Вестибулометрия это: Вестибулометрия и Стабилометрия

Содержание

как проводится проверка вестибулярного аппарата

14 Декабря 2011 г.

Вестибулометрия – исследование, включающее ряд тестов, проводимых для определения функционального состояния и уровня поражения вестибулярного анализатора.

Показания к вестибулометрии

Показаниями к проведению вестибулометрии являются:

  • Единичный длительный эпизод вращательного (так называемого системного) головокружения.
  • Повторяющиеся приступы головокружения, возможно, сопровождающиеся шумом в ушах, снижением слуха.
  • Кратковременные головокружения, возникающие при перемене положения тела.
  • Длительное ощущение легкого головокружения, неустойчивости, шаткости при ходьбе.
Самостоятельно или в комплексе с другими исследованиями вестибулометрия является крайне важным и информативным исследованием при диагностике таких заболеваний, как:
  • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
  • Вестибулярный нейронит и лабиринтит.
  • Болезнь Меньера.
  • Перилимфатическая фистула.
  • Двухсторонняя вестибулярная недостаточность.
  • Мигрень-ассоциированное головокружение.
  • Психогенное головокружение.
  • Поражения ствола мозга и мозжечка, другие центральные нарушения.
Особенности анатомии и физиологии вестибулярного анализатора таковы, что информацию о состоянии системы равновесия можно получить, исследуя движения глазных яблок пациента.

Вестибулометрия в ГУТА КЛИНИК

В ГУТА КЛИНИК вестибулометрия проводится на базе видеонистагмографического комплекса экспертного уровня VisualEyes (Micromedical Technologies, USA). При этом движения глазных яблок пациента регистрируются при помощи инфракрасных видеокамер, встроенных в специальные очки.

Результаты видеозаписи обрабатываются и анализируются компьютером, что позволяет получить полное представление о состоянии отдельных структур вестибулярного анализатора.

Адаптированная база данных позволяет быстро находить всю необходимую информацию в полном объеме, а программное обеспечение предоставляет возможность моментально производить все требующиеся расчеты, строить графики и создавать в автоматическом режиме отчет о проведенном исследовании.

Как проводится вестибулометрия

В процессе проведения вестибулометрии пациента просят следить глазами за движущейся мишенью, при этом оцениваются точность движений глаз, скорость реакции и ряд других параметров; проводятся позиционные тесты, заключающиеся в выполнении серии последовательных перемещений головы и тела пациента на кушетке.

И, наконец, последним этапом является проведение калорической пробы. При этом слуховые проходы лежащего пациента поочередно орошают холодной и горячей водой.

Каждое орошение в норме вызывает кратковременное (около 1 мин) головокружение и появление специфических движений глаз – нистагма. Параметры калорического нистагма – один из наиболее информативных показателей состояния вестибулярного анализатора. Длительность исследования 1 – 1,5 часа.

Подготовка к вестибулометрии

Противопоказано употребление алкоголя, психотропных, наркотических и седативных средств за 3 суток до исследования (предупредите врача, проводящего исследование, если Вы вынуждены принимать подобные препараты по медицинским показаниям).

Также просим наших пациенток не использовать косметику (тени и тушь для ресниц), если Вам назначена вестибулометрия, так как это может затруднить видеорегистрацию движений глаз.

Напоминаем также, что в нашей клинике можно провести исследование функции вестибулярного аппарата при поступлении в учебные заведения МВД и МЧС России, а также при трудоустройстве.

Исследование проводится по предварительной записи! Длительность исследования – около 40 мин.

Вестибулометрия: показания к диагностике | «Сенситив»

Вестибулометрия – это информативный метод диагностики, который применяется для исследования состояния ЛОР-органов, позвоночника, при нарушениях неврологического характера.

Суть процедуры заключается  в том, что объектом диагностики является вестибулярный аппарат: в данном случае исследуется способность этого аппарата реагировать на внешние факторы. Для диагностики используется специальная аппаратура, приборы которые предназначены для создания дозированного добавочного ускорения.

  Показания к вестибулометрии

Обычно врач в медицинском центре Ейска «Сенситив» назначает прохождение вестибулометрии в следующих случаях:

  • единичный, но продолжительный случай головокружения;
  • постоянные приступы головокружения,  при которых есть появления шума в ушах или ухудшение слуха;
  • головокружения, возникающие при изменении положения туловища;
  • продолжительное ощущение шаткости во время передвижения;
  • продолжительное головокружение и неустойчивость.

Вестибулометрия назначается и как самостоятельный метод диагностики и в комплексе с другими методами, для того, чтобы подтвердить или опровергнуть следующие диагнозы:

  • психогенные головокружения;
  • перилимфатическая фистула;
  • вестибулярная форма нейронита;
  • лабиринтит;
  • болезни мозгового ствола и мозжечка;
  • головокружения, связанные с мигренью;
  • прочие центральные отклонения;
  • болезнь Меньера (двусторонняя вестибулярная недостаточность;
  • доброкачественные пароксизмальные позиционные головокружения.

Подготовка к исследованию и его проведение

Вестибулометрия требует специальной подготовки. За три дня до проведения исследования необходимо исключить алкоголь, успокоительные, психотропные, наркотические препараты. Если же у пациента данная группа препаратов является обязательной к приему, необходимо поставить об этом в известность врача, проводящего вестибулометрию. Перед проведением исследования необходимо для женщин удалить косметику – тени и тушь, так как они затрудняют видеорегистрацию движения глаз.

Вестибулометрия может быть нескольких видов, рассчитанных на вполне определенные задачи:

Калорическая проба

Для проведения данного вида вестибулометрии врач в наружное слуховое отверстие медленно вливает воду. При этом использование теплой воды имеет особенность: нистагм направляется к исследуемому уху. А при использовании холодной воды нистагм  происходит в обратную сторону. Если нистагм отсутствует, то это четко указывает на то, что лабиринт утратил возбудимость. Метод не применяется в случае, когда имеется перфорация барабанной перепонки.

Вращательная

Вращательная вестибулометрия заключается в том, что пациента усаживают во вращающееся кресло, голову следует держать прямо, а глаза закрытыми. Врач последовательно совершает 10 вращательных движений креслом сначала в одну сторону, а затем в другую со скоростью движения – 1 оборот в секунду. После выполнения этих вращений врач проводит исследование возникновения нистагма – движение глаз вслед за пальцем врача без поворота головы. Если вестибулярный аппарат в норме то нистагм будет не более полуминуты, если же продолжительность больше, то это указывает на увеличение возбудимости лабиринта, а если наоборот нистагм длится меньше 30 секунд, то это указывает на то, что функция частично или полностью угнетена.

Прессорная

Этот вид вестибулометрии проводится методом сгущения или разрежения воздуха в районе наружного слухового прохода. Методика предполагает использование баллона Политцера. В самых простых случаях врач применяет методику, просто нажимая козелок.  Если с вестибулярным аппаратом все нормально, то нистагм присутствует полминуты. Если длительность больше, то это указывает на повышенную возбудимость лабиринта, а если меньше 30 секунд, то вестибулярная функция частично или полностью угнетена.

Другие статьи:

Вестибулометрия — ЛОР-услуги в Киеве

Вестибулометрия

– это диагностика состояния вестибулярного аппарата. С помощью этой процедуры можно определить его функциональность, а также выявить отклонения и поражения. Врачи назначают ее людям, у которых подозревают нарушение вестибулярного аппарата. Также она рекомендована для профессиональных тестов у летчиков, моряков, космонавтов и представителей других профессий, где требуется хорошая координация движений.

Навигация по странице:

 

Также рекомендуем почитать следующие статьи:

Особенности проведения вестибулометрии

Вестибулометрия – комплексное исследование, которое включает в себя несколько видов тестов. Чтобы проверить вестибулярный аппарат, врачам приходится задействовать разные методики: пациента вращают в специальном кресле, заставляют следить глазами за движущейся мишенью, подают ему в уши воду и воздух. Результаты проб затем анализирует специальная компьютерная программа.

Показания к вестибулометрии

При жалобах пациента на «пошаливающий» вестибулярный анализатор назначается вестибулометрия. Киев открывает большой выбор людям, которые хотят сделать эту процедуру – здесь много больниц и диагностических центров, проверяющих вестибулярные функции. Обследование назначается при таких симптомах:

  • Частые головокружения
  • Потеря равновесия при движении и смене положения тела
  • Приступы, во время которых нарушается слух и зрение, кружится голова
  • Тошнота и рвота при смене положения тела
  • Мигрени

Эта симптоматика может указывать на серьезные патологии, которые можно выявить с помощью обследования.

Вестибулярный неврит

Частые головокружения и проблемы с равновесием – характерные признаки вестибулярного неврита. Это болезнь, при которой поражается вестибулярный нерв. При этом голова кружится зачастую в определенном направлении – слева направо, сверху вниз или наоборот. Помимо этого также пациент часто жалуется на шум в ушах.

Болезнь Меньера

Хроническая патология, связанная с повышенным давлением внутри лабиринта внутреннего уха. Основная причина в том, что в лабиринте продуцируется избыточное количество лимфатической жидкости, в итоге нарушается ее циркуляция и всасывание. Вестибулярный синдром при этом проявляется вращательными головокружениями и приступами снижения слуха.

Перилимфатическая фистула

Голова может кружиться из-за того, что между средним и внутренним ухом образовалось патологическое сообщение. Это происходит при повреждении мембраны и вестибулярного анализатора при баротравме, механических и акустических травмах, нагноении.

Поражения мозга

Описанная выше симптоматика часто возникает при патологиях мозга, вызванных опухолями, внутричерепными травмами, психическими расстройствами, нарушением мозгового кровообращения, абсцессами. В этих случаях наряду с головокружениями человек жалуется на мигрени, приступы ухудшения слуха и зрения, проблемы с равновесием.

Противопоказания

Обследование не проводится пациентам, у которых:

  • Острый отит
  • Внутричерепная гипертензия
  • Сердечно-сосудистые патологии
  • Перфорация барабанной перепонки
  • Ожирение (вес тела свыше 100 кг)

Алгоритм проведения

Когда проводится вестибулометрия (Киев), врачи исследуют различные спонтанные реакции пациента. Процесс их тестирования состоит из таких этапов:

  • Пациента погружают в определенные условия – вращение, наклоны, смещение центра тяжести
  • Просят выполнить различные действия – следить глазами, указывать, держать равновесие
  • Воздействуют различными раздражителями – воздух, вода в уши
  • Фиксируют реакции
  • Анализируют результаты

Для максимально точного определения функциональности вестибулярного аппарата нужно провести несколько тестов – чем больше, тем лучше.

Подготовка к вестибулометрии

За 3 дня до диагностики нужно исключить алкоголь, а также препараты успокоительного и психотропного действия. В день обследования нельзя пользоваться косметикой для глаз – тенями и тушью. Они могут повлиять на результаты зрительных тестов.

Различают следующие виды проб

Вестибулометрия включает ряд тестов, каждый из которых выявляет определенную реакцию и позволяет измерять функциональность вестибулярного анализатора.

Калорическая проба

В слуховой канал медленно вводится теплая либо холодная вода. В норме через 25-30 секунд после такого воздействия возникает нистагм – произвольное колебание глаз. Он должен длиться около 1 минусы. Если нистагма нет – это признак снижения уровня возбудимости анализатора.

Прессорная

В ушной канал подают воздух с помощью груши или специального цилиндра, а затем поочередно сгущают и разрежают его. Если появляется нистагм – у пациента есть фистула между средним и внутренним ухом.

Вращательная

Человека усаживают в специальное кресло и делают по 10 вращений в каждую сторону. Глаза при этом должны быть закрыты, руки на подлокотниках. По окончанию теста испытуемый должен открыть глаза и сфокусировать взгляд на пальце врача. При этом отсчитывают время нистагма – в норме это 30 секунд. Если меньше – возбудимость лабиринта подавлена, больше – обострена. Кстати, вращения – хорошая тренировка вестибулярного аппарата, как и наклоны туловища, движения головой в разные стороны.

Отолитная реакция Воячека

Пациент сидит на двигательном стуле с закрытыми глазами, наклонив голову на 90°. За 10 секунд делают 5 вращений, затем ждут 5 секунд, и пациент поднимает голову, открывает глаза. Если у человека после этой пробы кружится голова, подступает тошнота, выделяется холодный пот – значит, вестибулярный аппарат слишком чувствителен.

Оптокинетическая

Испытуемого просят следить за движущимся объектом, предварительно надев на него специальные очки. Инфракрасные датчики отслеживают перемещения зрачков, их скорость и точность. Эти данные передаются на компьютер для дальнейшего анализа. 

Указательные и пальценосовые

Простые пробы, который каждый человек может сделать даже дома. Нужно закрыть глаза и коснуться указательным пальцем кончика носа. Второй вариант – сесть на стул со сложенными на коленях руками, собрать в кулак все пальцы, кроме указательного. Затем закрыть глаза и, поочередно выставляя руки вперед, касаться своим указательным пальцем пальца врача. Обычно обладатели хорошего вестибулярного аппарата выполняют эти задания на «ура».

Вестибулометрия в «Беттертон»

В нашем центре проводится достоверная вестибулометрия (Киев и филиалы в других городах). Для тестов используется инновационное оборудование, которые собирает и анализирует результаты разных проб. Весь полученный в ходе исследования информационный материал тщательно изучают и расшифровывают опытные врачи, которые выдают окончательный вердикт и назначают лечение.

Осложнения при затягивании с вестибулометрией

Если вовремя не провести пробы, патологии могут усугубиться. Поэтому головокружения и потеря равновесия случаются чаще и проявляются все мучительнее. Это сильно снижает качество жизни человека, к тому же (при некоторых опасных болезнях) может привести к летальному исходу.

Чтобы этого не допустить, нужно провериться у врача, а также соблюдать меры профилактики. Помогают занятия спортом, своевременное лечение шейного остеохондроза и сосудистых заболеваний, вестибулярная гимнастика.

Записаться на прием к врачу:

Записаться на прием к врачу:

Об авторе статьи:

Лор-врач, Сурдолог, слухопротезист

Анна Ивановна лечит заболевания уха, горла, носа. Выполняет ЛОР-манипуляции, диагностику слуха, подбор и настройку слуховых аппаратов.

Опыт работы:

5 лет


Последние публикации от автора

Вестибулярная лаборатория — СПб НИИ ЛОР

Вестибулярная лаборатория отдела физиологии и патологии уха

В Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи на протяжении последних 40 лет проводится детальное исследование вестибулярной функции у здоровых лиц и пациентов, страдающих различными заболеваниями уха и центральной нервной системы.

