Витамин в 12 показания к применению: Витамин В12: показания к применению, дефицит, что чего нужен организму витамин Б12

Содержание

Витамин В12: показания к применению, дефицит, что чего нужен организму витамин Б12

Просмотров: 153051 Опубликовано: 02.04.2019 / Обновлено: 09.04.2022

Витамины и микроэлементы

Общие сведения

Витамин B₁₂ — является водорастворимым витамином, который принадлежит к группе B. Другое название кобаламины. Кобаламины представляют целую группу витаминов, принимающих участие в метаболизме каждой клетки, оказывающих влияние на синтез и регуляцию ДНК.

Витамин B₁₂ может быть синтезирован только бактериями и археи (одноклеточные микроорганизмы), которые обладают уникальными ферментами, необходимыми для его синтеза. Лучшие пищевые источники витамина B₁₂ — продукты животного происхождения, поскольку в них присутствует бактериальный симбиоз.

Формы витамина В₁₂

То, что обычно принимают за витамин B₁₂— это цианокобаламин. Эта форма встречается практически в большинстве витаминных продуктов. Цианокобаламин полностью синтетический, не встречается в природе, однако широко используется из-за своей низкой цены и простоты производства. Когда цианокобаламин попадает в организм, он должен быть преобразован в активные формы. В ходе преобразования выделяется токсичный цианид. Несмотря на токсичность, его количество пренебрежимо мало, чтобы иметь явные негативные последствия, и поэтому его не следует считать явным побочным эффектом.

Другая проблема с цианокобаламином возникает при его усвоении. Для того чтобы цианокобаламин мог быть использован организмом, он должен пройти через процесс, удаляющий молекулу цианида, для чего требуется антиоксидант глутатион. Минус реакции деацианирования заключается в ненужном использовании этого ценного антиоксиданта, а также зависимости метаболизма витамина В

12 от доступности глутатиона.

В отличие от цианокобаламина, две коферментные формы витамина B₁₂ — метилкобаламин и аденозилкобаламин — являются биологически активными. Они принимают активное участие в метаболических и ферментативных реакциях.

Метилкобаламин предварительно метилирован, что означает, что он готов к усвоению организмом. Метилкобаламин локализован в цитоплазме клетки, является кофактором в реакциях метилирования. Аденозилкобаламин важен в процессах окисления жирных кислот и основная точка его действия — митохондрии клеток.

Метаболизм и абсорбция витамина В₁₂ в желудочно-кишечном тракте

Витамин B₁₂ связан с белком пищи и становится доступным для поглощения после того, как высвободится. Процесс отщепления витамина происходит под действием соляной кислоты, вырабатываемой слизистой желудка. Высвобожденный кобаламин присоединяется к белку R и переходит в двенадцатиперстную кишку, после чего белок R удаляется, а свободный кобаламин связывается с внутренним фактором Касла. Внутренний фактор Касла образуется в железах дна и тела желудка, он помогает перевести В₁₂ в легкоусвояемую форму. Комплекс витамин B₁₂-фактор Касла — поглощается дистальным отделом подвздошной кишкой, и витамин поступает в кровоток.

Сывороточный витамин B₁₂ связан с белками-переносчиками, известными как транскобаламины. Большая часть витамина, приблизительно 80%, связана с неактивным белком — гаптокорином. Активным транспортным белком для витамина B

12, является транскобаламин II, который удерживает 20% витамина в кровотоке. Голотранскобаламин доставляет витамин B₁₂ во все клетки. Низкая концентрация витамина B₁₂ в сыворотке, может быть связана с дефицитом белка-транспортера, в то время как уровни транскобаламина и статус витамина B₁₂ остаются нормальными.

Проблема дефицита витамина В₁₂

Основная проблема с витамином B₁₂ — трудное усвоение. Алиментраный дефицит витамина B₁₂ встречается в группах людей, которые употребляют только растительную пищу, минимизируя продукты животного происхождения в своем рационе. Также распространен дефицит вследствие недостаточного усвоения витамина В₁₂ или повышенных потребностей на фоне нормального усвоения.

Потенциальную группу риска составляют беременные женщины, находящиеся на вегетарианском, веганском или сыроедческом типе питания.

Пожилые люди также составляют группу риска. Они в большей степени подвержены риску недоедания из-за сопутствующих заболеваний, им присущи трудности в самообслуживании и приготовлении пищи и, как правило, они страдают в той или иной степени атрофическим гастритом. Воспалительным процессам в слизистой оболочке желудка свойственна тенденция к увеличению частоты с возрастом, что приводит к снижению выработки соляной кислоты — одного из факторов усвоения витамина В₁₂_.

Дефицит фактора Касла — одна из типичных причин недостатка витамина В₁₂_.Наличие аутоантител к фактору Касла, является ведущей причиной появления пернициозной анемии на фоне аутоиммунного гастрита. Резекция антрального отдела желудка также сопровождается дефицитным состоянием по витамину В

12_.

Всасывание витамина В₁₂ может быть нарушено и при любых воспалительных заболеваниях кишечника. Например, болезнь Крона, паразитарные инвазии, синдром избыточного бактериального роста — лишь небольшой перечень из возможного списка недугов.

Последствия дефицитных состояний

Типичные проявления дефицита витамина В₁₂. Нарушение процесса кроветворения с развитием мегалобластной анемии, а также неврологические расстройства.

Длительный и хронический дефицит витамина В₁₂ рассматривается, как один из факторов ряда других глобальных медицинских проблем.

Активная форма витамина B₁₂непосредственно участвует в метаболизме гомоцистеина — независимого фактора развития сердечно-сосудистой патологии. Превращая гомоцистеин в метионин, он усиливает синтез SAMe (S-аденозилметионина), самого важного донора метильных групп в организме.

