Иссечение свища прямой кишки —
Иссечение свища прямой кишки при парапроктите – оперативное вмешательство, которое проводится для радикального удаления аномалии, расположенного в заднем проходе. Новообразование называют фистулой. Также удаляется и воспаленная анальная крипта, которая приносит пациенту дискомфорт и болезненные ощущения. В частной проктологическое клинике „Проктолог 81” проводится радиоволновое иссечение свища прямой кишки. Диагностические исследования проводят с помощью современного инновационного оборудования. Малоинвазивные методики минимизируют операционную травму.
Подробнее об операции
Иссечение свища заднего прохода – операция, при которой удаляется свищевой ход и пораженная анальная крипта. Метод лечения подбирается для каждого пациента индивидуально. Свищ прямой кишки – это фистула, которая образуется во время патологического процесса в прямой кишке и в мягких тканях. Проктологи выделяют такие виды свищей прямой кишки:
| Полные свищи | |
| Новообразования диагностируют на слизистой оболочке прямой кишки и на мягких тканях. Появляются трещины и отверстия на коже. | Образуются на слизистой оболочке либо только на мягких тканях. Лечение будет более быстрым, чем при наличии полных свищей. |
Причины развития патологии
Проктологи выделяют ряд причин, которые провоцируют появление свищей в прямой кишке. В 90% провоцирующим фактором становится парапроктит. Параректальные свищи образуются при отсутствии лечения и своевременной диагностики.
Также к основным причинам развития проктологического заболевания относят:
- геморрой и увеличение геморроидальных узлов;
- образование анальных трещин;
- злокачественные и доброкачественные образования;
- нарушенное внутрибрюшное давление;
- болезнь Крона прямой кишки;
- туберкулез прямой кишки;
- дивертикулы в прямой кишке;
- попадание инородного тела в заднее отверстие;
- нетрадиционный анальный секс;
- последствия травмы заднего прохода;
- инфекционно-воспалительные процессы в кишечнике;
Иссечение парапроктита необходимо, так как консервативное лечение не принесет эффекта и не поможет устранить болезнь. При проведении оперативного вмешательства устраняется свищевой ход и придатки. К ним относят внутренние и внешние выходные отверстия. Брюшная полость очищается от гнойных накоплений, иссекаются поврежденные и травмированные ткани, в том числе и пораженная крипта. Вследствие этого восстанавливается нормальная анатомия прямой кишки.
При появлении болезненных ощущений либо другой симптоматики обратитесь к проктологу, который проведет комплексное диагностическое исследование. На официальном сайте клиники „Проктолог 81” размещены фото иссечения свища прямой кишки. Вы можете ознакомиться с процессом проведения операции.
Оперативная техника удаления свища прямой кишки зависит от локализации новообразования, от формы, размеров и запущенности патологии.
Почему проводится иссечение свища при парапроктите
Образование свищевого хода – это проход, который образуется между мягкими тканями анального отверстия и прямой кишкой. Как правило, появляется при гнойном и инфекционном процессе. Внешне свищевой ход имеет вид узкого канала, который покрыт эпителием. Имеет выход и вход в форме воспаленных ран. Края при этом уплотняются.
Когда пациенту удалось устранить воспалительный процесс, аномальный проход все еще остается открытым. Рана кровоточит, из нее выделяется слизь, гной и другие выделения с неприятным запахом. Мягкие ткани раздражаются, воспаляются, появляется болевой синдром. В некоторых случаях развивается аллергический процесс.
При отсутствии своевременной диагностики и лечения деформируется задний проход, появляются анальные трещины, рубцы и другие изменения. Патология перерастает в злокачественную, несет опасность для здоровья и жизни пациента. Медикаментозное лечение устраняет неприятные симптомы, но не ликвидирует причины болезни. Для этого проводится оперативное вмешательство. Иссечение свища прямой кишки имеет исключительно позитивные отзывы. Риск рецидива сводится к нулю.
Показания
Следует немедленно обратиться к проктологу, если появилось подозрение о наличии свища прямой кишки. У больного появляются такие симптомы, которые свидетельствуют о развитии инфекционного и воспалительного процесса:
- гнойные и слизистые выделения из анального отверстия;
- появление анального кровотечения;
- неприятный запах в заднем проходе;
- появление ран, которые не заживают на протяжении длительного периода;
- нарушение пищеварительного тракта;
- проблемы при испражнении;
- запоры и диарея;
- проблемы при мочеиспускании;
- болевой синдром, который усиливается при кашле, чихании, при физических нагрузках;
- ощущение инородного тела в заднем проходе;
- повышение температуры и артериального давления;
- общая слабость;
Прямокишечный свищ – опасная патология, которая при отсутствии лечения приводит к осложнениям и становится злокачественной.
Преимущества
Радиоволновое иссечение свища прямой кишки в Москве проводится в клинике „Проктолог 81”. Операция проводится опытными хирургами и колопроктологами. Цена иссечения иссечение свища прямой кишки зависит от запущенности патологии. Перед хирургическим вмешательством больного консультирует анестезиолог, который подбирает индивидуальную анестезию. Используется общая или эпидуральная анестезия.
Выделяют такие преимущества проведения радиоволнового иссечения новообразования:
- малоинвазивность, что гарантирует отсутствие крови;
- быстрое заживление;
- отсутствие риска рецидива и появления осложнений;
- отсутствие отечностей и воспалительных процессов после проведения операции;
- безболезненность;
- быстрота реабилитационного периода;
К тому же, после проведения операции больной отправляется домой и возвращается к привычному образу жизни. Нет необходимости в наблюдении в стационаре. Малоинвазивные вмешательства избавляют пациента от прямокишечной фистулы даже на запущенных стадиях.
Подготовка, диагностика
Для диагностики проктологического заболевания больной посещает проктолога. При первичном осмотре проводится пальпация для установления локализации свища. Медицинский специалист изучает строение новообразования и определяет тактику лечения. Проводится комплексная диагностика, которая включает в себя:
- ультразвуковая диагностика органов брюшной полости;
- фистулография;
- колоноскпия;
- ректороманоскопия;
- зондирование пораженного участка;
При отсутствии противопоказаний больной отправляет на магниторезонансную томографию либо компьютерную томографию. Для того, чтобы уточнить диагноз, пациент сдает общий анализ крови, мочи, кала. После получения данных проктолог устанавливает диагноз и назначает лечение.
Перед проведением оперативного вмешательства следует сделать рентгенографию грудной клетки, флюорографию, эхокардиограмму. За несколько дней до хирургического вмешательства необходимо поменять рацион, исключить продукты, которые вызывают брожение. Категорически запрещено принимать алкогольные напитки и курить в день процедуры. Больной садится на безшлаковую диету.
Процедура проводится натощак, поэтому советуют не принимать пищу за 10 часов до операции. В день проведения ставится клизма для очищения кишечника. Используется препарат Фортранс.
Как проводится операция
Для иссечения свищей прямой кишки используют различные процедуры, в том числе и малоинвазивные. Для радикального удаления новообразования проводится операция, при которой свищевой ход и придатки удаляются. Воспаленная анальная крипта также удаляется, так как способствует размножению вредоносных бактерий в организме.
Оперативное вмешательство проводится исключительно в плановом порядке. Если же ситуация критичная, гнойная полость вскрывается, содержимое откачивают. После удаления пораженного участка в параректальной клетчатке потребуется реабилитация и уход за раной. Длительность заживления зависит от особенностей организма пациента и от стадии заболевания.
Если речь идет об острой форме парапроктита, то у больного диагностируют инфильтраты. Проводится абсцедирование. Гнойные скопления вскрывают и санируют, тщательно очищают. Воспаление снимают с помощью медикаментозных препаратов и антибактериальных веществ. После устранения воспалительного процесса проводится радикальная операция. Свищ и гнойный очаг удаляются.
