Рана после криодеструкции – Криодеструкция базалиомы: уход за раной, возможные осложнения

Содержание

Криодеструкция базалиомы, уход после процедуры, особенности метода

Криодеструкция базалиомы, особенности метода.

Криодеструкия, как метод, появился в 1890 году. Для лечения базалиомы и плоскоклеточного рака кожи начал использоваться лишь в 1960 году. За прошедшее время криодеструкция базалиомы усовершенствовалась достигла максимума эффективности (всего 7,5% рецидивов), появилась специальная аппаратура и методики.
Ныне криодеструкция базалиомы — это безопасный и эффективный метод лечения.
Из статьи Вы можете узнать, в чем преимущества метода, показания к проведению, основы метода (откуда противоопухолевый иммунитет?), как проходит процедура, как ухаживать за раной после криодеструкции, побочные эффекты, противопоказания

Криодеструкция базалиомы, ее преимущества

Частота рецидивов при правильном исполнении техники криодеструкии базалиомы не превышает 7,5 %, что ниже, чем у обычного хирургического удаления — 10.1%, и лучевой терапии — 8.7%,
Основные преимущества: 1) криодеструкция базалиомы дает отличные косметические результаты (см. фото), 2) лечение опухоли на коже любой области тела и любого размера, 3) выполняется амбулаторно, то есть — не надо ложиться в больницу, 4) сразу после того, как криодеструкция базалиомы осуществлена, пациент может отправиться домой или на работу, больничный требуется лишь для редких случаев, 5) кридеструкция базалиомы не требует наркоза, выполняется под местным обезболиванием, 6) возможно выполнение во время беременности, 7) может быть использована у людей в преклонном возрасте и при наличии множества сопутствующих заболеваний (для которых любая операция опасна для жизни), 8) не дает кровопотери.


Лечение базалиомы с помощью криодеструкции. После оттаивании появится отек и мокнущая рана, которая будет затягиваться самостоятельно.

Косметический результат через 3 месяца после того, как криодеструкция базалиомы размером 10мм была завершена. На ощупь рубец мягкий, признаков опухоли нет.


Криодеструкция базалиомы, показания для применения.

Наиболее показана криодструкция базалиомы в случае множественных базалиом, запущенной опухоли крупных размеров, базалиом с прорастанием в кости черепа (для уменьшения объема поражения), в случае пациентов с ослабленным иммунитетом, пациентам, склонным к образованию грубых (келоидных) рубцов, имеющих кардиостимулятор, получающих варфарин и другие антикоагулянты. Следует помнить, что пациентам до 65 лет лучевую терапию делать не стоит из-за разрушения ДНК клеток окружающей кожи и усиления риска образования нового рака кожи (базалиомы и плоскоклеточного) в этой области в течение жизни. Напротив, криодеструкция базалиомы не приводит к разрушению ДНК окружающих клеток, а выделяющиеся вещества усиливают противоопухолевый иммунитет и снижают риск образования новой базалиомы не только в этой области, но и на всей поверхности кожи. Это очень важно, ибо, у 30-40% пролеченных пациентов в течение жизни появятся новые базалиомы в других местах (не рецидив).

Иммунитет против базалиомы после криодеструкции. Основы метода.

Криодеструкция базалиомы, как метод, основан на ряде физических и физиологических принципов. Тепло движется от горячих объектов к холодным поэтому, когда прикасаются холодным объектом к теплому (базалиоме), за счет разницы температур холодных объект забирает все тепло себе. После замерзания и образования кристаллов льда, дальнейшая термическая проводимость увеличивается, процесс ускоряется. Жидкий азот имеет температуру −196°C, разница температур значительная. Жидкий азот является наиболее предпочтительным для криодеструкции базалиомы, так как способен заморозить клетки рака на достаточную глубину. В то время как глубина замораживания менее важна при доброкачественных опухолях, она имеет решающее значение в лечении базалиомы.

Если ткань замораживали слишком медленно — в первую очередь образуются внеклеточные кристаллы льда, быстрое охлаждение приводит к образованию внутриклеточного льда, который наиболее разрушителен при криодеструкции базалиомы и плоскоклеточного рака. Максимальный эффект развивается при быстрой заморозке и медленном оттаивании. Во время оттаивания множество кристалликов льда закупоривают сосуды, клетки опухоли не успевают получить нужное количество кислорода с кровью, и погибают. Примечательно, что клетки базалиомы и плоскоклеточного рака при криодеструкции гораздо хуже переносят закупорку сосудов льдом, чем клетки здоровой кожи, этим достигается избирательность действия. Криодеструкция базалиомы ведет к выделению множества веществ, вызывающих воспаление, усиливающих иммунитет против клеток базалиомы. Ведь организму теперь самостоятельно придется избавляться от оттаявшей опухоли, пускай даже и мертвой, отсюда и появление иммунитета против базалиомы, на подобном действии основан эффект множества вакцин.

Криодеструкция базалиомы, описание процедуры.

Во время, или перед тем, как криодеструкция базалиомы будет осуществлена, берется кусочек ткани на биопсию с последующим подтверждением под микроскопом. Зачастую это нужно просто для юридического обоснования диагноза.
В целом, криодеструкция базалиомы — малоболезненная процедура. Для уменьшения неприятных ощущений возможно применение местных анестетиков (2% лидокаин и др.) перед процедурой и/или обезболивающую таблетку (100 мг кетонал и др.) за час до криодеструкиции.
Приемлемы варианты криодеструкции базалиомы при помощи спрея и металлического аппликатора. Применение спрея осложнено способностью жидкого азота растекаться. Наибольшую глубину и точность криодеструкции обеспечивает применение металлического аппликатора, охлажденного жидким азотом.
Заморозка с помощью тампона с жидким азотом, либо таких средств, как Вартнер Крио или Криофарма, приемлема для доброкачественных папиллом, кератом, но никак не подходит для лечения базалиомы или плоскоклеточного рака кожи. Связано это с тем, что такими методами кожа замораживается на глубину лишь в 2-3 мм, что недостаточно для полного уничтожения клеток базалиомы. Категорию пациентов — экстремалов, решивших пролечить себя средством Криофарма или Вартнер Крио (такие были, и еще будут) хочу предупредить, что если криодеструкция базалиомы неполная, опухоль может сверху покрыться рубцом, а в глубине могут сохраниться остатки. Чем это чревато — можно посмотреть на фотографиях с других страниц этого сайта. За одну криодеструкцию базалиомы продолжительностью до 30 минут достигается полное излечение от опухоли. Это выгодно отличает метод криодеструкции от облучения продолжительностью около 1 месяца.


На фото перед криодеструкцией базалиома была расценена, как не подходящая для оперативного лечения из-за необходимости формирования протяженного рубца.

После местного обезболивания проведена криодеструкция базалиомы. На фото вы видите замороженные ткани.


Сразу после оттаивания замороженных тканей после криодеструкции, базалиома несколько отечна, выбухает. В дальнейшем отек может нарастать в течение нескольких дней.

Проведена криодеструкция базалиомы. Виден результат через 2 месяца. От первичной опухоли не осталось и следа.


Уход за раной после криодеструкции базалиомы.

Сразу после завершения криодеструкции базалиомы, можно заметить красноватую сыпь или крапивницу вокруг опухоли. Далее в течение 12-24 часов формируется отек, переходящий в пузырь с последующим мокнутием раны около нескольких дней. В этот период рану обрабатывают 10% марганцовкой (темный раствор) или линиментом синтомицина. Так же необходимо ежедневное мытье раны после криодеструкции с мылом (детским, хозяйственным). Струп формируется в течение 2-х недель, он может включать в себя подлежащие ткани. Заживает рана в течение 1 месяца, в случае заживления на ногах и спине процесс может затянуться до 3-х месяцев. Перед завершением заживления струп необходимо отделять и удалять. Если рана после криодеструкции крупной базалиомы или заживление задерживается — необходим прием комплексов витаминов.

Побочные эффекты после криодеструкции базалиомы.

Криодеструкция базалиомы вызывает отек тканей — это частый побочный эффект. Выраженность отека зависит от величины базалиомы, продолжительности криодеструкции, чем больше отек — тем сильнее иммунный ответ. Отек обычно проходит в течение 1-2 недель, если процедура происходит на лице — вид в этот период после криодеструкции может быть не очень презентабельным.
Так же часто бывает побледнение участка кожи после криодеструкции, оно может пройти с течением времени, может остаться на всю жизнь. Более заметно побледнение на темной коже.
Онемение кожи в области криодеструкции практически всегда проходит в течение 1-2 месяцев, крайне редко сохраняется дольше.
Криодеструкция базалиомы менее 1 см в диаметре рубцов практически не оставляет. Лечение более крупных базалиом оставляет бледные рубцы.

Противопоказания к криодеструкции базалиомы.

Криодеструкция базалиомы противопоказана людям с непереносимостью холода из-за таких редких заболеваний, как криоглобулинемия, криофибриногенемия, холодовая крапивница и синдром Рейно. Пациентам с очень темной кожей следует помнить, что рубцы после криодеструкции будут гораздо более заметны.

Вконтакте

Одноклассники

Мой мир

Facebook

Twitter

Google+

skinoncology.ru

Как ухаживать за раной после криодеструкции |

Как ухаживать за раной после криодеструкции

Больные, проходящие Криохирургическое лечение, не знают, что может ждать их после вмешательства. Если лечение проводится амбулаторно, важно заранее информировать больного о нежелательных эффектах, которые могут сохраняться часами, сутками и неделями. Охлаждение жидким азотом кожи в области носа в течение 5 с оставляет видимый след, сохраняющийся до 3 нед.