Оценка статуса витамина B_12, является частью процесса скрининга на деменцию. Повышенные концентрации метилмалоновой кислоты (ММА) связаны со снижением когнитивных функций и болезнью Альцгеймера. У пожилых людей низкий уровень витамина B₁₂ и высокие концентрации фолатов в сыворотке крови, ассоциированы с повышенными шансами когнитивных расстройств. Напротив, у пациентов с нормальным статусом витамина B_12, высокий уровень фолиевой кислоты сыворотки обладает протективным действием в отношении сохранения памяти, внимания, способности к восприятию, интеллекту и прочее.

Недостаток витамина B₁₂ связан с развитием возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и риском хрупкости, которые являются основными причинами инвалидности у пожилых людей. ВМД является основной причиной потери зрения у пожилых людей. Повышенный риск слабости и инвалидности связан с плохим витаминным статусом В

12_.

Низкий уровень витамина B₁₂ рассматривается, как потенциальный фактор риска развития дефекта нервной трубки. Витамин B₁₂ действует как кофактор метионинсинтазы в цикле фолиевой кислоты. Когда запас витамина B₁₂ низок, фолат остается в ловушке цикла метилирования, вследствие чего нарушается процесс репликации клеток.

Недостаток витамина В₁₂ можно заподозрить по таким неспецифическим симптомам, как:

забывчивость;
головокружение;
бледность кожи;
слабость и быстрая утомляемость;
покалывание кончиков пальцев рук и ног.

Диагностировать и подтвердить дефицит и недостаток витамина В₁₂ позволяют лабораторные исследования.

Определение дефицита витамина В₁₂

Традиционно статус витамина B₁₂ оценивается по его концентрации в сыворотке, однако только лишь измерение сывороточного уровня не всегда позволяет выявить субклинический дефицит или недостаточность витамина В₁₂_.

Метилмалоновая кислота и гомоцистеин являются признанными индикаторами статуса витамина В₁₂_. Их измерение имеет первостепенное значение при выявлении недостаточности витамина В₁₂_.

MMA считается специфическим индикатором метаболизма кобаламина, и отражает доступность аденозилкобаламина в клетке. Гомоцистеин повышается при дефиците витамина B₁₂ наряду с недостатком фолатов и витамина B₆_. Именно недостаток такой коферментной формы, как метилкобаламин провоцирует увеличение уровня гомоцистеина.

Концентрации в плазме MMA повышается также при почечной недостаточности, полиморфизмах в метилентетрагидрофолатредуктазе (MTHFR) или при использовании некоторых лекарств. Концентрация ММА в плазме повышена при почечной недостаточности, что характерно для пожилых людей, поэтому этот маркер нецелесообразно использовать в этой группе пациентов.

Использование голотранскобаламина в качестве маркера статуса витамина B₁₂, увеличивает прогностическую ценность определения субклинических дефицитных состояний. Уровень голотранскобаламина отражает доступность витамина В₁₂ для всех клеток организма, и его определение желательно при оценке статуса витамина в организме.

Заключение

Витамин B₁₂ является особенно важным витамином для женщин детородного возраста и пожилых людей, однако для оптимального здоровья необходим адекватный статус витамина B₁₂ на протяжении всего периода жизни.

Витамины и микроэлементы

Причины старения организма: снижение продолжительности жизни 7 причин

Причины старения организма: снижение продолжительности жизни 7 причин — статья лаборатории ДНКОМ

База медицинских знаний для врачей и пациентов от экспертов лаборатории ДНКОМ

Статья месяца

Опорно-двигательная система
Старение

Лабораторные маркеры менопаузы

Какие исследования необходимы врачу, чтобы скорректировать симптомы, сопровождающие менопаузу?

читать подробнее

Лучшие статьи

Как получить QR-код по антителам?

По каким тестам на антитела можно получить QR-код? Загрузим результат на Госуслуги.

читать подробнее

Омикрон у детей. FAQ

Особенности заболевания Омикрон-штаммом у детей и подростков, симптомы и диагностика

читать подробнее

Почему важен Т-клеточный иммунитет к COVID-19

Т-клеточный иммунитет, коронавирус

читать подробнее

Все
Анализы
Диагностика в деталях
Заболевания
Симптомы

Все статьи

Статей: 111

Билирубин

Гепатит
Профилактика

За что отвечает билирубин и что означают отклонения от референсных значений.

читать подробнее

Почему у меня нет новогоднего настроения?

Самые распространенные причины расстройства настроения и способы его исправить.

читать подробнее

Чек ап «Сахарный диабет»

Диабет
Ожирение
Профилактика

Оценка рисков развития сахарного диабета

читать подробнее

Чек ап «здоровая печень»

Гепатит
Профилактика

Как оценить здоровье и качество работы печени.

читать подробнее

Чек ап «щитовидная железа»

Щитовидная железа
Ожирение
Профилактика

Как оценить здоровье и качество работы щитовидной железы

читать подробнее

Чек ап «Здоровые суставы»

Опорно-двигательная система
Профилактика

Как оценить здоровье суставов.

читать подробнее

Чек ап «Здоровые почки»

Почки
Профилактика

Как оценить здоровье и качество работы почек.