Применяются такие процедуры для радикального лечения свища прямой кишки:
- рассечение свищевого хода в просвет анального канала;
- операция Габриэля;
- иссечение с последующим дренированием наружу;
- иссечение с последующим сшиванием наглухо;
- затягивание лигатурой;
- пластический метод;
- операция LIFT.
Рассечение в просвет анального канала считается простым методом, который не приводит к осложнениям. Медицинская процедура имеет несколько недостатков, среди которых высокая вероятность рецидива. Рана рассекается в области свища, после чего содержимое нередко остается внутри. Развивается рецидив. В некоторых случаях травмируются мягкие ткани анального отверстия, нарушается целостность анального сфинктера.
Операция Габриэля проводится дли иссечения свищевого хода. Удаляется область от наружного отверстия до дна гнойной полости по зонду, который вводится внутрь. После этого иссекаются мягкие ткани, которые плотно прилегают к фистуле. Удаляются и соседние мягкие ткани, которые были поражены. Если был диагностирован единичный свищевой ход, и рубцовые изменения отсутствуют, полость ушивают. В большинстве случаев на реабилитационный период устанавливают дренаж, чтобы исключить риск воспаления.
Лигатурный метод проводится при высоких экстрасфинктерных свищах. Специальная лигатура вводится через дно гнойной полости через свищевой ход. После этого концы свищевого хода выводят наружу и завязывают.
Пластический метод заключается в полном иссечении свища прямой кишки. После оперативного вмешательства проводится отсечение слизисто-мышечного лоскута. Он перемещается для того, чтобы закрыть фистулу.
Риск рецидива отсутствует только в том случае, если проводится радикальная операция и удаляется все содержимое свища. Эффект закрепляется медикаментозной терапией.
Особенности периода реабилитации
После выхода из наркоза появляется болевой синдром на недлительный период. Пациенту назначают обезболивающие препараты и спазмолитики. Во избежание послеоперационных осложнений, применяется лечение антибактериальными средствами. На протяжении семи дней после проведения операции больной принимает бульоны, каши, питьевую воду. Исключается употребление жареной и соленой пищи, хлебобулочных изделий, газированных и алкогольных напитков.
Через несколько дней происходит переход на дробное питание. Пациент кушает 5 раз в день маленькими порциями. Следует включить в рацион продукты с большим количеством клетчатки. Работа кишечника нормализуется, запоры и диарея исчезнут. Для быстрого выздоровления необходимо прогуливаться по свежему воздуху на протяжении тридцати минут каждый день. Приветствуется зарядка по утрам, которая улучшит тонус мышц.
Период восстановления занимает 4 недели. Следует отказаться от физических нагрузок, поднятия тяжестей. Советуют посещать лечащего врача для контроля над состоянием раны. Ежедневно пораженная область промывается теплой водой и дезинфицируется антисептиками. Необходимо наладить режим дня, включая полноценный сон.
Чтобы получить расширенную информацию о проведении операции, комплексных исследований, заполните заявку на официальном сайте проктологической клиники. Сотрудник медицинского учреждения перезвонит Вам и подробно расскажет о процедурах, которые проводятся.
послеоперационный период восстановления и ухода
Содержание↓[показать] В лечении свищей прямой кишки врачи отделения проктологии Юсуповской больницы применяют самые современные методики, гарантирующие скорейшее и безболезненное выздоровление пациентов клиники, перенесших иссечение свища прямой кишки. Послеоперационный период после иссечения свища прямой кишки проходит под контролем лучших специалистов (проктологов, реабилитологов) Юсуповской больницы, обеспечивающих круглосуточную медицинскую поддержку, внимание и заботу каждому пациенту.
Что это такое?
Свищ прямой кишки является трубчатым ходом, отверстия которого выходят в просвет кишки и кожу на ягодицах.
Свищи причиняют больному много дискомфортных ощущений:
- постоянное гнойное отделяемое оставляет следы на нижнем белье;
- больного мучают частые воспаления и нагноения;
- в тяжелых случаях возникают грубые рубцовые изменения в области анального отверстия, тяжелый болевой синдром;
- нарушается работа мышечного аппарата прямой кишки;
- повышается риск возникновения злокачественных опухолей в перианальной области.
Лечение
Полное избавление от свища прямой кишки гарантирует только хирургическое вмешательство, консервативная терапия в этом случае абсолютно неэффективна.
В отделении проктологии Юсуповской больницы применяется лазерная сварка свищевых ходов, облитерация их с помощью специальных клеев. Успешно применяются другие прогрессивные методы устранения свищевых ходов, предполагающие отсутствие разрезов мышц прямой кишки.
Кроме того, в случае необходимости для лечения свища прямой кишки используются хирургические вмешательства, в ходе которых иссекается свищевой ход и выполняется первичная пластика сфинктера. Проведение подобных операций целесообразно при тяжелых формах патологии с большим количеством разветвлений свищей и полостей вдоль свищевых ходов. Может применяться радиоволновая хирургия, электросварка тканей, лазерная коагуляция и пр.
Благодаря индивидуальному подходу достигается полное выздоровление в кратчайшие сроки, минимальный дискомфорт и сохранение трудоспособности пациентов.
Реабилитация после операции
Сроки реабилитации и течение восстановительного периода зависят от того, какая именно хирургическая методика была применена для удаления свища прямой кишки.
После лазерной коагуляции
Лазерная коагуляция представляет собой самую современную методику лечения заболевания. В процессе данной процедуры просвет очищается от гноя и эпителия с помощью специальных инструментов, после чего в него вводится лазерное волокно. Благодаря лазерному излучению обеспечивается заваривание свищевого хода и уничтожение в нем всех микроорганизмов.
Для проведения лазерной коагуляции применяется региональная анестезия, поэтому болезненные ощущения отсутствуют. Восстановление после иссечения свища прямой кишки предполагает использование ректальных свечей, ускоряющих регенерационные процессы. Как правило, больного выписывают из стационара на 7-10 сутки после операции.
После операции по иссечению с обтюрацией
В ходе данного хирургического вмешательства свищевой ход удаляют на всем протяжении. Операция считается малотравматичной, при этом довольно эффективной даже в самых сложных случаях. Для проведения вмешательства применяется спинальная или общая анестезия, поэтому болевые ощущения полностью отсутствуют.
После операции пациент находится в стационаре от четырех до пяти суток, после выписки ему необходимо соблюдать «охранительный режим» в течение 2-3 недель.
Данное оперативное вмешательство применяется для лечения пациентов с «поверхностно» расположенными свищевыми ходами. Для выполнения операции используется спинальная анестезия. Послеоперационный период после иссечения свища прямой кишки проходит практически безболезненно. Срок госпитализации составляет от двух до трех суток.
После иссечения с первичной пластикой сфинктера
Ранее подобное традиционное хирургическое вмешательство применялось в случаях, когда особенности свищевых ходов препятствовали применению лазерных и других новейших методик.
В ходе операции свищевой ход ликвидируется на всем протяжении, затем выполняется послойное ушивание раны со стороны кожи и прямой кишки.
Для проведения данного хирургического вмешательства используется спинальная или общая анестезия, благодаря чему оно абсолютно безболезненно. С целью обезболивания в послеоперационный период пациентам назначаются ненаркотические анальгетики.
Срок госпитализации составляет от трех до семи суток.
Общие рекомендации
В немалой степени скорейшее восстановление после операции зависит и от самого пациента. При выписке он получает рекомендации проктологов Юсуповской больницы, строго соблюдая которые можно значительно сократить срок реабилитации.
В первую очередь, рекомендации касаются опорожнения кишечника, которое должно быть ежедневным. Для этого пациенту необходимо соблюдать определенную диету, включать в рацион питания кисломолочные продукты, отварную рыбу, птицу, нежирное мясо.
Кроме того, в ежедневное меню необходимо включить фрукты и овощи, содержащие большое количество клетчатки. Категорически отказаться от употребления алкоголя, исключить острые, копченые, жареные блюда.
