Угол передней камеры – Угол передней камеры в норме и при некоторых патологических состояниях

Угол передней камеры

Пространство, ограниченное спереди Шлеммовым каналом и трабекулярной тканью, а сзади – краем радужки и передней поверхностью цилиарного тела, называется углом передней камеры.

Наиболее узкая часть находится при входе в так называемую камерную бухту, между краем десцеметовой и радужной оболочек. Далее к периферии камерный угол снова расширяется, образуя бухту, и закругляется у цилиарного тела. Анатомически различают вход (апертура), бухту, переднюю и заднюю стенки, вершину угла и нишу. Вход расположен там, где заканчивается десцеметова оболочка, задней границей входа служит радужка, которая образует здесь последнюю к периферии складку стромы (складка Фукса). К периферии от входа расположена бухта. Передней стенкой ее служит трабекулярная диафрагма и склеральная шпора, задней – корень радужки (это наиболее тонкая часть радужки, так как содержит только один слой стромы). Вершина угла занята основанием цилиарного тела, которое имеет небольшую выемку – нишу угла передней камеры. В нише и рядом с нею часто обнаруживаются остатки эмбриональной увеальной ткани в виде тонких или широких тяжей, идущих от корня радужки к склеральной шпоре или дальше, к трабекулярной ленте (ligamentum pectinatum — гребенчатая связка). В нижнем сегменте УПК обычно шире, чем в верхнем. Считается, что выключение 1/3 длины синуса при патологии угла передней камеры делает дренажную систему несостоятельной и приводит к возникновению глаукомы.

Угол передней камеры в горизонтальном меридиане отстоит от лимба примерно на 1 мм, а в вертикальном – на 2 мм. Сообразно этому и надо делать разрез, помня, что у вершины угла лежит Шлеммов канал, шириной до 0,3 мм. Следовательно, чтобы сделать лимбальный разрез и избежать повреждения синуса, в распоряжении хирурга в вертикальном меридиане имеется около 1,5 мм, в горизонтальном – меньше 1 мм. Угол передней камеры наиболее глубокий в верхнем отделе.

Дренажная система глаза

Дренажная система глаза расположена в наружной стенке УПК. Состоит из трабекулярной диафрагмы, склерального синуса и коллекторных канальцев. К дренажной зоне глаза относят также склеральную шпору, цилиарную мышцу и интра – и эписклеральные вены – реципиенты (Нестеров А. П., 1995; Ashton N., 1955). Функция структур дренажной системы заключается в фильтрации жидкости из глаза и в поддержании постоянного и относительно высокого уровня внутриглазного давления.

Трабекулярный аппарат представляет собой кольцевидную перекладину, переброшенную между передним и задним краями внутренней склеральной бороздки. На разрезе трабекулярная лента имеет треугольную форму. Верхушка ее прикрепляется к переднему краю склеральной борозды; основание связано со склеральной шпорой и частично с продольными волокнами цилиарной мышцы (Garron, Feeney, 1959; Rohen J. W. et al., 1981). Передний край бороздки, образованный плотным пучком круговых коллагеновых волокон, получил название «переднее пограничное кольцо Швальбе». Задний край – склеральная шпора – представляет собой треугольный выступ склеры, который прикрывает изнутри часть склеральной борозды. Входя как клин в трабекулу, склеральная шпора разделяет задний ее отдел на две части – увеальную, расположенную кнутри от шпоры, и корнеосклеральную, расположенную кнаружи от нее. К склеральной шпоре прикрепляется цилиарная мышца, образующая дно, или вершину угла передней камеры. Ширина трабекулярной ленты составляет 420-1000 мкм, толщина – от 50 до 200 мкм (Нестеров А. П., Батманов Ю. Е., 1971; Валимухаметова Н. А., Батманов Ю. Е. 1975)

Трабекулярная диафрагма отделяет от передней камеры щелевидное пространство, называемое Шлеммовым каналом (склеральным синусом) и является его внутренней стенкой. Синус связан тонкими сосудами (выпускники, коллекторные канальцы) с эпи- и интрасклеральными венами.

Трабекулярная диафрагма состоит из трех основных частей (Toussaint D., 1980):

• увеальная трабекула

• корнеосклеральная трабекула

• юкстаканаликулярная (эндотелиальная) ткань.

Увеальная трабекула (старое название – гребенчатая связка lig. pectinatum) представляет собой редкую сеть коллагеновых тяжей расположенных в 1-3 слоя, которые берут начало от корня радужки и цилиарного тела и доходят до кольца Швальбе (Flocks, 1956). Каждый тяж шириной около 4 мкм окружен слоем гомогенной субстанции и эндотелиальными клетками. Между перекладинами располагаются широкие (25-75 мкм) щели.

Корнеосклеральная трабекула составляет основную часть трабекулярного аппарата. Толщина ее в зоне, соответствующей середине ширины Шлеммова канала, составляет в среднем 120-220 мкм. Более толстая трабекула характеризуется очень развитой увеальной частью и рыхлым расположением пластин; она обладает высокой проницаемостью (Нестеров А. П., Батманов Ю. Е., 1971). Корнеосклеральная трабекула состоит из 5-10 пластин. Каждая пластина имеет большое количество отверстий (фонтановы пространства), которые ориентированы меридионально (Flocks, 1956). Между пластинами имеются щели, которые располагаются параллельно передней камере. Размер отверстий больше в наружных, чем во внутренних пластинах и варьирует от 5 до 50 мкм. Пластины имеют центральную часть, состоящую из плотно сложенных пучков коллагеновых волокон, вокруг которой располагается слой эластической ткани. Следующий слой представляет собой гомогенный матрикс с тонкими фибриллами (некоторые авторы считают этой слой продолжающейся на трабекулу разволокненной десцеметовой оболочки). Затем идет тонкая базальная мембрана и эндотелий, которые образуют сплошное покрытие каждой пластины корнеосклеральной трабекулы. Эндотелий трабекулярной ткани обладает фагоцитарной активностью (Bill A., 1977). В трабекулярных пластинах в значительном количестве обнаружены нервные волокна (Sugita A., Yoshioka H., 1984).

Наружный слой трабекулярного аппарата (внутренняя стенка Шлеммова канала, юкстаканаликулярная ткань), прилежащий к Шлеммову каналу, значительно отличается от других трабекулярных слоев. Его толщина варьирует от 5 до 20 мкм, увеличиваясь с возрастом. Юкстаканаликулярная ткань состоит из 2-5 слоев фиброцитов, свободно и без определенного порядка, лежащих в рыхлой волокнистой ткани. Клетки похожи на эндотелий трабекулярных пластин. Они имеют звездчатую форму, их длинные отростки, соприкасаясь друг с другом и эндотелием Шлеммова канала, образуют сеть. Экстраклеточный матрикс является продуктом эндотелиальных клеток и состоит из эластических и коллагеновых фибрилл и гомогенной субстанции. В этой ткани также много нервных волокон. Иногда в юкстаканаликулярной ткани обнаруживаются слепые выпячивания склерального синуса – канальцы Зондермана. Во всех отделах дренажной системы обнаружены эластические волокна, сопровождающие ход коллагеновых пучков (Затулина Н. И. с соавт., 1983; Wolter I. R., 1960; Rohen J., Lutijen E., 1968). Склеральная часть дренажного аппарата обильнее снабжена ими, чем трабекула. Возрастная инволюция эластических волокон приводит к ослаблению биомеханических свойств трабекулы. С возрастом также появляются дистрофические изменения коллагеновых волокон в трабекулярной ткани, увеличивается количество коллагеновых структур, утолщение трабекулярных слоев, пролиферация эндотелия, что в совокупности приводит к ухудшению оттока влаги из глаза (Затулина Н. И., 1976; Holmberg A., 1965; Rohen J., 1970).

studfiles.net

Камеры глаза (eye camera), строение, функции.

Что такое камеры глаза и для чего они нужны?

Камеры глаза – это замкнутые, связанные друг с другом пространства, содержащие внутриглазную жидкость. В глазном яблоке существует две камеры: передняя и задняя, в норме сообщающиеся между собой через зрачок.
Передняя камера располагается непосредственно за роговицей, ограничиваясь сзади радужной оболочкой. Задняя камера находится за радужкой, распространяясь до стекловидного тела. В норме камеры глаза имеют постоянный объем за счет строго регулируемого образования и оттока внутриглазной жидкости. Образование внутриглазной жидкости происходит в задней камере, благодаря ресничным отросткам цилиарного тела, а оттекает она большей частью через систему дренажей, расположенных в углу передней камеры – области перехода роговицы в склеру и цилиарного тела в радужную оболочку.
Основная функция камер глаза – поддержание нормального взаимоотношения внутриглазных тканей, а также участие в проведении света до сетчатки и, кроме того, в преломлении световых лучей совместно с роговицей. Преломление световых лучей обеспечивается одинаковыми оптическими свойствами роговицы и внутриглазной жидкости, которые вместе действуют как собирающая световые лучи линза, за счет чего на сетчатке формируется четкое изображение.