В течение этого Времени больной не сможет появляться на людях, что отразится на его работе и других видах социальной активности. Криодеструкция на пальце может ограничить тонкие движения рук, например на экзамене по игре на фортепиано, а криодеструкция на ноге, разумеется, заставит на несколько недель отказаться от занятий в тренажерном зале.

Сразу после Вмешательства

у всех больных возникают такие побочные эффекты, как боль, отек и образование пузырей.

Поздние побочные эффекты гораздо менее предсказуемы, появляются при длительном (более 30 с) цикле замораживания-оттаивания и включают кровотечение, инфекцию (редко) и медленное заживление раны (на ногах). Замораживание в течение 30 с, используемое при болезни Боуэна, или двукратный цикл замораживания-оттаивания длительностью 30 с при базальноклеточном раке на разных участках голени может оставлять раны, не заживающие в течение 3—6 мес. Однако заживление ран на лице после аналогичных вмешательств может занять всего 3—5 нед.

Примеры частых Преходящих побочных эффектов включают образование гипертрофических рубцов и милиумов. Эти осложнения проходят без лечения.

Криодеструкция на коже пальцев может приводить к нарушению чувствительности, сохраняющемуся 12—18 мес.

Длительное Замораживание часто приводит к поражению волосяных фолликулов с последующим развитием алопеции и отрицательным косметическим последствиям.

Меланоциты крайне чувствительны к холодовому воздействию, которое может вызывать их депигментацию, чаще всего постоянную. Хотя депигментация отмечается при продолжительном замораживании, даже короткие циклы криодеструкции могут приводить к легкой депигментации.

Криохирургическое вмешательство не следует назначать лицам с V и VI фототипами кожи.

Необходимо избегать Разбрызгивания жидкого азота во время криодеструкции, поскольку это может вызвать поражение отдаленных участков. Например, при криодеструкции в области угла глаза или на границе нижнего века во избежание поражения глаз их следует защищать колпачками из неопрена или пластиковыми ложками. Если вмешательство проводится на ушной раковине, для защиты прилегающей кожи можно использовать клеящие подушечки Blue Tack.

Жидкий азот опасен. При его переливании из сосуда Дьюара в рабочую емкость необходимо соблюдать осторожность. Разлившийся жидкий азот может вызвать обморожение. Переливать азот следует в большом помещении. Один объем жидкого азота превращается в 683 объема газообразного азота. Поэтому при испарении жидкого азота вытесняется кислород, что приводит к гипоксии. Пребывание в атмосфере, содержащей менее 18 % кислорода, опасно для жизни.

Уход за раной после криодеструкции

Больной Может принимать аспирин, другие НПВС или парацетамол. Наложение легкой, неприлипающей повязки обеспечивает относительный комфорт в течение первых суток после вмешательства. Промывание раны не мешает заживлению. Если образуется заполненный жидкостью пузырь, его лучше проколоть стерильной иглой. После криодеструкции мы используем такой же уход за раной, как и при вторичном натяжении. Он включает ежедневное промывание водой для удаления экссудата и корок.

Раневую Поверхность не следует оставлять сухой, поскольку это приводит к образованию корок. Рану покрывают тонким слоем белого вазелина или другой мази, поверх которой накладывают неприлипающую повязку.

Как избежать осложнений криохирургии

Избежать осложнений можно, если хорошо знать анатомию областей вмешательства.

Знания, необходимые для вмешательств на голове:

— Анатомия поверхностных фасций выше и ниже скуловой дуги

— Поверхностные ориентиры височной ветви и краевой ветви нижнечелюстного нерва (VII черепно-мозгового нерва)

— Поверхностные ориентиры протока околоушной железы и передней границы жевательной мышцы

— Границы заднего треугольника шеи

— Локализация точки Эрба

Больные выражают недовольство, если испытывают дискомфорт или ограничение активности, о которых их не предупредили заранее. Поэтому перед любым вмешательством больным необходимо рассказывать о его возможных последствиях. Врач должен убедиться, что больные понимают, с какой целью им проводят диагностическую процедуру или лечение. Больному обязательно рассказывают о последствиях отказа от лечения. Это часто помогает убедить больного в необходимости лечения. Нужно быть уверенным в поставленном диагнозе.

Если что-то пойдет Неправильно, то обосновать необходимость данного исследования или лечения, чтобы оправдать свои действия, будет очень сложно.

Нельзя Работать под чьим-либо давлением или в спешке. Чаще всего к ошибкам приводит излишняя поспешность во время работы. Не следует поручать лечение неопытным сотрудникам, неохотно соглашающимся на эту работу. Следует быть осторожным при удалении эпидермальных и волосяных кист на лице и шее. Они имеют глубокие границы, вплотную подходящие к фасции.

Если Врач не проявит мастерства на должном уровне, его могут обвинить в нарушении обязанностей и профессиональной небрежности. Поэтому врачу необходимо действовать в пределах его профессиональной подготовки, умения и опыта. Не следует работать в одиночку. Во время работы рядом с врачом всегда должен находиться ассистент.

Большинство Претензий к хирургу со стороны больных обусловлено неполным удалением патологического очага, избыточным рубцеванием, повреждением нервов или других структур, инфекцией и ее последствиями, отсутствием гистологического диагноза или наблюдения после операции. Врач должен обеспечить, чтобы все образцы были направлены на гистологическое исследование, и провести тщательный анализ полученных результатов.

Криодеструкция базалиомы

В разделе Болезни, Лекарства на вопрос Как правильно ухаживать за ранкой после криодиструкции базалиомы? заданный автором Марат зайнуллин лучший ответ это КриодЕструкции.

Уход за раной после криодеструкции базалиомы.

Сразу после завершения криодеструкции базалиомы, можно заметить красноватую сыпь или крапивницу вокруг опухоли. Далее в течение 12-24 часов формируется отек, переходящий в пузырь с последующим мокнутием раны около нескольких дней. В этот период рану обрабатывают 10% марганцовкой (темный раствор) или линиментом синтомицина. Так же необходимо ежедневное мытье раны после криодеструкции с мылом (детским, хозяйственным). Струп формируется в течение 2-х недель, он может включать в себя подлежащие ткани. Заживает рана в течение 1 месяца, в случае заживления на ногах и спине процесс может затянуться до 3-х месяцев. Перед завершением заживления струп необходимо отделять и удалять. Если рана после криодеструкции крупной базалиомы или заживление задерживается — необходим прием комплексов витаминов.

Побочные эффекты после криодеструкции базалиомы.

Криодеструкция базалиомы вызывает отек тканей — это частый побочный эффект. Выраженность отека зависит от величины базалиомы, продолжительности криодеструкции, чем больше отек — тем сильнее иммунный ответ. Отек обычно проходит в течение 1-2 недель, если процедура происходит на лице — вид в этот период после криодеструкции может быть не очень презентабельным.

Так же часто бывает побледнение участка кожи после криодеструкции, оно может пройти с течением времени, может остаться на всю жизнь. Более заметно побледнение на темной коже.

Онемение кожи в области криодеструкции практически всегда проходит в течение 1-2 месяцев, крайне редко сохраняется дольше.

Криодеструкция базалиомы менее 1 см в диаметре рубцов практически не оставляет. Лечение более крупных базалиом оставляет бледные рубцы.

Криодеструкция базалиомы, уход за раной, особенности метода.

Криодеструкция базалиомы, особенности метода.

Криодеструкия, как метод, появился в 1890 году. Для лечения базалиомы и плоскоклеточного рака кожи начал использоваться лишь в 1960 году. За прошедшее время криодеструкция базалиомы усовершенствовалась достигла максимума эффективности (всего 7,5% рецидивов), появилась специальная аппаратура и методики.

Ныне криодеструкция базалиомы — это безопасный и эффективный метод лечения.

Криодеструкция базалиомы, ее преимущества

Частота рецидивов при правильном исполнении техники криодеструкии базалиомы не превышает 7,5 %, что ниже, чем у обычного хирургического удаления — 10.1%, и лучевой терапии — 8.7%,

Основные преимущества: 1) криодеструкция базалиомы дает отличные косметические результаты (см. фото), 2) лечение опухоли на коже любой области тела и любого размера, 3) выполняется амбулаторно, то есть — не надо ложиться в больницу, 4) сразу после того, как криодеструкция базалиомы осуществлена, пациент может отправиться домой или на работу, больничный требуется лишь для редких случаев, 5) кридеструкция базалиомы не требует наркоза, выполняется под местным обезболиванием, 6) возможно выполнение во время беременности, 7) может быть использована у людей в преклонном возрасте и при наличии множества сопутствующих заболеваний (для которых любая операция опасна для жизни), 8) не дает кровопотери.

Криодеструкция базалиомы, показания для применения.

Наиболее показана криодструкция базалиомы в случае множественных базалиом, запущенной опухоли крупных размеров, базалиом с прорастанием в кости черепа (для уменьшения объема поражения), в случае пациентов с ослабленным иммунитетом, пациентам, склонным к образованию грубых (келоидных) рубцов, имеющих кардиостимулятор, получающих варфарин и другие антикоагулянты. Следует помнить, что пациентам до 65 лет лучевую терапию делать не стоит из-за разрушения ДНК клеток окружающей кожи и усиления риска образования нового рака кожи (базалиомы и плоскоклеточного) в этой области в течение жизни. Напротив, криодеструкция базалиомы не приводит к разрушению ДНК окружающих клеток, а выделяющиеся вещества усиливают противоопухолевый иммунитет и снижают риск образования новой базалиомы не только в этой области, но и на всей поверхности кожи. Это очень важно, ибо, у 30-40% пролеченных пациентов в течение жизни появятся новые базалиомы в других местах (не рецидив).