Залогом быстрейшего восстановления является и соблюдение тщательной гигиены. После опорожнения кишечника область заднего прохода следует обмывать водой, либо использовать марлевую салфетку.
Вокруг послеоперационного рубца или раны нужно сбривать волосы, что предупредит развитие гнойного процесса.
Возникшие болевые ощущения, гнойные выделения и даже незначительное повышение температуры тела должны быть поводом для незамедлительного обращения к лечащему врачу.
Автор
Ефим Игоревич ХарабетПроктолог, хирург
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство Панфилова, 2011. — 755 с.
- Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный град, 2002.
- Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.
Наши специалисты
Заместитель генерального директора, хирург-онколог, кандидат медицинских наук
Проктолог, хирург
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Свищ – это патологический канал, соединяющий между собой два полых органа или полый орган с внешней средой. В организме человека свищевое отверстие может образоваться само собой или после операции на брюшной полости. Лечение свищей – долгий и трудоёмкий процесс, требующий высокой квалификации врача и соблюдения пациентом всех предписанных рекомендаций.
Классификация свищевых отверстий
По происхождению:
- Врождённые – те, которые диагностируются ещё у грудничков сразу после рождения.
- Приобретённые – образуются в течение жизни пациента.
По отношению к внешней среде:
- Внутренние – свищевой канал соединяет два внутренних полых органа.
- Наружный – свищевое отверстие создаёт сообщение между полостью внутреннего органа и внешней средой.
По гистологическому строению:
- Гранулирующие свищи – стенки свищевого отверстия полностью покрыты грануляционной тканью, грануляции постоянно обновляются и разрастаются.
- Эпителиальные свищи – стенки выстланы эпителиальной тканью, но соединения с эпидермисом кожи не сформировано.
- Губовидные свищи – стенки и устье канала выстланы эпителием, который соединяется с эпидермисом кожи, в связи с чем дефект на кожных покровах отсутствует.
По характеру отделяемого:
- Слизистые.
- Гнойные.
- Мочевые.
- Каловые.
- Слюнные.
- Желчные.
Также выделяют естественные и искусственные свищи. Естественные возникают самостоятельно после операции или в результате гнойного воспаления органа. Искусственные создаются хирургом в качестве временной меры для питания или на одном из этапов лечения.
Причины возникновения
Основная причина возникновения естественных свищевых ходов – гнойное воспаление внутреннего органа или кожи. При попадании инородного тела или инфекции в полость внутреннего органа возникает воспаление и нагноение. По мере увеличения количества гнойных масс происходит постепенное расплавление вышележащих слоёв. Как только воспаление переходит на верхние слои кожи, происходит прорыв гноя наружу, что создаёт хорошие условия для поддержания воспаления и оттока гноя. Заживление краёв раны становится невозможным благодаря постоянной циркуляции экссудата, что требует хирургического лечения.
Важно! В подавляющем большинстве случаев свищ возникает как осложнение оперативного вмешательства. Причины возникновения послеоперационных свищевых ходов связаны с нагноением шовного материала и попаданием инфекции в полость раны — это так называемый лигатурный свищ. Воспалиться могут как раны кожи, так и внутренних органов. Чем глубже инфекция, тем дольше и труднее лечить свищ.
Признаки и симптомы послеоперационных и естественных свищевых каналов
Клиника довольно ярко выражена и представлена следующими симптомами:
- На коже виден воспалённый рубец или валик, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Валик может появиться в области как интактной кожи, так и в области шва.
- В центре покраснения и воспаления видно небольшое отверстие, откуда происходит постоянное отделение большого количества гнойных масс и экссудата.
- Больного беспокоят симптомы интоксикации: повышение температуры тела (до 38-39С), головная боль, слабость.
Важно! В качестве профилактики образования свищей при воспалении послеоперационного шва или рубца следует немедленно сообщить об этом врачу.
Чем опасно появление свища
Лигатурный и другие виды свищей поддерживают постоянный воспалительный процесс в организме, что впоследствии приводит к формированию абсцесса, флегмоны и некроза органа. Кроме того, длительное время сохраняется интоксикация, что угнетает иммунную систему. Пациент становится более подверженным различным инфекциям.
Свищ прямой кишки
В клинической практике чаще всего встречаются свищевые отверстия, проходящие через стенку прямой кишки. Устье патологических каналов может открываться на коже (сообщает прямую кишку с внешней средой), во влагалище (сообщает прямую кишку с влагалищем), в подкожно-жировой клетчатке.
Свищи прямой кишки могут формироваться самостоятельно и после операции.
- Самостоятельное формирование наступает на фоне запущенных невылеченных воспалительных процессов (парапроктит, геморрой) и после тяжёлых родов, осложнённых разрывом промежности 3-4 степени.
- Послеоперационные свищи – после неправильно проведённой операции по поводу геморроя, парапроктита.
Лигатурный (послеоперационный) свищ
Является непосредственным осложнением операции, формируется при непрофессиональном наложении шва на рану и при несоблюдении врачебных рекомендаций по образу жизни в послеоперационном периоде.
Пусковой момент – попадание инфекции в рану, в результате чего швы воспаляются, нагнаиваются. Размягчение и расплавление краёв раны приводит к тому, что вокруг швов формируется воспалительная капсула. Через несколько дней лигатуры соскальзывают, создавая искусственное отверстие для проникновения инфекционных агентов в полость раны. Постоянно поддерживающееся воспаление не даёт слипнуться краям раны, свищевой ход со временем эпителизируется – формируется полноценный свищ.
Свищевые ходы прямой кишки принято классифицировать по расположению. Выделяют транссфинктерные, экстрасфинктерные и интрасфинктерные свищи.
| Вид | Характеристики |
| Транссфинктерный | Свищевой канал проходит через мышечную пластинку сфинктера прямой кишки, имеет узкие разветвлённые ходы с гнойными карманами и затёками. |
| Экстрасфинктерный | Свищевой канал проходит поверх сфинктера прямой кишки, огибая его. Чаще всего наблюдается в исходе острого парапроктита. |
| Интрасфинктерный | Свищевой канал располагается подкожно, близко к поверхности кожи, устье располагается на поверхности кожи. |
Важно знать! При хорошем дренаже и оттоке экссудата симптомы заболевания могут длительное время не беспокоить больного. Пациент не замечает, что он болен.
Боль возникает только при скоплении гноя в одном из карманов, подкожной клетчатке или в полости прямой кишки. Это вызывает симптомы интоксикации (повышение температуры тела, слабость), что ещё больше усиливает боль. Кожа промежности краснеет, уплотняется. Больной не может сходить в туалет, долго сидеть и ходить, так как это усиливает болевой синдром.
Свищи после операции на животе
Операции на животе подразделяют на полостные (с проникновением в брюшную полость) и поверхностные, малоинвазивные (не затрагивают брюшную полость, оперативные манипуляции проводят на поверхности брюшной стенки). Наиболее тяжело протекают глубокие послеоперационные свищи, формирующиеся после полостных операций.
- К полостным свищевым ходам относятся свищи после аппендицита, кишечной непроходимости, абсцесса печени. Несколько недель формируются патологические соустья отличающиеся болезненностью. Лечение зависит от наличия или отсутствия гнойного очага инфекции в ране. В ходе операции удаляются старые лигатуры, иссекаются стенки свищевого хода и накладываются новые швы.
- Поверхностные свищи соединяют подкожно-жировую клетчатку с внешней средой и не затрагивают брюшную полость, в связи с чем лечение их не вызывает больших затруднений. К этой группе относят фистулы, формирующиеся после операции по поводу пупочной грыжи, грыжи белой линии живота. Лечение одноэтапное, проводится одномоментное иссечение нагноенных тканей и пластика кожи.
Наружные свищи уретры
Частая патология детского возраста – гипоспадия. Так в медицине обозначают врожденный порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала располагается не на верхушке головки полового члена, а на его нижней поверхности. Как правило, порок развития сочетается с другими аномалиями развития половых органов что требует сложной операции.
