В6 укол: Пиридоксин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Pyridoxine р-р д/инъекц. 100 мг/2 мл: амп. 10, 150 или 200 шт. (17213)

Эпидуральная инъекция стероидов доставляет стероиды непосредственно в болезненную область.
Смотреть: Видео с эпидуральной инъекцией стероидов в шейку матки

Как эпидуральная инъекция стероидов в шейку матки приносит облегчение

Цервикальные эпидуральные инъекции стероидов предназначены для лечения боли, вызванной состояниями, вызывающими воспаление одного или нескольких корешков шейного нерва. Когда нервный корешок на шее сжимается или воспаляется, когда он разветвляется от спинного мозга и выходит из позвоночника, корешковая боль может распространяться вниз по руке в руку. Воспаление корешка шейного нерва, которое приводит к неврологическим нарушениям, таким как онемение или слабость, называется шейной радикулопатией.

объявление

К состояниям, которые могут вызвать шейную радикулопатию и корешковую боль, относятся:

Подробнее о причинах и факторах риска шейной радикулопатии

При выполнении квалифицированным медицинским специалистом эпидуральная инъекция стероидов в шейку матки непосредственно вводит стероидный препарат кортизона в область позвоночника, окружающую воспаленный нервный корешок (и). Это лекарство может помочь уменьшить воспаление нервных корешков и облегчить связанную с ним боль, например боль в руке.

Узнайте, как работают эпидуральные инъекции стероидов

Эффективность цервикальных эпидуральных инъекций стероидов

Целью эпидуральной инъекции стероидов в шейку матки обычно является кратковременное облегчение боли, позволяющее вам начать или продолжить программу упражнений. Эта программа физиотерапии или упражнений может помочь в долгосрочной перспективе облегчить боль, укрепив мышцы, поддерживающие позвоночник.

Исследования показали, что от 40% до 84% пациентов, получавших цервикальную эпидуральную инъекцию стероидов, испытали, по крайней мере, частичное облегчение. ¹ Важно отметить, что эпидуральная инъекция стероидов в шейный отдел может не принести облегчения некоторым людям.

Если эпидуральная инъекция стероидов в шейный отдел приносит частичное облегчение боли, вы можете получить еще одну инъекцию в будущем для дополнительного облегчения.

См. Показатели успешного обезболивания с помощью эпидуральных стероидных инъекций

Цервикальная эпидуральная инъекция стероидов

Типичная эпидуральная инъекция стероидов в шейку матки с рентгеноскопией занимает от 15 до 30 минут и включает следующие общие этапы:

1. Чтобы подготовиться к инъекции, вам будет предложено лечь лицом вниз.Затем ваш врач обезболит область вокруг места инъекции.
2. Ваш врач будет использовать рентгеноскопию (рентгеновское наблюдение) и контрастный краситель, чтобы безопасно расположить иглу в эпидуральном пространстве позвоночного канала, которое находится сразу за твердой мозговой оболочкой, содержащей спинномозговую жидкость, и защищает спинной мозг. Эпидуральное пространство содержит жир, мелкие кровеносные сосуды и корешки спинномозговых нервов, ответвляющиеся от спинного мозга. Настоятельно рекомендуется использовать рентгеноскопию и контрастный краситель, чтобы повысить безопасность и снизить риск попадания иглы в неправильное место.
3. После того, как игла будет установлена ​​правильно, ваш врач введет раствор кортизона стероида в эпидуральное пространство, чтобы промыть воспаленный нервный корешок. Некоторые люди могут заметить болезненность в месте инъекции в течение нескольких часов после процедуры. Обычно после этой процедуры рекомендуется расслабиться до конца дня.

Подробнее: Процедура эпидуральной инъекции

объявление

Возможные риски и осложнения

Хотя эпидуральная инъекция стероидов обычно считается процедурой с низким уровнем риска, если она выполняется квалифицированным медицинским специалистом, риски и осложнения могут включать:

• Повреждение нерва
• Кровотечение
• Инфекция

Прежде чем выбрать цервикальную эпидуральную инъекцию стероидов, спросите своего врача о потенциальных рисках и преимуществах.

См. Эпидуральные инъекции стероидов: риски и побочные эффекты

Подробнее:

Лечение боли в шее

Результаты эпидуральной анестезии и меры предосторожности

Список литературы

• 1.Kesikburun S, Aras B, Kelle B, Yavuz F, Yasar E, Taskaynatan MA. Эффективность цервикальной трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов для лечения боли в шее из-за грыжи шейного диска: отдаленные результаты. Pain Manag. 2018; 8 (5): 321-6. DOI: 10.2217 / pmt-2018-0002

Видео

Стенограмма видео

Цервикальная эпидуральная инъекция стероидов может быть выполнена для облегчения боли, связанной с воспалением вокруг нервов на шее.

Эпидуральное пространство окружает твердую мозговую оболочку. Твердая мозговая оболочка — это мешок вокруг нервных корешков, который содержит спинномозговую жидкость, спинной мозг и нервы. Нервы на шее проходят через шейное эпидуральное пространство, а затем распространяются вниз через плечи в руки и кисти.

При инъекции в это пространство лекарство доставляется непосредственно на нервы в этой области. Ряд заболеваний шейного отдела позвоночника может повлиять на нервы, когда они выходят из позвоночника через небольшие отверстия на каждой стороне позвонков.

Цервикальная эпидуральная инъекция может использоваться для лечения симптомов различных состояний, которые могут раздражать корешки шейных нервов. Например, шейная грыжа межпозвоночного диска может задеть нервный корешок, дегенерированный диск может вызвать местное воспаление, шейный остеоартрит или стеноз позвоночного канала могут уменьшить пространство для нервов, что приведет к воспалению и раздражению нервов.

При цервикальной эпидуральной инъекции процедура выполняется в положении пациента лицом вниз. В область кожи и ткани над местом инъекции вводят местный анестетик, чтобы обезболить эту область. Далее вставляется игла большего размера.

Рентгеновский контроль, называемый рентгеноскопией, используется, чтобы практикующий мог визуализировать иглу, входящую в шейное эпидуральное пространство. Контрастный краситель вводится в пространство, чтобы убедиться, что игла правильно расположена в эпидуральном пространстве возле раздраженного нерва или нервов.Стероидный раствор кортизона вводится в эпидуральное пространство. Стероид — противовоспалительное средство. Цель состоит в том, чтобы облегчить местное воспаление, что, в свою очередь, должно уменьшить связанную с ним нервную боль.

Эпидуральная инъекция в шейку матки часто делается с целью облегчить боль, чтобы пациент мог успешно пройти программу реабилитации.

Боль в шее? FDA обновляет руководство по эпидуральным инъекциям стероидов

В связи с ростом числа пациентов, обращающихся к эпидуральным инъекциям стероидов для снятия боли, специалисты Инициативы по безопасному использованию пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) собрали специалистов для улучшения процедуры.

JAMA Internal Medicine изучил последние рекомендации FDA наряду с редкими побочными эффектами, которые не упоминаются во многих исследованиях.

Эпидуральная анестезия проводится либо при интерламинарном доступе, когда кончик иглы вводится в заднее эпидуральное пространство, либо при трансфораминальном доступе, при котором кончик иглы вводится там, где спинномозговой нерв выходит из позвоночного канала в межпозвоночном отверстие. Многие врачи обычно выбирают последнее, потому что лекарство находится близко к необходимому спинномозговому нерву и ганглию дорзального корешка, в отличие от заднего эпидурального пространства, что происходит при интерламинарном доступе.

В 2011 году только пациентам Medicare было выполнено около 2,3 миллиона эпидуральных инъекций стероидов; хотя и редко, они могут вызвать серьезные повреждения центральной нервной системы. Таким образом, практикующие врачи должны знать о возможных осложнениях, таких как параплегия, квадриплегия, инфаркт костного мозга, инфаркт мозжечка и смерть — обо всех из них сообщалось в прошлом. Повреждение спинного мозга было связано с инъекциями в шейное эпидуральное пространство без соблюдения протокола.

Однако при соблюдении надлежащих мер предосторожности, предусмотренных FDA, инъекция должна быть еще более безопасной.Углубленный процесс создания руководящих принципов начался с того, что несколько национальных организаций проголосовали за рекомендации рабочей группы. Представители и совет директоров, состоящий из специалистов в области анестезиологии, медицины боли, нейрохирургии, радиологии, ортопедической хирургии, физической медицины и реабилитации, пересмотрели свои рекомендации.

Хотя эпидуральные инъекции стероидов используются для кратковременного снятия боли в пояснице и шее, в отчете отмечается, что исследования не рассматривали сравнение стероидов в виде твердых и нечастичных частиц с точки зрения облегчения.

Комитет надеется уменьшить или устранить серьезные травмы, связанные с инъекциями, с помощью улучшенных рекомендаций FDA:

1. Все инъекции стероидов в шейный и поясничный интерламинарные эпидуральные анестезии должны выполняться с использованием визуального контроля с соответствующей переднезадней, боковой или контралатеральной косой просмотров и пробная доза контрастного вещества. (Сообщалось о случае паралича нижних конечностей после инъекции в поясничный интерламинар без рентгеноскопии и в описании случая параплегии после инъекции в грудной интерламинар, когда использовалась рентгеноскопия, но не вводился контраст.)

2. Трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов в шейный и поясничный отделы должны выполняться путем введения контрастного вещества при рентгеноскопии в реальном времени или цифровой субтракционной визуализации, прежде чем вводить какое-либо вещество, которое может быть опасным для пациента. (Использование цифрового вычитания изображений оказалось более эффективным для обнаружения внутрисосудистой инъекции, чем только аспирация шприцом.)

3. Эпидуральные инъекции стероидов в цервикальный интерламинар рекомендуется выполнять на C7-T1, но предпочтительно не выше, чем C6 -7 уровень.(Цервикальное эпидуральное пространство является самым широким на уровнях C6-T1. Разрывы в желтой связке чаще встречаются с восходящими цервикальными уровнями.)

4. Эпидуральные инъекции стероидов в цервикальный интерламинар не должны проводиться ни на каком сегментарном уровне без предварительной проверки. предшествующих исследований изображений, демонстрирующих достаточные эпидуральные пространственные размеры для размещения иглы на целевом уровне.

