Очищение крови плазмаферез: Что такое плазмаферез? Опасен ли плазмаферез, противопоказания, как делается

Содержание

Что такое плазмаферез? Опасен ли плазмаферез, противопоказания, как делается

Еще десять лет назад плазмаферез считался исключительно медицинской процедурой и назначался только при определенных заболеваниях. Сегодня его предлагают на каждом углу и называют «чисткой крови». С помощью плазмафереза нас обещают омолодить, избавить от «шлаков» и, вообще, «очистить на глубоком клеточном уровне».

Для чего, на самом деле, нужен плазмаферез? Насколько эта процедура универсальна? Насколько безопасна? На эти другие вопросы отвечает Кузьмин Юрий Александрович, врач-анестезиолог высшей квалификационной категории, специалист по плазмаферезу.

Заблуждение 1. Плазмаферез – это чистка крови от шлаков

К нам часто звонят с вопросом: «Вы чистите кровь?». Я в таких случаях отвечаю: «Я не занимаюсь очисткой крови, я делаю медицинскую процедуру – плазмаферез». Это, во-первых. Во-вторых, понятия «шлаки» в медицине не существует. И чистить от них кровь, как минимум странно.

Что же такое плазмаферез?

Эта методика основана на фильтрации плазмы (жидкой части крови пациента) через специальную мембрану. Мембрана имеет определенный калибр отверстий, и слишком большие белковые молекулы, которые содержат на себе токсические вещества или воспалительные элементы, остаются в фильтре.

Их можно увидеть?

Да. При каждой процедуре я показываю пациенту фильтр «до» (девственно белый) и «после», чтобы реально увидеть то, что на нем осело.

Заблуждение 2. Плазмаферез простейшая процедура, которую можно делать даже в обеденный перерыв

Юрий Александрович, расскажите, пожалуйста, как проводят плазмаферез.

Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат – я работаю на Гемос-ПФ. Он является базовым аппаратом МЧС для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях.

Пациент ложится на кушетку, в вену на его руке врач устанавливает пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови.

Задействуется только одна вена?

Существуют разные методики: в каких-то задействуется одна вена, в каких-то – две, допустим, периферическая и центральная. Методика мембранного плазмафереза, которую провожу я, задействует только одну вену. Как говорят медики – это минимальная инвазия.

Катетер поставлен – что дальше?

Дальше кровь пациента «прогоняется» через аппарат.

Вся?

Возвращается то количество крови, которое забирается. У каждого человека свой объем крови. Поэтому количество крови, которое «прогоняется» за один сеанс, для каждого пациента врач рассчитывает индивидуально с учетом клинического анализа крови, массы тела и роста. Существует компьютерная программа для такого расчета.

Сколько по времени длится процедура?

Около часа. В течение этого времени идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс и насыщение крови кислородом. То есть пациент находится не только под контролем врача, но и под контролем аппаратуры.

Плазмаферез можно делать амбулаторно?

Да.

Прямо в обеденный перерыв?

Плазмаферез не настолько простая процедура, чтобы проводить ее в обеденный перерыв. Это не укол: укололи — и пошел. Люди по разному переносят плазмаферез, поэтому есть определенный период времени после процедуры (от получаса до часа), в течение которого я наблюдаю за состоянием пациента. Если все показатели стабильны – человек может идти домой.

Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

Давайте поговорим про безопасность плазмафереза, а то сейчас пошли страшилки-пугалки, что от этого люди умирают…

Синдром Турчинского, так его назвали журналисты.

Да!

Наверное, я вас разочарую – плазмаферез тут ни при чем. Владимир Турчинский умер совсем от другого. У него были гормональные проблемы, которые привели к тромбозу и инфаркту. Скажу больше, плазмаферез является профилактикой тромбоза и инфаркта, поскольку в ходе процедуры удаляется «густая» часть плазмы, в результате кровь разжижается, кровообращение становится гораздо лучше.

То есть синдром Турчинского…

— это миф.

И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.
Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие. Поскольку у меня стаж работы в реанимации больше тридцати лет, я серьезно подхожу к таким вещам.
В-третьих, плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. В систолу определенный объем крови изгоняется из сердца, в диастолу идет расслабление — кровь возвращается. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.
В-четвертых, в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась. Более того, если пациент «перекормлен» гормональными лекарствами, то они включаются в белковые комплексы плазмы и тоже оседают на фильтре. То есть мы убираем лишние гормоны, которые пациент применял в ходе лечения.

При плазмаферезе используется донорская плазма? Многие этого боятся.

Нет. Мембранный плазмаферез, который делаем мы в Скандинавской центре здоровья, не подразумевает использования донорской плазмы. Видимо, вы имеете в виду каскадный плазмаферез, при котором забирается от 400 до 800 мл плазмы и замещается кровезаменителями. Эту методику я не использую.

У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

Абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть.

Вену сложно найти?

Да, по этой причине.

Заблуждение 4. Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней

Сейчас в сети много рекламных объявлений, в которых говорится, что плазмаферез необходим всем жителям мегаполиса, что он помогает бороться с отрицательным влиянием на организм стресса и плохой экологии. А еще с его помощью можно омолодиться. Это так?

Вы шутите? Плазмаферез – медицинская процедура, которая дополняет основное лечение заболевания. Назначить ее может только врач, если для этого есть показания. Делать плазмаферез всем подряд бессмысленно.

В каких случаях врач может назначить плазмаферез?

Его назначают в качестве дополнительного метода при некоторых заболеваниях в тех случаях, когда основное лечение было малоэффективным.

Юрий Александрович, а можно конкретнее? При каких, например, кожных заболеваниях рекомендуется плазмаферез?

При неэффективности медикаментозной терапии плазмаферез применяется при аллергических дерматитах, фурункулезе, псориазе и т.п.

Любые кожные заболевания – это проблема не одного дня. Эффект от лечения наступает не сразу. Чаще всего в терапии кожных заболеваний переходят от простых методов – имеются в виду мази, препараты – к более сложным. Одним из следующих этапов при неэффективности «таблеточной» терапии является плазмаферез – способ, когда непосредственно из крови удаляются факторы, вызывающие проявления болезни.

Сколько нужно сеансов, чтобы состояние кожи улучшилось? Одного достаточно?

Количество процедур, которое потребуется пациенту, врач рассчитывает индивидуально в зависимости от болезни, ее длительности, общего самочувствия. По статистическим данным, которыми я располагаю, при кожных заболеваниях в среднем необходимо от 5 до 7 процедур. Хотя при аллергических дерматитах эффект бывает заметен уже после 1-2 сеансов.