Результаты количественной оценки нистагменных реакций как вне стимуляции вестибулярного аппарата (спонтанный нистагм), так и в условиях различных вестибулярных проб (оптокинетический, калорический, прессорный нистагм, различные виды нистагма положения) служат важными дифференциально-диагностическими критериями. Это даёт возможность распознать уровень поражения вестибулярной системы при патологии уха и головного мозга, а также позволяет определить лечебную тактику различных вариантов вестибулярной дисфункции.

Для реализации поставленных задач в вестибулярной лаборатории разработана под руководством крупнейшего отечественного учёного-вестибулолога, доктора медицинских наук, профессора Левашова Михаила Михайловича (в содружестве с сотрудниками научно-производственного объединения «Технологическая аппаратура») и внедрена в клиническую практику методика компьютерной электроокулографии. Применение этой оригинальной методики вестибулометрии, а также двух других компьютеризированных способов вестибулометрии (видеоокулография и динамическая постурография) позволяет объективизировать жалобы пациентов на расстройства равновесия, улучшить качество и ускорить процесс их обследования.

Записаться на прием к вестибулологу и задать вопрос можно по телефону 8(812)400-15-34. Запись на приём в будние дни с 14 до 16 часов (мск).

Научные исследования направлены на выяснение (с помощью компьютеризированных методик оценки глазодвигательных реакций и анализа постурального контроля) механизмов укачивания, острого и хронического головокружения и нарушений равновесия в вертикальном положении, а также позиционного головокружения и осциллопсии.

Клиническое обследование пациентов с жалобами на расстройства равновесия и укачивание позволяет достоверно (с помощью методик компьютерной электроокулографии, видеонистагмографии и компьютерной динамической компьютерной постурографии) различить периферический (вестибулярный аппарат и внемозговая часть вестибулярного нерва)  и центральный (головной мозг) уровни нарушения функционирования вестибулярной системы, а также оценить степень влияния нервно-сосудистых структур шеи на течение вестибулярной дисфункции.

С целью уменьшения и исчезновения головокружений пациентам назначают (по результатам обследования в вестибулярной лаборатории) соответствующие схемы комплексной терапии (медикаменты и реабилитационные упражнения) и определяют показания для оперативного лечения заболеваний внутреннего уха во взрослой и детской клиниках института.

Руководитель: д. м. н., профессор Лиленко Сергей Васильевич.

5 фото

1 / 5

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

  • Вестибулярная лаборатория

2000 р.

Анализ данных вестибулометрического обследования, 1 степень сложности

1 степень сложности

3000 р.

Анализ данных вестибулометрического обследования, 2 степень сложности

2 степен сложности

4000 р.

Анализ данных вестибулометрического обследования, 3 степень сложности

3 степень сложности

350 р.

Тест на наличие спонтанного нистагма с очками Френцеля

350 р.

Тест на наличие позиционного нистагма с очками Френцеля

350 р.

Тест на наличие позиционального нистагма с очками Френцеля

1300 р.

Запись компьютерных электроокулограмм/видеоокулограмм (1 степень сложности (5 тестов)

1 степень сложности (5 тестов)

1700 р.

Запись компьютерных электроокулограмм/видеоокулограмм (2 степень сложности (комбинация тестов: ОКН, ПН, КН)

2 степень сложности (комбинация тестов: ОКН, ПН, КН)

2300 р.

Запись компьютерных электроокулограмм/видеоокулограмм (3 степень сложности (3 теста с различными комбинациями проб)

3 степень сложности (3 теста с различными комбинациями проб)

1200 р.

Тест сенсорной организации на специальной платформе

500 р.

Тест сохранения равновесия на одной ноге на специальной платформе

500 р.

Адаптационный тест на специальной платформе

500 р.

Тест двигательного контроля на специальной платформе

700 р.

Тренировка на специальной платформе (1 занятие)

Вестибулометрия в Москве. Цена — 730 руб. в центре «Клиника ABC»

Вестибулометрия представляет собой исследование вестибулярного аппарата, в которое входят различные методы диагностики. Данное исследование, включающее целый комплекс тестов, требуется для определения исправности вестибулярного аппарата и исключения патологических поражений органов равновесия, которые расположены во внутреннем ухе. При наличии показаний сделать вестибулометрию в г. Москва можно в «Клинике ABC».

  • 5 348 пациентов сделали эту процедуру в нашей клинике для получения справки о состоянии здоровья, 67 из них получили консультации и прошли терапию в нашей клинике

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Цены на вестибулометрию

  • Процедура в день обращения
  • Полный комплекс исследования
  • Оптимальное соотношение невысоких цен и отличного качества

Показания для обследования

Вестибулометрия рекомендована в случаях, когда у пациента появляется один или несколько симптомов, а именно:

  • частые систематические приступы головокружения в сочетании с шумом в ушах, ухудшением слуха или другими признаками дисфункции слуха;
  • нерегулярное, но долговременное головокружение в сочетании с неустойчивостью при ходьбе;
  • регулярное и продолжительное ощущение шаткости и неуверенности при передвижении;
  • систематические головокружение и неустойчивость, которые ощущаются при изменении положения тела;
  • разовое и долговременное системное или вращательное головокружение.

Вестибулометрия проводится также для выявления причин других заболеваний и отклонений, как самостоятельный способ исследования или в сочетании с другими методами диагностики.

К заболеваниям и отклонениям, вовремя которых может потребоваться проведение вестибулометрии относятся:

  • психогенное головокружение;
  • вестибулярный лабиринт;
  • доброкачественные пароксизмальные позиционные головокружения;
  • перилимфатическая фистула;
  • головокружения, спровоцированные приступами мигрени;
  • поражения мозжечка и ствола мозга;
  • центральные нарушения в работе органов нервной системы.

Данное исследование может проводиться также вовремя болезни Меньера и двухсторонней вестибулярной недостаточности.


Подготовительные мероприятия перед процедурой

Исследование функции вестибулярного аппарата в Москве можно выполнить в «Клинике ABC». Перед проведением обследования врач проводит с пациентом индивидуальную консультацию и подробно объясняет ему причины проведения вестибулометрии, особенности и суть предстоящего исследования. Если у вас есть уже готовые анализы и медицинские заключения — врачи «Клиники АВС» предлагают их взять с собой. Это поможет вам сэкономить деньги и ускорить процесс определение диагноза и назначения эффективного лечения.

Для правильного и точного выполнения процедуры больного вводят в курс и ознакамливают со следующими подготовительными правилами:

  1. Необходимо устранить потребление алкоголя за 3 дня до начала процедуры.
  2. Перед исследованием нельзя принимать седативные, психотропные и наркотические препараты. Если больному ранее были выписаны подобные лекарственные средства, он должен сообщить об этом врачу, который назначает проведение вестибулометрии.
  3. Перед процедурой нежелательно пользоваться декоративными косметическими средствами.

Методы и особенности проведения вестибулометрии

Проверка вестибулярного аппарата может выполняться по разным методикам, каждая из которых имеет свои особенности. Специалисты «Клиники ABC» владеют целым арсеналом методик проведения вестибулометрии, а именно:
  • Калорическая проба.Во время процедуры доктор вливает в наружное отверстие уха пациента прохладную или теплую воду. При введении холодной жидкости у больного начинается нистагм (неконтролируемые высокочастотные колебания глаз) в направлении к обследуемому уху. Когда специалист вводит теплую жидкость, нистагм направлен в обратную сторону. Если нистагма нет доктор диагностирует потерю возбудимости лабиринта. Данный метод исследования не проводится при выявлении перфораций барабанной перепонки.
  • Прессорная. Процедура проводится разрежением и сгущением воздуха вблизи наружного слухового органа пациента. Во время процедуры врач может использовать баллон Политцера, который производит такие эффекты воздухом или выполняет нажим козелка. Нистагм, проявляющийся при выполнении данного метода, указывает на наличие фистулы в зоне полукружного канала. Если воздух сгущается, нистагм двигается в направлении обследуемого слухового органа, а когда воздух разрежен – в обратную сторону.
  • Вращательная. Данный метод проводится с использованием вращающегося кресла. Больной должен зафиксировать голову прямо и закрыть глаза. Специалист выполняет 10 вращений с одинаковой скоростью, которая не должна превышать 2 секунды за один оборот. После этих вращений пациент должен открыть глаза, а специалист, показывая ему палец на расстоянии 25 см, контролирует и оценивает характеристики нистагма. Нормальным считается колебание глазных яблок в течение 30 секунд. Более длительное колебание указывает на повышение возбудимости лабиринта. В случае, если нистагм длится меньше 30 секунд, врач диагностирует выборочное или полное угнетение этой функции.
  • Пальценосовая. Данный тест считается самым простым. Обследуемый закрывает глаза и трогает указательным пальцем свой нос.
  • Указательная. При проведении этого теста обследуемый должен присесть и положить руки на свои колени, сгибая все пальцы кроме указательных. Далее он закрывает глаза и поочередно дотрагиваться своими пальцами век. Все движения пациент выполняет вертикально и горизонтально. Синхронность и четкость в движениях больного свидетельствует об отсутствии у него патологий. Если при выполнении теста обследуемый допускает ошибки и двусторонние промахи, тогда специалист диагностирует у него раздражение лабиринта. С той стороны, с которой пациент допускает больше промахов, поражения более сильные.
  • Отолитовая реакция Воячека. Данный метод проводится вовремя профосмотров и отбора лиц, которые готовятся к выполнению работ в сложных условиях и должны уметь сохранять равновесие. Пациент сидя на вращающемся кресле должен закрыть глаза и наклонить голову вниз под прямым углом. Специалист делает 5 вращений за 10 секунд. После этого выдерживается пятисекундная пауза и пациент поднимает голову, открывая глаза. При проявлении тошноты или холодного пота у больного диагностируется рост вестибулярно-вегетативной чувствительности.

Результаты вестибулометрии

Исследование вестибулярного аппарата можно сделать в Москве в «Клинике ABC». Оно позволяет диагностировать у больного следующие нарушения:

  1. Поражения внутреннего уха, болезнь Меньера (см.здесь), лабиринтит.
  2. Мигрень, которая может вызывать головокружения.
  3. Заболевания мозжечка или створа мозга, отвечающих координацию движений. Головокружения могут быть спровоцированы неправильным обменом веществ, некрозом. Вестибулометрия позволяет точно обнаружить область поражения.
  4. Мальформация Арнольда Киари, которая выявляется от сдавливания мозжечка. В результате у пациента выявляется гидроцефалия и сирингомиелия.

Исследование вестибулярного аппарата может назначаться при других патологиях, для лечения которых необходимо выявить степень функционирования вестибулярного аппарата.


Мероприятия для тренировки вестибулярного аппарата

Для повышения стойкости и поддержания нормальной работы вестибулярного аппарата человека необходимо выполнять специальный комплекс упражнений:

  • наклоны и повороты головы;
  • круговые движения головой;
  • наклоны туловища;
  • круговые вращения туловища.

В качестве тренировки можно положить на голову какой-либо предмет и удерживать его. Для вестибулярного аппарата полезны упражнения с применением фитбола, гимнастические тренировки, катания на роликах, аэробика и прочие физические нагрузки.

Первоисточник медцентр «Клиника ABC»

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Вестибулометрия — это… Что такое Вестибулометрия?

Вестибулометрия
I II

исследование функционального состояния вестибулярного анализатора с целью диагностики его поражений или профессионального отбора.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

  • Вестибулокохлеа́рная о́бласть
  • Вестибулопати́я

Смотреть что такое «Вестибулометрия» в других словарях:

  • вестибулометрия — вестибулометрия …   Орфографический словарь-справочник

  • вестибулометрия — (вестибуло + греч. metreo измерять, определять) исследование функционального состояния вестибулярного анализатора с целью диагностики его поражений или профессионального отбора …   Большой медицинский словарь

  • вестибулометрия — (см. …метрия) различные методы количественной и качественной оценки деятельности вестибулярного аппарата, основанные на характеристике реакций этого органа на определенные раздражители его воспринимающего аппарата. Новый словарь иностранных… …   Словарь иностранных слов русского языка

  • вестибулометрия — вестибулометр ия, и …   Русский орфографический словарь

  • вестибулометрия — вестибулометри/я, и …   Слитно. Раздельно. Через дефис.

  • Вну́треннее у́хо — (auris interna) полое костное образование в височной кости, разделенное на костные каналы и полости, содержащие рецепторный аппарат слухового и стаокинетического (вестибулярного) анализаторов. Внутреннее ухо находится в толще каменистой части… …   Медицинская энциклопедия

  • Кохлеарный имплантат — Кохлеарный имплантат  медицинский прибор, позволяющий частично или полностью восстановить слух некоторым пациентам с выраженной или тяжёлой потерей слуха сенсоневральной этиологии. Содержание …   Википедия

  • ощущение — ▲ информация ↑ для (чего), психика ощущения информация для психической системы; сигнал об изменении состояния органа; сигналы местных воздействий на организм; физиологическое отображение действительности; простейшие восприятия; психический… …   Идеографический словарь русского языка

  • болезнь движения — (морская болезнь, воздушная болезнь, транспортная болезнь, укачивание) — особое состояние организма, которое может возникнуть при передвижении человека на современных видах транспорта (в том числе в летательных аппаратах, на морских и речных …   Энциклопедия «Авиация»

  • болезнь движения — (морская болезнь, воздушная болезнь, транспортная болезнь, укачивание) — особое состояние организма, которое может возникнуть при передвижении человека на современных видах транспорта (в том числе в летательных аппаратах, на морских и речных …   Энциклопедия «Авиация»

Комплексное вестибулологическое исследование больного с ЛОР-патологией

Источник: Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Федеральное государственное учреждение

Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава


Усовершенная медицинская технология

Автор: к.м.н. Зайцева О. В.

Рецензент:
Профессор кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова, д.м.н. Морозова С.В.

Аннотация

В пособии представлены результаты научных исследований по комплексному вестибулярному тестированию как пациентов, страдающих вестибулярными нарушениями, так и здоровых лиц в рамках профессионального отбора.   

Достаточно большое внимание уделено описанию симптоматики отоневрологических нарушений, которые весьма информативны в связи с высокой функциональной чувствительностью вестибулярного анализатора: головокружение, вестибулярный нистагм, тонические и статокинетические нарушения, вегетативные расстройства.

Приводится схема отоневрологического обследования с целью выявления спонтанной симптоматики: изучение состояния черепных нервов, ольфактометрия, исследование статики и координации.

Подробно освещены способы исследование спонтанной вестибулярной симптоматики, классическая вестибулометрия: вращательные, калорические тесты, тесты для исследования двигательно-координаторной сферы и обоняния и методики современного отоневрологического обследования с использованием электронистагмографии и видеоокулографии, компьютерных вращательных проб, постурографии (стабилографии) и ольфактометрии.

