Puva терапия что это: терапия — Инновационный Центр Дерматологии

Каждый пациент, получающий световую терапию UVA, будет регистрироваться на стойке регистрации и собирать все необходимые принадлежности, включая защитные очки, халат, полотенца и покрывала для гениталий для мужчин.Пациенты, получающие ПУВА для рук и ног или ПУВА для ванн, также должны получить мерный стаканчик и дополнительные полотенца. Перед тем, как войти в световой короб UVA, пациенты, получающие три разных типа PUVA, будут следовать трем различным протоколам, как описано ниже.

Для системного лечения ПУВА пациенты должны принимать метоксален внутрь за 75 минут до каждого назначенного времени приема. Метоксален можно принимать дома или в любом другом месте, где пациент чувствует себя комфортно, при условии, что он будет принят за 75 минут до входа в световой короб.Доза метоксалена изменяется для каждого пациента в зависимости от индивидуальной массы тела в соотношении 0,4–0,6 мг / кг веса. Каждый пациент должен следовать конкретным инструкциям, написанным в рецепте (Таблица а).

Таблица 3

Схема лечения ПУВА-фототерапии

Для пропитки ПУВА для рук и ног пациенты должны использовать свой мерный стакан, чтобы смешать 10 мг метоксалена с 2 литрами теплой воды для рук или ног или 20 мг метоксалена. с 4 литрами теплой воды для обеих рук и ног (точное соотношение смеси может варьироваться; каждый пациент должен следовать конкретным инструкциям, написанным в рецепте).Вода может поступать из раковины с теплой водой или быть приготовленной в микроволновой печи. При смешивании метоксалена с теплой водой таблетка растворяется, и раствор приобретает светло-аквамариновый цвет. Будет полезно, если медсестра продемонстрирует этот процесс во время первых посещений врача. Медсестра должна осмотреть руки и ноги перед замачиванием в растворе, чтобы определить правильную дозу света. После приготовления раствора пораженные участки на руках и / или ногах будут пропитаны раствором на 30 минут до воздействия света.После замачивания раствор следует слить в раковину и высушить руки и ноги перед тем, как вернуться на станцию ​​медсестер для лечения УФА. Пациентам следует только сушить, а не смывать после замачивания (таблица b; рис.).

Процедура ПУВА-замачивания рук и ног

ПУВА-процедура в ванне — это 30-минутное замачивание в ванне до воздействия света. Пациенты растворяют 50 мг метоксалена в мерной чашке, наполненной горячей водой. Раствор следует перемешивать до образования раствора цвета аквамарина.Затем этот раствор будет добавлен в ванну, предварительно заполненную 100 л теплой воды. Медперсонал продемонстрирует этот процесс во время первых посещений врача. Медсестра должна осмотреть кожу перед замачиванием в растворе, чтобы определить правильную дозу света. В каждой ванной комнате будут установлены таймеры, чтобы пациенты могли рассчитать время для принятия ванны в течение 30 минут. Важно отметить, что замачиваться в ванне следует только от плеч до ступней. Лицо никогда не должно быть мокрым.После замачивания в течение 30 минут пациенты должны осторожно выйти из ванны и вытереться, не сливая раствор для ванны. Затем пациенты могут слить раствор и уведомить медперсонал о том, что они готовы к лечению световым коробом (Таблица c; Рис.).

Процедура ПУВА-лечения в ванне

Когда пациенты готовы к световому лечению, медсестры проводят их к световому коробу UVA. Пациенты, получающие пропитку для рук и ног PUVA, будут использовать специализированный световой короб, вмещающий только руки и / или ноги.Те, кто лечится системным или банным PUVA, войдут в световой короб для всего тела. Убедившись, что соблюдаются все меры безопасности, включая защитные очки и защиту половых органов, медсестра может обернуть лицо пациента полотенцем. Медсестра будет располагать пациента таким образом, чтобы обеспечить максимальное проникновение света, и это положение будет сохраняться в течение всего светового лечения, чтобы эффективно избавиться от болезни и предотвратить ожоги. Затем медсестра установит параметры освещения в соответствии с потребностями пациента.Свет будет светить на пациента от нескольких секунд до минут в зависимости от индивидуальной дозы пациента. Находясь в световом боксе, пациенты должны держать глаза закрытыми и в очках, а к лампочкам нельзя прикасаться. После лечения УФА-светом пациент может вернуться в раздевалку, чтобы одеться, и сеанс лечения завершен. На каждом последующем сеансе лечения доза света (продолжительность светового воздействия) будет корректироваться в зависимости от реакции пациента на предыдущий сеанс лечения.

Уход за кожей после фототерапии

Важно тщательно ухаживать за кожей после каждого сеанса лечения. Метоксален может сделать кожу более чувствительной к свету, и, следовательно, пациенты более восприимчивы к солнечным ожогам. Пациентам следует избегать попадания солнечных лучей, даже через оконное стекло, в течение 24 часов после лечения ПУВА. Пациентам следует наносить солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца (SPF) 15 или выше на любую подвергшуюся воздействию солнца кожу в течение как минимум 24 часов после процедуры PUVA.Солнцезащитный крем следует наносить повторно каждые 1,5 часа на открытом воздухе. Пациенты также должны использовать увлажняющие кремы и лосьоны на пораженных участках не менее двух раз в день в рамках своего обычного режима ухода за кожей. Следует проявлять осторожность, чтобы не тереть кожу, так как любая травма или разрушение кожи потенциально могут вызвать обострение псориаза в процессе, называемом феноменом Кебнера. Пациентам следует ограничить использование макияжа и лака для ногтей на обрабатываемых участках, чтобы обеспечить полное проникновение света. Хотя духи и одеколоны подходят для нанесения на одежду, их не следует наносить на кожу, поскольку некоторые химические вещества могут вызывать фотосенсибилизацию и повышать риск ожога во время лечения ПУВА.Наконец, важно ограничить солнечные ванны во время очищающего этапа лечения ПУВА-терапией, чтобы снизить риск солнечных ожогов, которые могут помешать режиму лечения ПУВА (таблица).

