Кому нужна установка кава-фильтра – этапы установки ловушки для тромбов
Данная процедура относится к новейшим методикам борьбы с тромбоэмболией легочных артерий. Благодаря использованию прогрессивной технической аппаратуры операция проходит легко и быстро. А отсутствие надобности в общем наркозе и незначительный реабилитационный период минимизируют риски развития обострений в будущем.
Главный же минус манипуляции – цена: не каждый пациент может позволить себе установку данной конструкции.
Что такое кава-фильтр и как работает – виды кава-фильтров
Рассматриваемое медицинское устройство используется для перехвата тромбов, которые зачастую образуются в глубоких венах нижних конечностей и кровотоком транспортируются в сердце.
Отсутствие каких-либо лечебных мероприятий может спровоцировать попадание кровяного сгустка в легочную артерию, что в ряде случаев заканчивается летальным исходом.
Кава-фильтр, по своей сути, является миниатюрным ситечком, которое пропускает эритроциты, но задерживает тромбы, диаметр которых составляет
Указанную конструкцию изготовляют в виде зонтика, тюльпана, либо купола.
Имплантаты внедряют в нижнюю полую вену, и их размеры могут различаться. Благодаря этому, для каждого пациента можно подобрать идеальный по параметрам кава-фильтр, который не будет доставлять дискомфорт в будущем и сможет качественно справляться со своими функциями.
Современные конструкции имеют следующие характеристики:
- Они не влияют на систему кровообращения.
- Материал, из которого производят фильтры, не поддается коррозии.
- Имплантаты легко устанавливать и извлекать (при применении временных кава-фильтров).
- Указанные устройства прочно фиксируются в просвете кровеносного сосуда.
Существует несколько видов кава-фильтров:
1.В зависимости от материалов, из которых сделаны конструкции:
- Стальные. При этом, в ходе производства используют качественные сплавы, что имеют мембранное покрытие.
- Титановые.
- Никелево-титановые.
2. Исходя из периода, на который планируют внедрять металлическую конструкцию:
- Постоянные. Извлечь в дальнейшем подобные ловушки для тромбов невозможно: посредством мини-шипов либо усиков они крепятся к сосудистым стенкам. Это обеспечивает их плотную фиксацию.
- Временные (съемные). Их назначение – кратковременная защита. Если риска для развития легочной эмболии нету, указанные имплантаты извлекают аналогичным методом, который был использован для их внедрения, — при помощи проводника. Этот же проводник обеспечивает удержание съемного кава-фильтра в полости вены.
Показания и противопоказания для установки ловушки для тромбов – кому необходима операция?
Чтобы минимизировать риски, связанные с врачебными ошибками, перед началом внедрения кава-фильтра лучше всего обратиться в клинику, которая специализируется на сосудистой хирургии.
Соответствующие специалисты путем изучения истории болезни пациента, взятия у него определенных анализов, будут проверять наличие у него противопоказаний к данной манипуляции.
Указанная операция назначается при следующих состояниях: Противопоказания к внедрению ловушки для тромбов: Рассматриваемая процедура относится к числу несложных манипуляций, и в среднем она занимает около 30 минут. Если же вены сильно изогнуты, либо извиваются, операция может занять больше времени. Чем дольше имплант остается в организме, тем выше вероятность появления разнообразных обострений в будущем. Поэтому на сегодняшний день врачи отдают предпочтение съемным кава-фильтрам, которые остаются в просвете вены на период интенсивного лечения тромбоза. Главное преимущество подобных конструкций – их можно быстро и легко извлечь при развитии осложнений. В целом же, данная процедура не требует применения общего наркоза, а период восстановления прооперированных – незначительный. Если негативные явления возникли на момент проведения операции, для высококвалифицированного хирурга не составит труда немедленно устранить их. Долгосрочные же осложнения, согласно статистическим данным, возникают в 1 случае из 100. Хотя здесь многое будет зависеть от целесообразности внедрения кава-фильтра: если польза от ожидаемого эффекта будет нивелирована тяжкими для организма последствиями, врачи обращаются к другой методике устранения тромба. Негативные явления могут возникнуть на момент проведения операции: В отдаленном периоде могут иметь место следующие осложнения: После операции пациента зачастую оставляют в палате под наблюдением на 1-2 дня. В течение указанного периода проводят мониторинг сердцебиения, артериального давления. Перед выпиской врач осматривает область сосудистой пункции — и, если все нормально, пациента отпускают домой. Для минимизации риска развития осложнений, после операции пациентам необходимо придерживаться таких медицинских рекомендаций:Установка кава-фильтра – этапы операции
Алгоритм указанной манипуляции следующий:
Возможные осложнения после установки кава-фильтра – прогноз
Рекомендации пациентам после установки кава-фильтра и профилактика осложнений
www.operabelno.ru
Установка кава-фильтра
Что такое кава-фильтры? Кому необходима установка кава-фильтра? Насколько часто устанавливаются кава-фильтры у онкологических пациентов? От каких осложнений защищает постановка кава-фильтра? Почему кава-фильтр желательно установить в Европейской клинике?Если кава-фильтр уже установлен, и вас интересуют практические вопросы коррекции противосвертывающей терапии и другие сопутствующие вопросы, вы можете обратиться в клинику по телефону +7 (495) 125-35-84.
В Европейской клинике регулярно проводится постановка кава-фильтров пациентам с онкологическими заболеваниями для профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Также мы устанавливаем кава-фильтры больным с высокими риском развития ТЭЛА, не страдающим раком, например, при тромбозе глубоких вен голени, при различных видах нарушения свертывания крови и ряде других заболеваний. Нижеприведенная информация будет полезной для всех пациентов, нуждающихся в постановке кава-фильтров.
Единой общепринятой концепции по поводу хирургической профилактики ТЭЛА в международной практике нет. В США принят радикальный подход с установкой кава-фильтров с учетом эмбологенности тромба. В странах Западной Европы рекомендуют имплантацию только при невозможности проведения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.
Своевременная постановка кава-фильтров у больных с онкологическими заболеваниями является частью комплексной терапии при поздних стадиях рака, и довольно широко используется в рутинной клинической практике в странах Западной Европы. В зависимости от формы рака и стадии онкозаболевания кава-фильтры устанавливаются примерно 1,5–6,5% всех больных.