5. Стероиды в виде частиц не следует использовать в терапевтических трансфораминальных инъекциях в шейку матки.(Травмы после инъекций без частиц были временными, тогда как параплегии после твердых частиц стероидов были постоянными. Если пораженный нервный корешок находится на более высоком уровне, например, C5, большинство врачей по обезболивающим проводят интерламинарную инъекцию в C6-7 или C7-T1, вставьте катетер и продвиньте его к С5. Для диагностических инъекций, чтобы помочь хирургу идентифицировать пораженный нервный корешок, врачи по обезболиванию выполняют трансфораминальные инъекции с использованием местного анестетика с дексаметазоном, не содержащим частиц, или без него.)

6. Стероид, не содержащий частиц (например, дексаметазон), следует использовать для начальной инъекции при трансфораминальной эпидуральной инъекции в поясничный отдел.

7. Существуют ситуации, в которых стероиды в виде частиц могут использоваться при выполнении трансфораминальных эпидуральных инъекций стероидов в поясничный отдел. (Это связано с тем, что поясничная трансфораминальная область шире, чем в шейных областях. Если облегчение от стероида, не содержащего частиц, длится недолго, некоторые врачи вводят стероид, содержащий более мелкие частицы, либо бетаметазон, либо триамцинолон.)

Безоперационное лечение и эпидуральные инъекции стероидов в шейку матки

Почти 10% взрослых будут испытывать ту или иную форму сильной боли в шее в любой календарный год.15 Большинство случаев боли в шее имеют несколько причин, например воспаление (опухоль):

• мышцы
• связки
• стыков
• нервы

Часто воспаление возникает во всех этих тканях одновременно, вызывая боль в шее, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель.Однако некоторая боль в шее может сохраняться в течение более длительного периода времени, а также может распространяться на плечо или руку. Боль в шее, которая иррадирует в руку или которая сопровождается чувством онемения или слабости, может быть вызвана шейной радикулопатией.

Что такое шейная радикулопатия?

Шейная радикулопатия, частая причина боли в шее, представляет собой защемление или воспаление шейного нерва в месте его выхода из позвоночника, называемом отверстием или нейрофораменом.

Название «радикулопатия» происходит от сочетания латинского слова radicula (малый корень) и греческого слова pathos (болезнь).

Что вызывает шейную радикулопатию?

Наиболее распространенные состояния, вызывающие радикулопатию шейки матки, включают:

Грыжа межпозвоночного диска шейного отдела

Спинальный диск — это прокладка между позвонками. Диск фактически состоит из двух частей. Круглый внешний слой, называемый фиброзным кольцом, жесткий и похож на связку. Он инкапсулирует мягкую гелеобразную внутреннюю часть, называемую ядром.

Постепенный или серьезный, внезапный разрыв фиброзного кольца может привести к тому, что изменения внешнего контура диска будут выступать наподобие прыщика.В то время как любое небольшое выпячивание диска классифицируется как грыжа, наиболее проблемные из них больше и более выступают над проходом спинномозгового нерва (так называемый нервный «корень»).

Шейный спондилез

Шейный спондилез — это постепенный износ или возрастные изменения шейного отдела позвоночника. К таким изменениям могут относиться:

• сужение дискового пространства
• выпуклость контура диска
• Кальциноз диска и краев позвонков, приводящий к образованию шпор

Эти изменения можно диагностировать или идентифицировать с помощью обычных рентгеновских лучей и других рентгенографических исследований, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (компьютерную томографию).

Грыжа межпозвоночного диска и шейный спондилез — это так называемые «дегенеративные» процессы — возрастные изменения позвоночника, возникающие при старении и / или износе. Они становятся более распространенными с возрастом и, как известно, возникают у людей, которые вообще не испытывают боли в шее.

Поскольку грыжа межпозвоночного диска является более мягким (прыщавым) выступом, чем спондилез, со временем она с большей вероятностью уменьшится или полностью исчезнет сама по себе. С другой стороны, спондилез обычно относится к более твердым и более плотным тканевым изменениям (иногда называемым костными «шпорами») в стареющем позвоночнике.

Исследования показали, что простой подсчет количества дегенеративных изменений (обычно называемых «артритом») в позвоночнике человека не является хорошим предиктором того, сколько боли в шее будет у человека. значительно сужает выходной проход нерва (отверстие), состояние, называемое стенозом фораминального канала или нейрофораминальным стенозом, может быть определено как виновник определенных эпизодов шейной радикулопатии.

Симптомы шейной радикулопатии

Ключевым симптомом является постоянная боль в шее, которая сопровождается признаками раздражения нервных корешков, такими как:

• Боль, отдающая вниз по руке или даже в кисть
• онемение
• слабость

Диагностика шейной радикулопатии

Врач ставит диагноз, изучая симптомы и историю болезни пациента, проводя физический осмотр, а затем сравнивая их с результатами соответствующей радиологической визуализации.

Медицинский осмотр

Боль в шее и в руке может возникать одновременно или по отдельности в течение шейной радикулопатии. Ваш врач может попытаться спровоцировать боль, отклонив шею и голову назад. При тщательном физическом осмотре также можно обнаружить:

• изменения рефлексов
• пятна потери чувствительности
• Специфическая мышечная слабость, возникающая в результате дисфункции шейного спинномозгового нерва

Результаты радиологического исследования

На обычном рентгеновском снимке шейного отдела позвоночника можно увидеть края костного позвонка и образование костной шпоры в области отверстия нерва.

МРТ или КТ шейного отдела позвоночника показывают позвоночник в поперечном сечении и под другими углами. Эти технологии визуализации также могут обеспечить виды окружающих структур мягких тканей, которые не видны на обычном рентгеновском снимке, например, спинных дисков и нервов.

Особым преимуществом МРТ-сканирования является то, что оно может продемонстрировать некоторые динамические эффекты продолжающихся метаболических стрессов в определенных тканях тела, которые могут вызывать болевые симптомы. Различные типы последовательностей МРТ-сканирования могут выявить физиологические события в организме, которые коррелируют с симптомами, например:

• области припухлости
• изменение плотности ткани или кровотока

Это помогает врачам определить, какие проблемы вызывают симптомы, а какие являются распространенными возрастными деформациями позвоночника, которые могут не вызывать боли или других симптомов.Например, в более поздние годы часто развиваются выпуклости диска и костные шпоры, но не всегда они вызывают боль.

Наличие и степень тяжести грыж диска и стеноза отверстий можно более формально оценить с помощью этих типов МРТ. Однако крайне важно, чтобы результаты такого сканирования коррелировали с симптомами и проблемами пациента. Рентгенологические отчеты по позвоночнику могут вызывать тревогу, если их неправильно истолковывают. То, что выглядит угрожающе для неподготовленного глаза, может быть таким же нормальным, как морщины на стареющей коже.1,2

Нехирургическое лечение радикулопатии шейки матки

Текущие неоперационные методы лечения включают:

Обновление медицинского исследования: Использование консервативного лечения в качестве стандарта лечения защемленного нерва шеи подтверждается множеством научных данных. Многочисленные исследования показали, что радикулопатия шейки матки обычно улучшается со временем без хирургического вмешательства.7,18,13 В одном исследовании обобщены результаты более 1200 ранее опубликованных исследований грыж шейного отдела позвоночника, леченных без хирургического вмешательства.Он показал, что у подавляющего большинства пациентов наблюдались хорошие результаты и облегчение симптомов в течение двух-трех лет. 13 Другие исследования пациентов, получавших нехирургическое лечение, показали, что грыжи межпозвоночного диска, видимые на МРТ, исчезли при повторных сканированиях через некоторое время.4,5

Хотя многочисленные исследования продемонстрировали хорошие результаты безоперационной терапии, гораздо меньше исследований, которые убедительно подтверждают использование более интенсивного лечения путем эпидуральной инъекции стероидов как основной причины выздоровления.Во многих исследованиях сообщалось о хороших результатах при использовании процедуры эпидуральной инъекции стероидов у пациентов, которые не реагируют на начальную терапию. Но тщательные исследования с достаточно большим количеством пациентов с использованием хороших методов рандомизации и последующего наблюдения просто недоступны6,8,9,10,11,12

Новые исследования помогли уточнить фактические методы и безопасность этих процедур. Это включает более широкую адаптацию использования радиологического руководства для процедур инъекции, улучшение качества инструментов рентгеноскопической визуализации и рекомендации по конкретным методам для самих процедур.

Упор и иммобилизация шеи

Во время острой фазы шейной радикулопатии может быть важно воздерживаться от повторяющихся движений шеи, а также от сильных или тяжелых подъемных движений. Мягкий шейный воротник часто помогает ограничить подвижность шеи и обеспечить шинирование для обеспечения комфортного положения в состоянии покоя.

Лекарства

По возможности ваш врач может прописать противовоспалительные препараты, особенно в самом начале проблемы.Некоторые радикулопатии поддаются лечению только нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), но также часто назначают короткий курс пероральных кортикостероидов.

Лекарства, содержащие габапентин и прегабалин, часто используются для облегчения болевых симптомов, связанных с радикулопатией. Эти лекарства действуют иначе, чем противовоспалительные. (Они также используются, хотя и реже, для пациентов, страдающих судорожными расстройствами.) В некоторых случаях они могут быть более эффективными, чем другие обезболивающие.

Физиотерапия

Физиотерапевт может применить прерывистую тракцию для облегчения боли. Если тракция особенно эффективна, пациент может регулярно покупать трактор и самостоятельно управлять тракцией дома. Когда боль уменьшается, диапазон движений и укрепляющие упражнения могут помочь постепенно восстановить участки шеи и плеч, ослабленные из-за неиспользования и боли.

Эпидуральная инъекция стероидов

Во многих случаях вышеуказанные методы лечения радикулопатии шейки матки неэффективны.Эпидуральные инъекции стероидов могут принести пользу пациентам, у которых длительная боль может потребовать хирургического вмешательства. Процедура трансфораминальной эпидуральной инъекции может выполняться в амбулаторных условиях с использованием рентгеноскопии (рентгеновское наблюдение в реальном времени). Обученный специалист будет использовать МРТ и физический осмотр, чтобы определить предполагаемую область травмы. Под рентгеноскопическим контролем игла направляется — в большинстве случаев только под местной анестезией — в область защемленного нерва.

Вот как это работает. Мембрана, покрывающая позвоночник и нервные корешки, называется твердой мозговой оболочкой.Пространство, окружающее твердую мозговую оболочку, — это эпидуральное пространство. Эпидуральная инъекция вводит противовоспалительное лекарство в эпидуральное пространство, чтобы уменьшить воспаление нервных корешков. Это уменьшает боль и, надеюсь, способствует процессу заживления. Инъекция может обеспечить постоянное облегчение, она может обеспечить временное облегчение боли на несколько месяцев, пока основная травма или причина заживает.

