Внутривенное питание для онкобольных: Нутритивная терапия в онкологии

Лечебное питание пациентов с онкологическими заболеваниями

Тошнота, рвота и диарея являются одними из наиболее часто встречающихся осложнений химиотерапии. До 70 % пациентов, получающих химиолучевую терапию, испытывают значимую потерю веса.

Хотя многие пациенты не испытывают осложнений во время первых курсов химио-лучевого лечения, риск их появления в дальнейшем возрастает. Нарушение питания может служить причиной изменения схемы терапии, влиять на результаты лечения, снижать качество жизни. Очень важно использование лечебного питания для пациентов, которым планируется проведение длительных курсов лечения. Начинать поддерживающую питательную терапию необходимо, не дожидаясь возникновения мукозитов, энтеритов или других осложнений, а заранее, за 7–10 дней до начала курса химио-лучевой терапии. Своевременное начало может помочь избежать тяжелых осложнений и провести лечение по более радикальной программе, главным образом, за счет снижения частоты осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Побочные эффекты лучевой терапии в первую очередь зависят от того, на какую область тела она направлена. Все пациенты, проходящие курс лучевой терапии, могут испытывать слабость и потерю аппетита. 

Наиболее выраженные симптомы возникают при лучевой терапии опухолей головы и шеи. Если в зону облучения попадает область рта и глотки, у пациентов могут возникать серьезные повреждения слизистых оболочек, изменения вкуса и обоняния, отвращение к пище. При лучевом повреждении пищевода возникают нарушения глотания, тошнота, рвота, которые также значительно ограничивают возможность нормального питания. При облучении области живота и таза имеется риск повреждения кишечника, что приводит к развитию диареи, нарушению пищеварения, тошноте, рвоте.

Побочные эффекты химиотерапии определяются видом используемых препаратов и конкретной схемой лечения. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, отвращение к пище и диарея. Особенно мучительны для пациентов возникающие в результате лечения стоматиты, мукозиты, эзофагиты.

Еще одним опасным общим для химио- и лучевой терапии осложнением является подавление иммунитета (нейтропения, лейкопения). При наличии таких осложнений крайне важно следить за подготовкой, обработкой и сроком годности употребляемых продуктов, поскольку малейшее бактериальное обсеменение грозит развитием тяжелых инфекций. Именно поэтому строго рекомендован прием продуктов, выпускаемых в стерильной или обработанной в специальных условиях упаковке.

Лечение нутритивных осложнений химио- и лучевой терапии складывается из трех основных компонентов: 

• борьба с тошной, рвотой, потерей аппетита,
• специальная диета,
• употребление легко усваиваемых нутриентов, в первую очередь, белков и энергетически богатых жиров и углеводов. 

Питание онкологических больных

Правильное питание — важная составляющая специализированного лечения и реабилитации онкологических пациентов. План питания разрабатывается специалистами отделения реабилитации до начала противоопухолевого лечения на этапе постановки основного диагноза с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Важно знать

• Большинству пациентам необходима поддержка в питании и в условиях стационара, и на амбулаторном этапе.
• Пациенту предпочтительно получать питание с использования высокобелковых смесей, которые наиболее приближены к физиологическому процессу пищеварения.
• При осложнениях основного заболевания и/или противоопухолевого лечения могут развиваться потеря массы тела — мышечная атрофия (саркопения). В такой ситуации крайне необходим ступенчатый переход сначала к энтеральному (зондовое питание или питание через стому), и затем при наличии показаний – к парентеральному питанию (внутривенно).
• Выбор оптимального варианта питания с использованием специализированных смесей должен основываться на многих факторах:
  • возраст пациент;
  • степень недостаточности питания;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • наличие осложнений основного заболевания и др.
• Объем и качественный набор питательных веществ (микро- и макронутриентов) в смесях должен адекватно соответствовать потребностям пациента в зависимости от его индивидуальных особенностей.

Индивидуализация парентерального питания в хирургической онкологической практике :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Е.Ю. Халикова

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

В статье обсуждаются подходы к организации парентерального питания раствором аминокислот (Инфезол) у онкологических больных в периоперационном периоде.

Ключевые слова: онкология, хирургия, парантеральное питания, аминокислоты, Инфезол.

Сведения об авторе:
Халикова Елена Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Individual Approach to Parenteral Nutrition in Surgical Oncology

E.Yu. Khalikova

Department of Anesthesiology and Intensive Care, I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University

The article discusses approaches to parenteral nutrition for cancer patients using solution of amino acids (Infezol) in the perioperative period.
Keywords: oncology, surgery, parenteral nutrition, amino acids, Infezol.

===

Необходимость питания больных, подвергшимся обширным операциям по поводу онкологических заболеваний, не вызывает никакого сомнения. Разумеется, большее внимание уделяется послеоперационному периоду. На сегодняшний день приорететы расставлены следующим образом; как можно более раннее энтеральное питание, а при необходимости парентерального – как можно более частое употребление контейнеров типа «все в одном». Число состояний, при которых парентеральный путь введения имеет приоритетное значение, очень мало. Ранее существующие представления, согласно которым «покой кишечника», обеспечиваемый проведением полного парентерального питания (ПП), предпочтителен и уменьшает количество послеоперационных осложнений, пересмотрены. Сегодня убедительно доказано, что прекращение использования энтерального пути способствует атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушает его гормональную функцию, увеличивает проницаемость кишечной стенки, способствует развитию патогенной кишечной флоры [1–3].

Однако, с нашей точки зрения, существует ряд вопросов при проведении нутритивной поддержки онкологических больных, на которые врач должен ответить самостоятельно с учетом индивидуального статуса своего пациента. К этим вопросам относятся: необходима ли дооперационная коррекция трофического статуса, следует ли учитывать объем жидкости переливаемый пациенту, содержащийся в контейнере типа «три в одном» при проведении парентерального питания и всегда ли достаточна и безопасна стандартная схема использования контейнера типа «три в одном».

Текущие рекомендации: Согласно рекомендациям Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания, стандартное парентеральное питание следует начинать сбалансированными смесями аминокислот в расчете 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки на фоне адекватного энергетического обеспечения. Стартовые энергетические потребности больного рассчитываются как 25 ккал/кг идеальной МТ/сут с увеличением калорийности до 30 ккал/кг идеальной МТ/сут в течение последующих нескольких дней. На долю белка в суточном энергетическом обеспечении должно приходиться около 20% от общих энергетических потребностей больного. Оптимальное соотношение белки : жиры : углеводы составляет 20 : 30 : 50% [4, 5].

Основной целью назначения аминокислот является обеспечение материалом для синтеза белка в висцеральных органах с высоким уровнем обмена белка, а также в миофибриллах. При этом рассчитать оптимальные потребности в белке достаточно трудно, так как не существует точного метода измерения белковых потерь (потери азота в критическом состоянии не могут служить надежным ориентиром для адекватной оценки синтеза белка в печени, поврежденных тканях, слизистой кишечника или иммунной системе) [6]. А распад белка при критических состояниях может достигать 260 г/сут. Например, у больного с тяжелым сепсисом ежедневные потери мышечной ткани при отсутствии искусственного питания составляют около 1 кг/сут. Клинически это проявляется значительным снижением концентрации белковых фракций крови (общий белок, альбумин, преальбумин) и достоверным увеличением частоты инфекционных осложнений и летальности [7]. Аминокислоты, образовавшиеся из миофибрилл, используются в качестве строительного материала для синтеза белков острой фазы воспаления, альбумина, фибриногена, гликопротеинов, факторов комплемента и т.д.

Учитывая ключевую роль в процессах синтеза, к современным растворам аминокислот предъявляются определенные требования, в том числе высокое содержание незаменимых аминокислот, без которых невозможен полноценный белковый синтез [8]. Кроме того, немаловажное значение играет осмолярность препарата, общее содержание азота, а также наличие электролитов и энергоносителей. Сегодня медицинский рынок аминокислотных смесей предлагает широкий выбор высококачественных продуктов. Одним из широко употребляемых растворов является Инфезол, выпускаемый в двух концентрациях: Инфезол 40 и Инфезол 100. В состав 4% раствора аминокислот Инфезол 40 входят 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот, ксилитол и электролиты (калий и магний). Низкое содержание ароматических аминокислот позволяет использовать его в схеме парентерального питания при патологии печени (за исключением тяжелых поражений печени), а ксилитол, для метаболических превращений которого не требуется инсулин, уменьшает протеолиз и предупреждает образование кетоновых тел. Низкая осмолярность раствора (801,8 мОсмоль/л) позволяет использовать его для проведения парентерального питания через периферический венозный доступ.

Инфезол 100 – сбалансированный 10% раствор аминокислот, состоящий из 19 аминокислот, в том числе 8 незаменимых. Одним из преимуществ Инфезола 100 является высокая концентрация аргинина – аминокислоты, которая становится условно незаменимой при нарушении функции печени и почек. Именно благодаря аргинину аммиак трансформируется в мочевину, что позволяет снизить уровень аммиака крови. Также показано, что на фоне применения аргинина происходит стимуляция секреции инсулина и гормона роста, что усиливает анаболические процессы [9]. У истощенных пациентов отмечается повышенная потребность в аланине, который в процессе трансаминирования превращается в пируват, являющийся субстратом для глюконеогенеза. В растворе инфезола концентрация аланина достаточно высокая, 15,5 г/л [10]. Глутаминовая кислота, концентрация которой составляет 5 г/л, обладает нейропротективными свойствами за счет своего участия в синтезе нейротрансмиттеров (например, g-аминомасляной кислоты – ГАМК). Кроме того, глутамин влияет на процессы репарации поврежденных клеток кишечника, поджелудочной железы, печени, почек, легочных альвеол, костного мозга и лимфоидной ткани [11]. Инфезол 100 содержит также глицин в высоких концентрациях (7,55 г/л), участвующий в конъюгировании желчных кислот. Гистидин, концентрация которого равна 3,3 г/л, в результате метаболических процессов превращается в гистамин, стимулирующий моторику желудочно-кишечного тракта, а цистеин – в таурин, предшественник глутатиона, участвующего в антиоксидантной защите. Имеющийся в составе раствора орнитин стимулирует глюкозо-индуцированную выработку инсулина, способствуя увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины, и в сочетании с аспарагином уменьшению уровня аммиака. Высокое содержание пролина (7,5 г/л) и лейцина (6,24 г/л) способствует сохранению синтеза коллагена, высокие концентрации которого содержатся в костях, соединительной ткани и коже. Яблочная кислота необходима для регенерации аргинина и как энергетический источник для синтеза мочевины [12–13].

Классификация жирных кислот основывается на характеристиках их структуры, включающих длину углеродной цепи, наличие и положение двойных связей в цепи и их конфигурацию. В зависимости от длины цепи жирные кислоты разделяют на короткоцепочечные (<8 атомов углерода), среднецепочечные (8–14 атомов углерода) и длинноцепочечные (16 или более атомов углерода). По положению двойной связи в углеродной цепи, как правило, выделяют три семейства: омега-3, омега-6 и омега-9. Жирные кислоты выполняют множество различных функций, включающих обеспечение энергией, участие в формировании структуры и физических свойств клеточной мембраны, регуляцию клеточных реакций, они являются предшественниками биоактивных липидных метаболитов, таких как простагландины. В человеческом организме может синтезироваться большинство жирных кислот, за исключением двух (линолевая кислота – омега-6-жирная кислота, состоящая из 18 атомов углерода, и альфа-линоленовая кислота – омега-3-жирная кислота, также состоящая из 18 атомов углерода). Эти жирные кислоты должны поступать в организм человека извне; их называют незаменимыми жирными кислотами.

Линейка жировых эмульсий, сегодня, представлена достаточно широким спектром препаратов трех поколений. Первое поколение содержит только длинноцепочечные липиды, так называемые – ЛСТ-эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липозин). Второе поколение представлена смесью среднецепочечных и длинноцепочечных липидов МСТ/ЛСТ эмульсии (Липофундин, Medialipid, Structolipid). В третьем поколении жировых эмульсий наряду со смесью средне и длинноцепочечных жиров присутствуют 3 омега жирные кислоты, обладающие выраженными противовоспалительными свойствами МСТ/ЛСТ/3 омега ЖК (LipoPlus, SMOF Lipid). Согласно сегодняшним представлениям, пациентам в критических состояниях, с тяжелым сепсисом 30–50% небелковых калорий следует вводить за счет липидов. Для этого следует использовать жировые эмульсии представляющие собой смесь ЛСТ и МСТ, ЛСТ и оливкового масла, МСТ ± оливковое масло и рыбий жир, но не чистые ЛСТ-эмульсии [14].

Предоперационная оценка: Недостаточный трофический статус является общей проблемой для онкологических пациентов и является доказанным фактором риска для развития постоперационных осложнений. По данным литературы, у 85% пациентов с раком поджелудочной железы или желудка на момент установления диагноза имеется потеря массы тела, которая у 30% этих пациентов определяется как тяжелая [15]. У пациентов, которым проводятся обширные операции по поводу злокачественных опухолей головы, шеи и органов брюшной полости (резекция гортани, глотки или пищевода, гастрэктомия, панкреатодуоденэктомия), также имеется определенная степень недостаточности питания [16–23].

Частота и тяжесть потери массы тела коррелируют со стадией онкологического процесса [24, 25]. Проведение операции и противоопухолевой терапии сопряжено с анорексией и сниженным приемом пищи, что приводит к дальнейшей потере массы тела [26, 27]. У онкологических пациентов, имеющих недостаточность питания, наблюдается более высокая частота повторной госпитализации, увеличение продолжительности пребывания в стационаре [28], выраженности клинических проявлений [29] и снижение качества жизни [30].

Одновременно с потерей массы тела и тяжелой недостаточностью питания, у пациентов с онкологическими заболеваниями отмечается повышение уровня воспалительных маркеров [31–34]. Выделение цитокинов, катаболических гормонов и ряда регуляторных пептидов, по-видимому, является основной реакцией тканей пациента на онкологический процесс [31–33]. Провоспалительные изменения внутренней среды [34] индуцируют протеолиз в скелетной мускулатуре [35], приводя к потере мышечной массы [36–38].

Давно известно о таком явлении, наблюдаемом у онкологических больных, как снижение толерантности к глюкозе, обусловленное инсулинорезистентностью [39]. При этом наблюдается снижение величины соотношения «инсулин – кортизол», и, как следствие, возрастает интенсивность метаболизма глюкозы и глюконеогенеза [40].

Потеря массы тела у онкологических пациентов также сопровождается потерей жировой массы и увеличением уровня триглицеридов в крови. С 1971 [41] года известно, что у пациентов с онкологическими заболеваниями жиры используются в качестве основного источника энергии. При увеличении активности липолиза [42, 43] интенсивность окисления липидов повышается [43] или находится на верхней границе нормального диапазона [42], а окисление глюкозы снижается. Эти наблюдения поддерживают рекомендацию об увеличении соотношения жиры/углеводы в питании пациентов с онкологическими заболеваниями [44].

В настоящее время невозможно определить, какое количество аминокислот является оптимальным для пациента с онкологическим заболеванием [45]. Рекомендованное количество варьирует в диапазоне от минимального количества аминокислот, составляющего 1 г/кг/сут [45], до 1,2–2 г/кг/сут [46, 47].

В двух РКИ, проведенных с участием пациентов с онкологическими заболеваниями, у которых происходила потеря массы тела, было показано, что периоперационное энтеральное питание (ЭП) (включающее иммунные нутриенты или не содержащее их) было более эффективным, чем периоперационное парентеральное питание (ПП). Однако у многих пациентов с онкологическими заболеваниями имеется кахексия и гипофагия, обусловленные подострой обструкцией кишечника в связи с растущей опухолью или карциноматозом брюшины. Такие больные нуждаются в проведении парентерального питания. Проведение ПП, начатое за 7–10 дней до оперативного вмешательства и продолжающееся в послеоперационном периоде, может способствовать снижению частоты осложнений и/или смертности, что было показано в двух РКИ [48, 49].