К сожалению, в отечественной клинической практике из-за низкой материальной обеспеченности системы здравоохранения показания к постановке кава-фильтров существенно сужены, что вносит свой вклад в высокий уровень смертности и более высокую частоту внезапной смерти по сравнению с данными онкологического реестра США и национальных раковых реестров ведущих стран Западной Европы.
Постановка кава-фильтров в нижнюю полую вену на ранних стадиях рака у пациентов с проводимой активной химиотерапией, в том числе высокодозной, позволяет уменьшить риск внезапной смерти из-за развития тромбоэмболии, включая ТЭЛА, примерно на 10–15%.
Установка кава-фильтра позволяет не только избежать ТЭЛА на фоне терапии рядом химиопрепаратов, но и провести тромболизис ранее возникших тромбов.
Врачами отделения интервенционной хирургии Европейской клиники накоплен большой опыт профилактики и лечения тромбозов вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебита на фоне варикозной болезни вен при онкологических заболеваниях. В отделении интервенционной хирургии используются как временные, так и постоянные венозные фильтры.
Что такое кава-фильтр?
Кава-фильтр представляет собой высокотехнологичную сетку на сложно моделированном каркасе или иную сложную конструкцию. С помощью рентгеноваскулярного вмешательства кава-фильтр устанавливается в просвет нижней полой вены, чуть ниже впадения в нее почечных артерий (инфренеальная позиция).
Кава-фильтр, установленный в нижней половой вене, задерживает все частицы размером более 2–4 мм (в зависимости от конструкции). Это позволяет току венозной крови от нижних конечностей и всех внутренних органов свободно проходить сквозь фильтр, задерживая при этом крупные тромбы, которые потенциально могут привести к значимому тромбозу или ТЭЛА.
Под действием противосвертывающей системы крови и принимаемых противосвертывающих препаратов, например, варфарина, застрявшие тромбы растворяются прямо на кава-фильтре. При правильно установленном фильтре повторного вмешательства проводить не приходится. Современные конструкции кава-фильтров тромбируются крайне редко.
Какие кава-фильтры устанавливаются в Европейской клинике?
Мы используем самые современные модели фильтров, такие как:
- постоянный фильтр TrapEase (Cordis, США),
- съемные фильтры OptEase (Cordis, США),
- Guenther Tulip (Cook, США).
Одна из последних новинок в области профилактики ТЭЛА — кава-фильтр ALN (ALN, Франция). Это первый в мире кава-фильтр, который можно как оставить в вене пожизненно, так и удалить в сроки до 500 дней. Это самый большой период возможного удаления для съёмных кава-фильтров.
Кава-фильтр надежно фиксируется в стенке сосуда под воздействием температуры тела. Фильтр имеет рентгеноконтрастные метки из золотых колец, встроенных в интродьюсер катетера, которые позволяют с легкостью отслеживать движение кава-фильтра по извитым сосудам. Двухуровневая структура фильтра позволяет эффективно улавливать различные по размеру эмболы, не нарушая кровотока.
Наличие кава-фильтра в полой вене не влияет на работу магнитного резонансного томографа, поэтому пациент с фильтром может при необходимости проходить МРТ-исследование.
Как проводится установка кава-фильтра?
Процедура имплантации кава-фильтра в настоящее время является обычным эндоваскулярным вмешательством. Проводник, с помощью которого имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренный доступ и большую подкожную вену, либо в яремную и подключичную вены под контролем рентгенотелевидения. Выбор доступа определяется предполагаемой локализацией тромба, поскольку проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Как правило, кава-фильтр устанавливается на уровне ниже устьев почечных вен.
Обычно операция выполняется в условиях рентген-операционной под кратковременным наркозом (поверхностной анестезией пропофолом). Во время выполнения процедуры имплантации пациент не чувствует никаких болезненных ощущений и дискомфорта.
После достижения катетером нужного уровня, кава-фильтр раскрывается, и проводник удаляется. Никаких швов на кожу не накладывается. Продолжительность процедуры постановки обычно составляет около 1 часа. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для подтверждения правильности установки и контроля его месторасположения.
Мы рекомендуем ограничение физических нагрузок, желательно постельный режим в течение 1–2 дней после имплантации кава-фильтра. На 5–6 дней пациенту назначают антибиотики и антикоагулянты.
Какие существуют показания для установки кава-фильтров?
Общепринятыми показаниями к установке кава-фильтров являются:
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей с наличием неокклюзивных (флотирующих) тромбов — устанавливается постоянный кава-фильтр.
- Тромбоз глубоких вен ног при сопутствующей мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, а также у больных онкологическими заболеваниями, особенно на поздних стадиях.
- Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в прошлом при наличии венозного тромбоза нижних конечностей в настоящее время — устанавливается постоянный кава-фильтр.
- Проведение операций на венах, лапароскопических вмешательств при тромбозе вен таза. На момент операции и ближайший послеоперационный период устанавливается временный кава-фильтр.
Кава-фильтр сам по себе не влияет на риск тромбообразования, поскольку он не устраняет причину развития тромбов. Однако, он предотвращает эмболию легочной артерии оторвавшимся тромбом и снижает риск внезапной смерти.
В Европейской клинике мы устанавливаем пациентам более 20-ти различных видов кава-фильтров как временных, так и постоянных от ведущих мировых производителей.
На какой срок устанавливается кава-фильтр?
Ряд кава-фильтров устанавливается пожизненно. Временные кава-фильтры обычно имплантируются на срок до 6 месяцев и удаляются после ликвидации проблем, ведущих к увеличению риска ТЭЛА.
Какие ограничения возникают у пациентов после установки кава-фильтра?
При установке универсальных съёмных кава-фильтров пациент находится под динамическим наблюдением врача-ангиохирурга или флеболога в течение 6 месяцев. При установленном кава-фильтре прием варфарина обязателен.
После снижения риска тромбоэмболии временный кава-фильтр удаляется, путём вмешательства, аналогичного постановке фильтра. Эта операция также проводится в условиях рентген-операционной врачом-ангиохирургом под рентгеновским контролем.
Принципиальное решение вопроса об удалении кава-фильтра принимается после выполнения повторного исследования гемодинамики в системе нижней полой вены (в т.ч. обеих конечностей), когда оценивается динамика разрешения тромбоза.