Таблица 4

Уход за кожей после фототерапии для фототерапии PUVA

Побочные эффекты

Лечение PUVA сопряжено с некоторыми рисками и возможными побочными эффектами.Некоторые из возможных краткосрочных побочных эффектов включают жжение, зуд и пигментацию кожи. Ожоги, которые часто проявляются в виде покраснения, болезненности и волдырей, могут начаться через 24–72 часа после лечения почти у 10% пациентов во время фазы выведения [15]. При легких ожогах можно применять крем или мазь с кортикостероидами для местного применения в соответствии с указаниями. Легкий зуд является обычным явлением, и его обычно можно уменьшить с помощью местных смягчающих средств. Загар от умеренного до глубокого может развиться во время лечения, но часто исчезает через 6–8 недель после прекращения лечения.Тошнота является наиболее частым побочным эффектом, уникальным для системной ПУВА, и ее можно уменьшить, принимая метоксален с белком, молоком или полноценной едой.

Долгосрочные риски лечения PUVA включают катаракту, старение кожи и рак кожи. Катаракта считается теоретическим риском, поскольку исследования на людях с надлежащей защитой глаз не подтвердили увеличения риска катаракты при воздействии УФА [14]. Изменения старения кожи могут включать сухость, морщины и веснушки, которые могут исчезнуть после прекращения лечения, хотя веснушки могут сохраняться бесконечно.PUVA может привести к повышенному риску немеланомного и меланомного рака кожи, особенно у людей со светлой кожей и тех, кто ранее получал рентгеновские лучи или лучи Гренца [16]. Риск рака кожи половых органов также может быть повышен, но его можно предотвратить с помощью надлежащей защиты (таблица) [17].

Таблица 5

Побочные эффекты ПУВА-фототерапии

Фототерапия при кожных заболеваниях | UVA Health

Фототерапия использует световые волны для лечения определенных кожных заболеваний.Кожа подвергается воздействию ультрафиолетового (УФ) света в течение определенного времени. Фототерапия использует искусственный источник ультрафиолетового света. Ультрафиолетовый свет также исходит от солнца. В сочетании с лекарством под названием псорален процедура известна как псорален UVA (PUVA).

УФ-свет отключает клетки иммунной системы в коже. Это может помочь при кожных заболеваниях, вызванных чрезмерной реакцией иммунной системы. К состояниям кожи, которые лечат с помощью фототерапии, относятся:

• Псориаз — заболевание кожи, при котором на коже появляются красные, серебристые, чешуйчатые пятна
• Экзема — кожный зуд, покраснение кожи или дерматит, вызванный аллергией
• Грибовидный микоз — разновидность лимфомы, ограничивающейся кожным покровом
• Витилиго — заболевание кожи, при котором нормальный пигмент кожи теряется из-за разрушения клеток, продуцирующих пигмент, иммунной системой

Чего ожидать от фототерапии

Подготовка к лечению

Вас попросят снять всю одежду, закрывающую обрабатываемую кожу.Области, которые не нуждаются в лечении, должны быть максимально закрыты и защищены. Некоторые меры безопасности включают:

• Солнцезащитный крем для защиты шеи, губ и тыльной стороны рук
• Специальные очки или защитные очки для защиты глаз от УФ-излучения
• Чехол на гениталии у мужчин
• Солнцезащитный крем для сосков и ареолы у женщин

Обязательно сообщите своему врачу о любых лекарствах, которые вы принимаете в настоящее время. Некоторые лекарства, в том числе лекарства, отпускаемые без рецепта, могут увеличить риск побочных эффектов.

Процедура фототерапии

Виды фототерапии включают:

• Широкополосный УФ-В — Использует УФ-свет типа В. Его нельзя использовать на участках с кожными складками.
• Узкополосный UVB (nbUVB) — использует более узкий диапазон длин волн UVB. Он может достигать более определенных участков, даже кожных складок.
• PUVA — Это лечение УФА излучением включает в себя лекарство под названием псорален, которое принимается перед лечением. Это делает вашу кожу более чувствительной к свету.Псорален можно принимать в виде таблеток или наносить на кожу.
• Лазеры — Эксимерный лазер излучает ультрафиолетовый свет. Его можно направлять на определенные участки кожи.

Лечение на большой площади можно проводить в стоматологическом отделении. Вы можете стоять в этом аппарате во время лечения. Меньшие области можно обрабатывать меньшими блоками. Лазерное лечение будет использовать лазерный свет, который фокусируется на определенной области.

Продолжительность сеанса фототерапии

Первая процедура обычно очень короткая, даже несколько секунд.Ваши сеансы фототерапии будут различаться по продолжительности. Это будет зависеть от вашего типа кожи и силы света, выбранного вашим врачом. Лечение редко длится дольше нескольких минут.

Обычно требуется несколько процедур каждую неделю. Продолжительность лечения будет зависеть от вида фототерапии:

• Широкополосная терапия требует примерно 3-5 сеансов каждую неделю.
• Узкополосная терапия требует 2-3 сеансов каждую неделю.
• Для лечения PUVA обычно требуется около 25 процедур в течение 2-3 месяцев.
• Лазерное лечение обычно проводится два раза в неделю, и требуется меньшее количество сеансов, чтобы очистить кожу.

Процедуры будут продолжаться до тех пор, пока ваша кожа не станет чистой. Иногда требуется периодическое поддерживающее лечение. Сеансы обслуживания обычно можно проводить в кабинете врача или с помощью домашнего УФ-устройства.

Что такое фототерапия

Вы можете почувствовать тепло на коже, похожее на легкий солнечный ожог. Ваш врач может порекомендовать лекарства, если после лечения вы почувствуете дискомфорт.