читать подробнее

Антитела к RBD домену S1 белка вируса SARS- CoV-2, IgG

COVID-19
Вакцинация
Инфекции

Наиболее показательный тест на иммунитет к COVID-19

читать подробнее

Перед вакцинацией от COVID-19

COVID-19
Инфекции
Вакцинация

Исследования перед вакцинацией от COVID-19 помогут сократить риски побочных эффектов

читать подробнее

12 тестов

3990 ₽

8077 ₽

Код исследования
99. 016

4 теста

2290 ₽

3542 ₽

Код исследования
99.014

8 тестов

3990 ₽

6472 ₽

Код исследования
99.003

24 теста

3990 ₽

8335 ₽

Код исследования
61.645

3 теста

1390 ₽

1980 ₽

Код исследования
62.008

9 тестов

990 ₽

2955 ₽

Код исследования
14.196

Больше акций и скидок

Все акции и спецпредложения

Витамин B12 (кобаламин) — StatPearls

Программа непрерывного образования

Витамин B12 (кобаламин) является важным витамином и лекарством, используемым для лечения пернициозной анемии, резекции подвздошной кишки, лечения миелопатии спинного мозга и других состояний. В этом упражнении рассматриваются показания, действие и возможные противопоказания для кобаламина как ценного агента. В этом упражнении будут освещены механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по прямому назначению, дозировка, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), имеющие отношение к членам межпрофессиональной бригады пациентов с пернициозной анемией, подвздошной кишкой. резекции, повреждения спинного мозга и другие сопутствующие заболевания.

Цели:

Опишите механизм действия кобаламина.
Опишите преимущества терапии кобаламином.
Кратко опишите мониторинг, необходимый во время терапии кобаламином.
Узнайте, как межпрофессиональные стратегии могут оптимизировать потребление витамина B12 пациентами, независимо от того, является ли это дефицитом или в качестве пищевой добавки.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Кобаламин состоит из четырех соединений с разными биологическими функциями, хотя эти молекулы химически схожи. Кобаламин – это тетрапиррольное корриновое кольцо с центральным фрагментом кобальта. Цианокобаламин и гидроксокобаламин являются синтетическими формами кобаламина, тогда как аденозилкобаламин (AdoCbl) и метилкобаламин обладают биологической активностью, выступая в качестве кофакторов в ферментативных реакциях, которые играют роль в синтезе ДНК, миелина и жирных кислот, которые жизненно важны для деления клеток и рост. Биодоступность цианокобаламина и гидроксокобаламина различна, они имеют разные фармакологические свойства и могут использоваться в соответствии со стандартами, утвержденными в конкретной стране.[1][2][3][4][5]

Показания, одобренные FDA:

Пернициозная анемия: Внутренний фактор дефицита Касла из-за образования аутоантител против париетальных клеток желудка, что приводит к снижению всасывания витамина В12 через подвздошную кишку.
Мальабсорбция: нарушение всасывания витамина B12.
Атрофический гастрит: снижается уровень внутреннего фактора, что приводит к снижению всасывания витамина B12.
Постоянное использование кислотоснижающих препаратов: Хроническое снижение секреции кислоты снижает высвобождение связанного витамина B12 из белков пищевых частиц, поэтому R-фактор не может связываться, и в конечном итоге абсорбция витамина B12 снижается.
Длительное применение метформина: может коррелировать со снижением подвижности кишечника или чрезмерным бактериальным ростом кишечника, который конкурирует с витамином B12 и снижает его абсорбцию.
Тотальная или частичная гастрэктомия: снижает уровень внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания витамина B12, поэтому снижение внутреннего фактора приводит к снижению всасывания витамина B12.[6]
Избыточный рост бактерий в тонкой кишке: Витамин B12 чрезмерно используется бактериями, что приводит к дефициту B12.
Инфекция Diphyllobothrium latum: конкурирует с витамином B12 за абсорбцию через кишечник.
Недостаточность поджелудочной железы
Инфекция Helicobacter pylori Показания, не одобренные FDA:
- Отражение цианидом [7]
- Вангаляция дыма
- Вазоплегия, связанная с хирургией, [8]
- Дефицит фолиевой кислоты. кишечника, несмотря на отсутствие внутреннего фактора Касла. Приблизительно 1,2% витамина В12 усваивается пассивно без помощи внутреннего фактора. Если пациент получает пероральный препарат в высоких дозах, этого пассивного всасывания достаточно для восполнения дефицита витамина B12. Если внутренний фактор присутствует в достаточном количестве, то пероральный кобаламин всасывается с помощью внутреннего фактора. При парентеральном введении кобаламина он преодолевает кишечный барьер, быстро всасывается путем диффузии и попадает в системный кровоток [9].]
  В системном кровотоке кобаламин связывается с транспортным белком, называемым транскобаламином II (TCII), и проникает в ткани с рецептором транскобаламина II. Кобаламин оказывает множество клеточных эффектов, оказывая наибольшее влияние на образование новых клеток крови и неврологическую функцию. На клеточном уровне кобаламин действует как кофактор двух ферментативных реакций, в которых участвуют метионинсинтаза и метилмалонил-коА мутаза.
  Метионинсинтаза помогает превращать гомоцистеин в метионин с помощью кобаламина, где метил-ТГФ превращается в ТГФ как побочный продукт этой реакции, что способствует синтезу ДНК. Метионин представляет собой аминокислоту, которая превращается в S-аденозилметионин и участвует во многих процессах метилирования клеток. Эта реакция метилирования необходима для синтеза многих молекул, таких как фосфолипиды, нейромедиаторы и регуляции экспрессии генов. Если кобаламин отсутствует в достаточном количестве, возникает мегалобластная анемия за счет ингибирования синтеза ДНК из-за фолиевой ловушки. Кобаламин (витамин B12) в форме аденозилкобаламина действует как кофактор для фермента метилмалонил-коА мутазы, который превращает метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Благодаря этой реакции он помогает метаболизировать жирные кислоты с нечетной цепью и аминокислоты с разветвленной цепью.[4][5][6]
  Введение
  Кобаламин можно вводить перорально или внутримышечно в зависимости от причины, проявления и потребностей пациентов. Пациента с тяжелым дефицитом кобаламина сначала лечат внутримышечно. Если дефицит менее выражен, пероральная форма также полезна для пополнения уровня B12. Внутримышечный кобаламин остается в двух формах: цианокобаламин и гидроксокобаламин. Цианокобаламин требует преобразования в метаболически активный кобаламин, который доступен в Соединенных Штатах, тогда как гидроксокобаламин предпочтительнее в некоторых частях Европы. В США инъекции кобаламина обычно назначают по 1 мг ежедневно в течение 1-й недели лечения, затем один раз в неделю в течение следующего месяца, а затем каждый месяц [9].][10][11][12]
  Сублингвальные или назальные пути дороги и недостаточно изучены; следовательно, эти маршруты не могут быть рекомендованы.[10]
  Если дефицит кобаламина развился из-за строгой веганской диеты, в этом случае достаточно пероральной формы. Высокие дозы перорального кобаламина также достаточны для восполнения уровня B12, абсорбированного путем пассивной абсорбции, или если пациент отказывается от инъекций. Пероральный ежедневный прием 1-2 мг кобаламина кажется подходящим в этих случаях. Преимущества пероральной терапии включают соблюдение пациентом режима лечения, экономическую эффективность, а также снижение риска кровотечения у пациента, принимающего антикоагулянты.][13][14]
  Если у пациента диагностирована пернициозная анемия, то лечение должно быть пожизненным. При наличии других причин, а не пернициозной анемии, лечение следует продолжать до улучшения гематологических показателей.[14]
  Из-за чувствительности к кобаламину перед любым парентеральным лечением необходимо провести внутрикожный тест. Из-за склонности к развитию анафилаксии кобаламин никогда не вводят внутривенно [15].
  Побочные эффекты
  Сильная боль является распространенным побочным эффектом внутримышечного введения витамина B12, особенно у худых людей. Инъекционный кобаламин также может вызвать кровотечение, если пациент принимает антикоагулянты. Хотя аллергические реакции случаются редко, они могут вызывать опасную для жизни анафилаксию. Инъекции более аллергенны, чем таблетки, а гидроксокобаламин кажется более аллергенным, чем цианокобаламин, хотя реакции могут возникать со всеми формами кобаламина. Варианты лечения аллергических реакций включают десенсибилизацию, антигистаминные препараты и стероиды.[9]][10]
  Другими частыми побочными эффектами являются лихорадка, зуд или сыпь, покалывание или онемение суставов, одышка, быстрое увеличение веса, полицитемия, гипокалиемия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и тромбоз сосудов.
  Противопоказания