Свищ после операции гипоспадии – частое осложнение. Фистула соединяет полость уретры с внешней средой, в связи с чем мочеиспускание становится невозможным. Лечение данной патологии начинают с малоинвазивных методик: прижиганием нитратом серебра. Такому лечению поддаются свищи микроскопического диаметра. При неэффективности консервативного лечения и при наличии большого свищевого канала проводят операцию.
Лечение
Лечение только оперативное. Больным показана операция, в ходе которой иссекаются стенки и устье свищевого канала, после чего образующаяся рана ушивается. Если свищ соединяет полость гнойника с внешней средой, то сначала проводят санацию гнойного очага, рану ведут открытым способом. Последним этапом закрывается патологическое соустье.
Рекомендации по образу жизни после операции:
- Борьба с запорами – в питание включают как можно больше овощей, фруктов и ягод (чернослива). Исключается раздражающая пища, газированные напитки, которые способствуют образованию запоров.
- Ежедневно проводят гигиенические процедуры раневой поверхности. Очищение и обеззараживание швов необходимо проводить каждый день.
- Исключаются тяжёлые физические нагрузки, долгая сидячая работа в течение как минимум трёх месяцев.
Диета после операции на свищ
Основной залог успешного излечения и профилактики рецидивов свищей – борьба с запорами и облегчение акта дефекации. Любое напряжение брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления способствует расхождению швов и формированию повторной лигатурной фистулы.
В рацион питания включают продукты богатые клетчаткой: овощи, ягоды, фрукты. Хорошим послабляющим эффектом обладает чернослив, варёная свёкла, овощные соки. В день необходимо выпивать не менее 2,5 л жидкости. При первых признаках запора принимают слабительные средства.
Важная информация! Для профилактики запоров из меню убирается вся газообразующая пища (зерновой хлеб, капуста, бобовые, молочные продукты), газированные напитки, острая и другая раздражающая пища.
Блюда готовят на пару, овощи отваривают. Такая диета способствует быстрому восстановлению и заживлению послеоперационного рубца.
Полезное видео: Как возникает свищ после операции
Рецидивы свищей
Рецидив заболевания случается при несоблюдении диеты, гигиенических правил, после тяжёлых физических нагрузок или после длительной сидячей работы. Рецидив сопровождается возвращением всех симптомов, ранее беспокоивших больного. Лечение рецидива проводится в хирургическом стационаре. После операции необходимо особо внимательно следить за соблюдением рекомендаций и образом жизни.
Свищ прямой кишки: операция, причины, симптомы
Нередко проктологические заболевания требуют радикальных мер, операция по удалению свища прямой кишки одна из них и иногда, это единственный метод избавиться от недуга. Свищевой ход образуется в подкожной клетчатке прямой кишки и выводится наружу, в большинстве случаев недалеко от ануса. Из-за того, что попадают каловые массы, ходы воспаляются и скапливают гной. Бороться с болезнью нужно при появлении первых признаков.
Операция при свище прямой кишки проводится не всегда, но по причине угрозы здоровью и неэффективности иных методов.Виды свищей
Свищ прямой кишки классифицируется:
- Полный. Два и больше выходов, один из которых расположен в анальном просвете, а второй выводится наружу. Таких ходов бывает несколько, при этом все они связаны.
- Неполный свищ. Не имеет открытого канала в двух концах, это своеобразный мешок, в котором накапливается гной, а выводится он может как внутри кишечника, так и снаружи в области ануса.
- Внутренние свищи. Открываются исключительно в просвете прямой кишки, их также бывает множество.
Кишечные свищи отличаются по своему расположению, они могут локализоваться сбоку, сзади и спереди относительно заднего прохода. А также отличаются по степени тяжести, которые представлены в таблице:
| Степень | Внешний вид | Особенность |
| 1-я | Выявлен один ход | Без деформаций |
| 2-я | Единичный ход, на наружном выходе заметно рубцевание | Мешков с гноем не имеет |
| 3-я | Имеется 1 или несколько внутренних ходов | Локализуется на прямой кишке с образованием гнойного просвета |
| 4-я | Множество свищей вокруг кишечника | Видоизменение кишечника и видимые гнойные сумки |
Причины и симптомы
Инфекции, паразиты, травмы, болезни могут стать причиной роста свища на прямой кишке.По статистике — это заболевание чаще встречается у женщин. В большинстве случаев возникает при отсутствии лечения парапроктита либо после удаления геморроя, когда хирург при накладывании швов случайно захватывает мышечную ткань. К нарушенной мышечной ткани присоединяется инфекция, и развивается свищ с образованием гнойного мешка. Другие причины возникновения отклонения:
- разрывы во время родов;
- удаление органа мочеполовой системы;
- хламидии;
- болезнь Крона;
- онкология;
- инфекционные заболевания;
- туберкулез;
- постоянные запоры, диареи;
- грыжа кишечника.
Симптомы анального свища ярко выражены. Если его причиной стал парапроктит, то появится отчетливая боль в области заднего прохода, небольшой отек и трудности при испражнении. Поднимется температура тела, возникнет мышечная слабость. Такие симптомы длятся от одной до 2-х недель. Далее, свищ образует выход, и боль утихает, а на смену приходят неприятные гнойные выделения, которые раздражают кожу и неприятно пахнут. Если заболевание появилось по другой причине, то больной может отмечать:
- задержки выведения мочи и кала;
- кровянистые выделения, слизь и гной из кишечника;
- ощущение постороннего предмета.
Показания к операции
Оперирование свища прямой кишки позволит избежать осложнений и полностью устранит проблему.Стоит отметить, что медикаментозное лечение и средства народной медицины избавляют от неприятных ощущений на короткое время. Для устранения недуга требуется иссечение свища прямой кишки. С помощью вмешательства можно достичь полного выздоровления. В отдельных случаях процесс длится годами, но при частом нагноении либо проходе через мышечную ткань сфинктера необходимо, чтобы патологический ход был удален хирургически.
Вернуться к оглавлениюНе стоит тратить время на методы народной медицины, свищ прямой кишки не рассасывается, заживление достигается путем хирургического иссечения.
Виды операций при свище прямой кишки
Удаление свища прямой кишки проходит под общим наркозом для полного мышечного расслабления. Пациент принимает положение лежа на спине с согнутыми коленями для полного доступа к заднему проходу. Выбор хирургического вмешательства остается за доктором и зависит от запущенности болезни и состояния больного. Виды оперативного вмешательства:
- вскрытие свища;
- удаление свища по всей его площади с дальнейшим ушиванием либо без него;
- лигатурный метод;
- лазерное выжигание свища;
- пломбирование туннеля различными биоматериалами.
Операции при свище прямой кишки можно провести разными методами, которые отличаются качеством и периодом восстановления.Удаление свища вдоль всей полости проводится при интрасфинктерном и транссфинктерном случае. Ходы удаляют клиновидным методом вместе с клетчаткой и дермой. При необходимости ушивают мышцы сфинктера, если гной разъел глубокие слои кожи. Если есть гнойные мешки, то их все очищают, в кишечник вставляют газоотводную трубку, а в проход помещают тампоны с антисептическими средствами.
Лигатурным способом удаляют экстрасфинктерные свищи. Это сложная операция, так как имеет множество ходов и гнойных скоплений. Цель вмешательства та же: очистить и ушить полость. После удаления свищевого канала протягивается шелковая нить и вытягивается наружу, далее, затягивается до тугого обхвата мышц ануса. Послеоперационный период длится долго и болезненно.
Вернуться к оглавлениюМалоинвазивные методы
Они применимы для простых свищей: без разветвлений и гнойных скоплений. Наибольшей популярности приобрела процедура выжигания лазером. Оперируют в амбулаторных условиях без лишних разрезов и швов. Курс реабилитации проходит значительно быстрее, нежели, при радикальном способе терапии. А также пользуется популярность способ пломбирования. Разработан специальный имплант, которым наполняется полость и затягивается с помощью здоровой ткани. Процедура способна заживить канал. Новшества активно используются в медицине, но до конца не изучены.