После фототерапии

При лечении УФ-светом важно избегать естественного солнечного света:

• На открытом воздухе следует использовать одежду и солнцезащитный крем. Они помогут избежать чрезмерного воздействия ультрафиолета.
• Существует повышенный риск солнечных ожогов после лечения ПУВА. Это связано с повышенной чувствительностью от псоралена.
• Важно защищать глаза от воздействия солнечных лучей в течение следующих 24 часов. Это поможет вам избежать катаракты после лечения ПУВА.
• Для облегчения зуда могут быть назначены антигистаминные и другие лекарства.

Ваш врач должен регулярно проверять вашу кожу на предмет рака. Воздействие ультрафиолетового излучения от солнечного света вызывает рак кожи. Длительное лечение PUVA также может увеличить риск рака кожи. Никакие исследования не обнаружили прямой связи фототерапии nbUVB с раком кожи.

Обязательно следуйте инструкциям врача.

Осложнения при фототерапии

По прибытии домой обратитесь к врачу, если произойдет одно из следующих событий:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб
• Покраснение вокруг кожных поражений или выделений
• Сильное жжение, боль или образование волдырей на коже
• Побочные эффекты, возникшие в результате лечения, продолжаются или ухудшаются
• Развитие новых симптомов

В экстренных случаях немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Риски фототерапии

Ультрафиолетовое излучение может негативно повлиять на вашу кожу несколькими способами, в том числе:

• Состояние кожи может временно ухудшиться
• Зудящая кожа
• Красная кожа от света
• Ожог кожи

Лечение ПУВА может также вызвать:

• Тошнота
• Жгучая кожа
• Катаракта — помутнение хрусталика глаза, ухудшающее зрение
• Головная боль
• Усталость

Если вы прошли большое количество процедур фототерапии, вы можете подвергаться риску:

• Преждевременное старение кожи, например появление морщин и сухость
• Пигментные пятна или веснушки

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений, включают:

• Аллергия на солнечный свет
• Беременность или кормление грудью
• Заболевания, такие как рак кожи или волчанка, при которых необходимо избегать солнца
• Рак кожи в анамнезе
• Заболевание печени — фототерапия может повысить уровень лекарств в крови

Контент был создан с использованием библиотеки здоровья EBSCO.Изменения к исходному содержанию сделаны ректором и посетителями Университета Вирджинии. Эта информация не заменяет профессиональные медицинские консультации.

ПУВА-терапия — обзор

Человек

Поскольку 8-метоксипсорален является сильным фотосенсибилизатором, способным вызвать серьезные ожоги при неправильном применении, его следует использовать только под наблюдением врача, имеющего специальную подготовку и опыт в фотохимиотерапии. Лосьон с 8-метоксипсораленом должен применяться только врачом в контролируемых условиях для воздействия света и последующего экранирования света.Лосьон с 8-метоксипсораленом следует наносить только на небольшие четко очерченные витилигинозные поражения, предпочтительно на те поражения, которые можно защитить одеждой или солнцезащитным кремом от последующего воздействия УФА-света. Из-за возможности серьезных побочных эффектов (например, повреждения глаз, старения кожи и рака кожи (включая злокачественную меланому)) в результате ПУВА-терапии пациент должен быть полностью проинформирован врачом о рисках, связанных с лечением. Чтобы предотвратить серьезные побочные эффекты, врач должен тщательно проинструктировать пациента соблюдать предписанный режим дозирования 8-метоксипсоралена и графики воздействия УФА.

Побочные эффекты после пероральной терапии 8-метоксипсораленом обычно легкие и включают дискомфорт в желудке, тошноту, нервозность, бессонницу и депрессию. Легкая преходящая эритема, возникающая через 24–48 часов после ПУВА-терапии, является ожидаемой кожной реакцией и указывает на терапевтическое взаимодействие между 8-метоксипсораленом и УФА. Области кожи с огненной эритемой и отеком должны быть защищены во время последующего воздействия УФ-А излучения до тех пор, пока эритема не исчезнет. Огненная эритема с отеком, который возникает в течение 24 часов после воздействия УФА, может указывать на потенциально тяжелый ожог, поскольку пик эритемной реакции обычно наступает через 48–72 часа после ПУВА-терапии.После приема внутрь 8-метоксипсоралена и контролируемого воздействия УФА или солнечного света пациенты должны избегать дополнительного, прямого или косвенного воздействия солнечного света в течение не менее 8 часов; После местного лечения 8-метоксипсораленом следует избегать дополнительного воздействия УФ-излучения в течение как минимум 12–48 часов. Если нельзя избежать воздействия солнечного света, пациенту следует носить защитную одежду (например, шляпу, перчатки) и / или наносить солнцезащитный крем на все участки тела, которые могут подвергаться воздействию солнца (включая губы).

Воздействие на животных больших доз PUVA без защиты глаз привело к возникновению катаракты, и 8-метоксипсорален усиливает этот эффект; однако у пациентов, получающих ПУВА-терапию и использующих соответствующие средства защиты глаз, нет доказательств повышенного риска образования катаракты. Перед началом ПУВА-терапии и ежегодно после этого пациенты должны проходить офтальмологическое обследование из-за катарактогенного потенциала псораленов.

Поскольку псоралены вызывают фотоаллергический контактный дерматит и могут вызывать аллергию на солнечный свет, 8-метоксипсорален следует применять с осторожностью у пациентов с аллергией на солнечный свет в семейном анамнезе.Также препарат следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями или хронической инфекцией. Пероральный или местный 8-метоксипсорален следует использовать с особой осторожностью у пациентов, получающих местную или системную терапию известными фотосенсибилизирующими агентами. Пероральный или местный 8-метоксипсорален противопоказан пациентам с идиосинкразическими реакциями на псоралены или с реакцией чувствительности к лекарствам в анамнезе; у пациентов с заболеваниями, связанными с светочувствительностью (например,, красная волчанка, поздняя кожная порфирия, эритропоэтическая протопрофирия, пестролистная порфирия, пигментная ксеродермия, альбинизм, гидроа вакциниформная, лейкодермия инфекционного происхождения, полиморфные светлые высыпания), за исключением особых обстоятельств; у пациентов с меланомой или меланомой в анамнезе; и у пациентов с инвазивной плоскоклеточной карциномой. Пероральный 8-метоксипсорален также противопоказан пациентам с афакией (отсутствием линз) из-за повышенного риска повреждения сетчатки.