Иммунитет против базалиомы после криодеструкции. Основы метода.

Криодеструкция базалиомы, как метод, основан на ряде физических и физиологических принципов. Тепло движется от горячих объектов к холодным поэтому, когда прикасаются холодным объектом к теплому (базалиоме), за счет разницы температур холодных объект забирает все тепло себе. После замерзания и образования кристаллов льда, дальнейшая термическая проводимость увеличивается, процесс ускоряется. Жидкий азот имеет температуру −196°C, разница температур значительная. Жидкий азот является наиболее предпочтительным для криодеструкции базалиомы, так как способен заморозить клетки рака на достаточную глубину. В то время как глубина замораживания менее важна при доброкачественных опухолях, она имеет решающее значение в лечении базалиомы.

Если ткань замораживали слишком медленно — в первую очередь образуются внеклеточные кристаллы льда, быстрое охлаждение приводит к образованию внутриклеточного льда, который наиболее разрушителен при криодеструкции базалиомы и плоскоклеточного рака. Максимальный эффект развивается при быстрой заморозке и медленном оттаивании. Во время оттаивания множество кристалликов льда закупоривают сосуды, клетки опухоли не успевают получить нужное количество кислорода с кровью, и погибают. Примечательно, что клетки базалиомы и плоскоклеточного рака при криодеструкции гораздо хуже переносят закупорку сосудов льдом, чем клетки здоровой кожи, этим достигается избирательность действия. Криодеструкция базалиомы ведет к выделению множества веществ, вызывающих воспаление, усиливающих иммунитет против клеток базалиомы. Ведь организму теперь самостоятельно придется избавляться от оттаявшей опухоли, пускай даже и мертвой, отсюда и появление иммунитета против базалиомы, на подобном действии основан эффект множества вакцин.

Криодеструкция базалиомы, описание процедуры.

Во время, или перед тем, как криодеструкция базалиомы будет осуществлена, берется кусочек ткани на биопсию с последующим подтверждением под микроскопом. Зачастую это нужно просто для юридического обоснования диагноза.

В целом, криодеструкция базалиомы — малоболезненная процедура. Для уменьшения неприятных ощущений возможно применение местных анестетиков (2% лидокаин и др.) перед процедурой и/или обезболивающую таблетку (100 мг кетонал и др.) за час до криодеструкиции.

Приемлемы варианты криодеструкции базалиомы при помощи спрея и металлического аппликатора. Применение спрея осложнено способностью жидкого азота растекаться. Наибольшую глубину и точность криодеструкции обеспечивает применение металлического аппликатора, охлажденного жидким азотом.

Заморозка с помощью тампона с жидким азотом, либо таких средств, как Вартнер Крио или Криофарма, приемлема для доброкачественных папиллом, кератом, но никак не подходит для лечения базалиомы или плоскоклеточного рака кожи. Связано это с тем, что такими методами кожа замораживается на глубину лишь в 2-3 мм, что недостаточно для полного уничтожения клеток базалиомы. Категорию пациентов — экстремалов, решивших пролечить себя средством Криофарма или Вартнер Крио (такие были, и еще будут) хочу предупредить, что если криодеструкция базалиомы неполная, опухоль может сверху покрыться рубцом, а в глубине могут сохраниться остатки. Чем это чревато — можно посмотреть на фотографиях с других страниц этого сайта. За одну криодеструкцию базалиомы продолжительностью до 30 минут достигается полное излечение от опухоли. Это выгодно отличает метод криодеструкции от облучения продолжительностью около 1 месяца.

//dommedika. com/kognie bolezni i uxod za kogei/oslognenia krioxirurgii. html

//2oa. ru/kriodestruktsiia-bazaliomy/

//skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-treatment/basalioma-cryosurgery

live-academy.ru

показания и противопоказания, уход после проведения, цена, отзывы

Удаление доброкачественных опухолей и других образований на коже является весьма распространенной врачебной практикой. Только таким образом можно надежно предупредить перерождение доброкачественных формирований в злокачественные. Криодеструкция на сегодня считается едва ли не лучшим способом по удалению патологически измененной ткани.

Понятие о методе

Холод используется для лечения очень широко. Низкая температура обеспечивает мгновенный эффект анестезии даже при большой площади повреждения, способствует активизации циркуляции крови, улучшению лимфооттока и так далее. Чрезмерное воздействие холода приводит к необратимому разрушению тканей – некрозу. Однако даже этот эффект при лечении ряда болезней оказывается полезным.

Изменение связано в основном с теми преобразованиями, которым подвергается вода. При охлаждении она превращается в лед прямо в тканях. Соответственно клетки ткани сдавливаются льдом: сначала замораживается межклеточная жидкость, а затем наступает внутриклеточное обморожение. Кристаллы льда по мере образования вращаются вокруг центра кристаллизации и буквально «разрезают» клеточные и внутриклеточные мембраны.

На время замораживания останавливается кровообращение, поставка кислорода, питательных веществ, все биохимические реакции прекращаются и клетки гибнут. К тому же при замораживании происходит скачок осмотического давления, который клетки тоже перенести не могут.

При повреждениях здоровых тканей формируются обморожения тяжелой степени, ведущие к некрозу тканей. Но если такому воздействию подвергнуть патологические измененные ткани – бородавки, папилломы, кондиломы, от них тоже не останется и следа.

Необходимая температура охлаждения – -60 С. После этого клетка не выживает, однако такой температуры удается достигнуть только в центре замораживания. На деле это является плюсом технологии, так как при столь низкой температуре окружающие здоровые ткани тоже бы погибли. Кроме того, учитывается и доступная температура охлаждения: так для кожи достаточно является температура в -20 – -30 С.

Замораживание и оттаивание осуществляется не менее трех раз: таким образом, удается снизить смертельную для патологической ткани температуру и тем самым сохранить окружающие ткани в более здоровом виде. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы глубина очага замораживания была больше глубины залегания опухоли, иначе достаточно разрушительного эффекта не добиться.

Эффект заметен не сразу. Криодеструкция не приводит к мгновенному уничтожению клеток. На гибель опухоли требуется около 3–4 недель. Кожа после обработки белеет, твердеет, через пару дней на участке образуется пузырь, напоминающий последствия обморожения или ожога. Пораженный участок – мертвый в буквальном смысле слова, самоудаляется. Образовавшуюся корочку также нельзя самостоятельно срывать: корочки после подсыхания отпадут сами.

Криодеструкция как метод описана в этом видео:

Методы криодеструкции

Принципиально различают лишь два подхода: непосредственное воздействие и замораживание с помощью аппликатора.

  • Непосредственное воздействие осуществляется при подведении жидкого азота в разной форме. Например, криоорошение – на поверхность кожи воздействуют струей азота или насыщенными его парами. Возможно использование дозирующих устройств: падение капель жидкого азота. Такой метод удобнее при малых объектах, но в большом количестве – плоских бородавок, например. Также жидкий азот может быть подведен на вате. Это самый простой способ, который активно применяется в косметологии. Изредка, жидкий азот вводят внутрь ткани, если это возможно.
  • Метод аппликаций сводится к введению в жидкий азот теплоемкого зонда – металлического, а затем в контакте зонда с поврежденной тканью. Такого рода охлаждение может быть пассивным или активным.
    • Пассивный – зонд нагревается при контакте с кожей, отдавая холод.
    • Активный – зонд или пластинка аппликатора подключены к устройству, обеспечивающему циркуляцию хладагента и постоянное охлаждение пластины. На пораженный участок можно накладывать уже охлажденный зонд, а можно сначала обеспечить контакт, а затем охлаждать пластину. При активном охлаждении зонд можно погружать в глубину ткани, если опухоль находится не на поверхности.

Второй метод считается более надежным, так как учитывает адгезивный эффект: аппликатор смачивают, нагревают, прикладывают к опухоли, затем замораживают. Таким образом добиваются максимально плотного контакта и большей глубины полного замораживания.

Плюсы и минусы

Криодеструкция находится на грани между хирургическим и терапевтическим методом. Конечно, здесь отсутствуют надрезы, проколы, не нарушается целостность кожных покровов и так далее. Однако обработанный холодом участок спустя 3–4 недели самоуничтожается и самоудаляется, что больше напоминает последствия инвазивного лечения.

Метод обладает рядом достоинств, делающих его незаменимым в своей области:

  • криодеструкция применяется при лечении практически всех доброкачественных и некоторых злокачественных опухолей на коже;
  • процедура абсолютная безболезненная: при контакте с холодом ткань мгновенно утрачивает чувствительность;
  • на месте удаленной ткани очень быстро развивается здоровая;
  • в большинстве случаев не остается ни рубцов, ни пятен, возможна гиперпигментация кожи;
  • кровотечение отсутствует;
  • удаление опухоли криодеструкции исключает повторное развитие или распространение патологических клеток. Согласно данным рецидив опухоли наблюдается в 2 % случаев.

К недостаткам способа можно отнести следующее:

  • результат не мгновенен: от момента развития некроза до самоудаления опухоли проходит 3–4 недели;
  • не подходит для удаления крупных по площади новообразований.