Проведен сравнительный анализ методик и оценка результатов экспериментальных вестибулярных проб: калорических и вращательных проб. Подробно описывается методика диагностики и оценка результатов исследования функции равновесия методом статической и динамической постурографии (стабилометрии).
Введение
Методы исследования вестибулярного анализатора весьма разнообразны, что объясняется необходимостью изучения реакций со стороны самых разных систем. Кроме того, в среде специалистов нет, так называемых, общепринятых стандартов методики исследования.
В настоящее время в неврологических и специализированных отоневрологических клиниках для диагностики вестибулярных нарушений и в рамках профессионального отбора используют следующие тесты:

Обязательные:

  1. Электро/видеонистагмография с записью спонтанного нистагма
  2. Тест саккад
  3. Тест зрительного слежения
  4. Позный и позиционный тесты
  5. Калорический тест
  6. Вращательные тесты (вращение вокруг вертикальной оси)
   II.        Дополнительные:
  1. Тестирование постуральной устойчивости
  2.    Зрительно-вестибулярное взаимодействие

Исследовательские:

  1. Вращение вокруг невертикальной оси
  2. Тест линейного движения
  3. Гальваническая стимуляция
  4. Вестибулярные вызванные потенциалы
  5. Зрительные, соматосенсорные и слуховые тесты
Спонтанный нистагм
При исследовании спонтанного нистагма врач и больной сидят друг против друга, глаза их должны находиться приблизительно на одном уровне. Глаза больного должны быть достаточно хорошо освещены.
В начале больному предлагают фиксировать глазами указа­тельный палец врача при прямом взгляде на расстоянии около 30 см. Затем врач отводит палец в сторону, вверх и вниз и на­блюдает, не появится ли нистагм в этих положениях. Не следует исследовать спонтанный нистагм при самых крайних отведениях взора, так как при этом и у здоровых людей могут возникнуть истощающиеся нистагмоидные толчки глазных яблок вследствие слабости фиксации взора и утомления глазных мышц. Иногда спонтанный пистагм выявляется лишь в очках-«консервах» +20 дптр (очки Бертельса, Френзеля), причем глаза освещают пли лобным реф­лектором, или небольшими лампочками, укрепленными в наруж­ных отделах очков. Эти очки препятствуют фиксации взгляда и увеличивают глаза. Фиксационный спонтанный нистагм исчезает в очках -20 дптр, а вестибулярный нистагм усиливается.
В современных клиниках для регистрации спонтанного нистагма используется видеоокулография, позволяющая выполнить автоматический расчёт количественных характеристик нистагма.
Иногда спонтанный нистагм обнаруживается лишь после того, как больной несколько раз переводит глазные яблоки влево и вправо либо вверх и вниз и обратно. У некоторых больных спонтанный нистагм выявляется лишь в определенных положе­ниях – на боку или на спине, при определенных наклонах головы (позиционный спонтанный нистагм).

Вестибулярный нистагм имеет пять основных характеристик:

  1. Плоскость (горизонтальный, вертикальный, диагональный, горизонтально-ротаторный, ротаторный).
  2. Направление (определяется по быстрому компоненту нистагма).
  3. По соотношению быстрого и медленного компонентов нистагма выделяют клонический (отношение быстрого компонента к медленному 1:2 – 1:5), клонотонический (1:8) и тонический (свыше 1:10 вплоть до полного выпадения быстрой фазы).
  4. Степень (I степень – нистагм появляется при отведении глаз на 30˚ в сторону быстрого компонента, II степень – сохраняется и при взгляде прямо,  III степень – наблюдается и при взгляде в сторону медленного компонентв нистагма).
  5. Амплитуда (смещение глаз на 0,5 – 2,5 мм – мелкоразмашистый, на 3 – 6 мм – среднеразмашистый, свыше 7 мм – крупноразмашистый).

Тест саккад Позволяет исследовать способность производить быстрые и точные целенаправленные движения глаз. Проводится для более точной оценки нистагменных реакций при различных видах вестибулярной стимуляции.
Обследуемый следит за  скачкообразными перемещениями мишени и на фиксированный угол относительно центрального положения. Важно, чтобы слежение за мишенью осуществлялось только глазами, исключив движения головой. Если пациент страдает диплопией, выполняют монокулярное исследование. Возможно выполнение саккадических движений между двумя (фиксированные саккады). При выполнении этого теста обследуемый попеременно смотрит на два карандаша, помещённых на расстоянии 60 см от лица больного, симметрично от средней линии, формируя угол в 30˚. Точность исследования повышается при слежении за перемещающимися по случайному принципу стимулами (рандомизированные саккады).
Оценивается симметрия положения и скорости, любое проявление неустойчивости фиксации, точность (нормометрия), преждевременная остановка взора (гипометрия – «недолёт») или его продвижение за мишень (гиперметрия – «перелёт»).
В норме саккада состоит из одного быстрого движения, ведущего к точной повторной фиксации взора на мишени. Фиксация должна быть устойчивой, движения конъюгированными, симметричными и плавными с несколько преждевременной остановкой взора до достижения зрительной мишени либо с прохождением за мишень на расстояние около 10% от общего пути до мишени.
При несопряженном движении глаз в горизонтальной плоскости обследование каждого глаза при тесте слежения, позиционном и калорическом тестах проводят отдельно.

Гиперметрия возникает при:

  • мозжечковых расстройствах,
  • односторонней патологии мышечного или нервного аппарата глаз,
  • межъядерной офтальмоплегии,
  • выпадении полей зрения.
Гипометрия возникает при:
  • мозжечковых расстройствах,
  • нарушении функции базального ганглия (паркинсонизм, прогрессивный надъядерный паралич), выпадении полей зрения.
Дрожание возникает при:
  • синдроме задне-нижней мозжечковой артерии,
  • синдроме верхней мозжечковой артерии.
Движение по глиссаде возникает при:
  • мозжечковых расстройствах,
  • мышечной слабости.

Тест зрительного (плавного) слежения
Исследует способность пациента следить за мишенью, совершающей маятникообразные движения по проекционному экрану с постоянной скоростью.
При проведении теста определяют отношение скорости движения мишени к скорости движения глаз – коэффициент усиления. В норме слежение плавное, симметричное, синхронное с коэффициентом усиления выше 0,9. У лиц старших возрастных групп в связи с ухудшением функции слежения нормальным считается коэффициент усиления около 0,5 при скорости 40 град/с.

Нарушение плавного слежения происходит при:

  • стволовых расстройствах,
  • мозжечковых расстройствах,
  • корковых нарушениях,
  • врождённом нистагме,
  • использовании различных медикаментозных средств,
  • зрительных расстройствах.
Позный и позиционный нистагм
Для выявления нистагма, возникающего в результате изменения позы обследуемого, используют как динамическую (позиционную), так и статическую (позную) пробы. Регистрация окуломоторных реакций осуществляется при помощи очков Френзеля или видеонистагмографии. Регистрацию производят в течение 20 с.
Оцениваются:
  • наличие или изменение нистагма,
  • направление нистагма,
  • латентность и продолжительность,
  • скорость медленного компонента,
  • возникновение головокружения во время исследования.
У здоровых людей наблюдаются непродолжительные компенсаторные движения глаз.
Оптокинетический тест
Производится запись движения глаз при стимуляции различными изображениями (полосы, шахматная доска, звёзды и др.), перемещающимися в разных направлениях с разной скоростью. При горизонтальном перемещении стимула регистрируют и оценивают движение глаз в горизонтальной плоскости, при вертикальном – в вертикальной. Оптокинетический нистагм характеризуется чередованием медленной и быстрой фаз, о направлении оптокинетического нистагма судят по быстрой фазе.

В норме оптокинетический нистагм выражен четко, ритм его в среднем 12 – 17 ударов за 10 с, соотношение длительности фаз 1:5, 1:10, амплитуда в среднем 16 – 18˚, иногда уменьшается до 5˚.

Нарушения оптокинетического нистагма могут проявляться ослаблением, выпадением, дизритмией.
Нарушением оптокинетического нистагма часто сопровождаются центральные нарушения. При супратенториальных очагах происходит выпадение оптокинетического нистагма в сторону, противоположную очагу поражения. При периферическом поражении VIII нерва оптокинетический нистагм не нарушается.

Исследование тонических вестибулярных реакций и координации движений
Из тонических вестибулярных реакций в клинической практике наиболее важным является выявление реакции спонтанного отклонения вытянутых рук.

Проба вытянутых рук.
Пациент сидит с закрытыми глазами и вытянутыми перед собой руками. Указательные пальцы нацелены вперед, остальные – сжаты в кулак. Врач находится напротив обследуемого, держит свои указательные пальцы в непосредственной близости от пальцев обследуемого, наблюдая за перемещениями  последних. Здоровый человек в течение длительного времени может точно удерживать руки в заданном положении без каких-либо существенных смещений.

У больного с поражением лабиринта, как правило, наблюдается четко выраженное отклонение обеих рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак-Фишера), в то время как вращательное головокружение при этом воспринимается как вращение окружающих предметов в сторону его быстрого компонента. Такая реакция отклонения вытянутых рук называется гармо­ничной и является одним из компонентов полного периферического вестибулярного синдрома, что практически наблюдается при таких заболеваниях, как лабиринтиты (в сторону здорового уха) и болезнь Меньера.

При поражении вестибулярных структур на уровне задней черепной ямки или вестибулярных ядер ствола мозга и мозжечка наблюдается отклонение кнаружи (или внутрь) только одной руки на стороне поражения (феномен Отана) и реже опускание ее книзу (феномен Водак-Фише­ра), а на здоровой рука сохраняет заданное положение (дисгармоничное отклонение).  Оба феномена являются следствием раздражения стволовых вестибулярных образований патологическим процессом в данной области или дислокационным влия­нием на них ряда поражений задней черепной ямки. Феномен Отана является одним из компонентов преддверно-мозжечкового синдрома, клинически обычно про­являющегося в виде неполного вестибулярного синдро­ма, т.е. он не всегда сопровождается головокружением или спонтанным нистагмом вследствие различного уровня соответствующих рефлекторных дуг в области задней черепной ямки.

Проба на реакцию (спонтанного) отклонения рук Водак-Фишера (Wodak-Fischer, 1924). Эта проба считается разновидностью первой пробы.
Пациент стоит в течение 30 – 60 секунд с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. В каждой руке он держит небольшой груз, например гантели весом 0,5 – 1,0 кг. У здорового человека при таком исследовании возможно незначительное симметричное опускание или разведение рук в стороны.
У больного с вестибулярной патологией возникает выраженное разведение рук, причем одна рука опускается значительно ниже другой.

Указательная (пальце-пальцевая) проба Барани (Barany, 1911).      
Пациент сидит, обе руки вытянутые в плече­вом суставе лежат на коленях с согнутыми в кулак пальцами, кроме указательного. Врач находится напротив обследуемого, вытягивает вперед свою правую руку и предлагает пациенту вначале с открытыми (показ последовательности выполнения пробы), затем с закрытыми глазами попасть своим указательным пальцем в указательный палец врача. Проба выполняется в двух вариантах. В первом: пациент должен отвести руку в сторону, поднять её на уровень плеча и совершить движение в горизонтальной плоскости справа налево (правой рукой) или слева направо (левой рукой), пока не коснется пальца врача. Во втором: повторяет упражнение по вертикали (движение рукой сверху вниз или снизу вверх). Здоровый человек выполняет пробу безошибочно, т.е. без адиадохокинеза (промахивания).

При нарушении вестибулярной функции вследствие изменения тонуса мышц больной обычно промахивается в сторону медленного компонента нистагма. При вялотекущих воспалительных процессах спонтанное отклонение рук может проявляться слабо или отсутствовать. Отклонение рук при поражении вестибулярного аппарата, как правило, бывает двусторонним.

Отклонение лишь одной руки при безошибочном выполнении пробы другой рукой или дисгармоничное отклонение обеих рук в разные стороны чаще всего является признаком поражения мозжечка. При заболева­ниях тонической системы вообще и вестибулярно-мозжечковой, в частности, промахивание происходит, кроме горизонтальной плоскости, также вверх и вниз.

Считается, что указательная проба Барани, как сложная сознательная двигательная деятельность человека, отражает преимущественно координационную функцию двигательного, а не вестибулярного анализатора.

Пальце-носовая проба.
Эта проба является разновидностью указательной пробы.
Пациент сидит, руки сложены на коленях. Врач предлагает ему вначале с открытыми, затем с закрытыми глазами коснуться указательным пальцем правой и левой руки кончика своего носа. В норме непопадания не происходит.
При заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание (измеряют величину промахивания обычной линейкой), направленное в сторону медленного компонента.

Пробы с промахиванием (пальце-пальцевая и пальце-носовая) повторяют те же закономерности, которые выявляются реакцией Водак-Фишера или феноменом Отана. Реакция Водак-Фишера обычно сочетается с промахиванием обеих рук в сторону медленного компонента нистагма, а феномен Отана с промахиванием одной руки кнаружи на стороне поражения. Поэтому диагностическое значе­ние указанных проб аналогично значению реакции Во­дак-Фишера и феномена Отана.

Феномен Отана имеет большое значение как для диагностики отогенных внутричерепных осложнений, так и для ряда заболеваний задней черепной ямки отоневрологического профиля. Он очень часто наблюдается при отогенных абсцессах мозжечка, а также отогенных арахноидитах, кистах и опухолях мосто-мозжечкового угла. При мозжечковых поражениях подкоркового ха­рактера феномен Отана обычно сочетается с общемозжечковой неврологической симптоматикой: атаксией, адиадохокинезом, скандированной речью, нарушением фланговой походки и т. д. При поражениях мосто-моз­жечкового угла феномен Отана очень часто сочетается с нарушением чувствительности соответствующей поло­вины лица и снижением корнеального рефлекса за счет поражения V нерва и корешковыми нарушениями си­стемы звукового и вестибулярного анализатора.

Проба «вертикального» письма Фукуды (Fukuda, 1959). Пациенту предлагают сидя за столом вначале с открытыми (контроль), затем с закрытыми глазами написать держа руку на весу вертикальный ряд цифр (например: 30, 30 …) и оценивают угол отклонения от вертикали. Нормой считается отклонение, не превышающее 100. Отклонения свыше 10° свидетельствуют об асимметрии тонуса мышц, что мо­жет быть связано с поражением вестибулярного аппарата, в част­ности, нарушением функции сферического мешочка.

Проба «горизонтального» письма Базарова (1975). При тех же условиях обследуемому предла­гают написать цифру 30 по горизонтали с открытыми и закрыты­ми глазами. Результат оценивают по углу отклонения ряда цифр вверх или вниз от горизонтальной линии. Наблюдения показали, что у здоровых людей отклонения не превышают 5°. У больных с вестибулярными расстройствами эти отклонения составляют 10 – 20° и более.