Таким образом, согласно современным представлениям больные с умеренной недостаточностью питания не требует интенсивной коррекции т.к. по результатам современных исследований это не улучшает течение послеоперационного периода. Однако эффективность предоперационной коррекции отрицательного азотистого баланса у пациентов, имеющих тяжелую недостаточность питания, абсолютно доказана (класс А).

Эффективность выбора энтерального или парентерального питания в предоперационном периоде по-прежнему обсуждается. Большое количество онкологических больных демонстрируют резистентность к коррекции трофического статуса и этим больным необходима индивидуализация нутритивной поддержки. Стандартные контейнеры типа «три в одном» должны быть заменены индивидуальным подбором аминокислот (например Инфезол 40, Инфезол 100) из расчета до 2г/кг/сутки. Большая, чем обычно, доля липидов (например, 50% общей небелковой энергии), может оказать положительное действие на состояние пациентов с выраженной кахексией (Класс С). Эффект пищевых добавок остается неясным [50].

Послеоперационный период: Назначая нутриционную поддержку пациентам, подвергающимся хирургическим вмешательствам, необходимо понимать изменения метаболизма, которые происходят в результате хирургической травмы. Оперативное вмешательство, также как и любое другое повреждение, запускает ряд реакций, включающих высвобождение стрессовых гормонов и медиаторов воспаления. Поступление этих медиаторов в кровоток оказывает значительное воздействие на обмен веществ. Они обусловливают катаболизм гликогена, жиров и белков, в результате чего в систему кровообращения поступает глюкоза, свободные жирные кислоты и аминокислоты. Для того чтобы реабилитация и заживление ран были оптимальными, организм должен получать достаточное питание. Нутриционная поддержка должна обеспечить синтез белков острой фазы, образование лейкоцитов, фибробластов, коллагена и других компонентов тканей поврежденной зоны.

В современной хирургической практике лечение в послеоперационном периоде рекомендуется проводить по усовершенствованным протоколам, согласно которым пациент начинает питаться обычной пищей через 1–3 дня после операции. В связи с этим периоперационное искусственное питание занимает малое место. Однако в нескольких исследованиях было показано, что периоперационное питание, проводимое в течение 7–10 дней, способствовало улучшению исходов у пациентов, имеющих тяжелую недостаточность питания [52–57]. Риск развития тяжелой недостаточности повышен, когда имеется хотя бы один из следующих критериев: потеря массы тела более 10–15% за последние 6 месяцев; ИМТ<18 кг/м2; (класс С) по субъективной глобальной оценке; уровень альбумина в сыворотке <30 г/л (при отсутствии признаков дисфункции печени или почек).

Парентеральное питание в послеоперационном периоде рекомендуется проводить тем пациентам, у которых в течение 7–10 дней потребность в энергии не может быть удовлетворена пероральным или энтеральным путем. Основные состояния, при которых энтеральное питание противопоказано (что делает обязательным проведение полного парентерального питания), включают: обструкцию кишечника, мальабсорбцию, наличие множественных свищей с высоким объемом потерь по ним, ишемию кишечника, тяжелый шок с нарушением перфузии спланхнического русла и тяжелый сепсис.

Согласно действующим рекомендациям, вопрос о проведении сочетанного энтерального и парентерального питания, следует рассматривать у тех пациентов, у которых имеются показания к проведению нутриционной поддержки и у которых более 60% потребности в энергии не может быть удовлетворено энтеральным питанием, например при наличии кишечно-кожных свищей с высоким объемом потерь (Класс С), или при наличии доброкачественных или злокачественных заболеваний, обусловливающих частичную обструкцию желудочно-кишечного тракта и не допускающих проведение энтерального питания (Класс С).

Категория онкологических больных с обширными хирургическими вмешательствами часто требует от врача индивидуализации и отхода от стандартной нутритивной терапии в связи с исходной гипопротеинемией, повышенным липолизом и катаболизмом, развитием толерантности к глюкозе, иммуносупрессивной терапией и т.д. В этих случаях врач обязан выстроить план нутритивной терапии, используя отдельное введение аминокислот (Инфезол 100), исходя из уровня белка и суточных потерь азота добавив адекватное количество донаторов энергии.

Часто соотношение липиды – глюкоза смещается в сторону увеличения доли липидов (иногда до 60:40). Необходим контроль уровня триглицеридов (при их повышении к назначению липидов относятся очень взвешенно). Отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали о том, что введение азота в избыточном количестве ведет к отрицательным последствиям, за исключением тех случаев, когда пациент получает в избыточном количестве не только азот, но и жиры и углеводы [58].

Одним из положительных эффектов дополнительного введения аминокислот является предоставляемая ими возможность увеличения активности иммунной системы. Для этого требуется повышенное количество глутамина и аланина. Они образуются путем трансаминирования углеродного скелета с использованием аминогрупп аминокислот с разветвленной цепью, которые в этом процессе необратимо разрушаются и после этого не могут быть использованы повторно для синтеза белка. Является установленным фактом, что распад мышечного белка стимулируется провоспалительными медиаторами, такими как фактор некроза опухоли-a, интерлейкин-6 и другими [59]. Значение нутритивной поддержки определяется тем, что она поддерживает синтез белка в мышечной ткани и, что наиболее важно, в печени, в которой синтезируются белки острой фазы, и в иммунной системе, обеспечивая образование лейкоцитов – клеток, которые играют важнейшую роль в реакции на заболевание. Благодаря этому проведение нутритивной поддержки способствует ограничению потерь белка [60, 61].

Значительное внимание уделяется также аргинину, что связано с его способностью стимулировать Т-лимфоциты, а также с тем, что он является предшественником оксида азота. В недавно проведенных исследованиях было показано, что аргинин при его применении совместно с другими иммуномодулирующими нутриентами способствовал снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений и длительности госпитализации пациентов с онкологическими заболеваниями, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости [62].

Как правило, пациентам, которым проводятся обширные резекции каких-либо отделов желудочно-кишечного тракта, в ходе операции и в послеоперационном периоде внутривенно вводятся большие объемы кристаллоидов. Введение жидкости и электролитов в избыточном количестве ведет к значительному увеличению массы тела и образованию отеков. Высказано предположение, что такая перегрузка является основной причиной паралитической кишечной непроходимости и замедления опорожнения желудка в послеоперационном периоде [63–65]. По современным представлениям, стандартный парентеральный контейнер « три в одном» емкостью от 1 до 2 л не учитывается в балансе инфузионной терапии. Тем не менее, у больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, выраженной гипопротеинемией назначение такого количества дополнительной жидкости может также привести к нарушению функции кишечника.

Таким образом, ситуаций, в которых нельзя проводить стандартизованную нутритивную поддержку, довольно много:

• Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, будет более подходящим проведение питания с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Для удовлетворения нутриционных потребностей потребуется введение меньшего объема. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия.
• Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/ азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности [66].

Заключение

• Несмотря на общепринятый и удобный для врача стандартизированный подход к назначению нутритивной поддержки существует большое количество пациентов требующих его индивидуализации.
• Онкологические больные с обширными хирургическими вмешательствами часто требуют от врача индивидуализации в связи с исходной гипопротеинемией, повышенным липолизом и катаболизмом, развитием толерантности к глюкозе, иммуносупрессией терапии и т.д.
• Несмотря на приоритетный энтеральный путь введения нутриентов, часть больных нуждается в парентеральном или частично парентеральном питании.
• Проведение парентерального питания в предоперационном периоде показано онкологическим пациентам, имеющим недостаточность питания тяжелой степени, которые не могут адекватно питаться пероральным или энтеральным путем.
• Проведение парентерального или частичного парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на состояние пациентов, имеющих недостаточность питания, которым невозможно проводить полное энтеральное питание, или которые плохо его переносят.
• Аминокислотные смеси в дозах, превышающих стандартные часто требуются для индивидуальной схемы нутритивной поддержки. Отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали о том, что введение азота в избыточном количестве ведет к отрицательным последствиям.
• Соотношение липиды – глюкоза смещается в сторону увеличения доли липидов. Необходим контроль уровня триглицеридов.
• Ограничение объма переливаемой жидкости часто требуют больные с обширными операциями и сопутствующими сердечно-сосудистой недостаточностью, почечной недостаточностью. Объем смесей для парентерального питания в таких случаях также уменьшается в пользу индивидуального применения однокомпонентных смесей.

Литература

1. Bozzetti F. HPN in radiation enteropathy. In: Bozzetti F, Staun M, Van Gossum A, editors. Home parenteral nutrition. CAB International. 2006; 93–102.
2. Smoke A., Delegge H. Chyle leaks: consensus on management? Nutr Clin Pract 2008; 23: 529–32.
3. Sheng-Zhang L., Hong-Fei T., Zhong-Lin N. et al. Treatment and prevention of lymphorrhea. J Cancer Res Clin Oncol. 2008; 10.
4. Sobotka L., Soeters P.B.., Raguso C A. et al. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in critically ill and septic patients. ESPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2010; 5: e97–e99.
5. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2009; 28: 387–400.
6. Sobotka L., Soeters P. B. Basics in clinical nutrition: Metabolic response to injury and sepsis. ESPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: e1–e3.
7. Нехаев И.В. Сепсис в торакоабдоминальной онкологии (этиология, патогенез, интенсивная терапия). Дисс. … д-ра мед.наук. М.: 2008; 307.
8. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии. Consilium Medicum, Интенсивная терапия. 2003; 5: 6: 22. http://www. Consilium medicum.ru.
9. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition. 2009; 28: 378–386.
10. Предеина Н.С. и др. Применение аланил-глутамина при критических состояниях в детской онкогематологии. Вестник интенсивной терапии. 2007; 2: 84.
11. Dupertuis Y.M Raguso C.A., Pichard C. Basics in clinical nutrition: Nutrients which influence immunity – Clinical and experimental data. The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: e7–e9.
12. Шестопалов А.Е. и др. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний. Трудный пациент. 2005; 10–11: 15.
13.. Обухова О.А. и др. Компоненты парентерального питания: аминокислоты.  Трудный пациент. 2010; 10.
14. Reinhart K. et al. Diagnose and Therapie der Sepsis. Anaesthesist. 2006; Suppl. 1: 55: S 43–56. German Sepsis Guideline.
15. DeWys W.D., Begg C., Lavin P.T. et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med. 1980; 69: 491–7.
16. van Bokhorst-de van der Schueren M.A., van Leeuwen P.A., Sauerwein H.P., Kuik D.J., Snow G.B., Quak J.J. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck. 1997; 19: 419–25.
17. van Bokhorst-de van der Schuer, van Leeuwen P.A., Kuik D.J., Klop W.M., Sauerwein H.P., Snow G.B. et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer. 1999; 86: 519–27.
18 Guo C.B., Ma D.Q., Zhang K.H. Applicability of the general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg. 1994; 23: 167–9.
19 Guo C.B., Zhang W., Ma D.Q., Zhang K.H., Huang J.Q. Hand grip strength: an indicator of nutritional state and the mix of postoperative complications in patients with oral and maxillofacial cancers. Br J Oral Maxillofac Surg. 1996; 34: 325–7.
20.Butters M., Straub M., Kraft K., Bittner R. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters. Nutrition. 1996; 12: 405–10.
21. Rey-Ferro M., Castano R., Orozco O., Serna A., Moreno A. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition. 1997; 13: 878–81.
22. Bollschweiler E., Shroder W., Holscher A.H., Siewert J.R. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 2000; 87: 1106–10.
23. Takagi K., Yamamori H., Morishima Y., Toyoda Y., Nakajima N., Tashiro T. Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition. 2001; 17: 13–7.
24. Bozzetti F., Migliavacca S., Scotti A. et al. Impact of cancer, type, site, stage and treatment on the nutritional status of patients. Ann Surg. 1982; 196 (2): 170–9.
25. Andreyev H.J.N., Norman A.R., Oates J., Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer. 1998; 34 (4): 503–9.
26. Costa G., Donaldson S.S. Current concepts in cancer. N Engl J Med. 1979; 300 (26): 1471–3.
27. McAnena O.J., Daly J.M. Impact of antitumor therapy on nutrition. Surg Clin North Am. 1986; 66 (6): 1213–28.
28. Correia M.I., Waitzberg D.L. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003; 22: 235–9.
29. Sarna L., Lindsey A.M., Dean H., et al. Weight change and lung cancer: relationship with symptom distress, functional status, and smoking. Res Nurs Health. 1994; 17: 371–9.
30. Ollenschlager G., Thomas W., Konkol K., Diehl V., Roth E. Nutritional behaviour and quality of life during oncological polychemotherapy: results of a prospective study on the efficacy of oral nutrition therapy in patients with acute leukaemia. Eur J Clin Invest. 1992; 22 (8): 5–23.
31. Moldawer L.L., Copeland E.M. Proinflammatory cytokines, nutritional support, and the cachexia syndrome. Cancer. 1997; 79: 1828–39.
32. de Blaauw I., Deutz NEP, von Meyenfeldt M.F. Metabolic changes of cancer cachexia – second of two parts. Clin Nutr. 1997; 16: 223–8.
33. de Blaauw I., Deutz NEP, von Meyenfeldt M.F. Metabolic changes in cancer cachexia – first of two parts. Clin Nutr. 1997; 16: 169–76.
34. Barber M.D. The pathophysiology and treatment of cancer cachexia. Nutr Clin Pract. 2002; 17: 203–9.
35. Tisdale M.J. Protein loss in cancer cachexia. Science. 2000; 289: 2293.
36. Cabal-Manzano R., Bhargava P., Torres-Duarte A., Marshall J., Bhargava P., Wainer I.W. Proteolysis-inducing factor is expressed in tumours of patients with gastrointestinal cancers and correlates with weight loss. Br J Cancer. 2001; 84 (12): 1599–601.
37. Jeevanandam M., Horowitz G.D., Lowry S.F., Brennan M.F. Cancer cachexia and protein metabolism. Lancet. 1984; 1: 1424–6.
38. Williams A., Sun X., Fischer J.F., Hasselgren P.O. The expression of genes in the ubiquitin-proteasome proteolytic pathway is increased in skeletal muscle from patients with cancer. Surgery. 1999; 126: 744–50.
39. Lundholm K., Holm G., Schersten T. Insulin resistance in patients with cancer. Cancer Res. 1978; 38 (12): 4665–70.
40. Starnes H F, Warren RS, Brennan M F. Protein synthesis in hepatocytes isolated from patients with gastrointestinal malignancy. J Clin Invest. 2002; 80: 1384–90.
41. Waterhouse C., Kemperman J.H. Carbohydrate metabolism in subjects with cancer. Cancer Res. 1971; 31: 1273–8.
42. Shaw J.H.F., Wolfe R.R. Fatty acid and glycerol kinetics in septic patients and in patients with gastrointestinal cancer. Ann Surg. 1997; 205: 368–76.
43. Zuijdgeest-van Leeuwen S.D., van den Berg J.W., Wattimena J.L.D. et al. Lipolysis and lipid oxidation in weight-losing cancer patients and healthy subjects. Metabolism. 2000; 49 (7): 931–6.
44. Korber J., Pricelius S., Heidrich M., Muller M.J. Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patients with normal body weight. Eur J Clin Nutr. 1999; 53: 740–5.
45. Nitenberg G., Raynard B. Nutritional Support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol. 2000; 34 (3): 137–68.
46. Barrera R. Nutritional support in cancer patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26 (Suppl. 5): 563–71.
47. Baracos V.E. Meeting the amino acid requirements for protein anabolism in cancer cachexia. In: Mantovani G, editor. Cachexia and wasting. A modern approach. Milan: Springer; 2006; 631–4.
48. Meguid M.M., Curtas M., Meguid V. et al. Effects of preoperative TPN on surgical risk- preliminary report. Br J Clin Pract. 1988; 42: Suppl. 63: 53–8.
49. Bozzetti F., Gavazzi C., Miceli R. et al. Perioperative parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. A randomised clinical trial. J Parenter Enteral Nutr. 2000; 24: 7–14.
50. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15; 8: CD007605. doi: 10.1002/14651858.CD007605.pub2.
51. Jeevanandam M., Horowitz G.D., Lowry S.F., Brennan M.F. Cancer cachexia and protein metabolism. Lancet. 1984; 1: 1424–6.
52. Sandstrom R., Drott C., Hyltander A., Arfvidsson B., Schersten T., Wickstrom I. et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg. 1993; 217: 185–95.
53. Correia M.I., Caiaffa W.T., da Silva A.L.,Waitzberg D.L. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp. 2001; 16: 59–64.
54. Butters M., Straub M., Kraft K., Bittner R. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters. Nutrition. 1996; 12: 405–10.
55. Saito T., Kuwahara A., Shigemitsu Y., Kinoshita T., Shimoda K., Miyahara M. et al. Factors related to malnutrition in patients with esophageal cancer. Nutrition. 1991; 7: 117–21.
56. Bollschweiler E., Schroder W., Holscher A.H., Siewert J.R. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg. 2000; 87: 1106–10.
57. Padillo F.J., Andicoberry B., Muntane J., Lozano J.M., Mino G., Sitges-Serra A. et al. Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice: multivariate analysis. World J Surg. 2001; 25: 413–8.
58. Braga M., Gianotti L., Nespoli L. et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002; 137: 174–80.
59. Duerksen D.R., Ting E., Thomson P. et al. Is there a role for TPN in terminally ill patients with bowel obstruction? Nutrition. 2004; 20: 760–3.
60. Cozzaglio L., Balzola F., Cosentino F. et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21: 339–42.
61. Moreno Villares J.M., Gomis Munoz P., Valero Zanuy M.A., Leon Sanz M. Home parenteral nutrition in patients with advanced cancer: experience of a single centre over ten years. Nutr Hosp. 2004; 19: 253–8.
62. Luiking Y.C., Deutz N.E. Exogenous arginine in sepsis. Crit Care Med. 2007; 35: S557–63.
63. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R., Perkins A.C., Rowlands B.J., Allison S.P. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 359: 1812–8.
64. Noblett S.E., Snowden C.P., Shenton B.K., Horgan A.F. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Br J Surg. 2006; 93: 1069–76.
65. MacKay G., Fearon K., Mc Connachie A., Serpell M.G., Molloy R.G., O’Dwier P.J. Randomized clinical trial of the effect of postoperative intravenous fluid restriction on recovery after elective colorectal surgery. Br J Surg. 2006; 93: 1469–74.
66. Scheinkestel C., Kar L., Marshall K. et al. Prospective randomized controlled trial to access caloric and protein needs of critically ill, anuric ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition. 2003; 19: 909–16.