Соотношение с лазером

Оба метода одинаково эффективны для удаления кожных образований и оба же обладают одним недостатком: из-за полного уничтожения образования нет возможности провести гистологическое исследование для контроля. В целом лазерная терапия считается более эффективной благодаря некоторым отличиям.

  • Фокусировка и подбор длины волны позволяют с большей точностью определить нужную глубину обработки и работать с более высокой избирательностью. Очаг «поражения» при обработке холодом менее точен и часто захватывает здоровые ткани.
  • После обработки лазером, как правило, кожа заживает быстрее. Кроме того, практически исключено появление отеков.
  • По безболезненности метод заметно проигрывает криодеструкции.
  • Лазерная терапия в любом случае намного дороже других методов.

Показания для проведения

Только образованиями на коже возможности криодеструкции не исчерпываются. Процедура эффективна при удалении кист на шейке матки, псевдоэрозии, лейкоплакии, папиллом и кондилом во влагалище и так далее. Однако основное применение метод находит все же в дерматологии.

Криодеструкция назначается взрослым – и мужчинам, и женщин, и детям. Возрастных ограничений метод не имеет. Также можно провести процедуру и во время беременности, так как никакого портативного или лекарственного вмешательства в этом случае не происходит, а, значит, вмешательство никак не сказывается на состоянии организма или развитии плода.

Криодеструкцию используют при лечении всех видов доброкачественных опухолей и некоторых злокачественных. Глубину и форму воздействия диктует площадь поражения и глубина очага. Длительность и количество процедур определяется характером болезни.

  • Пигментные опухоли – невусы или родинки. Разнообразные доброкачественные опухоли, могущие иметь самый разный вид. Формируются из пигментообразующих клеток – меланоцитов. Различают врожденные и приобретенные формы. Последние сильнее склонны к озлокачествению. Локализуются в самых разных частях тела. Невус вполне успешно удалятся криодеструкцией, в том числе, и наиболее опасный из них – пограничный, наиболее склонный к перерождению. Время экспозиции – обработки участка единственного очага, очень невелико – 180 с при любой форме невуса. При небольших размерах образования – 1 см в диаметр, достаточно 1 сеанса.
  • Бородавки – новообразования в виде узелка или сосочка. Как правило, образуются под действием различных вирусов. Локализация зависит от типа: юношеские зачастую образуются на лице и кистях рук, обыкновенные чаще на руках, кондиломы формируются в межъягодичных складках, во влагалище. Удаляются бородавки как аппликационным методом, так и при непосредственном воздействии жидкого азота. Для удаления обыкновенных требуется 240–300 с контакта, подошвенных – 180 с, остроконечные кондиломы уничтожаются за 40–60 с.
  • Кератоз – ороговение кожи на фоне гипертрофии эпидермиса. При большой площади образования необходимо удалять, так как есть риск озклокачествения. Жидкий азот справляется с очагами за 180–210 с.
  • Папилломы – род доброкачественной опухоли, вызванный папилловирусом. Последний передается от человека к человеку. Склонность к перерождению велика, так что папилломы следует удалять по возможности. Сеанс обработки единичного очага занимает 120–180 с.
  • Лейкоплакии – заболевание слизистой оболочки. Часто наблюдается на языке, в полости рта, во влагалище, на шейке матки и голове полового челна. Лейкоплакии удаляются за 60–120 с.
  • Гемангиомы – ярко-красные образования неправильной формы. Появляются в первые годы жизни и регрессируют по мере роста ребенка. Как правило, к 7 годам они исчезают. Если выздоровление по каким-то причинам задерживается, прибегают к криодеструкции.
  • Келоиды – рубцы, накопление фиброзной ткани, остающееся после травмы, операции или другого механического повреждения кожи. Рубцы безопасны, однако выгладят неэстетично. Радиотерапия здесь неэффективно, а воздействие жидким азотом может принести пользу.
  • Кондиломы – также вызваны заражением одним из папилловирусов. Чаще всего возникают во влагалище, в мошонке, в анальном отверстии и передаются в основном половым путем. Для удаления используется и криодеструкция, и лазерная терапия и радиоволны. Хотя криодеструкция – наиболее популярный способ избавления, все же, считается, что лазер в этом случае дает лучший эффект.
  • Мозоли – ороговение кожи, возникающее вследствие действия механических факторов: трения, сжатия. Чаще всего появляется на ступнях и руках. Никакой опасности мозоли не представляют зачастую проходят самостоятельно. В зависимости от плотности увеличения ороговения процедура занимает 30–120 с.
  • Базалиомы – разновидность рака кожи, занимающая промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями. Отличается тем, что практически не дает метастазов. Поэтому иссечение очага болезни в 98% случаев завершается полным выздоровлением. Криодеструкрция в этих случаях является едва ли не самым эффективным средством, в то время как применение лазера весьма ограничено. Однако для лечения годится только метод непосредственного воздействия, так как аппликационный не обеспечивает должную глубину заморозки.

Процедура проводится амбулаторно, количество сеансов зависит от площади поражения. Для удаления поверхностной формы время сеанса составляет 180–240 с, узелковой – 240–300 с, язвенной и других видов – 240–300 с. В последнем случае особенно важен контроль за полнотой поражения, поэтому после криодеструкции на 3,10 день берут соскобы для гистологического исследования.

Как проводится удаление папиллом этим методом, расскажет видеоролик ниже:

Противопоказания

Существуют определенные противопоказания, связанные, как правило, с состоянием организма, не допускающим воздействие низких температур:

  • воспалительные заболевания половых органов или хронические в стадии обострения;
  • венерические инфекции;
  • миома;
  • эндометриоз;
  • подозрение на онкологические недуги репродуктивной области. При лечении дерматологических заболеваний, а не слизистых, запрет не действует;
  • рубцовая шеечная деформация матки;
  • обострение соматических заболеваний.

Относительным запретом является стадия менструального цикла: удаление новообразования во влагалище или на шейке матки проводят в первую неделю цикла.

Как проводится процедура

Никакой подготовки процедура не требует, проводится амбулаторно, не оказывает никакого влияния на самочувствие. Криодеструкцию назначает дерматолог после обследования области операции. В отдельных случаях проводят биопсию участка с тем, чтобы подтвердить диагноз.

Процедура проводится одинаково для всех пациентов любого возраста. При очень высокой чувствительности можно принять обезболивающую таблетку или удовлетвориться местной анестезией. Как таковой боли криодеструкция не вызывает. Однако прикосновение холодного металла может быть неприятным, особенно маленькому ребенку.

  1. Пациент располагается на кушетке в позе, которая обеспечивает свободный доступ к обрабатываемой зоне.
  2. Подбирается насадка: ее диаметр должен превышать размеры образования на 2–3 мм. При лечении базалиом область перекрывается на 0,5 см по периметру.
  3. Участок обрабатывают раствором бриллиантового зеленого на первом сеансе и облепиховым маслом на последующих.
  4. Насадка или ватный тампон, охлажденный в парах азота, прикладывается к пораженному участку. Технология и время удержания зависят от характера заболевания.

При необходимости сеанс повторяют – как правило, 2–5 раз. В отдельных случаях – паракератоз на основе фиброзной ткани, например, время охлаждения уменьшают до минимума, но процедуру повторяют 2–3 раза в течение 1 сеанса.

Последствия осуществления и возможные осложнения

После удаления струпа – самостоятельного, формируется нежный розовый рубец. Однако через 2–3 месяца он исчезает. Возможны изменения пигментации кожи.

Процедура может иметь осложнения. В 2–3% случаев под струпом наблюдалось нагноение. При этом корочку необходимо удалить до ее полного заживления и обработать ранку перекисью водорода. По мере удаления гноя переходят к марлевым повязкам. В этом случае сроки заживления удлиняются, однако рубцовая ткань на поврежденном участке не образуется.

Восстановление и уход после проведения

Криодеструкция не обеспечивает мгновенный результат. Патологические клетки за время замораживания гибнут, при этом чрезмерному охлаждению подвергаются и окружающие ткани. Врач заранее определяет границу некроза так, чтобы здоровые ткани пострадали как можно меньше. Однако процесс отторжения умерших клеток занимает какое-то время.

  1. Спустя 40–60 с после процедуры развивается отек. Особенно он заметен в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.
  2. Через 2–5 часов формируется папула с серозно-геморрагическим или серозным содержимым.
  3. Через 2–5 дней папула вскрывается, открывается раневая поверхность.
  4. За 5 дней отек спадает.
  5. На 4–7 день на ране образуется корочка, заживление под ней идет от периферии к центру.
  6. Струп отторгается через 3–4 недели. Сначала на коже заметен розовый рубец, однако спустя 2–3 месяца он бесследно исчезает.

Стоимость

Стоимость процедура определяется характером заболевания. Удаление подошвенной бородавки обойдется в 410–850 р, ангиомы – до 2600 р. Удаление папилломы – от 600 до 1000 р. в зависимости от локализации.

Отзывы

Криодеструкция – простой, доступный и исключительно безопасный метод удаления самых разнообразных доброкачественных, а порой и злокачественных опухолей. Он совершенно не причиняет дискомфорта, очень эффективен – 98% случаев без рецидивов, и доступен по цене.

По сравнению с лазерной технологией метод считают несколько устаревшим из-за невозможности точно контролировать глубину проникновения. Однако во многих случаях только непосредственное воздействие жидким азотом позволяет добиться исцеления.