Улучшение может наступить сразу или в течение двух недель, в зависимости от пациента и причины радикулопатии.Некоторые пациенты отреагируют после одной инъекции, но другим может потребоваться до трех инъекций с вкраплениями в течение периода восстановления продолжительностью от одного до трех месяцев. Большинству пациентов будет полезна программа постепенных упражнений, выполняемая одновременно под руководством и контролем физиотерапевта.

Рис. 1: Модель, показывающая положение иглы для трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов.

Рис. 2. Рентгеноскопическое изображение трансфораминальной эпидуральной инъекции C6 / 7 слева.Контрастный раствор очерчивает эпидуральное пространство и выходящий корешок шейного нерва. Сразу после этого был введен раствор кортикостероида и местного анестетика.

Хирургия шейной радикулопатии

Большинство пациентов выздоравливают после консервативного лечения. Если боль продолжается, несмотря на эти методы лечения, может быть рекомендовано хирургическое лечение, такое как операция по декомпрессии позвоночника. Кроме того, у пациентов с особенно тяжелыми случаями радикулопатии может быть целесообразным хирургическое лечение в более ранний момент времени.

Список литературы

1. Гор DR. Рентгенографические данные шейного отдела позвоночника у бессимптомных лиц: наблюдение через десять лет. Позвоночник 2001; 2463-6.
2. Боден С.Д., МакКоуин П.Р., Дэвис Д.О., Дина Т.С., Марк А.С., Вайзель С. Аномальное магнитно-резонансное сканирование шейного отдела позвоночника у бессимптомных субъектов. Перспективная оценка. J Bone Joint Surg Am. 72, 1178–1184. 1990.
3. Boden SD. Аномальные данные магнитно-резонансного сканирования шейного отдела позвоночника у бессимптомных субъектов.Предполагаемое расследование. 2005.
4. Кобаяши Н., Асамото С., Дои Х, Икеда Ю., Матусмото К. Спонтанный регресс грыжи шейного диска. Spine J 2003; 171-3.
5. Редди П.К., Сатьянараяна С., Нанда А. Спонтанный регресс грыжи шейного диска, подтвержденный МРТ: отчет о болезни и обзор литературы. J La State Med.Soc. 2003; 97-8.
6. Буш К., Хиллиер С. Исход шейной радикулопатии, леченной перирадикулярными / эпидуральными инъекциями кортикостероидов: проспективное исследование с независимым клиническим обзором.Eur.Spine J 1996; 319-25.
7. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Длительная шейная корешковая боль купируется хирургическим вмешательством, физиотерапией или шейным воротником. Проспективное рандомизированное исследование. Spine 1997; 751-8.
8. Saal JS, Saal JA, Yurth EF. Безоперационное лечение грыжи шейного межпозвонкового диска с радикулопатией. Позвоночник 1996; 1877-83.
9. Solomon J, Simotas A, Moley P, Lutz C. Агрессивное неоперативное лечение шейной радикулопатии из-за HNP с использованием трансфораминальных цервикальных эпидуральных инъекций: перспективное исследование результатов.Резюме презентации AAPMR 2004.
10. Manchikanti L1, Nampiaparampil DE, Candido KD, Bakshi S, Grider JS, Falco FJ, Sehgal N, Hirsch JA. Обеспечивают ли цервикальные эпидуральные инъекции долгосрочное облегчение боли в шее и верхних конечностях? Систематический обзор. Врач боли. 2015 январь-февраль; 18 (1): 39-60.
11. Persson L, Anderberg L. Повторные трансфораминальные инъекции стероидов при шейной радикулопатии: перспективное исследование результатов с участием 140 пациентов. Evid Based Spine Care J. 2012 Aug; 3 (3): 13-20.DOI: 10.1055 / с-0032-1327805
12. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Wargo BW, Malla Y. Рандомизированное двойное слепое активное контрольное испытание флюороскопических цервикальных интерламинарных эпидуральных инъекций при хронической боли при грыже шейного диска: результаты двухлетнего наблюдения. Врач боли. 2013 сентябрь-октябрь; 16 (5): 465-78. Опечатка в: Pain Physician. 2013 ноябрь-декабрь; 16 (6): 609.
13. Wong JJ, Côté P, Quesnele JJ, Stern PJ, Mior SA. Течение и прогностические факторы симптоматической грыжи шейного диска с радикулопатией: систематический обзор литературы.Spine J. 1 августа 2014; 14 (8): 1781-9. DOI: 10.1016 / j.spinee.2014.02.032. Epub 2014 12 марта. Обзор.
14. Лян Л, Цуй Х, Фэн М, Чжоу С., Инь Х, Хэ Ф, Сун К., Инь Х, Се Р, Чжан Д., Чжоу И, Ву И, Тан Г, Ван З, Ван Х, Чжан Дж, Чжу L, Yu J, Wei X. Эффективность упражнений при шейной радикулопатии: протокол для систематического обзора и метаанализа. Медицина (Балтимор). 2019 август; 98 (35): e16975. DOI: 10.1097 / MD.0000000000016975. PMID: 31464943
15. Коте П, Кэссиди Дж. Д., Кэрролл Л.Исследование здоровья и боли в спине Саскачевана. Распространенность боли в шее и связанной с ней инвалидности у взрослых Саскачевана. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1998 1 августа; 23 (15): 1689-98.

Обновлено: 16.01.2020

Авторы

Трансфораминальная инъекция стероидов в шейку матки | Анестезиология

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ корешковая боль — это боль в верхней конечности, вызванная раздражением шейного спинномозгового нерва.Он поражает примерно 1 человека на 1000 населения в год 1 и чаще всего вызывается грыжей диска или стенозом фораминального канала. Его естественное течение может быть благоприятным, 2 но не все пациенты выздоравливают естественным путем. Многие остаются инвалидами и нуждаются в лечении.

Хирургия — это основа лечения. 3,4 Для облегчения шейной корешковой боли хирургия имеет хорошую репутацию, но с научной точки зрения она основана только на многочисленных наблюдательных или описательных исследованиях.2 Однако операция сопряжена с риском и представляет собой серьезное мероприятие для пациентов.

Консервативная терапия, обычно включающая постепенные упражнения и пероральные анальгетики, подтверждается только обсервационными исследованиями, которые не учитывали естественное течение или неспецифические эффекты лечения. Некоторые сообщили о полном исчезновении боли и неврологической дисфункции в 80% случаев, 5,6, но другие подтвердили разрешение радикулопатии менее чем в 40%.7,8 Контролируемые исследования, которые были проведены, не показали значительной пользы от тяги 9–11 или упражнений. 10

Неспособность традиционных консервативных методов лечения обеспечить излечение от шейной корешковой боли стимулировала разработку альтернатив. Особое место среди них занимает трансфораминальная инъекция стероидов.

На типичных шейных уровнях вентральные и дорсальные корешки спинномозговых нервов спускаются в позвоночный канал, образуя спинномозговой нерв в их межпозвоночном отверстии.Отверстие обращено наискось вперед и в стороны. Его крыша и дно образованы ножками следующих друг за другом позвонков. Его заднебоковая стенка образована в основном верхним суставным отростком нижнего позвонка и частично нижним суставным отростком верхнего позвонка и капсулой скулового сустава, образованной между двумя суставными отростками. Переднемедиальная стенка образована нижним концом тела верхнего позвонка, крючковатым отростком нижнего позвонка и заднебоковым углом межпозвонкового диска.Сразу латеральнее наружного отверстия отверстия позвоночная артерия поднимается вплотную перед суставными столбами скулового сустава (рис. 1).

Рис. 1. Осевой вид шейного межпозвонкового отверстия и прилегающих структур на уровне С6 с иглой, введенной параллельно оси отверстия вдоль его задней стенки. Обратите внимание на близость соседних структур: C6 = тело C6 позвонка; СА = общая сонная артерия; IJV = внутренняя яремная вена; sap = верхний суставной отросток скулового сустава C5 – C6; ScA = передняя лестничная мышца; ScM = средняя лестничная мышца; VA = позвоночная артерия.

Рис. 1. Осевой вид шейного межпозвонкового отверстия и прилегающих структур на уровне С6 с иглой, введенной параллельно оси отверстия вдоль его задней стенки. Обратите внимание на близость соседних структур: C6 = тело C6 позвонка; СА = общая сонная артерия; IJV = внутренняя яремная вена; sap = верхний суставной отросток скулового сустава C5 – C6; ScA = передняя лестничная мышца; ScM = средняя лестничная мышца; VA = позвоночная артерия.

Спинной нерв в дуральной оболочке лежит в нижней половине отверстия.Верхнюю половину занимают надмышечные жилки. Вентральная ветвь спинномозгового нерва возникает латеральнее межпозвонкового отверстия и переходит вперед и латерально на поперечный отросток. Корневые артерии отходят от позвоночной артерии и восходящей шейной артерии и сопровождают спинномозговой нерв и его корешки до спинного мозга.

Трансфораминальные инъекции в шейку матки можно выполнять, когда пациент лежит на спине, наклонно или в положении лежа на боку, в зависимости от предпочтений оператора и комфорта пациента.Положение должно обеспечивать адекватную визуализацию шейных межпозвонковых отверстий в переднезадней, боковой и косой плоскостях.

Важнейшим первым шагом является получение правильного косого обзора целевого отверстия. С этой точки зрения отверстие максимально широкое в поперечном направлении, а передняя стенка верхнего суставного отростка выступает на силуэт пластинки. Через точку прокола над задней половиной целевого отверстия игла вводится в шею.Его кончик всегда должен лежать над передней половиной верхнего суставного отростка, чтобы он не вставлялся преждевременно и слишком глубоко в отверстие. Когда игла достигает верхнего суставного отростка, игла регулируется для входа в отверстие по касательной к его задней стенке, напротив экватора отверстия (рис. 2А). Выше этого уровня игла может попасть в вены; под ним игла может попасть в спинномозговой нерв и его артерии.

Рис.2. ( A ) Правый передний косой рентгеновский снимок, демонстрирующий положение иглы вдоль задней поверхности правого межпозвонкового отверстия C6 – C7. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: C6 = C6 тело позвонка; C7 = тело позвонка C7; ВБД = нижний суставной отросток; LA = пластинка; Ped = ножка; SAP = верхний суставной отросток; SpP = остистый отросток. ( B ) Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7.Игла находится посередине между медиальной и латеральной границами суставных столбов. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: Фасеты = медиальный и латеральный аспекты фасеточного столба; SpP = остистые отростки C5, C6 и C7; TrP (T1) = поперечный отросток T1.