Нутритивная поддержка во время химеотерапии

Инструкция по ведению пищевого дневника

Что такое нутритивная поддержка

Питание перед предстоящей операцией

Роль питания во время химио- и лучевой терапии

Питание после выписки из стационара

Питание при диарее

Питание при затруднениях в глотании и стоматите

Питание при астении

Питание при анемии. Ценность животных белков.

Питание при потере аппетита и веса

Питание при тошноте и потере аппетита

Питание при лейкопении

Питание при железодефицитной анемии

Диетотерапия при потере веса

Диетотерапия для повышения иммунитета

Диетотерапия при фолиеводефицитной анемии

Диетотерапия при анемии, злаковая группа продуктов

Диетотерапия при рвоте

Лечебное питание онкологических пациентов

Питание при затруднениях в глотании

Питание при раке кишечника

Что такое НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА?

Большинство онкологических пациентов сталкивается с такими проблемами, как потеря веса, снижение аппетита и нарушение функции печени. Все эти проблемы ведут к потере белка в организме, что уже в свою очередь может привести к ухудшению состояния больного и неэффективности проводимого лечения.

Для предотвращения этих опасных последствий используется нутритивная поддержка онкологических пациентов.

КАК ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ ВЛИЯЕТ НА ОРГАНИЗМ?

• Благодаря выделению специальных биологически активных веществ, опухоль изменяет нормальный обмен веществ в сторону распада

• Увеличивает энерготраты организма

• Вызывает анорексию (полную потерю аппетита)

• Нарушает функционирования желудочно-кишечного тракта (тошнота/рвота, запор, диарея, метеоризм, чувство ложного насыщения)

• Вызывает апатию, слабость, нежелание двигаться, выполнять повседневные обязанности

• В ряде случаев вызывает механическое препятствие прохождению пищи (рак пищевода-дисфагия, колоректальный рак- кишечная непроходимость).

Кроме этого негативное влияние на нутритивный статус оказывают :

• Слабость

• Сухость во рту

• Тошнота и рвота

• Мукозиты / стоматиты

• Диарея

• Потеря аппетита

• Гематологическая токсичность (анемия, нейтропения)

• Кожная токсичность

• Расстройства мочеиспускания

ПОЧЕМУ БЕЛКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ? ПРИЧИНЫ ЭТОГО:

• Потеря аппетита

• Ксеростомия

• Дефекты зубного ряда

• Нарушение всасываемости в желудочно-кишечном тракте

• Частичная кишечная непроходимость

• Воспаление слизистых оболочек вследствие лучевой терапии/химиотерапии

• Тошнота/рвота

• Запоры/диарея

• Плохо купируемый болевой синдром

• Депрессия

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА – это процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи, искусственным питанием.

Целью специального дополнительного питания при опухолях является повышение функциональных возможностей и качества жизни.

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, правильное питание – это важнейший элемент выздоровления. Нарастающая потеря веса – неотъемлемый компонент прогрессирования злокачественных новообразований. В процессе противоопухолевого лечения (операция, лекарственная терапия, лучевая терапия) значимая потеря массы тела (более 10%) возникает у 45% больных! Однако, потеря даже 5% веса во время лечения ассоциируется с ухудшением прогноза лечения! Если поступление энергии извне не доступно, то организм поедает сам себя!

ПОСЛЕДСТВИЯ НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• Ухудшение переносимости лечения

• Осложнения проводимого лечения

• Ограничение возможностей применения современных методов лечения

• Снижение сопротивляемости организма опухолевому росту и агрессивному лечению

• Увеличение риска инфекций

• Ухудшение качества жизни

Что такое АНОРЕКСИЯ?

Это патологическое снижение аппетита, проявляющееся снижением аппетита, отсутствием чувства голода, тошнотой и полным отвращением к пище.

Снижение аппетита в той или иной степени наблюдается у большинства больных распространенными ЗНО и служит одной из важных причин развития кахексии – полного истощения пациента.

Это патологическое состояние вызывается не только токсичностью противоопухолевых препаратов, но и другими причинами.

Так, среди ранних симптомов опухолей некоторых локализаций отмечается избирательное отвращение к отдельным видам пищи, к их запаху и вкусу.

Основными причинами развития анорексии являются:

• Интоксикация противоопухолевыми препаратами и средствами, применяемыми для симптоматической терапии, например, наркотическими анальгетиками

• Паранеопластический синдром

• Гиперкальциемия, вызываемая остеолитическими костными метастазами

• Действие паратиреоидного гормона, продуцируемого ЗНО: рак легкого, печени, поджелудочной железы, почки, надпочечников, яичников, матки, влагалища, мочевого пузыря

• Первичные и метастатические опухоли головного мозга, локализованные в области дна IV желудочка, т.е. в непосредственной близости от «центра аппетита»

• Сухость слизистой оболочки рта, которая нарушает вкусовые ощущения и препятствует нормальному питанию.

Что такое САРКОПЕНИЯ (снижение мышечной массы)?

Онкологическому пациенту важно сохранить скелетную мышечную массу!

Важным является не общая масса тела, а мышечная.

Даже тучный пациент может иметь низкую мышечную массу и страдать от нутритивной недостаточности и её последствий.

Потеря мышечной ткани – патологический процесс, возникающий в результате мышечной атрофии. Мышечные волокна истончаются, их количество уменьшается, иногда они полностью исчезают.

Белковая пища (в том числе белковое лечебное питание) – основное условие удержания мышечной массы.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОДУКТЫ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ БЕЛКА

• Рыба

• Морепродукты

• Курица, индейка

• Сыр

• Творог

• Печень

• Брокколи, цветная, брюссельская капуста

• Льняное, кунжутовое и облепиховое масло

• Фрукты

Рекомендуемые комбинации продуктов для повышения биологической доступности белка

Молочные продукты (или яйца) + каши

• Бобовые (соя, чечевица, фасоль) + яйца

• Яйца + картофель

• Спагетти + сыр (творог, сливки)

КАК ДОЛЖЕН ПИТАТЬСЯ ОНКОБОЛЬНОЙ?

Выбирать легкоусвояемые продукты и их сочетания, обладающие высокой питательной ценностью.

• Рацион нужно составлять с учетом вкусовых предпочтений пациента

• Прием пищи должен быть дробным (понемногу 5-8 раз в день)

• Прием пиши — неторопливый, с тщательным пережевыванием , предпочтения отдавать жидкой и измельченной пище.

• Следует избегать крайних температур и резких , острых вкусов.

• Пища должна быть красиво сервирована.

• Пить нужно не меньше 2-2,5 литров жидкости в день , желательно больше чистой воды , за час до или через час после еды.


КОГДА НЕОБХОДИМА НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА?

1. Нутритивная поддержка при онкологических заболеваниях показана пациентам, длительно получающим системную противоопухолевую терапию (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия).

При длительном противоопухолевом лечении развиваются различные побочные эффекты, которые вызывают снижение аппетита, снижение показателей белка, разрушение необходимых аминокислот в организме и потерю жидкости. Все это может стать помехой дальнейшему проведению терапии и вызвать ухудшение самочувствия больного и прогрессирование опухоли.

2. Также нутритивная поддержка необходима онкологическим больным с нарушением прохождения пищи (стеноз пищевода, желудка или кишечника) или всасывания питательных веществ (карциноидный синдром). Специальное питание в этих случаях позволит восполнять недостающие питательные вещества и предотвратить развитие астении и кахексии.

3. При длительной лучевой терапии дополнительное питание также необходимо для более быстрого восстановления поврежденных тканей и улучшения работы костного мозга.

4. Для онкологических пациентов, перенесших объемные полостные операции, тоже предусмотрены специальные диеты, позволяющие в короткие сроки восстановить организм и перейти к следующим этапам лечения.

Это очень важно, так как существуют строгие временные рамки, в которые необходимо начинать послеоперационную химиотерапию или лучевую терапию. Если восстановление пациента после операции затягивается, это грозит тем, что химиотерапия или лучевая терапия начнутся позже необходимого срока, а это грозит рецидивом заболевания в послеоперационной области.

ЧТО ТАКОЕ ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА ОНКОПАЦИЕНТА?

Существуют факторы, способные маскировать нутритивную недостаточность при отсутствии снижения массы тела.

Лекарственная терапия, особенно гормональная, способствует увеличению жировой массы тела и накоплению воды в организме.

Поэтому, несмотря на потерю мышечной массы, общий вес тела может оставаться неизменным. Кроме того, некоторые новообразования нарушают нормальные процессы жизнедеятельности и провоцируют накопление жидкости в организме, что выражается как отеками, так и накоплением жидкости внутри организма.

• Нутритивная поддержка важна и для тех пациентов, вес которых не изменяется, однако они проходят лечение по поводу онкологического заболевания

• Таким пациентам также следует назначить энтеральное питания с целью обеспечения рациона физиологической нормой потребления белка (1,0 г/кг массы тела пациента), восполнения в редуцированном по калорийности рационе необходимого уровня потребления незаменимых микронутриентов (витаминов и микроэлементов).

В состав смесей, применяемых для питания у пациентов с избыточной массой тела, включены следующие компоненты:

• Аминокислоты и их производные: Аргинин, Глутамин, Орнитин, Таурин

• Липиды: 3-омега ненасыщенные жирные кислоты (EPA), триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), короткоцепочные триглицериды

• Антиоксиданты: альфа-токоферол, глутатион и др.

• Пищевые волокна

Рекомендуемые лечебные смеси для онкобольного при избыточной массе тела:

Impact Oral — предназначено для коррекции клинического, метаболического и иммунологического статуса пациентов.

Resource 2.0 + Fibre — специализированный продукт диетического питания для людей с повышенными потребностями в белке, энергии, витаминах и микроэлементах

МЕТОДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОНКОБОЛЬНЫХ

Для нутритивной поддержки и профилактики белковой недостаточности разработано множество разновидностей дополнительного искусственного питания, специальных смесей и диет.

Специальное питание для онкологических пациентов может различаться в зависимости от характера введения в организм и делится на:

1. Искусственное питание (энтеральное питание, парентеральное питание)

2. Лечебное питание (различные диеты и правила питания при различных симптомах — об этом читайте в предыдущем разделе : Питание онкобольных )

Искусственное питание для онкологических больных

Оптимально подобранная лечебная диета обеспечивает поддержку энергетических и пластических потребностей организма пациента и самостоятельно служит действующим лечебным фактором. Искусственные питательные смеси нужны для восстановления функций организма и массы тела и должны использоваться на всех этапах лечения пациентов:

В предоперационной подготовке, в постоперационном периоде, при проведении гормоно-, химио-, и лучевой терапии.

Во всех случаях, когда больной не хочет или не может есть обычную пищу, возникает необходимость нутритивной питательной поддержки!

Введение нутритивной питательной поддержки (искусственных энтеральных лечебных смесей) позволяет:

— предотвратить снижение массы тела

— снизить риск развития ранних и поздних осложнений

— сократить сроки пребывания в стационаре

— уменьшить затраты на лечение больного

Нутритивной и поддержка способствует не только повышению качества уровня жизни, но и увеличению её продолжительности!

Попросите Вашего врача назначить Вам специальную анкету, позволяющую самостоятельно контролировать обьем потребляемой пищи во время лечения, ведите дневник съеденного и всегда помните: еда – это часть Вашего лечения.

Внимательно изучите наш раздел «Питание во время химиотерапии» и старайтесь самостоятельно соблюдать рекомендации диетологов и придерживаться правил лечебного питания. Ведь у врача на приеме просто нет времени на контроль Вашего питательного статуса. Следите за объемом и калорийностью съеденного и своим весом и, в случае минимальных тревожных симптомов, просите Вашего врача назначить вам правильную нутритивную поддержку.

Энтеральное питание

– делится по характеру доставки питательной смеси в организм на:

Зондовое питание – питание, при котором используются мелкодисперсные смеси, которые вводятся в организм через назогастральные зонды или гастростомы. Зондовое питание обычно применяется, когда у онкологического пациента возникают проблемы с проходимостью пищевода или желудка, и он не может получать пищу естественным путем. Также, зондовое питание используют, если пациент находится в коме, такое часто бывает при метастазах рака в головной мозг или опухолях головного мозга.

Сиппинговое питание, при котором питательные смеси вводятся в организм естественным путем, через рот. Это питание наиболее распространено среди всех видов искусственного питания. Смеси для питания онкологических больных существуют сухие и готовые. Самые распространенные питательные смеси для энтерального питания онкологических больных это: Нутридринк компакт протеин, Нутрициа, Нутрикомп, Суппортан, Нутризон и другие.

Все эти смеси могут использоваться в качестве единственного или дополнительного источника питания. Необходимо помнить, что эти препараты необходимо принимать не менее, чем в течение 3 недель, так как клинически значимый эффект наступает только через это время. Также смеси для энтерального питания необходимо принимать медленно, мелкими глотками в течение 20-30 мин по 2-3 бутылочки в день. Открытую бутылку или пакет со смесью можно хранить в холодильнике не более 24 часов.

При проведении нутритивной поддержки важно вовремя начать и не спешить с ее прекращением!

Парэнтеральное питание

Противопоказанием при использовании препаратов для энтерального питания является синдром кишечной недостаточности нарушения переваривания и всасывания.

В этих случаях используется парентеральное питание.

Это способ обеспечения больного питательными веществами, минуя желудочно-кишечный тракт: основной причиной является невозможность использования нормального питания.