Где в России можно получить такое лечение

Методика очень проста, безопасна, аппаратура более чем доступна. Кабинет при необходимости можно организовать на базе обычной районной или городской больницы. Услуги по лечебной криодеструкции оказывают обычные крупные клиники. Косметическое удаление кожных образований возможно и на базе профессионального косметологического салона.

Криодеструкция – безопасный, простой и очень эффективный метод удаления доброкачественных опухолей на коже. Процедура занимает минимум времени, требует некоторого времени для восстановления, но на редкость эффективна и проста в осуществлении.

Удаление бородавок жидким азотом показано в этом видео:

gidmed.com

Обработка после криодеструкции кожи |

Удаление папиллом при помощи жидкого азота

В последнее время всё чаще к дерматологам на прием стали приходить пациенты с различными кожными новообразованиями: невусами, папилломами, бородавками, красными родинками, остроконечными кондиломами, возрастными кератомами и пр. Усугубление ситуации специалисты связывают с активизацией вируса папилломы человека, повышенной солнечной активностью, местными раздражениями кожи, а также эндокринными и иммунными нарушениями.

Больше всего беспокоят пациентов видимые косметические дефекты, а также возможность озлокачествления некоторых кожных новообразований.

Общая характеристика папиллом

Самым распространенным проявлением папилломавирусной инфекции являются папилломы. Что же это, и как с ними можно бороться?

Папилломы – это доброкачественные новообразования вирусной природы, возникающие на кожных покровах и слизистых оболочках тела человека. Вирус, вызывающий возникновение этих неприятных формирований, способен передаваться от вирусоносителя к здоровому человеку при бытовом или половом контакте.

Предупреждение! Не стоит легкомысленно относиться к таким новообразованиям, даже если они носят единичный характер и никак себя не проявляют, так как травмирование или разрастание папилломы может привести к малигнизации, то есть к её озлокачествлению.

Кто занимается лечением папиллом?

Не все люди, страдающие кожными проявлениями папилломавирусной инфекции, знают, какой врач удаляет папилломы. Лечение этой неприятной проблемы – прерогатива дерматолога. Именно к нему следует обращаться за консультацией, и именно он сможет назначить ту или иную методику борьбы с новообразованием.

Самым распространенным способом удаления папиллом является криодеструкция, или удаление жидким азотом.

Что такое криодеструкция?

Криодеструкция – это современная хирургическая методика, предусматривающая локальное воздействие сверхнизкой температурой на патологически измененные поверхностные ткани. При этом близлежащие здоровые ткани повреждаются минимально, а за счет блокировки в зоне крионекроза мелких артериальных и венозных сосудов, предотвращается развитие кровотечения. Очаги, образовавшиеся после удаления кожного новообразования с помощью криодеструкции, достаточно быстро заживают, и не оставляют после себя грубых рубцов.

Это очень несложная в выполнении и практически безболезненная процедура (под влиянием холода моментально разрушаются чувствительные нервные окончания), не вызывающая кровотечения и осложнений, и не требующая госпитализации.

Как проводится процедура?

В процессе операции поверхность папилломы обрабатывается жидким азотом и моментально замораживается. Для этого применяется специальный аппарат (криодеструктор). Продолжительность экспозиции варьирует от 10 до 120 секунд, так как это зависит от типа и от глубины патологического процесса. Обработанный жидким азотом участок становится абсолютно белым, твердым и нечувствительным.

Примечание: в некоторых случаях пациенты отмечают слабые болевые ощущения, жжение и покалывание.

Примерно через сутки на месте прижигания формируется струп, который полностью отторгается через 5-6 недель.

Хотелось бы подчеркнуть, что именно благодаря тому, что разрушенная холодом ткань не отторгается мгновенно, а некоторое время остается на прежнем месте, она выступает в роли своеобразной естественной повязки, защищающей рану от инфицирования.

К основным недостаткам данной методики следует отнести невозможность регулировать точную глубину воздействия, что иногда становится причиной возникновения ожога и формирования небольших малозаметных рубцов.

Принцип действия криодеструктора

Все знают, что при нулевой (и ниже) температуре вода переходит в другое агрегатное состояние. То есть, в ходе криотерапевтического лечения в клетках и межклеточном пространстве образуются кристаллы воды, а матрикс и протоплазма теряют жидкость, то есть, происходит дегидратация. Как следствие, осмотическое давление в клетках и межклеточном пространстве изменяется, концентрация метаболитов и электролитов повышается до токсического уровня, и клеточные мембраны разрушаются.

При этом живые клетки организма испытывают термальный шок, структура полипептидных молекул необратимо меняется, денатурируют белки и разрушаются липидно-протеиновые комплексы. Также в зоне воздействия наблюдается васкулярный стаз, тромбоз сосудов и капилляров. Как следствие – происходит гибель измененных тканей и клеток.

Период восстановления после криодеструкции

В первые 24 часа на участке воздействия появляется отек и гиперемия, а на вторые сутки в зоне некроза возникает эпидермальный пузырь и развивается воспаление, вызванное массовой гибелью клеток.

Воспалительный процесс может длиться 2-3 недели, сопровождаясь обильной экссудацией. В этот период происходит формирование струпа и начинается процесс эпителизации. Однако полная регенерация и восстановление нормальной структуры тканей может занять около полугода.

Рубец, который иногда образуется после удаления папиллом, отличается гладкостью и гипопигментированностью.

Рекомендации по уходу за кожей после криодеструкции

Следует отметить, что при неправильном уходе на месте папилломы после операции могут возникнуть пигментные пятна. Для того чтобы этого не случилось, корочку, оставшуюся на месте воздействия, в течение 4-5 дней категорически не рекомендуется мочить.

Следует остерегаться попадания на ранку различных кремов, лосьонов и декоративной косметики. Вместе с тем ни в коем случае нельзя самостоятельно отрывать струп до того момента, пока он не отвалится самостоятельно.

После исчезновения корочки на её месте появляется нежная розовая кожа, нуждающаяся в защите от солнечных лучей. Специалисты рекомендуют пользоваться кремом с высокой степенью защиты от ультрафиолета до тех пор, пока цвет обработанного участка не сравняется с цветом окружающей его кожи.

Показания для криодеструкции папиллом

Криодеструкция бородавок и папиллом проводится только в том случае, когда кожное новообразование не имеет признаков малигнизации, доставляет пациенту физический или эстетический дискомфорт или же постоянно травмируется.

Однако следует понимать, что прижечь папилломы – не проблема, однако удалить из организма причину их возникновения, вирус папилломы человека, на современном этапе, к сожалению, не под силу ни одной прогрессивной методике. Поэтому вполне вероятно, что возможны рецидивы, однако, в том месте, где выполнялось прижигание жидким азотом, вероятнее всего, они уже не появятся никогда.

Противопоказания для прижигания папиллом жидким азотом

Острые инфекционные заболевания. Воспалительные процессы во внутренних органах. Непереносимость холода. Наличие злокачественных новообразований и опухолей.

Базалиома после удаления

Базальноклеточный рак кожных покровов – это злокачественное поражение базального слоя эпидермиса, которое характеризуется разрушительным ростом и отсутствием метастазов. Основным способом лечения этой онкологии считается хирургическая операция по удалению новообразования. Базалиома после удаления может образовать рецидив, поэтому требует специального ухода за послеоперационной раной.

Уход за раной в послеоперационном периоде

В зависимости от объема оперативного вмешательства рана после удаления базалиомы может оставаться открытой или ушиваться.

Если оперируемая область кожи закрывалась лоскутами, то врач рану тампонирует или накладывает тугую повязку для обеспечения умеренного давления в течение 1-2 суток. Для уменьшения послеоперационного отека пациенту рекомендуют прикладывать к пораженному участку холод в виде компресса. Такие мероприятия можно повторять через каждые 2 часа. Также раневую поверхность поддают промыванию мыльным раствором два раза в сутки.

При открытых раневых поверхностях следует уделить особое внимание асептике во избежание послеоперационного нагноения. Для этого рану ежедневно врач обрабатывает бактерицидным раствором и мазью. Также онкобольным в реабилитационный период онкологи назначают прием поливитаминных препаратов, которые способствуют скорейшему заживлению поврежденных участков кожи.

Базалиома после удаления перед снятием косметического шва:

Осложнения и последствия после удаления базалиомы

Естественными последствиями хирургического иссечения базальноклеточного рака считаются рубцы и локальное онемение кожных покровов.

К послеоперационным осложнениям относятся:

Такое осложнение встречается меньше чем в 1% оперируемых пациентов и развивается, в основном, в первые сутки после операции. Возникновению патологического кровотечению более подвержены больные, принимающие такие препараты как “Варфарин” и “Клопидогрел”. Следует учесть, что необоснованная отмена данных фармакологических средств может привести к инсульту или инфаркту миокарда. Для профилактики подобных состояний перед оперативным вмешательством хирург должен проверить уровень сворачивания крови больного. В любом случае при обнаружении кровотечения пациенту необходимо проконсультироваться с лечащим онкологом и врачом-кардиологом.

Лечение, После удаления базалиомы сопряжено с риском развития контактного дерматита. Развитие аллергического воспаления кожных покровов, в первую очередь, связанно с использованием пластырей и лечебных повязок. Такое осложнение может привести к бактерицидному дерматиту. При выявлении первых симптомов аллергической реакции вокруг раневой поверхности врач отменяет все медикаментозные повязки. Рану обрабатывают глюкокортекоидными мазями, а также пациенту назначается курс приема антигистаминных препаратов.