«Пишущие» тесты  имеют высокую чувствительность в случаях изменения лабиринт­ных тонических рефлексов, часто позволяя обнаружить наиболее ранние «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции, наличие скрытой неуравновешенности возбудительных процессов между лабиринтами.
 
Данные тесты, как наиболее щадящие, находят применение для оценки вестибулоспинальных рефлексов в послеоперационный период, выявления начальных симптомов в первые 3 дня после стапедопластики, отоневрологических операций, когда проведение других вестибулометрических исследований противопоказано.

Исследование функции равновесия (позы)
Проба Ромберга (Romberg, 1846)
Эта проба предложена для выявления недостаточности позной чувствительности, возникаю­щей исключительно при поражениях задних столбов спинного мозга;  в 1910 г. Barany ввел ее в отоневрологию для проверки равновесия.
Пациенту в положении стоя предлагают закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки – руки вытянуть вперед и в стороны, «растопырив» пальцы. В норме здоровый человек стоит в такой позе прямо, в патологических же случаях он отклоняется в сторону, шатается или падает.

Нужно отметить влияние коры большого мозга на механизм статокинетики, которое выражается в приведении в гармоничное целое нор­мально и патологически протекающих статокинетических реакций. Это влияние отражает психостатическую функцию большого мозга, которая нередко бывает нарушен­ной психоневрологическим состоянием больного (невро­тики, психоневротики). У этой категории больных наблю­даемая нарушенная статокинетика может симулировать лабиринтную реакцию шатания, падения. Исключить пси­хоневрологическую компоненту нарушения равновесия при этом часто удается, если поль­зоваться приемом отвлечения; например, предлагают испы­туемому, находящемуся в положении Ромберга, считать до 20 (Циммерман).

Сенсибилизиро­ванная поза Ромберга
Если пациент в предыдущей пробе стоит прямо, то исследование усложняют применением усложненной модификации данной пробы. Пациента просят  встать вертикально, скрестить руки на груди, а ноги рас­положить так, чтобы ступни были на одной линии в позиции пятка к носку. Если здоровый человек может стоять таким образом около 30 с, то больной с вестибулярными расстройствами редко может удержаться в этой позе.
К «сенсибилизированным» пробам определения устойчивости равновесия относят также пробы Грахе и Оппенгейма.
Модификация Грахе (Grahe)

Обследуемый садится на край табуретки с сомкнутыми ногами и коленями, запрокидывает назад голову и закрывает глаза. В таком положении больной пребывает 3 – 6 с, после чего ему предлагают быстро встать. В норме при вставании нарушения равновесия не происходит.

Модификация Оппенгейма
Сидящему человеку пред­лагают сделать попеременно подряд 5 – 10 наклонов вперед на 90° и столько же выпрямлений туловища. После выполнения по­следнего цикла «наклон-выпрямление» больного просят встать, принять позу Ромберга и закрыть глаза. Расстройство равновесия в этом случае говорит о нарушении вестибулярной функции.

Во всех указанных пробах на равновесие при заболевании лабиринта наблюдается резкое отклонение туловища, чаще в сторону медлен­ного компонента нистагма, падение.
Проба Циммермана (1967)
Применяется для дифференциальной диагностики причины нарушения статического равновесия: обусловлены ли они поражением вестибулярного анализатора или связаны с заболе­ванием мозжечка.
Больного устанавли­вают в позу Ромберга с открытыми глазами и предлагают макси­мально отклониться назад.
В норме и при поражении вестибуляр­ного аппарата вместе с отклонением туловища назад одновремен­но наблюдается сгибание ног в коленных суставах.
У больных с поражением мозжечка ноги при этом не сгибаются, остаются пря­мыми. Аналогичная картина отмечается и при выполнении данной пробы с закрытыми глазами (проба должна производиться с по­мощником, который подстраховывает больного в случае потери им равновесия).

Исследование походки
Проба походки по прямой
Эта проба часто более информативна, чем простая проба Ромберга.
Пациента просят пройти небольшое расстояние сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами, затем вперед и на­зад с закрытыми глазами, причем при поражении лабиринт­ной функции отмечаются в основном два типа нарушения походки: 1-й тип  – уклонение в одну или другую сторону и 2-й тип – зигзагообразная (пьяная) походка, вызван­ная церебральной компенсацией. Отклонение в ту или другую сторону указывает на нарушение равновесия вестибулярного характера.

Вариант данной пробы – когда больному предлагают пройти по мягкому резиновому мат­расу, является крайне информативным при двусторонней утрате вестибулярной функции, возникающей, например, при стрептомициновой интоксикации. Для здорового человека выполнение этой процедуры с закрытыми глазами, т. е. когда он лишен проприоцептивной и зрительной информации, лишь незначительно труд­нее, чем с открытыми глазами. Больной, у которого отсутствует вестибулярная функция, проходит по матрасу с открытыми гла­зами гораздо хуже, чем здоровый.
Для выявления слабо выраженного нарушения походки рекомендуется пользо­ваться и в данном случае чувствительными пробами. При ходьбе вперед рекомендуется на ходу по команде «поворот» быстро повернуться, не останавливаясь. При нару­шенной кинетике наблюдается пошатывание (Циммерман). Следующим сенсибилизирующим приемом является звездо­образная походка по Бабинскому и Вейлю (Balbinski, Weil). Прием этот  состоит в следующем: испытуемому предлагается ходить с закрытыми глазами, делая 6 шагов вперед и 6 шагов назад, причем до подачи команды «стоп» исследующий сохраняет полное молчание. При лабиринтном нарушении испытуемый описывает звезду.

Проба «отолитовой» походки
Проба основана на учете влияния ре­флексов мешочков преддверия на тонус мышц. Предложена А.X.Миньковским (1974). Об­следуемому предлагают провести с закрытыми глазами 10 медлен­ных наклонов головы во фрон­тальной плоскости (к правому и левому плечу) в течение 60 с, что приводит к раздражению нейро-эпителиальных клеток сфериче­ского мешочка. После выполне­ния последнего упражнения голо­ва обследуемого остается накло­ненной к плечу на 30 – 40°, глаза по-прежнему закрыты. В таком положении ему предлагают быст­ро идти вперед. При поражении лабиринта наблюдается отклоне­ние походки в сторону наклона головы («саккулярная» походка). Через 5 мин исследование повторяют, рекомендуя при тех же условиях выполнить 10 наклонов головы в сагиттальной плоскости (вперед и назад на угол 30 – 40° от вертикали), что способствует раздражению рецепторов эллиптического мешочка. После этого обследуемый должен быстро идти вперед с наклоненной кпереди головой. В случае патологии вестибулярного аппарата наблюдает­ся «утрикулярная» походка, напоминающая петушиную – высокое поднятие ног, топтание на месте. Согласно данным А.X.Миньковского (1974), «саккулярная» и «утрикулярная» походка четко проявляется при вестибулярных расстройствах и отсутствует у здо­ровых людей.

Шаговая проба
Впервые эта проба была описана Unterburger (1938), в дальней­шем она была усовершенствована Fukuda (1959). Пациенту пред­лагают встать в калиброванный круг, закрыть глаза и марширо­вать, высоко поднимая колени. Степень вестибулярной неустой­чивости определяют по угловому отклонению от исходной позиции.
Стабилометрия
Исследование на балансной платформе является современным вариантом позы Ромберга. Перемещение центра тяжести фиксируется находящимися по углам платформы датчиками, сигнал от которых выводится на дисплей ПК в виде графических изображений.
Калорические пробы

Применяется для температурной стимуляции боковых полукружных каналов отдельно каждого уха. Обычно используют водную калоризацию, однако, при наличии перфорации барабанной перепонки следует прибегать к калоризации воздухом. Голова пациента при калорической пробе должна располагаться под углом 30˚ к горизонтальной плоскости.
Монотермальный холодовой тест (методика Благовещенской Н.С.): 100 мл воды температурой 25˚ при помощи шприца Жане вливают по задне-верхней стенке в наружный слуховой проход в течение 10 с. скрытый период калорического нистагма 25 – 30 с, продолжительность 50 – 70 с; нистагм мелкоразмашистый, клонический, I степени.
Укорочение латентного периода до 15 – 20 с и удлинение продолжительности более 80 с свидетельствуют о повышенной вестибулярной возбудимости. Возможно увеличение амплитуды и возрастание степени нистагма.
Удлинение латентного периода до 40 – 50 с и уменьшение продолжительности менее 40 с (до отсутствия) свидетельствуют о снижении вестибулярной возбудимости.

При отсутствии реакции повторяют пробу водой 19˚. В случаях выраженной асимметрии проводят пробу водой 49˚.
Калорический тест с видеоокулографией. Правое и левое ухо поочередно орошают тёплой (+44˚) и холодной (+30˚) водой. Нистагменные реакции выводится на экран ПК в виде графиков. Метод позволяет четко провести анализ отдельных фаз нистагма.

Вращательные пробы

Клиническая вращательная проба Барани.
Производится вращение пациента (голова наклонена вперед и вниз на 30˚) в кресле Барани – 10 оборотов за 20 с по часовой стрелке (вправо). После резкого прекращения вращения оценивают поствращательный нистагм: обследуемый фиксирует взор на мишени, расположенной на расстоянии 60 – 70 см от глаз и смещенной влево на 45˚. Через 5 минут проводят вращение в противоположную сторону. Поствращательный нистагм после вращения по часовой стрелке направлен влево. В норме нистагм мелкоразмашистый, клонический, I степени, длительностью 20 – 30 с.
Противопоказания к проведению вращательной пробы Барани: сердечно-сосудистые заболевания, старческий возраст, внутричерепная гипертензия, острый период черепно-мозговой травмы.
Вращательные пробы на программируемых компьютерных стендах более разнообразны и позволяют выбирать параметры исследования.

Синусоидальный маятниковый вращательный тест выполняется в кресле, совершающем синусоидальные вращения в горизонтальной плоскости. Движения глазного яблока фиксируются в режиме затемнения, исключающем фиксацию взора. Отдельно анализируют движения глаз вправо и влево и учитывают сдвиг фазы нистагма, усиление, максимальную скорость медленной фаз нистагма, кумулированное положение глаз, разность положения глаз по стороне.

Шаговый вращательный тест состоит из начального вращения кресла с ускорением, вращения кресла с постоянной скоростью до достижения адаптации пациента к вращению, резкой остановки кресла.

Купулометрия – последовательность постепенно возрастающих вращательных раздражений – бывает пороговая (вращение 0,5 – 1˚/с) и надпороговая (вращение свыше 2,5˚/с).

Методы исследования обонятельной функции
Количественная ольфактометрия – исследование остроты обоняния (определение порогов обоняния, времени адаптации и восстановление обоняния). Количественная ольфактометрия проводится с использованием пахучих веществ различной концентрации или ольфактометров – приборов, точно дозирующих интенсивность раздражителя.
Качественная ольфактометрия – исследование способности дифференцировать пахучие вещества. Выделяют запахи ольфакторного действия (воздействуют только на обонятельный анализатор) и ольфактотригеминального действия (воздействуют только на обонятельный анализатор и на чувствительные окончания тройничного нерва). К запахам ольфакторного действия относятся: водный экстракт валерианы, ванилин, укропное масло, гвозику, молотый кофе, корицу, розовое масло, дёготь; ольфактотригеминальным действием обладают ментол, ацетон, этиловый спирт, камфарное масло, формальдегид, нашатырный спирт.
В последние годы используются скрининг-тесты (маркеры с запахами) для определения характера и степени нарушения обоняния. Подобные наборы содержат как запахи ольфакторного и ольфактотригеминального действия, так и «тройничный раздражитель». Кроме того, в набор включается «пустой запах» (не содержит запаха) для выявления ложноположительных ответов.

HNO-Klinik am Taunus — Нейроотология

Нейроотология

Аудиология — Вестибулометрия — Ольфактометрия

Слуховые дефекты, звон в ушах или головокружение, а также нарушение обоняния и вкуса могут быть вызваны множеством причин. В любом случае вам следует незамедлительно обратиться к врачу, чтобы с достаточной уверенностью установить причину.

В HNO Klinik am Taunus нарушения слуха, вестибулярные расстройства и головокружение можно диагностировать и лечить с максимальной точностью благодаря новейшим клиническим и аппаратным методам обследования, таким как видео-анализ окуловестибулярных двигательных навыков или компьютерные измерения слухового аппарата ствола мозга. вызванные потенциалы.

Сильное головокружение часто имеет доброкачественную причину, которую можно быстро и легко вылечить. Например, если кто-то страдает наиболее распространенной формой головокружения, каналолитиазом (так называемое доброкачественное позиционное головокружение), ЛОР-специалист мобилизует пациента, задействуя все тело, удерживая голову под ручным управлением в определенной последовательности движений с учетом предварительный анализ. Это лечение заставляет любые смещенные микрокристаллы в полукружных каналах возвращаться в правильную исходную точку вестибулярной системы — терапия, которая излечивает 9 из 10 пациентов всего за 1-2 сеанса.

Нейроотология включает следующие разделы:

Аудиология

Аудиология определяет обследование слуха, соответственно, выяснение причин нарушений слуха, таких как потеря слуха, глухота, звон в ушах (тиннитус).

С помощью специальных методов дифференциального аудиологического тестирования мы можем диагностировать различные заболевания, начиная от заболеваний среднего уха (например, холестеатома или фиксация стремени) и заболеваний внутреннего уха (острая потеря слуха или возрастная потеря слуха) до заболеваний слуховой нерв (акустическая неврома).

Спектр услуг аудиологической диагностики:

  • Аудиометрия чистого тона и речи
  • Надпороговая диагностика
  • Тимпанометрия и измерение рефлекса среднего уха
  • Анализ тиннитуса
  • Измерение отоакустической эмиссии
  • Измерение слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (BERA)
Вестибулометрия

Вестибулометрия обозначает исследование функции равновесия, если пациенты страдают от головокружения, такого как вращательное или шатающееся головокружение, постуральной нестабильности или укачивания (например.грамм. укачивания).

Отоневрологический тест вестибулярной функции изначально направлен на выявление нарушения вестибулярного органа в лабиринте внутреннего уха, то есть периферического вестибулярного нарушения. Также включены такие симптомы, как отолитовое головокружение, острая вестибулярная недостаточность, фобическое постуральное головокружение, болезнь Меньера и т. Д.

Помимо тщательного сбора анамнеза головокружения, наш спектр услуг включает в себя различные клинические тесты очков Френцеля, неврологические исследования вестибуло-спинномозговой функции, а также тесты вестибулоокулярного рефлекса, видеоокулографию (VOG), соответственно.калорийность тестирования с помощью компьютерной нистагмографии.