  Анафилаксия может возникнуть из-за чувствительности к молекуле кобальта или кобаламину.
  Цианокобаламин следует использовать с осторожностью у пациентов с атрофией зрительного нерва Лебера, поскольку он может усугубить тяжесть заболевания. Осторожность также рекомендуется при почечной недостаточности из-за наличия в цианокобаламине алюминиевого компонента.
  Мониторинг
  Перед лечением кобаламином врач должен оценить пациента с помощью некоторых исследований, включая сывороточный витамин B12, фолиевую кислоту, железо, гематокрит и количество ретикулоцитов. Эффективная терапия может быстро устранить лабораторные отклонения в течение 24 часов и восстановить нормальное костномозговое кроветворение в течение 48 часов. Количество ретикулоцитов может увеличиться через 3–4 дня и достигает пикового уровня через одну неделю. Общий анализ крови может стать нормальным примерно в течение восьми недель. Соблюдение режима приема кобаламина следует контролировать у пациентов с дефицитом витамина B12. Если уровень гомоцистеина или метилмалоновой кислоты не возвращается к нормальному уровню в течение первой недели лечения, это свидетельствует о неправильном диагнозе.[10][13]
  Доказательства нейропсихиатрического улучшения варьируются в зависимости от тяжести симптомов и уровня дефицита витаминов. Обычно неврологические проявления начинают улучшаться в течение первой недели лечения, и для полного выздоровления требуется от шести недель до трех месяцев, хотя остаточные неврологические нарушения могут сохраняться. Пациентам с отсроченным улучшением, особенно с дисфункцией походки, мочеиспускания или кишечника, должна быть предложена реабилитационная терапия. [10][13]
  Эритропоэз значительно повышается после лечения кобаламином, что может привести к гипокалиемии. После коррекции анемии может возникнуть тромбоцитоз. Таким образом, количество тромбоцитов и уровень калия в сыворотке требуют контроля во время терапии кобаламином.
  Терапевтический ответ на кобаламин может быть меньше у некоторых пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, пожилым возрастом, приемом средств, подавляющих костный мозг, таких как хлорамфеникол, инфекциями и сопутствующим дефицитом железа или фолиевой кислоты.[16] Таким образом, регулярный мониторинг должен проводиться часто в этих условиях.
  Добавление фолиевой кислоты необходимо, если у пациента имеется сопутствующий дефицит фолиевой кислоты, но лечение фолиевой кислотой у пациента с дефицитом витамина B12 может вызвать необратимые неврологические симптомы, поскольку фолиевая кислота может усугубить дефицит витамина B12. Вот почему фолиевую кислоту и кобаламин не следует назначать одновременно пациенту с подозрением на дефицит витамина B12. [2] Хорошо известно, что терапия фолиевой кислотой может маскировать анемию, а отсутствие лечения кобаламином может ускорить неврологические нарушения у людей с дефицитом витамина B.[17]
  Токсичность
  Обычно токсичности кобаламина или передозировки не бывает, и противоядия от кобаламина не существует.
  Улучшение результатов медицинского персонала
  Дефицит кобаламина (витамина B12) может приводить к различным проявлениям и должен лечиться с помощью целостного подхода. Необходим подход межпрофессиональной медицинской бригады, включая клиницистов, медсестер, фармацевтов, диетологов и диетологов. Ранняя диагностика и лечение очень важны, поскольку они могут привести к необратимым неврологическим повреждениям. Привлечение специалистов необходимо в ряде случаев, таких как:
  - Гастроэнтеролог или хирург желудочно-кишечного тракта должны быть частью медицинской бригады, поскольку многие кишечные заболевания вызывают дефицит кобаламина.
  - Может потребоваться последующее наблюдение за онкологическими заболеваниями, поскольку злокачественные новообразования кишечника или поджелудочной железы могут вызвать дефицит кобаламина.
  - Диетолог или нутрициолог также входят в состав этих пациентов, поскольку диетический дефицит может вызвать дефицит кобаламина.
  - Инфекция D. latum может вызвать дефицит кобаламина; поэтому может потребоваться последующее наблюдение у специалистов по инфекционным заболеваниям.
  - Во время лечения может наблюдаться сопутствующая железодефицитная анемия или сниженный уровень калия, поэтому гематологи могут направить дальнейшее лечение этих состояний.
  Врачи должны знать о возможных побочных эффектах, таких как аллергия и анафилаксия. Поэтому следует соблюдать меры предосторожности, а при подозрении на аллергию необходима внутрикожная проба. Пациенты должны быть проинформированы о заболевании и лечении, потому что некоторые пациенты могут прекратить прием кобаламина, когда почувствуют себя лучше.[10]
  Врач несет ответственность за диагностику, оценку, надлежащее лечение и индивидуальную терапию пациентов. Учитывая множество причин дефицита витамина B-12 (кобаламина), для диагностики, лечения и улучшения результатов лечения пациентов с этим заболеванием часто требуется межпрофессиональное сотрудничество. [Уровень 5]
  Контрольные вопросы
  - Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
  - Комментарий к этой статье.
  Каталожные номера
  1.
  Rizzo G, Laganà AS, Rapisarda AM, La Ferrera GM, Buscema M, Rossetti P, Nigro A, Muscia V, Valenti G, Sapia F, Sarpietro G, Zigarelli M, Виталий СГ. Витамин B12 среди вегетарианцев: статус, оценка и добавки. Питательные вещества. 29 ноября 2016 г., 8(12) [бесплатная статья PMC: PMC5188422] [PubMed: 27916823]
  2.
  Herrmann W, Obeid R. Дефицит кобаламина. Субклеточная биохимия. 2012;56:301-22. [В паблике: 22116706]
  3.
  Маркл ХВ. Кобаламин. Crit Rev Clin Lab Sci. 1996;33(4):247-356. [PubMed: 8875026]
  4.
  О Р, Браун Д.Л. Дефицит витамина В12. Ам семейный врач. 2003 01 марта; 67 (5): 979-86. [PubMed: 12643357]
  5.
  Стовер П.Дж. Витамин B12 и пожилые люди. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Январь; 13 (1): 24-7. [Бесплатная статья PMC: PMC5130103] [PubMed: 19
  9]
  6.
  O’Leary F, Samman S. Витамин B12 в норме и болезни. Питательные вещества. 2010 март;2(3):299-316. [Бесплатная статья PMC: PMC3257642] [PubMed: 22254022]
  7.
