Трабекулопластика это – Лазерная трабекулопластика: операция при глаукоме (описание)

Трабекулопластика: виды, как проводится, реабилитация

Селективная лазерная трабекулопластика успешно практикуется с 1955 года и является методом оперативного лечения глаукомы, когда медикаментозная терапия не может больше контролировать внутриглазное давление пациента. Операцию возможно проводить как на ранней стадии, так и для коррекции хронической формы недуга. Перед процедурой обязательна диагностика и консультация врача.

Показания к назначению

Лазерная трабекулопластика для избавления пациента от глаукомы и доставляемого ею дискомфорта является не крайней мерой, а разумным способом сэкономить время, силы и деньги на консервативном медикаментозном лечении. Постоянная коррекция ВГД с помощью капель и таблетированных препаратов, специальных антиглаукомных очков доставляет много неудобств, способных испортить жизнь. Операция позволит избавиться от них. Трабекулопластика рекомендуется при наличии следующих диагнозов:

• Афакичная глаукома. Она возникает как осложнение вследствие хирургического удаления катаракты.
• Узкоугольная, открытая глаукомная болезнь. Развивается после операции на радужной оболочке глаза.
• Пигментация трабекулы.
• Постувеальная глаукома. Образуется как следствие воспаления сосудистой оболочки глаза и деформации зрачка.

Вернуться к оглавлению

Виды операции

Трабекулопластика является бескровной офтальмологической операцией, выполняющейся на специальном лазерном оборудовании. Воздействие на ткани проводится на клеточном уровне. Результат лазерной микрохирургии — удаление дегенеративных участков и коррекция строения роговицы. По технологии проведения выделяют следующие виды процедуры:

Воздействие лазера на точечном уровне позволяет добиться снижения внутриглазного давления на треть.

• Селективная. Позволяет добиться понижения внутриглазного давления от 20 до 30 процентов от первоначальных показателей. Выполняется низкоэнергетическим модифицированным лазером, оказывающим точечное воздействие на клеточном уровне.
• Аргон-лазерная трабекулопластика. Рекомендуется больным с первичной открытоугольной глаукомой при отсутствии эффективности селективного метода.

Вернуться к оглавлению

Как проводится?

Селективная трабекулопластика является безопасной благодаря высокой точности лазерного воздействия. Ультратонкий лазер выполняет манипуляцию по строго заданной врачом программе. Проникновение выполняется на наномикронном уровне, что обеспечивает воздействие исключительно на нуждающуюся в лечении область, нет сопутствующего захвата здоровых тканей глаза. Целебный эффект достигается путем направления серии ультракоротких фотонных импульсов на пигментные клетки трабекулы, находящиеся в углу передней глазной камеры.

Операция не оказывает на ткани термического и коагуляционного действия за счет малой площади, на которую точечно оказывается воздействие лазером. Вмешательство происходит на клеточном уровне. Процедура нормализует структуру трабекулы, позволяя снизить внутриглазное давление от 6 до 8 мм рт. ст., что является достаточным для нейтрализации глаукомного недуга и дискомфорта, доставляемого им.

Такая лазерная терапия позволит быстро избавиться от глаукомы и получить стойкий гипотензивный эффект на долгие годы.

Вернуться к оглавлению

Нежелательные последствия

При несоблюдении рекомендаций по уходу за глазами в реабилитационный период могут развиваться такие патологии, как конъюнктивит.

Трабекулопластика крайне редко дает осложнения на глаза. Из послеоперационных негативных эффектов выделяются аллергические и воспалительные реакции, которые могут возникать через 3—5 дней после выполнения процедуры при несоблюдении правил реабилитационного ухода за органом зрения. У пациентов фиксируются следующие осложнения местного характера:

• конъюнктивит;
• кератит;
• аллергическая реакция на глазные капли;
• кратковременно (от 3 до 5 дней) повышение внутриглазного давления.

Во врачебной практике фиксируются случаи когда операция не приносит желаемого результата, даже будучи успешно проведенной. ВГД не понижается. Статистическая погрешность неэффективности составляет не более 1%. Причины явления неизвестны, однако, с помощью повторной лазерной коррекции возможно добиться понижения внутриглазного давления до 5 мм рт. ст. Операция выполняется в клинике после диагностики и консультации.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация

После окончания процедуры и прекращения действия наркоза проводится повторное измерение внутриглазного давления. Пациенту назначается медикаментозный комплекс из антиглаукомных и противовоспалительных капель, чтобы исключить возникновение осложнений. Первую неделю реабилитационного периода необходимо ходить в затемненных очках и избегать яркого света, поскольку наблюдается светобоязнь. Зрение понижается — контуры становятся размытыми, наблюдаются проблемы с фокусировкой на объектах. Болевых ощущений быть не должно. В случае обнаружения стабильных глазных болей пациент обращается к врачу.

Вернуться к оглавлению

Плюсы процедуры

Преимуществом операции является ее безболезненность и точность проведения, при которой не повреждается здоровая ткань.

Трабекулопластика обладает всем перечнем плюсов лазерных офтальмологических операций и показывает высокую эффективность, обеспечивая стабильный гипотензивный результат. При выполнении квалифицированным медперсоналом на современном оборудовании вмешательство не имеет негативных последствий. Плюсы метода лазерной коррекции следующие:

• безболезненность;
• высокая точность хирургии обеспечивает отсутствие травмирования здоровых тканей;
• краткая продолжительность операции;
• бескровность;
• быстрая реабилитация.

Преимуществом трабекулопластики перед медикаментозным консервативным лечением является устойчивость гипотензивного эффекта. В большинстве случаев пациенту достаточно однократной процедуры. При выявлении дальнейших дегенеративных процессов и повышении внутриглазного давления допускается повторное применение лазера для закрепления достигнутого гипотензивного результата.

etoglaza.ru

Лазерная трабекулопластика глаз

Один из самых безопасных и действенных методов лечения глаукомы на данный момент, это селективная лазерная трабекулопластика. Если не срабатывает медикаментозное лечение, то глаукому приходится лечить операционным путём, однако лазерная микрохирургия остаётся самым малоинвазивным способом лечения. Трабекулопластика позволяет нормализовать процесс микроциркуляции внутриглазной жидкости, вследствие чего приходит в норму и внутриглазное давление.