Повреждение ногтевого ложа может быть вызвано 8-метоксипсораленом и солнечным светом.Гистологическое исследование ногтевого ложа показало, что фотосенсибилизирующий эффект препарата вызывает образование множества многоядерных эпителиальных клеток и фибробластов в дерме.

Было показано, что концентрации 8-метоксипсоралена и условия УФ-облучения, которым лимфоциты человека терапевтически подвергаются in vivo , слишком низки, чтобы вызвать наблюдаемое количество обменов сестринских хроматид. Однако у пациентов, получавших псорален и УФ-облучение, наблюдалось больше точечных мутаций, чем у здоровых людей из контрольной группы.Поскольку пероральная 8-метоксипсорален и лучевая терапия УФА являются мутагенными, существуют опасения по поводу возможности тератогенных эффектов, возникающих в результате использования этой терапии во время зачатия и во время беременности. Исходы беременности среди более чем 1000 пациенток, которые были задокументированы и получили лечение УФА излучением, были изучены в проспективном исследовании. Хотя возможности этого исследования по выявлению увеличения риска конкретных дефектов ограничены, результаты не обнаружили никаких доказательств того, что УФА-излучение является мощным тератогеном.

Светотерапия псориаза: Национальный фонд псориаза

Ультрафиолетовый свет A (UVA) относительно неэффективен при псориазе, если он не используется со светочувствительными агентами, называемыми псораленами. Этот процесс, называемый ПУВА, замедляет чрезмерный рост клеток кожи и может устранить симптомы псориаза на разное время. Существует три пути введения PUVA: местно в виде крема, смешать с водой в ванне или перорально.Стабильный бляшечный псориаз, каплевидный псориаз и псориаз ладоней и подошв наиболее чувствительны к лечению PUVA.

Солнечный свет: Хотя и UVB, и UVA обнаруживаются в солнечном свете, UVB лучше всего работает при псориазе. UVB от солнца работает так же, как UVB при фототерапии.

Однако не всем рекомендуется использовать солнечный свет для лечения псориаза. Солнечный свет не так эффективен для лечения псориаза, как фототерапия по рецепту. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам лечение солнечным светом.

Некоторые лекарства местного действия могут увеличить риск солнечных ожогов. К ним относятся тазаротен и каменноугольная смола. Людям, использующим эти продукты, следует поговорить со своим врачом перед выходом на солнце.

Людям, использующим ПУВА (см. Ниже) или другие формы световой терапии, следует ограничивать или избегать воздействия естественного солнечного света, если только по указанию врача.

Риски соляриев

Некоторые люди посещают солярии в качестве альтернативы естественному солнечному свету.Солярии в коммерческих салонах излучают в основном свет УФА, а не УФВ. Благоприятный эффект при псориазе объясняется, прежде всего, ультрафиолетовым излучением B. НПФ не поддерживает использование соляриев в помещении в качестве замены фототерапии, проводимой по рецепту и под наблюдением врача.

Американская академия дерматологии, FDA и Центры по контролю и профилактике заболеваний не рекомендуют использовать солярии и солнечные лампы. По данным AAD и Всемирной организации здравоохранения, загар в помещении повышает риск меланомы на 59 процентов.В мае 2014 года FDA реклассифицировало солнечные лампы (которые используются в соляриях и кабинах) с Класса I (низкий риск) до Класса II (умеренный риск).

Итог: Ультрафиолетовое излучение от соляриев и солнечных ламп может повредить кожу, вызвать преждевременное старение и увеличить риск рака кожи.

Индийский журнал дерматологии, венерологии и лепрологии

Введение

Фотохимиотерапия (PUVA) — это лечение, включающее использование псоралена, экзогенного фотосенсибилизатора, с последующим облучением ультрафиолетом A (UVA).Оба компонента важны для клинического улучшения, так как использование любого из них по отдельности не приносит пользы.

История PUVA восходит к 2000 году до нашей эры, когда в Египте использовались растения, содержащие псорален. В 1974 году компания Parish успешно представила лечение, сочетающее 8-метоксипсорален (8MOP) и UVA, под названием PUVA с использованием недавно разработанного Henselar искусственного света высокой интенсивности UVA. ^[1] Классические мультицентрические исследования Melski et al. ^[2] в Европе и Henselar et al. ^[3] в Соединенных Штатах установили эффективность PUVA и возвестили о новом терапевтическом подходе к псориазу.

Лечение витилиго, особенно широко распространенного, трудно поддающегося лечению заболевания, по-прежнему длительное и трудное и требует настойчивости и терпения как со стороны пациента, так и со стороны дерматолога. Фототерапия — краеугольный камень лечения широко распространенного витилиго. ПУВА широко используется для лечения широко распространенного стойкого витилиго у взрослых, хотя его все больше превосходит узкополосный УФ-В (NB-UVB).

Обоснование и сфера применения

Псориаз. В хорошо проведенных и рандомизированных контролируемых исследованиях было обнаружено, что ПУВА эффективна при псориазе. Это относительно безопасный метод лечения псориаза, хронического заболевания с ремиссиями и рецидивами.

Витилиго: ПУВА- и ПУВАЗОЛ-терапия обычно предпочтительна при широко распространенном витилиго у взрослых, которое не поддается местным или другим методам лечения.Известно, что ПУВА вызывает репигментацию поражений, но ее следует проводить в течение длительного времени, проводя не менее 100-200 сеансов с интервалом не менее одного дня, 2-3 раза в неделю. Репигментация различной степени достигнута, но устойчивой репигментации добиться сложно.