Установка несъёмных постоянных кава-фильтров, даже у пациентов с поздними стадиями рака, практикуется в настоящее время сравнительно мало, поскольку постоянный кава-фильтр наряду с положительной ролью — предотвращением тромбоэмболии — вызывает затруднение кровотока в бассейне нижней полой вены и формирование вторичной венозной недостаточности.
После установки кава-фильтра пациент живет обычной жизнью. Мы рекомендуем прием непрямых антикоагулянтов в поддерживающих дозировках. При наличии сопутствующей хронической венозной недостаточности желательно диспансерное наблюдение с посещением врача не реже 1 раза в месяц, употребление флеботоников и ношение компрессионного трикотажа. Кроме того, желательно прохождение контрольного дуплексного сканирования вен ног и нижней полой вены.
Есть ли у кава-фильтров какие-либо недостатки? Встречаются ли осложнения?
Учитывая большой практический опыт наших специалистов, являющихся корифеями эндоваскулярной хирургии в нашей стране, процент осложнений крайне низок и не превышает 1–3%. Среди них не представляющие угрозы жизни гематомы в точке доступа, незначительная миграция кава-фильтра и ряд других. Однако, польза от фильтра несоизмеримо больше, поскольку это снижает риск внезапной смерти от ТЭЛА в десятки раз.
Какие специалисты осуществляют постановку кава-фильтров в Европейской клинике?
В нашей Европейской клинике кава-фильтры устанавливают опытные специалисты:
- Профессор, д.м.н., лауреат Премии ленинского комсомола, лауреат Премии правительства РФ, руководитель центра рентгенохирургии НИИ Клинической хирургии РНИМУ Сергей Анатольевич Капранов;
- Кандидат медицинских наук, главный врач Европейской клиники Пылёв Андрей Львович.
Какова цена установки кава-фильтра в Москве?
Предлагаем вашему вниманию прайс, из которого вы можете узнать стоимость установки кава-фильтров в Европейской клинике:
- Имплантация постоянного кава-фильтра производства США — 108 000 р.
- Имплантация стент-фильтра в общую подвздошную вену — 108 000 р.
- Имплантация съемного кава-фильтра производства США или Франции — 137 000 р.
Запись на консультацию круглосуточно
www.euroonco.ru
Кава-фильтр – ловушка для тромбов
Опасная «пробка»
Когда на дороге возникает пробка, это неприятно: моторы перегреваются, машины стоят без движения, а сидящие в них люди, сами того не подозревая, подвергают себя опасности. От длительной неподвижности в их сосудах тоже могут образовываться «пробки» — тромбы.
Подавляющее большинство людей уверены, что если в организме образовался тромб, он рано или поздно должен «дойти до сердца и закупорить его». Что же происходит на самом деле? На самом деле тромб, образовавшийся в венах, может дойти до крупного сосуда, называемого легочной артерией. Если тромб крупный, то вызванная им закупорка мгновенно обескровливает большую часть легкого, кровь перестает обогащаться кислородом, все органы начинают страдать кислородным голоданием, а сердце может просто остановиться. Тромбоз сосудов сердца – причина острого инфаркта миокарда, но это другая болезнь. В этой статье мы коснемся только проблемы венозного тромбоза и его самого серьезного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии или ТЭЛА.
Кровь на защите организма
Наши органы и ткани обогащаются питательными веществами, выводят шлаки, получают сигналы и передают команды управления жизненно важными функциями через кровь. Кровь обеспечивает иммунитет и защиту организма не только от инфекций, но и от возникновения опухолей, инородных тканей. Это далеко неполный перечень функций, которые выполняет кровь.
С точки зрения химической, кровь — это раствор и взвесь, состоящий из воды и множества растворимых и нерастворимых в воде веществ и клеток. Но кровь — это еще и живая ткань, причем, обладающая уникальными свойствами. Она может менять вязкость, текучесть, газовый и клеточный состав в зависимости от ситуации.
Одной из важнейших функций крови является ее способность к свертыванию, способность при необходимости быстро образовывать сгустки, называемые тромбами. С другой стороны, спустя определенное время, ферменты крови могут растворять сгустки.
Основная функция системы свертывания крови — защитная. Она позволяет не терять значительное количество этой уникальной жидкости при травмах и ранениях. Тромботическая «пробка» позволяет предотвратить серьезные осложнения, возникающие при кровотечении. Но, к сожалению, при некоторых врожденных или, чаще, приобретенных патологиях тромбообразование в организме становится избыточным, причем, как правило, в ненужном месте и в ненужное время.
Притаился тромб у стенки
В нормальных условиях тромбы внутри сосудов не образуются. Однако при травмировании или воспалении сосудистой стенки, повышении способности к свертыванию крови или замедлении тока крови по сосудам, тромбы могут образовываться у стенки сосуда (пристеночный тромб) или даже полностью закупорить сосуд. «Свежий» тромб еще больше замедляет кровоток, способствуя росту сгустка, который быстро увеличивается, обрастая рыхлым и подвижным «хвостом». Если часть тромба или он весь отрывается, то он становиться опасным «снарядом», разносимым током крови по организму человека.
Куда «плывет» тромб?
Тромбы, в силу ряда причин, чаще всего развиваются в глубоких венах голени, бедра или малого таза. Этому способствует малоподвижный образ жизни, длительное нахождение в вынужденном сидячем или лежачем положении (например, после трансатлантических перелетов, при лечении переломов и травм), виновниками образования тромбов могут быть также избыточный вес, диабет, воспалительные процессы, онкологические заболевания. Рыхлый тромб, отрываясь, становится эмболом, он «плывет» по течению по нижней полой вене и попадает в легкие, вызывая тем самым ТЭЛА.
Тромбоэмболия легочной артерии — наиболее опасное и, нередко, смертельное осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ). При подозрении на тромбоз глубоких вен проводится ультразвуковое сканирование сосудов — самый доступный и наиболее информативный метод исследования. Основываясь на результатах исследования, врач выбирает правильную тактику лечения.