В хирургической практике заражение послеоперационной раны наблюдается примерно в 2,5% клинических случаев. Этиологическим фактором такого осложнения служит, в основном, золотистый стафилококк. Способствует развитию инфекции неудовлетворительная асептика и антисептика. Для предотвращения бактериального воспаления раны врачи используют стерильные рукавицы, повязки и инструменты. Лечение инфекционного поражения сводится к назначению курса антибиотикотерапии и антисептической обработки раневой поверхности.

    Ишемия кожных покровов в области проведенного хирургического вмешательства :

Этот вид осложнения связан с недостаточным кровотоком в близлежащих тканях. Развитию ишемии способствует нарушение оперативной техники, пересечение большого количества кровеносных сосудов, присоединение вторичной инфекции или чрезмерное давление послеоперационной повязки.

Характерными проявлениями ишемии раны считаются шелушение кожных покровов, частичный или полный некроз кожи.

При частичном отторжении пораженных кожных покровов раневую поверхности промывают и периодически обрабатывают антисептическим раствором. Полный некроз близлежащих тканей в большинстве случаев считается прямым показанием к проведению повторной операции по иссечению нежизнеспособных структур. Такое оперативное вмешательство осуществляется через одну неделю после удаления базалиомы.

Еще не закрытая рана после хирургического удаления базалиомы:

Рекомендации после удаления базалиомы

Базальноклеточное поражение кожных покровов имеет высокую склонность к образованию повторных очагов злокачественного роста. Рецидив заболевания может формироваться на месте хирургического вмешательства либо на других участках тела. Согласно статистическим данным, повторная базалиома наблюдается в 50% пациентов на протяжении пяти лет после оперативного вмешательства. В связи с этим онкобольным после удаления базальноклеточного рака рекомендуется:

В первый год после иссечения опухоли избегать прямых солнечных лучей. Как известно ультрафиолетовые лучи являются мощным факторов развития генных мутаций во всех слоях кожи. Пациентам врачи-онкологи категорически не советуют работать на производствах, которые связанны с воздействием токсических веществ на кожные покровы. После проведенной хирургической операции больной обязуется проходить регулярные профилактические осмотры у врача-онколога. В первый год периодичность таких визитов должна составлять не менее одного раза на три месяца. В дальнейшем такому пациенту следует проходить медосмотр один раз в полгода. Во время медицинского осмотра онколог внимательно осматривает кожные покровы и при необходимости назначает дополнительные методы диагностики в виде анализа на онкомаркеры, ультразвуковой диагностики или рентгенографии.

Онкобольным следует помнить что, своевременно обнаруженная Базалиома после удаления поддается полному излечению. Только регулярные визиты к специалисту-онкологу могут защитить пациента от глубокого поражения кожи и летального исхода онкологии.

Процедура криодеструкции базалиомы

Криодеструкция базалиомы дает отличные косметические результаты. Криогенное лечение является наиболее предпочтительным в случае диагностирования данного вида опухоли, которая в 80% случаев локализуется в области лица. После процедуры удаления базалиомы на коже не остается грубых рубцов и шрамов. Нарост исчезает практически бесследно. Криодеструкция новообразований характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой рецидивов. При своевременном диагностировании базалиомы успешный результат достигается в 100% случаев. Деликатный способ решения проблемы доставляет человеку минимум неудобств и позволяет не прерывать привычный образ жизни.

Суть метода криодеструкции базалиомы

Криодеструкцией называют разрушение новообразований посредством резкого охлаждения их до очень низких температур. Добиться быстрого замораживания тканей помогает использование жидкого азота. Жидкий азот закипает при температуре — 195,8°С. При понижении температуры до — 209,8°С азот переходит в твердое состояние и становится похожим на снег.

Контакт жидкого азота с поверхностью базалиомы приводит к мгновенному замерзанию внутриклеточной и внеклеточной жидкости новообразования. Ткань опухоли превращается в лед. Поскольку внеклеточная жидкость замерзает быстрее, в клетках возникает критически высокое давление, вызывающее их гибель уже на первой минуте заморозки.

Растущие кристаллы льда совершают вращательное движение вокруг центра кристаллизации и разрезают клеточные мембраны. Разрушение клеточной структуры приводит к прекращению поступления кислорода и питательных веществ в тело базалиомы. Тканевое дыхание и биохимические процессы в опухоли останавливаются. В условиях вынужденного голодания массово гибнут те клетки, которые не погибли от высокого внутриклеточного давления.

Чем ниже температура жидкого азота, тем дольше клетки оттаивают и находятся без питания. Поэтому более сильная заморозка вызывает гибель большего количества раковых клеток.

На степень поражения клеток влияет скорость заморозки. При замораживании со скоростью 100 — 150°С в минуту происходит наиболее масштабное поражение клеток опухоли. Такую скорость достаточно обеспечить в течение 1 — 1,5 минуты заморозки.

После воздействия жидкого азота на ткани базалиомы ее кровеносные сосуды закупориваются сгустками крови. Это приводит к нарушению питания периферийных участков опухоли, которые замораживание затронуло слабо.

Базалиома является злокачественным новообразованием кожного покрова. Вызвать гибель злокачественных клеток труднее. Температуру заморозки — 60°С и последующее оттаивание не способна выдержать ни одна клетка. Но такая температура достигается только в центре заморозки. Чтобы заморозить глубокие ткани применяют более низкие температуры. Температуру криогена подбирают в зависимости от размеров опухоли.

Преимущества криогенного метода

Базалиомные клетки могут обнаруживаться на расстоянии нескольких сантиметров от очага поражения. Глубоким проникновением клеток новообразования в слои эпидермиса обусловлена высокая вероятность рецидива базалиомы. Однако при криодеструкции риск возобновления роста новообразования минимален по сравнению с другими методами. Он составляет 7,5%.

Вследствие закупорки сосудов при криодеструкции возникновение кровотечений маловероятно.

Криогенное воздействие практически безболезненно. Ощущения больного сравнимы с теми, которые у него возникают во время погружения пальца в снег на некоторое время. Это неприятно и даже немного больно, но вполне терпимо. Боль в момент инъекции обезболивающего лекарственного средства сильнее боли при криодеструкции.

Во время удаления базалиомы криогенным способом вероятность инфицирования ранки минимальна.

В ходе операции ничего не удаляется. После процедуры замораживания и оттаивания на месте базалиомы остается крионекрозная ткань. Она частично рассасывается, а в большей мере отторгается.

Разные клетки и ткани имеют различную восприимчивость к холоду. Базальные клетки гибнут быстрее, а фибропласты, коллаген, нервная ткань и кровеносные сосуды относительно невосприимчивы к холодовой травме. Поэтому процедура не вызывает серьезного поражения здоровых тканей кожи.

Метод криодеструкции предотвращает распространение раковых клеток с током крови или лимфы по организму.

Описание процедуры криодеструкции базалиомы

Перед процедурой врач осматривает больного и берет образец ткани базалиомы для проведения гистологического исследования. Анализ материала позволит выяснить природу происхождения новообразования и уточнить ранее поставленный диагноз.

Для уменьшения неприятных ощущений во время удаления глубоких новообразований пациенту может быть назначено обезболивающее лекарственное средство местного действия (Лидокаин) или системного (Кетонал). Его применяют за 1 час до процедуры.

Жидкий азот может быть нанесен на базалиому с помощью спрея. Кончик спрея с жидким азотом располагается на высоте 1 см от центра новообразования. Во время обработки формируется «ледяное поле» в форме круга. Обработку продолжают до тех пор, пока размеры круга не достигнут размеров новообразования. Процедура может занять от 5 до 30 секунд.

Если используется спрей с жидким азотом -196°С, поверхность базалиомы охладится до -180°С. На глубине 2 мм температура тела опухоли снизится до отметки -150°С. Уже в слоях ткани от 2 мм до 4 мм клетки промерзнут только до -25°С. Глубже 4 мм температура тканей не изменится.

При необходимости удаления крупного новообразования может быть применено неоднократное замораживание и оттаивание. Через несколько минут после первого замораживания возникает отек самой опухоли и близлежащих тканей. Отек сдавливает окружающие ткани, препятствуя кровообращению в удаляемом участке. Поэтому повторное охлаждение вызывает более быструю гибель раковых клеток. Недостатком применения жидкого азота в виде спрея является способность криогена растекаться.

Для удаления базалиом неправильной формы, а также для избавления от опухолей в области глаз лучше использовать криозонд, позволяющий заморозить более глубокие слои тканей. Его применение позволит избежать опасного растекания криогена на здоровые участки кожи.

Перед процедурой врач очертит маркером круг около базалиомы с захватом территории на расстоянии 3 мм от опухоли. Для защиты здоровых тканей за пределами очерченного участка используется направитель, который в ходе обработки примерзает к границам участка, предотвращая тем самым разрушение здоровых тканей кожи.

После обработки врач накладывает стерильную повязку, и пациент может возвращаться домой.

Уход за раной после криодеструкции

Около раны, оставшейся после удаления базалиомы, появится красноватая сыпь, напоминающая крапивницу. В течение последующих 1 — 2 суток будет продолжать формироваться отек близлежащих тканей. На месте прижигания жидким азотом позднее возникнет волдырь, который нельзя прокалывать.

Пузырь лопнет самостоятельно в течение суток после появления, на его месте останется мокнущая язвочка. Врач выпишет препараты для ее обработки. Это может быть раствор марганцовокислого калия (10%) или линимент синтомицина.