Ольфактометрия / Густометрия

Эти выражения определяют исследования обоняния и вкусовых расстройств, таких как потеря обоняния или вкуса или неправильное восприятие, так называемое отсутствие запаха или неправильное восприятие.

Пациенты, страдающие расстройством запаха или вкуса, должны пройти первичное эндоскопическое обследование, чтобы исключить какое-либо нарушение обоняния с механической проводимостью (например, закупорка аденоидов). Затем проводится точный обонятельный и вкусовый тест с помощью палочек для анализа сенсорного обоняния и / или вкусовых расстройств.

Обычные тесты вестибулярной функции в сравнении с вестибулометрией «бабочка» при периферическом головокружении

  • V Шарма Кафедра оториноларингологии, Колледж медицинских наук Манипала и Учебная больница, кампус Пхулбари, Покхара
  • РК Шах Кафедра оториноларингологии, Колледж медицинских наук Манипала и Учебная больница, кампус Пхулбари, Покхара

Ключевые слова: Вестибулометрия бабочки, электронистагмография, периферическое головокружение

Аннотация

Предпосылки: Для выполнения обычных тестов вестибулярной функции и вестибулометрии бабочки с помощью электронистагмографии (E.Н.Г.) у пациентов с клиническим диагнозом периферическое головокружение. Исключить наличие центрального поражения у пациентов с клинически диагностированным периферическим головокружением.

Методы: Это проспективное кросс-секционное исследование серии случаев, проведенное с участием 50 здоровых субъектов и 138 пациентов с клиническим диагнозом периферического головокружения (за исключением доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения), которые были подвергнуты стандартным тестам вестибулярной функции и бабочке. вестибулометрия.

Результаты: Обычный битермальный калорийный тест выявил нистагм у 13,04% пациентов, в то время как E.N.G. вспомогательный битермальный калорийный тест выявил любой стагм у 91,30% пациентов. Таким образом, в нашем исследовании чувствительность выявления нистагма увеличилась в 7 раз при сравнении обычного битермального калорического теста с E.N.G. вспомогательный калорийный тест. Во время E.N.G. среди патологической группы 8,96% имели нормальный ответ, 80,43% имели периферическое поражение, 7,97% имели центральное поражение и 2,89% имели нелокализуемое поражение.Среди контрольной группы 96% имели нормальный ответ и 4% имели периферическое поражение. Среди 11 основных причин головокружения, диагностированных E.N.G., 4 случая также были диагностированы M.R.I. головного мозга, но в 7 случаях (63,63%) структурной патологии не выявлено.

Заключение: E.N.G. имеет в 7 раз большую чувствительность к выявлению нистагма по сравнению с битермальным калорийным тестом Фицджеральда Холлпайка. E.N.G. может выявить основные причины головокружения среди случаев клинически диагностированного аспериферического головокружения.Он имеет лучшую чувствительность для диагностики основной причины головокружения по сравнению с M.R.I. мозга.

Непальский журнал медицинских наук | Том 03 | Номер 01 | Январь-июнь 2014 г. | Стр. 31-37

DOI: http://dx.doi.org/10.3126/njms.v3i1.10355

Загрузки

Данные для скачивания пока недоступны.

Как цитировать

Шарма, В., & Шах Р. (2014). Обычные тесты вестибулярной функции в сравнении с вестибулометрией «бабочка» при периферическом головокружении. Непальский журнал медицинских наук , 3 (1), 31-37. https://doi.org/10.3126/njms.v3i1.10355

Раздел

Оригинальные статьи

Авторские права © Непальский журнал медицинских наук.Идеи и мнения, выраженные авторами статей, обобщенных, цитируемых или опубликованных в полном тексте в этом Журнале, представляют собой только мнения авторов и не обязательно отражают официальную политику Nepal Journal of Medical Sciences или института, с которым автор (ы) является (являются) аффилированным лицом, если не указано иное.

Копирование для целей, отличных от личных или внутренних справочных целей, таких как копирование для общего распространения, в рекламных или рекламных целях, для создания новых коллективных работ или для перепродажи, без явного разрешения NJMS запрещено.Запрос на получение специального разрешения следует направлять по адресу [email protected]

.

Вестибулярных функциональных тестов — Университетские больницы Святого Георгия, фонд NHS Foundation Trust

На этой странице:

Тесты вестибулярной функции выполняются для оценки органов равновесия внутреннего уха и определения того, правильно ли работают один или оба.

Частично это будет включать внимательное наблюдение и запись движений ваших глаз для поиска нистагма.

Пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Подготовка к вестибулярному тесту» до посещения врача.

Видеонистагмография (ВНГ)

Это тест движений глаз с помощью видеозаписи или электродов. Тесты будут проводиться, пока вы сидите в кресле. Некоторые тесты проводятся в темноте.

Испытания вращающегося кресла с VNG

Запись движения глаз иногда выполняется в сочетании с плавным движением кресла из стороны в сторону и по всему периметру.Вас также могут попросить взглянуть на занавеску в черно-белую полоску, которая движется вокруг вас.

Тест калорийности

В этом тесте каждое ухо промывают (промывают) теплой и прохладной водой по очереди в течение 30 секунд.

Это может быть связано с ощущением головокружения, которое длится не более пяти минут. Этот тест позволяет нам установить, есть ли разница в работе вашего левого и правого уха.

Тест проводится, когда вы лежите на кушетке и носите очки VNG, чтобы оценить движения глаз и нистагм.

Субъективное зрение по вертикали / горизонтали (SVV / SVH)

Вас могут попросить выполнить этот тест, чтобы оценить часть вашей системы баланса, которая поможет вам определить, что идет вверх, а что нет.

В рамках теста вам будет предложено установить вертикальное и горизонтальное положение световой полосы с помощью контроллера

Тест VEMP (вестибулярный вызванный миогенный потенциал)

Этот тест помогает проверить часть органа равновесия внутреннего уха, известную как отолитовые органы.Присоединяются три электрода: один на лбу, другой на шейной мышце, а третий на ключице.

Вам будет предложено лечь на диван в тихой комнате и послушать щелчки через наушники.

Difra — Nysstar II Вестибулометрия

ВИДЕОНИСТАГМОГРАФИЯ

Видеонистагмография, выполняемая камерой и инфракрасным светом, измеряет и записывает движение глаз, которое анализируется программным обеспечением.

NYSSTAR II является важным инструментом для изучения различных функций баланса, а именно окуломотричности (глазные саккады, преследование, оптокинетический нистагм) и исследования вестибулярной системы (спонтанный и позиционный нистагмий, ротационные тесты, калорийные тесты.

NYSSTAR II — это система нистагмографии, способная одновременно регистрировать движения обоих глаз, как горизонтальные, так и вертикальные. Калибровка, выполняемая камерой, стабильна и должна выполняться только один раз в начале исследования.

Запись камерой удаляет все артефакты, связанные с изменением полярности между электродами и кожей, как при интерференциях электрического и электрофизиологического происхождения.

ДИСОФТ II

NYSSTAR II сопровождается мощным программным обеспечением для обработки данных, которое упрощает задачу врача.

По результатам проведенных тестов программа анализирует и измеряет различные параметры:

  • количество толчков или движений глаз
  • Амплитуда
  • , частота
  • медленная фазовая скорость нистагма
  • задержка, фаза, искажение
  • усиление
  • симметрия или асимметрия ответов
  • парез или лабиринтная гиповозбудимость, направленное преобладание нистагма
  • сравнение ответов «открытые глаза», «закрытые глаза» и измерение показателей окулярной фиксации

СИСТЕМА NYSTAR II

NYSSTAR II основан на двух USB-камерах.Подключенные к компьютеру, они позволяют локализовать центр каждого ученика в режиме реального времени. В кейсе NYSSTAR II входят аксессуары: маска с двумя камерами, колпачок и USB-интерфейс.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Подробнее …

Нужна дополнительная информация? Отправьте сообщение Sonic Equipment через форму или позвоните и скажите, что вы нашли их на сайте MedicalSearch, чтобы они могли вам помочь.

Электронные журналы Thieme — Анналы отологии и невротологии / Полный текст

PDF Разрешение на скачивание и перепечатки

Введение

Функциональное состояние полукружных каналов можно проверить с помощью калорийной видеонистагмографии / электронистагмографии (VNG / ENG), теста динамической остроты зрения (DVA), теста стабилизации взгляда (GST) и теста импульсов видеоголовки (VHIT).Все эти тесты имеют определенные ограничения, например, калорийный тест ENG / VNG, а также DVA и GST оценивает только боковые каналы, и только VHIT оценивает все шесть каналов с точностью. Однако одним общим недостатком является то, что все эти тесты довольно громоздки и требуют использования очень дорогих и сложных инструментов, которые большинство врачей не могут себе позволить, по крайней мере, в частном секторе. Этот новый тест, называемый функциональным тестом импульса головы (fHIT), является новым дополнением к диагностическому арсеналу нейротолога для оценки всех шести полукружных каналов, который устраняет многие ограничения других доступных тестов.FHIT надежно измеряет функциональное состояние всех шести полукружных каналов, определяя эффективность ротационного вестибулоокулярного рефлекса (rVOR) быстрым, очень простым, легким в исполнении способом и с совершенно физиологическим стимулом. FHIT точно оценивает, может ли rVOR полукружных каналов стабилизировать изображения при быстром движении головы в плоскости полукружных каналов. После обнаружения дефектного канала в систему встроены реабилитационные методы, которые могут стимулировать канал и повысить его функциональность.Помимо простоты конструкции и доступной стоимости (без ущерба для надежности), система fHIT обладает уникальным преимуществом, так как она является компактным диагностическим и терапевтическим устройством и является благом для практикующих нейротологов ([Рис. 1]).

Рис. 1. Функциональная импульсная проба головы, проводимая в авторской клинике.
#

Актуальность функционального импульсного теста головы в современной вестибулометрии

Функциональный импульсный тест головы не определяет усиление вестибуло-окулярного рефлекса (VOR), которое выполняет VHIT, и не измеряет процент пареза канала, который выполняет калорийный тест ENG / VNG, и даже не измеряет потерю остроты зрения, которую делает тест DVA. , но он оценивает, могут ли полукружные каналы выполнять функцию стабилизации взгляда, и если да, то насколько эффективно.Это качественное, а не количественное измерение является более практичным подходом и более актуальным для клинициста, поскольку все, что клинический практик в нейротологии интересует, — это то, выполняют ли полукружные каналы свою функцию поддержания устойчивого взгляда при быстром движении головы. . Если устойчивый взгляд не сохраняется во время быстрого движения головы в плоскости определенного полукружного канала, то этот канал считается неисправным. FHIT может очень хорошо это обнаружить, обнаружив потерю читаемости во время быстрых движений головы.


#

Тест вестибулоокулярного рефлекса, остроты зрения и функционального импульса головы

VOR удерживает визуальные объекты в фокусе и поддерживает стабильный взгляд с идеальной остротой зрения при быстром движении головы. Полукружные каналы очень точно воспринимают движение головы, а глазодвигательные центры рефлекторно генерируют необходимое движение глаз для обеспечения стабилизации взгляда. Рефлекторный механизм известен как VOR, и поскольку полукруглые каналы определяют только вращательное ускорение, то есть ускорение при повороте головы на любой угол, этот VOR называется вращательным VOR (rVOR).

Острота зрения — это четкость зрения, которая зависит от стабильности и резкости фокуса сетчатки глаза. Читаемость или способность распознавать визуальный объект, такой как буква / рисунок / изображение, зависит от остроты зрения. Если изображения зрительного окружения нестабильны в сетчатке, естественно будет потеря остроты зрения. Если полукружный канал неисправен, то rVOR, который генерируется из входов из этого полукружного канала, является плохим, и, следовательно, изображения визуального окружения проскальзывают на сетчатке (потеря стабилизации взгляда) всякий раз, когда происходит внезапное быстрое движение головы в плоскости. этого полукружного канала.Это вызывает потерю резкости зрительного фокуса, что, в свою очередь, приводит к нечеткости зрения и потере остроты зрения и, как следствие, к ухудшению читаемости. Функциональный импульсный тест головы (fHIT) определяет, есть ли ухудшение или ухудшение читаемости при внезапном движении головы, и тем самым выявляет любое нарушение rVOR, генерируемого этим полукружным каналом, в плоскости которого происходит движение головы. Он не только обнаруживает дефектный полукружный канал, но также определяет, в каком диапазоне ускорений полукружный канал неисправен.FHIT сообщает невротологу, что (скажем) левый задний полукружный канал неисправен при ускорении от 5000 до 6000 градусов / сек 2 , но идеально подходит при ускорении от 2000 до 5000 градусов / сек 2 . Это точность fHIT, и он делает это для всех шести полукруглых каналов за несколько минут простым, недорогим, но очень надежным способом.


#

Вестибулярная реабилитация с V-Gym

Современная вестибулярная физиотерапия включает в себя специальные упражнения для органов при определенных расстройствах после того, как современная вестибулометрия очень точно диагностирует расстройство и локализует место поражения.Диагностическая и терапевтическая части fHIT вписываются в эту модель современной нейротологии, которая влечет за собой очень точную диагностику и очень точную и специфическую терапию, направленную на орган или заболевание. С помощью fHIT мы можем диагностировать, какой конкретный полукружный канал работает со сбоями в каком конкретном диапазоне частот, а затем назначить реабилитационную физиотерапию с помощью V-Gym, чтобы стимулировать этот конкретный канал только с определенным ускорением ([Рис. 2]).

Рис. 2 (A) Реабилитация VGym проводится с использованием мобильного телефона пациента с установленным в нем необходимым приложением для реабилитации.Пациент может ходить во время выполнения реабилитационного упражнения. (B) Оборудование для реабилитации VGym состоит только из оголовья с установленным на нем гироскопом.

V-Gym состоит из гироскопа и подключается к мобильному телефону пациента через Bluetooth. В системы fHIT и V-Gym встроены различные программы упражнений для стимуляции определенного полукружного канала в реабилитационных целях с разной скоростью и с разным уровнем сложности. Реабилитационные программы адаптированы к работе в соответствии с заболеванием, выявленным с помощью теста fHIT.Следовательно, комбинация fHIT и V-Gym обеспечивает очень простое и идеальное решение для лечения любого головокружения, если дефект находится в одном или нескольких полукружных каналах. Однако он не тестирует отолитовые органы.