Химия псораленов

Псорален и многие его производные представляют собой встречающиеся в природе трициклические фурокумарины. Производное, наиболее широко используемое в PUVA, — это 8MOP (метоксален), который в основном имеет растительное происхождение, но доступен в виде синтетического препарата.4, 5, 8-триметил псорален (ТМП, триоксален) — это синтетическое соединение, которое менее фототоксично после перорального приема и в основном используется для лечения витилиго. Также иногда используется 5-метоксипсорален (5MOP, Bergapten), который имеет более низкий потенциал фототоксичности.

Фармакология

После перорального приема 8MOP светочувствительность развивается через 1 час, достигает пика примерно через 2 часа и исчезает примерно через 8 часов. ^[4]

Скорость всасывания псораленов в кишечнике зависит от физических характеристик препарата, сопутствующего приема пищи и индивидуальных факторов.Растворенные препараты (например, мягкие желатиновые капсулы) абсорбируются лучше, чем микронизированные кристаллические композиции (например, твердые желатиновые капсулы), и дают пиковые уровни в сыворотке за относительно воспроизводимое время у всех субъектов. Прием пищи замедляет и снижает всасывание псораленов. В крови 75-80% метоксалена обратимо связывается с сывороточным альбумином и распределяется по всем органам. В отсутствие воздействия УФА связывание длится недолго, и лекарство быстро метаболизируется в печени и выводится с мочой в виде неактивных метаболитов.Лекарства, индуцирующие ферменты цитохрома Р-450, ускоряют метаболизм метоксалена и могут снизить биологический эффект ПУВА.

Вариабельность ответа на PUVA у разных пациентов может быть объяснена на основании некоторых биохимических маркеров, например, генотип глутатион-S-трансферазы связан с чувствительностью к фотохимиотерапии псораленом-UVA. ^[5] Люди с высоким клиренсом и низкой максимальной концентрацией в сыворотке обычно проявляют пониженную чувствительность к PUVA. ^[6]

Фотохимия псораленов

Псоралены проникают в клетки и интеркалируют между парами оснований ДНК. Под воздействием УФА псоралены поглощают фотоны, химически активируются и ковалентно связываются с парами оснований ДНК, образуя поперечные связи. Сшивки ДНК обладают антипролиферативным, антиангиогенным, апоптотическим и иммунодепрессивным действием. ^[7] Иммуносупрессивные эффекты включают изменение цитокинов и антигенпрезентирующих клеток со сниженной экспрессией молекул адгезии и апоптоз лимфоцитов. ^{[8], [9], [10], [11]}

Точный механизм индукции пигментации PUVA при витилиго все еще остается предположительным. Псоралены стимулируют меланогенез. Фотоконъюгация псораленов в ДНК меланоцитов приводит к митозу, репликации и пролиферации меланоцитов, увеличению количества меланосом и их дальнейшему переносу в кератиноциты. Стимуляция активности циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) с помощью PUVA приводит к усилению синтеза тирозина. PUVA также влияет на иммунологические процессы и может индуцировать популяцию супрессорных Т-клеток и высвобождать ИЛ-10, который важен для дифференцировки и активации Т-регуляторных клеток, которые могут подавлять аутоиммунный стимул, ответственный за разрушение меланоцитов. ^[12] PUVA также индуцирует основной фактор роста фибробластов (bFGF) и фактор роста гепатоцитов, которые могут способствовать возобновлению роста и миграции фолликулярных меланоцитов в базальный слой кожи. ^[13]

ПРИНЦИПЫ PUVA

Главный принцип PUVA — фототоксическая реакция с последующей пигментацией. ПУВА-индуцированная эритема обычно появляется через 36-48 часов после воздействия УФА-излучения и достигает пика через 48-96 часов или даже до 120 часов. ^[14] Пигментация, вызванная PUVA, может возникать даже при отсутствии эритемы.

Источник UVA

Для PUVA используются в основном широкополосные источники УФА высокой интенсивности. Сообщается, что спектр действия составляет от 320 до 380 нм. Большинство доступных в настоящее время установок для лечения УФА оснащены люминесцентными лампами. Поскольку для безопасной терапии необходимо точное дозирование, необходимо знать спектральное распределение мощности системы UVA и соответствующим образом корректировать дозировку UVA.Дозы УФА приведены в Дж / см ² , обычно измеряются фотометром с максимальной чувствительностью при 360 нм. ^[15]

Показания для PUVA

При псориазе

• Псориаз с поражением> 20% поверхности тела
• Отсутствие реакции на местную терапию / терапию TL-O1
• Локализованный псориаз кистей и стоп (блок кистей и стоп)
• Локализованное заболевание, не поддающееся лечению другими способами.

In vitiligo

• Витилиго, охватывающее более 10% поверхности тела
• Пациенты с локализованным заболеванием, не отвечающие на местную ПУВА-терапию или другие методы лечения.

Критерии исключения

• Дети до 10 лет. (Хотя в исключительных случаях для лечения могут быть рассмотрены более молодые возрастные группы при условии регулярного офтальмологического обследования, чтобы исключить глазную токсичность)
• Беременность и лактация
• Люди, страдающие нарушениями светочувствительности.