Строение камер глаза

Передняя камера ограничена снаружи внутренней поверхностью роговицы, то есть эндотелием, по периферии наружной стенкой угла передней камеры, сзади передней поверхностью радужной оболочки и передней капсулой хрусталика. Она имеет неравномерную глубину — наибольшая до 3,5мм в области зрачка, далее к периферии она уменьшается. Однако, при некоторых состояниях глубина передней камеры может увеличиваться, например, после удаления хрусталика, или уменьшаться, например, при отслойке сосудистой оболочки.
Задняя камера расположена позади передней и, соответственно, передней границей ее является задний листок радужной оболочки, наружной — внутренняя поверхность цилиарного тела, задней — передний отдел стекловидного тела, а внутренней — экватор хрусталика. Все пространство задней камеры глаза пронизано многочисленными тончайшими нитями, так называемыми цинновыми связками, соединяющими капсулу хрусталика с цилиарным телом. За счет напряжения или расслабления цилиарной мышцы, а затем и связок, происходит изменение формы хрусталика и человек имеет возможность хорошего зрения на разных расстояниях.
Водянистая влага, заполняющая все пространство камер глаза по своему составу сходна с плазмой крови. Она содержит питательные вещества, необходимые для функционирования внутриглазных тканей, а также продукты обмена, которые далее выводятся в кровоток.
Камеры глаза вмешают, всего лишь, 1,23-1,32 см3 водянистой влаги, однако строгое соответствие между выработкой и оттоком водянистой влаги чрезвычайно важно для глаза. Любое нарушение в этой системе может привести к повышению внутриглазного давления, например, при глаукоме, или к снижению, например, при субатрофии глазного яблока, каждое из этих состояний является опасным в плане полной слепоты и потери глаза.
Выработка водянистой влаги происходит в отростках цилиарного тела, за счет фильтрации крови из капиллярного кровотока. Образовавшись в задней камере, водянистая влага поступает в переднюю камеру, а затем оттекает через угол передней камеры за счет более низкого давления в венозных сосудах, в которые водянистая влага и всасывается в конечном итоге.

Строение угла передней камеры

Угол передней камеры – это область в передней камеры, соответствующая зоне перехода роговицы в склеру и радужной оболочки в цилиарное тело. Важнейшей частью этой области является дренажная система, обеспечивающая контролируемый отток внутриглазной влаги в кровоток.
Дренажная система глазного яблока состоит из трабекулярной диафрагмы, склерального венозного синуса и коллекторных канальцев. Трабекулярная диафрагма – это густая сеть, имеющая пористую и слоистую структуру, причем размеры пор постепенно уменьшаются по направлению кнаружи, регулируя отток внутриглазной влаги. Выделяют увеальную, корнео-склеральную и юкстаканаликулярную пластинки трабекулярной диафрагмы. Преодолев трабекулярную сеть, водянистая влага попадает в узкое щелевидное пространство или Шлеммов канал, который располагается в толще склеры у лимба по окружности глазного яблока.
Существует также дополнительный путь оттока, минуя трабекулярную сеть, так называемый, увеосклеральный. На него приходится до 15% от всего объема оттекающей водянистой влаги, при этом влага поступает из угла передней камеры в цилиарное тело, проходя вдоль мышечных волокон, и далее попадает в супрахориоидальное пространство, откуда оттекает либо по венам выпускникам, непосредственно через склеру, либо через Шлеммов канал.
Коллекторные канальцы склерального синуса отводят водянистую влагу в венозные сосуды по трем основным направлениям: в глубокое внутрисклеральное и поверхностное склеральное венозные сплетения, в эписклеральные вены, в венозную сеть цилиарного тела.

Методы диагностики заболеваний камер глаза

• Осмотр в проходящем свете.
• Биомикроскопия – осмотр под микроскопом.
• Гониоскопия – осмотр угла передней камеры под микроскопом при помощи контактной линзы.
• Ультразвуковая диагностика, в том числе ультразвуковая биомикроскопия.
• Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза.
• Пахиметрия передней камеры – оценка глубины камеры.
• Тонометрия – более детальная оценка выработки и оттока внутриглазной жидкости.
• Тонография – определение уровня внутриглазного давления.

Симптомы при патологиях камер глаза

Врожденные изменения:

• Отсутствие угла передней камеры.
• Блокада угла передней камеры остатками эмбриональных тканей, не рассосавшихся к моменту рождения.
• Переднее прикрепление радужной оболочки.

Приобретенные изменения:

• Блокада угла передней камеры корнем радужки, пигментом, и так далее.
• Мелкая передняя камера и бомбаж радужки – встречается при круговой зрачковой синехии или заращения зрачка.
• Неравномерная глубина передней камеры – наблюдается за счет изменения положения хрусталика после травмы или слабости цинновых связок при некоторых заболеваниях.
• Гипопион — скопление гноя в передней камере глаза.
• Преципитаты на эндотелии роговицы.
• Гифема — скопление крови в передней камере.
• Гониосинехии — спайки радужки с трабекулярной диафрагмой в углу передней камеры.
• Рецессия угла передней камеры — разрыв, расщепление переднего отдела цилиарного тела по линии, разделяющей продольные и радиальные волокна цилиарной мышцы.

www.vseozrenii.ru

Передняя и задняя камеры глаза

Передняя камера помещается сразу за роговицей, отграниченная сзади радужной оболочкой. Расположение задней камеры — непосредственно за радужкой, задней ее границей служит стекловидное тело. В норме, эти две камеры имеют постоянный объем, регулирование которого происходит посредством образования и оттока внутриглазной жидкости. Выработка внутриглазной жидкости (влаги) происходит посредством ресничных отростков цилиарного тела, в задней камере, а оттекает она в массе своей через систему дренажей, занимающую угол передней камеры, а именно область соединения роговицы и склеры — цилиарного тела и радужной оболочки.

Главная функция камер глаза — организация нормальных взаимоотношений внутриглазных тканей, а кроме того участие в проведении к сетчатки глаза световых лучей. Кроме того, они задействованы совместно с роговицей в преломлении входящих световых лучей. Преломление лучей обеспечивается идентичными оптическими свойствами внутриглазной влаги и роговой оболочки, которые действуют вместе, как собирающая свет линза, формирующая четкое изображение на сетчатке.

Строение камер глаза

Переднюю камеру снаружи ограничивает внутренняя поверхность роговой оболочки – ее эндотелиальный слой, по периферии — наружная стенка угла передней камеры, сзади же, передняя поверхность радужки и передняя капсула хрусталика. Глубина ее неравномерна, в области зрачка она наибольшая и достигает 3,5 мм, постепенно уменьшаясь дальше к периферии. Однако, в некоторых случаях, глубина в передней камере увеличивается, (примером может служить удаление хрусталика), либо уменьшается, как при отслоении сосудистой оболочки.

Позади передней камеры расположена задняя камера, передней границей которой, является задний листок радужки, наружной — внутренняя сторона цилиарного тела, задней границей — передний отрезок стекловидного тела, внутренней — экватор хрусталика. Внутреннее пространство задней камеры пронизывают многочисленные тончайшие нити, так называемые цинновые связки, соединяющие капсулу хрусталика и цилиарное тело. Напряжение либо расслабление цилиарной мышцы, а вслед за ней и связок, обеспечивает изменение формы хрусталика, что дает человеку способность видеть хорошо на разных расстояниях.

Внутриглазная влага, заполняющая объем камер глаза, имеет состав, сходный с плазмой крови, неся питательные вещества, нужные для работы внутренних тканей глаза, а также продукты обмена, выводящиеся далее в кровоток.

В камеры глаза вмещается только 1,23-1,32 см3 водянистой влаги, но строгое равновесие между ее выработкой и оттоком чрезвычайно важно для функции глаза. Любое нарушение данной системы может вести к росту внутриглазного давления, как при глаукоме, а также, к его снижению, что случается при субатрофии глазного яблока. При этом, каждое из указанных состояний, весьма опасно и грозит полной слепотой и потерей глаза.

Выработка внутриглазной жидкости происходит в цилиарных отростках путем фильтрации потока крови капиллярного кровотока. Образованная в задней камере, жидкость поступает в переднюю, а после оттекает через угол передней камеры за счет разницы в давлении венозных сосудов, в которые влага и всасывается в окончании.

Угол передней камеры

Углом передней камеры называют зону, соответствующую области перехода роговой оболочки в склеру и радужки в цилиарное тело. Основная составляющая этой зоны — дренажная система, обеспечивающая и контролирующая отток внутриглазной жидкости по пути в кровоток.