Но помимо глубоких вен, тромб может образоваться и в поверхностных (видимых глазом), мигрировать из поверхностных вен в систему глубоких и стать источником эмболии. Так бывает при тромбофлебите – остром воспалении поверхностных вен. Поверхностную вену можно перевязать, изолируя ее, тем самым, от кровотока и предотвращая миграцию тромба. Но если тромбоз произошел в достаточно крупных глубоких венах, то подход к профилактике ТЭЛА несколько другой. На помощь приходят лекарственные вещества, замедляющие свертывание крови, – так называемые антикоагулянты. Но иногда, несмотря на применение этих препаратов, болезнь прогрессирует, тромб растет, становясь угрозой. Тогда на сцену выходят хирурги.
Попадется тромб в ловушку!
Многие из нас по привычке негативно воспринимают любую операцию, забывая, что она спасает человека, когда все прочие методы бессильны. Сегодня медики научились «ловить» оторвавшиеся тромбы прямо в нижней полой вене.
Немного предыстории. Еще в XIX веке хирурги предложили метод профилактики ТЭЛА – перевязку нижней полой вены. Хотя это и действенная профилактика тромбоэмболии, однако, такой подход вызывал столько осложнений, что от него пришлось отказаться. Тем более что в середине ХХ века было изобретено и внедрено в практику специальное устройство, называемое кава-фильтром (вена кава, по-латыни, и есть полая вена). Существует несколько конструкций кава-фильтров, но чаще всего они представляют из себя тончайшие проволочные каркасы разнообразной формы, которые устанавливаются под рентгеновским контролем в полой вене через прокол в коже, диаметром 3-4 мм. Кава-фильтр не мешает прохождению крови, но задерживает крупные эмболы, предотвращая опасную для жизни тромбоэмболию легочной артерии.
Фильтр – пожизненно или временно?
Все было бы хорошо, если бы кава-фильтры не ломались, не забивались эмболами и не вызывали бы довольно редкое, но смертельное осложнение — эмболию легочной артерии самим оторвавшимся фильтром.
В большинстве случаев пожизненная установка кава-фильтра необязательна, так как современные лекарственные препараты способны растворить тромб или предотвратить образование новых эмболов. Кава-фильтр необходим, пока есть угроза отрыва тромба, как только эта угроза минует, фильтр становится потенциальным источником осложнений. В связи с этим возникла идея создания временного кава-фильтра, или, в более широком смысле, — временного венозного фильтра, так как он может быть установлен не только в полой вене, но и в венах малого таза и других венах. Если есть необходимость оставить фильтр на несколько недель, то, как правило, его ставят в полую вену, а затем специальными устройствами удаляют. Эта процедура требует немалого опыта оперирующего врача и времени, выполняется она в специализированных медицинских центрах и проводится через прокол. Эта «бескровная» операция не требует общего обезболивания и выполняется под рентгеновским контролем. Временные фильтры подобного типа, при необходимости, можно оставлять и как постоянные имплантанты.В отделении сердечно-сосудистой хирургии ЦЭЛТ накоплен большой опыт профилактики и лечения тромбозов вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебифита. В отделении активно используются временные венозные фильтры, разработан и в экспериментальных условиях применен временный кава-фильтр. Главная отличительная особенность данного кава-фильтра в том, что удаление фильтра не более сложно, чем его установка.
Не курить, не толстеть… и двигаться больше!
Итак, борьба со смертельно опасной тромбоэмболией легочных артерий — это борьба в первую очередь с острыми венозными тромбозами. Разумеется, гораздо эффективнее предупредить тромбоз, чем его лечить. Если же тромбоз вен уже развился, то врачи все усилия направляют в первую очередь на предотвращение легочной эмболии. Современная медицина располагает широким набором средств для диагностики и лечения острых венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий. Тем не менее, следует помнить, что оптимальный путь борьбы с этим опаснейшим осложнением — профилактика, проводимая в содружестве врача и пациента. Борьба с избыточным весом, с неконтролируемым приемом гормональных средств, курением, гиподинамией, сознательное и активное выполнение врачебных рекомендаций позволит значительно снизить частоту осложнений, вызываемых этим заболеванием.
www.celt.ru
Кава-фильтр при тромбозе: показания, осложнения
Нередко врачи рекомендуют кава-фильтры в лечении тромбоза. Такое приспособление — эффективный способ предотвращения тромбоэмболии легочных артерий, тромбоза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эта маленькая проволочная конструкция представляет собой сито, которое не пропускает сгустки крови, размером превышающие 2—4 мм. Кава-фильтр помогает крови свободно двигаться по венам, артериям и капиллярам.
Что собой представляет?
Кава-фильтр — конструкция в виде зонта, маленького гнездышка или сита. Его устанавливают в просвет нижней полой вены. Основная функция — задержка кровяных сгустков, которые могут привести к тромбозу. Такое устройство производят преимущественно из таких материалов:
- нержавеющая сталь, которая покрыта специальной мембраной;
- титан высокого качества;
- сплав никеля и титана.
Не бывает универсальных кава-фильтров. Их устанавливают в зависимости от диаметра вены, который у каждого человека разный.
Качественные приспособления должны обладать такими характеристиками:
- Иметь довольно мелкую сетку, чтобы эффективно задерживать образовавшиеся тромбы.
- Надежно фиксироваться. Если кава-фильтр отвалится — это приведет к опасным последствиям.
- Просто устанавливаться и извлекаться из вены.
- Иметь стабильный уровень гемодинамики.
- Не должны превращаться в парамагнетики в критические температуры.
Кава-фильтры бывают 2 видов:
Приспособление может быть съемным.- На постоянной основе. Их невозможно удалить из организма. Устанавливают такие приспособления таким образом, чтобы их маленькие усики хорошо приклеились к основанию вены. Материал должен иметь антикоррозийное покрытие.
- Съемный. Их можно удалить из вены через определенное количество времени. Устройство устанавливают при помощи специальных проводов и фиксируют под кожным покровом.
Показания и противопоказания к применению
Показания к установке кава-фильтра в нижней полой вене:
- невозможность, непереносимость лечения антикоагулянтами;
- неэффективность медикаментозной терапии;
- рецидив или осложнения при лечении тромбоза;
- сердечная недостаточность;
- плохой тонус мышц сердца;
- тромбоз или другие болезни сердечно-сосудистой системы.