Отбор пациентов при витилиго

Это важно для получения оптимальных результатов. Более темнокожие люди реагируют лучше, чем светлокожие. Хотя лучше всего поддаются лечению поражения головы и шеи, а также поражения на волосатых частях тела, определенные области, такие как губы, тыльная сторона рук, акральные части, костные выступы, ладони, подошвы и соски, не поддаются лечению. Сегментарное витилиго может реагировать или не реагировать. При генерализованном витилиго, хотя другие области могут поддаваться лечению, вышеупомянутые проблемные области остаются без ответа.Продолжительность заболевания не влияет на скорость реакции на ПУВА. 10-летнее ретроспективное исследование пришло к выводу, что перед ПУВА-терапией необходимо тщательное консультирование пациентов, поскольку при этом лечении редко достигается обширная репигментация, которая является косметически приемлемой, а реакция на лечение часто сопровождается рецидивом » ^[16] Пациенты с витилиго. поражающие более 30-40% площади поверхности тела (ППТ), плохо реагируют на медикаментозную терапию, такую ​​как ПУВА / ПУВАЗОЛ, и их следует проконсультировать перед включением в терапию, объяснив им возможность неадекватного ответа на лечение.

МЕТОДОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ^[17]

Есть два протокола, которым следуют при псориазе:

• Протокол США: Первая лечебная доза зависит от типа кожи, и пациенты проходят лечение два или три раза в неделю. Приращение дозы составляет от 0,5 до 1,5 Дж / см ² в зависимости от образования эритемы и терапевтического ответа
• Европейский протокол: Первое лечение проводится после определения минимальной фототоксической дозы (MPD) индивидуума, а начальная доза UVA является MPD пациента.MPD определяется как минимальная доза УФА, доставляемая к коже после приема 8МОП, которая вызывает едва заметную, четко выраженную эритему, когда небольшие тестовые области шаблона подвергаются воздействию возрастающих доз УФА в диапазоне от 0,5 до 5 Дж / см ² . Измерения эритемы проводят через 72 часа после тестирования, когда фототоксичность достигает пика. Проводятся две процедуры в неделю с использованием 0,6 мг / кг 8MOP или 1,2 мг / кг 5MOP с шагом 0,5 Дж / см ² при каждом посещении до появления легкой эритемы на витлигинозных областях. ^[18] Поражения нижних конечностей обычно реагируют медленнее, поэтому может потребоваться дополнительное лечение. Эти области облучают дополнительно 0,5-5 Дж / см ² , доза постепенно увеличивается.

Комитет IADVL по терапевтическим рекомендациям рекомендует модифицированный режим США, подходящий для пациентов из Индии, при котором начальная доза лечения составляет 2-3 Дж / см ² и впоследствии увеличивается на 0,5 Дж / см ² при условии, что пациент не появилась эритема или ощущение жжения на внешне нормальной коже.Это справедливо как для псориаза, так и для витилиго.

Общий принцип заключается в том, чтобы поддерживать постоянную дозу лекарства и интервал между приемами лекарства и изменять дозу УФА в соответствии с чувствительностью пациента. 8MOP в дозе 0,6-0,8 мг / кг массы тела вводят перорально с последующим облучением всего тела через 1-3 часа. Начальная доза УФА определяется типированием кожи или тестированием на фототоксичность. Повторные воздействия необходимы для лечения болезней, чувствительных к PUVA, и по мере развития пигментации дозы УФА должны быть увеличены.

Хотя в идеале 8MOP следует принимать натощак, на практике его принимают после еды в основном для предотвращения тошноты.

Псориаз

Начальное лечение (фаза клиренса): Лечение обычно проводится 2–3 раза в неделю с интервалом не менее 48 часов между процедурами. Если развивается легкая эритема, дозу можно либо уменьшить, либо сохранить постоянной, но если развивается эритема от умеренной до тяжелой, лечение откладывают.

Среднее количество экспозиций, необходимых для очищения, составляет около 20, но варьируется от 15 до 25. Окончательная доза выведения УФА-излучения составляет около 5-20 Дж / см ² в зависимости от типа кожи.

При псориазе средняя общая кумулятивная доза УФА, необходимая для очищения всех типов кожи, составила 103 и 79 Дж / см ² , соответственно, в двух европейских испытаниях. ^[3] Средняя кумулятивная доза УФА была значительно выше (245 Дж / см ² ) для исследования в США. ^[2] Псориаз ногтей, ладоней и подошв плохо поддается пероральной ПУВА.

Поддерживающее лечение: Последняя доза фазы выведения остается постоянной, а частота лечения постепенно снижается до одного раза в месяц. ^[2]

Если поддерживающее лечение PUVA проводится в течение 2–3 месяцев, а затем прекращается у пациентов, которые все еще чисты, было показано, что большинство пациентов остаются свободными от болезни в течение как минимум 6–12 месяцев. ^[15]

Лечение рецидивов: Если значительный рецидив заболевания происходит после прекращения лечения или во время поддерживающей фазы, целесообразно возобновить график лечения. В случае незначительных рецидивов, возникающих во время поддерживающей фазы, частота лечения может быть увеличена до тех пор, пока не будет достигнут контроль заболевания.

Есть исследования, показывающие, что ПУВА два раза в неделю так же эффективна, как и традиционный режим трижды в неделю. ^{[19], [20]} Это может помочь улучшить соблюдение пациентом режима лечения, а также снизить общую кумулятивную дозу УФА.

ПУВАСОЛ

PUVASOL означает псорален и UVA, получаемые солнечным светом, поскольку солнечный свет является богатым источником UVA. ПУВАСОЛ рекомендуется тем пациентам, которые не могут посетить больницу для фототерапии. Основным недостатком солнечного излучения в качестве источника света является сложность количественного определения УФ-излучения. Общее количество УФА, достигающего кожи в любой момент времени, широко варьируется в зависимости от сезона, времени дня, широты и условий атмосферы.Другими недостатками являются отсутствие конфиденциальности, трудности с контролем дозы ультрафиолетовых лучей и, помимо UVA, ультрафиолета B (UVB), инфракрасных лучей и видимого света, которые не требуются для PUVA-терапии, могут привести к нежелательным эффектам. UVB на солнце может увеличить толщину эпидермиса и сделать кожу, подвергающуюся воздействию солнца, кожистой и может повлиять на эффективность световой терапии. ^[21] Согласно исследованию, проведенному Balasaraswathy et al. , лучшее время для ПУВАСОЛА — между 9.15-11.15 и 14.30-15.30 В это время наблюдается минимальное нежелательное воздействие УФ-В и инфракрасного света. ^[22]