Давайте представим такую ситуацию: человек прочитал статью про плазмаферез, решил, что он ему необходим, и пришел к вам.

Сначала я пообщаюсь с пациентом – для этого и существует первичная консультация врача, проводящего плазмаферез, выясняю, что у него за заболевание, как он лечился, почему не было положительного эффекта. Затем мы вместе распланируем тактику дальнейших действий: либо стоит начать с обычного лечения у дерматолога, либо, если возможности медикаментозного лечения исчерпаны и дерматолог рекомендует, делать плазмаферез.

А если человек пришел к вам не лечиться, а «почиститься» и помолодеть?

Плазмаферез – не волшебство, а «чистая» кровь – не показатель здоровья. Я считаю, что для того чтобы хорошо себя чувствовать нужен не плазмаферез, а здоровый образ жизни

О плазмаферезе — современном методе очищения крови — подробно

Ещё знаменитый ГИППОКРАТ* с греческого острова Кос считал кровь одной из главных жидкостей организма. По его мнению, «добрая кровь» является основой крепкого здоровья и «благоприятных черт» организма. Различные способы очищения крови спокон веков помогали противостоять болезням.

В последние десятилетия в клинической практике всё большее применение находит метод гравитационной хирургии – плазмаферез. По сути говоря, это воздействие на кровь вне организма, при этом кровь берётся из организма, проходит через специальные аппараты и возвращается в организм изменённой. Забранную кровь разделяют на её составляющие –плазму (жидкую часть, в которой растворены как нужные для жизнедеятельности вещества, так и вредные, вызывающие болезни) и клетки крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). Разделение крови происходит под действием гравитационных сил в специальной центрифуге, отсюда такое «космическое» название – гравитационная хирургия.

Гравитационная хирургия крови определяется как хирургия жидких субстрактов организма путём активного удаления из этих субстрактов патологических элементов с помощью сил гравитации. Эти операции рассматриваются как метод интенсивной неспецифической терапии, повышающий эффективность общепринятых методов фармакологического воздействия. «Методы гравитационной хирургии крови показаны при всех патологических состояниях, где требуется коррекция состава плазмы, клеток крови, а также иммунных нарушений» (Гаврилов О.К. и соавторы).

Плазмаферез при условии использования современной аппаратуры технически несложен, не требует применения дорогостоящего расходного материала, что делает доступным этот метод любому лечебному учреждению. Одновременно с детоксикационным воздействием плазмаферез оказывает и выраженный иммуннокоррегирующий эффект. Отличительной особенностью плазмафереза является то, что при проведении повторных операций за счет эффекта гемодилюции токсические вещества удаляются не только из сосудистого русла, но и из тканевого депо. Подтверждением этому служит значительное снижение концентрации патологических продуктов непосредственно после сеанса плазмафереза, однако уже через 6 – 8 часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть патологических веществ находится во внесосудистом пространстве. Таким образом, из организма могут быть удалены и длительно находящиеся там ксенобиотики, поступившие из окружающей среды и естественные патологические метаболиты.

С лечебной целью широкое применение плазмафереза начинается с 60-х годов прошлого столетия. В настоящее время лечебный плазмаферез применяется в комплексной терапии более чем 100 соматических и неврологических заболеваний, протекающих с интоксикацией, экзогенными и эндогенными отравлениями, при заболеваниях, сопровождающихся изменением коллоидно – осмотического и биохимического состава крови (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М.)

Лечебный эффект плазмафереза связан с удалением антигенов, антител, иммунных комплексов, экзо- и эндотоксинов, бактерий, продуктов распада воспалительного происхождения, а также с восстановлением физколлоидного состава и вязкости крови, нормализацией микроциркуляции в органах и тканях.

В 3-ей городской больнице плазмаферез широко и по достоинству занимает ведущее место в комплексном лечении больных как с соматической, так и с хирургической патологией.

Курс лечения плазмаферезом обычно состоит из трёх сеансов с интервалом между сеансами 3-4 дня. За один сеанс плазмафереза удаляется в среднем 950 грамм с использованием аппарата «НАЕМОNETICS PCS-2».

Восполнение плазмапотери осуществляется кристаллоидными растворами в объёме 1.000 мл с добавлением витаминов группы В и С. При этом следует отметить, что эффективность процедуры зависит не только от степени выраженности патологического состояния, но и от тщательности подбора показаний к предполагаемой операции плазмафереза.

Значимых осложнений, как правило, не было отмечено. Однако следует отметить тот факт, что у определённого контингента больных, особенно с сердечно–сосудистой патологией, возраст свыше 65 лет, к концу сеанса плазмафереза отмечалась гипотония, проявлениями которой были появление слабости, потливости. Эти проявления носили кратковременный преходящий характер и легко купировались возмещением объёмом коллоидных растворов. Резко положительная динамика от плазмафереза отмечена при лечении больных с бронхиальной астмой, подагрой, хроническими гепатитами.

_____________________________
* Гиппократ — (около 460 года до н. э., остров Кос — между 377 и 356 годами до н. э., Ларисса) — знаменитый древнегреческий врач. Вошёл в историю как «отец медицины».

** Резистентность организма (лат. resistentia сопротивление, противодействие; синоним сопротивляемость) устойчивость организма к воздействии) различных повреждающих факторов.

***Методы экстракорпоральной интоксикации

Прибыловский В.С.
Врач анестезиолог- реаниматолог ГБ №3

Плазмаферез (очищение крови для удаления токсических веществ)

Плазмаферез – это метод экстракорпоральной (вне организма) терапии, суть которого состоит в удалении плазмы, в которой содержатся токсические и метаболические вещества, носители причин болезней.

В зависимости от метода получения плазмы выделяют аппаратный, центрифужный, мембранный и седиментационный (отстаивание) плазмаферезы. В современном варианте плазмаферез проводят в специальных плазмафильтрах или сепараторах, в которых происходит разделение крови на форменные элементы (клетки) и плазму. Плазма удаляется, а клетки крови вместе с плазмозамещающими растворами возвращаются в кровоток пациента.

Для проведения процедуры пациент подключается к аппарату через одну из периферических вен, посредством катетера, соединенного с набором магистралей и плазмафильтра. Весь процесс выделения плазмы и возврата клеток выполняется автоматически и безопасно, так как используются только стерильные наборы одноразовых материалов.

Длительность процедуры составляет 1,5-2 часа.