Рану необходимо ежедневно промывать с хозяйственным или детским мылом. После очищения раны и нанесения лекарственного средства нужно наложить стерильную повязку. Лучше использовать бинт. Лейкопластырь будет перекрывать доступ воздуха к ране.

В течение 2 недель после процедуры на месте ранки будет сформирована корочка (струп), защищающая ранку от проникновения инфекции. Удалять корочку нельзя. Рекомендуется носить повязку до тех пор, пока корочка самостоятельно не отпадет. Такая мера предотвратит травмирование раны до ее полного заживления.

Чтобы снизить вероятность появления рубца, врач может порекомендовать обрабатывать кожу гидрокортизоновой мазью на протяжении 10 дней после отпадения корочки.

Полное заживление ранки при диаметре базалиомы больше 1 см может занять около 1 месяца. Ранки после удаления меньших по размеру новообразований заживут быстрее. Скорость восстановления кожного покрова зависит от состояния иммунной системы человека. Если процесс заживления затягивается, врач может назначить витамины и иммуностимуляторы.

При отсутствии правильного ухода за ранкой может возникнуть инфицирование. В таком случае восстановление кожного покрова займет больше времени. Инфицирование может вызвать появление крупного рубца.

Побочные эффекты после процедуры

Отек тканей вокруг ранки возникает в результате иммунного ответа организма на холодовую травму. Чем сильнее иммунитет пациента, тем более выраженным будет отек. Он проходит в течение 1 — 2 недель после процедуры. Отек на лице может вызвать сильный психологический дискомфорт. Поэтому перед криодеструкцией необходимо взять отпуск и обеспечить себе 2 недели отдыха.

В некоторых случаях на месте базалиомы после заживления ранки может остаться пятнышко, имеющее более бледную окраску, чем близлежащие участки кожи. Чаще всего бледное пятно со временем исчезает, сливаясь с общим фоном цвета лица. Однако в некоторых случаях косметический дефект может остаться до конца жизни.

После процедуры криодеструкции возникает онемение участка кожного покрова, на котором была удалена базалиома. Онемение постепенно исчезнет в течение 1 — 2 месяцев после удаления опухоли. В очень редких случаях онемение наблюдается дольше этого периода.

После корректного выжигания базалиомы менее 1 см в диаметре рубцы не остаются. Криодеструкция более крупных опухолей может оставить бледные рубцы. На коже смуглых людей рубцы после криогенного лечения более заметны.

Если базалиома удалена на волосистой части головы, в месте обработки жидким азотом появится зона стойкого облысения.

В случаях, когда на месте удаленной базалиомы появились необычные разрастания тканей или изменения цвета кожного покрова, необходимо срочно обратиться к врачу.

Показания и противопоказания к методу криодеструкции

Криогенный метод удаления базалиомы рекомендуют в случаях, когда размер опухоли не превышает 3 см в диаметре, она имеет ровные границы и глубину до 3 мм.

Противопоказана процедура при диагностировании макронодулярной, инфильтративной и склеродермоподобной формы базалиомы.

Процедуру не назначают детям младше 6 лет.

Противопоказанием к удалению базалиомы с помощью жидкого азота является индивидуальная непереносимость холода. Людям, страдающим от криоглобулинемии, криофибриногенемии, синдрома Рейно и холодовой крапивницы, следует выбрать другой способ удаления новообразования.

Не рекомендуется удалять базалиомы, расположенные непосредственно на веках, возле углов глаз, в носогубной области и на крыльях носа.

//shelkovistaya. ru/papillomyi/udalenie-pri-pomoshhi-zhidkogo-azota. html

//orake. info/bazalioma-posle-udaleniya-rekomendacii-po-uxodu-za-ranoj-vo-izbezhanie-oslozhnenij-i-recidiva/

//1papillom. ru/melanoma-i-bazalioma/protsedura-kriodestruktsii-bazaliomy. html

live-academy.ru

Рак после криодеструкции: последствия, осложнения, рецидив

Криодеструкция представляет собой методику удаления доброкачественных и злокачественных новообразований с помощью глубокой заморозки пораженной части тела. Криогенное расплавление тканей достигается контактным путем. Для достижения лечебного эффекта на поверхность аппликатора, который подбирается в зависимости от размера опухоли, подается закись азота. Это вызывает локальное снижение температуры.

Способ терапии сверхнизкими температурами получил наибольшее распространение при лечении злокачественных новообразований кожных покровов и шейки матки.

Преимущества криодеструкции при раке кожи

Рак кожных покровов в форме базалиомы рекомендуется лечить с помощью криодеструкции. В таких случаях данная терапия имеет ряд преимуществ:

  1. Позитивный косметологический результат лечения.
  2. Возможность терапии злокачественных новообразований практически любой локализации и диаметра.
  3. Оперативное лечение осуществляется в амбулаторных условиях, то есть пациенту после криодеструкции не требуется госпитализация.
  4. Криохирургия проводится под местной анестезией, что исключает риски осложнений общего наркоза.
  5. Допускается криохирургическая терапия беременным и пациентам пожилого возраста.
  6. Применение сверхнизких температур не провоцирует постоперационное кровотечение.

Уход за раной после криодеструкции

Непосредственно перед манипуляцией врач производит забор биоптата с пораженного участка тела. Биопсия опухоли необходима для окончательного подтверждения онкологического диагноза.

Процедура криозаморозки считается безболезненным вмешательством. Поэтому хирург для премедикации использует “Кетанол”, а операционное поле обрабатывает 2% раствором “Лидокаина”. В современной онкологической практике врачи пользуются такими вариантами криодеструкции:

  1. Спрей с жидким азотом. В этом случае очень часто охлаждающая жидкость растекается вокруг обрабатываемой области.
  2. Металлический аппликатор. Такая методика обладает наивысшей точностью за счет подведения закиси азота к металлу рабочей поверхности.

Длительность стандартной процедуры криохирургии базалиомы составляет около 30 минут, что вполне достаточно для полноценного иссечения опухоли.

В первые часы после холодового вмешательства вокруг операционного поля можно заметить ярко-красные высыпания. На следующие сутки в данной области формируется травматический отек, плавно переходящий в мокнувшую рану. В этот период времени послеоперационную зону следует обрабатывать слабыми растворами антисептиков (марганцовка и синтомицин). В последующем данная процедура осуществляется с помощью антиаллергенного мыла (детского или хозяйственного).

В течение 10-14 дней на месте криохирургичекого вмешательства формируется струп.

Важно знать: Криодеструкция: помогает ли при раке?

Побочные эффекты криодеструкции

Наиболее распространенным осложнением холодовой терапии считается прогрессирующий отек. Объем отечных тканей зависит от диаметра злокачественного новообразования. Этот побочный эффект, как правило, исчезает через две недели. Отечность мягких тканей, особенно в области лица, может доставлять косметические неудобства пациенту.

Еще одним осложнением криодеструкции считается побледнение кожных покровов, которое в некоторых онкобольных может остаться на всю жизнь. Такие изменения сопровождаются нарушением поверхностной чувствительности кожи. В большинстве случаев тактильные ощущения восстанавливаются через 2-3 месяца и не требуют специального медикаментозного лечения.

Криохирургическое удаление мутированных тканей заканчивается образованием рубца. Специалисты указывают на отсутствие рубцовых изменений кожи при наличии новообразования диаметром до одного сантиметра.

Важно знать: Эффективность, цена, отзывы и последствия криотерапии при лечении рака

Противопоказания к проведению криодеструкции

Процедура криодеструкции не рекомендована для пациентов с непереносимостью низких температур. Также особое внимание требуют больные раком, имеющие аллергические реакции на местные анестетики. Для такой категории больных перед проведением манипуляции проводится аллергологическая проба.

Криодеструкция в гинекологической практике

В последнее время в гинекологии прошла значительная модернизация криохирургической аппаратуры, что намного расширило сферу применения сверхнизких температур. Установка по генерированию криозаморозки в комплекте с кольпоскопом позволяет воздействовать не только на злокачественное новообразование, но и бороться с некоторыми предраковыми состояниями.

Методика осуществляется на амбулаторном приеме без проведения общего и местного наркоза.

Криодеструкция шейки матки

Первоначально врач-гинеколог с помощью кольпоскопа определяет точное расположение новообразования. После этого, в зоне мутации вызывается локальное снижение температуры до -198°С на три минуты. Такая процедура повторяется еще один раз, что формирует ограниченный некроз опухоли. Степень разрушения опухоли после криодеструкции шейки матки зависит от глубины замораживания.

Серозные выделения после криодеструкции, как правило, наблюдаются в первые две недели. После такой терапии наиболее грозным осложнением является рецидив рака, который, по мнению большинства специалистов, удается вылечить с помощью повторной криохирургии.

Согласно статистическим данным, частота повторной мутации тканей слизистой оболочки шейки матки при таком лечении не превышает 14%. Следует учесть, что наилучшие результаты холодовой терапии наблюдаются на начальных фазах онкологического заболевания. В это же время глубокую заморозку не рекомендуется назначать пациентам на 3-4 стадии злокачественного роста.

Рак после криодеструкции следует контролировать с помощью периодических профилактических осмотров, которые должны проводиться не реже двух раз в год.

orake.info

Криодеструкция для удаления образований

Криодеструкция является распространенной современной методикой удаления доброкачественных образований. При этом их охлаждают до низких температур, а потом разрушают. Естественно, многих людей интересует, есть ли после криодеструкции осложнения и неблагоприятные последствия для здоровья.