Среди солнцезащитных очков, доступных в Индии, очки B2 TORID и Green 80 обеспечивают лучшую защиту от UVA. ^[23]

Создание солярия для использования УФА солнечного света и отсечения УФВ за счет стеклянной крыши — еще одна альтернатива искусственным установкам. ^[24]

В двух индийских исследованиях почти 55% и 63% пациентов показали хорошее или отличное улучшение при псориазе при применении ПУВАСОЛА. ^{[25], [26]}

8МОП в дозе 0,6 мг / кг массы тела вводят после завтрака. Примерно через 1,5–2 часа рекомендуется находиться на солнце в течение 10 минут. Лечение проводят 2-3 раза в неделю, время воздействия увеличивают на 5 минут каждую неделю до 30-45 минут максимум. Необходимо надевать защитные очки и избегать дальнейшего пребывания на солнце в течение следующих 8 часов, чтобы предотвратить отравление глаз и потемнение нормальной кожи.

Протоколы лечения при витилиго ^{[27], [28]}

Для выведения витилиго требуется большее количество процедур по сравнению с псориазом, если терапия продолжается до достижения репигментации, которая может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Oral 8MOP или TMP обычно используются. Дозировка и частота введения аналогичны таковым при псориазе, основное различие заключается в необходимости длительного лечения, продолжающегося 150-200 сеансов при витилиго, и в сложности достижения полного или почти полного ответа.

ПУВАЗОЛ: здесь пероральный ТМП предпочтительнее 8МОП из-за его более слабого фототоксического воздействия. Лечение следует проводить от двух до трех раз в неделю с минимальным перерывом в 1 день между курсами лечения.Продолжительность пребывания на солнце следует увеличивать еженедельно до тех пор, пока не появится легкая эритема пораженной области, после чего это время можно поддерживать постоянным. Если улучшения не наблюдается даже после 30-40 сеансов, прием следует прекратить.

ПУВА для местного применения с 8MOP может использоваться у пациентов с меньшими поражениями, занимающими менее 5% площади поверхности тела. 0,01-0,1% 8MOP на основе крема или лосьона наносят на пораженный участок и через 30 мин проводят облучение. Еженедельное приращение 0.25 Дж / см ² или 20% от предыдущей дозы дают до появления эритемы. Нанесение солнцезащитного крема на окружающую неповрежденную кожу может предотвратить чрезмерный загар. TMP и 5MOP более фототоксичны при местном применении. Хотя местного применения ПУВАСОЛА обычно избегают из-за большего фототоксического риска и частого появления болезненных волдырей, его можно попробовать во время сезона дождей. Всего 0,1% 8MOP осторожно наносится на пятна витилигина (одну часть имеющегося в продаже лосьона 8MOP можно разбавить девятью частями одеколона и использовать).Пропиленгликоль также можно использовать в качестве разбавителя. Через 30 мин пятна подвергаются воздействию солнечного света, начиная с 0,5–1 мин. Лечение проводится 2–3 раза в неделю, а продолжительность пребывания на солнце следует медленно увеличивать на 0,5–1 мин каждую неделю до появления легкой эритемы, после чего время остается постоянным.

Исследования эффективности PUVA при витилиго показаны в [Таблица — 1]. Для оптимальной и максимальной индукции пигментации требуется длительная терапия, длившаяся в течение нескольких месяцев, со 100-200 воздействиями, проводимыми 2-3 раза в неделю.Ответ обозначается появлением перифолликулярной репигментации, и в 70% случаев ответ наступает в течение 12-24 недель. Если нет ответа даже после примерно 50 сеансов, прием ПУВА следует прекратить.

Таблица 1: Исследования эффективности ПУВА при витилиго

Если возникает реакция и пациент прекращает лечение, вновь приобретенная репигментация может быть потеряна. Полностью репигментированные участки могут оставаться стабильными более 10 лет. ^[36]

Комбинация с другими способами

• Кальципотриол и ПУВА: многие исследования показывают более быструю реакцию на лечение с более интенсивной репигментацией, хотя акральное витилиго плохо реагирует. Одновременное местное применение кальципотриола может сократить продолжительность воздействия УФА, что приводит к снижению побочных эффектов, вызванных ПУВА ^{[3], [37], [38], [39], [40], [41]} (уровень B). Однако есть отдельные исследования, которые не демонстрируют какого-либо положительного эффекта комбинированного лечения по сравнению с PUVA ^[42] (уровень C)
• Сопутствующие низкие дозы азатиоприна также использовались для повышения эффективности ПУВА при витилиго. ^[32]

Меры предосторожности при ПУВА-терапии ^[43]

• Очки с защитой от УФ-лучей используются для защиты глаз. Если при поражении лица лечение не требуется, лицо защищают либо солнцезащитным кремом широкого спектра действия с SPF 50+, либо тканевым барьером. Мужские гениталии защищены нижним бельем или спортивными аксессуарами
• Пациенты должны защищать глаза после приема псоралена.Когда пациент подвергается воздействию солнечного света, с момента приема метоксалена до заката в тот же день следует носить закрученные очки с защитой от ультрафиолета, обеспечивающие полную фотозащиту от УФА, такие как B2 Torid и Green 80
• Если ПУВА вводится в гениталии, можно безопасно провести воздействие 25% от идеальной дозы
• Избегайте попадания на солнце, чтобы свести к минимуму пигментацию от естественного солнечного света. Чрезмерная пигментация может в конечном итоге ограничить эффективность ПУВА-терапии и потребовать более высоких доз УФА.Кожу следует защищать от естественного солнечного света соответствующей одеждой и избегать попадания в нее предметов
• Количество УФА, излучаемого обычными флуоресцентными лампами, недостаточно для активации псораленов. Таким образом, фотозащита не требуется дома или в офисе.