Плазмаферез проводят для уменьшения в плазме концентрации вредных белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов. К сожалению, метод не избирательный и не позволяет удалять из организма именно те компоненты, которые вызывают или поддерживают болезнь. Поэтому, вместе с плазмой из организма удаляются многие другие вещества , часть из которых необходима организму и поддерживать нормальный обмен веществ. Поэтому, метод при определенных условиях требует заместительной терапии белковыми и другими препаратами.

В настоящее время плазмаферез имеет не только технологическое значение как метод подготовки селективного (иммуносорбция) или полуселективного (криоаферез) удаления из крови вредных веществ, но применяется как самостоятельный метод детоксикации. Показания к проведению плазмафереза, которые в XX веке были чрезмерно широкими (более 200 заболеваний), последние годы постепенно сузились. Проведенные международные многоцентровые исследования показали, что безусловный эффект плазмафереза ограничен следующими заболеваниями и синдромами:

Показания

поражения сердца при аллергических и аутоиммунных заболеваниях
вирусное поражение сердечной мышцы (вирусный миокардит)
осложнения инфаркта
воспаление сердца аутоиммунного происхождения
атеросклероз
системные васкулит
бронхиальная астма
фиброзирующий альвеолит
гемосидероз
неспецифический язвенный колит
болезнь Крона
хроническое аутоиммунное воспаление печени;
токсические энцефалопатии
сахарный диабет и его осложнения (поражение сосудов глаз, почек, головного мозга, ног)
снижение чувствительность к инсулину;болезнь Адиссона
псориаз поражение суставов при псориазе
пузырчатка
герпес
тяжелые аллергические состояния
токсикодермии.
атопический дерматит
ревматоидный артрит
системная красная волчанка
дерматомиозит
системная склеродермия
поллиноз
аллергические реакции на различные вещества
аллергические реакции на физические факторы: солнечные лучи, тепло, холод и пр.
поражения глаз при заболеваниях органов внутренней секреции
воспаление сосудистой оболочки глаза хроническое воспаление орбиты
поражение сосудов глазного яблока при сахарном диабете
гломерулонефрит воспаление почек при системной красной волчанке
синдром Гудпасчура
тяжелые инфекции почек и мочеточников
тяжелое нарушение функции почек
рассеянный склероз
хронические инфекционные заболевания нервной системы
аллергическое воспаление ткани головного мозга
отравление этиловым спиртом, похмельный синдром
наркомания, токсикомания

Противопоказания Абсолютные противопоказания к проведению плазмафереза (противопоказания, при которых процедуру нельзя проводить ни в коем случае):

тяжелые поражения головного мозга
тяжелые кровотечения

Относительные противопоказания к проведению плазмафереза (противопоказания, которыми можно пренебречь):

Повышенная кровоточивость
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
Сердечные аритмии
Низкое содержание белка в плазме крови
Острые инфекции
Месячные у женщин

Лечебный плазмаферез (очищение крови) в Европейском медицинском центре «УГМК-Здоровье»

В основе многих заболеваний лежат стойкие нарушения в обмене веществ, иммунитете, гормональном обмене, микрофлоре кишечника, нервно-психической деятельности и др. Эти нарушения скрыты от глаз и мы наблюдаем лишь их последствия, проявляющиеся в избыточном весе, дисбактериозе, сахарном диабете, гипертонии, заболеваниях щитовидной железы, различных кожных заболеваниях, аллергических проявлениях, тревожности и страхах и др.

Все эти и другие нарушения приводят к ситуации, когда собственный организм не справляется с высокой концентрацией токсичных веществ в организме. Начинается болезнь…

Что такое лечебный плазмаферез?

Плазмаферез — современный, зачастую безальтернативный, метод лечения заболеваний различных органов и систем, состоящий в удалении жидкой части крови — плазмы, в которой и содержатся токсические и метаболические компоненты — носители причин болезней.

Плазмаферез хорошо зарекомендовал себя, как метод очищения крови от холестерина и жиров при лечении атеросклероза и дислипидемий. Успешно применяется у больных с печеночной (гепатиты, цирроз печени, гепатоз) и почечной (гломерулонефрит, поликистоз почек) недостаточностью. Высокоэффективно использование этого метода в лечении больных с обменными нарушениями, в частности, подагрой (отложении солей). Методика плазмафереза широко используется при подготовке к предстоящему зачатию, планированию беременности и в программе экстракорпорального оплодотворения.

Как производится плазмаферез?

При плазмаферезе производится удаление определенного количества крови из кровотока, разделение ее на фракции (компоненты), изъятие (греческое — аферезис) — с возвращением клеточных компонентов (эритроцитов, лейкоцитов и др. клеток) в кровяное русло. Для предупреждения возможных расстройств кровообращения одновременно с удалением плазмы проводится восполнение объема крови сбалансированными замещающими растворами. Способ замещения, объем и состав растворов, последовательность их введения выбирают в зависимости от количества удаляемой плазмы, состояния пациента, вида заболевания и других факторов. По сравнению с другими методами экстракорпорального очищения крови (гемосорбция, плазмосорбция, гемодиализ, гемофильтрация), плазмаферез оказывает наименьшее повреждающее действие на клетки крови и хорошо переносится больными. При правильном выборе и квалифицированном проведении процедура является эффективным лечебным методом и находит широкое применение в клинической практике.

Какой результат от лечебного плазмофереза?

После сеанса плазмафереза можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако, уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в межклеточном пространстве и клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во вне сосудистых пространствах. При этом надо учитывать, что в организме существует подвижное равновесие концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространстве. Изменение их содержания в одном из этих пространств влечет их перераспределение в остальных. Таким образом, могут быть удалены из организма длительно находящиеся в нем вредные токсические компоненты, поступившие из окружающей среды, и естественные патологические метаболиты.

Показания к проведению плазмафереза

Показания расширяются с развитием медицины, ее представлений о причинах заболеваний. С помощью процедуры плазмафереза происходит очищение не только крови, но и всех тканей, и даже клеток внутренних органов и кожи, происходит «омолаживание» организма в целом. Современный плазмаферез используют в практике эстетической и пластической коррекции.

В большинстве случаев врач рекомендует 3–5 процедур лечебного плазмафереза через 1-2 дня. Однако существуют и противопоказания для проведения плазмафереза.

Список показаний

Список противопоказаний

Гарантии

В нашем центре процедура плазмафереза проводится на автоматизированном сертифицированном оборудовании (Haemonetics Cоrporation, США), врачами высшей категории, имеющими большой клинический опыт и прошедшими специальную подготовку. Используется только одноразовый расходный материал, что исключает риск инфицирования и передачи гемотрансмиссивных инфекций.

Как записаться на процедуру плазмафереза?