Лазерная процедура даёт возможность предотвратить негативные процессы, связанные с развитием глаукомы, вернуть пациенту полноценную жизнь с новым качеством зрения. Однако обaглaза.ру подчёркивает, что трабекулопластика показана при открытоугольной форме глаукомы.

Как проводится лазерная трабекулопластика

Для данной процедуры не требуется госпитализация, поэтому трабекулопластика проводится амбулаторно. Применяется капельная анестезия, после чего пациент располагается под лампой. В оперируемый глаз помещается отражающая гониолинза, которая позволяет прицельно точно воздействовать строго на трабекулярную сеть.

Операция проводится примерно в течение получаса. За это время врач с помощью высокоэнергетического лазерного луча увеличивает ячеистость трабекулярной сети глаза методом добавления в среднем около пятидесяти точечных ожоговых отверстий.

Преимуществом данной процедуры является минимальная травматичность, это совершенно безболезненно. Отсутствуют болевые ощущения, пациент только видит вспышки лазерного луча, поэтому дискомфорт может наблюдаться только из-за вынужденной неподвижности во время процедуры.

Послеоперационная реабилитация

По окончании операции и после прекращения действия местной анестезии необходимо повторное измерение внутриглазного давления. Обязательно применение противовоспалительных капель и антиглаукоматозных средств. Состояние пациента обязательно контролируется лечащим врачом, для этого в послеоперационный период необходимо несколько контрольных посещений клиники.

В первые два-три дня у пациентов наблюдается повышенная светочувствительность, сложности с фокусировкой зрения. Дискомфорт или болевые ощущения свидетельствуют об осложнениях или иных трудностях, oбаглаза.ру настоятельно рекомендует сообщить о негативных ощущениях лечащему врачу.

Селективная лазерная трабекулопластика может проводиться повторно, поскольку в ряде случаев эффект от процедуры может оказаться непостоянным. В среднем 50% пациентов фиксируют повторное повышение внутриглазного давления приблизительно спустя два-три года после проведения процедуры. Чаще всего назначается повторная корректирующая трабекулопластика, прежде чем будет принято решение о консервативном хирургическом вмешательстве.

Осложнения

В ряде случаев после проведения трабекулопластики может наблюдаться кратковременное повышение внутриглазного давления, поэтому рекомендуется в первую неделю воздержаться от любого физического напряжения, которое способно ухудшить состояние.

Инфекционные воспаления разного рода наблюдаются не более чем в 5% случаев, возможны аллергические реакции. Примерно 12% пациентов вынуждены прибегнуть к традиционной хирургии по причине недостаточной эффективности проведённой трабекулопластики.

Показания к процедуре

Сайт обaглaза.pу рекомендует рассмотреть вероятность проведения селективной лазерной трабекулопластики при неэффективности или невозможности назначения медикаментозного лечения. Также процедура назначается при следующих видах глаукомы: открытоугольной, узкоугольной  после иридотомии, псевдоэксфолиативной, постувеальной, афакичной. Выраженная или умеренная пигментация трабекул передней камеры также является показанием к данному виду лечения.

В большинстве случаев селективную лазерную трабекулотомию назначают, если наблюдается устойчивая негативная динамика в развитии симптомов глаукомы. Процедура позволяет качественно предотвратить дальнейшее ухудшение состояния и существенно улучшить зрение.

Записаться со скидкой на обследование в Москве по номеру 8-499-116-78-53

obaglaza.ru

Лазерная трабекулопластика – операция при глаукоме

Трабекулопластика — это лазерная процедура при лечении глаукомы, направленная на восстановление нормального оттока жидкости от полости глаза. Целью этой операции является нормализация внутриглазного давления.

Существует несколько видов операции, отличающихся типами применяемых лазеров. Одной из самых эффективных и наиболее часто используемых методик является аргон-лазерная процедура. Также имеет распространение сравнительно новая селективная лазерная трабекулопластика. Она менее травматична, чем процедура с применением аргонового лазера, поэтому её можно проводить неоднократно. Связано это с тем, что из-за короткой продолжительности импульса ткани трабекулы не получают ожога. Аргон-лазерная трабекулопластика не рекомендована к повторному проведению.

Преимущества

Операция проводится в амбулаторных условиях, занимает непродолжительное время и совершенно безболезненна. Во время трабекулопластики и в послеоперационном периоде риск осложнений минимален. Лазерная процедура является хорошей альтернативой хирургическому вмешательству при глаукоме.

Селективная трабекулопластика позволяет надолго понизить уровень внутриглазного давления и достаточно безопасна, так как воздействует на определённый участок, не нанося ему термического повреждения, и не задевает соседние области.

Показания и противопоказания к операции

Трабекулопластика показана, когда консервативное лечение по каким-либо причинам невозможно или не даёт должного эффекта. Если пациент не может постоянно употреблять медикаменты или у него есть противопоказания к приёму препаратов, понижающих давление, показано проведение лазерной процедуры. Назначают её также в случаях, когда микрохирургическое вмешательство не принесло ожидаемого результата.

Показанием к проведению вмешательства также являются такие формы глаукомы, как постувеальная, афакичная, открытоугольная, а также узкоугольная после иридэктомии. Назначают процедуру при выявлении выраженной пигментации трабекулы 2, 3 степени.

Не проводят трабекулопластику ввиду нецелесообразности при выраженной запущенной и закрытоугольной глаукоме, а также при протекании заболевания с воспалительными процессами.

Читайте статьи про открытоугольную и закрытоугольную глаукомы на нашем портале.

Проведение операции

При селективной лазерной трабекулопластике обычно на поверхность трабекулы наносится около 50 импульсов, не перекрывающих друг друга. В результате такого воздействия клетки трабекулы начинают интенсивно вырабатывать медиаторы воспаления, активизируются макрофаги. Нормализации оттока внутриглазной жидкости также способствует увеличение ячеистости трабекулы.

Лазерная процедура безболезненна, перед её проведением применяют местную анестезию. Пациент сидит в удобном кресле, а после операции может сразу идти домой, так как необходимости стационарного лечения нет.

Послеоперационный период

В первые несколько часов после операции может ощущаться чрезмерная чувствительность к воздействию света, туман перед глазами. После процедуры врач измеряет внутриглазное давление. Пациенту назначаются препараты для местного применения, а также определяется время для планового посещения офтальмолога.

Необходимо строго соблюдать рекомендации врача, пользоваться антисептическими и противовоспалительными каплями по назначенной схеме, а также своевременно проходить осмотр у своего доктора.

Возможные осложнения

Одним из осложнений, возникающим примерно в 10-12% случаев, является отсутствие ожидаемого результата от операции. В таких случаях селективную лазерную трабекулопластику можно проводить повторно. Возможно развитие воспалительных процессов инфекционной этиологии в роговице, слизистой оболочке.

В некоторых случаях отмечается непродолжительное (неделя) повышение внутриглазного давления. Также возможны местные аллергические реакции в виде зуда, покраснения, отёчность области воздействия.

Читайте также:

vashe-zrenie.ru

Селективная трабекулопластика

В последнее время широкое распространение получила методика селективной трабекулопластики. Первые фундаментальные исследования были проведены Mark A. Latina с соавт. в 1995-1996 г. Для проведения трабекулопластики использовался аппарат «Coherent Selecta 7000», источником излучения которого является Nd:YAG лазер с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения – 532 нм, длительность импульса – 3

нс!!!, энергия единичного импульса – 0.1 – 2.0 мДж, размер светового пятна – 400 мкм. Техника селективной трабекулопластики мало отличается от традиционной аргон-лазерной трабекулопластики: импульсы наносятся на зону трабекулы, но вследствие большого размера пятна (400 мкм – при селективной, 50 мкм – при традиционной трабекулопластике) зоной взаимодействия лазерного излучения является вся область трабекулы, а не только проекция шлеммова канала. Обычно наносится 50 импульсов, не перекрывающих друг друга по площади по окружности в 180°.

Опубликованы результаты нескольких морфологических исследований, посвященных селективной лазерной трабекулопластике. Во всех случаях авторы отмечают отсутствие термального повреждения ткани трабекулы за счет очень короткой продолжительности импульса.

Так как селективная лазерная трабекулопластика не приводит к ожоговому повреждению клеток трабекулы, но, тем не менее, позволяет снизить ВГД, то можно сделать вывод, что коагуляция структур трабекулы не является необходимым условием для снижения ВГД после селективной лазерной трабекулопластики. Таким образом, основной теорией, объясняющей механизм действия селективной лазерной трабекулопластики, является клеточная теория.

Средняя величина снижения ВГД через 6 месяцев после селективной трабекулопластики сравнима с аналогичным показателем после аргон-лазерной трабекулопластики. Величина снижения ВГД соизмерима и с таковой у больных, которым назначался максимальный медикаментозный режим.

Осложнения СЛТ наблюдались лишь у 4 – 5% пациентов – много меньше, чем после АЛТ, когда число пациентов с осложнениями может достигать 30 – 35%. Самыми распространенными осложнениями были следующие: 1) послеоперационная реактивная гипертензия (2 – 3%), 2) значительная воспалительная реакция со стороны переднего отдела глаза без подъема ВГД (1 – 2%).

Лазерное лечение закрытоугольной глаукомы Лазерная иридэктомия

Операция показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза, открытию угла передней камеры. Ее применяют при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме, а также при смешанной форме глаукомы. В ряде случаев проведение лазерной иридэктомии может потребоваться после выполнения хирургической операций по поводу глаукомы. Операцию лазерной иридэктомии проводят с профилактической целью на втором глазу при первичной закрытоугольной глаукоме.

Операцию проводят под местной анестезией. На глаз устанавливается специальная гониолинза, позволяющая сфокусировать лазерное излучение на выбранный участок радужки. Иридэктомию можно проводить в любом квадранте. Целесообразно выполнение нескольких иридэктомий в истонченных участках радужки в разных ее секторах.

studfiles.net

Лазерная трабекулопластика: литературный обзор | EUROLAB

Потапова Н.В., Егоров Е.А., Новодережкин В.В.

Laser trabeculoplasty

N.V. Potapova, E.A. Egorov, V.V. Novoderezhkin

Opthtalmology was the first medical specialty to utilize laser energy in patient treatment, and it still accounts for more laser operations than any other specialty. This article describes several methods of laser trabeculoplasty. The main focus is to compare data of traditional argon laser trabeculoplasty with data of the newest method– selective laser trabeculoplasty.

В настоящее время известно несколько способов лечения глаукомы. Существуют три основных метода гипотензивного лечения: медикаментозный, лазерный и хирургический [3]. Офтальмология стала первой отраслью медицины, использующей энергию лазерного излучения для лечения пациентов, и до сих пор лидирует по числу лазерных операций в сравнении с другими медицинскими специальностями [20].

Для лечения глаукомы используются два основных отличающихся по механизму типа лазера: импульсные с очень короткой продолжительностью теплового удара и лазеры с непрерывным излучением, обеспечивающие преимущественно термическое воздействие на ткани [3]. Основной методикой лазерного лечения открытоугольной глаукомы является линейная трабекулопластика, суть которой состоит в воздействии лазерного излучения на зону трабекулы в проекции шлеммова канала. Известно несколько вариантов лазерной трабекулопластики с использованием двух основных типов лазеров.

Первые лазерные операции на трабекуле были проведены в 1972 году М.М. Красновым [2] и в 1973 году Worthen и Wickham [22]. Краснов предложил использовать короткоимпульсный рубиновый лазер. За один сеанс на трабекулу наносят 20–25 лазерных аппликаций мощностью 0,05–0,35 Дж. Это приводит к прямому сообщению между передней камерой глаза и шлеммовым каналом, поэтому методика получила название «гониопунктура». Недостатком данной операции является нестойкость эффекта за счет интенсивного рубцевания в зоне вмешательства. Однако при проведении гониопунктуры с помощью Nd:YAG лазера с большой мощностью (10 мДж/импульс) был отмечен стойкий гипотензивный эффект – наблюдалась нормализация внутриглазного давления у 75% больных в течение года после операции [10].

Более длительный и стабильный эффект был получен при проведении трабекулопластики с помощью импульсного Nd:YAG лазера. Данная методика была разработана в России А.П. Нестеровым, В.В. Новодережкиным и Е.А. Егоровым и получила название «гидродинамическая активация оттока» [4]. Способ состоит в том, что лечение глаукомы проводят путем воздействия Nd:YAG излучения на зону трабекулы последовательно на каждый квадрант до выделения частиц пигмента при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8–5,0 мДж, экспозиция около 30 пс, диаметр пятна 30–50 мкм, количество прижиганий 40–70 в одном секторе 90 градусов.

Наибольшее распространение получили способы лечения открытоугольной глаукомы с помощью лазеров с непрерывным излучением. Так, описаны методики лазерной трабекулопластики с помощью медного (желто–зеленый, 0,511 мкм и 0,578 мкм), криптонового (красный, 647,1 нм или желтый, 568,2 нм), диодного (810 нм) лазеров [1,13,19].

Несмотря на разнообразие предложенных методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы, «золотым стандартом» является аргон–лазерная трабекулопластика. Этот операция была предложена в 1979 году Wise и Witter [21]. Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия (диаметр пятна 50 мкм, мощность 400–1200 мВт, экспозиция 0,1 с). При подборе мощности добиваются очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа («эффект попкорна»). Обычно наносится 100 аппликаций по всей окружности глаза.

Аргоновый лазер (488–512 нм) улучшает отток водянистой влаги глаза за счет фотокоагуляции трабекулярной зоны. Было предложено несколько теорий для объяснения механизма действия аргон–лазерной трабекулопластики. Наиболее распространенными являются механическая и клеточная теории [20]. Согласно механической теории, аргон–лазерная трабекулопластика вызывает коагуляционный некроз ткани трабекулы, который приводит к рубцеванию в проекции лазерных коагулятов. Кроме того, поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулярной мембраны, происходит натяжение трабекул, максимально выраженное в полосе вдоль линии коагулятов [3]. Таким образом, за счет частичного рубцевания возникает натяжение оставшихся интактных участков трабекулярной мембраны, что приводит к расширению трабекулярных щелей в этих участках и, как следствие, к улучшению оттока. Согласно клеточной теории, коагуляционный некроз, индуцируемый аргоновым лазером, вызывает за счет выделения медиаторов воспаления миграцию макрофагов, которые фагоцитируют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне трабекулярной решетки, таким образом «очищая» трабекулу и увеличивая ее проницаемость для водянистой влаги глаза.

Интересны результаты морфологических исследований, проведенных на глазах после трабекулопластики, выполненной Nd:YAG и аргоновым лазером [5,6,10,14,15,17]. После проведения аргон–лазерной трабекулопластики при гистологическом исследовании наблюдалось серьезное повреждение увеосклеральной трабекулярной решетки в месте лазерного ожога.

Периферия ожогового пятна представляла собой коллагеновые волокна, разрушенные из–за теплового повреждения. Коллагеновые волокна и их мультиламеллярные структуры оставались интактными вне зоны ожогового пятна. Однако в этих зонах в увеосклеральной решетчатой трабекулярной ткани была обнаружена эндотелиальная мембрана с монослоем мигрирующих эндотелиальных клеток с микроотростками, которые активно фагоцитировали пигментные гранулы и продукты разрушения клеток. Nd:YAG–лазерная трабекулопластика также вызывала серьезные повреждения в точке воздействия лазера, в увеосклеральной решетчатой ткани практически отсутствовала нормальная гистологическая структура трабекулы. К периферии от области лазерного ожога отмечалось образование негрубой рубцовой соединительной ткани, фагоцитоз гранул пигмента, а также деформированные эндотелиальные клетки на границе между увеосклеральной и корнеосклеральной частью трабекулы. В юкстаканаликулярной ткани не было отмечено никаких морфологических изменений, в том числе не было формирования эндотелиальной мембраны и разрушенных коллагеновых волокон. Результаты этих гистологических исследований имеют и клиническое значение. Принято считать, что именно с формированием эндотелиальной мембраны, ее разрастанием и вытеснением нормальной решетчатой структуры трабекулы связано снижение легкости оттока и повышение внутриглазного давления в поздние сроки после аргон–лазерной трабекулопластики.

Аргон–лазерная трабекулопластика получила наибольшее распространение в основном благодаря своей эффективности. Рандомизированные исследования показали, что проведение только аргон–лазерной трабекулопластики дает лучший эффект, чем назначение гипотензивных препаратов. Пятилетней компенсации внутриглазного давления удается достигнуть в 50%, десятилетней– в 30% случаев.

Вместе с тем эта операция имеет и свои недостатки. Круг пациентов для аргон–лазерной операции ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера поглощается в основном пригментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабекулопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала.

К осложнениям относится реактивный подъем внутриглазного давления через 1–4 часа после операции у одной трети пациентов и через 1–3 недели у 2% пациентов. В случае проведения повторной трабекулопластики операция эффективна лишь в 32% случаев и риск побочных эффектов гораздо выше. Кроме того, аргоновый лазер имеет высокую стоимость, громоздкую систему подачи питания, низкую оптико–электрическую эффективность и ограничение времени работы из–за дегенерации плазменной трубы. Все это заставляет обращаться к исследованию других способов лазерного излучения для проведения трабекулопластики больным открытоугольной глаукомой.

В последнее время широкое распространение получила сравнительно новая методика селективной трабекулопластики. Первые фундаментальные исследования были проведены Mark A. Latina с соавторами в 1996–97 году [12]. Для проведения трабекулопластики использовался аппарат «Coherent Selecta 7000», источником излучения которого является Nd:YAG лазер с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения– 532 нм, длительность импульса – 3 нс, энергия единичного импульса – 0,1–2,0 мДж, размер светового пятна– 400 мкм. Техника селективной трабекулопластики мало отличается от традиционной аргон–лазерной трабекулопластики: импульсы наносятся на зону трабекулы, но вследствие большого размера пятна (400 мкм– при селективной, 50 мкм– при традиционной трабекулопластике) зоной взамодействия лазерного излучения является вся область трабекулы, а не только проекция шлеммова канала. При проведении селективной трабекулопластики обычно не отмечается зон побледнения, «эффекта попкорна». Начальный уровень энергии единичного импульса составляет 0,8 мДж. Иногда наблюдается образование пузырьков кавитации спереди от трабекулярной мембраны. Если фиксируется наличие пузырьков или механическое повреждение ткани трабекулы, необходимо уменьшить энергию импульсов. Обычно наносится 50 импульсов, не перекрывающих друг друга по площади по окружности в 180 градусов.

Опубликованы результаты нескольких морфологических исследований, посвященных селективной лазерной трабекулопластике. Во всех случаях авторы отмечают отсутствие термального повреждения ткани трабекулы за счет очень короткой продолжительности импульса. По данным M. Latina, S.Sybayan [11], результаты гистологического исследования глаз обезьян, подвергнутых селективной трабекулопластике, показали отсутствие термального повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы и коллагеновых волокон. Melamed и Epstein [14] также на обезьянах показали, что область трабекулы под воздействием излучения аргонового лазера подвергается рубцовому перерождению и становится впоследствии непроницаемой для водянистой влаги, ток которой направляется в соседние, неповрежденные участки трабекулы. На модели глаукомы у обезьян [14] также продемонстрировано, что повторное воздействие аргонового лазера ведет к интенсивному образованию рубцовой ткани и не только не снижает внутриглазное давление, но и ухудшает течение глаукомы.

Так как селективная лазерная трабекулопластика не приводит к ожоговому повреждению клеток трабекулы, но тем не менее позволяет снизить внутриглазное давление, то можно сделать вывод, что коагуляция структур трабекулы не является необходимым условием для компенсации глаукомы после селективной лазерной трабекулопластики. Таким образом, основной теорией, объясняющей механизм действия селективной лазерной трабекулопластики, является клеточная теория. Действительно, в исследованиях in vivo было показано, что селективная лазерная трабекулопластика избирательно воздействует на содержащие меланин клетки трабекулы. В исследованиях N. Noecker [15] ткань трабекулы была гистологически окрашена таким образом, что позволяло выделить непигментированные клетки трабекулярной мембраны и нагруженные меланином макрофаги. Нанесение импульсов лазера «Coherent Selecta 7000» приводило к облитерации макрофагов, оставляя абсолютно интактными непигментированные клетки трабекулы. Как селективная, так и традиционная аргон–лазерная трабекулопластика приводили к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина–1a, интерлейкина–1b, фактора некроза опухолей–a, активировали макрофаги. По–видимому, этот сходный для двух типов лазеров биологический ответ играет в снижении внутриглазного давления большую роль, чем чисто механическое повреждение трабекулярной решетки.

При проведении посмертных гистологических исследований глаз больных глаукомой после селективной трабекулопластики Noecker с соавторами [15] отметил отсутствие термального повреждения трабекулярной ткани. Также не было выявлено ни эндотелиальной мембраны, ни рубцовой ткани.

Очень короткая продолжительность импульса (3 наносекунды) также способствует поглощению энергии внутри восприимчивой пигментированной клетки, а не теплообмену с соседними тканями. Все это еще раз доказывает избирательность действия селективной лазерной трабекулопластики в сранении с традиционной аргон–лазерной процедурой.

Клинической эффективности селективной лазерной трабекулопластики посвящено несколько больших проспективных рандомизированных исследований в разных странах [7,9,12].

Mark A. Latina [12] с соавторами опубликовал данные о проведенной селективной трабекулопластике на 53 глазах с некомпенсированной открытоугольной глаукомой, в том числе на 23 глазах с предшествующей аргон–лазерной трабекулопластикой. Сроки наблюдения – от 4 до 26 недель. Техника операции соответствовала общепринятой. Пациенты не меняли медикаментозный капельный режим до и после операции. У 70% пациентов было отмечено снижение внутриглазного давления (ВГД) на 3 и более мм рт.ст. в послеоперационном периоде независимо от того, была на этом глазу предварительно проведена аргон–лазерная трабекулопластика или нет. После периода наблюдения в 26 недель ВГД снизилось в среднем на 5,8 мм рт.ст. (23,5%, p<0,01) в сравнении с исходной величиной у пациентов без предшествующей аргон–лазерной трабекулопластики и на 6,0 мм рт.ст. (24,2%, p<0,01) у больных с предшествующей аргон–лазерной процедурой, причем разница в редукции ВГД в этих группах была статистически значимой (p<0,03). Кратковременный подъем внутриглазного давления в послеоперационном периоде наблюдался у 24% больных. В послеоперационном периоде у 83% больных отмечена умеренная воспалительная реакция в передней камере, которая становилась заметной через один час после вмешательства и стихала к концу первых суток. Не выявлено ни одного случая ирита/иридоциклита. Боль, чувство дискомфорта в глазу, затуманенное зрение отмечали 15% больных, покраснение глаза – 9%. Ни в одном случае после проведения селективной лазерной трабекулопластики не отмечено образования периферических передних синехий.