#

Заключение

FHIT в его нынешнем виде НЕ заменяет другие вестибулометрические тесты, такие как VNG, VHIT, DVA, GST и т. Д., Но является очень полезным дополнением к диагностическому арсеналу нейротолога и большим благом для практикующего нейротолога.Возможно, в самом ближайшем будущем он даже заменит некоторые другие очень дорогостоящие и громоздкие тесты. USP — это его простота, доступность, портативность и незначительный след. Гироскоп, являющийся сердцем прибора, — очень дешевое широко доступное устройство, которое присутствует во всех смартфонах. Мы используем fHIT со встроенной системой реабилитации в нашей клинике в течение последних 2 месяцев, и это был замечательный опыт. Это новое устройство — находка для нейротологов из-за его очень простого механизма, который практически никогда не выходит из строя благодаря чрезвычайно простой технологии, доступности и, конечно же, очень точным диагностическим и терапевтическим функциям.Для дальнейшего чтения обратитесь к странице блога vertigoclinic.in.


#
#

Адрес для корреспонденции

Анирбан Бисвас

Клиника головокружения и глухоты

BJ-252, Солт-Лейк, Сектор-2, Калькутта 700091

Индия


Вестибулометрия и ее значение в выяснении патогенеза и прогноза течения заболеваний нервной системы у детей

Вестибулометрия и ее значение в выяснении патогенеза и прогноза течения заболеваний нервной системы у детей | Мета

Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова

К.А. Семенова, В.И. Доценко

Реферат

Проведен ретроспективный анализ электронистагмограмм, записанных более 2 лет у 90 детей в возрасте от 1 года до 3 лет со спастической диплегией вследствие ДЦП, результаты которого коррелировали с результатами исследования. клиническое течение болезни. Были получены вестибулометрические критерии для прогнозирования хода двигательных функций в постнатальном онтогенезе пациентов. Проанализированы причины неэффективности восстановительной терапии у детей, перенесших менингоэнцефалит в младенчестве.Особенности нейродинамических процессов у этих пациентов отражались в их вестибулометрических показателях. Показано, что мезэнцефально-кортикальные механизмы контроля вестибулярного нистагма нормализуются под действием акупунктуры. Это объясняет его большую клиническую эффективность по сравнению с пассивной вестибулярной терапией, которая оказывала благотворное влияние на бульбарно-понтинные нистагмогенные механизмы.

Связанные концепции

Церебральный паралич, спастический

Электронистагмография

Менингоэнцефалит

Расстройство нервной системы

Ретроспективные исследования

Лабиринт

Врожденные дефекты

Лабиринт

Функциональные дефекты

включают структурные и функциональные изменения, которые происходят во время эмбрионального или внутриутробного развития и присутствуют с момента рождения.Причина может быть генетической, экологической или неизвестной и может привести к физическим и / или психическим нарушениям. Вот последние исследования по врожденным дефектам.

Статьи по теме

Нейрореабилитация развития

Ки Руи Линь Бенджамин Джозеф

Revista de Neurologia

A SansJ Campistol

Журнал невропатологии и психиатрии

Журнал невропатологии и психиатрии 9000 Психиатрии 9000 Психиатрии 9000 Психологические исследования 9000 Психиатрия 9000 Психиатрия 9000 Психиатрия 9000 Психиатрия 9000 Психотерапевт 9000 Психиатрия 9000 Психологические исследования

физическая культура

А.В. Бухаров Р. А Акмалетдинов

Журнал неврологии и психиатрии имени С.Корсакова С.

М Л Сумеркина

/ статьи / вестибулометрия-и-ее-важность-в-выяснении / 3264102

% PDF-1.4 % 1 0 obj > / Метаданные 2 0 R / PageLabels 3 0 R / Страницы 4 0 R / StructTreeRoot 5 0 R / Тип / Каталог / ViewerPreferences> >> эндобдж 6 0 obj > эндобдж 2 0 obj > поток uuid: b47d45cf-2bbb-403e-b9ed-078007cede04xmp.did: 104104A54864E011AD1F92081A569D03adobe: docid: indd: eb806dd6-bbe4-11dd-bf66-c95ec03e-bbe4-11dd-bf66-c95ec03208DF69DF4DF09D08D08DF09DF09808DF08DF04DF6808Сделано: A7C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDAadobe: docid: indd: eb806dd6-bbe4-11dd-bf66-c95ec07708e8default