Рис. 2. ( A ) Правая передняя косая рентгенограмма, демонстрирующая положение иглы вдоль задней поверхности правого межпозвонкового отверстия C6 – C7. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: C6 = C6 тело позвонка; C7 = тело позвонка C7; ВБД = нижний суставной отросток; LA = пластинка; Ped = ножка; SAP = верхний суставной отросток; SpP = остистый отросток.( B ) Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7. Игла находится посередине между медиальной и латеральной границами суставных столбов. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: Фасеты = медиальный и латеральный аспекты фасеточного столба; SpP = остистые отростки C5, C6 и C7; TrP (T1) = поперечный отросток T1.

При переднезаднем обзоре кончик иглы должен быть отрегулирован так, чтобы он лежал напротив сагиттальной средней линии суставных столбов.При введении на эту глубину существует риск прокола дуральной втулки или текального мешка. Окончательное положение должно быть проверено и записано на виде под углом (рис. 2A), который документирует положение относительно задней стенки отверстия, и на переднезаднем виде (рис. 2B), который документирует глубину введения.

При прямой рентгеноскопии в реальном времени в переднезаднем обзоре небольшой объем неионного контрастного вещества (1.0 мл или меньше). Раствор должен очерчивать проксимальный конец выходящего нервного корешка и распространяться по центру в направлении эпидурального пространства (рис. 3). Рентгеноскопия в реальном времени необходима для проверки непреднамеренной внутриартериальной инъекции, которая может произойти, даже если игла установлена ​​правильно (рис. 4). Внутриартериальная инъекция проявляется быстрым выведением введенного контрастного вещества. Контрастная среда также может заполнять надпирадиикулярные вены, что определяется медленным клиренсом контраста, характерным для венозного кровотока.

Рис. 3. Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7 после инъекции 1 мл контрастного вещества для рентгенографии (180 мг / мл йогексола). Контраст очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелок ) и распространяется вдоль латеральной стороны эпидурального пространства ниже отверстия ( маленьких стрелок ).

Рис. 3. Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7 после инъекции 1 мл контрастного вещества для рентгенографии (180 мг / мл йогексола).Контраст очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелок ) и распространяется вдоль латеральной стороны эпидурального пространства ниже отверстия ( маленьких стрелок ).

Рис. 4. Переднезадний вид ангиограммы, полученной после введения контрастного вещества перед плановой трансфораминальной инъекцией кортикостероидов. ( A ) Изображение, полученное при рентгеноскопии. Игла лежит в левом межпозвоночном отверстии C7 – T1 не дальше медиально, чем его медиолатеральная точка.Контрастное вещество очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелка ). Корневая артерия выглядит как тонкая нить, проходящая медиально от места инъекции ( маленькая стрелка ). ( B ) Цифровая ангиограмма с вычитанием выявляет корешковую артерию, проходящую медиально, более четко ( маленькая стрелка ). ( C ) Цифровая ангиограмма с вычитанием после повторной регистрации сдвига пикселей показывает, что корешковая артерия ( маленькая стрелка ) простирается до средней линии, чтобы присоединиться к передней спинномозговой артерии.

Рис. 4. Переднезадний вид ангиограммы, полученной после введения контрастного вещества перед плановой трансфораминальной инъекцией кортикостероидов. ( A ) Изображение, полученное при рентгеноскопии. Игла лежит в левом межпозвоночном отверстии C7 – T1 не дальше медиально, чем его медиолатеральная точка. Контрастное вещество очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелка ). Корневая артерия выглядит как тонкая нить, проходящая медиально от места инъекции ( маленькая стрелка ).( B ) Цифровая ангиограмма с вычитанием выявляет корешковую артерию, проходящую медиально, более четко ( маленькая стрелка ). ( C ) Цифровая ангиограмма с вычитанием после повторной регистрации сдвига пикселей показывает, что корешковая артерия ( маленькая стрелка ) простирается до средней линии, чтобы присоединиться к передней спинномозговой артерии.

Требуется лишь небольшой объем контрастного вещества (1,0 мл или меньше), чтобы очертить дуральную втулку спинномозгового нерва.Распространяясь на текальный мешок, контрастное вещество принимает линейную форму (рис. 3). Быстрое разбавление контрастного вещества подразумевает субарахноидальное распространение, которое может произойти, если игла проткнула текальный мешок или латеральное расширение гильзы дурального корня в межпозвонковое отверстие. Когда нерв-мишень правильно очерчен, вводится небольшой объем местного анестетика короткого действия и кортикостероид.

Показанием к трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является лечение корешковой боли в шейке матки с радикулопатией или без нее.Трудности постановки этого диагноза были рассмотрены в другом месте. 14 Единственным постоянным признаком шейной корешковой боли является боль в динатомальном распределении (распределение упомянутых симптомов, вызванных раздражением шейных корешков), что может напоминать распределение классических карт дерматомов для корешков шейных нервов, но нередко возникает за пределами распределения эти классические дерматомные карты. Уверенность в диагнозе повышается, если у пациента также есть радикулопатия, но это не всегда так.Парестезии, сегментарное онемение, слабость и потеря рефлексов — надежные и достоверные признаки радикулопатии, которые позволяют поставить диагноз клинически, не прибегая к исследованиям. Протрузия диска и стеноз фораминального отверстия являются наиболее частыми причинами, но диагностическая визуализация необходима для исключения опухолей и других нечастых причин, таких как инфекция, травма или воспалительные артриты. 16

В проспективном когортном исследовании Bush и Hillier 17 вылечили 68 пациентов с цервикальной радикулопатией, используя последовательность процедур, в которых пациенты, которые не ответили на инъекцию кортикостероидов в лестничную область, получали трансфораминальную инъекцию; те, кто не ответил на трансфораминальную инъекцию, в свою очередь, лечились интерламинарной инъекцией стероидов.Они сообщили, что 76% пациентов достигли полного облегчения боли в руке, но из их отчета невозможно определить, какая часть явно ответила на трансфораминальные инъекции.

Slipman et al. 18 представил ретроспективный анализ трансфораминальной инъекции стероидов у 20 пациентов с шейной корешковой болью из-за шейного спондилеза, а также клинические, рентгенографические и электродиагностические данные, соответствующие поражению нервных корешков из-за фораминального стеноза.Результаты были измерены с использованием функциональной категоризации результатов, которая объединила измерения боли, рабочего статуса, использования лекарств и удовлетворенности пациентов. Исследователи сообщили об уменьшении боли, возвращении к статусу постоянной работы, уменьшении или прекращении использования анальгетиков и удовлетворенности лечением у 60% пациентов через 12–45 месяцев последующего наблюдения (в среднем, 21,7 месяца) после лечения со средним показателем. 2,2 впрыска.

Используя перспективный когортный дизайн, Vallee et al. 19 выполнил трансфораминальную инъекцию стероидов 30 пациентам с шейной корешковой болью продолжительностью более 2 месяцев и фораминальным стенозом, обнаруженным на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Они наблюдали уменьшение или полное исчезновение боли более чем на 75% у 53% пациентов через 6 месяцев после в среднем 1,3 инъекции. Через 3 месяца у 29% пациентов боль полностью исчезла. Эта пропорция сохранялась через 6 месяцев, но снизилась до 20% через 12 месяцев. Через 3 месяца еще 29% пациентов сообщили об уменьшении боли как минимум на 50%.Эта доля сохранялась через 6 месяцев, но снизилась до 18% через 12 месяцев.

Вместе исследования Slipman et al. 18 и Валле и др. 19 предполагает возможную эффективность трансфораминальных инъекций кортикостероидов в шейный отдел. Они предполагают, что около 30% пациентов могут получить частичное, но продолжительное облегчение боли, а еще 30% могут получить полное облегчение. Однако эти исследования были обсервационными без какого-либо сравнительного лечения.Их исходы могут быть связаны с естественным течением синдромов шейной корешковой боли или неспецифическими эффектами лечения.

Цервикальные эпидуральные стероиды, вводимые интерламинарным путем, также рекомендуются для лечения корешковой боли. 20–22 Опубликованные исследования были ретроспективными, часто с короткими или неустановленными периодами наблюдения. Они свидетельствуют о различной эффективности: 0–29% пациентов получают полное облегчение боли и от 0 до 40% пациентов достигают облегчения не менее 75% через 6 месяцев.20–25 На сегодняшний день не опубликовано исследований, сравнивающих трансламинарный подход и трансфораминальный доступ к эпидуральной инъекции стероидов.

Некоторые исследователи не сообщили об осложнениях в результате трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки. 26 В других ситуациях этого не было. В литературе сообщается об одном случае инфаркта спинного мозга со смертельным исходом, связанного с трансфораминальной инъекцией кортикостероидов.27 Также нынешним авторам известно о трех других случаях в Австралии, еще одном в Европе и 11 в США, в которых пациенты испытали тяжелые неврологические последствия, включая инфаркт спинного мозга или ствола мозга. Эти дела не были опубликованы в литературе либо потому, что они еще sub judice , либо потому, что юристы и пациенты отказались публиковать свои истории болезни в медицинской литературе.

В некоторых неопубликованных случаях кажется, что стероиды были введены в позвоночную артерию.Правильное размещение иглы должно гарантировать, что игла не попала в позвоночную артерию, а должное внимание к потоку тестовой дозы контрастного вещества позволит определить, есть ли это.

В опубликованном случае и в большинстве неопубликованных случаев отсутствуют рентгенографические записи, позволяющие точно установить, где была введена игла. В этих случаях причина неврологических осложнений остается неясной. Основная гипотеза заключалась в том, что каким-то образом была повреждена корешковая артерия.

Бейкер et al. 28 сообщил о случае, когда трансфораминальная инъекция была инициирована на уровне C6 – C7. Цифровое вычитание, рентгеноскопия в реальном времени показала, что контрастное вещество заполняет крошечный сосуд, который проходит поперек, прямо к спинному мозгу: очевидно, корешковая артерия. Увидев это изображение, оператор сразу же отказался от процедуры. Пациент не испытал никаких побочных эффектов.

Эти случаи являются косвенными доказательствами механизма повреждения спинного мозга после трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки.Материал может быть случайно введен в корешковые артерии. Кажется возможным, что твердые частицы в препаратах депо кортикостероидов могут действовать как эмбол, и если они попадут в артерию, которая является важным укрепляющим источником для передней спинномозговой артерии, спинной мозг подвергнется инфаркту. Сосуды большого калибра, укрепляющие переднюю спинномозговую артерию, различаются по частоте встречаемости и местоположению и могут встречаться в любом месте от C3 до C8. 28

Продольное распространение местного анестетика, введенного внутринейронально, может привести к неожиданной спинномозговой анестезии.29 Также возможно, что внутринейрональная инъекция стероидного раствора с продольным распространением на спинной мозг может привести к повреждению спинного мозга.

Убедительная доказательная база для консервативного лечения шейной корешковой боли отсутствует, и пациенты с сильной болью могут не получить пользу от консервативной терапии. Тогда выбор будет между хирургическим вмешательством и трансфораминальной инъекцией стероидов.

Контролируемых исследований трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки не проводилось. Следовательно, их эффективность не установлена. Тем не менее, результаты наблюдательных исследований делают возможной трансфораминальную инъекцию стероидов.

Аналогичным образом, эффективность хирургического вмешательства не была продемонстрирована проспективным рандомизированным контролируемым исследованием.Одно контролируемое испытание, проведенное в Скандинавии, показало, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем консервативная терапия, 30 но результаты хирургического вмешательства в этом исследовании были значительно хуже, чем результаты наблюдательных исследований, проведенных в Соединенных Штатах и ​​Австралии. 2 Эти обсервационные исследования по-разному свидетельствуют о хороших или отличных результатах от 53% до более чем 90% случаев. Однако ни в одном исследовании не сообщалось, какая часть пациентов полностью избавилась от боли и как долго.

Единственным недостатком трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является риск серьезных осложнений. Если бы не риск повреждения спинного мозга, трансфораминальная инъекция стероидов в шейный отдел, вероятно, нашла бы место в лечении шейной корешковой боли, даже при отсутствии контролируемых исследований.

Частота серьезных осложнений хирургии шейки матки неизвестна.Если они по своей природе и схожи по частоте с таковыми при трансфораминальных инъекциях в шейку матки, некоторые сторонники инъекций будут утверждать, что риск осложнений не является основанием для отказа пациентам в выборе лечения с помощью инъекций.

Очевидно, что необходимы более точные данные об эффективности трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки, а также хирургического вмешательства при корешковой боли. С этой целью оправдано сравнение хирургического вмешательства и трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки в проспективном клиническом исследовании.Также необходимы точные данные о частоте осложнений при любом лечении.

Вызывает разочарование, что юристы, практикующие врачи и их пациенты не опубликовали доступные материалы относительно осложнений. Эта информация может пролить свет на то, как возникли осложнения. Внутриартериальная инъекция может оказаться не механизмом травмы. Тем не менее, практикующие, решившие продолжить использование этой процедуры, должны осознавать опасности и следить за тем, чтобы их техника была оптимальной.

Критически важным для безопасности трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является понимание анатомии шейных межпозвонковых отверстий и их содержимого в сочетании с дисциплинированной и точной визуализацией. При правильном обзоре под углом игла всегда должна оставаться в контакте с задней стенкой отверстия. Это позволяет избежать контакта со спинным нервом, его корнями и сопровождающими их сосудами (рис.2А). Аспирация перед инъекцией — ненадежный способ определения внутрисосудистого введения иглы, возможно, из-за малого калибра сосудов в этой области. Введение тестовой дозы контрастного вещества важно для безопасного выполнения процедуры. Раньше это использовалось, чтобы указать правильное место инъекции и исключить интратекальную инъекцию, тогда как теперь он также служит для выявления непреднамеренной внутриартериальной инъекции. Это необходимо делать при визуализации в реальном времени, потому что точечные снимки, снятые после инъекции, могут не отображать контрастное вещество, которое было быстро очищено.

Трансфораминальная инъекция стероидов в шейку матки | Анестезиология

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ корешковая боль — это боль в верхней конечности, вызванная раздражением шейного спинномозгового нерва. Он поражает примерно 1 человека на 1000 населения в год 1 и чаще всего вызывается грыжей диска или стенозом фораминального канала. Его естественное течение может быть благоприятным, 2 но не все пациенты выздоравливают естественным путем. Многие остаются инвалидами и нуждаются в лечении.

Хирургия — это основа лечения. 3,4 Для облегчения шейной корешковой боли хирургия имеет хорошую репутацию, но с научной точки зрения она основана только на многочисленных наблюдательных или описательных исследованиях. 2 Однако операция сопряжена с риском и представляет собой серьезное мероприятие для пациентов.

Консервативная терапия, обычно включающая постепенные упражнения и пероральные анальгетики, подтверждается только обсервационными исследованиями, которые не учитывали естественное течение или неспецифические эффекты лечения.Некоторые сообщили о полном исчезновении боли и неврологической дисфункции в 80% случаев, 5,6, но другие подтвердили разрешение радикулопатии менее чем в 40%. 7,8 Контролируемые исследования, которые были проведены, не показали значительной пользы от тяги 9–11 или упражнений. 10

Неспособность традиционных консервативных методов лечения обеспечить излечение от шейной корешковой боли стимулировала разработку альтернатив.Особое место среди них занимает трансфораминальная инъекция стероидов.

На типичных шейных уровнях вентральные и дорсальные корешки спинномозговых нервов спускаются в позвоночный канал, образуя спинномозговой нерв в их межпозвоночном отверстии. Отверстие обращено наискось вперед и в стороны. Его крыша и дно образованы ножками следующих друг за другом позвонков. Его заднебоковая стенка образована в основном верхним суставным отростком нижнего позвонка и частично нижним суставным отростком верхнего позвонка и капсулой скулового сустава, образованной между двумя суставными отростками.Переднемедиальная стенка образована нижним концом тела верхнего позвонка, крючковатым отростком нижнего позвонка и заднебоковым углом межпозвонкового диска. Сразу латеральнее наружного отверстия отверстия позвоночная артерия поднимается вплотную перед суставными столбами скулового сустава (рис. 1).

Рис. 1. Осевой вид шейного межпозвонкового отверстия и прилегающих структур на уровне С6 с иглой, введенной параллельно оси отверстия вдоль его задней стенки.Обратите внимание на близость соседних структур: C6 = тело C6 позвонка; СА = общая сонная артерия; IJV = внутренняя яремная вена; sap = верхний суставной отросток скулового сустава C5 – C6; ScA = передняя лестничная мышца; ScM = средняя лестничная мышца; VA = позвоночная артерия.

Рис. 1. Осевой вид шейного межпозвонкового отверстия и прилегающих структур на уровне С6 с иглой, введенной параллельно оси отверстия вдоль его задней стенки. Обратите внимание на близость соседних структур: C6 = тело C6 позвонка; СА = общая сонная артерия; IJV = внутренняя яремная вена; sap = верхний суставной отросток скулового сустава C5 – C6; ScA = передняя лестничная мышца; ScM = средняя лестничная мышца; VA = позвоночная артерия.

Спинной нерв в дуральной оболочке лежит в нижней половине отверстия. Верхнюю половину занимают надмышечные жилки. Вентральная ветвь спинномозгового нерва возникает латеральнее межпозвонкового отверстия и переходит вперед и латерально на поперечный отросток. Корневые артерии отходят от позвоночной артерии и восходящей шейной артерии и сопровождают спинномозговой нерв и его корешки до спинного мозга.

Трансфораминальные инъекции в шейку матки можно выполнять, когда пациент лежит на спине, наклонно или в положении лежа на боку, в зависимости от предпочтений оператора и комфорта пациента. Положение должно обеспечивать адекватную визуализацию шейных межпозвонковых отверстий в переднезадней, боковой и косой плоскостях.

Важнейшим первым шагом является получение правильного косого обзора целевого отверстия.С этой точки зрения отверстие максимально широкое в поперечном направлении, а передняя стенка верхнего суставного отростка выступает на силуэт пластинки. Через точку прокола над задней половиной целевого отверстия игла вводится в шею. Его кончик всегда должен лежать над передней половиной верхнего суставного отростка, чтобы он не вставлялся преждевременно и слишком глубоко в отверстие. Когда игла достигает верхнего суставного отростка, игла регулируется для входа в отверстие по касательной к его задней стенке, напротив экватора отверстия (рис.2А). Выше этого уровня игла может попасть в вены; под ним игла может попасть в спинномозговой нерв и его артерии.

Рис. 2. ( A ) Правый передний косой рентгеновский снимок, демонстрирующий положение иглы вдоль задней поверхности правого межпозвонкового отверстия C6 – C7. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: C6 = C6 тело позвонка; C7 = тело позвонка C7; ВБД = нижний суставной отросток; LA = пластинка; Ped = ножка; SAP = верхний суставной отросток; SpP = остистый отросток.( B ) Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7. Игла находится посередине между медиальной и латеральной границами суставных столбов. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: Фасеты = медиальный и латеральный аспекты фасеточного столба; SpP = остистые отростки C5, C6 и C7; TrP (T1) = поперечный отросток T1.

Рис. 2. ( A ) Правая передняя косая рентгенограмма, демонстрирующая положение иглы вдоль задней поверхности правого межпозвонкового отверстия C6 – C7. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: C6 = C6 тело позвонка; C7 = тело позвонка C7; ВБД = нижний суставной отросток; LA = пластинка; Ped = ножка; SAP = верхний суставной отросток; SpP = остистый отросток. ( B ) Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7. Игла находится посередине между медиальной и латеральной границами суставных столбов. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: Фасеты = медиальный и латеральный аспекты фасеточного столба; SpP = остистые отростки C5, C6 и C7; TrP (T1) = поперечный отросток T1.

При переднезаднем обзоре кончик иглы должен быть отрегулирован так, чтобы он лежал напротив сагиттальной средней линии суставных столбов. При введении на эту глубину существует риск прокола дуральной втулки или текального мешка. Окончательное положение следует проверить и записать на виде под углом (рис. 2А), который документирует положение относительно задней стенки отверстия, и на переднезаднем виде (рис.2B), который документирует глубину введения.

При прямой рентгеноскопии в режиме реального времени в переднезаднем обзоре вводится небольшой объем неионного контрастного вещества (1,0 мл или меньше). Раствор должен очерчивать проксимальный конец выходящего нервного корешка и распространяться по центру в направлении эпидурального пространства (рис. 3). Рентгеноскопия в реальном времени необходима для проверки непреднамеренной внутриартериальной инъекции, которая может произойти, даже если игла установлена ​​правильно (рис.4). Внутриартериальная инъекция проявляется быстрым выведением введенного контрастного вещества. Контрастная среда также может заполнять надпирадиикулярные вены, что определяется медленным клиренсом контраста, характерным для венозного кровотока.

Рис. 3. Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7 после инъекции 1 мл контрастного вещества для рентгенографии (180 мг / мл йогексола).Контраст очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелок ) и распространяется вдоль латеральной стороны эпидурального пространства ниже отверстия ( маленьких стрелок ).

Рис. 3. Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7 после инъекции 1 мл контрастного вещества для рентгенографии (180 мг / мл йогексола). Контраст очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелок ) и распространяется вдоль латеральной стороны эпидурального пространства ниже отверстия ( маленьких стрелок ).

Рис. 4. Переднезадний вид ангиограммы, полученной после введения контрастного вещества перед плановой трансфораминальной инъекцией кортикостероидов. ( A ) Изображение, полученное при рентгеноскопии. Игла лежит в левом межпозвоночном отверстии C7 – T1 не дальше медиально, чем его медиолатеральная точка. Контрастное вещество очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелка ). Корневая артерия выглядит как тонкая нить, проходящая медиально от места инъекции ( маленькая стрелка ).( B ) Цифровая ангиограмма с вычитанием выявляет корешковую артерию, проходящую медиально, более четко ( маленькая стрелка ). ( C ) Цифровая ангиограмма с вычитанием после повторной регистрации сдвига пикселей показывает, что корешковая артерия ( маленькая стрелка ) простирается до средней линии, чтобы присоединиться к передней спинномозговой артерии.

Рис. 4. Переднезадний вид ангиограммы, полученной после введения контрастного вещества перед плановой трансфораминальной инъекцией кортикостероидов.( A ) Изображение, полученное при рентгеноскопии. Игла лежит в левом межпозвоночном отверстии C7 – T1 не дальше медиально, чем его медиолатеральная точка. Контрастное вещество очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелка ). Корневая артерия выглядит как тонкая нить, проходящая медиально от места инъекции ( маленькая стрелка ). ( B ) Цифровая ангиограмма с вычитанием выявляет корешковую артерию, проходящую медиально, более четко ( маленькая стрелка ). ( C ) Цифровая ангиограмма с вычитанием после повторной регистрации сдвига пикселей показывает, что корешковая артерия ( маленькая стрелка ) простирается до средней линии, чтобы присоединиться к передней спинномозговой артерии.

Требуется лишь небольшой объем контрастного вещества (1,0 мл или меньше), чтобы очертить дуральную втулку спинномозгового нерва. Распространяясь на текальный мешок, контрастное вещество принимает линейную форму (рис. 3). Быстрое разбавление контрастного вещества подразумевает субарахноидальное распространение, которое может произойти, если игла проткнула текальный мешок или латеральное расширение гильзы дурального корня в межпозвонковое отверстие.Когда нерв-мишень правильно очерчен, вводится небольшой объем местного анестетика короткого действия и кортикостероид.

Показанием к трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является лечение корешковой боли в шейке матки с радикулопатией или без нее. Трудности постановки этого диагноза были рассмотрены в другом месте. 14 Единственным постоянным признаком шейной корешковой боли является боль в динатомальном распределении (распределение упомянутых симптомов, вызванных раздражением шейных корешков), что может напоминать распределение классических карт дерматомов для корешков шейных нервов, но нередко возникает за пределами распределения эти классические дерматомные карты.Уверенность в диагнозе повышается, если у пациента также есть радикулопатия, но это не всегда так. Парестезии, сегментарное онемение, слабость и потеря рефлексов — надежные и достоверные признаки радикулопатии, которые позволяют поставить диагноз клинически, не прибегая к исследованиям. Протрузия диска и стеноз фораминального отверстия являются наиболее частыми причинами, но диагностическая визуализация необходима для исключения опухолей и других нечастых причин, таких как инфекция, травма или воспалительные артриты.16

В проспективном когортном исследовании Bush и Hillier 17 вылечили 68 пациентов с цервикальной радикулопатией, используя последовательность процедур, в которых пациенты, которые не ответили на инъекцию кортикостероидов в лестничную область, получали трансфораминальную инъекцию; те, кто не ответил на трансфораминальную инъекцию, в свою очередь, лечились интерламинарной инъекцией стероидов.Они сообщили, что 76% пациентов достигли полного облегчения боли в руке, но из их отчета невозможно определить, какая часть явно ответила на трансфораминальные инъекции.

Slipman et al. 18 представил ретроспективный анализ трансфораминальной инъекции стероидов у 20 пациентов с шейной корешковой болью из-за шейного спондилеза, а также клинические, рентгенографические и электродиагностические данные, соответствующие поражению нервных корешков из-за фораминального стеноза.Результаты были измерены с использованием функциональной категоризации результатов, которая объединила измерения боли, рабочего статуса, использования лекарств и удовлетворенности пациентов. Исследователи сообщили об уменьшении боли, возвращении к статусу постоянной работы, уменьшении или прекращении использования анальгетиков и удовлетворенности лечением у 60% пациентов через 12–45 месяцев последующего наблюдения (в среднем, 21,7 месяца) после лечения со средним показателем. 2,2 впрыска.

Используя перспективный когортный дизайн, Vallee et al. 19 выполнил трансфораминальную инъекцию стероидов 30 пациентам с шейной корешковой болью продолжительностью более 2 месяцев и фораминальным стенозом, обнаруженным на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Они наблюдали уменьшение или полное исчезновение боли более чем на 75% у 53% пациентов через 6 месяцев после в среднем 1,3 инъекции. Через 3 месяца у 29% пациентов боль полностью исчезла. Эта пропорция сохранялась через 6 месяцев, но снизилась до 20% через 12 месяцев. Через 3 месяца еще 29% пациентов сообщили об уменьшении боли как минимум на 50%.Эта доля сохранялась через 6 месяцев, но снизилась до 18% через 12 месяцев.

Вместе исследования Slipman et al. 18 и Валле и др. 19 предполагает возможную эффективность трансфораминальных инъекций кортикостероидов в шейный отдел. Они предполагают, что около 30% пациентов могут получить частичное, но продолжительное облегчение боли, а еще 30% могут получить полное облегчение. Однако эти исследования были обсервационными без какого-либо сравнительного лечения.Их исходы могут быть связаны с естественным течением синдромов шейной корешковой боли или неспецифическими эффектами лечения.

Цервикальные эпидуральные стероиды, вводимые интерламинарным путем, также рекомендуются для лечения корешковой боли. 20–22 Опубликованные исследования были ретроспективными, часто с короткими или неустановленными периодами наблюдения. Они свидетельствуют о различной эффективности: 0–29% пациентов получают полное облегчение боли и от 0 до 40% пациентов достигают облегчения не менее 75% через 6 месяцев.20–25 На сегодняшний день не опубликовано исследований, сравнивающих трансламинарный подход и трансфораминальный доступ к эпидуральной инъекции стероидов.

Некоторые исследователи не сообщили об осложнениях в результате трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки. 26 В других ситуациях этого не было. В литературе сообщается об одном случае инфаркта спинного мозга со смертельным исходом, связанного с трансфораминальной инъекцией кортикостероидов.27 Также нынешним авторам известно о трех других случаях в Австралии, еще одном в Европе и 11 в США, в которых пациенты испытали тяжелые неврологические последствия, включая инфаркт спинного мозга или ствола мозга. Эти дела не были опубликованы в литературе либо потому, что они еще sub judice , либо потому, что юристы и пациенты отказались публиковать свои истории болезни в медицинской литературе.

В некоторых неопубликованных случаях кажется, что стероиды были введены в позвоночную артерию.Правильное размещение иглы должно гарантировать, что игла не попала в позвоночную артерию, а должное внимание к потоку тестовой дозы контрастного вещества позволит определить, есть ли это.

В опубликованном случае и в большинстве неопубликованных случаев отсутствуют рентгенографические записи, позволяющие точно установить, где была введена игла. В этих случаях причина неврологических осложнений остается неясной. Основная гипотеза заключалась в том, что каким-то образом была повреждена корешковая артерия.

Бейкер et al. 28 сообщил о случае, когда трансфораминальная инъекция была инициирована на уровне C6 – C7. Цифровое вычитание, рентгеноскопия в реальном времени показала, что контрастное вещество заполняет крошечный сосуд, который проходит поперек, прямо к спинному мозгу: очевидно, корешковая артерия. Увидев это изображение, оператор сразу же отказался от процедуры. Пациент не испытал никаких побочных эффектов.

Эти случаи являются косвенными доказательствами механизма повреждения спинного мозга после трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки.Материал может быть случайно введен в корешковые артерии. Кажется возможным, что твердые частицы в препаратах депо кортикостероидов могут действовать как эмбол, и если они попадут в артерию, которая является важным укрепляющим источником для передней спинномозговой артерии, спинной мозг подвергнется инфаркту. Сосуды большого калибра, укрепляющие переднюю спинномозговую артерию, различаются по частоте встречаемости и местоположению и могут встречаться в любом месте от C3 до C8. 28

Продольное распространение местного анестетика, введенного внутринейронально, может привести к неожиданной спинномозговой анестезии.29 Также возможно, что внутринейрональная инъекция стероидного раствора с продольным распространением на спинной мозг может привести к повреждению спинного мозга.

Убедительная доказательная база для консервативного лечения шейной корешковой боли отсутствует, и пациенты с сильной болью могут не получить пользу от консервативной терапии. Тогда выбор будет между хирургическим вмешательством и трансфораминальной инъекцией стероидов.

Контролируемых исследований трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки не проводилось. Следовательно, их эффективность не установлена. Тем не менее, результаты наблюдательных исследований делают возможной трансфораминальную инъекцию стероидов.

Аналогичным образом, эффективность хирургического вмешательства не была продемонстрирована проспективным рандомизированным контролируемым исследованием.Одно контролируемое испытание, проведенное в Скандинавии, показало, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем консервативная терапия, 30 но результаты хирургического вмешательства в этом исследовании были значительно хуже, чем результаты наблюдательных исследований, проведенных в Соединенных Штатах и ​​Австралии. 2 Эти обсервационные исследования по-разному свидетельствуют о хороших или отличных результатах от 53% до более чем 90% случаев. Однако ни в одном исследовании не сообщалось, какая часть пациентов полностью избавилась от боли и как долго.

Единственным недостатком трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является риск серьезных осложнений. Если бы не риск повреждения спинного мозга, трансфораминальная инъекция стероидов в шейный отдел, вероятно, нашла бы место в лечении шейной корешковой боли, даже при отсутствии контролируемых исследований.

Частота серьезных осложнений хирургии шейки матки неизвестна.Если они по своей природе и схожи по частоте с таковыми при трансфораминальных инъекциях в шейку матки, некоторые сторонники инъекций будут утверждать, что риск осложнений не является основанием для отказа пациентам в выборе лечения с помощью инъекций.

Очевидно, что необходимы более точные данные об эффективности трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки, а также хирургического вмешательства при корешковой боли. С этой целью оправдано сравнение хирургического вмешательства и трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки в проспективном клиническом исследовании.Также необходимы точные данные о частоте осложнений при любом лечении.

Вызывает разочарование, что юристы, практикующие врачи и их пациенты не опубликовали доступные материалы относительно осложнений. Эта информация может пролить свет на то, как возникли осложнения. Внутриартериальная инъекция может оказаться не механизмом травмы. Тем не менее, практикующие, решившие продолжить использование этой процедуры, должны осознавать опасности и следить за тем, чтобы их техника была оптимальной.

Критически важным для безопасности трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является понимание анатомии шейных межпозвонковых отверстий и их содержимого в сочетании с дисциплинированной и точной визуализацией. При правильном обзоре под углом игла всегда должна оставаться в контакте с задней стенкой отверстия. Это позволяет избежать контакта со спинным нервом, его корнями и сопровождающими их сосудами (рис.2А). Аспирация перед инъекцией — ненадежный способ определения внутрисосудистого введения иглы, возможно, из-за малого калибра сосудов в этой области. Введение тестовой дозы контрастного вещества важно для безопасного выполнения процедуры. Раньше это использовалось, чтобы указать правильное место инъекции и исключить интратекальную инъекцию, тогда как теперь он также служит для выявления непреднамеренной внутриартериальной инъекции. Это необходимо делать при визуализации в реальном времени, потому что точечные снимки, снятые после инъекции, могут не отображать контрастное вещество, которое было быстро очищено.

Трансфораминальная инъекция стероидов в шейку матки | Анестезиология

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ корешковая боль — это боль в верхней конечности, вызванная раздражением шейного спинномозгового нерва. Он поражает примерно 1 человека на 1000 населения в год 1 и чаще всего вызывается грыжей диска или стенозом фораминального канала. Его естественное течение может быть благоприятным, 2 но не все пациенты выздоравливают естественным путем. Многие остаются инвалидами и нуждаются в лечении.

Хирургия — это основа лечения. 3,4 Для облегчения шейной корешковой боли хирургия имеет хорошую репутацию, но с научной точки зрения она основана только на многочисленных наблюдательных или описательных исследованиях. 2 Однако операция сопряжена с риском и представляет собой серьезное мероприятие для пациентов.

Консервативная терапия, обычно включающая постепенные упражнения и пероральные анальгетики, подтверждается только обсервационными исследованиями, которые не учитывали естественное течение или неспецифические эффекты лечения.Некоторые сообщили о полном исчезновении боли и неврологической дисфункции в 80% случаев, 5,6, но другие подтвердили разрешение радикулопатии менее чем в 40%. 7,8 Контролируемые исследования, которые были проведены, не показали значительной пользы от тяги 9–11 или упражнений. 10

Неспособность традиционных консервативных методов лечения обеспечить излечение от шейной корешковой боли стимулировала разработку альтернатив.Особое место среди них занимает трансфораминальная инъекция стероидов.

На типичных шейных уровнях вентральные и дорсальные корешки спинномозговых нервов спускаются в позвоночный канал, образуя спинномозговой нерв в их межпозвоночном отверстии. Отверстие обращено наискось вперед и в стороны. Его крыша и дно образованы ножками следующих друг за другом позвонков. Его заднебоковая стенка образована в основном верхним суставным отростком нижнего позвонка и частично нижним суставным отростком верхнего позвонка и капсулой скулового сустава, образованной между двумя суставными отростками.Переднемедиальная стенка образована нижним концом тела верхнего позвонка, крючковатым отростком нижнего позвонка и заднебоковым углом межпозвонкового диска. Сразу латеральнее наружного отверстия отверстия позвоночная артерия поднимается вплотную перед суставными столбами скулового сустава (рис. 1).

Рис. 1. Осевой вид шейного межпозвонкового отверстия и прилегающих структур на уровне С6 с иглой, введенной параллельно оси отверстия вдоль его задней стенки.Обратите внимание на близость соседних структур: C6 = тело C6 позвонка; СА = общая сонная артерия; IJV = внутренняя яремная вена; sap = верхний суставной отросток скулового сустава C5 – C6; ScA = передняя лестничная мышца; ScM = средняя лестничная мышца; VA = позвоночная артерия.

Рис. 1. Осевой вид шейного межпозвонкового отверстия и прилегающих структур на уровне С6 с иглой, введенной параллельно оси отверстия вдоль его задней стенки. Обратите внимание на близость соседних структур: C6 = тело C6 позвонка; СА = общая сонная артерия; IJV = внутренняя яремная вена; sap = верхний суставной отросток скулового сустава C5 – C6; ScA = передняя лестничная мышца; ScM = средняя лестничная мышца; VA = позвоночная артерия.

Спинной нерв в дуральной оболочке лежит в нижней половине отверстия. Верхнюю половину занимают надмышечные жилки. Вентральная ветвь спинномозгового нерва возникает латеральнее межпозвонкового отверстия и переходит вперед и латерально на поперечный отросток. Корневые артерии отходят от позвоночной артерии и восходящей шейной артерии и сопровождают спинномозговой нерв и его корешки до спинного мозга.

Трансфораминальные инъекции в шейку матки можно выполнять, когда пациент лежит на спине, наклонно или в положении лежа на боку, в зависимости от предпочтений оператора и комфорта пациента. Положение должно обеспечивать адекватную визуализацию шейных межпозвонковых отверстий в переднезадней, боковой и косой плоскостях.

Важнейшим первым шагом является получение правильного косого обзора целевого отверстия.С этой точки зрения отверстие максимально широкое в поперечном направлении, а передняя стенка верхнего суставного отростка выступает на силуэт пластинки. Через точку прокола над задней половиной целевого отверстия игла вводится в шею. Его кончик всегда должен лежать над передней половиной верхнего суставного отростка, чтобы он не вставлялся преждевременно и слишком глубоко в отверстие. Когда игла достигает верхнего суставного отростка, игла регулируется для входа в отверстие по касательной к его задней стенке, напротив экватора отверстия (рис.2А). Выше этого уровня игла может попасть в вены; под ним игла может попасть в спинномозговой нерв и его артерии.

Рис. 2. ( A ) Правый передний косой рентгеновский снимок, демонстрирующий положение иглы вдоль задней поверхности правого межпозвонкового отверстия C6 – C7. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: C6 = C6 тело позвонка; C7 = тело позвонка C7; ВБД = нижний суставной отросток; LA = пластинка; Ped = ножка; SAP = верхний суставной отросток; SpP = остистый отросток.( B ) Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7. Игла находится посередине между медиальной и латеральной границами суставных столбов. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: Фасеты = медиальный и латеральный аспекты фасеточного столба; SpP = остистые отростки C5, C6 и C7; TrP (T1) = поперечный отросток T1.

Рис. 2. ( A ) Правая передняя косая рентгенограмма, демонстрирующая положение иглы вдоль задней поверхности правого межпозвонкового отверстия C6 – C7. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: C6 = C6 тело позвонка; C7 = тело позвонка C7; ВБД = нижний суставной отросток; LA = пластинка; Ped = ножка; SAP = верхний суставной отросток; SpP = остистый отросток. ( B ) Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7. Игла находится посередине между медиальной и латеральной границами суставных столбов. Вставка средней части изображения с обозначенными костными структурами: Фасеты = медиальный и латеральный аспекты фасеточного столба; SpP = остистые отростки C5, C6 и C7; TrP (T1) = поперечный отросток T1.

При переднезаднем обзоре кончик иглы должен быть отрегулирован так, чтобы он лежал напротив сагиттальной средней линии суставных столбов. При введении на эту глубину существует риск прокола дуральной втулки или текального мешка. Окончательное положение следует проверить и записать на виде под углом (рис. 2А), который документирует положение относительно задней стенки отверстия, и на переднезаднем виде (рис.2B), который документирует глубину введения.

При прямой рентгеноскопии в режиме реального времени в переднезаднем обзоре вводится небольшой объем неионного контрастного вещества (1,0 мл или меньше). Раствор должен очерчивать проксимальный конец выходящего нервного корешка и распространяться по центру в направлении эпидурального пространства (рис. 3). Рентгеноскопия в реальном времени необходима для проверки непреднамеренной внутриартериальной инъекции, которая может произойти, даже если игла установлена ​​правильно (рис.4). Внутриартериальная инъекция проявляется быстрым выведением введенного контрастного вещества. Контрастная среда также может заполнять надпирадиикулярные вены, что определяется медленным клиренсом контраста, характерным для венозного кровотока.

Рис. 3. Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7 после инъекции 1 мл контрастного вещества для рентгенографии (180 мг / мл йогексола).Контраст очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелок ) и распространяется вдоль латеральной стороны эпидурального пространства ниже отверстия ( маленьких стрелок ).

Рис. 3. Переднезадняя рентгенограмма, демонстрирующая конечное положение иглы в правом межпозвоночном отверстии C6 – C7 после инъекции 1 мл контрастного вещества для рентгенографии (180 мг / мл йогексола). Контраст очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелок ) и распространяется вдоль латеральной стороны эпидурального пространства ниже отверстия ( маленьких стрелок ).

Рис. 4. Переднезадний вид ангиограммы, полученной после введения контрастного вещества перед плановой трансфораминальной инъекцией кортикостероидов. ( A ) Изображение, полученное при рентгеноскопии. Игла лежит в левом межпозвоночном отверстии C7 – T1 не дальше медиально, чем его медиолатеральная точка. Контрастное вещество очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелка ). Корневая артерия выглядит как тонкая нить, проходящая медиально от места инъекции ( маленькая стрелка ).( B ) Цифровая ангиограмма с вычитанием выявляет корешковую артерию, проходящую медиально, более четко ( маленькая стрелка ). ( C ) Цифровая ангиограмма с вычитанием после повторной регистрации сдвига пикселей показывает, что корешковая артерия ( маленькая стрелка ) простирается до средней линии, чтобы присоединиться к передней спинномозговой артерии.

Рис. 4. Переднезадний вид ангиограммы, полученной после введения контрастного вещества перед плановой трансфораминальной инъекцией кортикостероидов.( A ) Изображение, полученное при рентгеноскопии. Игла лежит в левом межпозвоночном отверстии C7 – T1 не дальше медиально, чем его медиолатеральная точка. Контрастное вещество очерчивает выходящий нервный корешок ( стрелка ). Корневая артерия выглядит как тонкая нить, проходящая медиально от места инъекции ( маленькая стрелка ). ( B ) Цифровая ангиограмма с вычитанием выявляет корешковую артерию, проходящую медиально, более четко ( маленькая стрелка ). ( C ) Цифровая ангиограмма с вычитанием после повторной регистрации сдвига пикселей показывает, что корешковая артерия ( маленькая стрелка ) простирается до средней линии, чтобы присоединиться к передней спинномозговой артерии.

Требуется лишь небольшой объем контрастного вещества (1,0 мл или меньше), чтобы очертить дуральную втулку спинномозгового нерва. Распространяясь на текальный мешок, контрастное вещество принимает линейную форму (рис. 3). Быстрое разбавление контрастного вещества подразумевает субарахноидальное распространение, которое может произойти, если игла проткнула текальный мешок или латеральное расширение гильзы дурального корня в межпозвонковое отверстие.Когда нерв-мишень правильно очерчен, вводится небольшой объем местного анестетика короткого действия и кортикостероид.

Показанием к трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является лечение корешковой боли в шейке матки с радикулопатией или без нее. Трудности постановки этого диагноза были рассмотрены в другом месте. 14 Единственным постоянным признаком шейной корешковой боли является боль в динатомальном распределении (распределение упомянутых симптомов, вызванных раздражением шейных корешков), что может напоминать распределение классических карт дерматомов для корешков шейных нервов, но нередко возникает за пределами распределения эти классические дерматомные карты.Уверенность в диагнозе повышается, если у пациента также есть радикулопатия, но это не всегда так. Парестезии, сегментарное онемение, слабость и потеря рефлексов — надежные и достоверные признаки радикулопатии, которые позволяют поставить диагноз клинически, не прибегая к исследованиям. Протрузия диска и стеноз фораминального отверстия являются наиболее частыми причинами, но диагностическая визуализация необходима для исключения опухолей и других нечастых причин, таких как инфекция, травма или воспалительные артриты.16

В проспективном когортном исследовании Bush и Hillier 17 вылечили 68 пациентов с цервикальной радикулопатией, используя последовательность процедур, в которых пациенты, которые не ответили на инъекцию кортикостероидов в лестничную область, получали трансфораминальную инъекцию; те, кто не ответил на трансфораминальную инъекцию, в свою очередь, лечились интерламинарной инъекцией стероидов.Они сообщили, что 76% пациентов достигли полного облегчения боли в руке, но из их отчета невозможно определить, какая часть явно ответила на трансфораминальные инъекции.

Slipman et al. 18 представил ретроспективный анализ трансфораминальной инъекции стероидов у 20 пациентов с шейной корешковой болью из-за шейного спондилеза, а также клинические, рентгенографические и электродиагностические данные, соответствующие поражению нервных корешков из-за фораминального стеноза.Результаты были измерены с использованием функциональной категоризации результатов, которая объединила измерения боли, рабочего статуса, использования лекарств и удовлетворенности пациентов. Исследователи сообщили об уменьшении боли, возвращении к статусу постоянной работы, уменьшении или прекращении использования анальгетиков и удовлетворенности лечением у 60% пациентов через 12–45 месяцев последующего наблюдения (в среднем, 21,7 месяца) после лечения со средним показателем. 2,2 впрыска.

Используя перспективный когортный дизайн, Vallee et al. 19 выполнил трансфораминальную инъекцию стероидов 30 пациентам с шейной корешковой болью продолжительностью более 2 месяцев и фораминальным стенозом, обнаруженным на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Они наблюдали уменьшение или полное исчезновение боли более чем на 75% у 53% пациентов через 6 месяцев после в среднем 1,3 инъекции. Через 3 месяца у 29% пациентов боль полностью исчезла. Эта пропорция сохранялась через 6 месяцев, но снизилась до 20% через 12 месяцев. Через 3 месяца еще 29% пациентов сообщили об уменьшении боли как минимум на 50%.Эта доля сохранялась через 6 месяцев, но снизилась до 18% через 12 месяцев.

Вместе исследования Slipman et al. 18 и Валле и др. 19 предполагает возможную эффективность трансфораминальных инъекций кортикостероидов в шейный отдел. Они предполагают, что около 30% пациентов могут получить частичное, но продолжительное облегчение боли, а еще 30% могут получить полное облегчение. Однако эти исследования были обсервационными без какого-либо сравнительного лечения.Их исходы могут быть связаны с естественным течением синдромов шейной корешковой боли или неспецифическими эффектами лечения.

Цервикальные эпидуральные стероиды, вводимые интерламинарным путем, также рекомендуются для лечения корешковой боли. 20–22 Опубликованные исследования были ретроспективными, часто с короткими или неустановленными периодами наблюдения. Они свидетельствуют о различной эффективности: 0–29% пациентов получают полное облегчение боли и от 0 до 40% пациентов достигают облегчения не менее 75% через 6 месяцев.20–25 На сегодняшний день не опубликовано исследований, сравнивающих трансламинарный подход и трансфораминальный доступ к эпидуральной инъекции стероидов.

Некоторые исследователи не сообщили об осложнениях в результате трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки. 26 В других ситуациях этого не было. В литературе сообщается об одном случае инфаркта спинного мозга со смертельным исходом, связанного с трансфораминальной инъекцией кортикостероидов.27 Также нынешним авторам известно о трех других случаях в Австралии, еще одном в Европе и 11 в США, в которых пациенты испытали тяжелые неврологические последствия, включая инфаркт спинного мозга или ствола мозга. Эти дела не были опубликованы в литературе либо потому, что они еще sub judice , либо потому, что юристы и пациенты отказались публиковать свои истории болезни в медицинской литературе.

В некоторых неопубликованных случаях кажется, что стероиды были введены в позвоночную артерию.Правильное размещение иглы должно гарантировать, что игла не попала в позвоночную артерию, а должное внимание к потоку тестовой дозы контрастного вещества позволит определить, есть ли это.

В опубликованном случае и в большинстве неопубликованных случаев отсутствуют рентгенографические записи, позволяющие точно установить, где была введена игла. В этих случаях причина неврологических осложнений остается неясной. Основная гипотеза заключалась в том, что каким-то образом была повреждена корешковая артерия.

Бейкер et al. 28 сообщил о случае, когда трансфораминальная инъекция была инициирована на уровне C6 – C7. Цифровое вычитание, рентгеноскопия в реальном времени показала, что контрастное вещество заполняет крошечный сосуд, который проходит поперек, прямо к спинному мозгу: очевидно, корешковая артерия. Увидев это изображение, оператор сразу же отказался от процедуры. Пациент не испытал никаких побочных эффектов.

Эти случаи являются косвенными доказательствами механизма повреждения спинного мозга после трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки.Материал может быть случайно введен в корешковые артерии. Кажется возможным, что твердые частицы в препаратах депо кортикостероидов могут действовать как эмбол, и если они попадут в артерию, которая является важным укрепляющим источником для передней спинномозговой артерии, спинной мозг подвергнется инфаркту. Сосуды большого калибра, укрепляющие переднюю спинномозговую артерию, различаются по частоте встречаемости и местоположению и могут встречаться в любом месте от C3 до C8. 28

Продольное распространение местного анестетика, введенного внутринейронально, может привести к неожиданной спинномозговой анестезии.29 Также возможно, что внутринейрональная инъекция стероидного раствора с продольным распространением на спинной мозг может привести к повреждению спинного мозга.

Убедительная доказательная база для консервативного лечения шейной корешковой боли отсутствует, и пациенты с сильной болью могут не получить пользу от консервативной терапии. Тогда выбор будет между хирургическим вмешательством и трансфораминальной инъекцией стероидов.

Контролируемых исследований трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки не проводилось. Следовательно, их эффективность не установлена. Тем не менее, результаты наблюдательных исследований делают возможной трансфораминальную инъекцию стероидов.

Аналогичным образом, эффективность хирургического вмешательства не была продемонстрирована проспективным рандомизированным контролируемым исследованием.Одно контролируемое испытание, проведенное в Скандинавии, показало, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем консервативная терапия, 30 но результаты хирургического вмешательства в этом исследовании были значительно хуже, чем результаты наблюдательных исследований, проведенных в Соединенных Штатах и ​​Австралии. 2 Эти обсервационные исследования по-разному свидетельствуют о хороших или отличных результатах от 53% до более чем 90% случаев. Однако ни в одном исследовании не сообщалось, какая часть пациентов полностью избавилась от боли и как долго.

Единственным недостатком трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является риск серьезных осложнений. Если бы не риск повреждения спинного мозга, трансфораминальная инъекция стероидов в шейный отдел, вероятно, нашла бы место в лечении шейной корешковой боли, даже при отсутствии контролируемых исследований.

Частота серьезных осложнений хирургии шейки матки неизвестна.Если они по своей природе и схожи по частоте с таковыми при трансфораминальных инъекциях в шейку матки, некоторые сторонники инъекций будут утверждать, что риск осложнений не является основанием для отказа пациентам в выборе лечения с помощью инъекций.

Очевидно, что необходимы более точные данные об эффективности трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки, а также хирургического вмешательства при корешковой боли. С этой целью оправдано сравнение хирургического вмешательства и трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки в проспективном клиническом исследовании.Также необходимы точные данные о частоте осложнений при любом лечении.

Вызывает разочарование, что юристы, практикующие врачи и их пациенты не опубликовали доступные материалы относительно осложнений. Эта информация может пролить свет на то, как возникли осложнения. Внутриартериальная инъекция может оказаться не механизмом травмы. Тем не менее, практикующие, решившие продолжить использование этой процедуры, должны осознавать опасности и следить за тем, чтобы их техника была оптимальной.

Критически важным для безопасности трансфораминальной инъекции стероидов в шейку матки является понимание анатомии шейных межпозвонковых отверстий и их содержимого в сочетании с дисциплинированной и точной визуализацией. При правильном обзоре под углом игла всегда должна оставаться в контакте с задней стенкой отверстия. Это позволяет избежать контакта со спинным нервом, его корнями и сопровождающими их сосудами (рис.2А). Аспирация перед инъекцией — ненадежный способ определения внутрисосудистого введения иглы, возможно, из-за малого калибра сосудов в этой области.