При парентеральном питании у онкологических больных питательные вещества доставляются в организм внутривенно, с помощью капельниц. Питательные вещества уже расщеплены на более мелкие молекулы, что позволяет вводить их прямо в кровяное русло. В качестве препаратов для парентерального питания используют хорошо сбалансированные растворы аминокислот и белковых фракций, донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Парентеральное питание используют в совокупности с энтеральным питанием, либо когда оно уже невозможно. Это вопрос решит Ваш лечащий врач.

«К сожалению, и в настоящее время пациенты умирают от голода» uMEDp

Эти слова признанного мирового эксперта в области лечебного питания профессора Любоша Соботки, руководителя клиники метаболической коррекции и геронтологии при медицинском факультете Карлова Университета в г. Градец Кралове (Чешская Республика), председателя Чешской Ассоциации парентерального и энтерального питания, члена совета по образованию Европейской Ассоциации Парентерального и Энтерального питания (ESPEN), кажутся невероятными в применении к современной медицинской практике.

Несмотря на то, что причина смерти пациента, порой, фиксируется совершенно иная — например, пневмония, или сердечная недостаточность, или присоединившеяся инфекция, все понимают, что истинная причина кроется в неспособности больного человека бороться с осложнениями из-за банального истощения организма. Это особенно актуально для онкобольных. Современное высокотехнологичное лечение, эффективно убивая раковые клетки, одновременно влияет и на иммунные клетки, вызывая так называемую иммуносупрессию, то есть снижение иммунитета. В этом случае любая, самая незначительная, инфекции, может стать фатальной для онкологического больного.

Профессор Соботка подчеркнул, что прослеживается прямая связь между количеством и тяжестью осложнений и недостаточностью питания: если больной в состоянии самостоятельно адекватно питаться, его шансы на выживание значительно выше, чем у того пациента, у которого аппетит снижен настолько, что он, фактически, голодает. Поэтому нутритивная поддержка больных с онкозаболеваниями с помощью специализированного лечебного питания необходима на всех этапах, в том числе до и после хирургического вмешательства, во время подготовки и получения лучевой или химиотерапии, а также в период реабилитации онкологических больных.

«В отечественной онкологической практике мы также сталкиваемся с большим количеством пациентов, которые нуждаются в специальном питании», — отметил директор МНИОИ им. Герцена Андрей Каприн в ходе встречи с Любошем Соботкой в сентябре 2013 года. «В нашей стране пока еще недостаточно фундаментальных работ по нутритивной поддержке в области онкологии. Поэтому здесь крайне полезна экспертиза мирового уровня. Институт активно сотрудничает с НИИ питания РАМН, работы ведутся под руководством академика РАМН, профессора Тутельяна В.А. Мы готовы на базе нашего института продолжить научную работу в данном направлении».

Что такое нутритивная поддержка? Это процесс обеспечения адекватного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя парентеральное (внутривенное), энтеральное питание или их комбинацию. Ее цель – компенсация критической потери белка и энергии, жизненно необходимых для проведения адекватного лечения, реабилитации и повышения качества жизни пациента.

Недоедание встречается часто у пациентов с диагнозом «рак», примерно половина таких пациентов питается недостаточно. Почему так происходит? Прежде всего потому, что растущая опухоль влияет на весь организм больного человека, на все органы и системы, воздействуя, в том числе, и на аппетит, и вкусовые предпочтения. Кроме того, пациенты, испытывают побочные эффекты лучевой или химиотерапии – тошноту, рвоту, изменение вкуса.

Аппетит резко снижается, питание для такого больного становится настоящей проблемой. А если опухоль локализована непосредственно в одном из отделов пищеварительной системы, то нарушение функций ещё более выражено. В этом случае приём твёрдой пищи иногда становится просто невозможным. Итог – недоедание, нанося удар по ослабленному организму, может привести к быстро прогрессирующему истощению, невозможности осуществить адекватное лечение, а, значит, к преждевременному летальному исходу.

Становятся понятными слова, сказанные в унисон двумя профессорами: лечение истощенного больного дорого обходится не только пациенту, но и государству. Недостаточность питания приводит не только к снижению качества жизни больного человека, но и к росту затрат на здравоохранение. Когда терапия идёт без осложнений, которые, по мировой статистике, крайне часто связаны с недоеданием, то и затраты на лечение гораздо меньше.

Ослабленный, истощенный болезнью и тяжелой операцией больной не имеет сил бороться даже с очень простой, банальной инфекцией. Вот тогда и разгорается «пожар» в виде пневмонии, нагноения швов, пролежней и т.д. Каждое из этих грозных осложнений требует дополнительного лекарственного обеспечения, например, дорогих антибиотиков, дополнительных дней, а иногда недель пребывания пациента на больничной койке, дополнительного времени и сил медперсонала. В результате получается вполне внушительная дополнительная сумма, которой можно легко избежать, если просто вовремя и правильно питать больного.

Профессор Андрей Каприн подтвердил, что его практика лечения онкологических пациентов это полностью подтверждает: «Когда мы начинаем лечение химиопрепаратами, то иногда видим, что не можем продолжить терапию из-за ослабленного состояния больного — имеет место «эффект бумеранга». Мы вынуждены прекратить терапию и, таким образом, все прежние затраты на лечение пациента фактически загубить. Резкое ухудшение наступает очень часто именно после третьего курса химиотерапии, когда отступать некуда, но мы вынуждены это делать из-за плохого общего состояния пациента. Но лечение больного не будет эффективно. Это значит, что мы, вынужденно прервав лечение, затем должны изменить план терапии».

Любош Соботка делает однозначный вывод: «Если мы начнём нутритивную поддержку с самого начала, добавив некую дополнительную стоимость к стоимости лечения, и не допустим ослабления организма, то это будет значительно дешевле, чем лечить осложнения». Вынужденная отмена назначенного лечения в связи с потерей веса и общим истощением – это не только угроза быстрого прогрессирования опухолевого процесса, но и потеря уже затраченных огромных средств на терапию.

У многих специалистов, и у чиновников от медицины, особенно тех, которые отвечают за расчет стоимости лечения пациентов, может возникнуть вопрос: «Действительно ли специализированное питание может положительно повлиять на лечение?» В ходе беседы профессор Соботка привёл данные исследований 90-х годов, которые сравнивали состояние пациентов, получавших специализированное питание, и тех пациентов, кто его не получал.

При этом эксперт подчеркнул, что в настоящее время оценка влияния нутритивной поддержки оценивается ретроспективно, и сравнительные исследования в области питания не проводятся по этическим соображениям: «Мы не можем кормить одних пациентов и не кормить других, ожидая, что они умрут, и таким образом будет доказано, что питательная поддержка необходима». Во многих странах Европы нутритивная поддержка включена в схему лечения онкобольных и компенсируется по разным схемам, например, в Великобритании, Голландии, Германии до 100%. В Чехии, с недавнего времени страховые компании частично компенсируют затраты на энтеральное питание, назначенное врачом.

В России пока ситуация иная. На секции «Роль специализированного питания в лечебном процессе онкологического пациента» в рамках недавно прошедшего 8-го Всероссийского съезда онкологов, была принята резолюция, констатирующая, что процессы внедрения нутритивной поддержки онкологических больных в нашей стране недостаточно эффективны. В связи с этим предлагается включить специализированное лечебное (энтеральное) питание в обязательном порядке в федеральные стандарты оказания помощи онкологическим больным на всех этапах лечения, а также в программу дополнительного лекарственного обеспечения.

Если мнение российских онкологов будет услышано, и обеспечение онкобольных лечебным питанием будет закреплено на законодательном уровне, выиграют все: и пациенты, шансы которых перенести агрессивное лечение и избежать осложнений возрастут, и бюджет страны. Включение специализированного питания в обязательные стандарты лечения онкобольного позволит государству избежать крупных трат на тяжелую и дорогостоящую борьбу с осложнениями, не говоря уже о невосполнимых потерях – человеческих жизнях.

Энтеральное питание: особенности, виды, применение

Энтеральное питание больных: взрослые и дети

Разумеется, смеси различного состава подбирает для пациента лечащий врач, учитывая его состояние, диагноз и течение болезни либо восстановления после операции. Сейчас пациентам предлагают смеси, состоящие из молочного белка высокого качества, яичного порошка и патоки из кукурузы. В питание добавлены необходимые витамины, минералы, свободные аминокислоты, даже ароматизаторы.

• Энтеральное питание для диабетиков включает в себя пищевые волокна, мальтодекстрин, крахмал, фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу. При этом смеси для больных диабетом отличаются пониженным содержанием углеводов и полным отсутствием глюкозы. У диабетиков часто отмечается высокая потеря М-инозитола, что ведет к различным нейро- и нефропатологиям, потому это вещество часто присутствует в смеси.

• Энтеральное питание с высоким содержанием белка назначается при потере веса и белково-энергетической недостаточности, вызывающей различные осложнения и повышающей риск инфекций. Довольно часто такая ситуация возникает при лечении раковых опухолей, и потому энтеральное питание для онкобольных включает повышенное содержание белков.

Введение энтерального питания

Способы введения энтерального питания довольно разнообразны, и определение вида, объема, режима и скорости подачи смеси врач проводит в соответствии с состоянием пациента. Доктор может выбирать из 3 типов питания:

• Сипинговое питание – человек сам пьет смесь маленькими глотками.

• Энтеральное зондовое питание – смеси подаются через зонды, т.е. трубки, введенные в организм через нос. Оно тоже подразделяется на 3 вида:
  1. назогастральный зонд (трубка проведена в желудок),
  2. назодуоденальный зонд (трубка проведена в двенадцатиперстную кишку),
  3. назоеюнальный зонд (трубка проведена в тонкую кишку).

• Энтеральное питание через гастростому означает, что зонд введен через стому, т.е. сделанное хирургом отверстие в брюшной стенке. Стомы подразделяются на 3 категории:
  1. гастростома — отверстие в желудке;
  2. дуоденостома — отверстие в двенадцатиперстной кишке;
  3. еюностома — отверстие в тонкой кишке.

Если нужно вводить питание на протяжении долгого времени, то предпочтительнее стома, т.к. мягкий желудочный зонд может провоцировать появление пролежней у истощенных пациентов. Также стому используют при наличии болезней или травм носоглотки и пищевода.

Энтеральное питание через зонд менее травматично, чем через стому, существенно уменьшает риск инфицирования и ускоряет процесс восстановления пациентов. Более того – это помогает снизить количество принимаемых лекарственных препаратов и расходы на антибактериальную терапию.

Подача энтерального питания

Режим подачи смесей подбирается индивидуально. Есть 4 метода введения питания пациенту:

• Круглосуточно и с постоянной скоростью – для начала скорость подачи питания невысока, около 60 мд/час. Если у больного нет рвоты, диареи, судорог, то скорость плавно увеличивают на 25 мл/час за 8-12 часов. Однако пациент в тяжелом состоянии после операции получает питание со скоростью не более 30 мл/час.
• Капельно в течение дня, но с перерывом в ночное время – чаще всего используется при питании через гастростому.
• Периодами по 4-6 часов, что хорошо подходит для больных после операций на ЖКТ или страдающих диареей.
• Болюсно, т.е. небольшими порциями, практически так же, как при обычном питании. Это стимулирует естественное функционирование ЖКТ. Кормление проходит 3-5 раз в день, порциями не боле 240 мл в 30 минут, хотя первая порция смеси не должна превышать 100 мл. Ее постепенно увеличивают.

Возможные осложнения во время энтерального питания

Самое тяжелое осложнение – это аспирация рвотных масс, т.е. ее подъем в легкие. Для предотвращения такого развития событий следует тщательно подбирать режим питания, устанавливать не желудочный, а кишечный зонд, а во время кормления — приподнимать голову пациента.

Есть еще 2 группы осложнений: нарушение работы ЖКТ (понос, рвота, диарея, вздутие живота) и нарушение общего метаболизма (кислотно-щелочной баланс, соотношение микроэлементов в крови и т.п.). Потому необходимо раз в неделю проводить лабораторное биохимическое исследование крови для определения кислотно-щелочного баланса и числа электролитов.

Если же во время питания у пациента появляется тошнота, рвота, диарея или судороги, то следует снизить или концентрацию смеси, или скорость ее введения.

Производители энтерального питания

Сейчас энтеральное питание для взрослых и для детей производится множеством фирм, так что подобрать смесь можно практически для любого пациента, с учетом его состояния, диагноза, аллергий на какие-либо компоненты и т.д. Особенно стоит отметить энтеральное питание Браун: Nutricomp применяется при истощенности организма после операций и тяжелых болезней – онкологии, лучевой и химиотерапии, при травмах черепа, ожогах, заболеваниях ЖКТ, коматозных состояниях и т.д.

B.Braun (Германия) выпускает упаковки с энтеральным питанием по 500 мл, 200 мл и 1000 мл.

Где купить энтеральное питание?

Его можно приобрести в аптеках или специализированных интернет-магазинах.

Отзывы об энтеральном питании Нутрикомп

Клиент: Светлана Я. Отзыв: Добрый день. Покупаем питание, очень понравилось маме. Ей не хватает питательных веществ. Заказываю снова, т.к. впереди ее ждет лечение. Посоветовал врач, так как проблемы с жкт. Пища плохо усваивается в связи с болезнью поджелудочной железы

Ассортимент продуктов для искусственного питания OLIMEL

В серию OLIMEL входит восемь уникальных составов для парентерального (внутривенного) питания на основе оливкового масла, предназначенных для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов в белках и энергии.    

Тяжелобольным пациентам и пациентам, которым выполняется обширное оперативное вмешательство, может потребоваться более серьезное лечение по поводу обусловленного заболеванием недостаточного питания; такая ситуация может возникнуть, если человек получил травмирующее лечение и не может получать все необходимые питательные вещества через рот или через зонд. Исследования показывают, что в таком состоянии самым важным из основных питательных веществ, в которых нуждается человек, является белок — для заживления ран и сохранения мышечной массы тела^1–5.  Однако не всем пациентам требуется одинаковое питание.

Серия OLIMEL содержит широкий набор питательных составов, упакованных в трехкамерную систему компании «Бакстер», доставляющую сбалансированное по белкам и глюкозе питание пациентам любой категории. Состав парентерального питания с высоким уровнем белка и липидной эмульсией на основе оливкового масла одобрен Европейским обществом клинического питания и метаболизма (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN), а также Американским обществом парентерального и энтерального питания (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN).

НОВИНКА! Представляем OLIMEL 7,6%

Самым последним дополнением серии является OLIMEL 7,6%. Потеря мышечной массы тела и избыток жидкости связаны с неблагоприятными клиническими исходами^{2–3, 6–8}.  При концентрации аминокислот 76 г. на литр OLIMEL 7,6% содержит самый высокий уровень белка И минимальное количество глюкозы из всех имеющихся составов, поставляемых в стандартизированных трехкамерных системах^9–11. OLIMEL 7,6% поставляется с электролитами и без них.

Статья в сокращенном виде

Различные потребности в питании

Пациенты с умеренным стрессом

OLIMEL № 9

Система предназначена для пациентов с высоким уровнем белка и низкими энергетическими потребностями (например, на последней стадии в ОРИТ или онкологических больных). OLIMEL № 9 поставляется с электролитами и без них.

OLIMEL № 7

Система предназначена для пациентов в стабильном состоянии с умеренным уровнем белка и более высокими энергетическими потребностями (например, для пациентов, находящихся в восстановительном периоде). OLIMEL № 7 поставляется с электролитами и без них.

Пациенты с низким уровнем стресса

OLIMEL № 5

Система предназначена для пациентов в стабильном состоянии с умеренным уровнем белка и энергетическими потребностями (например, для пациентов в периоперационном периоде). OLIMEL № 5 поставляется с электролитами.

PERIOLIMEL № 4

Система предназначена для стабильных пациентов, которые нуждаются в краткосрочном искусственном питании с удобным способом применения (например, для пациентов без центрального венозного доступа). OLIMEL № 4 поставляется с электролитами.

Инструкция по применению систем парентерального питания (OLIMEL и PERIOLIMEL)

Инструкция по применению системы парентерального питания (OLIMEL 7,6%)

Микроэлементы в суточной дозе должны добавляться ко всем рецептам парентерального питания (ПП) в соответствии с клиническими рекомендациями¹² при условии проверки совместимости.