  Fortin JL, Waroux S, Giocanti JP, Capellier G, Ruttimann M, Kowalski JJ. Гидроксокобаламин при отравлении, вызванном приемом внутрь цианида калия: тематическое исследование. J Emerg Med. 2010 сен; 39 (3): 320-4. [PubMed: 18554843]
  8.
  Чарльз Ф.Г., Мюррей Л.Дж., Джордано С., Списс Б.Д. Витамин B12 для лечения вазоплегии при кардиохирургии и трансплантации печени: описательный обзор случаев и потенциальных биохимических механизмов. Джан Джей Анаст. 2019Декабрь; 66 (12): 1501-1513. [PubMed: 31346957]
  9.
  Ван Х., Ли Л., Цинь Л.Л., Сонг Ю., Видал-Алабалл Дж., Лю Т.Х. Пероральный прием витамина B ₁₂ по сравнению с внутримышечным введением витамина B ₁₂ при дефиците витамина B ₁₂. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3:CD004655. [Бесплатная статья PMC: PMC6494183] [PubMed: 29543316]
  10.
  Кармель Р. Как я лечу дефицит кобаламина (витамина B12). Кровь. 2008 г., 15 сентября; 112(6):2214-21. [Бесплатная статья PMC: PMC2532799] [PubMed: 18606874]
  11.
  Herrmann W, Obeid R. Причины и ранняя диагностика дефицита витамина B12. Dtsch Arztebl Int. 2008 г., октябрь; 105 (40): 680-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2696961] [PubMed: 19623286]
  12.
  Vasavada A, Sanghavi D. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 марта 2022 г. Цианокобаламин. [PubMed: 32310424]
  13.
  Briani C, Dalla Torre C, Citton V, Manara R, Pompanin S, Binotto G, Adami F. Дефицит кобаламина: клиническая картина и рентгенологические данные. Питательные вещества. 2013 15 ноября; 5 (11): 4521-39. [Бесплатная статья PMC: PMC3847746] [PubMed: 24248213]
  14.
  Шиптон М.Дж., Тачил Дж. Дефицит витамина B12 — перспектива 21-го века . Клин Мед (Лондон). 2015 апр; 15 (2): 145-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4953733] [PubMed: 25824066]
  15.
  Picksak G, Luft C, Stichtenoth DO. [Аллергическая реакция после внутривенного применения витамина B12]. Мед Монашр Фарм. 2010 фев; 33 (2): 57-8. [PubMed: 20184264]
  16.
  Соломон Л.Р. Нарушения метаболизма кобаламина (витамина B12): новые концепции в патофизиологии, диагностике и лечении. Blood Rev. 2007 May; 21(3):113-30. [PubMed: 16814909]
  17.
  Дикинсон CJ. Вредит ли фолиевая кислота людям с дефицитом витамина B12? QJM. 1995 г., май; 88 (5): 357–64. [PubMed: 7796091]
  Витамин B12 (кобаламин) — StatPearls
  Continuing Education Activity
  Витамин B12 (кобаламин) является важным витамином и лекарством, используемым для лечения пернициозной анемии, резекции подвздошной кишки, лечения миелопатии спинного мозга. , и другие условия. В этом упражнении рассматриваются показания, действие и возможные противопоказания для кобаламина как ценного агента. В этом упражнении будут освещены механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по прямому назначению, дозировка, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), имеющие отношение к членам межпрофессиональной бригады пациентов с пернициозной анемией, подвздошной кишкой. резекции, повреждения спинного мозга и другие сопутствующие состояния.
  Цели:
  - Опишите механизм действия кобаламина.
  - Опишите преимущества терапии кобаламином.
  - Кратко опишите мониторинг, необходимый во время терапии кобаламином.
  - Узнайте, как межпрофессиональные стратегии могут оптимизировать потребление витамина B12 пациентами, независимо от того, является ли это дефицитом или в качестве пищевой добавки.
  Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
  Показания
  Кобаламин состоит из четырех соединений с разными биологическими функциями, хотя эти молекулы химически схожи. Кобаламин – это тетрапиррольное корриновое кольцо с центральным фрагментом кобальта. Цианокобаламин и гидроксокобаламин являются синтетическими формами кобаламина, тогда как аденозилкобаламин (AdoCbl) и метилкобаламин обладают биологической активностью, выступая в качестве кофакторов в ферментативных реакциях, которые играют роль в синтезе ДНК, миелина и жирных кислот, которые жизненно важны для деления клеток и рост. Биодоступность цианокобаламина и гидроксокобаламина различна, они имеют разные фармакологические свойства и могут использоваться в соответствии со стандартами, утвержденными в конкретной стране. [1][2][3][4][5]
  Показания, одобренные FDA:
  - Пернициозная анемия: Внутренний фактор дефицита Касла из-за образования аутоантител против париетальных клеток желудка, что приводит к снижению всасывания витамина В12 через подвздошную кишку.
  - Мальабсорбция: нарушение всасывания витамина B12.
  - Атрофический гастрит: снижается уровень внутреннего фактора, что приводит к снижению всасывания витамина B12.
  - Постоянное использование кислотоснижающих препаратов: Хроническое снижение секреции кислоты снижает высвобождение связанного витамина B12 из белков пищевых частиц, поэтому R-фактор не может связываться, и в конечном итоге абсорбция витамина B12 снижается.
  - Длительное применение метформина: может коррелировать со снижением подвижности кишечника или чрезмерным бактериальным ростом кишечника, который конкурирует с витамином B12 и снижает его абсорбцию.
  - Тотальная или частичная гастрэктомия: снижает уровень внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания витамина B12, поэтому снижение внутреннего фактора приводит к снижению всасывания витамина B12. [6]
  - Избыточный рост бактерий в тонкой кишке: Витамин B12 чрезмерно используется бактериями, что приводит к дефициту B12.
  - Инфекция Diphyllobothrium latum: конкурирует с витамином B12 за абсорбцию через кишечник.
  - Недостаточность поджелудочной железы
  - Инфекция Helicobacter pylori Показания, не одобренные FDA:
    - Отражение цианидом [7]
    - Вангаляция дыма
    - Вазоплегия, связанная с хирургией, [8]
    - Дефицит фолиевой кислоты. кишечника, несмотря на отсутствие внутреннего фактора Касла. Приблизительно 1,2% витамина В12 усваивается пассивно без помощи внутреннего фактора. Если пациент получает пероральный препарат в высоких дозах, этого пассивного всасывания достаточно для восполнения дефицита витамина B12. Если внутренний фактор присутствует в достаточном количестве, то пероральный кобаламин всасывается с помощью внутреннего фактора. При парентеральном введении кобаламина он преодолевает кишечный барьер, быстро всасывается путем диффузии и попадает в системный кровоток [9]. ]