Дренажную систему глазного яблока составляют: трабекулярная диафрагма, склеральный венозный синус и коллекторные канальцы. Трабекулярную диафрагму, можно представить, как густую сеть, имеющую слоистую и пористую структуру, причем ее поры постепенно уменьшаются кнаружи, делая возможным регулирование оттока внутриглазной влаги. В трабекулярной диафрагме, принято выделять увеальную, корнео-склеральную, а также юкстаканаликулярную пластинки. Пройдя трабекулярную сеть, жидкость оттекает в щелевидное пространство, названное Шлеммовым каналом, который локализован у лимба в толще склеры, вдоль окружности глазного яблока.

Вместе с тем, существует еще один, дополнительный путь оттока, так называемый, увеосклеральный, который минует трабекулярную сеть. Через него проходит почти 15% объема оттекающей влаги, которая поступает из угла в передней камере к цилиарному телу вдоль мышечных волокон, попадая далее в супрахориоидальное пространство. Затем она оттекает по венам выпускникам, сразу через склеру или через Шлеммов канал.

По коллекторным канальцам склерального синуса, водянистая влага отводится в венозные сосуды в трех направлениях: в глубокое и поверхностное склеральные венозные сплетения, эписклеральные вены, сеть вен цилиарного тела.

Видео о строении камер глаза

Диагностика патологий камер глаза

Для выявления патологических состояний камер глаза, традиционно назначают следующие методы диагностики:

• Визуальное исследование в проходящем свете.
• Биомикроскопию – осмотр со щелевой лампой.
• Гониоскопию – визуальное исследование угла передней камеры со щелевой лампой при помощи гониоскопа.
• Ультразвуковую диагностику, включая и ультразвуковую биомикроскопию.
• Оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.
• Пахиметрию передней камеры с оценкой глубины камеры.
• Тонографию, для детального выявления количества выработки и оттока водянистой влаги.
• Тонометрию для определения показателей внутриглазного давления.

Симптомы поражения камер глаза при различных заболеваниях

Врожденные аномалии

• Отсутствует угол передней камеры.
• Радужная оболочка имеет переднее прикрепление.
• Угол передней камеры блокирован остатками эмбриональных тканей, которые не рассосались к моменту рождения.

Приобретенные изменения

• Угол передней камеры блокирован корнем радужки, пигментом или пр.
• Мелкая передняя камера, бомбаж радужки, что встречается при заращении зрачка или круговой зрачковой синехии.
• Неравномерность глубины передней камеры, которая обусловлена изменением положения хрусталика вследствие травмы либо слабости цинновых связок глаза.
• Гипопион — скопление в передней камере гнойных выделений.
• Гифема — скопление в передней камере крови.
• Преципитаты на эндотелии роговой оболочки.
• Рецессия или разрыв угла передней камеры, из-за травматического расщепление в переднем отделе цилиарной мышцы.
• Гониосинехии – спайки (сращения) радужки и трабекулярной диафрагмы в углу передней камеры.

mgkl.ru

Гониоскопия . Виды угла передней камеры. Ориентиры угла. — КиберПедия

Аномалии развития век: микроблефарон, анкилоблефарон, колобома, блефарохалазис, выворот, заворот, эпикантус, врожденный птоз

Диабетическа ретинопатия. Классификация . Показания к лазерному и оперативному лечению. Диабетическая макулопатия. Показания к введению ингибиторов ангиогенеза.

ГОНИОСКОПИЯ

Угол передней камеры характеризуется следующими опознавательными зонами.

1. Роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над остальными зонами угла.

2. Переднее пограничное кольцо Швальбе представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном, спускающимся в направлении угла. Это циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба, от ткани роговицы отличается более белой окраской и меньшей прозрачностью.

3. Вырезка узкая бороздка, являющаяся границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнеосклеральных трабекул.

4. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова каналаимеет вид бледно-серой, довольно широкой полосы. Почти в середине трабекулярной зоны, за полупрозрачным слоем трабекул, видны контуры шлеммова канала. В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако при слишком сильном надавливании гониоскопом на глаз, а также при некоторых заболеваниях в шлеммовом канале появляется кровь. В этих случаях шлеммов канал имеет вид полосы ярко-красного цвета, выделяющейся на бледном фоне окружающих тканей. В старческом возрасте и при некоторых заболеваниях отмечается усиленная пигментация шлеммова канала.

5. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, имеет вид полосы ярко-белого цвета. Является местом прикрепления к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади,

б. Передняя поверхность цилиарного тела, выступающая в область угла передней камеры, имеет серовато-коричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом эта зона обесцвечивается и приобретает матово-серый оттенок.

7. Корень радужной оболочки является продолжением передней части цилиарного тела; он имеет различную окраску и рельеф. Корень отграничен от остальных отделов радужки одной из самых периферических контракционных борозд.

Иногда опознавательные зоны угла передней камеры могут быть частично прикрыты гребенчатой связкой. Волокна связки представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от корня радужки и оканчивающиеся в области корнеосклеральных трабекул. Волокна гребенчатой связки имеют окраску радужной оболочки. Необходимо отличать гребенчатую связку, являющуюся для угла нормальным образованием, от гониосинехий.

 

При проведении гониоскопичсского исследования определяют форму угла передней камеры и наличие патологических изменений в этой области.

Форму угла определяют по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по отстоянию корня радужной оболочки от вырезки.

По ширине и профилю угол передней камеры может быть различным.

При широком угле видны все перечисленные структуры. Угол средней ширины характеризуется тем, что видны все структуры, кроме передней части цилиарного тела и склеральной шпоры.

При узком угле большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужной оболочки, часть угла доступна наблюдению. В случае закрытого угла корень радужной оболочки доходит до уровня склеральной шпоры.

Профиль угла соответствует степени дивергенции между задней поверхностью роговицы и плоскостью радужной оболочки.

Различают клювовидный и тупой угол. Угол дивергенции может быть рассчитан математически или измерен (гониометрия).
Закрытый угол всегда является патологией: наблюдается при остром приступе глаукомы, в случаях блокады зон угла опухолью радужной оболочки и др. К изменениям в области угла передней камеры, связанным с воспалением, относятся гониосинехии. Наблюдается спаяние корня радужки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе, роговицей. В зависимости от этого различают гониосинехии цилиарные, трабекулярные, корнеальные. Гониосинехии наблюдаются при первичной и вторичной глаукоме, иридоциклитах. Дегенеративно-трофические изменения угла передней камеры выражаются в склерозе и уплотнении трабекулярной ткани, а также в экзогенной пигментации корнео-склеральных трабекул и шлеммова канала. Особенно часто эти изменения бывают при глаукоме.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (1965).

1. Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва — видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва — видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнео-склеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — «вилки», последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т.п.

Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса — носит ли его блокада функциональный или органический характер.

2)АНОМАЛИИ ВЕК

1. Аномалии развития век: микроблефарон, анкилоблефарон, колобома, блефарохалазис, выворот, заворот, эпикантус, врожденный птоз

МИКРОБЛЕФАРОН-уменьшение вертикального размера век

Аблефария-полное отсутствие век. М.б. одно или двухсторонней

Анкилоблефарон-сращение краёв верхнего и нижнего века, веки сращены между собой полностью или есть отдельные спайки , глаз под веками подвижен, спокоен.

Криптофтальм-отсутствие век, в том числе тарзальных пластин, желез ресниц, отсутствие конъюнктивальной полости, при этом кожа лба сразу переходит в кожу век.

Причины не известны. К развитию криптофтальма приводит воздействие на плод тератогенных факторов в период внутриутробной закладки и развития век. Частичный криптофтальм м.б. проявлением синдрома Фрейзеа, который кроме того проявляется-отсутствием бровей, низким ростом волос на латеральных поверхностях лба, гипоплазией крылье носа, расщелинами лица, аномалиями ушных раковин, синдактилией, умственной отсталостью. Данный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Блефарохалазис— атрофия кожи верхних век и формирование ее избыточных складок пад краем века.

Блефарохалазис проявляется нависанием избыточных кожных складок верхних век , кожа растянута, истонченная , при длительных отеках кожа по папиросную бумагу, за счет истончения тарзоорбитальной фасции появляются жировые грыжи

Эктропион

Выворот нижнего века. У пациентов с эктропионом нижнее веко оттянуто книзу, что избыточно открывает глазную щель и приводит к высыханию глаза. Причиной такого состояния обычно служит возрастное снижение тонуса мышц века, что чаще всего встречается старше 60 лет.

Кроме того, выворот может развиться из-за рубца (или другого патологического процесса) на коже лица, при постепенном сокращении которого веко оттягивается вниз. Выворот века может быть врожденным. Независимо от причин его вызвавших, для выворота нижнего века характерно обильное слезотечение, причем вытирание слез только усиливает провисание века.

 

Заворот века или энтропион – заболевание, при котором веко заворачивается кнутри, при этом край века с расположенными на нем ресницами находится в контакте с роговицей и конъюнктивой глазного яблока.

Чаще всего это состояние наблюдается на нижнем веке. Это связано с тем, что плотный хрящ, расположенный в толще каждого века, поддерживающий форму и дающий плотность, в верхнем веке вдвое больше по размеру, чем в нижнем.
При различных причинах, веко может заворачиваться, при этом, кроме косметического дефекта, появляются несколько симптомов.