Существует и ряд противопоказания:
Людям в преклонном возрасте такое устройство не устанавливают.- непереносимость анестезии или материалов, из которых сделано устройство;
- поздние сроки беременности и период кормления грудью;
- ранний (до 16) или преклонный (от 70) возраст;
- сильное сужение просвета кровеносного сосуда;
- заражение крови ВИЧ-инфекцией;
- раковые опухоли;
- тромбоз надпочечной области нижней полой вены.
Принципы работы
Основная задача кава-фильтров выловить тромбы, которые несут кровяные потоки. Устанавливают их во время оперативного вмешательства, которое длится примерно 30—60 минут в зависимости от состояния больного. Диаметр фильтра должен соответствовать диаметру вены. Перед операцией обязательно делают базовый медосмотр со сдачей всех необходимых анализов и проводят ангиографическое исследование. Обычно вмешательство проводят под местной анестезией, поскольку оно не является сложным. Сначала в вену (бедра или локтя) устанавливают катетер. Затем через него медленно вводят кава-фильтр в сложенном виде. Продвигать его нужно очень осторожно, чтобы не повредить вену. Когда устройство будет на месте прикрепления, его разворачивают и устанавливают в правильном порядке. Установка проводится под контролем датчика. После процедуры, врач прописывает специальные пероральные препараты — антибиотики и «Гепарин».
Вернуться к оглавлениюОсложнения после применения кава-фильтра для лечения тромбоза
Осложнением такой процедуры может стать пневмоторакс.Осложнения после операции возникают крайне редко. Это зависит от того, какое количество времени инородное тело провело в организме человека. Чем больше кава-фильтр находится в вене, тем больше осложнений можно получить. К основным последствиям относят:
- заражение крови инфекциями;
- отеки и болевые ощущения в области, где была произведена операция;
- неправильное положение после установки;
- внутреннее кровотечение;
- пневмоторакс;
- перфорация стенок аорты, вены, артерий и капилляров.
Заключение
Кава-фильтры при лечении тромбоза — весьма эффективный способ. Все чаще используют съемное устройство, поскольку риск возникновения инфекций значительно уменьшается. Срок эксплуатации — до 5 недель. При установке такого устройства вероятность возникновения тромбоза значительно уменьшается.
etovarikoz.ru
Кава-фильтр: профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Уровень развития современной медицины позволяет предупредить множество патологий, несущих серьезную угрозу жизни. Как раз к таким опаснейшим недугам относится тромбоэмболия легочной артерии. Именно она часто становится причиной внезапной смерти. Один из эффективных методов профилактики данной патологии — имплантация кава-фильтра.
Легочная артерия под угрозой тромбоза
На сегодняшний день у огромного количества пациентов наблюдается склонность к формированию тромбов внутри глубоких вен нижних конечностей. Вероятность такого осложнения увеличивается при продолжительной гиподинамии (нехватке физической активности), болезнях вен и нарушениях в деятельности свертывающей системы.
Если сформировавшийся в периферической вене сгусток крови отрывается, то вместе с кровотоком он двигается внутри нижней полой вены, попадает вверх — внутрь правого сердечного желудочка, а далее проникает в легочную артерию. В этом случае может возникнуть закупорка самой легочной артерии или ее ветвей, что чревато развитием ряда грозных осложнений, способных привести к быстрому летальному исходу.
При формировании кровяных сгустков в венах ног медики могут устранять их при помощи оперативного вмешательства либо принимать попытки по их растворению с использованием медикаментов. Для профилактики и коррекции тромбообразования используются различные антитромботические препараты. Но, несмотря на их активное использование в терапевтической практике, количество случаев тромбоза вен постоянно растет. Соответственно увеличивается и количество осложнений, вызванных такими состояниями.
При склонности к тромбообразованию все факторы риска остаются постоянными, и тромбы возникают повторно, несмотря на проводимую лекарственную коррекцию. Так что у больных, у которых от тромбоэмболии пострадала легочная артерия, наблюдается высокая вероятность рецидива такой патологии. Поэтому профилактика тромбоэмболии играет крайне важную роль.
Для задержки оторвавшихся тромбов на пути к сердцу, могут создаваться механические препятствия. Еще более сорока лет назад медики начали развивать идею по имплантации особенных фильтров в просвет нижней полой вены. В то время такие приспособления имели ряд недостатков и провоцировали осложнения. Но на сегодняшний день данный вариант предупреждения тромбоэмболии пользуется популярностью и является малотравматичным.
Что такое кава-фильтр?
Данное приспособление предназначено для фиксации внутри нижней полой вены. Оно призвано полностью закрывать ее просвет и ловить (задерживать) тромбы, предупреждая их дальнейшее продвижение. Фильтр выглядит, как небольшая проволочная конструкция, и по своей форме схож с зонтиком, песочными часами либо гнездом. Такие импланты отличаются повышенной устойчивостью к коррозии, очень эффективно улавливают даже небольшие тромбы и нисколько не затрудняют ток крови. Кроме того современные кава-фильтры надежно и довольно просто устанавливаются.
Такие приспособления могут быть постоянными либо съемными. В первом случае их устанавливают навсегда, что делает их удаление в дальнейшем невозможным. Данные кава-фильтры крепко фиксируются на стенки вен, благодаря наличию на своих опорах крошечных шипов либо усиков.
Еще в современной медицинской практике используются съемные кава-фильтры. Данные приспособления размещают внутри полой вены на небольшой период, а затем устраняют. Такие импланты не фиксируют на стенках сосуда, они находятся в постоянной связи с проводником, окончание которого закрепляют подкожно. Этот проводник помогает сравнительно легко и быстро извлечь кава-фильтр.
Когда лучше перекрыть вену ловушкой для тромбов?
Основным методом предупреждения тромбоэмболии легочной артерии остается проведение антикоагулянтной лекарственной коррекции (если у пациента диагностирован рецидивирующий тромбоз). Хоть имплантация кава-фильтра — сравнительно несложное оперативное вмешательство, его выполняют лишь при наличии строгих показаний. Эти показания обычно связаны с невозможностью терапии антикоагулянтами либо ее недостаточной эффективностью.