Важных внутривенных питательных веществ для онкологических больных

Внутривенная терапия разработана при покойном Джоне Майерсе. Доктор медицины обнаружил, что при внутривенном введении питательных веществ его пациенты испытывали заметное улучшение в широком диапазоне клинических состояний, часто с драматическими результатами. С начала века ортомолекулярная медицина, более известная как исследование питания, стала предметом обширных исследований.

Внутривенная терапия разработана при покойном Джоне Майерсе.Доктор медицины обнаружил, что при внутривенном введении питательных веществ его пациенты испытывали заметное улучшение в широком диапазоне клинических состояний, часто с драматическими результатами. С начала века ортомолекулярная медицина, более известная как исследование питания, стала предметом обширных исследований.

Пациенты получают большую пользу от внутривенной терапии с питанием от рака

Внутривенная доставка питательных веществ позволяет достичь концентраций в сыворотке (уровней в крови), которые можно получить перорально или с помощью внутримышечных инъекций.Многие витамины обладают значительными терапевтическими преимуществами, если их вводить в правильных дозах. Внутривенная витаминная терапия позволяет вводить питательные вещества непосредственно в кровоток, обеспечивая быстрые и столь необходимые результаты. После всего лишь нескольких процедур пациенты обычно замечают больше энергии и выносливости, улучшая устойчивость и качество жизни. Более того, такие пациенты остаются гидратированными и меньше страдают от дефицита питательных веществ, который обычно наблюдается у других онкологических больных.

Идеальная эффективность достигается с помощью внутривенных (не пероральных) витаминов

Внутривенные питательные вещества — это биомолекулярные питательные вещества высочайшего качества.Их качество, чистота и дозировка намного выше, чем у пероральных витаминов. Когда пациенты принимают безрецептурные витамины, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не может полностью усваивать адекватное питание, поэтому терапевтический уровень не достигается. Это одна из причин, почему клинические результаты намного превосходят назначение пациентам питательных веществ при раке с помощью внутривенных питательных веществ.

Больные раком нередко испытывают огромные потребности в питании. Отчасти это связано с самой болезнью, хотя истощение и обезвоживание, вызванные токсичными методами лечения, такими как химиотерапия, также играют роль.Симптомы могут проявляться в виде утомляемости и ослабления защитных механизмов организма. Немедленное изменение часто отмечается при добавлении питания через внутривенное введение.

Никаких антиоксидантов, говорит онколог!

Обычные онкологи однозначно ошибаются, когда призывают к прекращению приема антиоксидантов. Химиотерапия и лучевая терапия используют реактивные формы кислорода (АФК), также известные как свободные радикалы, для выполнения своей функции уничтожения раковых клеток. В старом исследовании клиники Мэйо, проведенном в конце 1970-х годов, была сделана попытка показать, что антиоксиданты действительно могут остановить действие химиотерапии.Поступая так, Мэйо попытался помешать исследованиям Линуса Полинга.

Однако исследование было сосредоточено только на пероральной доставке витамина С, таким образом упустив из виду результаты внутривенной доставки. К сожалению, ошибочный отчет вышел, и многие онкологи до сих пор придерживаются этой крайне неточной позиции, несмотря на буквально тысячи статей, которые явно опровергают ее.

Более чем что-либо, мы можем сделать вывод, что ротации врачей и стипендиатов практически ничего не говорят о питании при раке.Скорее, похоже, что в центре внимания остается однонаправленный подход «только фармацевтические препараты». В следующий раз, когда вы столкнетесь с студентом медицинского вуза, просто задайте вопрос: «Сколько тренировок вы прошли в области питания или каких-либо альтернативных методов лечения?» На вас, вероятно, будут смотреть, как на пять голов.

И на этом история не заканчивается, во всяком случае, не без сильной иронии. К черту антиоксиданты, внутривенное введение высоких доз витамина С уже не может считаться одним из них. Скорее это превращается в оксидативную терапию, создавая больше АФК, что фактически усиливает химиотерапию.Таким образом, на самом деле витамин С помогает химиотерапии лучше работать, улучшая при этом качество жизни пациентов.

Питание от рака требует терапевтических уровней

Невозможно достичь терапевтических результатов с помощью пероральных витаминов при хронических заболеваниях и онкологических больных. Больным раком необходимы высокие дозы биодоступных питательных веществ, которые мгновенно становятся доступными для органов, тканей и клеток. Почему? Потому что многие из этих пациентов страдают гиповитаминозом, дефицитом питательных веществ, вызванным дегенеративными заболеваниями или лекарствами.Внутривенные питательные вещества могут мгновенно восполнить запасы витаминов до нормального уровня и ускорить выздоровление пациента и время его восстановления. Если бы пациент принимал терапевтические дозы питательных веществ для рака, у него, вероятно, развились бы неприятные побочные эффекты, такие как диарея, и он не смог бы усваивать критические уровни питательных веществ. Внутривенные витамины обладают прямым фармакологическим действием и более эффективны, чем большинство пероральных и внутримышечных витаминов.

Электролиты и гидратация, необходимые для лечения рака

В результате ряда хронических заболеваний и раковых заболеваний пациенты подвержены обезвоживанию.Это снижение электролитов и физиологической жидкости может серьезно повредить клетки тела. Внутривенные питательные вещества и электролиты доставляются в физиологических растворах, которые быстро увлажняют организм. Следовательно, такая доставка через вены имеет первостепенное значение для гидратации и усвоения питательных веществ.

Пример простого внутривенного питания при раке

Боб, 56-летний пациент с усталостью, ежедневно принимал от пяти до пятнадцати тысяч миллиграммов витамина С. Такое количество перорального витамина С вызывало у него сильное раздражение желудка и дискомфорт.К сожалению, поглощенность Боба меркла по сравнению с неприятными его ненужными побочными эффектами.

Большая часть того, что он проглотил, проходила непосредственно через его организм. Врачи Envita рекомендовали Бобу начать внутривенное вливание 75 тысяч миллиграммов витамина С. После шести процедур он сообщил, что у него больше энергии, укрепилась иммунная система и больше не было дискомфорта в желудке.

При хронических состояниях и раке витамин C не является ни эффективным, ни терапевтическим, если он не доставляется в особенно высоких дозах.Когда витамин С вводится внутривенно, он часто обогащается до двадцати дополнительных питательных веществ, включая аминокислоты, минералы и другие витамины. Проще говоря, нет возможности дополнять пероральные витамины для внутривенного питания. Посетите статью об исследовании рака с витамином C Envita.

Потребность в постоянном внутривенном питании от рака

Внутривенная терапия используется в протоколе лечения пациентов с хроническими заболеваниями и раком. При этом внутривенная терапия также может использоваться для поддержания здоровья пациентов, нуждающихся в профилактике, или для поддержания / повышения иммунной функции.Частота внутривенной терапии зависит от каждого индивидуального случая и каждого пациента. Пероральные питательные вещества можно использовать в сочетании с внутривенной терапией, чтобы помочь сбалансировать питание.

Внутривенная терапия — большая помощь пожилым онкологическим больным

Пожилые люди часто становятся слабее и все более утомляемыми, в основном из-за плохой абсорбции желудочно-кишечного тракта. Лечение рака может усилить эти эффекты. Таким образом, для таких пожилых больных раком постоянная поддержка внутривенного введения питательных веществ может помочь им вести более здоровый и активный образ жизни, помогая предотвратить болезни в их золотые годы.Существенная разница наблюдается у пожилых пациентов, которые включают схему внутривенной нутритивной терапии, по сравнению с теми, кто этого не делает.

Внутривенное питание от рака при тревоге, депрессии и стрессе

Пациенты, испытывающие сильный стресс, обычно хорошо реагируют на восполнение запасов питательных веществ посредством внутривенной доставки. Внутривенные питательные вещества положительно влияют на такие состояния, как тревожность и депрессия, и помогают сбалансировать дефицит витаминов, что может улучшить психическое состояние и нервную систему.Пациенты, находящиеся в состоянии эмоционального стресса, или те, кто принимает лекарства, обычно истощают свой организм быстрее, чем средний человек. По этой причине восполнение запасов питательных веществ внутривенно дает большую пользу.

Самый эффективный и агрессивный метод профилактики онкологических больных — это внутривенное внутривенное питание. Внутривенное питание помогает поддерживать здоровый уровень антиоксидантов, витаминов, аминокислот и минералов во всем организме.

Внутривенное питание от рака обеспечивает в два-три раза большую концентрацию витаминов в сыворотке крови, делая эти питательные вещества немедленно доступными для клеток, тканей и органов тела.Таким образом, клетки могут восстанавливаться сами по себе, что делает внутривенную терапию одним из сильнейших методов предотвращения множества заболеваний и замедления процесса старения. Внутривенное питание от рака следует сочетать с диетой от рака.

В Envita мы можем помочь вам с протоколом питания для перорального и внутривенного лечения рака, который адаптирован к вашим конкретным потребностям.

ОБЪЕДИНЕНИЕ ПЕРСПЕКТИВ ОТ ПАЦИЕНТА И ПОСТАВЩИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Существуют ли реальные исключения из рекомендаций о запрете парентерального питания у пациентов с запущенным раком?

Да — возникают исключительные обстоятельства.Как описывает Дэвид Леттерман: «Сигналы светофора в Нью-Йорке — всего лишь приблизительные рекомендации». Действительно, не обязательно строго придерживаться рекомендаций, и три приведенных ниже примера показывают, как следует рассматривать эти рекомендации по питанию.

Во-первых, парентеральное питание используется гораздо чаще, чем можно было бы ожидать, если бы руководящие принципы строго соблюдались. Сорок процентов пациентов, получающих парентеральное питание на дому, имеют диагноз рака ⁵ . В таких странах, как Швеция, Нидерланды, Франция и Великобритания, эти цифры варьируются, но составляют 80%, 60%, 27% и 5% соответственно ⁵ .Очевидно, что эти цифры и их вариабельность указывают на то, что в клинической практике используются другие факторы, помимо четких доказательств клинической пользы или объективных рекомендаций.

Во-вторых, ранее опубликованный клинический случай описывает «Ширли», 60-летнюю женщину, у которой ранее лечился рак яичников и нехирургическая непроходимость кишечника. ⁶ . Несколько месяцев получала парентеральное питание. Казалось маловероятным, что она прожила бы более нескольких месяцев без парентерального питания; фактически она прожила более 16 месяцев.В ходе обсуждения статьи авторы описали следующее:

Итак, как должен реагировать врач, когда женщина с неоперабельной злокачественной непроходимостью кишечника спрашивает: «Доктор, означает ли это, что я умру с голоду?» При отсутствии четких данных рандомизированных исследований мы рекомендуем следующий подход: сначала рассмотрите общее состояние. У большинства пациентов будет быстро прогрессирующее заболевание, дисфункция других систем органов и плохая работоспособность, и они будут слишком больны для рассмотрения PN.В этих случаях врач должен ответить: «Нет, вы не умрете с голоду», отметив, что в целом при обсуждении целесообразности парентерального кормления следует избегать «лозунга голодания».

Этот случай показывает, что онкологические больные с метастатическим поражением иногда могут получить пользу от PN. В этом отчете поднимаются по крайней мере два других особенно важных момента. Во-первых, любой попытке прописать парентеральное питание в этих обстоятельствах должно предшествовать подробное обсуждение с пациентом и его семьей.Большинство пациентов слишком больны для ПП, не принесут пользы и даже могут пострадать. Пациенты заслуживают того, чтобы знать существующие данные, даже если некоторые предполагают, что они не идеальны. Во-вторых, важно указать пациентам и членам их семей, что смерть от рака не означает, что они умрут от голода. Решение начать ПП не должно стать реакционным или устрашающим жестом во избежание голода. Преимущество выживаемости в течение нескольких месяцев при метастатическом раке является заметным, что позволяет предположить возможную роль парентерального питания в отдельных группах при поздних стадиях рака.

В-третьих, ретроспективное исследование изучило исходы при метастатическом раке ⁷ . Несмотря на свой болезненный статус, 52 пациента, лечившихся в клинике Мэйо в период с 1979 по 1999 год, получали парентеральное питание в домашних условиях. В эту группу вошли пациенты со следующими диагнозами: карциноидная / островковая опухоль (n = 10), карцинома яичников (n = 6), амилоидоз / множественная миелома (n = 6), колоректальный рак (n = 5), саркома (n = 5), карцинома поджелудочной железы (n = 4), карцинома желудка (n = 3), лимфома (n = 2), псевдомиксома брюшины (n = 2) и другие (n = 9).Хотя среднее время от парентерального питания до смерти составляло 5 месяцев, один с карциноидом прожил 154 месяца, а 16 выжили> / = 1 года. Осложнения, связанные с терапией, включали 18 катетерных инфекций, 4 тромбоза, 3 пневмоторакса и 2 эпизода заболевания печени.

Что это исследование говорит нам о парентеральном питании при запущенном раке? Во-первых, он повторяет мысль о том, что, хотя некоторые пациенты получают выгоду, большинство — нет. Хотя пациенты в этом ретроспективном исследовании были отобраны вручную — тем, кто быстро снижался или находился в непосредственной опасности смерти, не было прописано домашнее парентеральное питание, — большинство из этих тщательно отобранных пациентов все же не получили пользы.Во-вторых, это исследование не включало данные о качестве жизни. В ретроспективном исследовании этот недостаток был неизбежен. Отсутствие данных в этом исследовании не должно скрывать важность попыток получить такую ​​информацию в будущих исследованиях. Хотя клинические записи могут не раскрывать информацию, эти пациенты, вероятно, столкнулись с множеством проблем: подвешиванием пакетов для парентерального питания, маневрированием трубок, доступом к устройствам для внутривенного доступа, забором крови для частого мониторинга, шумным внутривенным инфузионным насосом в течение дня или ночи и беспокойством о стоимости- связанные вопросы.В этом исследовании большую часть времени преимущества были незначительными, особенно если рассматривать их в контексте связанных рисков и тревог. Имеющаяся информация указывает на необходимость проведения проспективных исследований, которые позволят получить точные данные о качестве жизни.

Облегчает ли парентеральное питание симптомы?

Это очень уместный вопрос. Появляющаяся литература предполагает, что парентеральное питание не может облегчить симптомы у пациентов. Исследование с участием 32 пациентов в учреждении паллиативной помощи, направленное на длительный мониторинг симптомов, сообщаемых пациентами, в течение 12-месячного периода, дает важную информацию ⁸ .У 20 из этих пациентов (63%) не было симптомов голода, а только мимолетные симптомы жажды. Такие симптомы можно облегчить небольшим количеством пищи или жидкости, прикладыванием кусочков льда ко рту или смазкой губ. Это исследование не фокусировалось конкретно на раке, но оно ставит под сомнение аргумент о том, что парентеральное питание является паллиативным и что другие более простые вмешательства могут быть не столь же эффективными. На основании этого исследования выяснилось, что многие пациенты не испытывают чувства голода или жажды в конце жизни и что паллиативное вмешательство с помощью инвазивного вмешательства может быть ненужным.

Все больше литературы посвящено изучению голода или его отсутствия у больных раком на поздних стадиях. Если здоровые пациенты не едят, через несколько часов они чувствуют голод. Напротив, более 80% пациентов с неизлечимым раком на поздней стадии сообщают об анорексии или потере аппетита во время болезни ⁹ . Этиология этой анорексии остается неясной, но были замешаны воспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 бета, фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6.Такие наблюдения подчеркивают тот факт, что отсутствие голода само по себе является частью общего процесса заболевания раком. Назначать парентеральное питание в качестве паллиативного вмешательства не имеет смысла, если пациенты с запущенным раком не голодны и не нуждаются в добавках калорий. Трудно утверждать, что «паллиативное» парентеральное питание устраняет какие-либо заметные симптомы.

Решает ли парентеральное питание основные проблемы, с которыми борются пациенты с запущенным раком и их семьи, а именно страхи и опасения рака?