 

Симптомы заворота века

Проявления данного заболевания связаны с тем, что при контакте ресниц с конъюнктивой и роговицей глазного яблока возникает раздражение глаза. Раздражение усиливается при моргании, а также при выраженном соприкосновении ресниц с глазом.
Возникает ощущение инородного тела, болезненность при моргании – ресницы, контактируя с роговицей, вызывают ее микроповреждения, или эрозии. Со временем выраженность таких повреждений и их количество, как правило, увеличивается. При этом наблюдается покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение – все симптомы, которые характерны для повреждения роговицы глаза.
Дополнительной причиной возникновения слезотечения при завороте нижнего века является изменение нормального пути оттока слезы по слезному ручейку, расположенному между глазным яблоком и краем века.
При длительном существовании заворота и длительном раздражении ресницами роговицы глаза развивается помутнение роговицы и врастание новообразованных сосудов в ткань роговицы, в этом случае, в зависимости от расположения этого помутнения может сильно снижаться зрение.

Эпикантус, «монгольская складка» — особая складка у внутреннего угла глаза, в большей или меньшей степени прикрывающая слёзный бугорок. Эпикантус является продолжением складки верхнего века. Один из признаков, характерных для монголоидной расы, редкий у представителей других рас. При антропологических обследованиях определяется не только наличие или отсутствие эпикантуса, но и его развитие.

Возникновение и функции

Причины возникновения эпикантуса до сих пор не определены однозначно. Ряд авторов выдвинули гипотезу, что черты лица монголоидного типа — это специальный приспособительный признак для жизни в условиях суровых холодов. Связывая происхождение монгольской расы с континентальными областями Центральной Азии, указывают, что особые признаки монгольского глаза (складка века, эпикантус) возникли как защитный аппарат, охраняющий орган зрения от ветров, пыли и вредоносного действия отражённой солнечной радиации на заснеженных пространствах.

Однако возникновение эпикантуса могло быть связано с другими причинами. Так, доказана внутригрупповая связь между выраженностью эпикантуса и уплощённостью переносья, а именно, показано, что чем выше переносье, тем в среднем меньше эпикантус. Эта связь обнаружилась на всех исследованных в этом отношении сериях: бурят, киргизов, якутов, береговых чукчей, эскимосов, калмыков, тувинцев.

Однако низкое переносье — не единственное и не достаточное условие для возникновения эпикантуса. По-видимому, эпикантус зависит также и от толщины жирового слоя под кожей верхнего века. Эпикантус до известной степени является «жировой» складкой верхнего века. Известно, что усиленное жироотложение на лице характерно для детей монголоидной расы, обладающих особенно сильным развитием эпикантуса.

Локальное отложение жировой клетчатки у детей монголоидной расы могло в прошлом иметь разное значение: как средство против обмерзания лица в условиях холодных зим и, что менее вероятно, как местный запас питательного вещества с высоким калорийным содержанием. Стеатопигия бушменов и готтентотов представляет также пример местного отложения жира у населения, физический тип которого сформировался в условиях засушливого климата.

Адаптивность эпикантуса тоже вызывает сомнения, так как в регионе, где складывался комплекс монголоидных признаков скорее всего складывался в умеренной или субтропической зоне (в первичных очагах земледелия на территории Китая), где не было сильных холодов, к тому же жители пустынь Африки и Передней Азии не приобрели эпикантус.

Врожденный птоз века

Врожденный птоз века — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором развивается изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный), или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный). Различают врожденный птоз с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы. Птоз часто односторонний, но может проявляться на двух глазах. При частичном птозе ребенок приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза «звездочета»). Верхняя пальпебральная борозда обычно выражена слабо или отсутствует. При взгляде прямо верхнее веко опушено, а при взгляде вниз расположено выше противоположного.

Симптомы врожденного птоза

Односторонний или двухсторонний птоз различной выраженности.
Отсутствие верхней пальпебралыюй складки и снижение функции леватора.
При взгляде вниз веко с птозом расположено выше здорового вследствие недостаточной релаксации мышцы леватора; при приобретенном птозе пораженное веко располагается на уровне или ниже здорового.

Лечение врожденного птоза

Лечение должно быть проведено в дошкольном возрасте после проведения всех необходимых диагностических процедур. Однако в тяжелых случаях для предотвращения амблиопии рекомендуют начинать лечение в более раннем возрасте. В большинстве случаев требуется резекция леватора.

Пальпебромандибулярный синдром (синдром Гунна) — редко наблюдающийся врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией опущенного верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза. Непроизвольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открывании рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, также может сопровождаться ретракцией верхнего века. При этом синдроме мышца, поднимающая верхнее веко, получает иннервацию от моторных веточек тройничного нерва. Патологическая синкинезия этого вида обусловлена поражениями ствола мозга, нередко осложняется амблиопией или косоглазием.

 

3) ДРП

Классификация

✖

В настоящее время в большинстве европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991). Она проста и удобна в практическом применении, и вместе с тем, в ней четко определены степени ретинопатии, стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Очень важно, что, пользуясь этой классификацией, можно достаточно точно установить, когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки, нужно проводить лазерную коагуляцию сетчатки.

Согласно этой классификации выделяются три основные формы (стадии) ретинопатии.

· Непролиферативная диабетическая ретинопатия(ДР I): характеризуется наличием в сетчатке микроаневризм, кровоизлияний, отёка, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или тёмных пятен округлой формы, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Кровоизлияния могут иметь и штрихообразный вид. Твёрдые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют жёлтый или белый цвет, чёткие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отёк сетчатки, локализующийся в центральной области или по ходу крупных сосудов.

· Препролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР II): характеризуется наличием венозных аномалий, большим количеством твёрдых и мягких экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.

· Пролиферативная диабетическая ретинопатия(ДР III): характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и (или) других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие. Вследствие этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Образованные витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки часто являются причиной развития вторичной глаукомы.

o начальная стадия — наличие зон преретинальных новообразованных сосудов размером до половины площади ДЗН в одном или нескольких квадрантах глазного дна.

o выраженная стадия — преретинальная неоваскуляризация большей распространенности (размер неовасклярных комплексов больше половины площади ДЗН) и/или начальной препапиллярной неоваскуляризацией (меньше трети площади диска).

o тяжелая стадия — препапиллярная неоваскуляризация большой площади (больше трети площади диска).

Осложнениями пролиферативной диабетической ретинопатии являются: преретинальные и интравитреальные геморрагии, тракционная и/или регматогенная отслойка сетчакти, неоваскуляризация радужки с развитием неоваскулярной глаукомы.

В настоящее время концепция, рассматривающая ретинопатию как осложнение сахарного диабета, поставлена под сомнение. Всё большее число авторов рассматривает её в качестве обязательного довольно раннего симптома заболевания. Данный подход позволяет избежать выжидательной тактики в лечении диабетической ретинопатии, так как клинические проявления ретинопатии становятся видны только тогда, когда в сетчатке уже давно прогрессирует дистрофический процесс.

Клиническая картина

Проявления ДР зависит от степени выраженности патологических нарушений сосудистой стенки и процессов микротромбообразования.

cyberpedia.su

Гониоскопия

Термин «гониоскопия» происходит от греческого gonia — угол и scopeo — рассматриваю. Гониоскопией называется специальный метод исследования угла передней камеры живого глаза. В совокупности с другими методами исследования гониоскопия открывает новые возможности в диагностике и клинической характеристике ряда заболеваний.

Благодаря методу гониоскопии стало возможным производство некоторых новых антиглаукоматозных операций в, области угла передней камеры (гониотомия, гониопунктура, гониоциклотомия) (Т. И. Брошевский, 1959). Нельзя не отметить теоретического значения гониоскопии как метода, обеспечивающего проведение исследований по изучению оптической плотности трабекулярной ткани, измерению давления в шлеммовом канале.

История вопроса, аппаратура

Окулисты долгое время не имели возможности видеть угол передней камеры живого плаза и должны были довольствоваться изучением состояния камерного угла в норме и патологии по гистологическим срезам энуклеированных глаз людей и животных. Причиной тому служили анатомические особенности расположения угла передней камеры. Поскольку угол является самым периферическим отделом передней камеры, он не виден при простом осмотре через роговицу. Это связано с тем, что лучи света, выходящие из угла передней камеры, претерпевают полное внутреннее отражение на границе между наружной поверхностью роговицы и воздухом, возвращаясь обратно в полость глаза. Указанное обстоятельство объясняется слишком косым ходом лучей в сочетании с большой разницей между показателями преломления роговицы и воздуха.