Авторами был сделан вывод об эффективности и безопасности селективной лазерной трабекулопластики. Средняя величина, на которую снизилось ВГД спустя 6 месяцев после селективной трабекулопластики, соизмерима с аналогичной величиной после традиционной аргон–лазерной трабекулопластики. Кроме того, снижение ВГД, которого удалось достичь с помощью селективной трабекулопластики, сопоставимо и с величиной снижения ВГД у пациента, полученного лишь за счет назначения максимального медикаментозного режима, включающего и латанопрост. Patelska [16] с соавторами показали, что при назначении только максимального медикаментозного режима с латанопростом без проведения лазерных операций через 6 месяцев у 32–44% больных первичной открытоугольной глаукомой исходное значение внутриглазного давления снизилось на 20% или больше. Результаты исследования Mark A. Latina с соавторами продемонстрировали, что у 43% больных после проведения им селективной лазерной трабекулопластики ВГД через 6 месяцев после процедуры снизилось от исходного на 20% и больше и у 46% больных снизилось на 5 и более мм рт.ст.

H. Graciez [9] с соавторами опубликовали исследования по селективной лазерной трабекулопластике, проведенной на 59 глазах больных с некомпенсированной открытоугольной глаукомой. Средний возраст больных – 66,7 лет, средняя продолжительность заболевания (глаукомы) до проведения трабекулопластики – 6,4 лет, средняя величина истинного внутриглазного давления до операции– 25,1 мм рт.ст. Через три месяца после трабекулопластики среднее значение истинного ВГД составило 16,3 мм рт.ст. (снизилось на 32,4% от исходного), через 6 месяцев – 16, 24 мм рт.ст. (снизилось на 32,51% от исходного), через один год –15,7 мм рт.ст. (снизилось на 33,51% от исходного).

Karim F. Damji [7] с соавторами опубликовали данные исследования, посвященного сравнению клинической эффективности селективной и традиционной аргон–лазерной трабекулопластики. Все пациенты были разделены на две группы с одинаковыми базовыми характеристиками (возраст, пол, история заболевания, наличие факторов риска, медикаментозный режим, наличие предшествующих лазерных антиглаукоматозных операций). В каждую из групп были включены пациенты, которым до этого исследования была проведена аргон–лазерная трабекулопластика, но не было достигнуто снижение внутриглазного давления, то есть не получена компенсация глаукомы. Одной группе больных проведена селективная, другой – аргон–лазерная трабекулопластика. В группе селективной лазерной трабекулопластики истинное ВГД до операции, через 1, 3 и 6 месяцев после операции составило 22,8; 20,1; 19,3 и 17,8 мм рт.ст., в группе аргон–лазерной трабекулопластики соответственно 22,5; 19,5; 19,6 и 17,7 мм рт.ст. Отмечалась более выраженная реакция передней камеры спустя час после проведения селективной трабекулопластики в сравнении с традиционной процедурой (p<0,01). Пациенты с предшествующей исследованию неудачной (без компенсации ВГД) аргон–лазерной трабекулопластикой после проведения селективной трабекулопластики достигли большего снижения внутриглазного давления в сравнении с группой пациентов, которым была проведена повторная аргон–лазерная трабекулопластика (6,8 мм рт.ст. против 3,6 мм рт.ст., p=0,01).

Таким образом, к настоящему времени доказано, что селективная лазерная трабекулопластика является безопасной и эффективной процедурой. Показан механизм действия операции. Снижение внутриглазного давления после селективной трабекулопластики отмечается в основном уже к концу первых суток после операции, эффект операции стабилен. По данным иссследователей, селективная лазерная трабекулопластика имеет преимущества перед аргон–лазерной процедурой: менее выраженный реактивный синдром, возможность компенсации внутриглазного давления у больных с ранее проведенной неудачной аргон–лазерной трабекулопластикой.

Литература

1. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Шабан Наим Хафез Ахмет Али, Егоров А.Е., Басов Н.Г., Насибов А.С., Пономарев И.В. «Способ лечения глаукомы воздействием лазерного излучения», Патент Российской Федерации RU 2125426 C1.

2. Краснов М.М., Акопян В.С., Ильина Т.С.и др. «Лазерное лечение первичной глаукомы», Вестник офтальмологии,1982, №5, стр.18–22.

3. Нестеров А.П. «Глаукома», Москва, Медицина, 1995.

4. Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е.А. «Способ лечения глаукомы воздействием лазерного излучения на зону трабекулы», Патент Российской Федерации RU 2124336 C1.

5. Новодережкин В.В. «Оптимизация лазерных методов лечения открытоугольной глаукомы», автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1998.

5. Alexander R.A., Grierson I & Church W.H. «The effect of argon laser trabeculoplasty upon the normal trabecular meshwork», Graefes Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology», 1989; 227, стр.72–77.

6. Bylsma S.S., Samples J.R., Acott T.S., Van Buskirk E.M., «Trabecular cell division after argon laser trabeculplasty», Archives of Ophthalmology and Glaucoma, 1998; 106, стр. 544–547.

7.Damji K.,Shah K., Roch W., Bains H., Hodge W. «Selective laser trabeculoplasty v argon laser trabeculoplasty: a prospective randomized clinical trial»,British Journal of Ophthalmology 1999;83, стр.718–722.

10. Hollo G. «Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty», Acta Ophthalmologica Scandinavia, 1996, стр.126–130.

8. Glaucoma Laser Trial (GLT), «Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines»,The Glaucoma Laser Trial Research Group, Ophthalmology, 1990; 97, стр.1403–1413.

9. Graciez H., Y. Lachkar, J.Da Cunha, J. Kopel «Selective Laser Trabeculoplasty: Clinical Results–A One Year Prospective Study, интернет–источник http://cocnet.online.fr/ophthal/pro/slt–egs.htm, стр.1–5.