Парентеральное питание может быть попыткой избавиться от различных эмоций конца жизни, таких как страх и тревога, а не каких-либо конкретных реальных потребностей, связанных с питанием.Недавние исследования начали фиксировать некоторые из этих эмоций.

Например, одна группа опросила пациентов с запущенным раком, получающих парентеральное питание, и лиц, ухаживающих за ними ¹⁰ . Чувство отчаяния, связанное с плохим аппетитом и потерей веса, по всей видимости, вызвало парентеральное питание. По иронии судьбы, несмотря на высокотехнологичные аспекты парентерального питания, положительные эффекты, похоже, были получены в результате терапевтического взаимодействия между медицинскими бригадами на дому и пациентами и их семьями.Возможно, пациентам и их семьям нужно больше, чем медицинские технологии, так это сострадание. Возможно, в конечном итоге более выгодно — и более терапевтически — установить отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг, способствующие открытому и честному общению о проблемах, страхах и тревогах, связанных с концом жизни. Этот вывод подразумевает необходимость меньше внимания уделять более инвазивным медицинским подходам, связанным с парентеральным питанием.

Как ни странно, эти эмоции иногда могут противоречить друг другу, и их трудно интерпретировать.Сью и другие недавно сообщили о ситуации, когда пациенту с раком желудка был ошибочно поставлен диагноз расстройства пищевого поведения ¹¹ . Этот пациент был госпитализирован в отделение расстройств пищевого поведения; физикальное обследование показало пальпируемое новообразование в брюшной полости. В результате был поставлен злокачественный диагноз. Этот отчет показывает, что некоторые пациенты, члены их семей и медицинские работники в первую очередь склонны рассматривать плохой аппетит как самостоятельное заболевание. Они избегают связывать анорексию с какой-либо настоящей патологией, например, с раком.Отсюда следует, что иногда бывает трудно обвинить рак в возникновении анорексии, а вместо этого иррационально рассматривать его как волевую позицию или психологическое заболевание. Такое приспособление к обстоятельствам часто приводит к замешательству и раздорам между пациентом, семьей и поставщиками услуг. Подход с использованием смешанных методов исследовал такие проблемы, описывая реакцию одного больного раком на проблему еды ¹² : «Тогда я заставляю себя — я просто запихиваю это, потому что, если вы не будете, возникнут проблемы, верно?» Несомненно, потеря аппетита и веса может быть эмоционально сложной задачей.

Что можно сделать, чтобы помочь пациентам и членам их семей лучше справляться с такими проблемами? Подход Macmillan к снижению веса и проблемам с питанием был в центре внимания рандомизированного исследования фазы II ¹³ . Это вмешательство основывается на системе совладания и адаптации, опираясь на новое психологическое вмешательство, чтобы помочь больным раком лучше справляться с потерей веса и проблемами с питанием. Это вмешательство также призвано помочь в решении семейных конфликтов. Потенциальная ценность этого вмешательства подкрепляется тем фактом, что не существует высокоэффективных фармакологических вмешательств, которые помогли бы справиться с потерей аппетита и веса.Таким образом, психологические вмешательства заслуживают дальнейшего изучения.

В этом исследовании 25 пациентов были отнесены к группе вмешательства при поддержке клинической медсестры-специалиста, а еще 25 пациентов — к контрольной группе рутинной поддерживающей терапии. Сбор данных состоял из аудио-интервью, проведенных до и после вмешательства, и заполнения пациентом визуальных аналоговых весов для определения веса и переедания.

Дистресс, связанный с едой и весом, проявлялся в меньшей степени у пациентов, получавших активное вмешательство, по сравнению с контрольной группой.Качественные данные также показали, что группа вмешательства, похоже, преуспела. Например, пациенты получили уверенность, узнав, что они могут есть все, что им проще всего. Этот переход от полностью негативного отношения к еде может лучше помочь пациентам справиться с ситуацией и требует дальнейшего исследования.

ОБЪЕДИНЕНИЕ ПЕРСПЕКТИВ ИЗ ПАЦИЕНТА И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Существуют ли реальные исключения из рекомендаций о запрете парентерального питания у пациентов с запущенным раком?

Да — возникают исключительные обстоятельства.Как описывает Дэвид Леттерман: «Сигналы светофора в Нью-Йорке — всего лишь приблизительные рекомендации». Действительно, не обязательно строго придерживаться рекомендаций, и три приведенных ниже примера показывают, как следует рассматривать эти рекомендации по питанию.

Во-первых, парентеральное питание используется гораздо чаще, чем можно было бы ожидать, если бы руководящие принципы строго соблюдались. Сорок процентов пациентов, получающих парентеральное питание на дому, имеют диагноз рака ⁵ . В таких странах, как Швеция, Нидерланды, Франция и Великобритания, эти цифры варьируются, но составляют 80%, 60%, 27% и 5% соответственно ⁵ .Очевидно, что эти цифры и их вариабельность указывают на то, что в клинической практике используются другие факторы, помимо четких доказательств клинической пользы или объективных рекомендаций.

Во-вторых, ранее опубликованный клинический случай описывает «Ширли», 60-летнюю женщину, у которой ранее лечился рак яичников и нехирургическая непроходимость кишечника. ⁶ . Несколько месяцев получала парентеральное питание. Казалось маловероятным, что она прожила бы более нескольких месяцев без парентерального питания; фактически она прожила более 16 месяцев.В ходе обсуждения статьи авторы описали следующее:

Итак, как должен реагировать врач, когда женщина с неоперабельной злокачественной непроходимостью кишечника спрашивает: «Доктор, означает ли это, что я умру с голоду?» При отсутствии четких данных рандомизированных исследований мы рекомендуем следующий подход: сначала рассмотрите общее состояние. У большинства пациентов будет быстро прогрессирующее заболевание, дисфункция других систем органов и плохая работоспособность, и они будут слишком больны для рассмотрения PN.В этих случаях врач должен ответить: «Нет, вы не умрете с голоду», отметив, что в целом при обсуждении целесообразности парентерального кормления следует избегать «лозунга голодания».

Этот случай показывает, что онкологические больные с метастатическим поражением иногда могут получить пользу от PN. В этом отчете поднимаются по крайней мере два других особенно важных момента. Во-первых, любой попытке прописать парентеральное питание в этих обстоятельствах должно предшествовать подробное обсуждение с пациентом и его семьей.Большинство пациентов слишком больны для ПП, не принесут пользы и даже могут пострадать. Пациенты заслуживают того, чтобы знать существующие данные, даже если некоторые предполагают, что они не идеальны. Во-вторых, важно указать пациентам и членам их семей, что смерть от рака не означает, что они умрут от голода. Решение начать ПП не должно стать реакционным или устрашающим жестом во избежание голода. Преимущество выживаемости в течение нескольких месяцев при метастатическом раке является заметным, что позволяет предположить возможную роль парентерального питания в отдельных группах при поздних стадиях рака.

В-третьих, ретроспективное исследование изучило исходы при метастатическом раке ⁷ . Несмотря на свой болезненный статус, 52 пациента, лечившихся в клинике Мэйо в период с 1979 по 1999 год, получали парентеральное питание в домашних условиях. В эту группу вошли пациенты со следующими диагнозами: карциноидная / островковая опухоль (n = 10), карцинома яичников (n = 6), амилоидоз / множественная миелома (n = 6), колоректальный рак (n = 5), саркома (n = 5), карцинома поджелудочной железы (n = 4), карцинома желудка (n = 3), лимфома (n = 2), псевдомиксома брюшины (n = 2) и другие (n = 9).Хотя среднее время от парентерального питания до смерти составляло 5 месяцев, один с карциноидом прожил 154 месяца, а 16 выжили> / = 1 года. Осложнения, связанные с терапией, включали 18 катетерных инфекций, 4 тромбоза, 3 пневмоторакса и 2 эпизода заболевания печени.

Что это исследование говорит нам о парентеральном питании при запущенном раке? Во-первых, он повторяет мысль о том, что, хотя некоторые пациенты получают выгоду, большинство — нет. Хотя пациенты в этом ретроспективном исследовании были отобраны вручную — тем, кто быстро снижался или находился в непосредственной опасности смерти, не было прописано домашнее парентеральное питание, — большинство из этих тщательно отобранных пациентов все же не получили пользы.Во-вторых, это исследование не включало данные о качестве жизни. В ретроспективном исследовании этот недостаток был неизбежен. Отсутствие данных в этом исследовании не должно скрывать важность попыток получить такую ​​информацию в будущих исследованиях. Хотя клинические записи могут не раскрывать информацию, эти пациенты, вероятно, столкнулись с множеством проблем: подвешиванием пакетов для парентерального питания, маневрированием трубок, доступом к устройствам для внутривенного доступа, забором крови для частого мониторинга, шумным внутривенным инфузионным насосом в течение дня или ночи и беспокойством о стоимости- связанные вопросы.В этом исследовании большую часть времени преимущества были незначительными, особенно если рассматривать их в контексте связанных рисков и тревог. Имеющаяся информация указывает на необходимость проведения проспективных исследований, которые позволят получить точные данные о качестве жизни.

Облегчает ли парентеральное питание симптомы?

Это очень уместный вопрос. Появляющаяся литература предполагает, что парентеральное питание не может облегчить симптомы у пациентов. Исследование с участием 32 пациентов в учреждении паллиативной помощи, направленное на длительный мониторинг симптомов, сообщаемых пациентами, в течение 12-месячного периода, дает важную информацию ⁸ .У 20 из этих пациентов (63%) не было симптомов голода, а только мимолетные симптомы жажды. Такие симптомы можно облегчить небольшим количеством пищи или жидкости, прикладыванием кусочков льда ко рту или смазкой губ. Это исследование не фокусировалось конкретно на раке, но оно ставит под сомнение аргумент о том, что парентеральное питание является паллиативным и что другие более простые вмешательства могут быть не столь же эффективными. На основании этого исследования выяснилось, что многие пациенты не испытывают чувства голода или жажды в конце жизни и что паллиативное вмешательство с помощью инвазивного вмешательства может быть ненужным.

Все больше литературы посвящено изучению голода или его отсутствия у больных раком на поздних стадиях. Если здоровые пациенты не едят, через несколько часов они чувствуют голод. Напротив, более 80% пациентов с неизлечимым раком на поздней стадии сообщают об анорексии или потере аппетита во время болезни ⁹ . Этиология этой анорексии остается неясной, но были замешаны воспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 бета, фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6.Такие наблюдения подчеркивают тот факт, что отсутствие голода само по себе является частью общего процесса заболевания раком. Назначать парентеральное питание в качестве паллиативного вмешательства не имеет смысла, если пациенты с запущенным раком не голодны и не нуждаются в добавках калорий. Трудно утверждать, что «паллиативное» парентеральное питание устраняет какие-либо заметные симптомы.

Решает ли парентеральное питание основные проблемы, с которыми борются пациенты с запущенным раком и их семьи, а именно страхи и опасения рака?

Парентеральное питание может быть попыткой избавиться от различных эмоций конца жизни, таких как страх и тревога, а не каких-либо конкретных реальных потребностей, связанных с питанием.Недавние исследования начали фиксировать некоторые из этих эмоций.

Например, одна группа опросила пациентов с запущенным раком, получающих парентеральное питание, и лиц, ухаживающих за ними ¹⁰ . Чувство отчаяния, связанное с плохим аппетитом и потерей веса, по всей видимости, вызвало парентеральное питание. По иронии судьбы, несмотря на высокотехнологичные аспекты парентерального питания, положительные эффекты, похоже, были получены в результате терапевтического взаимодействия между медицинскими бригадами на дому и пациентами и их семьями.Возможно, пациентам и их семьям нужно больше, чем медицинские технологии, так это сострадание. Возможно, в конечном итоге более выгодно — и более терапевтически — установить отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг, способствующие открытому и честному общению о проблемах, страхах и тревогах, связанных с концом жизни. Этот вывод подразумевает необходимость меньше внимания уделять более инвазивным медицинским подходам, связанным с парентеральным питанием.

Как ни странно, эти эмоции иногда могут противоречить друг другу, и их трудно интерпретировать.Сью и другие недавно сообщили о ситуации, когда пациенту с раком желудка был ошибочно поставлен диагноз расстройства пищевого поведения ¹¹ . Этот пациент был госпитализирован в отделение расстройств пищевого поведения; физикальное обследование показало пальпируемое новообразование в брюшной полости. В результате был поставлен злокачественный диагноз. Этот отчет показывает, что некоторые пациенты, члены их семей и медицинские работники в первую очередь склонны рассматривать плохой аппетит как самостоятельное заболевание. Они избегают связывать анорексию с какой-либо настоящей патологией, например, с раком.Отсюда следует, что иногда бывает трудно обвинить рак в возникновении анорексии, а вместо этого иррационально рассматривать его как волевую позицию или психологическое заболевание. Такое приспособление к обстоятельствам часто приводит к замешательству и раздорам между пациентом, семьей и поставщиками услуг. Подход с использованием смешанных методов исследовал такие проблемы, описывая реакцию одного больного раком на проблему еды ¹² : «Тогда я заставляю себя — я просто запихиваю это, потому что, если вы не будете, возникнут проблемы, верно?» Несомненно, потеря аппетита и веса может быть эмоционально сложной задачей.

Что можно сделать, чтобы помочь пациентам и членам их семей лучше справляться с такими проблемами? Подход Macmillan к снижению веса и проблемам с питанием был в центре внимания рандомизированного исследования фазы II ¹³ . Это вмешательство основывается на системе совладания и адаптации, опираясь на новое психологическое вмешательство, чтобы помочь больным раком лучше справляться с потерей веса и проблемами с питанием. Это вмешательство также призвано помочь в решении семейных конфликтов. Потенциальная ценность этого вмешательства подкрепляется тем фактом, что не существует высокоэффективных фармакологических вмешательств, которые помогли бы справиться с потерей аппетита и веса.Таким образом, психологические вмешательства заслуживают дальнейшего изучения.

В этом исследовании 25 пациентов были отнесены к группе вмешательства при поддержке клинической медсестры-специалиста, а еще 25 пациентов — к контрольной группе рутинной поддерживающей терапии. Сбор данных состоял из аудио-интервью, проведенных до и после вмешательства, и заполнения пациентом визуальных аналоговых весов для определения веса и переедания.

Дистресс, связанный с едой и весом, проявлялся в меньшей степени у пациентов, получавших активное вмешательство, по сравнению с контрольной группой.Качественные данные также показали, что группа вмешательства, похоже, преуспела. Например, пациенты получили уверенность, узнав, что они могут есть все, что им проще всего. Этот переход от полностью негативного отношения к еде может лучше помочь пациентам справиться с ситуацией и требует дальнейшего исследования.

ОБЪЕДИНЕНИЕ ПЕРСПЕКТИВ ИЗ ПАЦИЕНТА И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Существуют ли реальные исключения из рекомендаций о запрете парентерального питания у пациентов с запущенным раком?

Да — возникают исключительные обстоятельства.Как описывает Дэвид Леттерман: «Сигналы светофора в Нью-Йорке — всего лишь приблизительные рекомендации». Действительно, не обязательно строго придерживаться рекомендаций, и три приведенных ниже примера показывают, как следует рассматривать эти рекомендации по питанию.

Во-первых, парентеральное питание используется гораздо чаще, чем можно было бы ожидать, если бы руководящие принципы строго соблюдались. Сорок процентов пациентов, получающих парентеральное питание на дому, имеют диагноз рака ⁵ . В таких странах, как Швеция, Нидерланды, Франция и Великобритания, эти цифры варьируются, но составляют 80%, 60%, 27% и 5% соответственно ⁵ .Очевидно, что эти цифры и их вариабельность указывают на то, что в клинической практике используются другие факторы, помимо четких доказательств клинической пользы или объективных рекомендаций.