Попытка разрешить проблему осмотра угла передней камеры была предпринята в 1898 г. Трантасом (Trantas). В дальнейшем рядом авторов были предложены для осмотра камерного угла специальные контактные линзы, получившие название гониолинз. При помощи этих линз удалось избежать полного внутреннего отражения лучей света, выходящих из угла передней камеры. Исследование камерного угла при помощи гониолинз представляло значительные трудности. Изображение угла можно было видеть лишь с противоположной стороны (нижний угол надо было рассматривать сверху, верхний — снизу), что вынуждало производить исследование больного в лежачем положении. Это исключало возможность использования хорошего фокусированного света и необходимых увеличительных систем.

Чаще всего осмотр угла осуществлялся при рассеянном боковом освещении и при помощи бинокулярной лупы.

Затрудняла также необходимость применения контактного раствора для заполнения пространства между линзой и глазом.

При таких условиях гониоскопический метод исследования угла передней камеры не мог быть достаточно полноценным, фактически он был методом макрогониоскопии.

В 1938 г. швейцарский офтальмолог Гольдман (Н. Goldmann) предложил для исследования камерного угла специальный прибор — гониоскоп. К гониоскопической линзе Гольдман присоединил насадку из искусственного стекла, поместив на пути лучей, выходящих из камерного угла, отклоняющее зеркало. В зеркале было видно изображение противолежащего угла. Осмотр всех отделов угла передней камеры обеспечивался поворотом зеркального гониоскопа вокруг его оси. Исчезла необходимость производить исследование больного в положении лежа, поскольку отраженные от зеркала лучи направлялись прямо к глазу исследующего независимо от того, какая зона угла подвергалась осмотру. В таких условиях появилась возможность проведения гониоскопического исследования в свете щелевой лампы, т. е. проявилась возможность микрогониоскопии.

Рис. 51. Гониоскоп М. М. Краснова.

а — общий вид; б — ход лучей.

Гониоскоп М. М. Краснова (рис. 51, а, б) состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в футляр из плексигласа. Передняя часть футляра предназначена для контакта с поверхностью глазного яблока и соответствует ей по форме. Она сделана по типу сферической контактной линзы. В центре этой склеральной части имеется отверстие, где помещена роговичная часть призмы. Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет специальное сферическое углубление с диаметром 10,5 мм и радиусом кривизны 8,5 мм. Роговичная часть призмы незаметно переходит в склеральную кривизну. Изображение угла передней камеры видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всего угла прибор необходимо поворачивать вокруг его продольной оси.

Преимуществом гониоскопа М. М. Краснова является то, что он имеет малые размеры, при пользовании им нет надобности применять контактный раствор для заполнения пространства между прибором и глазным яблоком.

Рис. 52. Гониоскоп Бойнингена.

а — общий вид; б — ход лучей.

Гониоскоп Бойнингена (рис. 52, а, б) называется пирамидальным, поскольку оптическая часть прибора является четырехсторонней стеклянной пирамидой с зеркальными поверхностями. Верхушка пирамиды срезана. Она имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Это роговичная часть пирамиды. Стеклянная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу (спекулюм), имеющую форму склеральной поверхности. При работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла без вращения пирамиды вокруг ее оси.

Методика исследования, виды освещения

Прежде чем приступить к микрогониоскопии, необходимо определенным образом наладить осветительную и оптическую части щелевой лампы, а также подготовить к работе гониоскоп.

Основание гониоскопа, через которое производится осмотр угла передней камеры, необходимо протереть замшей, а роговичную и склеральную части гониоскопа продезинфицировать путем обтирания влажными тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути (sol. Hydrargyri oxycyan. 1:6000). Дезинфекция гониоскопа спиртом, эфиром, а также путем кипячения не допускается. Перед исследованием производится капельная анестезия глаза больного (троекратное закапывание 0,5% раствора дикаина). Исследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке для лица. После этого рекомендуется навести фокус осветителя и микроскопа на роговицу больного, как это принято при биомикроскопии.

Такая предварительная фокусировка является целесообразной для облегчения производств последующей микрогониоскопии.

При осмотре верхних и нижних отделов угла осветитель помещают справа от наблюдателя под углом биомикроскопии, равным 15–30°. Для исследования боковых отделов угла осветитель устанавливают со стороны, противоположной зеркальному изображению угла. Угол биомикроскопии при этом должен быть меньшим, в пределах 5–10°. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза и заставляя больного смотреть вниз, а затем последовательно вверх, вставляют гониоскоп в конъюнктивальную полость. В дальнейшем корпус гониоскопа удерживают большим и указательным пальцами левой руки, а правой рукой осуществляют управление осветителем и микроскопом щелевой лампы.

Исследование угла передней камеры целесообразно начинать с осмотра нижних его отделов, поскольку угол в этом участке является более широким и доступным гониоскопическому исследованию.

При работе с гониоскопом М. М. Краснова отражающая поверхность призмы при этом должна находиться вверху. Прежде чем начать осмотр, необходимо головную призму осветителя и объектив микроскопа щелевой лампы поместить соответственно положению отражающей поверхности гониоскопа (расположить строго против нее). По мере осмотра различных отделов угла осветитель и микроскоп перемещают в зависимости от положения зеркальной поверхности гониоскопа.

Угол передней камеры бывает хорошо различим лишь при условии, если капиллярное пространство между роговицей и поверхностью гониоскопа будет заполнено слезной жидкостью.

Начинающему исследователю на первых порах бывает нелегко соразмерить ту степень придавливания гониоскопа к глазному яблоку, которая обеспечивала бы существование нужной капиллярной прослойки слезы. Слишком активное надавливание гониоскопом на глаз приводит к появлению складчатости ткани роговицы, а активное оттягивание гониоскопа на себя вызывает засасывание воздуха в образующееся между гониоскопом и роговицей пространство. И в том, и в другом случае отсутствует возможность осуществления качественного гониоскопического исследования.

Осмотр угла передней камеры производится при помощи различных способов освещения, применяемых при биомикроскопии. Ориентировочный осмотр производят обычно в диффузном свете. Для этого может быть использована специальная гониоскопическая насадка, входящая в комплект щелевой лампы ЩЛ-56. Эта насадка надевается на головную призму осветителя и дает равномерно освещенный круг диаметром до 20 мм.

При проведении исследования в диффузном свете осветительная щель должна быть по возможности широкой. С целью более детальной гониоскопии и получения представления о форме угла исследование проводят в прямом фокальном свете при наличии осветительной щели. При этом уменьшается угол биомикроскопии и путем соответствующей фокусировки осветителя и микроскопа выкраивается оптический срез угла. Для получения оптического среза боковых отделов угла необходимо пользоваться горизонтальной щелью, что возможно лишь при работе с лампой ЩЛ-56.

В отдельных случаях для выявления патологических изменений в области угла, проведения дифференциальной диагностики между опухолью и кистой корня радужной оболочки целесообразно пользоваться непрямым или диафаноскопическим освещением. Осмотр угла передней камеры производится под разными увеличениями микроскопа; предпочтительным является 18—20-кратное увеличение.

После окончания исследования для извлечения гониоскопа из конюънктивальной полости больного заставляют смотреть вверх, причем врач пальцем правой руки оттягивает нижнее веко книзу. При этом нижнюю часть склерального кольца, а потом и весь гониоскоп легко удаляют из конюънктивальной полости.

Роговично-склеральная часть гониоскопа должна быть тщательно обтерта тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути, для удаления имеющейся здесь слизи, после чего ее осушают прикладыванием марлевых салфеток. В конъюнктивальную полость больного после исследования обычно закапывают 10–30% раствор альбуцида натрия.

Угол передней камеры в норме и патологии

Угол передней камеры характеризуется наличием нескольких опознавательных зон (рис. 53).

Рис. 53. Опознавательные зоны угла передней камеры.

1 — роговица; 2 — переднее пограничное кольцо Швальбе; 3 — вырезка; 4 — зона корнеэсклеральных трабекул и шлеммова канала; 5 — склеральная шпора; 6 — полоса цилиарного тела; 7 — корень радужки; 8 — гребенчатая связка (по Бойнингену).