      В системном кровотоке кобаламин связывается с транспортным белком, называемым транскобаламином II (TCII), и проникает в ткани с рецептором транскобаламина II. Кобаламин оказывает множество клеточных эффектов, оказывая наибольшее влияние на образование новых клеток крови и неврологическую функцию. На клеточном уровне кобаламин действует как кофактор двух ферментативных реакций, в которых участвуют метионинсинтаза и метилмалонил-коА мутаза.
      Метионинсинтаза помогает превращать гомоцистеин в метионин с помощью кобаламина, где метил-ТГФ превращается в ТГФ как побочный продукт этой реакции, что способствует синтезу ДНК. Метионин представляет собой аминокислоту, которая превращается в S-аденозилметионин и участвует во многих процессах метилирования клеток. Эта реакция метилирования необходима для синтеза многих молекул, таких как фосфолипиды, нейромедиаторы и регуляции экспрессии генов. Если кобаламин отсутствует в достаточном количестве, возникает мегалобластная анемия за счет ингибирования синтеза ДНК из-за фолиевой ловушки. Кобаламин (витамин B12) в форме аденозилкобаламина действует как кофактор для фермента метилмалонил-коА мутазы, который превращает метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Благодаря этой реакции он помогает метаболизировать жирные кислоты с нечетной цепью и аминокислоты с разветвленной цепью.[4][5][6]
      Введение
      Кобаламин можно вводить перорально или внутримышечно в зависимости от причины, проявления и потребностей пациентов. Пациента с тяжелым дефицитом кобаламина сначала лечат внутримышечно. Если дефицит менее выражен, пероральная форма также полезна для пополнения уровня B12. Внутримышечный кобаламин остается в двух формах: цианокобаламин и гидроксокобаламин. Цианокобаламин требует преобразования в метаболически активный кобаламин, который доступен в Соединенных Штатах, тогда как гидроксокобаламин предпочтительнее в некоторых частях Европы. В США инъекции кобаламина обычно назначают по 1 мг ежедневно в течение 1-й недели лечения, затем один раз в неделю в течение следующего месяца, а затем каждый месяц [9]. ][10][11][12]
      Сублингвальные или назальные пути дороги и недостаточно изучены; следовательно, эти маршруты не могут быть рекомендованы.[10]
      Если дефицит кобаламина развился из-за строгой веганской диеты, в этом случае достаточно пероральной формы. Высокие дозы перорального кобаламина также достаточны для восполнения уровня B12, абсорбированного путем пассивной абсорбции, или если пациент отказывается от инъекций. Пероральный ежедневный прием 1-2 мг кобаламина кажется подходящим в этих случаях. Преимущества пероральной терапии включают соблюдение пациентом режима лечения, экономическую эффективность, а также снижение риска кровотечения у пациента, принимающего антикоагулянты.][13][14]
      Если у пациента диагностирована пернициозная анемия, то лечение должно быть пожизненным. При наличии других причин, а не пернициозной анемии, лечение следует продолжать до улучшения гематологических показателей.[14]
      Из-за чувствительности к кобаламину перед любым парентеральным лечением необходимо провести внутрикожный тест. Из-за склонности к развитию анафилаксии кобаламин никогда не вводят внутривенно [15].
      Побочные эффекты
      Сильная боль является распространенным побочным эффектом внутримышечного введения витамина B12, особенно у худых людей. Инъекционный кобаламин также может вызвать кровотечение, если пациент принимает антикоагулянты. Хотя аллергические реакции случаются редко, они могут вызывать опасную для жизни анафилаксию. Инъекции более аллергенны, чем таблетки, а гидроксокобаламин кажется более аллергенным, чем цианокобаламин, хотя реакции могут возникать со всеми формами кобаламина. Варианты лечения аллергических реакций включают десенсибилизацию, антигистаминные препараты и стероиды.[9]][10]
      Другими частыми побочными эффектами являются лихорадка, зуд или сыпь, покалывание или онемение суставов, одышка, быстрое увеличение веса, полицитемия, гипокалиемия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и тромбоз сосудов.
      Противопоказания
      Анафилаксия может возникнуть из-за чувствительности к молекуле кобальта или кобаламину.
      Цианокобаламин следует использовать с осторожностью у пациентов с атрофией зрительного нерва Лебера, поскольку он может усугубить тяжесть заболевания. Осторожность также рекомендуется при почечной недостаточности из-за наличия в цианокобаламине алюминиевого компонента.
      Мониторинг
      Перед лечением кобаламином врач должен оценить пациента с помощью некоторых исследований, включая сывороточный витамин B12, фолиевую кислоту, железо, гематокрит и количество ретикулоцитов. Эффективная терапия может быстро устранить лабораторные отклонения в течение 24 часов и восстановить нормальное костномозговое кроветворение в течение 48 часов. Количество ретикулоцитов может увеличиться через 3–4 дня и достигает пикового уровня через одну неделю. Общий анализ крови может стать нормальным примерно в течение восьми недель. Соблюдение режима приема кобаламина следует контролировать у пациентов с дефицитом витамина B12. Если уровень гомоцистеина или метилмалоновой кислоты не возвращается к нормальному уровню в течение первой недели лечения, это свидетельствует о неправильном диагнозе. [10][13]
      Доказательства нейропсихиатрического улучшения варьируются в зависимости от тяжести симптомов и уровня дефицита витаминов. Обычно неврологические проявления начинают улучшаться в течение первой недели лечения, и для полного выздоровления требуется от шести недель до трех месяцев, хотя остаточные неврологические нарушения могут сохраняться. Пациентам с отсроченным улучшением, особенно с дисфункцией походки, мочеиспускания или кишечника, должна быть предложена реабилитационная терапия.[10][13]