Во-вторых, ранее опубликованный клинический случай описывает «Ширли», 60-летнюю женщину, у которой ранее лечился рак яичников и нехирургическая непроходимость кишечника. ⁶ . Несколько месяцев получала парентеральное питание. Казалось маловероятным, что она прожила бы более нескольких месяцев без парентерального питания; фактически она прожила более 16 месяцев.В ходе обсуждения статьи авторы описали следующее:

Итак, как должен реагировать врач, когда женщина с неоперабельной злокачественной непроходимостью кишечника спрашивает: «Доктор, означает ли это, что я умру с голоду?» При отсутствии четких данных рандомизированных исследований мы рекомендуем следующий подход: сначала рассмотрите общее состояние. У большинства пациентов будет быстро прогрессирующее заболевание, дисфункция других систем органов и плохая работоспособность, и они будут слишком больны для рассмотрения PN.В этих случаях врач должен ответить: «Нет, вы не умрете с голоду», отметив, что в целом при обсуждении целесообразности парентерального кормления следует избегать «лозунга голодания».

Этот случай показывает, что онкологические больные с метастатическим поражением иногда могут получить пользу от PN. В этом отчете поднимаются по крайней мере два других особенно важных момента. Во-первых, любой попытке прописать парентеральное питание в этих обстоятельствах должно предшествовать подробное обсуждение с пациентом и его семьей.Большинство пациентов слишком больны для ПП, не принесут пользы и даже могут пострадать. Пациенты заслуживают того, чтобы знать существующие данные, даже если некоторые предполагают, что они не идеальны. Во-вторых, важно указать пациентам и членам их семей, что смерть от рака не означает, что они умрут от голода. Решение начать ПП не должно стать реакционным или устрашающим жестом во избежание голода. Преимущество выживаемости в течение нескольких месяцев при метастатическом раке является заметным, что позволяет предположить возможную роль парентерального питания в отдельных группах при поздних стадиях рака.

В-третьих, ретроспективное исследование изучило исходы при метастатическом раке ⁷ . Несмотря на свой болезненный статус, 52 пациента, лечившихся в клинике Мэйо в период с 1979 по 1999 год, получали парентеральное питание в домашних условиях. В эту группу вошли пациенты со следующими диагнозами: карциноидная / островковая опухоль (n = 10), карцинома яичников (n = 6), амилоидоз / множественная миелома (n = 6), колоректальный рак (n = 5), саркома (n = 5), карцинома поджелудочной железы (n = 4), карцинома желудка (n = 3), лимфома (n = 2), псевдомиксома брюшины (n = 2) и другие (n = 9).Хотя среднее время от парентерального питания до смерти составляло 5 месяцев, один с карциноидом прожил 154 месяца, а 16 выжили> / = 1 года. Осложнения, связанные с терапией, включали 18 катетерных инфекций, 4 тромбоза, 3 пневмоторакса и 2 эпизода заболевания печени.

Что это исследование говорит нам о парентеральном питании при запущенном раке? Во-первых, он повторяет мысль о том, что, хотя некоторые пациенты получают выгоду, большинство — нет. Хотя пациенты в этом ретроспективном исследовании были отобраны вручную — тем, кто быстро снижался или находился в непосредственной опасности смерти, не было прописано домашнее парентеральное питание, — большинство из этих тщательно отобранных пациентов все же не получили пользы.Во-вторых, это исследование не включало данные о качестве жизни. В ретроспективном исследовании этот недостаток был неизбежен. Отсутствие данных в этом исследовании не должно скрывать важность попыток получить такую ​​информацию в будущих исследованиях. Хотя клинические записи могут не раскрывать информацию, эти пациенты, вероятно, столкнулись с множеством проблем: подвешиванием пакетов для парентерального питания, маневрированием трубок, доступом к устройствам для внутривенного доступа, забором крови для частого мониторинга, шумным внутривенным инфузионным насосом в течение дня или ночи и беспокойством о стоимости- связанные вопросы.В этом исследовании большую часть времени преимущества были незначительными, особенно если рассматривать их в контексте связанных рисков и тревог. Имеющаяся информация указывает на необходимость проведения проспективных исследований, которые позволят получить точные данные о качестве жизни.

Облегчает ли парентеральное питание симптомы?

Это очень уместный вопрос. Появляющаяся литература предполагает, что парентеральное питание не может облегчить симптомы у пациентов. Исследование с участием 32 пациентов в учреждении паллиативной помощи, направленное на длительный мониторинг симптомов, сообщаемых пациентами, в течение 12-месячного периода, дает важную информацию ⁸ .У 20 из этих пациентов (63%) не было симптомов голода, а только мимолетные симптомы жажды. Такие симптомы можно облегчить небольшим количеством пищи или жидкости, прикладыванием кусочков льда ко рту или смазкой губ. Это исследование не фокусировалось конкретно на раке, но оно ставит под сомнение аргумент о том, что парентеральное питание является паллиативным и что другие более простые вмешательства могут быть не столь же эффективными. На основании этого исследования выяснилось, что многие пациенты не испытывают чувства голода или жажды в конце жизни и что паллиативное вмешательство с помощью инвазивного вмешательства может быть ненужным.

Все больше литературы посвящено изучению голода или его отсутствия у больных раком на поздних стадиях. Если здоровые пациенты не едят, через несколько часов они чувствуют голод. Напротив, более 80% пациентов с неизлечимым раком на поздней стадии сообщают об анорексии или потере аппетита во время болезни ⁹ . Этиология этой анорексии остается неясной, но были замешаны воспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 бета, фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6.Такие наблюдения подчеркивают тот факт, что отсутствие голода само по себе является частью общего процесса заболевания раком. Назначать парентеральное питание в качестве паллиативного вмешательства не имеет смысла, если пациенты с запущенным раком не голодны и не нуждаются в добавках калорий. Трудно утверждать, что «паллиативное» парентеральное питание устраняет какие-либо заметные симптомы.

Решает ли парентеральное питание основные проблемы, с которыми борются пациенты с запущенным раком и их семьи, а именно страхи и опасения рака?

Парентеральное питание может быть попыткой избавиться от различных эмоций конца жизни, таких как страх и тревога, а не каких-либо конкретных реальных потребностей, связанных с питанием.Недавние исследования начали фиксировать некоторые из этих эмоций.

Например, одна группа опросила пациентов с запущенным раком, получающих парентеральное питание, и лиц, ухаживающих за ними ¹⁰ . Чувство отчаяния, связанное с плохим аппетитом и потерей веса, по всей видимости, вызвало парентеральное питание. По иронии судьбы, несмотря на высокотехнологичные аспекты парентерального питания, положительные эффекты, похоже, были получены в результате терапевтического взаимодействия между медицинскими бригадами на дому и пациентами и их семьями.Возможно, пациентам и их семьям нужно больше, чем медицинские технологии, так это сострадание. Возможно, в конечном итоге более выгодно — и более терапевтически — установить отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг, способствующие открытому и честному общению о проблемах, страхах и тревогах, связанных с концом жизни. Этот вывод подразумевает необходимость меньше внимания уделять более инвазивным медицинским подходам, связанным с парентеральным питанием.

Как ни странно, эти эмоции иногда могут противоречить друг другу, и их трудно интерпретировать.Сью и другие недавно сообщили о ситуации, когда пациенту с раком желудка был ошибочно поставлен диагноз расстройства пищевого поведения ¹¹ . Этот пациент был госпитализирован в отделение расстройств пищевого поведения; физикальное обследование показало пальпируемое новообразование в брюшной полости. В результате был поставлен злокачественный диагноз. Этот отчет показывает, что некоторые пациенты, члены их семей и медицинские работники в первую очередь склонны рассматривать плохой аппетит как самостоятельное заболевание. Они избегают связывать анорексию с какой-либо настоящей патологией, например, с раком.Отсюда следует, что иногда бывает трудно обвинить рак в возникновении анорексии, а вместо этого иррационально рассматривать его как волевую позицию или психологическое заболевание. Такое приспособление к обстоятельствам часто приводит к замешательству и раздорам между пациентом, семьей и поставщиками услуг. Подход с использованием смешанных методов исследовал такие проблемы, описывая реакцию одного больного раком на проблему еды ¹² : «Тогда я заставляю себя — я просто запихиваю это, потому что, если вы не будете, возникнут проблемы, верно?» Несомненно, потеря аппетита и веса может быть эмоционально сложной задачей.

Что можно сделать, чтобы помочь пациентам и членам их семей лучше справляться с такими проблемами? Подход Macmillan к снижению веса и проблемам с питанием был в центре внимания рандомизированного исследования фазы II ¹³ . Это вмешательство основывается на системе совладания и адаптации, опираясь на новое психологическое вмешательство, чтобы помочь больным раком лучше справляться с потерей веса и проблемами с питанием. Это вмешательство также призвано помочь в решении семейных конфликтов. Потенциальная ценность этого вмешательства подкрепляется тем фактом, что не существует высокоэффективных фармакологических вмешательств, которые помогли бы справиться с потерей аппетита и веса.Таким образом, психологические вмешательства заслуживают дальнейшего изучения.

В этом исследовании 25 пациентов были отнесены к группе вмешательства при поддержке клинической медсестры-специалиста, а еще 25 пациентов — к контрольной группе рутинной поддерживающей терапии. Сбор данных состоял из аудио-интервью, проведенных до и после вмешательства, и заполнения пациентом визуальных аналоговых весов для определения веса и переедания.

Дистресс, связанный с едой и весом, проявлялся в меньшей степени у пациентов, получавших активное вмешательство, по сравнению с контрольной группой.Качественные данные также показали, что группа вмешательства, похоже, преуспела. Например, пациенты получили уверенность, узнав, что они могут есть все, что им проще всего. Этот переход от полностью негативного отношения к еде может лучше помочь пациентам справиться с ситуацией и требует дальнейшего исследования.

ОБЪЕДИНЕНИЕ ПЕРСПЕКТИВ ИЗ ПАЦИЕНТА И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Существуют ли реальные исключения из рекомендаций о запрете парентерального питания у пациентов с запущенным раком?

Да — возникают исключительные обстоятельства.Как описывает Дэвид Леттерман: «Сигналы светофора в Нью-Йорке — всего лишь приблизительные рекомендации». Действительно, не обязательно строго придерживаться рекомендаций, и три приведенных ниже примера показывают, как следует рассматривать эти рекомендации по питанию.

Во-первых, парентеральное питание используется гораздо чаще, чем можно было бы ожидать, если бы руководящие принципы строго соблюдались. Сорок процентов пациентов, получающих парентеральное питание на дому, имеют диагноз рака ⁵ . В таких странах, как Швеция, Нидерланды, Франция и Великобритания, эти цифры варьируются, но составляют 80%, 60%, 27% и 5% соответственно ⁵ .Очевидно, что эти цифры и их вариабельность указывают на то, что в клинической практике используются другие факторы, помимо четких доказательств клинической пользы или объективных рекомендаций.

Во-вторых, ранее опубликованный клинический случай описывает «Ширли», 60-летнюю женщину, у которой ранее лечился рак яичников и нехирургическая непроходимость кишечника. ⁶ . Несколько месяцев получала парентеральное питание. Казалось маловероятным, что она прожила бы более нескольких месяцев без парентерального питания; фактически она прожила более 16 месяцев.В ходе обсуждения статьи авторы описали следующее:

Итак, как должен реагировать врач, когда женщина с неоперабельной злокачественной непроходимостью кишечника спрашивает: «Доктор, означает ли это, что я умру с голоду?» При отсутствии четких данных рандомизированных исследований мы рекомендуем следующий подход: сначала рассмотрите общее состояние. У большинства пациентов будет быстро прогрессирующее заболевание, дисфункция других систем органов и плохая работоспособность, и они будут слишком больны для рассмотрения PN.В этих случаях врач должен ответить: «Нет, вы не умрете с голоду», отметив, что в целом при обсуждении целесообразности парентерального кормления следует избегать «лозунга голодания».

Этот случай показывает, что онкологические больные с метастатическим поражением иногда могут получить пользу от PN. В этом отчете поднимаются по крайней мере два других особенно важных момента. Во-первых, любой попытке прописать парентеральное питание в этих обстоятельствах должно предшествовать подробное обсуждение с пациентом и его семьей.Большинство пациентов слишком больны для ПП, не принесут пользы и даже могут пострадать. Пациенты заслуживают того, чтобы знать существующие данные, даже если некоторые предполагают, что они не идеальны. Во-вторых, важно указать пациентам и членам их семей, что смерть от рака не означает, что они умрут от голода. Решение начать ПП не должно стать реакционным или устрашающим жестом во избежание голода. Преимущество выживаемости в течение нескольких месяцев при метастатическом раке является заметным, что позволяет предположить возможную роль парентерального питания в отдельных группах при поздних стадиях рака.

В-третьих, ретроспективное исследование изучило исходы при метастатическом раке ⁷ . Несмотря на свой болезненный статус, 52 пациента, лечившихся в клинике Мэйо в период с 1979 по 1999 год, получали парентеральное питание в домашних условиях. В эту группу вошли пациенты со следующими диагнозами: карциноидная / островковая опухоль (n = 10), карцинома яичников (n = 6), амилоидоз / множественная миелома (n = 6), колоректальный рак (n = 5), саркома (n = 5), карцинома поджелудочной железы (n = 4), карцинома желудка (n = 3), лимфома (n = 2), псевдомиксома брюшины (n = 2) и другие (n = 9).Хотя среднее время от парентерального питания до смерти составляло 5 месяцев, один с карциноидом прожил 154 месяца, а 16 выжили> / = 1 года. Осложнения, связанные с терапией, включали 18 катетерных инфекций, 4 тромбоза, 3 пневмоторакса и 2 эпизода заболевания печени.

Что это исследование говорит нам о парентеральном питании при запущенном раке? Во-первых, он повторяет мысль о том, что, хотя некоторые пациенты получают выгоду, большинство — нет. Хотя пациенты в этом ретроспективном исследовании были отобраны вручную — тем, кто быстро снижался или находился в непосредственной опасности смерти, не было прописано домашнее парентеральное питание, — большинство из этих тщательно отобранных пациентов все же не получили пользы.Во-вторых, это исследование не включало данные о качестве жизни. В ретроспективном исследовании этот недостаток был неизбежен. Отсутствие данных в этом исследовании не должно скрывать важность попыток получить такую ​​информацию в будущих исследованиях. Хотя клинические записи могут не раскрывать информацию, эти пациенты, вероятно, столкнулись с множеством проблем: подвешиванием пакетов для парентерального питания, маневрированием трубок, доступом к устройствам для внутривенного доступа, забором крови для частого мониторинга, шумным внутривенным инфузионным насосом в течение дня или ночи и беспокойством о стоимости- связанные вопросы.В этом исследовании большую часть времени преимущества были незначительными, особенно если рассматривать их в контексте связанных рисков и тревог. Имеющаяся информация указывает на необходимость проведения проспективных исследований, которые позволят получить точные данные о качестве жизни.

Облегчает ли парентеральное питание симптомы?

Это очень уместный вопрос. Появляющаяся литература предполагает, что парентеральное питание не может облегчить симптомы у пациентов. Исследование с участием 32 пациентов в учреждении паллиативной помощи, направленное на длительный мониторинг симптомов, сообщаемых пациентами, в течение 12-месячного периода, дает важную информацию ⁸ .У 20 из этих пациентов (63%) не было симптомов голода, а только мимолетные симптомы жажды. Такие симптомы можно облегчить небольшим количеством пищи или жидкости, прикладыванием кусочков льда ко рту или смазкой губ. Это исследование не фокусировалось конкретно на раке, но оно ставит под сомнение аргумент о том, что парентеральное питание является паллиативным и что другие более простые вмешательства могут быть не столь же эффективными. На основании этого исследования выяснилось, что многие пациенты не испытывают чувства голода или жажды в конце жизни и что паллиативное вмешательство с помощью инвазивного вмешательства может быть ненужным.

Все больше литературы посвящено изучению голода или его отсутствия у больных раком на поздних стадиях. Если здоровые пациенты не едят, через несколько часов они чувствуют голод. Напротив, более 80% пациентов с неизлечимым раком на поздней стадии сообщают об анорексии или потере аппетита во время болезни ⁹ . Этиология этой анорексии остается неясной, но были замешаны воспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 бета, фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6.Такие наблюдения подчеркивают тот факт, что отсутствие голода само по себе является частью общего процесса заболевания раком. Назначать парентеральное питание в качестве паллиативного вмешательства не имеет смысла, если пациенты с запущенным раком не голодны и не нуждаются в добавках калорий. Трудно утверждать, что «паллиативное» парентеральное питание устраняет какие-либо заметные симптомы.