1. Роговица. При гониоскопии роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над зонами угла и радужной оболочкой.
2. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Эта зона представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном, спускающимся в направлении камерного угла. Это циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба. От расположенной рядом ткани роговицы переднее пограничное кольцо отличается своей более белой окраской и меньшей степенью прозрачности.
3. Вырезка. Под вырезкой понимают узкую борозду, которая является границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнесклеральных трабекул. В области вырезки иногда находят отложения принесенного сюда камерной влагой пигмента, что бывает более выражено в нижних отделах угла.
4. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Как известно, внутренняя стенка шлеммова канала порозна. Она состоит из очень тонких соединительнотканных волоконец, начинающихся от роговицы и перекидывающихся к склере. Трабекулярная зона при рассматривании ее изнутри, т. е. со стороны камеры, имеет вид бледно-серой, довольно широкой полосы, обладающей большей или меньшей степенью прозрачности. С возрастом обычно наблюдается уплотнение и уменьшение прозрачности трабекулярной ткани. Почти в середине трабекулярной зоны, за полупрозрачным слоем трабекул, можно видеть контуры просвечивающего шлеммова канала. Он отличается более насыщенной окраской. В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако в процессе исследования при слишком сильном надавливании гониоскопом на глазное яблоко, а также при некоторых патологических состояниях в шлеммовом канале появляется кровь. В этом случае шлеммов канал имеет вид полосы ярко-красного цвета, резко контрастирующей с окружающими опознавательными зонами угла. В старческом возрасте и при некоторых заболеваниях отмечается усиленная пигментация внутренней стенки шлеммова канала за счет ретинального пигмента, приносимого сюда камерной влагой. В этих случаях детальный осмотр шлеммова канала крайне затруднен.
5. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе. Склеральная шпора имеет вид полосы ярко-белого цвета. Она служит местом прикрепления к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади. Свое название склеральной шпоры указанная зона получила вследствие того, что на гистологических срезах склера в этой области действительно имеет вид треугольника, напоминающего по форме шпору.
6. Полоса цилиарного тела. Эта зона является частью передней поверхности цилиарного тела, выступающей в область угла камеры. Она имеет серо-коричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом наблюдается обесцвеченность полосы цилиарного тела, она приобретает матово-серый оттенок.
7. Корень радужной оболочки. Полоса цилиарного тела переходит в периферическую часть радужной оболочки, называемую корнем. Корень радужной оболочки имеет различную окраску и в разной степени выраженный рельеф. Корень радужной оболочки отграничен от остальных ее отделов одной из самых периферических контракционных борозд.

Опознавательные зоны камерного угла иногда оказываются частично скрытыми за счет наличия гребенчатой связки (ligamentum pectinatum). Волокна связки представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от области корня радужной оболочки и идущие по направлению к корнео-склеральным трабекулам, где они и прикрепляются. Волокна гребенчатой связки обычно имеют окраску радужной оболочки.

В практической работе необходимо уметь отличать гребенчатую связку, являкщуюся для угла нормальным образованием, от элементов патологии, в частности от гониосинехий.

При проведении гониоскопического исследования перед практическим врачом обычно стоит задача определения формы угла передней камеры и решение вопроса о наличии в нем патологических образований.

При определении формы угла передней камеры необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падакщего пучка света с образованием так называемой вилки. Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными.

Различают четыре формы угла передней камеры:

Рис. 54. Формы угла передней камеры.

1 — широкая; 2 — среднеширокая; 3 — узкая, 4 — закрытая.

1. Широкий, или открытый, угол. При широком угле хорошо видны все его опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий угол наблюдается при миопии, афакии.
2. Среднеширокий угол. Среднеширокий угол характеризуется тем, что при нем корень радужной оболочки почти совсем прикрывает полосу цилиарного тела. Последняя еще различима или даже совсем не видна. Средне-широкий угол встречается гораздо чаще других форм угла.
3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склераль ная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральных трабекул, что мешает видеть шлеммов канал. Узкий угол чаще всего наблюдается у людей с гиперметропической рефракцией.
4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — «вилки»; последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической. Она встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и пр.

Среди патологических состояний угла передней камеры чаще всего встречаются изменения, связанные с воспалительными или дегенеративно-трофическими процессами. К изменениям воспалительной природы относятся так называемые гониосинехии, т. е. передние синехии, образующиеся в области угла (рис. 55). Можно наблюдать спаяние корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе, роговицей. В зависимости от этого и гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные, корнеальные.

Образование гониосинехий наблюдается при первичной и вторичной глаукоме, иридоциклитах.

Из дегенеративно-трофических изменений угла передней камеры надо отметить прежде всего склероз и уплотнение трабекулярной ткани, а также экзогенную пигментацию корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Как те, так и другие изменения чаще всего наблюдаются при глаукоме.

Показания и противопоказания к гониоскопии

Одним из основных показаний к проведению гониоскопического исследования является глаукома, поскольку именно глаукома характеризуется значительными изменениями камерного угла (Л. А. Куликова, 1961; В. К. Скрипка, 1958; Н. Б. Шульпина, 1961). Гониоскопия может производиться с целью диагностики глаукомы, проведения дифференциального диагноза между первичной и отдельными формами вторичной глаукомы, а также в предоперационном периоде, поскольку форма угла передней камеры и состояние фильтрационного аппарата должны учитываться при выборе метода антиглаукоматозной операции.

Гониоскопический контроль является целесообразным спустя некоторое время после производства антиглаукоматозных фистулизирующих операций, что дает хирургу визуальное представление о состоянии созданного им пути оттока внутриглазной жидкости. Особенно это необходимо при неуспехе произведенной операции.

Гониоскопическое исследование является обязательным при опухоли в области корня радужной оболочки. Это дает возможность увидеть границы распространения новообразования и правильно решить вопрос о хирургической тактике в каждом конкретном случае.

Гониоскопия показана во всех случаях инородных тел с локализацией с бухте камерного угла (Б. Л. Поляк и М. Б. Чутко, 1950). Особенно это относится к инородным телам, не выявляемым при рентгенологическом исследовании (стекло, алюминий). Определение размеров, формы, положения инородного тела, учет взаимоотношений его с окружающими тканями играют существенную роль в выборе метода хирургического вмешательства.

К моментам, служащим противопоказанием к гониоскопии, относятся разного рода конъюнктивиты, дакриоциститы, кератиты и язвы роговой оболочки.

Наличие отека эпителия роговицы, наблюдающееся при остром приступе глаукомы, не является противопоказанием к гониоскопии. Отек эпителия в значительной степени уменьшается после закапывания в конъюнктивальную полость нескольких капель 40% раствора ампулированной глюкозы или глицерина, разбавленного наполовину водой.

Практический опыт показывает, что гониоскопическое исследование обычно хорошо переносится больными, не сопровождается болезненными ощущениями и при должном владении методикой не вызывает никаких нежелательных последствий.

Это позволяет рекомендовать гониоскопию для более широкого внедрения ее в офтальмологическую практику как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторного приема.

Н. Б. ШУЛЬПИНА

sisibol.ru

Гониоскопия

Термин «гониоскопия» происходит от греческого gonia — угол и scopeo — рассматриваю. Гониоскопией называется специальный метод исследования угла передней камеры живого глаза. В совокупности с другими методами исследования гониоскопия открывает новые возможности в диагностике и клинической характеристике ряда заболеваний.

Благодаря методу гониоскопии стало возможным производство некоторых новых антиглаукоматозных операций в, области угла передней камеры (гониотомия, гониопунктура, гониоциклотомия) (Т. И. Брошевский, 1959). Нельзя не отметить теоретического значения гониоскопии как метода, обеспечивающего проведение исследований по изучению оптической плотности трабекулярной ткани, измерению давления в шлеммовом канале.

История вопроса, аппаратура

Окулисты долгое время не имели возможности видеть угол передней камеры живого плаза и должны были довольствоваться изучением состояния камерного угла в норме и патологии по гистологическим срезам энуклеированных глаз людей и животных. Причиной тому служили анатомические особенности расположения угла передней камеры. Поскольку угол является самым периферическим отделом передней камеры, он не виден при простом осмотре через роговицу. Это связано с тем, что лучи света, выходящие из угла передней камеры, претерпевают полное внутреннее отражение на границе между наружной поверхностью роговицы и воздухом, возвращаясь обратно в полость глаза. Указанное обстоятельство объясняется слишком косым ходом лучей в сочетании с большой разницей между показателями преломления роговицы и воздуха.

Попытка разрешить проблему осмотра угла передней камеры была предпринята в 1898 г. Трантасом (Trantas). В дальнейшем рядом авторов были предложены для осмотра камерного угла специальные контактные линзы, получившие название гониолинз. При помощи этих линз удалось избежать полного внутреннего отражения лучей света, выходящих из угла передней камеры. Исследование камерного угла при помощи гониолинз представляло значительные трудности. Изображение угла можно было видеть лишь с противоположной стороны (нижний угол надо было рассматривать сверху, верхний — снизу), что вынуждало производить исследование больного в лежачем положении. Это исключало возможность использования хорошего фокусированного света и необходимых увеличительных систем.

Чаще всего осмотр угла осуществлялся при рассеянном боковом освещении и при помощи бинокулярной лупы.

Затрудняла также необходимость применения контактного раствора для заполнения пространства между линзой и глазом.

При таких условиях гониоскопический метод исследования угла передней камеры не мог быть достаточно полноценным, фактически он был методом макрогониоскопии.

В 1938 г. швейцарский офтальмолог Гольдман (Н. Goldmann) предложил для исследования камерного угла специальный прибор — гониоскоп. К гониоскопической линзе Гольдман присоединил насадку из искусственного стекла, поместив на пути лучей, выходящих из камерного угла, отклоняющее зеркало. В зеркале было видно изображение противолежащего угла. Осмотр всех отделов угла передней камеры обеспечивался поворотом зеркального гониоскопа вокруг его оси. Исчезла необходимость производить исследование больного в положении лежа, поскольку отраженные от зеркала лучи направлялись прямо к глазу исследующего независимо от того, какая зона угла подвергалась осмотру. В таких условиях появилась возможность проведения гониоскопического исследования в свете щелевой лампы, т. е. проявилась возможность микрогониоскопии.

Рис. 51. Гониоскоп М. М. Краснова.

а — общий вид; б — ход лучей.

Гониоскоп М. М. Краснова (рис. 51, а, б) состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в футляр из плексигласа. Передняя часть футляра предназначена для контакта с поверхностью глазного яблока и соответствует ей по форме. Она сделана по типу сферической контактной линзы. В центре этой склеральной части имеется отверстие, где помещена роговичная часть призмы. Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет специальное сферическое углубление с диаметром 10,5 мм и радиусом кривизны 8,5 мм. Роговичная часть призмы незаметно переходит в склеральную кривизну. Изображение угла передней камеры видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всего угла прибор необходимо поворачивать вокруг его продольной оси.

Преимуществом гониоскопа М. М. Краснова является то, что он имеет малые размеры, при пользовании им нет надобности применять контактный раствор для заполнения пространства между прибором и глазным яблоком.

Рис. 52. Гониоскоп Бойнингена.

а — общий вид; б — ход лучей.

Гониоскоп Бойнингена (рис. 52, а, б) называется пирамидальным, поскольку оптическая часть прибора является четырехсторонней стеклянной пирамидой с зеркальными поверхностями. Верхушка пирамиды срезана. Она имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Это роговичная часть пирамиды. Стеклянная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу (спекулюм), имеющую форму склеральной поверхности. При работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла без вращения пирамиды вокруг ее оси.

Методика исследования, виды освещения

Прежде чем приступить к микрогониоскопии, необходимо определенным образом наладить осветительную и оптическую части щелевой лампы, а также подготовить к работе гониоскоп.

Основание гониоскопа, через которое производится осмотр угла передней камеры, необходимо протереть замшей, а роговичную и склеральную части гониоскопа продезинфицировать путем обтирания влажными тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути (sol. Hydrargyri oxycyan. 1:6000). Дезинфекция гониоскопа спиртом, эфиром, а также путем кипячения не допускается. Перед исследованием производится капельная анестезия глаза больного (троекратное закапывание 0,5% раствора дикаина). Исследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке для лица. После этого рекомендуется навести фокус осветителя и микроскопа на роговицу больного, как это принято при биомикроскопии.

Такая предварительная фокусировка является целесообразной для облегчения производств последующей микрогониоскопии.

При осмотре верхних и нижних отделов угла осветитель помещают справа от наблюдателя под углом биомикроскопии, равным 15–30°. Для исследования боковых отделов угла осветитель устанавливают со стороны, противоположной зеркальному изображению угла. Угол биомикроскопии при этом должен быть меньшим, в пределах 5–10°. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза и заставляя больного смотреть вниз, а затем последовательно вверх, вставляют гониоскоп в конъюнктивальную полость. В дальнейшем корпус гониоскопа удерживают большим и указательным пальцами левой руки, а правой рукой осуществляют управление осветителем и микроскопом щелевой лампы.

Исследование угла передней камеры целесообразно начинать с осмотра нижних его отделов, поскольку угол в этом участке является более широким и доступным гониоскопическому исследованию.

При работе с гониоскопом М. М. Краснова отражающая поверхность призмы при этом должна находиться вверху. Прежде чем начать осмотр, необходимо головную призму осветителя и объектив микроскопа щелевой лампы поместить соответственно положению отражающей поверхности гониоскопа (расположить строго против нее). По мере осмотра различных отделов угла осветитель и микроскоп перемещают в зависимости от положения зеркальной поверхности гониоскопа.

Угол передней камеры бывает хорошо различим лишь при условии, если капиллярное пространство между роговицей и поверхностью гониоскопа будет заполнено слезной жидкостью.

Начинающему исследователю на первых порах бывает нелегко соразмерить ту степень придавливания гониоскопа к глазному яблоку, которая обеспечивала бы существование нужной капиллярной прослойки слезы. Слишком активное надавливание гониоскопом на глаз приводит к появлению складчатости ткани роговицы, а активное оттягивание гониоскопа на себя вызывает засасывание воздуха в образующееся между гониоскопом и роговицей пространство. И в том, и в другом случае отсутствует возможность осуществления качественного гониоскопического исследования.

Осмотр угла передней камеры производится при помощи различных способов освещения, применяемых при биомикроскопии. Ориентировочный осмотр производят обычно в диффузном свете. Для этого может быть использована специальная гониоскопическая насадка, входящая в комплект щелевой лампы ЩЛ-56. Эта насадка надевается на головную призму осветителя и дает равномерно освещенный круг диаметром до 20 мм.

При проведении исследования в диффузном свете осветительная щель должна быть по возможности широкой. С целью более детальной гониоскопии и получения представления о форме угла исследование проводят в прямом фокальном свете при наличии осветительной щели. При этом уменьшается угол биомикроскопии и путем соответствующей фокусировки осветителя и микроскопа выкраивается оптический срез угла. Для получения оптического среза боковых отделов угла необходимо пользоваться горизонтальной щелью, что возможно лишь при работе с лампой ЩЛ-56.

В отдельных случаях для выявления патологических изменений в области угла, проведения дифференциальной диагностики между опухолью и кистой корня радужной оболочки целесообразно пользоваться непрямым или диафаноскопическим освещением. Осмотр угла передней камеры производится под разными увеличениями микроскопа; предпочтительным является 18—20-кратное увеличение.

После окончания исследования для извлечения гониоскопа из конюънктивальной полости больного заставляют смотреть вверх, причем врач пальцем правой руки оттягивает нижнее веко книзу. При этом нижнюю часть склерального кольца, а потом и весь гониоскоп легко удаляют из конюънктивальной полости.

Роговично-склеральная часть гониоскопа должна быть тщательно обтерта тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути, для удаления имеющейся здесь слизи, после чего ее осушают прикладыванием марлевых салфеток. В конъюнктивальную полость больного после исследования обычно закапывают 10–30% раствор альбуцида натрия.

Угол передней камеры в норме и патологии

Угол передней камеры характеризуется наличием нескольких опознавательных зон (рис. 53).

Рис. 53. Опознавательные зоны угла передней камеры.

1 — роговица; 2 — переднее пограничное кольцо Швальбе; 3 — вырезка; 4 — зона корнеэсклеральных трабекул и шлеммова канала; 5 — склеральная шпора; 6 — полоса цилиарного тела; 7 — корень радужки; 8 — гребенчатая связка (по Бойнингену).

1. Роговица. При гониоскопии роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над зонами угла и радужной оболочкой.
2. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Эта зона представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном, спускающимся в направлении камерного угла. Это циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба. От расположенной рядом ткани роговицы переднее пограничное кольцо отличается своей более белой окраской и меньшей степенью прозрачности.
3. Вырезка. Под вырезкой понимают узкую борозду, которая является границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнесклеральных трабекул. В области вырезки иногда находят отложения принесенного сюда камерной влагой пигмента, что бывает более выражено в нижних отделах угла.
4. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Как известно, внутренняя стенка шлеммова канала порозна. Она состоит из очень тонких соединительнотканных волоконец, начинающихся от роговицы и перекидывающихся к склере. Трабекулярная зона при рассматривании ее изнутри, т. е. со стороны камеры, имеет вид бледно-серой, довольно широкой полосы, обладающей большей или меньшей степенью прозрачности. С возрастом обычно наблюдается уплотнение и уменьшение прозрачности трабекулярной ткани. Почти в середине трабекулярной зоны, за полупрозрачным слоем трабекул, можно видеть контуры просвечивающего шлеммова канала. Он отличается более насыщенной окраской. В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако в процессе исследования при слишком сильном надавливании гониоскопом на глазное яблоко, а также при некоторых патологических состояниях в шлеммовом канале появляется кровь. В этом случае шлеммов канал имеет вид полосы ярко-красного цвета, резко контрастирующей с окружающими опознавательными зонами угла. В старческом возрасте и при некоторых заболеваниях отмечается усиленная пигментация внутренней стенки шлеммова канала за счет ретинального пигмента, приносимого сюда камерной влагой. В этих случаях детальный осмотр шлеммова канала крайне затруднен.
5. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе. Склеральная шпора имеет вид полосы ярко-белого цвета. Она служит местом прикрепления к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади. Свое название склеральной шпоры указанная зона получила вследствие того, что на гистологических срезах склера в этой области действительно имеет вид треугольника, напоминающего по форме шпору.
6. Полоса цилиарного тела. Эта зона является частью передней поверхности цилиарного тела, выступающей в область угла камеры. Она имеет серо-коричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом наблюдается обесцвеченность полосы цилиарного тела, она приобретает матово-серый оттенок.
7. Корень радужной оболочки. Полоса цилиарного тела переходит в периферическую часть радужной оболочки, называемую корнем. Корень радужной оболочки имеет различную окраску и в разной степени выраженный рельеф. Корень радужной оболочки отграничен от остальных ее отделов одной из самых периферических контракционных борозд.