Вернуться к оглавлениюПодготовка к хирургическому вмешательству
Перед операцией на свищ прямой кишки пациент сдаёт анализы и соблюдает диету.Операция по иссечению свища прямой кишки проводится запланировано. При обострении сопутствующего заболевания проводится экстренное вмешательство, и только спустя несколько недель, вскрывается свищ. Подготовка к операции проходит по стандартному плану. Производится забор крови, мочи и кала, и проходят осмотр всех профильных врачей. Если есть серьезные заболевания требуется время на нормализацию состояния. В случае если наружу выделяется гной, то берется образец на выявление источника возбудителя. За несколько дней до назначенной даты соблюдается строгая диета, а за несколько часов до операции пациенту промывают кишечник.
Вернуться к оглавлениюПротивопоказания к хирургии
При свище прямой кишки иногда возникает проблема с противопоказаниями к проведению хирургических вмешательств. Из них выделяют:
- состояние, граничащее со смертью;
- болезни вирусного либо бактериального происхождения в период обострения;
- декомпенсация хронических патологий;
- низкая способность крови к свертыванию;
- недостаточность: сердечная, легочная, почечная.
Послеоперационный период
После удаления свища организм требует время на восстановление. Не менее 4—5-ти дней требуется задержка испражнения. Далее, применяется диетическое питание, включающее совместный прием пероральный медпрепаратов, таких как: «Левомицетин» и «Норсульфазол». Рану перевязывают не раньше чем через 3—4 дня.
В области локализации свищевого выхода большое скопление нервных окончаний, поэтому каждая процедура проводится с местными анестетиками. Рана промывается, а проход заполняется ватными тампонами. К концу недели разрешены ректальные свечи, которые не только убирают раздражение, но и обволакивают патологический участок. При необходимости ставятся очистительные клизмы.
Диета после операции по резекции свища соблюдается строго рекомендациям доктора. Разрешены жидкие каши на воде, бульоны, рыба и мясо на пару (в виде фарша). После естественных попыток дефекации добавляются овощи и фрукты. Стол должен быть сбалансирован и разбит на 5—6 приемов еды. После иссечения свища, швы снимаются спустя неделю, компрессы и промывания повторяются каждые 2—3 часа. Реабилитация еще заключается в тренировки мышц малого таза, так как 1—2 месяца, а иногда и дольше, наблюдается недержание газов и кала.
ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ! Это домашнее средство поможет ВСЕМ, кому надоело страдать при каждом походе в туалет. Действует быстро и натурально, без уколов и операций! что же за средство >>
ЭТО действительно ВАЖНО! Прямо сейчас можно узнать дешевый способ избавится от геморроя… УЗНАТЬ >>
А вы знали? Михаил Сергеевич.: ‘Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения геморроя’ читать далее…
ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже ‘запущенный’ геморрой можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто не забывайте 3 раза в день наносить читать далее…
Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с геморроем пока не на вашей стороне…
И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь внутренний организм у вас один, а его правильное функционирование — залог здоровья и хорошего самочувствия. Кровь на бумаге, постоянные мысли как бы уменьшить вздувшиеся болючие шишки, бессонница, поход в туалет как на каторгу… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.
Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Михаила Сергеевича, как не навредив себе можно избавится от геморроя… Читать статью >>
Хирургическое лечение свищей прямой кишки
Цены на лечение парапроктитов, свищей прямой кишки
| Наименование услуги | Цена в рублях |
| Вскрытие парапроктита | 4500 |
| Вскрытие острого подкожно-подслизистого парапроктита, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки | 18000 |
| Вскрытие острого чрессфинктерного парапроктита, иссечение пораженного хода, сфинктеротомия в просвет кишки | 22000 |
| Вскрытие и дренирование острого ишиоректального парапроктита, иссечение пораженной крипты, проведение латексной дренирующей лигатуры | 27000 |
| Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита, проведение латексной дренирующей лигатуры | 34000 |
| Иссечение свища в просвет кишки, криптотомия (эктомия) | 22000 |
| Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки | 33000 |
| Иссечение свища с ушиванием сфинктера | 29000 |
| Лечение свища путем перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (операция LIFT) | 30000 |
| Иссечение свища с проведением лигатуры, вскрытие и дренирование затеков | 27000 |
| Иссечение ректовагинального свища, сфинктеролеваторопластика при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах | 43000 |
| Иссечение посттравматическикого ректовагинального свища, задняя перинеокольпоррафия, сфинктеролеваторопластика | 43000 |
Лечение свища прямой кишки
Единственное решение при развитии патологии – операция. Хирургическое лечение анального свища может совмещаться с удалением геморроя и анальной трещины.
При диагностике простого свища прямой кишки оперативное лечение назначают в минимальном объеме, так как в область поражения вовлечено минимальное количество мышечных волокон. При чрезсфинктерных или сложных формах применяются более сложные техники хирургического вмешательства.
Оперативное лечение при свищах прямой кишки проводится под спинальной, каудальной или местной анестезией, осложнения возникают редко. В период реабилитации больной не нуждается постельном режиме.
Послеоперационный уход и лечение больных со свищами прямой кишки
После проведения хирургической манипуляции пациент остается на дневном стационаре под наблюдением медперсонала. Если состояние больного стабильное, проводится еще один осмотр и симптоматическое лечение – на область свища прямой кишки накладывается фиксирующая повязка. Перед выпиской врачи инструктируют пациента о режиме питания, физических нагрузок, дают рекомендации по обработке прооперированных тканей.
Для уменьшения болевого синдрома в области свища прямой кишки назначается медикаментозное лечение обезболивающими препаратами (перорально и в виде инъекций).
Ежедневный прием теплых лежачих ванн (от 2 раз в сутки) можно отнести к методам консервативной терапии, которые ускоряют процесс восстановления. После водных процедур накладывается повязка с наружным лекарственным средством, обладающим бактериостатическим и заживляющим действием (например, мазью постеризан или левомеколь).
Чтобы облегчить акт дефекации в период лечения анального свища, рекомендован прием слабительных и обезболивающих препаратов.
Обычно свищи заживают в течение 30 дней. Цена хирургического вмешательства формируется в зависимости от выбранной тактики лечения.
Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ — догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.
Что такое свищ?
Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.
Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни — «фистула», но это медицинское понятие более широкое, поскольку включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же всегда нерукотворная патология.
Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.
Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.
Виды свищей
Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.
Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.
Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.
Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.
При соустье двух или нескольких органов — комбинированном виде свища используется «объединённое» название, так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.
По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.
По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.
Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и, иногда, закрытием старых.
Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.
Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.
Вариантов классификаций столько — сколько существует в человеческой природе видов свищей.
Причины появления свищей
Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона.
Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.
Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.
Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.
Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.
Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.
Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.
Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.
Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.
Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.
Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.
Симптомы появления
Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.
Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.
Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.
Сформированный свищ имеет вход и, иногда, выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.
Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.
При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.
Методы диагностики
Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.
Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.
Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.
При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.
В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.
Методы визуализации — КТ и МРТ также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.
При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.
Способы лечения свищей
Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.
Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.
В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата — приблизительно у 50% добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.
Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.
До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.
Профилактика свищей
Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее, возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.
Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.
Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.
Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.
В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.
Запись на консультацию круглосуточно
Список литературы:
- Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М.: Литтерра; 2012.
- Becker A., Koltun L., Sayfan J. /Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula// Colorectal Dis.; 2006; 8.
- Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O., et al. /Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy// Dis Colon Rectum; 2008; 51.
- Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. /Complex obstetric fistulas // Int. J. Gynaecol. Obstet.; 2007; Vol. 99; Suppl. 1.
- Ommer A., Herold A., Berg E. / S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn) // Coloproctology; 2012; Vol. 34.
- Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. / Which method is best for imaging of perianal fistula?// Abdom Imaging.; 2008; 33.
- Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W./ Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol.; 2011; Vol. 118; N 2.
Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) — воспалительный процесс в анальном канале с образованием патологического хода между кожным покровом или подкожной клетчаткой и полостью органа.
Что такое свищ
Свищ представляет собой патологическое образование, которое соединяет кишку с внешней средой. При парапроктите выделяют следующие виды:
- Полный ход, имеющий наружное отверстие на коже и внутреннее в просвете кишечника.
- Неполные свищи, характеризующиеся наличием только внутреннего отверстия. В большинстве случаев трансформируются в полную форму после расплавления внешних тканей.
- Если оба отверстия находятся в пределах кишечника, то образование носит название внутреннего свища.
- Если ход имеет ответвления или несколько отверстий, он называется сложным. Реабилитация после операции свища прямой кишки в таких случаях затягивается.
По отношению расположения к анальному отверстию выделяют вне-, внутри- и чрессфинктерные свищевые ходы. Первые не соприкасаются непосредственно со сфинктером, вторые имеют наружное отверстие возле него. Чрессфинктерный всегда проходит сквозь внешний жом прямой кишки.
Симптомы
Через свищевое отверстие в окружающую среду происходит выделение гнойного или кровянистого содержимого, которые могут вызывать раздражение кожного покрова. Также пациенты могут предъявлять жалобы на зуд в перианальной зоне.
Патологические выделения вызывают психологический дискомфорт, происходит постоянное загрязнение белья и одежды.
Больных беспокоит болевой синдром различной степени выраженности. Его интенсивность напрямую зависит от полноты дренирования свища. Если экссудат эвакуируется в полном объеме, боль слабая.
В случае задержки выделяемого в тканях анальной зоны, пациента будет беспокоить сильный дискомфорт. Также интенсивность увеличивается при резких движениях, ходьбе, долгом сидении, во время осуществления акта дефекации.
Особенностью течения хронического парапроктита является чередование периодов ремиссий и обострений. Осложнением может быть формирование абсцессов, которые могут самостоятельно вскрываться. Свищи прямой кишки иногда способствуют замещению нормальной ткани рубцовой, что ведет к деформации прямой кишки и прилегающей зоны.
У пациентов возникает недостаточная функциональность сфинктера в результате его сужения. Опасность длительного наличия свища заключается в возможности пораженной ткани становится злокачественной.
Затяжное течение заболевания негативно отражается на общем состоянии пациента. Постепенно больные становятся эмоционально лабильными, раздражительными. Могут возникать проблемы со сном, ухудшается память и концентрация, что негативно сказывается на осуществлении трудовой деятельности.
Когда стоит делать операцию
Затяжное течение патологии является несомненным показанием для проведения оперативного вмешательства.
Обычно такая продолжительность длится годами, периоды ремиссии постепенно становятся короче, общее состояние пациента ухудшается.
Хирурги рекомендуют операцию, если свищ не заживает в течение полугода. Чем раньше провести процедуру, тем меньше риск возникновения осложнений.
Наличие последних может значительно усложнить работу проктологам. Отзывы лечения свища прямой кишки без операции не обнадеживающие, в основном все пациенты приходят к тому, что нужно проводить вмешательство.
Читайте по ссылке о лечении свища прямой кишки без операции.
Ход оперативных вмешательств
Существует несколько разновидностей операций при лечении свища прямой кишки.
Рассечение патологического образования может осуществляться двумя методами – лигатурным и одномоментным разрезом.
При первом свищ и окружающие ткани перевязываются нитками. Образовавшуюся лигатуру каждые 5 дней развязывают и завязывают заново, постепенно отсекая патологические ткани от здоровых. Весь ход операции обычно осуществляется за месяц. Существенный недостаток метода – долгое заживление и длительный болевой синдром после, также в дальнейшем может снижаться функциональность анального сфинктера.
Метод одномоментного иссечения более простой и доступный. Через внешнее отверстие проводится хирургический зонд внутрь свищевого канала, конец которого необходимо вывести за границы анального отверстия. После по зонду осуществляется рассечение патологических тканей. В образовавшуюся раневую поверхность прикладывается примочка с лечебной мазью. Зона оперативного вмешательства постепенно заживает и эпителизируется.
Одномоментное рассечение имеет недостатки – долгое заживление раны, риск рецидива, возможность задеть анальный сфинктер во время операции.
Узнайте из этой статьи, как лечить гнойный парапроктит.
Следующая разновидность подразумевает под собой одномоментное иссечение с зашиванием образовавшейся раневой поверхности. Отличия имеются в способах накладывания швов.
Первый способ заключается в зашивании раны наглухо. После рассечения и удаления патологических образований внутрь засыпается стрептомицин. Затем рана зашивается в несколько этажей шелковыми нитями.
Швы снимают приблизительно спустя 2 недели после операции. Они достаточно прочные, риск расхождения минимален.
Второй способ подразумевает под собой окаймляющий разрез вокруг свища. Последний полностью удаляется до слизистой оболочки, после поверхность засыпается антибактериальным порошком, рана зашивается наглухо. Наложение швов может осуществляться как с наружной стороны, так и со стороны кишечного просвета.
Некоторые хирурги предпочитают не зашивать рану наглухо, только ее отверстия. В просвет прикладываются тампоны с мазями, которые способствуют заживлению. Такая методика практикуется довольно редко, так как риск расхождения довольно высок.
- Еще один метод заключается в том, что после полного иссечения свища к поверхности раны подшиваются лоскуты кожи, что способствует более быстрому ее заживлению. Метод достаточно эффективный, так как рецидивы случаются редко.
- Иногда при удалении свища могут проводить низведение слизистой оболочки кишечника, под которым подразумевается ее подшивание к кожному покрову. Особенность данного оперативного вмешательства – свищ не удаляется, а накрывается сверху слизистой. Таким образом, патологический канал постепенно самостоятельно заживляется, так как не происходит его инфицирования кишечным содержимым.
- Самые современные методы – лазерное прижигание свища или его заклеивание специальными материалами-обтураторами. Методики очень удобные, малоинвазивные, но применимы только по отношению к простым образованиям, не имеющим осложнений. Фото свища прямой кишки после операции лазером или пломбированием говорят о том, что данная методика наиболее косметическая, помогает избежать рубцовых изменений.
Фото свища прямой кишки
Важно отметить, что главная цель любого вида вмешательства – сохранить функционирование сфинктера в полном объеме.
Послеоперационный период
Послеоперационный период иссечения свища прямой кишки первые пару дней требует соблюдения постельного режима. Важное условие успешной реабилитации – соблюдение диеты. Первые 5 дней можно есть каши на воде, котлеты, приготовленные на пару, нежирные бульоны, сваренную рыбу.
Диета после операции свища прямой кишки по истечении этого временного отрезка расширяется, в меню можно вводить отварные овощи, пюре из фруктов, йогурты. Запрещены алкогольные и газированные напитки, сырые фрукты и овощи, горошек, фасоль.
В течение недели проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
У пациента стул должен появиться спустя 5 дней после операции, если этого не происходит, показано проведение клизмы.
Больным проводятся перевязки с противовоспалительными и обезболивающими препаратами. Допустимо использование ректальных свеч для уменьшения болевого синдрома.
Важно после акта дефекации проводить туалет раны антисептическими растворами.
Швы удаляются спустя 7 дней, полное восстановление после операции на свищ наступает через 3 недели после вмешательства.
Как избежать рецидивов
Несмотря на все принимаемые меры, в 10-15% случаев может возникнуть рецидив заболевания. Обычно это происходит при сложных ходах, неполном выполнении объема вмешательства, быстром срастании краев раны в то время, как сам канал еще не зажил. Симптомы рецидива свища прямой кишки после операции такие же, как и до нее.