Записаться на процедуру в удобное для вас время можно в регистратуре нашего центра. Перед проведением плазмафереза необходимо пройти обязательное обследование (Общий анализ крови, МНО) и собеседование со специалистом, выполняющим процедуру плазмафереза – врачом-анестезиологом.

На собеседовании врач обсудит с вами показания к плазмаферезу, целесообразность и детали проведения процедуры, даст рекомендации.

Необходимые анализы, собеседование и саму процедуру плазмафереза можно пройти в один день.

Запись по тел: (343) 283 0 808

Очищение крови — мембранный плазмаферез

Наша «безумная» жизнь в загазованном городе, связана с нерегулярным питанием и недосыпанием, богата на стрессы, приводит к постоянному накоплению в организме вредных веществ и продуктов жизнедеятельности организма. С некоторым количеством организм до определенного момента справляется сам, если же количество токсинов в крови переходит определенный порог, то появляются заболевания, справиться с которыми поможет такая методика, как мембранный плазмаферез.

Мембранный плазмаферез является методикой, направленной на выведение из организма токсинов, аутоантител и других патологических соединений. При плазмаферезе это осуществляется вместе с удалением жидкой части крови — плазмы.

Метод доказал свою эффективность при терапии некоторых острых и обширного перечня хронических заболеваний, сопровождающихся интоксикационным синдромом, накоплением токсичных веществ, иммунных комплексов и прочих продуктов жизнедеятельности организма, концентрация которых превышает физиологические границы, что и оказывает вредное воздействие на органы и системы организма.

В отличие от других процедур очищения крови вне организма, плазмаферез оказывает наименее травматичное воздействие на организм пациента в целом, и клетки крови в частности.

Мембранный плазмаферез является безопасным и хорошо переносится пациентами.
Применение мембранного плазмафереза позволяет улучшить течение и предупредить обострение многих хронических заболеваний, снизить количество и дозы потребляемых препаратов, снизить расходы на лечение.

В настоящее время существует свыше 200 заболеваний, при которых плазмаферез считается эффективным.
Специалистами медицинского центра Клиника «Надежда» получены отличные результаты при лечении аллергических, системных заболеваний, болезней суставов, избытка холестерина и липидов крови при атеросклерозе, бронхиальной астмы, аутоиммунного и токсического гепатита, фурункулеза, различных интоксикаций, в том числе алкогольной.

В сочетании с ультрафиолетовым облучением крови, использование которого оказывает иммуностимулирующий эффект, данный метод позволяет бороться с некоторыми микроорганизмами. Улучшает кислородно-транспортную функцию крови и микроциркуляцию, а также процессы восстановления.

Эффективный курс плазмафереза составляет 3—4 сеанса продолжительностью 1—2 часа.

Посмотреть ПРЕЙСКУРАНТ

Мы предлагаем высокий профессионализм
по доступным ценам!

Телефон: (342) 2-700-740

Методы имеют противопоказания. Необходима консультация специалиста

Плазмаферез: противопоказания, методика проведения, польза

26.07.19

Плазмаферез: противопоказания, методика проведения, польза

Плазмафере́з — πλάσμα (плазма (крови)) + ἀφαίρεσις (отнятие или удаление) — процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток. Это экстракорпоральная процедура (процедура, проводимая вне тела). Плазмаферез может быть как лечебным (удаление токсичных компонентов), так и донорским: вместо возврата всей крови только кровяные клетки возвращаются обратно, а плазма сохраняется для дальнейшего использования при изготовлении различных препаратов.

В зависимости от метода получения плазмы, выделяют аппаратный, центрифужный, мембранный и седиментационный (отстаивание) плазмаферезы. В ходе плазмафереза из организма извлекается порция крови в систему, во флакон, в гемо-контейнер, которая затем, в зависимости от метода, разделяется на плазму и форменные элементы: клетки крови — эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца), тромбоциты (клетки, участвующие в процессе свёртывания крови). Клетки крови возвращаются в организм, а удалённая плазма, в зависимости от того, лечебный это плазмаферез или донорский, утилизируется, используется для переливания, для получения компонентов или препаратов крови. Если плазма подвергается замораживанию и возвращается, то такая процедура называется криоферез. Донорский плазмаферез — строго регламентированная процедура, объём удалённой плазмы и кратность процедур регламентированы в Российской Федерации «Законом о донорстве» и инструкциями.

Так как плазмаферез подразумевает забор определенного количества крови из кровотока, противопоказания к нему следующие:

Противопоказания

· Анемия (гемоглобин менее 80 г/л). При анемии в крови недостаточное количество транспортных элементов, соответственно, удаление порции крови приведет к усугублению кислородного голодания тканей.

· Снижение концентрации общего белка в крови (менее 60 г/л). Концентрация белков в крови влияет на степень проницаемости сосудистой стенки и на количество жидкой части крови в сосудах (чем больше белка в крови – тем меньше в ней плазмы). Проведение плазмафереза при низких показателях общего белка приведет к множественным нарушениям водно-электролитного баланса, повышению артериального давления.

· Любые заболевания, связанные с недостаточностью кровообращения. Чаще всего это заболевания сердечно — сосудистой системы, атеросклероз, язвенная болезнь, постинфарктный период.

· Кровотечение.

Методика проведения

Плазмаферез осуществляется путем центрифугирования крови внутри специального аппарата – плазмофильтра.

Процедура происходит следующим образом: пациент располагается в кресле, после чего в одну из вен на руке вводится пластиковый катетер (венфлон), который соединяется системой трубок с плазмофильтром.

Внутри плазмофильтра (в зависимости от его устройства) могут находиться одноразовые фильтры, насосы, мембраны и центрифуги. После чего на аппарате запускается программа, согласно которой в автоматическом режиме происходит забор крови из сосудистого русла внутрь аппарата, где будет происходить разделение крови на фракции.

В зависимости от того, какая цель преследуется процедурой, плазмаферез может длится от 30 минут до полутора часов.

После окончания программы, обработанная кровь возвращается в сосудистое русло.

Польза плазмафереза

Важно понимать, что плазмаферез является вспомогательным методом терапии и малоэффективен при лечении заболеваний сам по себе. В случае же комбинации плазмафереза с другими методами терапии можно добиться ощутимых результатов, а именно:

· Детоксикация. Программы современных плазмофильтров позволяют дифференцировать кровяные фракции так, чтобы токсины оставались только в одной из фракций – чаще всего в плазме. Такая функция называется «отмывание клеток крови». После процедуры «отмытые» клетки возвращаются в кровь, в то время как токсины остаются в извлеченной плазме.