11. Latina M.A., Park CH, «Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed aand CW laser interactions», Experimental Eye Research, 1995; 60, стр.359–371.

12. Latina M., Sibayan S., Dong H. Shin, Noecker R., Marcellino G., « Q–switched 532–nm Nd:YAG Laser Trabeculoplasty (Selective Laser Trabeculoplasty)», Ophthalmology, Volume 105, Number 11, November 1998, стр.2082–2090.

13. McHugh D, Marshall J, et al «Diode laser trabeculoplasty (DLT) for primary open–angle galucoma and ocular hypertension», British Journal of Ophthalmology, 1990; 74, стр.743–747.

14.Melamed S., Epstein D.L., «Alteraions of aqueous human outflow following argon laser trabeculoplasty in monkeys», British Journal of Ophthalmology, 1987; 71, стр.776–781.

15.Noecker R.J., Kramer T.R., Latina M «Comparizon of acute morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and electron laser trabeculoplasty by electron microscopic evaluation», Investigative Ophthalmology an Visual Science, 1998;39, стр.472.

16. Patelska B., Greenfield D.S.,Liebman J.M., «Latanoprost for uncontrolled glaucoma in a compassionate case protocol», American Journal of Ophthalmology, 1997; 124, стр. 279–286. 17.Rodriguez M.M., Spaeth G.L., Donohoo P. «Electron microscopy of argon laser therapy in phakic open–angle glaucoma», Opthalmology,1982; 89, стр.198–210.

17.Rodriguez M.M., Spaeth G.L., Donohoo P. «Electron microscopy of argon laser therapy in phakic open–angle glaucoma», Opthalmology,1982; 89, стр.198–210.

18. Schwartz A.L., Love D.C., Schwartz M.A. «Long–term follow–up of argon–laser trabeculoplasty for uncontrolled open–angle glaucoma», Archieves of Ophthalmology and Glaucoma»,1985;103, стр.1482–1484.

19. Spurny RC, Lederer CM Jr «Kripton Laser Trabeculoplasty. A clinical report», Archive of Ophthalmology and Galucoma, 1984; 102, стр.1626–1628.

20.Vaughan D., Asbury T., Riordan–Eva P., «General Ophthalmology»,15th Edition, Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 1999.

21. Wise JB, Witter SL «Argon laser therapy for open–angle glaucoma: a pilot study», Archive of Ophthalmology and Glaucoma, 1979; 97, стр.319–322.

22. Worthen DM, Wichkam MG «Argon laser trabeculotomy»,American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, 1974; 78, стр. 674–678.

www.eurolab.ua

Селективная лазерная трабекулопластика при глаукоме

Частичное восстановление функции дренажной сети, расположенной в передней камере глаза (трабекулярной сети), производится с помощью короткой и практически безболезненной операции – трабекулопластики. Процедура, вместе с анестезией, занимает около получаса.

Показаниями для назначения операции является первичная открытоугольная или узкоугольная глаукома на разных стадиях, в том числе развившаяся после иридотомии. Процедура высокоэффективна, но имеет ряд возможных осложнений и может потребовать повторного проведения у пациентов, которым не удалось снизить и стабилизировать показатели внутриглазного давления в течение одного-двух лет после операции. В современной практике лечения глаукомы селективная лазерная трабекулопластика является операцией выбора и рекомендуется офтальмологом при низкой эффективности лечения повышенного внутриглазного давления консервативным (медикаментозным) путем.

Глаукома

Случаи, в которых назначается лазерная операция

Вмешательство прописывают после медикаментозной терапии, если она не дала удовлетворительных результатов – внутриглазное давление не удалось стабилизировать.

Рекомендуется лазерная трабекулопластика при глаукоме:

• открытоугольной;
• закрытоугольной;
• постувеальной;
• псевдоэксфолиативной;
• афакичной.

С той же частотой вмешательство назначается после иридотомии первой или второй степени, в случае неудачного хирургического лечения глазной гипертензии, пигментации трабекул угла передней камеры (различной степени выраженности).

Селективная лазерная трабекулопластика

Противопоказания

Врачи предупреждают, что нельзя использовать скальпель и лазер и делать трабекулопластику при таких состояниях:

• ОРВИ;
• сахарный диабет;
• соматические расстройства в тяжелой стадии;
• артериальная гипертензия;
• воспалительный процесс, сопровождающийся повышенной температурой.

Как проходит процедура

Лазерная трабекулопластика проводится после первичного обследования, амбулаторно.

• Пациента располагают в кресле, фиксируя его подбородок и голову.
• Для оперируемого глаза проводится местная анестезия (капельным способом).
• Перед оперируемым глазом позиционируют лазер и гониолинзу с отражающей поверхностью.
• Второй глаз врач просит зафиксировать в определенной точке и не переводить взгляд.
• С помощью аппарата лазерной коррекции, на определенный участок передней камеры больного глаза наносится около полусотни микроскопических воздействий.

Судя по отзывам людей, испытавших на себе лазеротерапию, в течение процедуры в поле зрения оперируемого глаза наблюдалось появление цветных вспышек или световых пятен, это нормально.

Механизм воздействия аппарата на переднюю камеру глаза

Тонкий луч лазера проникает в зону радужки и корнеосклеральной трабекулы и создает на ее сетчатой поверхности «микроожоги», расширяющие просвет ячеек в структуре ткани. В дальнейшем через расширенные отверстия облегчается отток внутриглазной жидкости. Процесс допускается повторять многократно, при наличии соответствующих показаний.

Преимущества

Пациенты, которым селективная трабекулопластика назначалась вместо хирургического вмешательства, отмечают ее удобство: для лечения не требуется ложиться в стационар.

Наблюдение после операции

Преимуществами лазерной терапии гипертензии глаза являются:

• относительно минимальная возможность и значительность послеоперационных осложнений;
• безопасность селективной терапии для зрения;
• ограниченная степень вмешательства;
• короткий послеоперационный период.