  • сохраненоxmp.iid: F9F791604999DE1194D04D0B09: F9F791604999DE1194D04D0B03D09D09D09D09B08
  • savedxmp.iid: FAF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 52: 09-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FBF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 52: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FCF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 52: 30-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FDF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 54: 20-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FEF791604999DE1194D5B1015B1D0F492009-09-04T08: 54: 20-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09E743964E99DE11ACF4E137AA2216792009-09-04T09: 29: 27-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 0AE743964E99DE11ACF4E137AA2216792009-09-04T09: 29: 27-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6779D6BCF1A2DE118B37F714909161242009-09-16T15: 50-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6879D6BCF1A2DE118B37F714909161242009-09-16T15: 50-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A881C10427D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 34: 08-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A981C10427D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 34: 08-02: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9102C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 37: 15-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9202C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 37: 15-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9702C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 40: 04-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9802C13828D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T16: 40: 04-02: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 406F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 24: 33-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 416F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 24: 33-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 426F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 25: 01-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 436F9A6037D9DE11999BC111272BAE962009-11-24T18: 25: 01-02: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 459F01CF6E2BDF1197ADA3D55112B8D02010-03-09T08: 37: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 469F01CF6E2BDF1197ADA3D55112B8D02010-03-09T08: 37: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F0844590B82BDF11B203FC1D117C12802010-03-09T17: 35: 48-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F1844590B82BDF11B203FC1D117C12802010-03-09T17: 35: 48-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F97C5BE247EDF11AA588F2B3F0C268F2010-06-22T14: 46: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A5EECF16267EDF11AA588F2B3F0C268F2010-06-22T14: 46: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 93090B3341B4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T11: 16: 36-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 94090B3341B4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T11: 16: 40-03: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 95090B3341B4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T11: 16: 40-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D5546B6A5AB4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T14: 17: 45-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D6546B6A5AB4DF11A54994CD00368B9D2010-08-30T14: 17: 45-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4FBFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T12: 59: 38-03: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 50BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T12: 59: 38-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 51BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 11: 22-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 52BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 29: 55-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 53BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 29: 55-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 54BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 37: 29-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 55BFAEB016B5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 37: 29-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 12FEDF141EB5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 55: 52-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 13FEDF141EB5DF11A484C6C3053E70B72010-08-31T13: 55: 52-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E4F80E4046B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 25: 17-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4851ABAE46B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 28: 47-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 68B0180847B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 31: 50-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 44E791BD47B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 36: 53-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 45E791BD47B5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T18: 36: 53-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 851E265D4CB5DF11ACB5C6C70DC786D72010-08-31T19: 09: 09-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C59A028E7FB7DF11AFF984D07CB0037C2010-09-03T14: 23: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C69A028E7FB7DF11AFF984D07CB0037C2010-09-03T14: 23: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 8D45DE5F8ABBDF11AF3EFC2763164A922010-09-08T17: 48: 09-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C24208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T15: 27: 25-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C34208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T15: 27: 25-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C74208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T16: 16: 21-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: C84208745DEBDF11BD5BD00679F909672010-11-08T16: 16: 21-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6B35A03569EBDF11A44CAD14C7DFB2DE2010-11-08T17: 04: 43-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6C35A03569EBDF11A44CAD14C7DFB2DE2010-11-08T17: 04: 43-02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 21AAF719CA09E011A45C9E96186912CB2010-12-17T08: 40: 44-02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 22AAF719CA09E011A45C9E96186912CB2010-12-17T08: 40: 44-02: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3AD0DB013B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 01: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 3BD0DB013B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 01: 14-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 43B228A45459E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 05: 57-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 47B228A45459E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 28: 45-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 48B228A45459E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 28: 45-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 030854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 33-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 040854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 33-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 050854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 060854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T13: 54: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 070854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 17: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 080854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 17: 46-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 090854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 21: 52-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 0A0854F75B59E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 21: 52-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 069C9A686059E011A219CB34F8E6B9BC2011-03-28T14: 31: 08-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D6C016F17059E01196FDB42591FEF2F32011-03-28T16: 25: 28-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 23DBEC10D95AE011B09EF46EBD5DD9582011-03-30T11: 22: 04-03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 99B8B777A15BE0118964D828088DC31B2011-03-31T11: 48: 44-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1FB300FAA55BE0118964D828088DC31B2011-03-31T11: 48: 44-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 87D03C60C25BE0118964D828088DC31B2011-03-31T15: 13: 30-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 313806C9CD5BE0118964D828088DC31B2011-03-31T16: 33: 57-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: B3F83FE3D95BE0118964D828088DC31B2011-03-31T18: 01: 01-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 432E8456DA5BE0118964D828088DC31B2011-03-31T18: 03: 38-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 442E8456DA5BE0118964D828088DC31B2011-03-31T18: 03: 38-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 932A5A413864E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T09: 37: 23-03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 868D33973864E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T09: 42: 03-03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: A4C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 17: 40-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A5C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 17: 40-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A6C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 18: 28-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A7C97B2F3D64E011B9B7F074E579FDDA2011-04-11T10: 18: 28-03: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0F4104A54864E011AD1F92081A569D032011-04-11T11: 33: 19-03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 104104A54864E011AD1F92081A569D032011-04-11T11: 33: 19-03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • Артикул 300.00300.00Inchesuuid: faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • 2011-04-12T17: 19: 25-03: 002011-04-25T10: 43: 50-03: 002011-04-25T10: 43: 50-03: 00Adobe InDesign CS4 (6.0.6)
  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAArEj / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCACr AQADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDM6X0vplnTMSyzEoc91FbnOdWwkksaSSS1FTZ / ZHSv + 4WP / wBtM / 8AIpIV + yOlf9ws f / tpn / kUlK / ZHSv + 4WP / ANtM / wDIpKZV9I6SbGg4WOQSP8Ezx / qpKfR / + af1V / 8AKbp // sLT / wCk 0Eq / 5p / VX / ym6f8A + wtP / pNJSv8Amn9Vf / Kbp / 8A7C0 / + k0lK / 5p / VX / AMpun / 8AsLT / AOk0lK / 5 p / VX / wApun / + wtP / AKTSUr / mn9Vf / Kbp / wD7C0 / + k0lK / wCaf1V / 8pun / wDsLT / 6TSUr / mn9Vf8A ym6f / wCwtP8A6TSUr / mn9Vf / ACm6f / 7C0 / 8ApNJSv + af1V / 8pun / APsLT / 6TSUp31T + q0H / I3T + P + 4tP / kElPLfV / wCr / Qbug9Nuu6bh3WWYdD3vfRW5znOrYS5xLJJJSUmf0foTXuaPq / S4NJAc3Hxo MdxLgUlLfsnoX / zu1f8AsPjf + TSUr9k9C / 8Andq / 9h8b / wAmkptN + rn1dc0OPScNsiYOPVI8jDSi hf8A5tfV3 / yqwv8A2Hq / 8gkpX / Nr6u / + VWF / 7D1f + QSUr / m19Xf / ACqwv / Yer / yCSlf82vq7 / wCV WF / 7D1f + QSUr / m19Xf8Ayqwv / Yer / wAgkpX / ADa + rv8A5VYX / sPV / wCQSUr / AJtfV3 / yqwv / AGHq / wDIJKV / za + rv / lVhf8AsPV / 5BJSv + bX1d / 8qsL / ANh6v / IJKYWfV76vM2x0fEs3ODTtx6faD + cd zRoElM / + bX1d / wDKrC / 9h6v / ACCSnj + kf8lYX / her / qGpKbaSkbnXBxDGAjsZSUtvyP3B96SUmO6 43MD2gCRqD5pIfVUEuL1DI + tbMyxvTcbFsxRt9N9pIcfaN0 / pW / nT2SU1 / tX15 / 7h5X3n / 0skpX2 r68 / 9w8L7z / 6WSUr7V9ef + 4eF95 / 9LJKV9q + vP8A3DwvvP8A6WSUr7V9ef8AuHhfef8A0skpX2r6 8 / 8AcPC + 8 / 8ApZJSvtX15 / 7h5X3n / wBLJKdzDdlOxanZrWsyC39K1n0Q7y1KSkvOiSnE + quHjO + q / R3OZJdgYpOp5NLPNJTK3qXRKbX0vrv3VuLHRVcRLTBghsFJTH9rdC / 0d / 8A2zf / AORSU3sRnT82 kX0Vu2Eke8PYdP5L4KSk32HF / c / E / wB6SlfYcX9z8T / ekpX2HF / c / E / 3pKV9hxf3PxP96SkGb + zs CoXZFb9rnBg9Nr7DJBPDJPZJTS / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A 9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlK / a3Qv9Hf8A9s3 / APkUlMqupdEutZSyu / dY4MbNVwEuMCSW wElOl9hxf3PxP96SnzjonRc63o2BawN2vxaXCXdjW0oobv7B6h5M / wA5JSN31bz3ncSB8Hx / BJS3 / NnO8f8Ap / 7EkpKPq7nV2NdodRy + e6SH0NBLzv8AzI6d / wBy83 / txv8A6TSUr / mR07 / uXm / 9uN / 9 JpKV / wAyOnf9y83 / ALcb / wCk0lOX1PpX1b6RkNxs3Oz22OYLAGuDhtJc3tX / ACUlNVjfqg9wY3P6 jLiANRyf + tJKd7 / mR07 / ALl5v / bjf / SaSlf8yOnf9y83 / txv / pNJSv8AmR07 / uXm / wDbjf8A0mkp 0ukdFx + jssZRbdaLSCTc4OIieIa3xSU6CSnJ + qf / AIlejf8Apvxf / PNaSkHVOu5dVvo9OqdNbntt N2Ne9pIIA2GuNOUlNL / nB1 // AEVf / sJlf + SSUr / nB1 // AEVf / sJlf + SSUr / nB1 // AEVf / sJlf + SS Ur / nB1 // AEVf / sJlf + SSUr / nB1 // AEVf / sJlf + SSU2ul9Y6vlZ9VGVWxtT924txr6zo1xHvsO0aj ukppddGR + 1b9lJe32Q7ZmmfY3vRa1n3BJTQjK / 0B / wAzqP8A6XSUqMr / AEB / zOo / + l0lKjK / 0B / z Oo / + l0lKjK / 0B / zOo / 8ApdJSoyv9Af8AM6j / AOl0lJ + njJ + 3426ggetXJ2Z4gbh / pLi3 / O08UlPa pKeQ + rX / AInelf8AhLH / APPTEUOikp53qVWbj2uvueGMsedkW3 / 9TWDGiCWl9os / 03 / gmV / 5BJTr fV6x1l9u5 ++ A3vc6Nf8AhgAkp7dJTh3fW / plVjqnVZJLHFpiqRIMaapKY / 8APLpf + iyv + 2v9qSlf 88ul / wCiyv8Atr / akpX / ADy6X / osr / tr / akpX / PLpf8Aosr / ALa / 2pKV / wA8ul / 6LK / 7a / 2pKV / z y6X / AKLK / wC2v9qSlf8APLpf + iyv + 2v9qSnS6Z1PH6rQ7Ix22Na15rItbtMgB3H9pJTcSU5P1T / 8 SvRv / Tfi / wDnmtJTg51OQ7PyP1S1zDc / 3txch0jcdQ4XBp + MQkpAaMmTtwbY7Th5Mx5xekpXo5X / AHBs / wDYPJ / 9LpKV6OV / 3Bs / 9g8n / wBLpKV6OV / 3Bs / 9g8n / ANLpKV6OV / 3Bs / 8AYPJ / 9LpKb3Qq 729Vp34r6gN8uONfXHsd + dZa5o + YSUrrlWQ7ql5ZivtadkPbjX2A + xv59drWn7klNH0cr / uDZ / 7B 5P8A6XSUr0cr / uDZ / wCweT / 6XSUr0cr / ALg2f + weT / 6XSUr0cr / uDZ / 7B5P / AKXSUuzGy3vaz7E9 u4gS7EyQBPifXSU7OL9XcyjJpuccXbXY152tu3Q0g6briJSU9Ckp5D6tf + J3pX / hLH / 89MRQ6KSl JKUkpdv0h8UlO6glw7MT62mxxqzsZrC47Qa5IE6T7UlMfsf1x / 7n4v8A23 / 5gkpX2P64 / wDc / F / 7 б / 8AMElI31fWqs7bOp4bDzDmAH8WpKYx9Zv / AC1wf80f + RSUm + x / XH / ufi / 9t / 8AmCSlfY / rj / 3P xf8Atv8A8wSUr7H9cf8Aufi / 9t / + YJKdLplXVKqXN6rdXfaXS11TdoDYGnA7pKbiSnJ + qf8A4lej f + m / F / 8APNaSnG6zTi25T / svTLG2Cyz1rXYzLRY4n6TT67PNJTn / AGR // cA / + wLP / etJSvsj / wDu Af8A2BZ / 71pKV9kf / wBwD / 7As / 8AetJSvsj / APuAf / YFn / vWkpX2R / 8A3AP / ALAs / wDetJTp9AZf V1Gln2U01nfud9lbVyw8vGQ8j6I7JKSfWG3Ovy7MN1L78atzXsb9lba3dsGoechk / SPZJTkfZH / 9 wD / 7As / 960lK + yP / AO4B / wDYFn / vWkpX2R // AHAP / sCz / wB60lK + yP8A + 4B / 9gWf + 9aSlfZH / wDc A / 8AsCz / AN60lNjp + K9ufjOOEWRdWd32NrI9w13faXR8YSU9ukp5D6tf + J3pX / hLH / 8APTEUOikp SSlJKXb9IfFJTuoJUkpSSlJKc7P + r / SOqXjJzqPVtDQwO3vboJMQx7R3SU1v + Z31c / 7if + C2 / wDp RJTtJKUkpSSlJKUkpyfqn / 4lejf + m / F / 881pKee6hjWuz8lwpYQbrDJxMd0 + 4 / nOyGk / EhJTX + y2 / wCgZ / 7B4v8A70pKV9lt / wBAz / 2Dxf8A3pSUr7Lb / oGf + weL / wC9KSlfZbf9Az / 2Dxf / AHpSUr7L b / oGf + weL / 70pKdDoNFjOrUOdU1gG / 3DGorI9jvz673uh4JKV16ix / Vr3Nqa8HZ7jjUWE + xv59l7 HH7klOf9lt / 0DP8A2Dxf / elJTNnT8y0TXiB4GhLcHGP5MhJTP9ldQ / 7hH / 2Ax / 8A3oSUr9ldQ / 7h H / 2Ax / 8A3oSUr9ldQ / 7hH / 2Ax / 8A3oSUnwOm51edjvfhljW2sJd9ioZADhrubeSPiAkp7JJTyh2a / wDE70r / AMJY / wD56Yih0UlKSU18pnUHPBw7KmNjUWNLjPycEFKxGdQbZOZZU9vYVtLTM + bikp28 5nVHln7OtpqAnf6zHPnwja5qSWuyn6xh7TZk4hZI3AVPBjvH6RJTppKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS nJ + qf / iV6N / 6b8X / AM81pKcHrVWJRl2PqysW99llhsrFWDuqO76LzdDidfjpqkpqU3YTHNfdXRaW vBIjpzWuaCNzSBrr4ykp0f2t0D / yow / + 3MP / AMmkpX7W6B / 5UYf / AG5h / wDk0lK / a3QP / KjD / wC3 MP8A8mkpX7W6B / 5UYf8A25h / + TSU2 + k9Q6Rf1CqrF6djY9rt222t + MXNhriYFTy7UeCSmv8AWTJw jl2Y4x8dmQxzC / If9kc942D2luS7d3h4JKcbfX + 9jf8AbfTf / JJKbGP1PLxGFmJlsoa47i2odPYC fGGvCSkv7e6r / wCWJ / zsD / 0okpX7e6r / AOWJ / wA7A / 8ASiSlft7qv / lif87A / wDSiSk + D1rqVubj 1WZ5e19rGuZOF7gXAEex + 77tUlPYJKeQ + rX / AInelf8AhLH / APPTEUOikprWVdQL3GvIrawn2tNJ cQPj6oQU0s054 / V7T67SAT6eMXN + / wBcJJZ9HrczIcXVlnt5NJq7jubbElOx1 + p9rqdlRtgOmMd1 8cfu3VQkpyvstv8A3Ff / AOwL / wD3sSUr7Lb2xX / + wD // AHsSUt9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9lu / 7j P / 8AYB // AL2JKV9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9lu / 7jP / 8AYB // AL2JKV9l u / 7jP / 8AYB // AL2JKTYeNa3LoccdzQLGEk4T2R7hruOU6PjBSU9Skpyfqn / 4lejf + m / F / wDPNaSn nuoZTG5 + S0xpdYP53BH5x7WVl336pKa / 2tnl / wBvdP8A / SaSlfa2eX / b3T // AEmkpX2urSAAe / 6f p5k / OtJS7sgMMPbtPMG3p4 / LUkpb7Wzy / wC3un / + k0lN / oOQyzq1DBEnfxbhu / Md2oYH / ckpXXsh lfVr2GJGzm3Db + Y3tewv + 9JTQ + 1s8v8At7p // pNJSvtbPL / t7p // AKTSUr7Wzy / 7e6f / AOk0lK + 1 s8v + 3un / APpNJSvtbPL / ALe6f / 6TSU2On5THZ + M0RrdWP53BP5w7V1h43apKe3SU8h9Wv / E70r / w lj / + emIodFJSHKxacuvZcxjyJ2F7Q4NJHMFJTQ / YNf8AwH / sO3 / ySCW10 / pzcK4vb6fuEfo6hWef EEpIb31hpba + jdjHIgO4pruj6P8Apba4 + SSXI + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A96Ul K + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A96UlK + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A 96UlK + yVf + V7v / YPH / 8AelJSvslX / le7 / wBg8f8A96UlJsLFrbmUOGCWEWsO77JQ3b7hrubkOI + I CSnrElOT9U // ABK9G / 8ATfi / + ea0lOJ1j7ThZdj8kPqZdZYai7KoYHAO5DXYjiPpDklJTR / aDf8A SH / 2Mx // AHjSUr9oN / 0h / wDYzH / 940lK / aDf9If / AGMx / wD3jSUu7qZeZfc5x4k5mOdB / wCgaSmz hZHT7j + u9QOM2DG2 + i0yCNCBiNGs + KSnW6X + xvt1X2Tqj8m73baSaod7XT9Clp0GvKSmr9YW5WNl 2Zb2vZjvc1jLPtFNbS7YNA2zGscPonukpyf2g3 / SH / 2Mx / 8A3jSUr9oN / wBIf / YzH / 8AeNJSv2g3 / SH / ANjMf / 3jSUr9oN / 0h / 8AYzH / APeNJSv2g3 / SH / 2Mx / 8A3jSU6HS7sR + bj + pnNBc9paxuRXY4 vkbWOb9iq5OmjklPXpKeQ + rX / id6V / 4Sx / 8Az0xFDopKUkpSSl2 / SHxSUy + sNbXvo3UC6A7mvHfH 0f8AuS4fgglyPs9X / cJv / bGB / wCTSUr0Kv8AuE3 / ALYwP / JpKV6FX / cJv / bGB / 5NJSvQq / 7hN / 7Y wP8AyaSlehV / 3Cb / ANsYH / k0lK9Cr / uE3 / tjA / 8AJpKV6FX / AHCb / wBsYH / k0lK9Cr / uE3 / tjA / 8 mkpNhU1jMoIxA0i1h4ejhCPcNZY / cPlqkp6xJTk / VP8A8SvRv / Tfi / 8AnmtJTkdatzMHJc7LsdVX dZYaN2WWgtB7NFDtujhokpzv2sz / ALk / + zjv / eZJSv2sz / uT / wCzjv8A3mSUr9rM / wC5P / s47 / 3m SUr9rM / 7k / 8As47 / AN5klK / azP8AuT / 7OO / 95klOn0LNov6hQ0ZW + xxePR9d1mgY8zBoYDx4pKYd e6l6PVLqDeWBuz2faXVgSxp + gKHgc + KSnP8A2sz / ALk / + zjv / eZJSv2sz / uT / wCzjv8A3mSUr9rM / wC5P / s47 / 3mSUr9rM / 7k / 8As47 / AN5klK / azP8AuT / 7OO / 95klNjp / U22Z + NX6 + 7ddW2PtTnTLh + b9nbPwlJT2ySnkPq1 / 4nelf + Esf / wA9MRQ6KSlJKUkpdv0h8UlK + strK34 + 8gSHxLsRv7v / AHMB / wCiglxftVP77P8Atzpf / kUlK + 1U / vs / 7c6X / wCRSUr7VT ++ z / tzpf8A5FJSvtVP77P + 3Ol / + RSU r7VT ++ z / ALc6X / 5FJSvtVP77P + 3Ol / 8AkUlK + 1U / vs / 7c6X / AORSUr7VT ++ z / tzpf / kUlJ8HJqdm 47Q5pJtYBD + mn84f6Ib / APN18ElPYJKcn6p / + JXo3 / pvxf8AzzWkpwOoZ9jM / JYL7Ght1ggZGY0C HHsyktHy0SUg / avn / ci3 / wBic7 / 0gkpX7Ss / 7kW / + xOd / wCkElK / avn / AHIt / wDYnO / 9IJKV + 0rP + 5Fv / sTnf + kElK / aVn / ci3 / 2Jzv / AEgkpv8AQs193VaKzdY8Hf7XX5bwYY4 / Ruqaz7ykpP8AWDLx Kcl7asrIblBzfUqFmTXU1uyZb6LHtnhJTk / tKz / uRb / 7E53 / AKQSUr9pWf8Aci3 / ANic7 / 0gkpX7 Ss / 7кВт / + xOd / 6QSU36vrXlVVsqAocGNDQ5 / 2pzjAiXOONJKSmf8Azuyv3Mb7sn / 3mSUlxPrTk5GV TjubQBbY1h3jImHEDTdjth4lJT0qSnkPq1 / 4nelf + Esf / wA9MRQ6KSlJKUkpdv0h8UlNnrONl5Dq ji12P2h37030tiY59eqz8EEub + zurf6C / wD7dxP / AHlSUr9ndW / 0F / 8A27if + 8qSm7j9Esspa / IV vosM7q4xnxrp7hjRwkpJ + wG / 9zL / APMx / wD3mSUr9gN / 7mX / AOZj / wDvMkpX7Ab / ANzL / wDMx / 8A 3mSUr9gN / wC5l / 8AmY // ALzJKV + wG / 8Acy // ADMf / wB5klM6uiNqtZb9rvdscHbS2iDBmDtx2n7i kp0klOT9U / 8AxK9G / wDTfi / + ea0lOR1ijqGHlOts27L7LHV7L81x2zPubSC1v0uOPBJTQ + 0ZXn / 2 51H / AMgkpX2jK8 / + 3Oo / + QSUr7Rlef8A251H / wAgkpX2jK8 / + 3Oo / wDkElM67bXki219Q7Fv7Qtn 5F1X5UlOx0azpzsigB2UcqHSHHJNM7XT / PaceKSmn1269vVb2snaNke / Nb + Y3tQ0s + 78qSkeDh9U 6g17sfZDCAfUyM6vnw3gJKbX7C6740 / + xmYkpX7C6740 / wDsZmJKV + wuu + NP / sZmJKV + wuu + NP8A 7GZiSkmL0brNWVTbaadjLGufGVlOO0EEw1 / tPwOiSno0lPIfVr / xO9K / 8JY // npiKHRSUpJTTysC ux78h + TkVCJIrtLWANHYD4IJYdLOCbz9lzLcp0atssNgAkawUlOx1p3Tg6r7fn3YJh3wVXGrfxM7 eYSU08PO + r + Hd6w6xbdoRsvyHWM177Skpv8A / OToX / c6n / OSUr / nJ0L / ALnU / wCckpX / ADk6F / 3O p / zklK / 5ydC / 7nU / 5ySlf85Ohf8Ac6n / ADklK / 5ydC / 7nU / 5ySlf85Ohf9zqf85JTKrr / RbrGU1Z lT32ODGNB1LnGAAkp0ElOT9U / wDxK9G / 9N + L / wCea0lOB1AZP2 / J20Ej1rIOzPMjcf8AR3Bv + bp4 JKQRlf6A / wCZ1H / 0ukpUZX + GP + Z1H / 0ukpUZX + GP + Z1H / wBLpKXYy9zgLKXsaeXMr6g5w + AdkAJK WLcmTFDo7SzqM / 8An9JTf6EMj9q0b6Sxvvl2zNEex3e + 1zPvCSk3X8zPsyrMIVB + PW5rmEU5W6dg 5sx3sB + kUlOVGV / oD / mdR / 8AS6SlRlf6A / 5nUf8A0ukpUZX + gP8AmdR / 9LpKVGV / oD / mdR / 9LpKV GV / oD / mdR / 8AS6Sk / Txk / b8bdQQPWrk7M8QNw / 0lxb / naeKSntUlPIfVr / xO9K / 8JY // AJ6Yih0U lNLJoooa6 + / IvY0ns90AnwAlBTk / brP9Kf8A2Iu / 9IpJb / Rsh22Q5rnl0NmPVfZ3HZ9bElOx9Ycp + O + gNfs3B3 + GsqmNv + iqsn5pKcj9p2 / 6Y / 8AsXkf + 8ySlftO3 / TH / wBi8j / 3mSUr9pW / 6Y / + xeR / 7zJKV + 07f9Mf / YvI / wDeZJSv2nb / AKY / + xeR / wC8ySlftO3 / AEx / 9i8j / wB5klK / adv + mP8A7F5H / vMkpX7Tt / 0x / wDYvI / 95klJsLqFr8yhhtJDrWCPtN7plw / NdjtB + 9JT1aSnJ + qf / iV6N / 6b8X / z zWkpyesdNysfJdcKW3tyLLHt9Gi + 1zRM + / ZcAD7klND0cr / uDZ / 7B5P / AKXSUr0cr / uDZ / 7B5P8A 6XSUr0cr / uDZ / wCweT / 6XSUoUZM64Nsd4w8mf / P6Sm / jM6aystyumZ1r9xhzce5nt8x6h2SU3 + mf sv7bX9m6dmY9vu223VWtY32mZL3EajRJTX6 + yl + Q8UYORZk7m77vQutqc3Zw307GCeElOT6OV / 3B s / 8AYPJ / 9LpKUKstpDhg2SNR + p5P / pdJTo / tv6xf6Gz / ANgLv / SiSlftv6xf6Gz / ANgLv / SiSlft v6xf6Gz / ANgLv / SiSkuJ1fr1uVTXdVYK32Na8nCtYA0kA + 42EDTukp6VJTyh2a / 8TvSv / CWP / wCe mIodFJSK / FZkFpe + xm3 / AEdjq + fHY4SkpD + zaf8AS5H / AG / b / wCTQUmxsRmPZua + 106RZY9458Hu KSmx9Yrn1Po2Oc2Q6dtmVX + 7 / wBxK3z / AGkkuN9ru / 0j / wDt / qX / AKQSUr7Xd / pH / wDb / Uv / AEgk pX2u7 / SP / wC3 + pf + kElK + 13f6R // AG / 1L / 0gkpX2u7 / SP / 7f6l / 6QSUr7Xd / pH / + xHUv / SCSlfa7 v9I // t / qX / pBJSvtd3 + kf / 2 / 1L / 0gkpPhZVzs3HaXvINrAQbuoH84drKQw / 2tPFJT1qSnJ + qf / iV 6N / 6b8X / AM81pKee6njObn5D34Rh91ha84bHbvcdQ45Ld3xhJTU9Jv8A3DH / ALBs / wDetJSvSb / 3 DH / sGz / 3rSUr0m / 9wx / 7Bs / 960lK9Jv / AHDH / sGz / wB60lK9Jv8A3DH / ALBs / wDetJTp / V / HjqVN wx2VAF4n0K63TsdxtybHDnnakpj1 + trur3k4ws + h7 / szLJ9jPzzkVk / ckpo14wtdtbiMBifdi1NG nm7MASUw9Jv / AHDH / sGz / wB60lK9Jv8A3DH / ALBs / wDetJSvSb / 3DH / sGz / 3rSUr0m / 9wx / 7Bs / 9 60lNnp1TR1DFP2UNi6v3fZGNj3DXcMp0fGElPcpKeQ + rX / id6V / 4Sx // AD0xFDopKUkpSSl2 / SHx SUy + sTnh9G1rnaO + j9q / k / 8AcQj / AKSCXI32 / uWf / DL / AMkkpW + 39yz / AOGX / kklK32 / uWf / AAy / 8kkpW + 39yz / 4Zf8AkklK32 / uWf8Awy / 8kkpbfb / o7P8A4Zf + SSUvvt / cs / 8Ahl / 5JJSt9p19Oz / 4 Zf8AkklJsJ9pzKJZYB6rNT + 0I + kP9I7Z / naeKSnrElOT9U // ABK9G / 8ATfi / + ea0lOD1fJycnMtq yHNtZRbY2ptmPjv2jdEAvyQfzR2SU0dg / cp / 9hMX / wB6UlK2D9yn / wBhMX / 3pSUrYP3Kf / YTF / 8A elJStg / cp / 8AYTF / 96UlK2D9yn / 2Exf / AHpSU6h2faB1eg7Kx9PVuPj1n6D / AM + u97h8gkpsfWPD qbl2ZYtxnve5jTQcemy1o2D3Odbawke38UlOPsH7lP8A7CYv / vSkpWwfuU / + wmL / AO9KSlbB + 5T / AOwmL / 70pKVsH7lP / sJi / wDvSkpWwfuU / wDsJi / + 9KSmz0xrR1HGJrq / nmcY2MwzuEHczIc4fIJK e5SU8h9Wv / E70r / wlj / + emIodFJSklKSUu36Q + KSkn1gDy6jZW5 + jp2033R9H / uPbXHzQS5G27 / Q W / 8AsHm / + 9KSlbbv9Bb / AOweb / 70pKVtu / 0Fv / sHm / 8AvSkpW27 / AEFv / sHm / wDvSkpW27 / QW / 8A sHm / + 9KSlbbv9Bb / AOweb / 70pKVtu / 0Fv / sHm / 8AvSkpW27 / AEFv / sHm / wDvSkpNhtt + 2UTTYALW anEzGgaj85 + Q5o + JEJKeqSU5P1T / APEr0b / 034v / AJ5rSU4PVqfs + bdZk0trbbbY6t1leAN43ctN zdx576 + KSmn6mL4U / wCb0z + 5JSvUxfCn / N6Z / ckpXqYvhT / m9M / uSUr1MXwp / wA3pn9ySlepi + FP + b0z + 5JTqdCZi / tDHsrtxy92 / wDRsGELB7H / APcdgf8A5p / BJSPr78cdWvDxVu9k7m4JP0G / 9yB6 n3 / kSU5 / qYvhT / m9M / uSUr1MXwp / zemf3JKV6mL4U / 5vTP7klK9TF8Kf83pn9ySlepi + FP8Am9M / uSU2Omuof1DGbW2ou9VhG1vT50cDP6Ib / wDN1SU9wkp5D6tf + J3pX / hLH / 8APTEUIr + rZNd1lbap DHOaDvIkAx / 3Hd + VBLD9s5X + h / 6Z / wDeZJTdwb8nLabLW + k3hpDg6T30NTISQ3K2kOEuLte8fwAR U3uqdMf1B1ZY + pvpgg + rU6zmONttccIJaX / Ny7 / S4v8A7DP / APepJSv + bl3 + lxf / AGGf / wC9SSlf 83Lv9Li / + wz / AP3qSUlxfq / WywnL9C5kQG11OrIMjXcb7PyJKbX7E6V / 3Gb + P96SlfsTpX / cZv4 / 3pKV + xOlf9xm / j / ekpX7E6V / 3Gb + P96Sl6 + j9Mqe2yvHa17CHNOuhGo7pKbqSnJ + qf8A4lejf + m / F / 8APNaSmpnfsu7Ie3K6y1rmPcPSf9nd6ZnVg31E6RCSmOL0npucXDD6kLyyN3p14zoniYo8klNj / mzX / wByn / 8AbOP / AOkElK / 5s1 / 9yn / 9s4 // AKQSUr / mzX / 3Kf8A9s4 // pBJSv8AmzX / ANyn / wDb OP8A + kElJ8LoTMPJZkjIdYWT7TXS0GQW811Nd38UlOV9YeoY7cuzE + z1NsY5pdeLcVr3AsB2luQH Ec + HZJTk / a2eX / b3T / 8A0mkpX2tnl / 290 / 8A9JpKV9rZ5f8Ab3T / AP0mkpX2tnl / 290 // wBJpKV9 rZ5f9vdP / wDSaSmx07LaeoYwaQCbWDS7BPLgOK6w77tUlPbpKeQ + rX / id6V / 4Sx // PTEUNHJ6b1G zJteylpa57i0 + zUEmOSglH + y + qf6Fv8A4H / ekps0YV7Kw27p7bXiZf6jWz8gkpvdOpNdpJwxi6Ab g8PnXjRJDc + st2XU / H + zNe6Q / dsDz + 7z6dNv8EkuL9r6r / o7v827 / wB40lK + 19V / 0d3 + bd / 7xpKV 9r6r / o7v827 / AN40lN3GyajSDmftBt2u4VUvc3nSC7HafwSUmbdhu0b + 1T8Mcn / 0SkplvxfDq3 / s O7 / 0ikpW / F8Orf8AsO7 / ANIpKVvxfDq3 / sO7 / wBIpKSYzsf7TVtHU53tj1KHNZMj6Z9EQPFJTvpK cn6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKa3Veu9MxLvTx6sXJtDntvFljaixzTGu5jp1lJTTr + trKp9LDxGTzt y2CfuqSUz / 55v / 7j43 / sY3 / 0kkpX / PN // cfG / wDYxv8A6SSUr / nm / wD7j43 / ALGN / wDSSSlf883 / APcfG / 8AYxv / AKSSU2umfWZ3UM6vDNNDPU3e5mS2xw2tc7RgrbPCSnO69mCrq19ZeWxs0 + 0018sa foWY1jh / nJKc / wDaDf8ASH / 2Mx // AHjSUr9oN / 0h / wDYzH / 940lK / aDf9If / AGMx / wD3jSUr9oN / 0h / 9jMf / AN40lK / aDf8ASH / 2Mx // AHjSU2On5zX5 + Mz1Cd11Yj7VQ7lw / NbiNJ + AISU9ukp5D6tf + J3pX / hLH / 8APTEUMLqXG55 / Z9tkuPvF7QHa8geqIlBLAUvBB / Zl2n / dhv8A6VSU6tbnPY1z2mtx ElhIJB8JGiKGbfpD4pKR / Wqs2PxopN0B / FYsj6PjiZMfgglwfszv + 4bv + 2B / 8iklK + zO / wC4bv8A tgf / ACKSUr7M7 / uG7 / tgf / IpJSvszv8AuG7 / ALYH / wAiklJcd2ZiOL8Sq6hzhBdVVsJHgdvSwkp2 G5jC0bs7qgdGoGMCJ / 8AYNJS / wBrq / 7ndV / 9hh / 7xpKV9rq / 7ndV / wDYYf8AvGkpJjZVbsipozep PJe0bbMcNYdRo4 / ZWwPHUJKd1JTk / VP / AMSvRv8A034v / nmtJTz / AFDqba8 / Jr9fbtusbh3pzYhx / N + zuj4SkpuV9P63bW22tj3MeA5p + 28g6j / AJKX / AGX13 / R2f + xv / qBJSv2X13 / R2f8Asb / 6gSUr 9l9d / wBHZ / 7G / wDqBJSv2X13 / R2f + xv / AKgSU2umYHVqc6q3JY8VN3bicn1Rq1wHs9Js6 + aSnP69 1BtHVb6jds27Pb9pdXEsafoCh8fekpoftZn / AHJ / 9nHf + 8ySnSowes5FLL6WvfXY0OY4ZnIPB / mE lM / 2X13 / AEdn / sb / AOoElK / ZfXf9HZ / 7G / 8AqBJSv2X13 / R2f + xv / qBJSXF6d1pmVS + 2t4Y2xpeT l7vaCJ9voifgkp6RJTyh2a / 8TvSv / CWP / wCemIoTP6nj1vdW5lxLSWmKbCJGmhDUFMf2ti / uX / 8A bNn / AJBJSv2ti / uX / wDbNn / kElJcbqFGRc2pjbQT3fU9o083NASU72V0 / Bzi05lFd5ZO31Gh0TzE / BJLX / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klK / YHRP8AuDj / APbbf7klM6ejdJx7W3UYlNdjDLXtYAQfIwkpupKUkpSSliYBKSnmvqx1 C5n1a6SwNbDcHGAkHtUzzSU6f7Sv / dZ9x / vSUr9pX / us + 4 / 3pKV + 0r / 3Wfcf70lK / AV / 7rPuP96S lftK / wDdZ9x / vSUr9pX / ALrPuP8AekpX7Sv / AHWfcf70lK / AV / 7rPuP96SlftK / 91n3H + 9JSv2lf + 6z7j / ekprX9fyqbDWMOy0CPfW0Fpn + ta1JSP / nJl / 8AcC // ADW / + lklK / 5yZf8A3Av / AM1v / pZJ TJn1iy3vaw4NzNxA3Oa2BPcxaUlNv9pX / us + 4 / 3pKeE6J + 2f2L0 / 0v2vs + y07PS / Zfp7fTbGz1ff t8N2vikpu / 5d / wDN1 / 8AChJSv8u / + br / AOFCSlf5d / 8AN1 / 8KElLj9uyP + W + f / NQkp1f + yL / AOiD / wCEaSlf9kX / ANEH / wAI0lK / 7Iv / AKIP / hGkpX / ZF / 8ARB / 8I0lK / wCyL / 6IP / hGkpX / AGRf / RB / 8I0lK / 7Iv / og / wDhGkpX / ZF / 9EH / AMI0lK / 7Iv8A6IP / AIRpKV / 2Rf8A0Qf / AAjSUo / 84oP / AIoP / hGkp5zon7Z / YvT / AEv2vs + y07PS / Zfp7fTbGz1fft8N2vikpu / 5d / 8AN1 / 8KElK / wAu / wDm6 / 8A hQkpX + Xf / N1 / 8KElK / y7 / wCbr / 4UJKV / l3 / zdf8AwoSUr / Lv / m6 / + FCSlf5d / wDN1 / 8AChJSv8u / + br / AOFCSlf5d / 8AN1 / 8KElK / wAu / wDm6 / 8AhQkpX + Xf / N1 / 8KElK / y7 / wCbr / 4UJKV / l3 / zdf8A woSUr / Lv / m6 / + FCSlf5d / wDN1 / 8AChJT / 9k =
  • 1558application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.0 Ложь конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 0 / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница / Аннотации [43 0 R] >> эндобдж 9 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 1 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 10 0 obj > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 2 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 11 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 3 / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 12 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 4 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 13 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject> >> / Повернуть 0 / StructParents 5 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 14 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Повернуть 0 / StructParents 6 / TrimBox [0,0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >> эндобдж 15 0 объект > / A1> / A3> / A6> / A7> / Pa0> / Pa1> / Pa11> / Pa12> / Pa17> / Па2> / Pa3> / Pa4> / Pa7> / Pa8> >> эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > поток HWMo7AC $% f iяZIhk7u ^ f5, CDIҟ% g ݿ] [ dl4_ [H = Go8Lh \ | `^ l> u k͛ 뷦: O5IC @ g3c $ s ~ En = q # n @b {EH) 줟 (-݇ Ï ݻ C = # ZAa vMV1n3eg 3 = O 3 «1SH ‘p {t fðU2t.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.