· Рефлекторная стимуляция сердечно — сосудистой и кроветворной систем организма. В результате извлечения части плазмы крови, организм искусственно погружается в контролируемый водно-электролитный дисбаланс. Если такое состояние является нежелательным, то вместо извлеченной плазмы в кровь вводят плазмозамещающие растворы.

· Иммуномодуляция. При прохождении крови сквозь плазмофильтры происходит соприкосновение клеток крови с их структурой. Структура фильтра является инородной организму и раздражает иммунные клетки, что в последствии вызывает состояние «напряженного иммунитета». Следует понимать, что такой результат может оказаться крайне противоречивым, так как существуют иммунные комплексы, которые могут оказывать деструктивное воздействие на клетки собственного организма. Такие комплексы часто циркулируют в крови больных астмой и ревматоидным артритом, соответственно, дополнительная стимуляция иммунной системы может повлечь за собой обострение аутоиммунных процессов.

Плазмаферез

В отделении используются методики дискретного центрифужного плазмафереза и аппаратного плазмафереза. Курс лечения составляет 3-7 процедур. Метод лечения, объем очищаемой крови, количество процедур определяются индивидуально после консультации заведующего отделением.

В повседневной жизни наш организм постоянно подвергается воздействию множества негативных факторов, под влиянием которых образуются различные токсины. Они незаметно накапливаются в организме, постепенно изменяя течение биохимических процессов, влияя на выработку гормонов, вызывают преждевременное старение. До определённого момента эти изменения не влияют на самочувствие, так как организм, используя резервы защитных механизмов, подавляет влияние негативных факторов. Однако изменение образа жизни, неблагоприятная экологическая обстановка, диеты и различные заболевания рано или поздно приводят к «срыву защиты», провоцируя появление болезненных симптомов.

Плазмаферез может применяться как самостоятельно, так и в качестве основной части комплексного лечения заболевания, повышая результативность проведения основной терапии.

Плазмаферез может применяться при различных заболеваниях, сопровождающихся накоплением токсических продуктов, или при проведении интенсивной лекарственной терапии, после которой организм длительное время находится под воздействием побочных эффектов.

Чтобы решиться на плазмаферез — не обязательно ждать развития заболеваний (профилактический плазмаферез). Во время очищения крови из нее удаляется холестерин. Из-за образовавшейся разности концентраций избыток холестерина, отложившийся на стенках сосудов, переходит в жидкую среду очищенной крови. Через несколько дней кровь снова очищается, и снова избыток холестерина переходит из пристеночных бляшек в кровь. В итоге удаления холестерина просвет сосудов увеличивается, а кровь становится менее вязкой. Это приводит к столь существенному улучшению кровоснабжения всех тканей, что достигается эффект омоложения.

У людей с возрастным увяданием кожи, образованием морщин и отеков, снижением общей активности и чувственности эти процессы под воздействием плазмафереза останавливаются. Внешний вид и общее самочувствие возвращаются к тому качеству, какими они были несколько лет назад.

Как это работает?

Процедура плазмафереза позволяет отделить из крови плазму, насыщенную токсинами, недоокисленными продуктами метаболизма, и вернуть в кровоток эритроциты. Современные технологии позволяют провести очищение крови не только от всех токсинов, но и удалить белковые фракции, способствующие развитию ряда заболеваний.

Противопоказания к проведению плазмафереза

Состояния, сопровождающиеся резко выраженной астенией (слабостью), снижением общего белка крови, или альбуминов, а так же низкая свёртываемость крови. Наличие или отсутствие противопоказаний определяет врач-трансфузиолог на основании предварительных исследований крови.

Заболевания печени

Токсические, вирусные и аутоиммунные гепатиты.
Снижение функции печени в результате различных заболеваний.

Заболевания кожи

Сезонные аллергические дерматиты.
Герпетические поражения кожи.
Псориаз.
Токсикодермия.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Хронические запоры.
Воспалительные заболевания толстого кишечника.

Болезни сердечно-сосудистой системы

Поражения сердца при аллергических реакциях.
Ревматизм.
Осложнения после вирусных инфекций.
Повышенное содержание жиров и холестерина в крови.
Облитерирующий эндартериит.
Тромбангит.

Заболевания органов дыхания

Бронхиальная астма.
Хронические пневмонии.
Хронический бронхит.

Заболевания эндокринной системы

Сахарный диабет.
Заболевания надпочечников.
Гиперфункция щитовидной железы.

Заболевания почек

Инфекции мочевых путей.
Иммуноаллергические поражения почек.

Заболевания нервной системы

Энцефалопатия различной природы.
Рассеянный склероз.

Гинекология

Предменструальный синдром
Климактерический период.
Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению (улучшение циркуляции крови в матке, создание благоприятных условий для имплантации эмбриона).

Косметология

Омоложение кожи (повышение тургора кожи, разглаживание морщин, улучшение цвета лица).
Коррекция дефектов кожи (комплексная терапия угревой сыпи).

Экстракорпоральное очищение крови при тяжелом сепсисе

Crit Care. 2003; 7 (2): 139–145.

, ¹, ² и ³

Рамеш Венкатараман

¹ Приглашенный инструктор, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

Санджай

² Штатный терапевт, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

Джон А. Келлум

³ Доцент, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

² Штатный терапевт, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

³ Доцент кафедры реанимации Питтсбургского университета S школа медицины, Питтсбург, Пенсильвания, США

Автор, ответственный за переписку.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Сепсис и септический шок являются основными причинами острой почечной недостаточности, дисфункции полиорганной системы и смерти в отделении интенсивной терапии. Патогенез сепсиса сложен и включает мозаику взаимосвязанных путей. Несколько попыток улучшить результаты лечения пациентов путем нацеливания на определенные компоненты этой сети не увенчались успехом. По этим причинам идеальной иммуномодулирующей стратегией была бы стратегия, которая восстанавливает иммунологическую стабильность, а не вслепую ингибирует или стимулирует тот или иной компонент этой сложной сети.Следовательно, в последнее время акцент иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместился в сторону неспецифических методов воздействия на воспалительную реакцию в целом, не подавляя ее. Здесь мы обсуждаем различные методы экстракорпорального очищения крови, существующие данные и перспективы на будущее.

Ключевые слова: непрерывная заместительная почечная терапия, гемоадсорбция, гемофильтрация, высокопоточный диализ, гемофильтрация большого объема

Введение

Экстракорпоральные методы лечения, предназначенные для удаления веществ из кровотока, теперь включают гемодиализ, гемофильтрацию, гемоадсорбцию, фильтрацию плазмы. , клеточная терапия и комбинации любого из них.В последние годы были достигнуты значительные успехи в нашем понимании и технических возможностях, но консенсуса по поводу оптимального способа и при каких условиях использовать эти методы лечения не существует. В целом, эти методы лечения были адаптированы к сепсису на основе нефрологической терапии (гемодиализ при почечной недостаточности) или терапии на основе гематологии (плазмаферез при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

Непрерывная заместительная почечная терапия

Более десяти лет назад Gotloib с соавторами [1] наблюдали, что заместительная почечная терапия может удалить медиаторы воспаления из плазмы пациентов с сепсисом.Впоследствии Stein и соавторы [2] описали улучшение гемодинамики, связанное с гемофильтрацией у свиней после внутривенного введения эндотоксина. Вскоре эти результаты были подтверждены Grootendorst и соавторами [3], которые также обнаружили, что ультрафильтрат, удаленный от эндотоксемических животных, вызывает гемодинамическую нестабильность у здоровых животных при его внутривенном введении [4]. Примерно в это же время Ли и соавторы [5] сообщили о повышении выживаемости, связанном с гемофильтрацией у свиней с сепсисом, а Белломо и соавторы [6] показали, что некоторые ИЛ и фактор некроза опухоли (ФНО) могут быть удалены из обращения людей с сепсис.Благодаря этим достижениям родилось очищение крови как средство лечения септического шока у людей.

С тех пор произошло много технологических достижений, наряду с существенными изменениями в нашем базовом понимании сепсиса и воспалительной реакции. Модификации существующих технологий и новые подходы создали огромное количество возможных методов лечения, которые можно использовать или исследовать.

«Традиционная» непрерывная заместительная почечная терапия

Различные методы непрерывной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) различаются по типу доступа (артериовенозный или вено-венозный), механизму переноса растворенных веществ (конвективный или диффузный) и местоположению Замещающая жидкость попадает в экстракорпоральный контур (предварительное разбавление по сравнению с последующим разбавлением).В артериовенозных цепях кровь проходит под действием артериального давления пациента через фильтр по экстракорпоральному контуру, исходящему из артерии и заканчивающемуся веной. Однако в венозно-венозном контуре кровь направляется модулем перистальтического насоса (с соответствующими датчиками воздушного пузыря и давления) через фильтр через экстракорпоральный контур, берущий начало и заканчивающийся в вене. Артериовенозные цепи несут все риски, связанные с артериальной пункцией (т. Е. Тромбоз, кровотечение и т. Д.).) и имеют недостаток в том, что ультрафильтрация и клиренс растворенных веществ зависят от артериального давления пациента, а их эффективность непредсказуема [7]. По этим причинам вено-венозные контуры с использованием двухпросветных катетеров считаются более безопасными, более эффективными и в настоящее время широко используются при лечении почечной недостаточности. Учитывая, что системные требования только выше при иммуномодуляции, от артериовенозных систем при лечении сепсиса отказались.

Термин «диффузия» описывает тип транспорта растворенного вещества через полупроницаемую мембрану, создаваемый градиентом концентрации.Степень диффузионного зазора определяется молекулярной массой растворенного вещества (или, точнее, радиусом Эйнштейна – Стокса молекулы), градиентом концентрации через мембрану, температурой и площадью поверхности мембраны, толщиной и размером пор. Растворенные вещества меньшего размера, такие как мочевина, креатинин и электролиты, эффективно выводятся за счет диффузии, и по мере увеличения молекулярной массы растворенного вещества коэффициент диффузии уменьшается. Во время CRRT добавление противоточного потока диализата обеспечивает диффузионный клиренс за счет максимального увеличения градиента концентрации между кровью и диализатом по длине мембраны.Термин «конвекция» описывает процесс, в котором растворенные вещества транспортируются через полупроницаемую мембрану вместе с движением растворителя (ультрафильтрация), которое происходит в ответ на положительный градиент трансмембранного давления. Здесь клиренс зависит от скорости ультрафильтрации и просеивающих характеристик мембраны и растворенного вещества и в меньшей степени от размера молекулы растворенного вещества. Диализные мембраны далее классифицируются на основе их коэффициентов ультрафильтрации на высокопроницаемые и низкопоточные мембраны (т.е.е. для данного трансмембранного градиента давления мембраны с высоким потоком имеют более высокую скорость фильтрации, чем мембраны с низким потоком).

Есть немного данных, чтобы убедительно утверждать, что конвективный зазор лучше диффузионного. Однако исследования, сравнивающие конвективный клиренс и диффузионный клиренс, показали, что вещества со средней молекулярной массой (пептиды) и большие молекулы, такие как ванкомицин, лучше удаляются конвекцией [8-10]. Некоторые из молекул, участвующих в сепсисе и полиорганной дисфункции, попадают в диапазон средних молекулярных масс, и, следовательно, конвективная терапия может служить полезной дополнительной терапией при септическом шоке [9].Кроме того, конвективные методы лечения позволяют изотоническую ультрафильтрацию, тогда как в диффузионных режимах осмотические изменения в плазме могут вызывать нежелательные смещения жидкости в направлении внутриклеточного пространства.

Номенклатура метода CRRT зависит от типа доступа (артериовенозный или венозный) и используемого механизма клиренса растворенных веществ. Если клиренс чисто диффузионный, используется термин «гемодиализ», а если клиренс чисто конвективный, то используется термин «гемофильтрация».Когда используются как конвективные, так и диффузионные зазоры, применяется термин «гемодиафильтрация». Непрерывная гемодиафильтрация — сочетание конвективного и диффузионного клиренса — является наиболее эффективным методом ПЗПТ. В модальностях, которые включают конвективный зазор, ультрафильтрат, образующийся во время прохождения через мембрану, полностью или частично заменяется замещающим раствором для достижения контроля объема и очистки крови. Ультрафильтрация сверх замены приводит к потере веса пациента [11].Заменяющая жидкость может вводиться либо перед фильтром (предварительное разбавление), либо после фильтра (последующее разбавление). Эффективность ПЗПТ после разбавления ограничена максимально допустимым значением фракции фильтрации и максимальным кровотоком, который может быть доставлен через доступ. Напротив, CRRT с предварительным разбавлением не ограничивается фракцией фильтрации и, следовательно, обеспечивает более высокие скорости ультрафильтрации. Это, наряду с увеличенной скоростью замещающей жидкости и более пористой мембраной, может улучшить клиренс растворенных веществ.Однако при данной скорости ультрафильтрации предварительное разбавление приводит к уменьшению клиренса растворенного вещества по сравнению с последующим разбавлением из-за разбавления растворенных веществ при попадании крови в фильтр. Следовательно, ультрафильтрация должна быть относительно увеличена, чтобы поддерживать ту же эффективность удаления растворенных веществ, которая наблюдается в режиме пострастворения [12-14]. Хотя окончательные доказательства отсутствуют, считается, что замена жидкости перед разведением улучшает проходимость фильтра во время ПЗПТ и снижает потребность в антикоагуляции [15].