Если спустя некоторое время они начинают беспокоить пациента, это говорит о необходимости снова обратиться к врачу.
Для избежания этого необходимо постоянно проводить гигиенические процедуры, лучше после каждого акта дефекации (в норме он происходит 1 раз в день), вовремя лечить трещины анального канала и геморрой, санировать источники хронического воспаления в организме.
Также важно избегать появления запоров. С этой целью нужно пить достаточное количество жидкости, не употреблять в пищу газообразующие продукты. Больному нужно избегать ожирения и стараться поддерживать уровень глюкозы в пределах нормы.
Отзывы
Отзывы после операции по удалению свища прямой кишки в основном положительные. Ниже одно из мнений.
Андрей, 48 лет, г. Москва: приблизительно год назад у меня появились боли в области анального отверстия, сначала лечился сам, после решил обратиться к врачу. Специалист осмотрел меня, выявил наличие анального свища и принял решение о проведении операции по его удалению.
Я был госпитализирован, вмешательство прошло успешно, перевязки и уход за раной были несложными. Через 10 дней меня уже ничего не беспокоило. Спустя несколько месяцев могу сказать, что я полностью излечился от свища прямой кишки, веду привычный образ жизни, соблюдая рекомендации лечащего врача.
Заключение
Хронический парапроктит – неприятная патология, которая может привести к осложнениям. Пациенты часто бояться посещать врача, чем усугубляют ситуацию.
Поэтому следует сразу обращаться к специалисту, чтобы обсудить тактику лечения с максимальным сохранением функции анального сфинктера и качества жизни больного.
Удаление фистулы | Фонд Крона и Колит
Свищи требуют немедленной медицинской помощи для предотвращения развития серьезных инфекций или других проблем. Варианты лечения включают лекарства, хирургию или оба.
Свищи образуются, когда воспаление вызывает образование язв или язв на внутренней стенке кишечника или близлежащих органов. Эти язвы могут распространяться по всей толщине стенки кишечника, создавая туннель для отвода гноя из зараженной области.Отсутствие или скопление гноя также может привести к образованию свища.
Наиболее распространенные типы свищей у пациентов с болезнью Крона образуются между двумя частями кишечника, между кишечником и другим органом, таким как мочевой пузырь или влагалище, или через поверхность кожи. У женщин с болезнью Крона также может развиться свищ между прямой кишкой и влагалищем, что может быть трудно поддается лечению. Хирургическое лечение зависит от индивидуальных обстоятельств.
Свищи звучат страшно, но они поддаются лечению.Приблизительно у 35-50 процентов взрослых с болезнью Крона в какой-то момент разовьется свищ.
Фистула Симптомы
Пациенты могут иметь различные симптомы в зависимости от того, какие части тела связаны фистулой.
Фистула между тонкой и толстой кишкой
Фистула между кишечником и мочевым пузырем
Фистула между кишечником и влагалищем
Фистула от кишечника до кожи
Что нужно знать об удалении свища
Хотя некоторые свищи можно лечить антибиотиками и другими медикаментами, может потребоваться операция по удалению фистулы, если инфекция не поддается лечению или если фистула достаточно тяжелая, чтобы потребовать экстренной операции.
Есть несколько
.Эта веб-страница предоставит вам информацию об операции по поводу анального свища. Если у вас есть какие-либо вопросы, вам следует обратиться к своему врачу общей практики или другому медицинскому работнику.
Что такое анальный свищ?
Анальная фистула — это ненормальное соединение внутренней оболочки анального канала (заднего прохода) с кожей возле заднего прохода.
Большинство анальных свищей вызвано абсцессом (скоплением гноя), который развился в вашем анальном канале.Гной может стечь на кожу самостоятельно или в результате операции. Фистула возникает, когда дорожка, сделанная гноем на пути к поверхности кожи, остается открытой.
Каковы преимущества хирургии?
Если операция прошла успешно, у вас больше не должно быть инфекции или боли.
Есть ли альтернативы хирургии?
Большинство анальных свищей не заживают самостоятельно. Хирургия обычно необходима для лечения проблемы.
Что включает в себя операция?
Операция по поводу анального свища обычно проводится под общим наркозом.Операция обычно занимает от четверти часа до получаса.
Чтобы снизить риск недержания кишечника (когда вы пропускаете дефекацию без желания), ваше лечение может включать несколько операций в течение нескольких месяцев.
Необходимый тип операции будет зависеть от того, где находится свищ (см. Рисунок 1).
Рисунок 1 — Различные положения анального свища:
a ниже мышц сфинктера
б Через мышцы сфинктера
c над мышцей сфинктера
- Если фистула находится ниже или пересекает нижнюю часть мышц сфинктера, ваш хирург разрезает фистулу на коже и оставляет рану открытой, чтобы она зажила здоровой тканью.
- Если фистула имеет ветви, которые проходят через верхнюю часть мышц сфинктера, ваш хирург может поместить специальный стежок (называемый сетоновым стежком) в фистулу, чтобы гной мог легко стекать.
- Фистула может быть пригодна для лечения с помощью пробки, изготовленной из ткани кишечника. Вашему хирургу не нужно будет резать мышцу сфинктера.
- Если фистула достигает выше мышц сфинктера, вам может потребоваться временная колостомия (кишечное отверстие на коже).Однако это не распространено.
Какие осложнения могут случиться?
1 Общие осложнения
- боль
- Кровотечение
- неприглядный рубец
2 Специфические осложнения
- Сложность мочеиспускания
- Непроизвольно проходящий ветер или фекалии
- Недержание кишечника
Как скоро я поправлюсь?
Вы должны быть в состоянии пойти домой в тот же день или на следующий день.
Вы должны отдыхать в течение первых нескольких дней, ходя как можно меньше, чтобы помочь заживлению раны. Заживлению раны часто требуется несколько недель, и до этого вам, возможно, придется носить прокладку.
Регулярные упражнения должны помочь вам как можно скорее вернуться к обычным занятиям. Перед тем, как приступить к занятиям спортом, вам следует попросить совета у члена команды здравоохранения или у вашего врача общей практики.
В небольшом числе случаев фистула может вернуться.
Резюме
Анальная фистула может вызвать продолжительную инфекцию и боль.Симптомы обычно усиливаются без операции.
Благодарности
Автор: г-н Джонатан Лунд, DM FRCS (Gen. Surg.) И мисс Джиллиан Тирни, DM FRCS (Gen. Surg.)
Иллюстрации: LifeART Image Copyright 2011 Lippincott Williams & Wilkins. Все права защищены.
Этот документ предназначен только для информационных целей и не должен заменять рекомендации, которые даст вам соответствующий медицинский работник.
,Коловезическая фистула является редким заболеванием. Это открытая связь между толстой кишкой (толстой кишкой) и мочевым пузырем. Это может привести к попаданию фекалий из толстой кишки в мочевой пузырь, вызывая болезненные инфекции и другие осложнения.
Толстая кишка, которая способствует образованию испражнений через прямую кишку, располагается над мочевым пузырем. Мочевой пузырь хранит мочу до того, как она выйдет через уретру. Толстая стенка ткани обычно разделяет толстую кишку и мочевой пузырь.Хирургическое вмешательство или другая травма этой части тела может привести к образованию свища. Когда развивается отверстие, результатом является коловезикальный свищ, также известный как везикоколический свищ.
Коловезикальный свищ поддается лечению. Однако, поскольку это настолько необычно, существует ограниченное количество информации о том, как лучше всего справиться с этим болезненным состоянием.
Вы можете осознать, что у вас коловезический свищ, если у вас развивается один из самых распространенных симптомов, включая:
- Пневматурия. Это один из самых распространенных симптомов. Это происходит, когда газ из толстой кишки смешивается с мочой. Вы можете заметить пузырьки в моче.
- Фекалурия. Этот симптом возникает, когда у вас есть смесь фекалий в моче. Вы увидите коричневатый цвет или мутность в моче.