Противопоказания к PUVA ^{[44], [45]} [Таблица — 2].

Таблица 2: Противопоказания к ПУВА

Побочные эффекты PUVA

Краткосрочные побочные эффекты

• Тошнота и рвота можно контролировать, принимая препарат с пищей, предпочтительно с высоким содержанием жира или с молоком.Если она не исчезнет, ​​дозу можно уменьшить и / или ввести противорвотные средства
• Эритему, зуд и ксероз можно контролировать с помощью смягчающих средств, антигистаминных препаратов и других противозудных средств
• Кожная боль возникает из-за фототоксического повреждения нервных окончаний дермы и может купироваться габапентином ^[46]
• Пигментация: при повторных процедурах может возникнуть чрезмерное потемнение, особенно у темнокожих пациентов
• Прочие: Могут наблюдаться побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (ЦНС), такие как головная боль, головокружение, депрессия, бессонница и гиперактивность. ^[47]
• Реактивация простого герпеса
• Бронхоспазм, лекарственная лихорадка, тахикардия
• Фотоонихолиз, ^{[47], [48]} меланонихия, ^[49] волдырей от трения и отек лодыжки. ^[50]

Долгосрочные побочные эффекты

Фотостарение: Это происходит у всех пациентов с типом кожи от I до IV по Фитцпатрику после длительной ПУВА-терапии.Эти изменения частично обратимы при досрочном прекращении терапии. Типы кожи I и II имеют более выраженные изменения, чем типы III и IV.

Изменения фотостарения аналогичны изменениям, вызываемым естественным солнечным светом, и включают гипер- или гипопигментацию, телеангиэктазии, морщины, лентиго и актинический кератоз. Сообщалось, что гипертрихоз возникает как у мужчин, так и у женщин, получающих длительную ПУВА-терапию. ^[51]

Глазная токсичность: Это происходит, когда псоралены накапливаются в хрусталике с повышенным потенциалом катаракты.Но 25-летнее проспективное исследование пациентов, получавших ПУВА, из крупного когортного исследования в США не продемонстрировало повышенного риска ухудшения зрения или образования катаракты при увеличении воздействия ПУВА. ^[52]

Кожные злокачественные новообразования: высокая совокупная экспозиция оральной ПУВА связана с дозозависимым увеличением риска немеланомного рака кожи, особенно плоскоклеточного рака (SCC). ^{[53], [54], [55]}

Повышенный риск рака кожи при пероральном применении ПУВА не был продемонстрирован среди лиц неевропейского происхождения. ^[56]

Мужчины, подвергшиеся воздействию ПУВА, имеют повышенный риск рака кожи половых органов. В когорте из 892 мужчин, получавших ПУВА, частота инвазивной плоскоклеточной карциномы мошонки или полового члена была в 53 раза выше, чем ожидалось в общей белой популяции. ^[57]

Риск меланомы после ПУВА спорен. ^{[58], [59], [60]}

Дополнительные проблемы при витилиго: Процедура также может стимулировать пигментацию нормальной кожи, что может подчеркнуть разницу между нормальными и витилигообразными участками.Имеются сообщения о случаях возникновения плоскоклеточного рака у пациентов с витилиго после длительного применения ПУВА ^[61]

PUVA на индийской коже имеет очень хороший профиль безопасности, и до сих пор не сообщалось о случаях канцерогенеза или других серьезных побочных эффектов, хотя мы ни в коем случае не должны останавливаться на достигнутом и должны активно следить за пациентами, длительно принимающими PUVA .

Наблюдение за пациентами во время ПУВА-терапии:

• Функциональный тест печени может проводиться у пациентов до начала ПУВА, если планируется длительное лечение.Если исходные функциональные пробы печени (LFT) в норме, дальнейший рутинный мониторинг не требуется
• Предварительное обследование глаз может проводиться каждые 6 месяцев. Любые глазные жалобы у пациента, принимающего ПУВА, следует незамедлительно обращаться в службу
.
• Пациенты, длительное время принимающие ПУВА, могут периодически проверяться на предмет подозрительных новообразований на коже, хотя у индийских пациентов, принимающих ПУВА, о кожных злокачественных новообразованиях не сообщалось.

Лекарственные взаимодействия: Фототоксичные препараты (например,g, тиазиды, тетрациклины, фторхинолоны, фенотиазины или сульфаниламиды) и препараты для местного применения (например, антралин или каменноугольная смола) могут усиливать действие PUVA и повышать риск острой фототоксической эритемы, поэтому их, возможно, придется прекратить.

Модификации PUVA: к ним относятся PUVA для одежды, ^[62] PUVA замачивания, ^[63] PUVA для ванны, ^[64] PUVA-тюрбан, расчески из PUVA, которые, хотя в основном используются при очаговой алопеции, могут использоваться для псораиз и витилиго волосистой части головы, а также ПУВА по синей точке для ногтей.

Рекомендации по применению ПУВА при псориазе и витилиго

PUVA является хорошо изученным терапевтическим средством при псориазе с уровнем доказательности A, тогда как при витилиго, несмотря на большое количество исследований случай-контроль, не существует конкретного многоцентрового рандомизированного контрольного исследования, предполагающего эффективность PUVA для полного излечения поражений. Большинство исследований и отчетов предполагают уровень доказательности B и C.

Особые проблемы в Индии

PUVA хорошо переносится индийцами, риск злокачественных новообразований минимален или равен нулю.В районах и учреждениях, где управление PUVA в офисе или больнице затруднено с материально-технической и финансовой точек зрения, применение PUVASOL может осуществляться с умеренной эффективностью.

Заключение

PUVA — это хорошо известный метод лечения широко распространенного псориаза и витилиго с хорошо известной эффективностью как при псориазе, так и при витилиго, что подтверждается многими исследованиями.