Кава-фильтр может быть имплантирован после анализа наличествующих у пациента показаний: абсолютных либо относительных. К первым относят наличие у больного противопоказаний к использованию антикоагулянтов, недостаточную эффективность терапии такими лекарствами, а также осложнения, развившиеся во время лечения. Также абсолютным показанием считают развитие рецидивов тромбоэмболии, которые возникли, несмотря на проводимую лекарственную коррекцию.
Существует также ряд относительных показаний. Они представлены тромботической болезнью, которая сочетается с сердечной недостаточностью, недостаточно хорошей переносимостью антикоагулянтов и тромболизисом (лекарственным растворением тромбов) при тромбозе глубоких сосудов. Также в этой группе показаний находятся тромбоз глубоких вен, который сочетается с обширными травмами, необходимость проведения больших оперативных вмешательств у больных с повышенной вероятностью тромбоза, и наличие протяженных флотирующих тромбов внутри глубоких вен. Данные формирования отличаются маленькой площадью прикрепления к сосудистой стенке, омываются кровью и чаще прочих отрываются, превращаясь в эмболы.
Как проводится имплантация кава-фильтра?
Имплантация кава-фильтра — это высокотехнологичное эндоваскулярное оперативное вмешательство, его осуществляют лишь в медцентрах с сосудистой специализацией. Операцию выполняют в присутствии анестезиолога, но пациенту проводят лишь местную анестезию. В начале операции выбранная вена катетеризируется — в нее вводят катетер, а затем сквозь него вводят в сосуд сам кава-фильтр. На этом этапе фильтр сложен, его перемещают в нужный участок, контролируя этот процесс ультразвуковым датчиком либо рентгеновским аппаратом. После того, как фильтр достигает нужного места, его освобождают от носителя, что заставляет приспособление расправиться и занять правильное положение.
Крайне важную роль играет правильный подбор диаметра кава-фильтра, он должен равняться диаметру сосуда, в который его устанавливают. Ведь при недостаточном размере это приспособление может сдвинуться, а при слишком большом — вена может травмироваться.
Общая продолжительность оперативного вмешательства по имплантации кава-фильтра равна примерно тридцати минутам. Во время его проведения пациента не беспокоят болезненные ощущения. Но после операции ему нужно будет на протяжении нескольких суток придерживаться постельного режима, принимать антибактериальные препараты и гепарин.
Стоит отметить, что наличие в организме кава-фильтра не оказывает никакого травматического эффекта. Пациенты после установки такого приспособления нуждаются в дальнейшем лечении.
Когда кава-фильтр не имплантируют? Противопоказания
Такое приспособление не может использоваться при обнаружении у больного чрезмерного сужения просвета сосуда, в который должна проводиться имплантация или при невозможности доступа к нему.
Также есть ряд относительных противопоказаний для имплантации. Ее не проводят детям и подросткам, больным, находящимся в септическом состоянии, а также тем пациентам, у которых обнаружено распространение тромбоза вверх по полой вене (до надпочечных участков).
Может ли кава-фильтр быть опасным? Возможные осложнения
На самом деле, осложнения могут развиться еще при имплантации данного приспособления. Так, крайне редко могут возникать кровотечения, также возможен пневмоторакс (скопление воздуха либо газов в плевральной полости). Во время операции может травмироваться вена либо артерия. Еще имплантация может осложниться инфицированием либо неправильным положением фильтра.
Продолжительное нахождение кава-фильтра внутри организма чревато возникновением прочих осложнений, даже тех, которые несут угрозу жизни. В некоторых ситуациях вероятность их развития выше возможной пользы от имплантации. Именно поэтому доктора часто предпочитают устанавливать съемные кава-фильтры.
Такие приспособления обычно используются в течение нескольких недель. Их могут устанавливать в период интенсивной терапии тромбоза либо на время проведения обширных хирургических операций. Если у пациента наблюдается увеличение вероятности осложнений, такие фильтры быстро извлекаются из вены. Однако в некоторых случаях их оставляют в организме на более продолжительный период.
На сегодняшний день доказано: имплантация кава-фильтров помогает существенно уменьшить смертность и возникновение осложнений у больных со склонностью к тромбоэмболии.
medaboutme.ru
что это такое, виды, показания к имплантации, эффективность
Из этой статьи вы узнаете: что такое кава-фильтр, по каким показаниям он устанавливается в нижнюю полую вену, как подготовиться к процедуре его имплантации. Ход установки и протекание послеоперационного периода.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи:
Дата обновления статьи:
Содержание статьи:
Кава-фильтром (сокращенно КФ) называют небольшое медицинское металлическое устройство, которое имплантируют в нижнюю полую вену для улавливания эмболов (оторвавшихся тромбов или сгустков крови) и предотвращения их попадания в легочную артерию.
КФ являются одним из основных и эффективных методов предотвращения тромбоэмболии легочной артерии при тромбозе глубоких вен (сокращенно ТГВ) ног и малого таза. Это металлическая сеточка, которая действует по принципу сита – пропускает кровь и задерживает сгустки крови. Существуют кава-фильтры различной формы, но большинство из них напоминают зонтик.
Нажмите на фото для увеличенияНо далеко не всем пациентам с ТГВ нужна имплантация КФ в нижнюю полую вену. К этой малоинвазивной процедуре есть свои показания и противопоказания. Важно также понимать, что фильтр не защищает от самого тромбоза глубоких вен, он помогает предотвратить опасную для жизни тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
Обычно кава-фильтр устанавливают кардиохирурги, интервенционные радиологи или сосудистые хирурги.
Виды кава-фильтров
Существует достаточно много видов КФ, которые можно разделить на две группы:
- Постоянные – после имплантации устройства навсегда остаются в просвете нижней полой вены.
- Удаляемые (временные) – через некоторое время после установки эти КФ можно удалить.
Показания к имплантации
Основное показание для установки кава-фильтра – предотвращение ТЭЛА при тромбозе глубоких вен. Однако его имплантация нужна лишь небольшой части пациентов с ТГВ, большинству из них проводится антикоагулянтная терапия (лечение, направленное на снижение свертываемости крови).
Абсолютные показания для установки КФ при наличии ТГВ или ТЭЛА в сочетании с одним из следующих условий:
- Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, к которым относятся геморрагический инсульт, недавно проведенные большие операции, тяжелая или множественная травма, активное внутреннее кровотечение, гемофилия, беременность, опухоли головного мозга.