      Эритропоэз значительно повышается после лечения кобаламином, что может привести к гипокалиемии. После коррекции анемии может возникнуть тромбоцитоз. Таким образом, количество тромбоцитов и уровень калия в сыворотке требуют контроля во время терапии кобаламином.
      Терапевтический ответ на кобаламин может быть меньше у некоторых пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, пожилым возрастом, приемом средств, подавляющих костный мозг, таких как хлорамфеникол, инфекциями и сопутствующим дефицитом железа или фолиевой кислоты. [16] Таким образом, регулярный мониторинг должен проводиться часто в этих условиях.
      Добавление фолиевой кислоты необходимо, если у пациента имеется сопутствующий дефицит фолиевой кислоты, но лечение фолиевой кислотой у пациента с дефицитом витамина B12 может вызвать необратимые неврологические симптомы, поскольку фолиевая кислота может усугубить дефицит витамина B12. Вот почему фолиевую кислоту и кобаламин не следует назначать одновременно пациенту с подозрением на дефицит витамина B12.[2] Хорошо известно, что терапия фолиевой кислотой может маскировать анемию, а отсутствие лечения кобаламином может ускорить неврологические нарушения у людей с дефицитом витамина B.[17]
      Токсичность
      Обычно токсичности кобаламина или передозировки не бывает, и противоядия от кобаламина не существует.
      Улучшение результатов медицинского персонала
      Дефицит кобаламина (витамина B12) может приводить к различным проявлениям и должен лечиться с помощью целостного подхода. Необходим подход межпрофессиональной медицинской бригады, включая клиницистов, медсестер, фармацевтов, диетологов и диетологов. Ранняя диагностика и лечение очень важны, поскольку они могут привести к необратимым неврологическим повреждениям. Привлечение специалистов необходимо в ряде случаев, таких как:
      - Гастроэнтеролог или хирург желудочно-кишечного тракта должны быть частью медицинской бригады, поскольку многие кишечные заболевания вызывают дефицит кобаламина.
      - Может потребоваться последующее наблюдение за онкологическими заболеваниями, поскольку злокачественные новообразования кишечника или поджелудочной железы могут вызвать дефицит кобаламина.
      - Диетолог или нутрициолог также входят в состав этих пациентов, поскольку диетический дефицит может вызвать дефицит кобаламина.
      - Инфекция D. latum может вызвать дефицит кобаламина; поэтому может потребоваться последующее наблюдение у специалистов по инфекционным заболеваниям.
      - Во время лечения может наблюдаться сопутствующая железодефицитная анемия или сниженный уровень калия, поэтому гематологи могут направить дальнейшее лечение этих состояний.
      Врачи должны знать о возможных побочных эффектах, таких как аллергия и анафилаксия. Поэтому следует соблюдать меры предосторожности, а при подозрении на аллергию необходима внутрикожная проба. Пациенты должны быть проинформированы о заболевании и лечении, потому что некоторые пациенты могут прекратить прием кобаламина, когда почувствуют себя лучше.[10]
      Врач несет ответственность за диагностику, оценку, надлежащее лечение и индивидуальную терапию пациентов. Учитывая множество причин дефицита витамина B-12 (кобаламина), для диагностики, лечения и улучшения результатов лечения пациентов с этим заболеванием часто требуется межпрофессиональное сотрудничество. [Уровень 5]
      Контрольные вопросы
      - Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
      - Комментарий к этой статье.
      Каталожные номера
      1.
      Rizzo G, Laganà AS, Rapisarda AM, La Ferrera GM, Buscema M, Rossetti P, Nigro A, Muscia V, Valenti G, Sapia F, Sarpietro G, Zigarelli M, Виталий СГ. Витамин B12 среди вегетарианцев: статус, оценка и добавки. Питательные вещества. 29 ноября 2016 г., 8(12) [бесплатная статья PMC: PMC5188422] [PubMed: 27916823]
      2.
      Herrmann W, Obeid R. Дефицит кобаламина. Субклеточная биохимия. 2012;56:301-22. [В паблике: 22116706]
      3.
      Маркл ХВ. Кобаламин. Crit Rev Clin Lab Sci. 1996;33(4):247-356. [PubMed: 8875026]
      4.
      О Р, Браун Д.Л. Дефицит витамина В12. Ам семейный врач. 2003 01 марта; 67 (5): 979-86. [PubMed: 12643357]
      5.
      Стовер П.Дж. Витамин B12 и пожилые люди. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Январь; 13 (1): 24-7. [Бесплатная статья PMC: PMC5130103] [PubMed: 19
      9]
      6.
      O’Leary F, Samman S. Витамин B12 в норме и болезни. Питательные вещества. 2010 март;2(3):299-316. [Бесплатная статья PMC: PMC3257642] [PubMed: 22254022]
      7.
      Fortin JL, Waroux S, Giocanti JP, Capellier G, Ruttimann M, Kowalski JJ. Гидроксокобаламин при отравлении, вызванном приемом внутрь цианида калия: тематическое исследование. J Emerg Med. 2010 сен; 39 (3): 320-4. [PubMed: 18554843]
      8.
      Чарльз Ф.Г., Мюррей Л.Дж., Джордано С., Списс Б.Д. Витамин B12 для лечения вазоплегии при кардиохирургии и трансплантации печени: описательный обзор случаев и потенциальных биохимических механизмов. Джан Джей Анаст. 2019Декабрь; 66 (12): 1501-1513. [PubMed: 31346957]
      9.
      Ван Х., Ли Л., Цинь Л.Л., Сонг Ю., Видал-Алабалл Дж., Лю Т.Х. Пероральный прием витамина B ₁₂ по сравнению с внутримышечным введением витамина B ₁₂ при дефиците витамина B ₁₂. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3:CD004655. [Бесплатная статья PMC: PMC6494183] [PubMed: 29543316]
      10.
      Кармель Р. Как я лечу дефицит кобаламина (витамина B12). Кровь. 2008 г., 15 сентября; 112(6):2214-21. [Бесплатная статья PMC: PMC2532799] [PubMed: 18606874]
      11.
      Herrmann W, Obeid R. Причины и ранняя диагностика дефицита витамина B12. Dtsch Arztebl Int. 2008 г., октябрь; 105 (40): 680-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2696961] [PubMed: 19623286]
      12.
      Vasavada A, Sanghavi D. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 марта 2022 г. Цианокобаламин. [PubMed: 32310424]
      13.
      Briani C, Dalla Torre C, Citton V, Manara R, Pompanin S, Binotto G, Adami F. Дефицит кобаламина: клиническая картина и рентгенологические данные. Питательные вещества. 2013 15 ноября; 5 (11): 4521-39. [Бесплатная статья PMC: PMC3847746] [PubMed: 24248213]
      14.
      Шиптон М.