Решает ли парентеральное питание основные проблемы, с которыми борются пациенты с запущенным раком и их семьи, а именно страхи и опасения рака?

Парентеральное питание может быть попыткой избавиться от различных эмоций конца жизни, таких как страх и тревога, а не каких-либо конкретных реальных потребностей, связанных с питанием.Недавние исследования начали фиксировать некоторые из этих эмоций.

Например, одна группа опросила пациентов с запущенным раком, получающих парентеральное питание, и лиц, ухаживающих за ними ¹⁰ . Чувство отчаяния, связанное с плохим аппетитом и потерей веса, по всей видимости, вызвало парентеральное питание. По иронии судьбы, несмотря на высокотехнологичные аспекты парентерального питания, положительные эффекты, похоже, были получены в результате терапевтического взаимодействия между медицинскими бригадами на дому и пациентами и их семьями.Возможно, пациентам и их семьям нужно больше, чем медицинские технологии, так это сострадание. Возможно, в конечном итоге более выгодно — и более терапевтически — установить отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг, способствующие открытому и честному общению о проблемах, страхах и тревогах, связанных с концом жизни. Этот вывод подразумевает необходимость меньше внимания уделять более инвазивным медицинским подходам, связанным с парентеральным питанием.

Как ни странно, эти эмоции иногда могут противоречить друг другу, и их трудно интерпретировать.Сью и другие недавно сообщили о ситуации, когда пациенту с раком желудка был ошибочно поставлен диагноз расстройства пищевого поведения ¹¹ . Этот пациент был госпитализирован в отделение расстройств пищевого поведения; физикальное обследование показало пальпируемое новообразование в брюшной полости. В результате был поставлен злокачественный диагноз. Этот отчет показывает, что некоторые пациенты, члены их семей и медицинские работники в первую очередь склонны рассматривать плохой аппетит как самостоятельное заболевание. Они избегают связывать анорексию с какой-либо настоящей патологией, например, с раком.Отсюда следует, что иногда бывает трудно обвинить рак в возникновении анорексии, а вместо этого иррационально рассматривать его как волевую позицию или психологическое заболевание. Такое приспособление к обстоятельствам часто приводит к замешательству и раздорам между пациентом, семьей и поставщиками услуг. Подход с использованием смешанных методов исследовал такие проблемы, описывая реакцию одного больного раком на проблему еды ¹² : «Тогда я заставляю себя — я просто запихиваю это, потому что, если вы не будете, возникнут проблемы, верно?» Несомненно, потеря аппетита и веса может быть эмоционально сложной задачей.

Что можно сделать, чтобы помочь пациентам и членам их семей лучше справляться с такими проблемами? Подход Macmillan к снижению веса и проблемам с питанием был в центре внимания рандомизированного исследования фазы II ¹³ . Это вмешательство основывается на системе совладания и адаптации, опираясь на новое психологическое вмешательство, чтобы помочь больным раком лучше справляться с потерей веса и проблемами с питанием. Это вмешательство также призвано помочь в решении семейных конфликтов. Потенциальная ценность этого вмешательства подкрепляется тем фактом, что не существует высокоэффективных фармакологических вмешательств, которые помогли бы справиться с потерей аппетита и веса.Таким образом, психологические вмешательства заслуживают дальнейшего изучения.

В этом исследовании 25 пациентов были отнесены к группе вмешательства при поддержке клинической медсестры-специалиста, а еще 25 пациентов — к контрольной группе рутинной поддерживающей терапии. Сбор данных состоял из аудио-интервью, проведенных до и после вмешательства, и заполнения пациентом визуальных аналоговых весов для определения веса и переедания.

Дистресс, связанный с едой и весом, проявлялся в меньшей степени у пациентов, получавших активное вмешательство, по сравнению с контрольной группой.Качественные данные также показали, что группа вмешательства, похоже, преуспела. Например, пациенты получили уверенность, узнав, что они могут есть все, что им проще всего. Этот переход от полностью негативного отношения к еде может лучше помочь пациентам справиться с ситуацией и требует дальнейшего исследования.

Парентеральное питание у больных раком на поздних стадиях

Маурицио Мускаритоли получил степень доктора медицины с отличием в 1982 году в Римском университете Ла Сапиенца.Он закончил резидентуру по внутренней медицине и нефрологии в период с 1982 по 1991 год. Он был доцентом внутренней медицины с 1991 года и доцентом внутренней медицины с 2001 года. Научный сотрудник Государственного университета Нью-Йорка в Сиракузах, США, 1991 –1992. В настоящее время он возглавляет отделение клинического питания в университетской больнице Ла Сапиенца, Рим, Италия.

Его основные клинические интересы в области внутренней медицины — недостаточность питания, метаболизм и метаболическая нутритивная поддержка пациентов с солидными и гематологическими опухолями.Метаболические изменения при раке, раковая кахексия, патогенетические механизмы истощения мышц при раке и других хронических заболеваниях, а также нутритивная и метаболическая поддержка при нейродегенеративных расстройствах, таких как боковой амиотрофический склероз, являются его основными областями исследований.

Алессио Молфино получил степень доктора медицины с отличием в 2003 году в Римском университете Ла Сапиенца, Италия, и завершил с отличием в 2008 году резидентуру / стипендию по внутренним болезням. С 2008 года защитил кандидатскую диссертацию.Докторская программа по клиническому и профилактическому питанию в Римском университете «Тор Вергата».

В 2010–2011 годах он работал научным сотрудником в Калифорнийском университете, Дэвис, США

Его основные области исследований — белково-энергетическая недостаточность, метаболизм, синдром анорексии-кахексии, связанный с хроническими заболеваниями, такими как рак и гемодиализ. . Он получил несколько наград от национальных и международных обществ внутренней медицины и от престижного международного фонда, посвященного исследованиям рака.

Алессандро Лавиано , получил степень доктора медицины в Римском университете Ла Сапиенца, Италия, где он также прошел резидентуру по внутренним болезням и нефрологии. В период 1994–1995 гг. Он работал научным сотрудником в лаборатории хирургического метаболизма при отделении хирургии Научного центра здоровья SUNY, Сиракузы, штат Нью-Йорк, США. Он поступил на факультет медицинской школы Университета Сапиенца в 1998 году, а в 2007 году был повышен до адъюнкт-профессора.

Dr.Основные научные интересы Лавиано: регулирование приема пищи при физиологических и патологических состояниях, анорексия и кахексия, связанные с заболеваниями, гиперфагия и ожирение, влияние и лечение больничного недоедания. В частности, он изучал роль активности мозга в патогенезе раковой анорексии и кахексии, а также потенциальную пользу от интеграции фармакологического и диетического подхода к онкологическим больным.

Debora Rasio — это M.D. Специалист по онкологии. В настоящее время она является доцентом медицинской онкологии на кафедре клинической и молекулярной медицины Римского университета Ла Сапиенца. Ее исследовательский интерес представляет нутритивная поддержка онкологических больных.

Филиппо Росси Фанелли получил степень доктора медицины с отличием в Римском университете в 1971 году. Он был младшим (1971–72) и старшим (1972–74) ассистентом резидента кафедры внутренней медицины Римского университета. Доцент медицины с 1974 по 1982 год в Римском университете.С июня 1976 по май 1977 года он был научным сотрудником Гарвардской медицинской школы и Массачусетской больницы общего профиля. С 1982 по 1988 год он был адъюнкт-профессором медицины и руководителем лаборатории клинического питания кафедры внутренней медицины Римского университета. С 1988 г. по настоящее время — профессор медицины Римского университета Ла Сапиенца. С ноября 1996 г. по настоящее время — заведующий отделением внутренней медицины Департамента клинической медицины Римского университета. С ноября 2000 г. — заведующий кафедрой клинической медицины Римского университета Ла Сапиенца.Тема его исследования в основном представлена ​​синдромом анорексии-кахексии при хронических заболеваниях, в частности, у онкологических больных.

Copyright © 2012 Elsevier Ireland Ltd. Все права защищены.

% PDF-1.7 % 5603 0 объект > эндобдж xref 5603 294 0000000016 00000 н. 0000008258 00000 н. 0000008495 00000 н. 0000008540 00000 н. 0000008578 00000 н. 0000009165 00000 н. 0000009281 00000 п. 0000009397 00000 н. 0000009513 00000 п. 0000009629 00000 н. 0000009745 00000 н. 0000009861 00000 н. 0000009977 00000 н. 0000010092 00000 п. 0000010207 00000 п. 0000010323 00000 п. 0000010440 00000 п. 0000010557 00000 п. 0000010675 00000 п. 0000010793 00000 п. 0000010911 00000 п. 0000011029 00000 п. 0000011145 00000 п. 0000011263 00000 п. 0000011381 00000 п. 0000011499 00000 п. 0000011617 00000 п. 0000011735 00000 п. 0000011853 00000 п. 0000011971 00000 п. 0000012089 00000 п. 0000012205 00000 п. 0000012312 00000 п. 0000012422 00000 п. 0000012532 00000 п. 0000012636 00000 п. 0000012742 00000 п. 0000012851 00000 п. 0000012936 00000 п. 0000013021 00000 п. 0000013107 00000 п. 0000013192 00000 п. 0000013277 00000 п. 0000013361 00000 п. 0000013446 00000 п. 0000013530 00000 п. 0000013615 00000 п. 0000013699 00000 п. 0000013784 00000 п. 0000013868 00000 п. 0000013953 00000 п. 0000014037 00000 п. 0000014122 00000 п. 0000014206 00000 п. 0000014291 00000 п. 0000014375 00000 п. 0000014459 00000 п. 0000014542 00000 п. 0000014626 00000 п. 0000014711 00000 п. 0000014796 00000 п. 0000014879 00000 п. 0000014963 00000 п. 0000015047 00000 п. 0000015130 00000 п. 0000015214 00000 п. 0000015298 00000 п. 0000015383 00000 п. 0000015466 00000 п. 0000015550 00000 п. 0000015634 00000 п. 0000015718 00000 п. 0000015803 00000 п. 0000015886 00000 п. 0000015970 00000 п. 0000016054 00000 п. 0000016138 00000 п. 0000016223 00000 п. 0000016306 00000 п. 0000016390 00000 п. 0000016474 00000 п. 0000016559 00000 п. 0000016642 00000 п. 0000016726 00000 п. 0000016809 00000 п. 0000016894 00000 п. 0000016979 00000 п. 0000017062 00000 п. 0000017146 00000 п. 0000017229 00000 п. 0000017314 00000 п. 0000017396 00000 п. 0000017480 00000 п. 0000017564 00000 п. 0000017649 00000 п. 0000017732 00000 п. 0000017816 00000 п. 0000017900 00000 п. 0000017983 00000 п. 0000018068 00000 п. 0000018151 00000 п. 0000018235 00000 п. 0000018320 00000 п. 0000018403 00000 п. 0000018487 00000 п. 0000018571 00000 п. 0000018656 00000 п. 0000018739 00000 п. 0000018823 00000 п. 0000018906 00000 п. 0000018991 00000 п. 0000019074 00000 п. 0000019158 00000 п. 0000019242 00000 п. 0000019327 00000 п. 0000019410 00000 п. 0000019494 00000 п. 0000019578 00000 п. 0000019663 00000 п. 0000019748 00000 п. 0000019831 00000 п. 0000019915 00000 п. 0000019999 00000 п. 0000020084 00000 н. 0000020167 00000 п. 0000020251 00000 п. 0000020335 00000 п. 0000020418 00000 п. 0000020502 00000 п. 0000020586 00000 п. 0000020670 00000 п. 0000020753 00000 п. 0000020837 00000 п. 0000020921 00000 п. 0000021006 00000 п. 0000021089 00000 п. 0000021173 00000 п. 0000021257 00000 п. 0000021341 00000 п. 0000021425 00000 п. 0000021508 00000 п. 0000021592 00000 п. 0000021676 00000 п. 0000021761 00000 п. 0000021844 00000 п. 0000021928 00000 п. 0000022012 00000 н. 0000022096 00000 п. 0000022179 00000 п. 0000022263 00000 п. 0000022345 00000 п. 0000022428 00000 п. 0000022511 00000 п. 0000022595 00000 п. 0000022678 00000 п. 0000022761 00000 п. 0000022843 00000 п. 0000022926 00000 п. 0000023009 00000 п. 0000023092 00000 п. 0000023174 00000 п. 0000023258 00000 н. 0000023341 00000 п. 0000023424 00000 п. 0000023507 00000 п. 0000023588 00000 п. 0000023671 00000 п. 0000023752 00000 п. 0000023834 00000 п. 0000023916 00000 п. 0000023998 00000 п. 0000024081 00000 п. 0000024163 00000 п. 0000024246 00000 п. 0000024328 00000 п. 0000024410 00000 п. 0000024496 00000 п. 0000024581 00000 п. 0000024666 00000 п. 0000024751 00000 п. 0000024870 00000 п. 0000024919 00000 п. 0000025076 00000 п. 0000025125 00000 п. 0000025161 00000 п. 0000025849 00000 п. 0000026415 00000 п. 0000027184 00000 п. 0000027263 00000 п. 0000027460 00000 п. 0000027621 00000 п. 0000028291 00000 п. 0000028512 00000 п. 0000028817 00000 п. 0000028914 00000 п. 0000029959 00000 н. 0000030257 00000 п. 0000030347 00000 п. 0000030845 00000 п. 0000031066 00000 п. 0000031506 00000 п. 0000031928 00000 п. 0000032390 00000 п. 0000032584 00000 п. 0000032752 00000 п. 0000033106 00000 п. 0000033322 00000 п. 0000034391 00000 п. 0000035548 00000 п. 0000035730 00000 п. 0000035950 00000 п. 0000036188 00000 п. 0000036841 00000 п. 0000037046 00000 п. 0000037342 00000 п. 0000037412 00000 п. 0000038777 00000 п. 0000039031 00000 н. 0000039385 00000 п. 0000040824 00000 п. 0000041228 00000 п. 0000041452 00000 п. 0000042939 00000 п. 0000044028 00000 п. 0000045084 00000 п. 0000051685 00000 п. 0000052124 00000 п. 0000053288 00000 п. 0000059381 00000 п. 0000059773 00000 п. 0000061263 00000 п. 0000062991 00000 п. 0000063622 00000 п. 0000112884 00000 н. 0000137034 00000 п. 0000137563 00000 н. 0000137676 00000 н. 0000142545 00000 н. 0000142586 00000 н. 0000142665 00000 н. 0000142746 00000 н. 0000142816 00000 н. 0000142895 00000 п. 0000142974 00000 н. 0000143053 00000 н. 0000143114 00000 п. 0000143322 00000 н. 0000143464 00000 н. 0000143568 00000 н. 0000143760 00000 н. 0000144007 00000 н. 0000144115 00000 н. 0000144335 00000 н. 0000144599 00000 н. 0000144741 00000 н. 0000144960 00000 н. 0000145121 00000 н. 0000145330 00000 н. 0000145504 00000 н. 0000145648 00000 н. 0000145810 00000 н. 0000145908 00000 н. 0000146050 00000 н. 0000146239 00000 п. 0000146357 00000 н. 0000146533 00000 н. 0000146742 00000 н. 0000146880 00000 н. 0000147034 00000 п. 0000147178 00000 н. 0000147326 00000 н. 0000147482 00000 н. 0000147622 00000 н. 0000147912 00000 н. 0000148152 00000 н. 0000148284 00000 н. 0000148447 00000 н. 0000148624 00000 н. 0000148766 00000 н. 0000148904 00000 н. 0000149061 00000 н. 0000149183 00000 н. 0000149311 00000 п. 0000149473 00000 н. 0000149639 00000 н. 0000149841 00000 н. 0000149989 00000 н. 0000150125 00000 н. 0000150279 00000 н. 0000150409 00000 н. 0000150569 00000 н.