Содержание статьи

Что представляет собой процедура криодеструции?

При криодеструкции локально используются предельно низкие температуры (сравнимые с температурой кипения жидкого азота) для воздействия на папилломы, кондиломы, бородавки и прочие доброкачественные образования и наросты. Патологические ткани при этом разрушаются за счет воздействия низких температур.
Благодаря быстрому замораживанию тканей, в бородавке происходит замерзание межклеточной жидкости. При этом образуются микрокристаллы льда. В самой же ткани опухоли происходит рост веществ клетки до такого уровня, который способствует нарушению ее жизнедеятельности. Так, патологическая ткань замораживается.
Особенности воздействия жидкого азота на патологические ткани способствуют тому, что их эффективно применяют для разрушения полипов, находящихся в шейке матки, геморроидальных узлов, родимых пятен. Такое вмешательство не требует обезболивания, потому что воздействие холодом уже способствует уменьшению чувствительности. Кроме того, после такого лечения не остается шрамов.

Криодеструкция: преимущества и недостатки

Криодеструкция, несомненно, имеет ряд преимуществ:

  • Практически полное отсутствие кровотечения на месте воздействия холодом.
  • Боль после криодеструкции отмечается в редких случаях, потому что жидкий азот – мощный обезболивать.
  • Травматизм после такой процедуры – минимальный.
  • Метод криодеструкции очень быстрый и легкий.
  • Желаемый эффект после такого метода наступает практически всегда.
  • Пациенту не надо проводить сложной подготовки перед операцией.
  • Процедура не дает рецидивов.
  • Послеоперационного ухода не требуется, так же, как и наложения швов.

Однако, данная процедура имеет и некоторые недостатки. Среди них – медленное заживление, занимающее иногда до трех недель. При большом размере новообразования не всегда можно применить метод криодеструкции.

Фото до и после криодеструкции

Выделения после криодеструкции шейки матки

Иногда после процедуры могут наблюдаться некоторые побочные эффекты. Это, например, случается после криодеструкции шейки матки, когда в течение некоторого времени наблюдаются выделения.
Считается, что выделения после такого лечения являются вариантом нормы. Это случается потому, что в течение двух месяцев происходит нормальное восстановление слизистой оболочки шейки матки. Таким же образом восстанавливается и микрофлора шейки матки.
Для облегчения состояния пациентки после криодеструкции врач назначает нестероидные медикаменты. Их надо применять в течение нескольких дней (максимум – пять). В течение одного месяца после криодеструкции надо воздержаться от половых контактов. Максимум через год проходится кольпоскопия.
Очень редко во время криодеструкции шейки матки наблюдается обморок, замедление частоты сокращений сердца. Крайне редко возникает и травма стенок внутренних половых органов женщины. Примерно у одной пациентки из двадцати после процедуры наблюдаются несильные жидкие выделения.

В каких случаях после криодеструкции появляется рана?

Врач делает прижигание бородавки или другого новообразования на коже в несколько этапов. После того как кожа первый раз взаимодействовала с азотом, делается небольшая пауза. В это время врач оценивает, насколько прижигание было эффективным. После первого этапа обработки жидким азотом кожа белеет. Такая реакция является абсолютно нормальной.

Далее, может возникнуть рана после криодеструкции в виде пузыря небольшого размера. Его появление сигнализирует о начале воспалительного процесса. Это явление также нормально. Иногда пузырь бывает наполнен прозрачной жидкостью. Если при криодеструкции были задеты глубокие слои кожи, то в пузыре будет находиться жидкость красноватого цвета. Это вполне нормально.

При появлении небольшой ранки после криодеструкции не надо беспокоиться. Но все же коже необходимо помочь быстрее регенерироваться. Помощь состоит в следующем:
Мыть место процедуры необходимо очень осторожно, чтобы не повредить ранку.

На пузырь нельзя наклеивать лейкопластырь. Чтобы защитить пузырь от микробов, можно наложить на него стерильный бинт с ваткой. При сильных болях разрешается принять таблетку обезболивающего препарата.

Если случается, что после криодеструкции бородавки или другой дерматологической проблемы образовался огромный пузырь, его надо вскрыть. Это делается с помощью иглы, нагретой на огне (для того, чтобы она была стерильной). После такой процедуры рану надо обработать фурацилином и заклеить стерильной повязкой. При отсутствии же повреждений или воспаления не надо мазать больное место кремами или промывать лекарственными растворами.

Автор: doctor

Вы можете посодействовать развитию проекта, предлагая к публикации свои статьи на медицинскую тематику, которые будут промодерированы врачами и опубликованы. Почта: [email protected]

medblog.su

Криодеструкция новообразований кожи, все о криодеструкции опухолей

Методические рекомендации

 

На основании клинического диагноза производилось криогенное удаление опухолей кожи. Криодеструктивного эффекта достигали контактным способом с использованием многократных циклов замораживания.

Диаметр насадки аппликатора подбирали соответственно опухоли с перекрытием ее на 2-3 мм.

Время экспозиции зависило от размеров опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

При лечении опухолей с преобладанием явлений гипер- и паракератоза и наличием в основе фиброзной ткани криодеструкцию приходилось повторять 2-3 раза с суммарной временной дозировкой до 7-10 минут.

Если же опухоль локализовалась в области слизистых с преобладанием явлений папилломатоза, то зачастую было достаточно 1 сеанса криодеструкции с суммарной временной дозировкой 1-2 мин.

Область криовоздействия после процедуры рекомендовали обрабатывать спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а в стадии образования струпа - облепиховым маслом. Необходимости в анестезиологическом пособии во время криодеструкции не было.

Клинически, сразу после криодеструкции, наблюдали образование ледяного поля, превышающего диаметр насадки аппликатора на 1-2 мм.

По мере оттаивания развивалась гиперемия. Спустя 40-60 сек. после криовоздействия развился отек, более выраженная реакция прослеживалась в зонах с изобильной подкожно-жировой клетчаткой; затем через 2-5 ч. образовывалась папула с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которая вскрывалась на 2-5 день, образуя раневую поверхность.

Отечность в течение первых 5 дней постепенно регрессирует.

К 3-7 дню образуется плотная корочка, заживление идет под струпом от периферии к центру.

К концу 3-4 недели струп отторгается, оставляя после себя нежный розовый рубчик, который через 2-3 мес после лечения незаметен. Эффективность лечения при доброкачественных образованиях достигнута в 98% наблюдениях.

 

Криодеструкция базальноклеточного рака кожи.

 

Клинический диагноз базальноклеточного рака кожи верифицировался гистологически, либо цитологически. Принципиальным отличием в методике криодеструкции рака кожи от доброкачественного образования было то, что:

1) диаметр насадки аппликатора подбирали с перекрытием опухоли на 0.5 см;

2) суммарное время одного сеанса криодеструкции составляло 3-5 мин. с 2-х кратным замораживанием (однократное замораживание-оттаивание может быть летальным не для всех клеток злокачественного новообразования, если во всем объеме опухоли не была создана температура ниже -50 град.С). Время криовоздействия на различные опухоли кожи представлено в табл. 1.

3) число циклов лечения зависит от размеров опухоли (табл. 2).

 

Время криовоздействия на различные опухоли кожи.

Таблица 1

Наименование опухоли Время экспозиции (сек.)
1. Пигментные опухоли  
внутридермальный невус 180
пограничный невус 180
смешанный невус -
2. Бородавки  
подошвенные 180
обыкновенные 240-300
остроконечные кондиломы 40-60
прочие -
3. Папилломы 120-180
4. Лейколплакии 60-120
5. Базальноклеточный рак 1-2 ст.  
поверхностная форма 180-240
узелковая форма 240-300
язвенная форма 240-300
прочие 240-300
   

 

Число сеансов криохирургии в зависимости от размеров опухоли.

Таблица 2

Размер опухоли (см.) Число сеансов
1.   до 1 1
2.   1-2 2 с интер. в 10-15 дн.
1.   2-3 2-3 с интер. в 10-15 дн.
   

Контроль радикальности осуществляли следующим образом: в процессе заживления из области криодеструкции на 3, 10 день брали соскобы для цитологического исследования с целью выявления опухолевых клеток.

Область криодеструкции после процедуры рекомендовали обрабатывать спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а в стадии образования струпа - облепиховым маслом. При криовоздействии необходимости в анестезии не было.

С момента образования струпа, больные в большинстве случаев становятся трудоспособными.

Отдаленные результаты, прослежены у больных в сроки от 4 мес. до 5 лет.

Рецидивы опухоли возникают в 2% наблюдений. Появление рецидивов связывается с погрешностями в методике криодеструкции, поскольку оба наблюдения приходятся на начальный этап работы.


Осложнения.

К осложнениям относится нагноение под струпом. Оно встречается у 2-3 из 100 пролеченных больных.

При нагноении необходимо снять корочку, поверхность раны обрабатывать перекисью водорода и сделать перевязку с гипертоническим раствором.

По мере очищения раны и появления грануляций следует перейти на мазевые перевязки.

При таком осложнении отмечается удлиннение сроков репарации и появление грубого рубцевания.

Методика криогенного воздействия на доброкачественные и злокачественные образования кожи проста, эффективна, дает хорошие косметические результаты, экономична и может использоваться при наличии простой аппаратуры в условиях поликлиники, районной, участковых больниц.

cryotec.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *