РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА
17
Саратовский государственный медицинский университет.
Кафедра общей хирургии.
ЛЕКЦИЯ
по военно-полевой хирургии для студентов IV курса стоматологического факультета.
РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА.
Автор лекции — проф. В.И.Маслов.
Саратов, 2000 год.
Учебная цель: ознакомить студентов с особенностями боевых повреждений головы, шеи, позвоночника — клиникой, диагностикой, помощью на этапах медицинской эвакуации, основами специализированного лечения.
Учебное время — 2 часа ( 90 минут).
Учебно-материальное обеспечение:
1). Слайды:
— Классификация ранений лица и челюстей, оказание медицинской помощи, пример операции.
— Классификация боевых повреждений шеи, примеры медицинской помощи и лечения.
— Классификация боевых повреждений позвоночника и спинного мозга, примеры медицинской помощи и лечения.
2). Диапроектор.
Литература, рекомендуемая студентам:
1). Учебник «Военно-полевая хирургия». Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов, 1995 г., главы 12,13.
2). Учебник «Военно-полевая хирургия». К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапошников, 1982 г., главы 11, 14, 15.
3). Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания.
ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ.
Введение — 3 мин.
1. Ранения и закрытые повреждения черепа
и головного мозга — 35 мин.2. Ранения и закрытые повреждения шеи и челюстей — 30 мин.
3. Ранения и закрытые повреждения позвоночника
и спинного мозга — 20 мин.
Заключение — 2 мин.
1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.
Боевые повреждения черепа и головного мозга могут быть в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. При применении ядерного оружия количество закрытых травм значительно увеличится, они составят третью часть всех повреждений черепа и головного мозга. В период ВОВ ранения этой локализации наблюдались у 6% раненых.
Закрытые травмы черепа и головного мозга.
Возникают
такие повреждения вследствие разрушения
зданий и оборонительных сооружений,
опрокидывании транспортных средств.
Тяжелая закрытая травма черепа, особенно
с переломом костей, сочетается, как
правило, с повреждением головного мозга,
которое может быть в виде сотрясения
головного мозга, ушиба мозга и его
сдавления (см. схему 1).
При ушибе (контузии) мозга кроме общих наблюдаются очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга: афазия, нарушение слуха, зрения; характерны локальные парезы и параличи в зонах иннервации пораженных черепномозговых нервов и двигательных центров головного мозга. Ушиб мозга сопровождается обычно кровоизлиянием в ткань мозга и по тяжести клинического течения может быть трех степеней (см. схему 1). Как правило, наблюдается более длительная потеря сознания, повторная мозговая рвота.
Сдавление головного мозга, особенно нарастающее, весьма опасно, так как быстро может привести к летальному исходу. Вызывается сдавление вследствие посттравматического нарастающего отека мозга с его набуханием. Это может наблюдаться на фоне ушиба мозга. Последний может сдавливаться костными отломками при вдавленных переломах костей черепа. Весьма опасно сдавление внутричерепной гематомой, возникающей вследствие повреждения мозговых сосудов. Различают эпидуральную, субдуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую гематому. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика нарастающего сдавления головного мозга, обеспечивающая раннюю операцию в интересах спасения жизни пострадавшего.
Клиническая симптоматика сдавления головного мозга в динамике представлена на схеме 2. Нередко наблюдается «светлый промежуток»: после потери сознания, связанной с травмой, сознание восстанавливается, однако затем вновь утрачивается через несколько часов. Кроме общемозговых симптомов наблюдаются очаговые в виде анизокории (разная ширина зрачков правого и левого глаза с расширением его на стороне поражения). Повторная мозговая рвота. Характерны нарастающая брадикардия (в отличие от шока и других тяжелых состояний), нормальное или повышенное артериальное давление. Снижаются или отсутствуют корнеальные рефлексы.
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.
Огнестрельные ранения черепа, в том числе проникающие с повреждением головного мозга, не обязательно приводят к быстрой гибели раненого. Своевременной организацией помощи раненых во многих случаях удается спасти. При проникающих ранениях повреждается внутренняя пластинка костей черепа и твердая мозговая оболочка. Различают сквозные, слепые и касательные проникающие ранения черепа. Наблюдаются также и внутренние рикошетирующие ранения.
Различают 5 периодов течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Начальный (острый) период сопровождается острым воспалением, кровотечением из раны, отеком и набуханием головного мозга с выпячиванием его в рану. Второй период (ранних реакций и осложнений) начинается с 3-го дня, продолжается несколько недель. Может продолжаться отек мозга, особенно при присоединении микробного воспаления: нагноения раны, гнойников мозга, менингитов, менингоэнцефалитов. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела, могут усиливаться очаговые неврологические симптомы.
Третий период (ликвидации ранних осложнений) начинается через 3-4 недели — отграничиваются очаги инфекции, очищается рана мозга. Четвертый период может продолжаться 2-3 года. Это период поздних осложнений. Могут возникать обострения воспалительного процесса. Период отдаленных последствий может длиться десятки лет в виде травматической эпилепсии, арахноидита, водянки головного мозга.
Помощь на этапах медицинской эвакуации при повреждениях головного мозга.
Доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки. В бессознательном состоянии раненого следует транспортировать на боку в целях предотвращения аспирации рвотных масс. А рвота у этих раненых может возникать в любое время повторно. При западении языка в рот вводят воздуховод, который имеется в сумке медицинской войсковой (у санитара, санинструктора). При ранении сонной артерии и ее наружной ветви накладывают жгут на шею с противоупором на здоровой стороне поднятой рукой, доской, лестничной шиной. А под жгут на поврежденной стороне в проекции артерии подкладывают скатанную головку бинта или плотный ватно-марлевый валик для локального давления на артерию.
В МПП очищают воздухоносные пути от рвотных масс, вводят воздуховод при западении языка или прошивают язык толстой лигатурой, которую с натяжением фиксируют вокруг шеи или к одежде.
В омедб (ОМО) оказывается квалифицированная медицинская помощь. Раненых с нарастающим сдавлением головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом), значительным наружным кровотечением, аспирацией рвотных масс направляют в операционную или перевязочную для проведения соответствующих операций: трепанации черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения, наложением трахеостомы и др. При выраженном отеке головного мозга — в палату интенсивной терапии для проведения дегидратационной терапии (гипертонические растворы внутривенно, диуретики). Остальных тяжелораненых после оказания помощи в сортировочной (антибиотики, исправление повязки) — направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Легкораненых направляют в госпиталь легкораненых.
После проведенной трепанации черепа раненых направляют в госпитальное отделение в связи с их нетранспортабельностью. В специализированном госпитале проводится лечение раненых в полном объеме.
2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЧЕЛЮСТЕЙ.
Ранения шеи могут сопровождаться массивным кровотечением при повреждении магистральных сосудов (сонной артерии и ее ветвей), щитовидной железы, которая обильно кровоснабжается (см. схему 4). Повреждение крупных вен шеи, кроме кровотечения, может приводить к возникновению воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной полости в моменты вдоха. Воздух засасывается в вены и через правые отделы сердца попадает в малый круг кровообращения, эмболизируя легочные артерии, усугубляя дыхательную недостаточность. Наблюдаются также проникающие ранения трахеи, гортани, глотки, пищевода, приводящие к развитию тяжелых осложнений, в том числе и смертельных. К развитию неизбежной асфиксии приводят ранения со значительным кровотечением в трахею. Кровь и ее сгустки закупоривают просвет трахеи и бронхов, наступает асфиксия и быстрая смерть раненого. Такой вид асфиксии имеет много общего с ее генезом при ранении челюстей.
Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.
На поле боя оказывается само- и взаимопомощь имеющимися индивидуальными средствами. Внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком, накладывают повязку индивидуальным перевязочным пакетом. При развитии асфиксии вследствие дислокации отломков нижней челюсти или кровотечения в трахею элементарную помощь можно оказать, уложив раненого лицом вниз на скатку шинели или другой твердый предмет под грудь, опираясь лбом в верхнюю полуокружность скатки шинели или другой твердый предмет (противогаз). Такое положение обеспечит стекание крови из раны шеи или ротовой полости наружу, не затекая в трахею. Для фиксации западающего языка его прокалывают насквозь безопасной булавкой, которую, подтягивая язык, прикрепляют к одежде бинтом или вокруг шеи. Язык вытягивают до уровня передних зубов. Голову на скатке шинели удобнее укладывать не строго вниз лицом, а несколько повернув ее на бок.
Сильное кровотечение из сонной артерии и ее крупных ветвей реально удается остановить прижатием сосуда пальцем к поперечным отросткам шейных позвонков у переднего края кивательной мышцы на середине ее длины. Если помощь оказывает подготовленный санинструктор или фельдшер, то он на шею накладывает жгут, поместив под него в проекции поврежденной артерии валик из индивидуального перевязочного пакета, а на противоположной стороне шеи под жгут подкладывают лестничную шину с опором ее на надплечье и боковую поверхность головы. Вместо шины можно использовать для противоупора поднятую кверху руку (плечо). Противоупор под жгут необходим для предотвращения сдавления сосудов шеи на неповрежденной стороне.
Первая врачебная помощь.
Раненых в состоянии асфиксии или при ее угрозе, с продолжающимся кровотечением и со жгутом направляют в перевязочную в первую очередь. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или зажима на видимый поврежденный сосуд в ране. Чаще же приходится осуществлять тугое бинтование раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожную рану над тампонами.
При асфиксии вследствие продолжающегося кровотечения в трахею производят экстренную трахеостомию или, что проще технически, крико-коникотомию. Последняя менее опасна, так как на уровне перстневидного хряща нет щитовидной железы, повреждение которой чревато значительным кровотечением. Производят продольно кожный разрез на шее спереди по средней линии на уровне перстневидного хряща (расположен под нижним краем щитовидного хряща). Обнажают и пересекают в вертикальном направлении перстневидный хрящ. Конусовидную связку (между перстневидным и щитовидным хрящами) рассекают поперечно, т.е. в горизонтальном направлении. Через образовавшуюся Т-образную рану гортани вставляют трахеотомическую трубку в трахею с использованием трахеотомического расширителя или обычного зажима Бильрота. Трубку подшивают двумя лигатурами к коже или фиксируют тесьмой вокруг шеи.
Через трахеотомическую трубку можно отсосать кровь из трахеи, обеспечить ингаляции кислорода. Затем осуществляется тугое тампонирование ротовой полости салфетками с целью остановки кровотечения. Поврежденная челюсть фиксируется стандартной подбородочной шиной. По показаниям проводятся противошоковые мероприятия: промедол, струйное внутривенное введение полиглюкина. Вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуация в первую очередь.
При ранении передней стенки трахеи можно использовать имеющуюся рану для введения трахеотомической трубки. Если использовать для этой цели имеющуюся рану невозможно, то ниже нее накладывают типичную трахеостому. При ранении пищевода кожную рану, через которую выделяется слюна, не следует тампонировать, иначе слюна будет попадать в ткани шеи, вызывая развитие флегмоны, гнойного медиастенита. Если нет противопоказаний по характеру ранения, то в желудок вводят назогастральный зонд, по которому можно осуществлять питание раненого.
Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).
Здесь осуществляется окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки поврежденного сосуда, наложение временного эндопротеза артерии. Если невозможно остановить кровотечение обработкой сосуда в ране, то производят перевязку наружной сонной артерии на протяжении.
При асфиксии вследствие затекания крови, обтурации инородными телами, дислокации отломков и языка проводят меры по надежному устранению этих причин. Освобождают ротовую полость от инородных тел. Если не была наложена трахеостома, то ее накладывают. При продолжающемся кровотечении в ротовую полость и трахею накладывают трахеостому, вводят назогастральный зонд, а ротовую полость или рану шеи туго тампонируют для остановки кровотечения. Челюсти иммобилизируют подбородочной шиной.
Если состояние раненого позволяет и нет продолжающегося кровотечения в ротовую полость, то осуществляют иммобилизацию челюстей назубными проволочными лигатурами. Полную хирургическую обработку ран здесь обычно не производят, за исключением жизненных показаний (асфиксия, кровотечение). Питание раненых осуществляется через назогастральный зонд или поильником. При ранении пищевода вводят назогастральный зонд для питания раненого.
Специализированная помощь оказывается в госпиталях для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь осуществляется радикальная хирургическая обработка ран, репозиция и лечебная фиксация переломов челюстей, лечение возникших осложнений. На лице мягкие ткани иссекаются экономно. Здесь обычно хорошее кровоснабжение и заживление. Широко применяются антибиотики, вакуумное дренирование ран. Отломки нижней челюсти фиксируют проволокой, спицами, скобами. Применяют пластическое закрытие дефектов мягких тканей лица.
Свежие небольшие раны пищевода после иссечения краев ушивают двухрядными швами. К швам подводят дренажные трубки. Кожную рану не ушивают. Большие дефекты пищевода не ушивают, рану мягких тканей рассекают для обеспечения свободного оттока слюны и экссудата с последующим формированием эзофагостомы. Питание осуществляется через назогастральный зонд.
3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
В период ВОВ огнестрельные ранения позвоночника наблюдались в1,5% от всех раненых. Нередко такие ранения были сочетанными с повреждениями органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, шеи. К проникающим относятся ранения, при которых повреждается позвоночный канал и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Закрытые повреждения позвоночника проявляются в виде переломов тел позвонков, дужек, остистых отростков, поперечных отростков или переломовывихов. Ранения и закрытые травмы могут сопровождаться повреждением спинного мозга в виде сотрясения, ушиба, сдавления, разрыва.
Нарушение проводимости спинного мозга возможно не только вследствие его разрыва, но и от ушиба силой бокового удара пули или осколка, обладающего большой кинетической энергией, даже при паравертебральных ранениях. Разрыв спинного мозга проявляется параличами конечностей ниже уровня повреждения, нарушением функции тазовых органов, быстрым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присоединяется восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга без его разрыва (ушиб, сдавление) может протекать в виде разной степени неврологических расстройств. Повреждение шейного отдела спинного мозга сопровождается, кроме того, нарушением функции дыхания, тетраплегией и обычно заканчивается летальным исходом.
В клиническом течении ранений и закрытых повреждений спинного мозга выделяют 4 периода. I период, продолжительностью 1-3 суток, проявляется спинальным шоком с развитием параличей, нарушением чувствительности ниже уровня ранения, задержкой мочи. Эти симптомы еще не свидетельствуют о разрыве спинного мозга, так как могут наблюдаться и при ушибе или отеке мозга, сдавлении его отломками, гематомой.
II период — ранний (2-3 недели). Нарушения проводимости спинного мозга продолжаются. Возможно развитие осложнений: менингита, миелита, флегмоны, цистита, пиелита, пролежней. При легком повреждении — постепенно восстанавливается проводимость.
III период — промежуточный (2-3 месяца). При разрыве мозга — спастические параличи, уросепсис, истощение. При ушибах мозга — постепенное восстановление проводимости. IV период — поздний, длится 2-5 лет. Продолжается восстановление функций. Возможны менингиты, арахноидиты, обострение пиелоциститов, остеомиелитов.
Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на определении направления раневого канала и обстоятельств закрытой травмы, данных неврологического и рентгенологического исследований. Проходимость субарахноидального пространства и изменения в цереброспинальной жидкости проверяют при спинномозговой пункции. Блок субарахноидального пространства может быть связанным со сдавлением отломками, гематомой, отеком, смещением позвонков, переломовывихом их, внутримозговым кровоизлиянием. Точной диагностике уровня окклюзии субарахноидального пространства помогает контрастная миелография или пневмомиелография.
Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.
На поле боя на рану накладывают асептическую повязку, вводят промедол. Вынос и вывоз с поля боя на жестких носилках, волокушах, деревянных щитах. На обычных носилках раненого укладывают на живот, подкладывая под верхнюю часть туловища скатку шинели или вещевой мешок. Вынос в положении на спине с помощью плащпалатки или, удерживая за верхние и нижние конечности, может привести ко вторичному смещению позвонков и их отломков, к дополнительному повреждению спинного мозга.
Первая врачебная помощь (в МПП). В перевязочную направляют раненых с продолжающимся кровотечением, ликворреей, тяжелым шоком, задержкой мочеиспускания. Наружное кровотечение останавливают тампонадой раны. При тяжелом шоке вводят внутривенно полиглюкин, анальгетики. При переломах шейных позвонков накладывают иммобилизирующую повязку Башмакова: одну лестничную шину укладывают, моделируя по задней поверхности головы, шеи и спины, вторую — сверху и по боковым поверхностям головы с переходом на надплечье с обеих сторон. Обязательно проверяют наполнение мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания мочу выводят катетером.
Дальнейшая эвакуация раненых производится на щите или на 3-4 связанных друг с другом лестничных шинах, уложенных для жесткости на обычные носилки. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам.
Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).
Раненых с сочетанными ранениями и массивным внутренним кровотечением, наружным кровотечением, ликворреей направляют в операционную в первую очередь. Им производят лапаротомию или торакотомию с остановкой кровотечения; ламинэктомию с лигированием сосудов и ушиванием мягких тканей для устранения ликворреи. Раненых с симптомами выраженного сдавления спинного мозга — направляют в операционную во вторую очередь для ламинэктомии и освобождения мозга от сдавления. Раненых с переломами шейных позвонков без иммобилизации, с задержкой мочи направляют в перевязочную во вторую очередь, где накладывают повязку Башмакова, выпускают мочу. Эвакуация раненых производится на щите.
Специализированная помощь осуществляется в специальном госпитале для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь есть возможность осуществить рентгенологическое обследование раненых. Производится первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, ламинэктомия с освобождением спинного мозга от сдавления костными отломками, гематомой, сместившимися позвонками, инородными телами. Проводится лечение осложнений огнестрельных ран: нагноений раны, гнойного менингита, цистита, пиелита. При стойком нарушении мочеиспускания накладывают эпицистостому. Лечение компрессионных переломов тел позвонков проводится методом длительной реклинации на щите с жестким валиком на уровне поврежденных позвонков.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Ранения головы относятся к сложным, часто сочетанным повреждениям нескольких органов, относящихся к компетенции разных специалистов: нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога, окулиста. На передовых этапах медицинской эвакуации помощь заключается преимущественно в устранении патологических нарушений, явно угрожающих жизни раненого (кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, шок) и в проведении мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых осложнений. Лечение в полном объеме проводится в госпитальной базе. Важное значение имеет организация правильной эвакуации раненого (транспортировки), положение его на носилках. Знание этих вопросов необходимо для врачей всех специальностей. Это же относится к оказанию экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях.
studfiles.net
Какие бывают травмы головы и шеи
0 0 675
Получить травму головы или шеи можно в результате случайного падения или удара. Чтобы правильно оказать помощь пострадавшему необходимо владеть знаниями о разновидностях травм.
Алекс Дим
Особенности травм головы и шеи
В медицине различают несколько видов травм головы и шеи, от которых зависит дальнейшая схема лечения:
- закрытые
Отличается целостностью кожного покрова, допускается наличие небольших ран мягких тканей. - открытые
Для таких травм свойственно повреждение черепа с последующим кровотечением и ликвореей. В свою очередь открытые травмы подразделяются на: проникающие и непроникающие. По клиническим признакам травма головы может диагностироваться, как: ушиб, сотрясение головного мозга, ушибом мозга различных степеней, сдавливанием мозга.
Повреждения области шеи также могут быть открытыми и закрытыми. Опасность травмы шеи заключаются в том, что они могут повлечь повреждение крупных сосудов с последующим обильным кровотечением. Кроме этого, травма шеи способна задеть такие жизненно важные органы: щитовидку, шейный отдел позвоночного столба, органы глотания и нервные стволы. Если у пациента отмечается кровохаркание, проблемы с дыханием и глотанием, скорее всего травма шеи проникающая.
Независимо от вида травмирования пациент нуждается в срочной медикаментозной помощи.
Эффективность
Лечение травмы головы и шеи проводится в медицинском учреждении под контролем врача. Повреждение указанной части тела при неправильном лечении чревато серьезными последствиями для организма. Современные лекарственные препараты вместе с профессионализмом врачей способны творить чудеса.
Видео: «Глава 5. Часть 02. Травмы головы, шеи. Как распознать. Первая помощь»
Сок алоэ при гайморите
Нужно ли принимать мочегонные препараты при сотрясении мозга?
Какие последствия травмы носа могут быть?
Как вылечить хронический гайморит в домашних условиях?
Правильная повязка на голову при травме головы
Последствия после травмы головы
Статьи/Новости
Главные Последниеbraindislab.com
КМН — Хлыстовая травма шеи, ушиб шеи и затылка, шейно-черепной синдром.
Хлыстовая травма шеи, ушиб шеи и затылка, шейно-черепной синдром
Шейно-черепной синдром — это болезненное состояние шейно-затылочного перехода, возникающее в результате травмы головы или шеи (шейного отдела позвоночника) или их хронической перегрузки. Это вызывает раздражение болевых рецепторов в связочном аппарате, в капсулах межпозвонковых (фасеточных) суставов, мышцах шейного отдела позвоночника и апоневроза в затылочной части черепа.
Источником возникновения боли в шее и затылке служит травма или хроническая перегрузка опорных структур этой области (травма или ушиб шейного отдела позвоночника). Травма шейного отдела позвоночника по времени возникновения может быть как острой (в результате автомобильных аварий, падений, ударов головой или ударов по голове, ушиба шеи и затылка при падении), так и хронической (сидячая работа, кормление или длительное ношение ребёнка на руках и т.д.).
Хлыстовой механизм травмы связок и мышц шеи и головного мозга во время автомобильной аварии или столкновении при катании на коньках, роликах, лыжах или сноуборде, ушибе шеи и затылка при падении.
Острая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода возникает при падении, столкновении с другим подвижным или неподвижным объектом, человеком (при катании на лыжах, сноуборде и т.д.). От подобного механизма травмы или ушиба шейного отдела позвоночника происходит резкое движение в шейно-затылочном переходе и межпозвонковых сочленениях. В результате этой хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника происходит растяжение связок и мышц шеи (задняя, передняя, боковая группа и их сочетания).
Иногда это движение в шее может быть в объёме больше, чем физиологическая норма для шейного отдела позвоночника. Тогда вероятны разрывы связок и мышц с подвывихами межпозвонковых суставов и зубовидного отростка шейного С2 позвонка.
В зависимости от интенсивности боли в затылке и шее при травме или ушибе шейного отдела позвоночника пациент не может подобрать удобное положение для сна.
Хроническая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода формируется статической нагрузкой от монотонных усилий в течение длительного периода времени (сидячая работа). При этом на протяжении некоторого количества времени человек испытывает дискомфорт в шее и затылке. Обострение боли в шейном отдела позвоночника может вызвать переохлаждение, резкое движение головой (поворот головы в сторону или назад), неудобное положение шеи во сне.
На фоне хлыстовой травмы и боли в шейном отделе позвоночника происходит раздражение позвоночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков.
Локализация болевых ощущений при хлыстовой травме шеи, отдающие от затылка до зоны между и ниже лопаток, в плечи.
Следует учесть, что помимо боли шее и голове (затылок, виски, темя, лоб), пациенты могут испытывать и вестибулярные расстройства. Вестибулярные расстройства как результат раздражения позвоночных артерий, которые выражаются головокружением и шаткостью при ходьбе, тошнотой и рвотой. Иногда клинические проявления шейно-черепного синдрома приводят к ошибочной диагностике некоторыми врачами сотрясения головного мозга.
При шейно-черепном синдроме так же возможны жалобы на появление шума или звона в ушах и голове (кохлеарное проявление), онемение кожи лица, затылка, в области уха, слизистой языка.
Возникает быстрая утомляемость. Утром после сна нет чувства того, что удалось выспаться. Иногда может на этом фоне может возникать бессонница. Снижается общая работоспособность и внимание, возникает раздражительность.
Позвоночные артерии, проходящие в поперечных отростках шейных позвонков, могут реагировать сосудистым спазмом с головокружением.
www.minclinic.ru
РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА (ХИРУРГИЯ)
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..
Саратовский государственный медицинский университет.
Кафедра общей хирургии.
по военно-полевой хирургии для студентов IV курса стоматологического факультета.
РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА (ХИРУРГИЯ)
Автор лекции — проф. В.И.Маслов.
Саратов, 2000 год.
Учебная цель: ознакомить студентов с особенностями боевых повреждений головы, шеи, позвоночника — клиникой, диагностикой, помощью на этапах медицинской эвакуации, основами специализированного лечения.
Учебное время — 2 часа ( 90 минут).
Учебно-материальное обеспечение:
1). Слайды:
— Классификация и схемы ранений черепа, операции на черепе.
— Классификация ранений лица и челюстей, оказание медицинской помощи, пример операции.
— Классификация боевых повреждений шеи, примеры медицинской помощи и лечения.
— Классификация боевых повреждений позвоночника и спинного мозга, примеры медицинской помощи и лечения.
2). Диапроектор.
Литература, рекомендуемая студентам:
1). Учебник «Военно-полевая хирургия». Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов, 1995 г., главы 12,13.
2). Учебник «Военно-полевая хирургия». К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапошников, 1982 г., главы 11, 14, 15.
3). Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания.
ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ.
Введение — 3 мин.
1. Ранения и закрытые повреждения черепа
и головного мозга — 35 мин.
2. Ранения и закрытые повреждения шеи и челюстей — 30 мин.
3. Ранения и закрытые повреждения позвоночника
и спинного мозга — 20 мин.
Заключение — 2 мин.
1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.
Боевые повреждения черепа и головного мозга могут быть в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. При применении ядерного оружия количество закрытых травм значительно увеличится, они составят третью часть всех повреждений черепа и головного мозга. В период ВОВ ранения этой локализации наблюдались у 6% раненых.
Закрытые травмы черепа и головного мозга.
Возникают такие повреждения вследствие разрушения зданий и оборонительных сооружений, опрокидывании транспортных средств. Тяжелая закрытая травма черепа, особенно с переломом костей, сочетается, как правило, с повреждением головного мозга, которое может быть в виде сотрясения головного мозга, ушиба мозга и его сдавления (см. схему 1). Сотрясение мозга относится к категории обратимых повреждений, при которых нет локальных (очаговых) мозговых симптомов. Проявляется общими симптомами: потеря сознания разной продолжительности, головная боль, может быть рвота.
При ушибе (контузии) мозга кроме общих наблюдаются очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга: афазия, нарушение слуха, зрения; характерны локальные парезы и параличи в зонах иннервации пораженных черепномозговых нервов и двигательных центров головного мозга. Ушиб мозга сопровождается обычно кровоизлиянием в ткань мозга и по тяжести клинического течения может быть трех степеней (см. схему 1). Как правило, наблюдается более длительная потеря сознания, повторная мозговая рвота.
Сдавление головного мозга, особенно нарастающее, весьма опасно, так как быстро может привести к летальному исходу. Вызывается сдавление вследствие посттравматического нарастающего отека мозга с его набуханием. Это может наблюдаться на фоне ушиба мозга. Последний может сдавливаться костными отломками при вдавленных переломах костей черепа. Весьма опасно сдавление внутричерепной гематомой, возникающей вследствие повреждения мозговых сосудов. Различают эпидуральную, субдуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую гематому. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика нарастающего сдавления головного мозга, обеспечивающая раннюю операцию в интересах спасения жизни пострадавшего.
Клиническая симптоматика сдавления головного мозга в динамике представлена на схеме 2. Нередко наблюдается «светлый промежуток»: после потери сознания, связанной с травмой, сознание восстанавливается, однако затем вновь утрачивается через несколько часов. Кроме общемозговых симптомов наблюдаются очаговые в виде анизокории (разная ширина зрачков правого и левого глаза с расширением его на стороне поражения). Повторная мозговая рвота. Характерны нарастающая брадикардия (в отличие от шока и других тяжелых состояний), нормальное или повышенное артериальное давление. Снижаются или отсутствуют корнеальные рефлексы.
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.
Огнестрельные ранения черепа, в том числе проникающие с повреждением головного мозга, не обязательно приводят к быстрой гибели раненого. Своевременной организацией помощи раненых во многих случаях удается спасти. При проникающих ранениях повреждается внутренняя пластинка костей черепа и твердая мозговая оболочка. Различают сквозные, слепые и касательные проникающие ранения черепа. Наблюдаются также и внутренние рикошетирующие ранения.
Различают 5 периодов течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Начальный (острый) период сопровождается острым воспалением, кровотечением из раны, отеком и набуханием головного мозга с выпячиванием его в рану. Второй период (ранних реакций и осложнений) начинается с 3-го дня, продолжается несколько недель. Может продолжаться отек мозга, особенно при присоединении микробного воспаления: нагноения раны, гнойников мозга, менингитов, менингоэнцефалитов. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела, могут усиливаться очаговые неврологические симптомы.
Третий период (ликвидации ранних осложнений) начинается через 3-4 недели — отграничиваются очаги инфекции, очищается рана мозга. Четвертый период может продолжаться 2-3 года. Это период поздних осложнений. Могут возникать обострения воспалительного процесса. Период отдаленных последствий может длиться десятки лет в виде травматической эпилепсии, арахноидита, водянки головного мозга.
Помощь на этапах медицинской эвакуации при повреждениях головного мозга.
Доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки. В бессознательном состоянии раненого следует транспортировать на боку в целях предотвращения аспирации рвотных масс. А рвота у этих раненых может возникать в любое время повторно. При западении языка в рот вводят воздуховод, который имеется в сумке медицинской войсковой (у санитара, санинструктора). При ранении сонной артерии и ее наружной ветви накладывают жгут на шею с противоупором на здоровой стороне поднятой рукой, доской, лестничной шиной. А под жгут на поврежденной стороне в проекции артерии подкладывают скатанную головку бинта или плотный ватно-марлевый валик для локального давления на артерию.
В МПП очищают воздухоносные пути от рвотных масс, вводят воздуховод при западении языка или прошивают язык толстой лигатурой, которую с натяжением фиксируют вокруг шеи или к одежде.
В омедб (ОМО) оказывается квалифицированная медицинская помощь. Раненых с нарастающим сдавлением головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом), значительным наружным кровотечением, аспирацией рвотных масс направляют в операционную или перевязочную для проведения соответствующих операций: трепанации черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения, наложением трахеостомы и др. При выраженном отеке головного мозга — в палату интенсивной терапии для проведения дегидратационной терапии (гипертонические растворы внутривенно, диуретики). Остальных тяжелораненых после оказания помощи в сортировочной (антибиотики, исправление повязки) — направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Легкораненых направляют в госпиталь легкораненых.
После проведенной трепанации черепа раненых направляют в госпитальное отделение в связи с их нетранспортабельностью. В специализированном госпитале проводится лечение раненых в полном объеме.
2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЧЕЛЮСТЕЙ.
Ранения огнестрельные шеи и челюстей имеют много общего в возникновении осложнений — кровотечение, асфиксия, нарушение приема пищи и другие. Возможны и одновременные ранения шеи и челюстей одним ранящим снарядом. Помощь и лечение приходится проводить как хирургам, так и стоматологам, а также отоларингологам. Специфическим осложнением этих ранений является асфиксия. Без оказания экстренной помощи такие раненые погибают вскоре после ранения. Асфиксия развивается вследствие дислокации (смещения) костных отломков челюстей, а также фиксированного к ним языка, который закрывает вход в гортань, препятствуя прохождению воздуха в трахею во время акта вдоха (см. схему 3). Может развиться асфиксия вследствие обтурации верхних дыхательных путей костными отломками, частью разорванного языка, оторванными другими мягкими тканями или инородными телами, а также от развития стеноза ротоглотки нарастающей гематомой в окружающих тканях. Наиболее часто асфиксию вызывает аспирация крови, поступающей в трахею из ротовой полости.
Ранения шеи могут сопровождаться массивным кровотечением при повреждении магистральных сосудов (сонной артерии и ее ветвей), щитовидной железы, которая обильно кровоснабжается (см. схему 4). Повреждение крупных вен шеи, кроме кровотечения, может приводить к возникновению воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной полости в моменты вдоха. Воздух засасывается в вены и через правые отделы сердца попадает в малый круг кровообращения, эмболизируя легочные артерии, усугубляя дыхательную недостаточность. Наблюдаются также проникающие ранения трахеи, гортани, глотки, пищевода, приводящие к развитию тяжелых осложнений, в том числе и смертельных. К развитию неизбежной асфиксии приводят ранения со значительным кровотечением в трахею. Кровь и ее сгустки закупоривают просвет трахеи и бронхов, наступает асфиксия и быстрая смерть раненого. Такой вид асфиксии имеет много общего с ее генезом при ранении челюстей.
Ранение гортани, трахеи сопровождается, как правило, выраженным кашлем из-за затекания крови в трахею. Через рану шеи выделяется при кашле пенистая кровь и воздух. Возможно развитие подкожной эмфиземы на шее с распространением ее на лицо, грудь. При кашле поступающий под давлением из раны трахеи воздух проникает в подкожную клетчатку и межфасциальные промежутки шеи. Ранение пищевода проявляется периодическим выделением из раны слюны, смешанной с кровью. Ранение глотки и пищевода часто сочетается с повреждением гортани и трахеи, расположенных близко друг к другу и повреждаемых одной и той же пулей или осколком. Обширные ранения шеи и челюстей нередко сопровождаются травматическим шоком.
Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.
На поле боя оказывается само- и взаимопомощь имеющимися индивидуальными средствами. Внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком, накладывают повязку индивидуальным перевязочным пакетом. При развитии асфиксии вследствие дислокации отломков нижней челюсти или кровотечения в трахею элементарную помощь можно оказать, уложив раненого лицом вниз на скатку шинели или другой твердый предмет под грудь, опираясь лбом в верхнюю полуокружность скатки шинели или другой твердый предмет (противогаз). Такое положение обеспечит стекание крови из раны шеи или ротовой полости наружу, не затекая в трахею. Для фиксации западающего языка его прокалывают насквозь безопасной булавкой, которую, подтягивая язык, прикрепляют к одежде бинтом или вокруг шеи. Язык вытягивают до уровня передних зубов. Голову на скатке шинели удобнее укладывать не строго вниз лицом, а несколько повернув ее на бок.
Сильное кровотечение из сонной артерии и ее крупных ветвей реально удается остановить прижатием сосуда пальцем к поперечным отросткам шейных позвонков у переднего края кивательной мышцы на середине ее длины. Если помощь оказывает подготовленный санинструктор или фельдшер, то он на шею накладывает жгут, поместив под него в проекции поврежденной артерии валик из индивидуального перевязочного пакета, а на противоположной стороне шеи под жгут подкладывают лестничную шину с опором ее на надплечье и боковую поверхность головы. Вместо шины можно использовать для противоупора поднятую кверху руку (плечо). Противоупор под жгут необходим для предотвращения сдавления сосудов шеи на неповрежденной стороне.
Первая врачебная помощь.
Раненых в состоянии асфиксии или при ее угрозе, с продолжающимся кровотечением и со жгутом направляют в перевязочную в первую очередь. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или зажима на видимый поврежденный сосуд в ране. Чаще же приходится осуществлять тугое бинтование раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожную рану над тампонами.
При асфиксии вследствие продолжающегося кровотечения в трахею производят экстренную трахеостомию или, что проще технически, крико-коникотомию. Последняя менее опасна, так как на уровне перстневидного хряща нет щитовидной железы, повреждение которой чревато значительным кровотечением. Производят продольно кожный разрез на шее спереди по средней линии на уровне перстневидного хряща (расположен под нижним краем щитовидного хряща). Обнажают и пересекают в вертикальном направлении перстневидный хрящ. Конусовидную связку (между перстневидным и щитовидным хрящами) рассекают поперечно, т.е. в горизонтальном направлении. Через образовавшуюся Т-образную рану гортани вставляют трахеотомическую трубку в трахею с использованием трахеотомического расширителя или обычного зажима Бильрота. Трубку подшивают двумя лигатурами к коже или фиксируют тесьмой вокруг шеи.
Через трахеотомическую трубку можно отсосать кровь из трахеи, обеспечить ингаляции кислорода. Затем осуществляется тугое тампонирование ротовой полости салфетками с целью остановки кровотечения. Поврежденная челюсть фиксируется стандартной подбородочной шиной. По показаниям проводятся противошоковые мероприятия: промедол, струйное внутривенное введение полиглюкина. Вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуация в первую очередь.
При ранении передней стенки трахеи можно использовать имеющуюся рану для введения трахеотомической трубки. Если использовать для этой цели имеющуюся рану невозможно, то ниже нее накладывают типичную трахеостому. При ранении пищевода кожную рану, через которую выделяется слюна, не следует тампонировать, иначе слюна будет попадать в ткани шеи, вызывая развитие флегмоны, гнойного медиастенита. Если нет противопоказаний по характеру ранения, то в желудок вводят назогастральный зонд, по которому можно осуществлять питание раненого.
Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).
Здесь осуществляется окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки поврежденного сосуда, наложение временного эндопротеза артерии. Если невозможно остановить кровотечение обработкой сосуда в ране, то производят перевязку наружной сонной артерии на протяжении.
При асфиксии вследствие затекания крови, обтурации инородными телами, дислокации отломков и языка проводят меры по надежному устранению этих причин. Освобождают ротовую полость от инородных тел. Если не была наложена трахеостома, то ее накладывают. При продолжающемся кровотечении в ротовую полость и трахею накладывают трахеостому, вводят назогастральный зонд, а ротовую полость или рану шеи туго тампонируют для остановки кровотечения. Челюсти иммобилизируют подбородочной шиной.
Если состояние раненого позволяет и нет продолжающегося кровотечения в ротовую полость, то осуществляют иммобилизацию челюстей назубными проволочными лигатурами. Полную хирургическую обработку ран здесь обычно не производят, за исключением жизненных показаний (асфиксия, кровотечение). Питание раненых осуществляется через назогастральный зонд или поильником. При ранении пищевода вводят назогастральный зонд для питания раненого.
Специализированная помощь оказывается в госпиталях для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь осуществляется радикальная хирургическая обработка ран, репозиция и лечебная фиксация переломов челюстей, лечение возникших осложнений. На лице мягкие ткани иссекаются экономно. Здесь обычно хорошее кровоснабжение и заживление. Широко применяются антибиотики, вакуумное дренирование ран. Отломки нижней челюсти фиксируют проволокой, спицами, скобами. Применяют пластическое закрытие дефектов мягких тканей лица.
Свежие небольшие раны пищевода после иссечения краев ушивают двухрядными швами. К швам подводят дренажные трубки. Кожную рану не ушивают. Большие дефекты пищевода не ушивают, рану мягких тканей рассекают для обеспечения свободного оттока слюны и экссудата с последующим формированием эзофагостомы. Питание осуществляется через назогастральный зонд.
3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
В период ВОВ огнестрельные ранения позвоночника наблюдались в1,5% от всех раненых. Нередко такие ранения были сочетанными с повреждениями органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, шеи. К проникающим относятся ранения, при которых повреждается позвоночный канал и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Закрытые повреждения позвоночника проявляются в виде переломов тел позвонков, дужек, остистых отростков, поперечных отростков или переломовывихов. Ранения и закрытые травмы могут сопровождаться повреждением спинного мозга в виде сотрясения, ушиба, сдавления, разрыва.
Нарушение проводимости спинного мозга возможно не только вследствие его разрыва, но и от ушиба силой бокового удара пули или осколка, обладающего большой кинетической энергией, даже при паравертебральных ранениях. Разрыв спинного мозга проявляется параличами конечностей ниже уровня повреждения, нарушением функции тазовых органов, быстрым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присоединяется восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга без его разрыва (ушиб, сдавление) может протекать в виде разной степени неврологических расстройств. Повреждение шейного отдела спинного мозга сопровождается, кроме того, нарушением функции дыхания, тетраплегией и обычно заканчивается летальным исходом.
В клиническом течении ранений и закрытых повреждений спинного мозга выделяют 4 периода. I период, продолжительностью 1-3 суток, проявляется спинальным шоком с развитием параличей, нарушением чувствительности ниже уровня ранения, задержкой мочи. Эти симптомы еще не свидетельствуют о разрыве спинного мозга, так как могут наблюдаться и при ушибе или отеке мозга, сдавлении его отломками, гематомой.
II период — ранний (2-3 недели). Нарушения проводимости спинного мозга продолжаются. Возможно развитие осложнений: менингита, миелита, флегмоны, цистита, пиелита, пролежней. При легком повреждении — постепенно восстанавливается проводимость.
III период — промежуточный (2-3 месяца). При разрыве мозга — спастические параличи, уросепсис, истощение. При ушибах мозга — постепенное восстановление проводимости. IV период — поздний, длится 2-5 лет. Продолжается восстановление функций. Возможны менингиты, арахноидиты, обострение пиелоциститов, остеомиелитов.
Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на определении направления раневого канала и обстоятельств закрытой травмы, данных неврологического и рентгенологического исследований. Проходимость субарахноидального пространства и изменения в цереброспинальной жидкости проверяют при спинномозговой пункции. Блок субарахноидального пространства может быть связанным со сдавлением отломками, гематомой, отеком, смещением позвонков, переломовывихом их, внутримозговым кровоизлиянием. Точной диагностике уровня окклюзии субарахноидального пространства помогает контрастная миелография или пневмомиелография.
Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.
На поле боя на рану накладывают асептическую повязку, вводят промедол. Вынос и вывоз с поля боя на жестких носилках, волокушах, деревянных щитах. На обычных носилках раненого укладывают на живот, подкладывая под верхнюю часть туловища скатку шинели или вещевой мешок. Вынос в положении на спине с помощью плащпалатки или, удерживая за верхние и нижние конечности, может привести ко вторичному смещению позвонков и их отломков, к дополнительному повреждению спинного мозга.
Первая врачебная помощь (в МПП). В перевязочную направляют раненых с продолжающимся кровотечением, ликворреей, тяжелым шоком, задержкой мочеиспускания. Наружное кровотечение останавливают тампонадой раны. При тяжелом шоке вводят внутривенно полиглюкин, анальгетики. При переломах шейных позвонков накладывают иммобилизирующую повязку Башмакова: одну лестничную шину укладывают, моделируя по задней поверхности головы, шеи и спины, вторую — сверху и по боковым поверхностям головы с переходом на надплечье с обеих сторон. Обязательно проверяют наполнение мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания мочу выводят катетером.
Дальнейшая эвакуация раненых производится на щите или на 3-4 связанных друг с другом лестничных шинах, уложенных для жесткости на обычные носилки. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам.
Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).
Раненых с сочетанными ранениями и массивным внутренним кровотечением, наружным кровотечением, ликворреей направляют в операционную в первую очередь. Им производят лапаротомию или торакотомию с остановкой кровотечения; ламинэктомию с лигированием сосудов и ушиванием мягких тканей для устранения ликворреи. Раненых с симптомами выраженного сдавления спинного мозга — направляют в операционную во вторую очередь для ламинэктомии и освобождения мозга от сдавления. Раненых с переломами шейных позвонков без иммобилизации, с задержкой мочи направляют в перевязочную во вторую очередь, где накладывают повязку Башмакова, выпускают мочу. Эвакуация раненых производится на щите.
Специализированная помощь осуществляется в специальном госпитале для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь есть возможность осуществить рентгенологическое обследование раненых. Производится первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, ламинэктомия с освобождением спинного мозга от сдавления костными отломками, гематомой, сместившимися позвонками, инородными телами. Проводится лечение осложнений огнестрельных ран: нагноений раны, гнойного менингита, цистита, пиелита. При стойком нарушении мочеиспускания накладывают эпицистостому. Лечение компрессионных переломов тел позвонков проводится методом длительной реклинации на щите с жестким валиком на уровне поврежденных позвонков.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Ранения головы относятся к сложным, часто сочетанным повреждениям нескольких органов, относящихся к компетенции разных специалистов: нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога, окулиста. На передовых этапах медицинской эвакуации помощь заключается преимущественно в устранении патологических нарушений, явно угрожающих жизни раненого (кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, шок) и в проведении мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых осложнений. Лечение в полном объеме проводится в госпитальной базе. Важное значение имеет организация правильной эвакуации раненого (транспортировки), положение его на носилках. Знание этих вопросов необходимо для врачей всех специальностей. Это же относится к оказанию экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях.
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..
sinref.ru
Травмы головы и шеи — SportWiki энциклопедия
Сотрясение головного мозга — частая причина нарушения сознания у спортсмена. К самым тяжелым и распространенным осложнениям сотрясения относятся внутричерепное кровоизлияние и сопутствующее повреждение спинного мозга. Малейшее подозрение на кровоизлияние, признаками которого могут быть стойкое нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика либо сильная головная боль и другие признаки повышения ВЧД, должно быть показанием к немедленной госпитализации для дополнительного обследования и лучевой диагностики. Самый быстрый диагностический метод при нестабильном состоянии больного — это КТ, но в случае отрицательного результата и сохранения тяжелых нарушений показана МРТ. Этот метод обладает большей чувствительностью и специфичностью и применяется даже при незначительных жалобах и физикальных изменениях. Как только тяжелое сопутствующее повреждение исключено, переходят к тщательному наблюдению.
При травмах головы и шеи всегда надо иметь в виду повреждение спинного мозга. Частота его составляет 30—45 случаев на 1 ООО ООО населения в год. Большинство повреждений обусловлено автомобильными авариями, и лишь 5—14% травм связаны со спортивными занятиями и с активным отдыхом. Три четверти из них приходятся на ныряльщиков-любителей, однако в США максимальный риск отмечен как раз у воспитанников спортивных клубов, особенно в американском футболе, спортивной гимнастике и хоккее. После реанимационных мероприятий и иммобилизации шейного отдела в нейтральном положении (не снимая шлема и наплечников со спортсмена) необходимо по возможности собрать анамнез, осмотреть шею и провести неврологическое исследование. Лучевая диагностика (рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также снимок зубовидного отростка или КТ) показана в тех случаях, когда анамнез и физикальные признаки либо неоднозначны, либо настораживают. Показания к лучевой диагностике перечислены в табл. 1.5.
Таблица 1.5. Показания к лучевой диагностике при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника у спортсмена
- Механизм травмы, указывающий на вероятное повреждение шейного отдела позвоночника
- Множественные повреждения либо повреждения, исключающие осмотр позвоночника
- Нарушения сознания или недостаточная контактность спортсмена
- Боль в области темени
- Боль в шее, болезненность при пальпации шеи или деформация шеи
- Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника
- Острая неврологическая симптоматика
Возобновление физических нагрузок после травмы шейного отдела позвоночника противопоказано при стойких функциональных нарушениях, стойкой и выраженной радикулопатии и после спондилодеза выше позвонка С5. Решить вопрос о возвращении к нагрузкам после повреждения связок и перелома помогает также оценка стабильности шейного отдела с помощью рентгенографии в динамике. Считается, что спортсмены с острой плечевой плексопатией могут вернуться к нагрузкам только после полного исчезновения симптомов. О возвращении к нагрузкам после спинномозговой нейропраксии четких рекомендаций нет.
beta.sportwiki.to
Травмы головы и шеи — SportWiki энциклопедия
Сотрясение головного мозга — частая причина нарушения сознания у спортсмена. К самым тяжелым и распространенным осложнениям сотрясения относятся внутричерепное кровоизлияние и сопутствующее повреждение спинного мозга. Малейшее подозрение на кровоизлияние, признаками которого могут быть стойкое нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика либо сильная головная боль и другие признаки повышения ВЧД, должно быть показанием к немедленной госпитализации для дополнительного обследования и лучевой диагностики. Самый быстрый диагностический метод при нестабильном состоянии больного — это КТ, но в случае отрицательного результата и сохранения тяжелых нарушений показана МРТ. Этот метод обладает большей чувствительностью и специфичностью и применяется даже при незначительных жалобах и физикальных изменениях. Как только тяжелое сопутствующее повреждение исключено, переходят к тщательному наблюдению.
При травмах головы и шеи всегда надо иметь в виду повреждение спинного мозга. Частота его составляет 30—45 случаев на 1 ООО ООО населения в год. Большинство повреждений обусловлено автомобильными авариями, и лишь 5—14% травм связаны со спортивными занятиями и с активным отдыхом. Три четверти из них приходятся на ныряльщиков-любителей, однако в США максимальный риск отмечен как раз у воспитанников спортивных клубов, особенно в американском футболе, спортивной гимнастике и хоккее. После реанимационных мероприятий и иммобилизации шейного отдела в нейтральном положении (не снимая шлема и наплечников со спортсмена) необходимо по возможности собрать анамнез, осмотреть шею и провести неврологическое исследование. Лучевая диагностика (рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также снимок зубовидного отростка или КТ) показана в тех случаях, когда анамнез и физикальные признаки либо неоднозначны, либо настораживают. Показания к лучевой диагностике перечислены в табл. 1.5.
Таблица 1.5. Показания к лучевой диагностике при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника у спортсмена
- Механизм травмы, указывающий на вероятное повреждение шейного отдела позвоночника
- Множественные повреждения либо повреждения, исключающие осмотр позвоночника
- Нарушения сознания или недостаточная контактность спортсмена
- Боль в области темени
- Боль в шее, болезненность при пальпации шеи или деформация шеи
- Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника
- Острая неврологическая симптоматика
Возобновление физических нагрузок после травмы шейного отдела позвоночника противопоказано при стойких функциональных нарушениях, стойкой и выраженной радикулопатии и после спондилодеза выше позвонка С5. Решить вопрос о возвращении к нагрузкам после повреждения связок и перелома помогает также оценка стабильности шейного отдела с помощью рентгенографии в динамике. Считается, что спортсмены с острой плечевой плексопатией могут вернуться к нагрузкам только после полного исчезновения симптомов. О возвращении к нагрузкам после спинномозговой нейропраксии четких рекомендаций нет.
sportwiki.to
виды, признаки, первая помощь и лечение
Шея – одна из очень важных частей человеческого тела. Даже незначительная ее травма может привести к асфиксии или изменению сердечного ритма.
При значительной травме нарушается деятельность сразу трех важных органов: мозга, легких и сердца.
Фото 1. Травма шеи может потребовать серьезного лечения в стационаре. Источник: Flickr (Curt Meissner).Строение шеи и шейных позвонков
Шея состоит из семи позвонков, нескольких слоев мышц и фасций, комплекса органов, сосудов и нервов. Твердым каркасом шеи является позвоночный столб. Позвонки здесь очень тонкие и маленькие. Они обладают повышенной гибкостью, но малой ударопрочностью. Любое механическое воздействие может привести к травме шейного отдела позвоночного столба.
Первые два позвонка отличаются по строению от остального позвоночного столба. Им принадлежит самая важная функция – удержание черепа, независимо от его положения. Первый позвонок называют Атлантом. Он совершенно плоский, имеет только дуги и суставные поверхности, к которым крепится череп. Второй позвонок – Аксис. Он отличается наличием зубовидного отростка, на котором, как на шарнире, движется первый позвонок вместе с черепом.
Остальные пять костей ничем не отличаются от других позвонков. Они состоят из тела, дуг и отростков.
Мышцы шеи разделяются на поверхностные и глубокие. Они обеспечивают движение головы, нижней челюсти и языка. Кроме того, мышцы являются естественной защитой органов, сосудов, нервов и костей шеи.
Обратите внимание! Следует учесть, что в этой области мышцы достаточно тонкие. На передней поверхности по средней линии они вовсе отсутствуют. Именно потому все анатомические образования шеи слабо защищены от травм и ударов.
Под косо идущими и хорошо контурирующимися кивательными мышцами с обеих сторон проходят сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Их повреждение несет опасность летального исхода.
Виды травмы шеи
В толще мягких тканей шеи проходят жизненноважные анатомические образования. К ним относятся: гортань, трахея, глотка, пищевод, сосуды, кровоснабжающие мозг и нервы, обеспечивающие витальные функции организма.
Травмы шеи классифицируют в зависимости от механизма травматизации и того, какие структуры повреждены.
Хлыстовая
Данный вид травм чаще всего получают водители и пассажиры во время автомобильной аварии. Причем травма эта более характерна для тех, кто в момент столкновения автомобиля с препятствием, был пристегнут ремнем безопасности.
В этом случае происходит резкое сгибание и переразгибание шеи. Ткани человеческого тела не рассчитаны на такие нагрузки, потому может возникнуть растяжение мышц, сухожилий, повреждение позвонков.
Спинальная
Так называют травму спинного мозга независимо от ее локализации. Спинной мозг проходит между дугами позвонков в позвоночном канале. Любой удар, который приходится на шею сзади может привести к повреждению спинного мозга.
Опасно оно тем, что при значительных дефектах возможно полное отсутствие чувствительности и движений в верхних конечностях.
Иногда также страдает чувствительность и моторика нижних конечностей или всего туловища.
При полной перерезке спинного мозга на уровне шейного отдела возможна остановка дыхания и кровообращения. Незначительные же травмы могут вызвать ощущение боли в шее, парестезии верхних конечностей.
Фото 2. Спинальная травма может привести к параличу конечностей. Источник: Flickr (CDC Social Media).Другие виды
Среди других травм чаще всего встречаются:
- Травма хрящей гортани. Возникает она в том случае, если удар приходится на переднюю поверхность шеи по её средней линии в средней трети. При этом повреждаются тонкие хрящи и затрудняется дыхание.
- Травма трахеи. Механизм аналогичен предыдущему, но удар приходится на нижнюю треть шеи.
- Перелом остистых отростков позвонков. Он возникает, если удар приходится сзади в косом направлении. При этом может также повреждаться позвоночная артерия.
- Повреждение кивательных мышц. Оно может быть, как травматического, так и воспалительного генеза. При этом наблюдается наклон шеи в сторону поврежденной мышцы.
Симптомы травмы шеи
Признаки повреждения шеи зависят от вида травмы, возможны следующие варианты:
- Боль в шее, усиливающаяся при движениях;
- Головная боль;
- Головокружение;
- Затруднение дыхания;
- Затруднение глотания пищи;
- Снижение или отсутствие чувствительности различных участков туловища;
- Снижение или отсутствие рефлексов конечностей;
- Нарушение моторики конечностей;
- Дисфункция тазовых органов и органов брюшной полости (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, парез кишечника).
Первая медицинская помощь
Первое, что необходимо сделать при получении травмы шеи – иммобилизовать больного. Пострадавшего нельзя поднимать, давать ему менять самостоятельно положение тела, переносить или двигать. Необходимо исключить все движения шеей. Если есть воротник типа Шанца, его необходимо аккуратно надеть на шею.
В случае обильного кровотечения, следует наложить жгут. При этом с неповрежденной стороны следует защитить сосудисто-нервный пучок с помощью шины.
Это важно! Необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах.
Диагностика
Прежде всего, для диагностики травмы шеи необходимо правильно собрать анамнез. Важное значение имеют обстоятельства полученного повреждения.
После этого, пострадавшему делают рентгенограмму. С ее помощью можно увидеть позвонки и оценить их целостность.
В случае подозрения на повреждение мягких тканей или спинного мозга, вместо рентгена можно сделать КТ или МРТ. При этом хорошо визуализируются все структуры шеи.
Обратите внимание! Для позвоночного столба характерны компрессионные переломы, когда происходит сплющивание одного или нескольких позвонков. Иногда позвонки разрушаются настолько, что и вовсе не визуализируются на снимке.
Лечение травм шеи
Травмы шеи требуют консервативного, и часто хирургического лечения. Часто требуется иммобилизация и ношение фиксаторов.
Консервативная терапия
Зависит от симптомов, которые возникли после повреждения. Может заключаться в следующем:
- Искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия при дыхательной недостаточности;
- Повышение артериального давления при гипотонии;
- Купирование травматического шока;
- Обезболивание с помощью новокаиновых блокад;
- Введение антиаритмических препаратов;
- Прием препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропы, церебропротекторы, витамины).
Хирургическое вмешательство
Состоит в восстановлении целостности тканей и структур:
- Остеосинтез сломанных позвонков;
- Сшивание разорванных мышц и сухожилий;
- Восстановление целостности сосудов и нервов
- Оперативные пособия на спинном мозге;
- Наложение временной трахеостомы при повреждении хрящей гортани.
Ортопедическое лечение
Заключается в иммобилизации шеи до восстановления каркасной способности позвоночного столба.
Используют жесткий воротник типа Шанца или специальные шины, удерживающие голову и шею в одном положении.
Осложнения
Травмы шеи очень часто вызывают серьезные осложнения:
- воспалительный отек и вторичное сдавление спинного мозга даже, если он не был поврежден;
- резкое снижение артериального давления;
- выраженная тахикардия или брадикардия вплоть до асистолии;
- повышение внутричерепного давления;
- кровотечения.
При значительных повреждениях страдают сразу три жизненноважные части человеческого организма:
- Мозг страдает из-за нарушения его кровоснабжения сонными и позвоночными артериями.
- Дыхание может прекратиться в случае травмы хрящей гортани или сдавления трахеи, а также при нарушении деятельности диафрагмального нерва.
- Здесь же проходит блуждающий нерв, повреждение которого вызовет неконтролируемую аритмию или даже остановку сердца.
Реабилитационный период
Продолжительность этого периода зависит от того, какие структуры были вовлечены в патологический процесс. При незначительных повреждениях мышц и связок все симптомы исчезают примерно через неделю. Восстановление спинного мозга может длиться годами. Часто такие пациенты остаются инвалидами. Переломы и сдавления позвонков чаще всего не восстанавливаются.
В реабилитационный период важно следить за нагрузками, которые приходятся на шейный отдел. Следует ограничить повороты и наклоны головы, спать исключительно на ортопедической подушке. При необходимости можно носить эластичный воротник Шанца.
Последствия травм шейных позвонков
Исходы у подобных повреждений могут быть разные:
- Полное выздоровление без остаточных симптомов;
- Частичное выздоровление, иногда беспокоят боли в шее, головные боли и головокружения;
- Стойкое снижение артериального давления;
- Периодически возникающие аритмии;
- Полное или частичное нарушение чувствительных и двигательных функций конечностей;
- Полное обездвиживание, инвалидизация.
Профилактика повреждений шеи
Чтобы избежать травм шеи, необходимо, прежде всего, соблюдать меры безопасности. Это касается как езды на автомобиле, так и занятий экстремальными видами спорта. Соблюдение правил дорожного движения пешеходами также значительно снижает риск получения травм шеи как самим пешеходом, так и водителями.
Соблюдение техники безопасности при работе на высоте, мытье окон, подъеме или спуску по ступенькам также способствуют уменьшению травматизма.
glavtravma.ru