- Дизурия. Этот симптом вызывает болезненные ощущения или жжение при мочеиспускании и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Это может развиться от любого раздражения мочевого пузыря, но почти половина случаев коловезикального свища присутствует с дизурией.
- Гематурия. Этот симптом возникает, когда у вас кровь в моче. Следы крови, которые вы видите, описаны как грубая гематурия. Когда кровь можно увидеть только под микроскопом, это называется микроскопической гематурией.
Диарея и боль в животе также являются общими симптомами.
Более половины случаев коловезикального свища являются результатом дивертикулярной болезни.
Другие причины коловезикального свища включают:
- рак толстой кишки
- воспалительное заболевание кишечника, в частности болезнь Крона
- операция, которая включает в себя ободочную кишку или мочевой пузырь
- радиотерапия (тип лечения рака)
- рак других окружающих органов
Диагностика коловезикального свища может быть выполнена с помощью цистографии, типа теста изображения.Во время процедуры ваш врач вставляет в мочевой пузырь тонкую гибкую трубку с камерой на одном конце. Камера передает изображения стенки мочевого пузыря на компьютер, чтобы ваш врач мог видеть, есть ли свищ.
Еще одна полезная процедура визуализации — бариевая клизма. Это может помочь выявить проблемы с толстой кишкой. Во время процедуры ваш врач вводит небольшое количество жидкости, содержащей металлический барий, в прямую кишку через маленькую трубку. Бариевая жидкость покрывает внутреннюю часть прямой кишки, позволяя специальной рентгеновской камере видеть мягкие ткани толстой кишки более детально, чем при стандартной рентгенографии.
Изображения свища, а также физикальное обследование, анализ мочи и обзор других симптомов могут помочь вашему врачу диагностировать коловезический свищ.
Предпочтительным лечением коловезикального свища является хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение можно попробовать, если фистула достаточно мала, не связана со злокачественным новообразованием и у пациента с ограниченными симптомами. Врачи могут также порекомендовать консервативное лечение, когда у пациента имеются другие тяжелые заболевания, операция не считается безопасной или когда рак прогрессирует и неоперабелен.Консервативное лечение может включать:
- , которые питаются через ваши вены, поэтому кишечник не должен работать и может отдыхать
- антибиотиков и стероидных лекарств
- с катетером, вставленным в мочевой пузырь, для слива жидкости, которая могла просочиться в него из двоеточие
Цель консервативного лечения заключается в том, чтобы свищ закрылся и зажил сам по себе. Тем не менее, операция все еще может быть необходима в тех случаях, когда фистула не заживает сама по себе.
Поскольку коловезикальный свищ является осложнением дивертикулита, обязательно следуйте указаниям врача при лечении дивертикулярной болезни.В некоторых случаях лекарств достаточно, чтобы остановить прогрессирование заболевания.
Если консервативная терапия не подходит или не эффективна, вам потребуется операция. Операция может удалить или восстановить фистулу и остановить обмен жидкости между мочевым пузырем и толстой кишкой.
Тип операции, необходимой для лечения коловезикального свища, зависит от этиологии (причины), тяжести и местоположения свища. Как правило, для этих случаев врачи используют вид хирургии, называемый сигмовидной колэктомией.Эта операция включает удаление части нижней части толстой кишки. Процедура также включает удаление самой фистулы и исправление толстой кишки и мочевого пузыря.
Операция может быть сделана с открытой операцией. Врачи либо делают большой разрез в области живота, либо делают лапароскопическое вмешательство, которое включает специальные тонкие хирургические инструменты и несколько небольших разрезов. Для этой процедуры чаще используется лапароскопическая хирургия, потому что она ускоряет выздоровление и снижает риск осложнений.В одном исследовании среднее время лапароскопической операции по восстановлению коловезикального свища составило чуть более двух часов.
Хирургическое восстановление при любом доступе включает в себя:
- , лежащий на хирургическом столе с ногами в стременах (известный как положение для литотомии)
- общая анестезия
- открытый хирургический разрез или множественные лапароскопические разрезы
- отделение толстой кишки и мочевого пузыря , которые раздвинуты дальше, чтобы продолжить процедуру
- хирургическое удаление свища (процедура, известная как резекция)
- восстановление любых дефектов или травм мочевого пузыря и / или ободочной кишки
- перемещение толстой кишки и мочевого пузыря к их правильное положение
- Размещение специального участка между ободочной кишкой и мочевым пузырем, чтобы предотвратить образование будущих свищей
- Закрытие всех разрезов
Австралийское исследование восстановления лапароскопического коловезического свища обнаружило, что среднее время пребывания в больнице после операции составляло шесть дней.В течение двух дней нормальная функция кишечника вернулась. Исследование 58-летнего мужчины, которому была сделана открытая операция по лечению коловезического свища, показало, что он чувствовал себя хорошо через два дня после операции. Через два дня он тоже сдал чистую мочу.
Ваш врач назначит антибиотики независимо от типа операции или операции, которые вы проходите.
Вы должны идти и ходить на следующий день после операции. Однако, если возникли осложнения, вам может быть рекомендовано оставаться в постели в течение дополнительного дня или двух.Если операция прошла успешно, вы сможете возобновить обычные занятия, такие как подъем по лестнице и вождение автомобиля, в течение недели или двух. Как и при любой операции на брюшной полости, вам следует избегать подъема тяжелых предметов в течение пары недель. Обязательно поговорите со своим врачом о любых ограничениях вашей деятельности.
Вам, вероятно, будет дана диета с прозрачной жидкостью в первый день или около того после операции. Затем вы перейдете к мягкой пище, а затем к нормальной диете. Если у вас дивертикулярная болезнь, вам могут посоветовать придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки.Особенности вашей диеты будут зависеть от других ваших проблем со здоровьем. Если вы страдаете ожирением, вам будет рекомендовано следовать плану снижения веса, включая изменения в рационе питания и регулярные физические упражнения.
Если вы заметили вскрытие разрезов, значительный запор, кровотечение из прямой кишки или обесцвеченную мочу, позвоните своему врачу. Следует также сообщать о боли, не связанной с заживлением и признаками инфекции в местах разреза, такими как покраснение, тепло или густой дренаж после операции.
Несмотря на боль, коловезический свищ можно успешно лечить.То же самое верно для основных причин, таких как дивертикулярная болезнь. Хотя вам может потребоваться изменить свой рацион и образ жизни, эти состояния и их лечение не должны вызывать каких-либо долгосрочных осложнений.
Bupa.co.uk страница технического обслуживания
Мы делаем некоторые важные обновления для нашего сайта
Спасибо, что посетили Bupa. Наш веб-сайт в настоящее время проходит некоторое необходимое обслуживание, но мы надеемся, что он скоро будет запущен. Мы хотели бы извиниться за причиненные неудобства. Если вам необходимо связаться с нами, воспользуйтесь одним из приведенных ниже номеров, и мы будем рады помочь.
Страховые продукты
Запрос участника
- 0345 60 90 111
Медицинское страхование
- для физических лиц — 0345 600 4779
- Для предприятий с количеством сотрудников от 2 до 250 — 0800 33 2000
- Для предприятий с более чем 250 сотрудниками — 0345 303 0830
Стоматологическая страховка
- 0800 606 570
Страхование путешествий
- 0800 001 022
Посредники
- для физических лиц — 0800 33 2000 вариант 2
- Для предприятий с количеством сотрудников от 2 до 250 — 0345 266 8974
- Для предприятий с более чем 250 сотрудниками — 0345 303 0830
Оплата по ходу лечения
GP, оценки частного здравоохранения и опорно-двигательный аппарат услуга
- 0800 665577, мск 0800 665577
Стоматологические услуги
- 0345 600 4779
Bupa On Demand
- 0800 077 8931
Дом престарелых
0800 001010
& NBSPТелефон и время работы могут быть разными.Мы можем записывать или контролировать наши звонки.
,