Ограничения в послеоперационный период

Отзывы пациентов, которым назначалась селективная трабекулопластика при глаукоме, содержат рекомендации, что нельзя делать после проведения операции:

• трогать и тереть больной глаз, допускать попадания в него соринок или воды;
• принимать твердую и горячую пищу;
• спать на боку, на стороне больного глаза;
• принимать большое количество жидкости, алкоголь, газированную воду;
• нагружать глаз работой с компьютером, просмотром телевизора, чтением.

Сон и компьютер

Ограничения накладываются на срок до одного месяца после операции. В течение последующих двух запрещается поднимать грузы весом пять килограмм и более, резко и длительно наклоняться, бегать, принимать алкоголь. Диета практически не ограничивается. Разве что ограничивается употребление соленой пищи, ведь избыток соли ведет к накоплению жидкости в организме.

Употребление соленой пищи

Неукоснительно соблюдая рекомендации лечащего врача, зная, что нельзя делать после перенесенного вмешательства, можно избежать большинства типичных послеоперационных осложнений.

ya-viju.ru

Лазерное лечение глаукомы: аргонлазерная трабекулопластика, диодлазерная трабекулопластика

Аргонлазерная трабекулопластика

Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает ВГД.
Техника
1.Инсталлируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2% для предотвращения гипертензионного синдрома сразу после лазерного вмешательства.
2.Проводят местную инсталляционную анестезию.
3.Используют гониолинзу в положении зеркала на 12 часах для осмотра нижней части УПК.
4.Склеральная шпора и линия Schwalbe(часто пигментированная) является ориентиром для идентификации трабекулярной зоны при гониоскопии трехзеркальной линзой.
5.Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наличие размытого контура светового пятна свидетельствует о недостаточно перпендикулярной наводке датчика.
6.Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 700 мВт.
7.Реакция считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При появлении большого пузырька воздействие чрезмерно.
8.При недостаточной реакции мощность увеличивают на 200 мВт. При гиперпигментацим достаточно 400 мВт, при непигментированном УПК мощность может быть увеличена до 1200 мВт (в среднем 900 мВт).
9.Наносят 25 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации от одного края зеркала к другому.
10.Гониолинзу вращают по часовой стрелке на 90′ и продолжают лазерное воздействие. Число коагулятов: от 25 до 50 по окружности 180. Важен постоянный визуальный контроль смежных секторов. Хороший навык позволяет выполнять лазерную терапию при непрерывном вращении гониолинзы, контролируя световой пучок через центральное зеркало.
Некоторые офтальмологи первоначально предпочитают коагуляцию на протяжении 180° и позднее, при отсутствии достаточного эффекта. — оставшихся 180°. Другие предлагают циркулярную коагуляцию с нанесением первично до 100 коагулятов.
11.После процедуры инстиллируют иопидин 1% или бримонидин 0,2%.
12.Применяют флюорометолон 4 раза в день в течение недели. Ранее выработанный гипотензивный режим не отменяют.
Наблюдение
Результат оценивают через 4-6 нед. Если внутриглазное давление достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель лазерной трабекулопластики состоит в том, чтобы получить контролируемое внутриглазное давление и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если ВГД остается высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180′ угол передней камеры, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180 . Обычно повторная лазеркоагуляция по всей окружности УПК при отсутствии эффекта редко бывает успешной, тогда обсуждают вопрос о фильтрационной хирургии.
Осложнения
1. Гониосинехии могут появиться, если зона нанесения коагулятов смещена кзади или слишком высок уровень мощности. В большинстве случаев это не снижает эффективности лазрной терапии.
2. Микрогеморрагии возможны при повреждении сосудов корня радужки или цилиарного тела. При компрессии глазного яблока гониолиизой такое кровотечение легко останавливается.
3. Резкая офтальмогипертензия возможна при отсутствии предварительной профилактической инсталляции апроклонидина или бримонидина.
4. Умеренно выраженный передний увеит купируется самостоятельно и не влияет на исход вмешательства.
5. Отсутствие эффекта предполагает фильтрационное вмешательство, однако риск развития инкапсулированных фильтрационных подушек после ранее проведенной лазерной терапии в 3 раза выше
Результаты
1. При первичной открытоугольной глаукоме начальной стадии эффект достигается в 75-85% случаев. Среднее снижение внутриглазного давления — около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 33% — до 10 лет. Отсутствие эффекта от лазерной трабекулопластики становится ясным уже в течение первого года. Если внутриглазное давление нормализовано в этот период, вероятность нормализации ВГД через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет — около 40%. Если лазерная трабекулопластика выполнена как первичный этап в лечении первичной открытоугольной глаукомы, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Последующая лазерная терапия эффективна в 30% случаев через 1 год и только в 15% — через 2 года после первого вмешательства. Эффект от лазеркоагуляции хуже у лиц моложе 50 лет, не различается у европейцев и лиц негроидной расы, но у последних он менее стойкий.
2.При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение ВГД значительно меньше, чем при первичной открытоугольной глаукоме.
3.При пигментной глаукоме аргонлазерная трабекулопластика также эффективна, однако ее результат хуже у пожилых пациентов.
4.При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой, снижение результата с последующим повышением ВГД.
Лазерная трабекулопластика неэффективна в педиатрической практике и при большинстве видов вторичной глаукомы, за исключением пигментной и псевдоэксфолиативной глауком.

Диодлазерная трабекулопластика

Ее результаты аналогичны аргонлазерной трабекулопластике при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмический барьер.
Главные различия между этими методами:
• Более высокая мощность лазерного воздействия (800-1200 мВт).
• Посткоагуляционный ожог менее выражен, в этой зоне отмечается пОбледнение, кавитационный пузырек не формируется.
• Размер светового пятна — 100 мкм, с помощью специальной контактной линзы его можно уменьшить до 70 мкм.
• Продолжительность импульса — 0,1-0,2 сек.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

zrenue.com