Наряду с всплеском провоспалительных медиаторов, при сепсисе наблюдается рост количества противовоспалительных веществ, что создает состояние «иммунопарализа», которое характеризуется дисфункцией иммунных эффекторных клеток (то есть моноцитов) [16]. И провоспалительный, и противовоспалительный каскады взаимодействуют друг с другом и образуют сложную сеть, которая постоянно пытается сбалансировать и восстановить иммунологический гомеостаз [17]. Многочисленные методы лечения, предназначенные только для вмешательства в провоспалительный каскад, в последние годы не смогли изменить исход сепсиса [18].Следовательно, в последнее время основное внимание иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместилось в сторону неспецифического подавления всего воспалительного ответа без его подавления, возможно, с использованием методов экстракорпоральной очистки крови. Обоснование такой стратегии состоит в том, что она будет «саморегулироваться», так что по мере увеличения одного компонента ответа будет увеличиваться и влияние на этот компонент [19].

Большинство иммунных медиаторов растворимы в воде и относятся к категории со средним молекулярным весом [20] и, следовательно, теоретически могут быть удалены с помощью плазменной системы очистки воды, такой как гемофильтрация.Основываясь на приведенном выше обосновании и наблюдениях, несколько исследователей изучили эффекты CRRT на животных моделях сепсиса и продемонстрировали некоторые положительные эффекты [21]. Впоследствии Kellum с соавторами [9] продемонстрировали, что, хотя конвективный клиренс (непрерывная вено-венозная гемофильтрация [CVVH]) был лучше, чем диффузия (непрерывный вено-венозный гемодиализ) в снижении уровня TNF в плазме, режим клиренса не влиял на плазменные концентрации ИЛ-6, ИЛ-10, растворимый L-селектин или эндотоксин.Однако в небольшом клиническом исследовании раннего изоволемического CVVH при 2 л / час Коул и его коллеги [22] не смогли продемонстрировать какое-либо снижение циркулирующих концентраций некоторых цитокинов и анафилатоксинов, связанное с септическим шоком, или они могли показать улучшение дисфункции органов. после тяжелого сепсиса. Таким образом, относительное влияние обычных ПЗПТ на воспалительные молекулы, вероятно, невелико, а влияние на клинические исходы неопределенно. Следовательно, традиционная ПЗПТ в настоящее время не рекомендуется в качестве терапии сепсиса у пациентов без почечной недостаточности [14].

Гемофильтрация большого объема

Во всем мире существует множество способов прописывания CRRT. Хотя в Европе и Австралии иногда предписываются более высокие скорости потока сточных вод, из-за ограничений конструкции насоса скорость потока сточных вод во время CRRT в США традиционно ограничивается до 2 л / час или меньше. Однако недавно Ронко с соавторами [23] показали, что более высокие дозы ПЗПТ (35 мл / кг в минуту) улучшают выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) по сравнению с обычными дозами (20 мл / кг в минуту), тогда как дальнейшее увеличение в дозе до 45 мл / кг в минуту не помогли.Поскольку сепсис является основной причиной или осложняющим фактором, связанным с развитием ОПН, а также смертностью в этой популяции, интересно предположить, что усиленное удаление медиатора воспаления с конвекцией могло сыграть роль в улучшении выживаемости. Подтверждение этой гипотезы ожидает дальнейших крупных исследований.

Хотя большинство молекул медиатора воспаления относятся к категории молекул со средней молекулярной массой и теоретически могут быть удалены гемофильтрацией, они имеют очень высокую скорость образования по сравнению с уремическими токсинами.Таким образом, интенсивность очистки крови и положительные эффекты были относительно скромными при традиционно используемых расходах сточных вод 1-2 л / час (как используется для лечения ОПН) [9,22]. Впоследствии исследователи, стремящиеся достичь «адекватной очистки крови» при сепсисе, предположили, что потребуется более высокая скорость ультрафильтрации. Скорость потока ультрафильтрации превышает 35 мл / кг в час и часто достигает 75–120 мл / кг в час [15], поэтому для достижения «клинически значимого» конвективного удаления может потребоваться гемофильтрация большого объема (HVHF). медиаторов воспаления.Для достижения гемофильтрации большого объема (HVHF) необходимо использовать мембрану с высокой проницаемостью с большой площадью поверхности и коэффициентом просеивания, близким к 1, для широкого спектра молекулярных масс.

Многочисленные исследования in vitro и на животных показали, что синтетические фильтры, используемые при гемофильтрации, могут извлекать широкий спектр веществ, которые в определенной степени участвуют в сепсисе [24]. Ранние исследования, проведенные Grootendorst и соавторами [3,4] с использованием моделей эндотоксии свиней, показали значительное ослабление гипотонии, вызванной эндотоксинами, и улучшение сердечной деятельности при HVHF.Последующие исследования на животных также показали аналогичные положительные эффекты HVHF на эндотоксических моделях животных [25,26]. Эти данные на животных впоследствии вызвали некоторый интерес к потенциальным преимуществам HVHF при сепсисе человека. Было показано, что HVHF улучшает гемодинамику, снижает потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшает выживаемость у пациентов с сепсисом [27-30]. Однако все эти исследования проводились либо на небольшом количестве пациентов, либо были нерандомизированными и неконтролируемыми. Несмотря на эти ранние многообещающие исследования, необходимы более крупные испытания, в которых рассматривается HVHF в качестве дополнительной терапии при сепсисе человека, прежде чем такая терапия может стать рутинной пропагандой.