- Рецидив тромбоэмболии, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.
- Осложнения антикоагулянтной терапии (кровотечения).
Относительные показания:
- Наличие флотирующего тромба в нижней полой вене или подвздошно-бедренном сегменте (эта патология связана с 27–60% риском тромбоэмболии).
- ТЭЛА и нарушение сократительности сердца.
- Профилактика тромбоэмболии у пациентов с тяжелой травмой, повреждением спинного мозга или параплегией (паралич двух ног).
- Профилактика перед хирургическими вмешательствами у пациентов с ТГВ (особенно перед травматологическими операциями на ногах, тяжелыми вмешательствами на органах брюшной полости и нейрохирургическими операциями).
- Плохое соблюдение пациентом рекомендаций по проведению антикоагулянтной терапии.
- Защита во время проведения тромболизиса с целью лечения ТГВ.
Имплантация фильтров в нижнюю полую вену применяется достаточно часто, однако удивление вызывает то, как мало научных исследований их безопасности и эффективности было проведено. Эти исследования показали снижение частоты тромбоэмболии легочной артерии, но и продемонстрировали увеличение риска тромбоза глубоких вен. Что интересно, имплантация кава-фильтра не улучшала прогноз и не приводила к снижению смертности. Поэтому в настоящее время их установка в большинстве случаев проводится при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии или ее неэффективности.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к имплантации КФ является отсутствие доступа к нижней полой вене.
Относительные противопоказания включают следующие состояния:
- Нарушенная коагуляция.
- Тромбоз нижней полой вены выше того места, где должен устанавливаться кавафильтр.
- Бактериемия или сепсис (инфекционное заражение крови).
- Диаметр нижней полой вены менее 15 мм.
Некоторые врачебные ассоциации не рекомендуют имплантировать КФ пациентам, которым проводят антикоагулянтную терапию или которым установлено наружное дренирование желудочков головного мозга.
Подготовка к процедуре
Перед имплантацией КФ пациенту проводят лабораторное обследование, с помощью которого выявляют нарушения функционирования почек и определяют сворачиваемость крови.
Больному необходимо рассказать врачам обо всех принимаемых препаратах, а также о наличии любых аллергических реакций, особенно на местные или общие анестетики, контрастные средства, содержащие йод. Врач также может перед операцией отменить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств или кроворазжижающих препаратов.
Женщины всегда должны информировать медицинский персонал, если есть хотя бы малейшая возможность того, что они беременны. Рентгенологические методы не проводятся во время беременности, чтобы не подвергать плод облучению. Если все же применение рентгена необходимо, врачи предпринимают все возможные меры предосторожности, чтобы минимизировать воздействие радиации на ребенка.
После полуночи перед процедурой нельзя ничего есть или пить. О том, какие препараты утром в день имплантации КФ можно принимать, расскажет врач.
Перед процедурой пациенту нужно снять все украшения, очки и другие металлические предметы, которые могут повлиять на рентгенологическое обследование.
Проведение имплантации
Процедуру установки КФ выполняют сосудистые хирурги, кардиохирурги или интервенционные радиологи в рентген-операционной. Типический ход операции:
- До начала процедуры в вашу руку устанавливают внутривенный катетер, через который будут вводить седативные препараты. Эти лекарства сделают вас спокойным и сонливым.
- В месте сосудистого доступа (пах или шея) врач обрабатывает кожу антисептиком, накрывает стерильным бельем и выполняет местную анестезию.
- Проводится пункция крупной вены (бедренной или внутренней яремной) иглой, через которую затем заводят длинный и тонкий катетер.
- Под контролем непрерывного рентгенологического обследования (флюороскопия) врач заводит катетер в нижнюю полую вену. Для уточнения его места локализации может вводиться контраст.
- После подтверждения расположения катетера в нужном месте врач высвобождает из него кава-фильтр. Это устройство расширяется и прикрепляется к стенкам нижней полой вены.
- Катетер удаляется, место сосудистого доступа прижимается на несколько минут, после чего на него накладывают стерильную повязку.
Обычно длительность всей процедуры составляет менее 1 часа. После ее окончания пациента переводят в палату.
Нажмите на фото для увеличенияПослеоперационный период
После процедуры пациент может быть сонливым. В это время проводится тщательное наблюдение за его состоянием. Если необходимо, вводятся обезболивающие препараты. У больного могут наблюдаться тошнота или головная боль, которые проходят самостоятельно. В месте введения катетера может появиться небольшая гематома.
Если КФ вводили через внутреннюю яремную вену на шее, восстановить обычный уровень активности человек может через сутки. Если операцию проводили через бедренную артерию, в течение 48 часов нельзя поднимать тяжести и ходить по лестнице.
Нужно тщательно выполнять все инструкции врача, которые могут включать рекомендации о применении лекарственных средств, физической активности и уходу за раной. Также могут быть назначены кроворазжижающие препараты, помогающие предотвратить образование тромбов.
Иногда пациентам нужно проведение дополнительных визуализационных обследований, чтобы удостовериться в том, что фильтр находится в правильном положении. Если больному установлен временный КФ, ему в будущем может понадобиться подобная процедура по его изъятию, которая проводится после снижения риска тромбоза глубоких вен.
К врачу следует обратиться немедленно, если появились следующие симптомы:
- Холод или онемение в одной из конечностей.
- Кровотечение в месте сосудистого доступа, которое не прекращается при давлении на эту область.
- Отек, покраснение, повышение температуры и боль в месте сосудистого доступа.
- Повышение температуры тела.
- Боль в грудной клетке.
- Головная боль или тошнота, которые не проходят.
Нажмите на фото для увеличенияВозможные осложнения
Любая, даже самая безопасная, медицинская процедура может иметь свои риски. К осложнениям имплантации КФ принадлежат:
- Развитие инфекции в месте пункции сосуда.
- Кровотечение из пунктированного сосуда.
- Аллергические реакции на контраст или местный анестетик.
- Повреждение сосуда в месте введения катетера.
- Заполнение фильтра тромбами, которое перекрывает кровоток по нижней полой вене, вызывая отек на ногах.
- Миграция КФ в сердце или легочную артерию.
- Повреждение стенки нижней полой вены и соседних с ней органов.
- Врастание удаляемых фильтров в стенки сосуда, из-за чего его невозможно удалить.
- Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. Это осложнение может развиваться в тех случаях, когда кава-фильтр устанавливали через внутреннюю яремную вену.
okardio.com
фильтр — медицинский «зонтик» для спасения от тромба
Тромбоз — болезнь коварная. Зачастую может долгие годы себя никак не проявлять, а в один момент нанести тяжелый удар и привести к ужасающим последствиям. Оторвавшийся тромб в 25% случаев становится причиной внезапной смерти. Чтобы предотвратить трагедию, на помощь пациенту может прийти кава–фильтр — специальный зонтик, который в нужный момент поймает мигрирующий тромб в венозной системе.
Тромб — это кровяной сгусток. Его появление, в принципе, естественная защитная реакция организма, предотвращающая потерю крови. Но в некоторых случаях тромб образуется, когда это совсем не нужно, и может стать причиной серьезных осложнений, начиная с инсультов, инфарктов и заканчивая тромбоэмболией (закупоркой) легочной артерии и других жизненно важных органов. На стенке сосуда образовывается пробка, которая мешает нормальному кровотоку. В любой момент она может оторваться.
— В зависимости от вида тромбоза — венозного или артериального — существуют и разные подходы к его лечению, — рассказывает заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология» Валерий Стельмашок. — Венозный встречается чаще. Самые ужасные последствия у такого тромбоза — тромбоэмболия легочной артерии, которая может привести к мгновенной смерти. Если тромб, сформировавшийся, скажем, в верхних или нижних конечностях, венах таза (а это наиболее частые точки возникновения кровяных сгустков), достаточно рыхлый, он может оторваться. Вместе с током крови тромб перемещается в правые отделы сердца, а оттуда — в систему легочной артерии, что приводит к закупорке и нарушению тока крови.
Фото виталиЯ гиЛЯ.
Артериальный тромбоз тоже опасен. Если такая кровяная пробка образовывается на стенках сосуда, питающего сердечную мышцу, то наихудший вариант развития событий — острый инфаркт. Тромб в артерии, ведущей к головному мозгу, может привести к инсульту. Ничего хорошего, если такие тромбы возникают в сосудах, питающих внутренние органы. Однако артериальные тромбы гораздо реже мигрируют, нежели венозные. Кроме того, их можно «достать» с помощью различных миниинвазивных методов — без разрезов и наркоза.
С венозным тромбозом врачи борются другими методами. Один из них — установка кава–фильтров. Если в ходе обследования выясняется, что флотирующий (свободно болтающийся на стенке сосуда) тромб может в любой момент оторваться и «улететь» в легкие, то на его пути нужно срочно ставить преграду. Своеобразный медицинский зонтик доставляется прямиком через бедренную или яремную вену. Рентгеноэндоваскулярный хирург отправляет 4–сантиметровый прибор в нужную точку в сложенном состоянии, а затем раскрывает его. Именно это ситечко должно поймать вдруг оторвавшийся сгусток крови. Методика широко применяется у нас уже более 20 лет, а после такой операции под местной анестезией и без разрезов пациент может очень скоро отправляться домой.
— Однако кава–фильтры показаны к применению только тогда, когда другими способами обезвредить образовавшийся тромб нельзя, — объясняет Валерий Стельмашок. — Раньше к ним были очень широкие показания, но это не самый лучший вариант решения проблемы. Потому что этот каркас чаще всего остается в организме надолго, если не насовсем. Во–первых, никогда не знаешь, когда может оторваться тромб и произойдет ли это вообще. Во–вторых, инородное тело постепенно начинает «приживляться» к сосуду. Извлечь его эндоваскулярно в этом случае будет технически невозможно. В год в нашем центре устанавливают в среднем 1 — 2 кава–фильтра. Более широко этот способ лечения используется в онкологических центрах.
Если тромб вдруг отрывается, на пути в легочную артерию его останавливает спасительный зонтик. Забиться такой фильтр вряд ли сможет даже от сильного потока кровяных сгустков, а если такое и произойдет, то их можно «растворить» с помощью курса антикоагулянтной (кроверазжижающей) терапии. В итоге в организме не останется и следа от проблемы, которая могла привести к печальным последствиям.
Полезно знать
Валерий Стельмашок называет три основных фактора, которые предрасполагают к развитию тромбоза: состояние сосудистой стенки, баланс в системе свертывания и противосвертывания, характер кровотока. Однако существуют и другие причины. Вероятность тромбоза прежде всего увеличивается с возрастом и в связи с ведением неправильного образа жизни. Курение значительно ухудшает состояние венозных стенок. Никотин нарушает нормальную регуляцию сосудистого тонуса, соответственно страдает и ток крови. Не приносит пользы и жирная пища, насыщенная холестерином, триглицеридами, которые предрасполагают к образованию атеросклеротической бляшки на стенках сосудов.В группе риска — представители стоячих и сидячих профессий. Не зря же наши мышцы врачи образно называют «периферическими сердцами»: когда человек ведет активный образ жизни, кровоток улучшается за счет сокращения мышц, что особенно важно для венозной системы. Ведь если в стенках артерий есть мышечные клетки, которые регулируют тонус, то в венах таких практически нет. К нарушениям свертываемости крови приводят и сахарный диабет, варикозная болезнь, онкологические заболевания, травмы и последствия операций. Следует также не забывать следить за уровнем артериального давления и холестерина.
На заметку
Пора обратиться к врачу, если:
• наблюдается отек конечностей;
• есть ощущение жара в ногах;
• появилась синюшность на коже в области отека;
• беспокоят ночные судороги.
Если возникли подобные симптомы, лучше перестраховаться и провести ультразвуковое обследование. Стоит помнить: тромбоз может никак не проявлять себя долгие годы, а флотирующий тромб способен оторваться в любой момент.Цифры «СБ»
По данным ВОЗ, тромбоз глубоких вен ежегодно диагностируется у 160 человек на каждые 100 тысяч населения. При этом практически в 80% случаев болезнь протекает бессимптомно и только у 20% клиническая картина болезни ярко выражена.
Почти 50% больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) умирают в течение •0 минут от момента ее возникновения.
Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter
www.sb.by