Опознавательные зоны камерного угла иногда оказываются частично скрытыми за счет наличия гребенчатой связки (ligamentum pectinatum). Волокна связки представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от области корня радужной оболочки и идущие по направлению к корнео-склеральным трабекулам, где они и прикрепляются. Волокна гребенчатой связки обычно имеют окраску радужной оболочки.

В практической работе необходимо уметь отличать гребенчатую связку, являкщуюся для угла нормальным образованием, от элементов патологии, в частности от гониосинехий.

При проведении гониоскопического исследования перед практическим врачом обычно стоит задача определения формы угла передней камеры и решение вопроса о наличии в нем патологических образований.

При определении формы угла передней камеры необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падакщего пучка света с образованием так называемой вилки. Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными.

Различают четыре формы угла передней камеры:

Рис. 54. Формы угла передней камеры.

1 — широкая; 2 — среднеширокая; 3 — узкая, 4 — закрытая.

1. Широкий, или открытый, угол. При широком угле хорошо видны все его опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий угол наблюдается при миопии, афакии.
2. Среднеширокий угол. Среднеширокий угол характеризуется тем, что при нем корень радужной оболочки почти совсем прикрывает полосу цилиарного тела. Последняя еще различима или даже совсем не видна. Средне-широкий угол встречается гораздо чаще других форм угла.
3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склераль ная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральных трабекул, что мешает видеть шлеммов канал. Узкий угол чаще всего наблюдается у людей с гиперметропической рефракцией.
4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — «вилки»; последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической. Она встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и пр.

Среди патологических состояний угла передней камеры чаще всего встречаются изменения, связанные с воспалительными или дегенеративно-трофическими процессами. К изменениям воспалительной природы относятся так называемые гониосинехии, т. е. передние синехии, образующиеся в области угла (рис. 55). Можно наблюдать спаяние корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе, роговицей. В зависимости от этого и гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные, корнеальные.

Образование гониосинехий наблюдается при первичной и вторичной глаукоме, иридоциклитах.

Из дегенеративно-трофических изменений угла передней камеры надо отметить прежде всего склероз и уплотнение трабекулярной ткани, а также экзогенную пигментацию корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Как те, так и другие изменения чаще всего наблюдаются при глаукоме.

Показания и противопоказания к гониоскопии

Одним из основных показаний к проведению гониоскопического исследования является глаукома, поскольку именно глаукома характеризуется значительными изменениями камерного угла (Л. А. Куликова, 1961; В. К. Скрипка, 1958; Н. Б. Шульпина, 1961). Гониоскопия может производиться с целью диагностики глаукомы, проведения дифференциального диагноза между первичной и отдельными формами вторичной глаукомы, а также в предоперационном периоде, поскольку форма угла передней камеры и состояние фильтрационного аппарата должны учитываться при выборе метода антиглаукоматозной операции.

Гониоскопический контроль является целесообразным спустя некоторое время после производства антиглаукоматозных фистулизирующих операций, что дает хирургу визуальное представление о состоянии созданного им пути оттока внутриглазной жидкости. Особенно это необходимо при неуспехе произведенной операции.

Гониоскопическое исследование является обязательным при опухоли в области корня радужной оболочки. Это дает возможность увидеть границы распространения новообразования и правильно решить вопрос о хирургической тактике в каждом конкретном случае.

Гониоскопия показана во всех случаях инородных тел с локализацией с бухте камерного угла (Б. Л. Поляк и М. Б. Чутко, 1950). Особенно это относится к инородным телам, не выявляемым при рентгенологическом исследовании (стекло, алюминий). Определение размеров, формы, положения инородного тела, учет взаимоотношений его с окружающими тканями играют существенную роль в выборе метода хирургического вмешательства.

К моментам, служащим противопоказанием к гониоскопии, относятся разного рода конъюнктивиты, дакриоциститы, кератиты и язвы роговой оболочки.

Наличие отека эпителия роговицы, наблюдающееся при остром приступе глаукомы, не является противопоказанием к гониоскопии. Отек эпителия в значительной степени уменьшается после закапывания в конъюнктивальную полость нескольких капель 40% раствора ампулированной глюкозы или глицерина, разбавленного наполовину водой.

Практический опыт показывает, что гониоскопическое исследование обычно хорошо переносится больными, не сопровождается болезненными ощущениями и при должном владении методикой не вызывает никаких нежелательных последствий.

Это позволяет рекомендовать гониоскопию для более широкого внедрения ее в офтальмологическую практику как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторного приема.

Н. Б. ШУЛЬПИНА

sisibol.ru

Передняя камера

Наружной стенкой передней камеры является эндотелий роговицы, задняя стенка представлена радужной оболочкой, в области зрачка – центральной частью передней капсулой хрусталика, а на крайней периферии в углу камеры – трабекулы и небольшой участок цилиарного тела у его основания. Глубина передней камеры не одинакова: в центре она достигает 2,6-3,0 мм, на периферии значительно меньше. Объем передней камеры 0,2-0,4 см ³. Заполнена камера прозрачной жидкостью – камерной влагой, содержащей соли – 0,7%, белок – 0,02% и небольшое количество аскорбиновой кислоты. За счет влаги передней камеры происходит питание роговой оболочки через эндотелий.

Угол передней камеры

Угол передней камеры или фильтрационный угол играет существенную роль в обмене камерной влаги, в её оттоке.

Угол передней камеры граничит снаружи с фиброзной капсулой глаза, соответственно лимбу; задней его стенки служит корень радужной оболочки, а у самой его вершины короткий отрезок цилиарного тела, его основания. Соответственно вершине угла в склере проходит неглубокий, кольцевидно располагающийся желобок. Задний край желобка утолщен и образует склеральный валик, сформированный за счет круговых волокон склеры – заднее пограничное кольцо Швальбе. Склеральный валик является местом прикрепления поддерживающей связки цилиарного тела и радужной облочки – табекулярного аппарата, заполняющего в виде губчатой ткани переднюю часть склерального желобка, а в задней части он прикрывает шлеммов канал. Трабекулярный аппарат, ранее называвшийся гребенчатой связкой, состоит из двух частей – склеро-корнеальной, составляющей большую часть трабекулярного аппарата и второй, более нежной – увеальной части. Увеальная часть, расположенная с внутренней стороны, и представляет собственно гребенчатую связку. На меридиональном срезе трабекулярный аппарат представляет треугольник, вершина которого соприкасается с десцеметовой оболочкой, сливаясь с ней и с глубокими пластинками роговицы, основание треугольника обращено кзади. Склеро-корнеальный отдел трабекулярного аппарата прикрепляется к склеральной шпоре и частично сливается с цилиарной мышцей. Эта связь мышцы с трабекулярным аппаратом оказывает влияние, при сокращении мышцы, на отток водянистой влаги через фонтановы пространства в шлеммов канал. Волокна увеальной части трабекулярного аппарата огибают камерный угол в виде дугообразных нитей, идущих к корню радужной оболочки. Склерокорнеальная часть трабекулярного аппарата состоит из сети переплетающихся трабекул. В центре каждой трабекулы, представляющей плоский тонкий тяж, проходит коллагеновое волокно, отходящее частично от роговицы и частично от склеры, обвитое и укреплённое эластическими волокнами и покрытое снаружи футляром из гомогенной стекловидной оболочки, составляющей продолжение десцеметовой оболочки. Между переплетом корнеосклеральных волокон образуются многочисленные щелевидные отверстия – фонтановы простанства, выстланные эндотелием, который является продолжением эндотелия роговой оболочки. Фонтановы пространства направлены к стенке кругового синуса – шлеммова канала, расположенного в нижнем отделе склерального желобка.

Таким образом со стороны передней камеры шлеммов канал прикрывают волокна трабекулярного аппарата.

Увеальная часть трабекулярного аппарата устроена проще. Шлеммов канал проходит в виде кольцевидного синуса по дну склерального желобка. Ширина канала 0,25 мм, местами он разделяется на ряд канальцев, далее снова сливающихся в один ствол. Изнутри шлеммов канал выстлан эндотелием. С наружной стороны шлеммова канала отходят широкие, местами расширенные «сосуды» – отводящие коллекторы числом 20-30-40, образующие сложную сеть анастомозов. От сети анастомозов берут начало сосуды – водяные вены, отводящие далее камерную влагу в глубокое склеральное венозное сплетение. Часть водяных вен, минуя склеральное сплетение, соединяется с эписклеральными венами. В глубокое склеральное сплетение открываются и вены, идущие от наружных слоев цилиарной мышцы.

Таким образом трабекулярный аппарат, шлеммов канал и отводящие коллекторы являются путями оттока камерной влаги и носят название фильтрационного или дренажного аппарата глаза.

studfiles.net