Непрерывный высокопоточный диализ

Расширяя предыдущую работу над номенклатурой для CRRT, Рабочая группа Definitions for the Acute Dialysis Quality Initiative определила непрерывный высокопоточный диализ (CHFD) как форму CRRT, в которой используется высокопроницаемый диализатор с кровью и диализатом протекающий противотоком, и в котором производство ультрафильтрата контролируется насосами крови, за счет чего существует баланс фильтрации и обратной фильтрации, причем ультрафильтрат образуется в проксимальной части волокон и повторно вводится путем обратной фильтрации в дистальной части волокон, чтобы замещающая жидкость не попадала на требуется [15].Этот метод в основном был разработан для оптимизации клиренса средних молекул без ущерба для клиренса азота мочевины. Еще одна особенность, наблюдаемая в некоторых системах, — это добавление гравиметрического насоса в отводной патрубок ультрафильтрации / диализата. Это регулирует как чистую скорость ультрафильтрации, так и скорость оттока диализирующего раствора. После достижения сухого веса пациента контур может работать при нулевой чистой фильтрации с использованием диализата при различных скоростях потока, чтобы обеспечить обратную фильтрацию в дистальной конечности контура, равную количеству ультрафильтрата, образующегося в проксимальной конечности.Таким образом, в этом режиме поддерживается конвективный перенос без необходимости замены жидкости [31]. Поскольку этот метод сочетает в себе конвективный и диффузный клиренс, был продемонстрирован клиренс мочевины до 60 л / день и клиренс средних молекул (в частности, инулина) до 36 л / день.

Имеются очень ограниченные данные об использовании CHFD в качестве метода очистки крови при сепсисе человека. Lonneman с соавторами [32] сравнили эффекты стандартного CVVH с CHFD на ex vivo , индуцированную цельной кровью продукцию TNF и ингибирующий растворимый рецептор TNF типа I у 12 пациентов с сепсисом и ARF.Это исследование показало увеличение продукции TNF со временем во время CHFD по сравнению с CVVH и значительное увеличение концентрации растворимых рецепторов в диализате во время CHFD.

Гемоадсорбция

Хотя неконтролируемые клинические исследования HVHF предполагают, что гемодинамические параметры и даже выживаемость могут быть улучшены [30], оптимальная скорость потока для достижения «адекватного» клиренса 3 медиаторов воспаления еще не определена. Кроме того, рутинное применение HVHF у людей вызывает существенные организационные, технические и финансовые проблемы.Скорость удаления и клиренс различных воспалительных цитокинов (например, TNF, IL-1 и т. Д.) Ограничивается плохим прохождением через мембрану и может дополнительно снижаться со временем, поскольку мембрана «загрязняется» белками плазмы. Однако есть свидетельства того, что клиренс медиаторов путем гемофильтрации может происходить в большей степени за счет адсорбции медиаторов на мембране, хотя конвективный клиренс все еще частично ответственен [33,34].

Следовательно, в поисках более высокого зазора между медиатором были опробованы новые мембраны / устройства с более высокой пористостью и адсорбционной способностью.«Гемоперфузия» — это метод, при котором сорбент вводится в прямой контакт с кровью в экстракорпоральном контуре. Неспецифические адсорбенты, обычно древесный уголь и смолы, притягивают растворенные вещества посредством различных сил, включая гидрофобные взаимодействия, ионное (или электростатическое) притяжение, водородные связи и ван-дер-ваальсовы взаимодействия. Манипулируя пористой структурой твердофазных сорбентов, можно повысить селективность неспецифических адсорбентов в отношении определенных растворенных веществ. В этом случае молекулы растворенных веществ разделяются в зависимости от их размера и способности проникать через пористую сетку сорбирующего материала [35].Адсорбционная способность для смол и древесного угля часто довольно высока, более 500 м ² / г адсорбента. До недавнего времени основным клиническим ограничением этих материалов была плохая биосовместимость, о чем свидетельствуют тромбоцитопения и нейтропения [36]. Новые адсорбенты на основе смол, по-видимому, решили эту проблему с добавлением биосовместимого покрытия [37]. Принимая во внимание высокомолекулярные адсорбционные характеристики сорбентов, можно воздействовать на более крупные молекулы, которые превышают предел молекулярной массы синтетических диализных мембран с высокой плотностью потока.Это делает сорбенты потенциально идеальными для вмешательства при сепсисе. Сорбенты применялись в различных формах лечения, включая гемоперфузию и гемоперфузию в сочетании с гемодиализом или фильтрацией плазмы. Выбор метода основан в основном на свойствах сорбента и используемой методике.

При грамотрицательном сепсисе липополисахарид и его фрагменты играют важную роль в инициировании и сохранении воспалительной реакции. Таким образом, более ранние экстракорпоральные устройства были разработаны для удаления побуждающего стимула (т.е. эндотоксин). Были предприняты попытки удалить эндотоксин из кровотока с использованием иммобилизованного полимиксином-B волокна и гемоперфузии с использованием древесного угля. Гемоперфузия сефарозой, связанной с полимиксином B, иммобилизованной клетчаткой, показала положительный эффект на животной модели нормотензивного сепсиса [38]. Впоследствии исследования на людях продемонстрировали, что лечение иммобилизованной полимиксином-B клетчаткой снижает плазменные уровни эндотоксина, тромбомодулина, высвобождение TNF и уровни эндотелина-1 при септическом шоке [39,40].В пилотном исследовании ( n = 16) Aoki и соавторы [41] показали, что гемоперфузия с волокном, иммобилизованным полимиксином-B, значительно снижает уровень эндотоксина после 2 часов прямой гемоперфузии. Эти исследователи также показали, что гипердинамическое состояние с высоким сердечным выбросом вернулось к нормальным уровням после лечения, а у пациентов с артериальным систолическим давлением ниже 100 мм рт.ст. давление значительно повысилось по сравнению с уровнем до лечения. Эта терапия также снизила лихорадку, и она не возвращалась до следующего дня после лечения.Тем не менее, пока не существует рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этой стратегии при лечении сепсиса. Были разработаны и используются различные другие сорбенты для очистки крови, но в настоящее время они находятся на стадии клинических испытаний. Одной из таких систем является устройство системы регенерации молекулярного адсорбента, в котором используется полисульфоновый диализатор с высокой проницаемостью с альбумином на стороне диализата, чтобы способствовать переносу связанных с белками токсинов через мембраны [42]. Эта система в основном использовалась для лечения печеночной энцефалопатии и молниеносной печеночной недостаточности, и в настоящее время отсутствуют хорошие клинические исследования у пациентов с сепсисом.

Одним из методов гемоадсорбции является отделение плазмы от крови с помощью плазменного фильтра и последующее пропускание отфильтрованной плазмы через картридж из синтетической смолы, в конечном итоге возвращая ее в кровь. Второй фильтр может быть добавлен для удаления лишней жидкости и низкомолекулярных токсинов. Использование более открытой мембраны (плазменный фильтр) в сочетании с адсорбцией может увеличить адсорбционную способность системы и достичь более высокого неспецифического клиренса медиаторов воспаления [43].Тетта с соавторами продемонстрировали как значительное удаление провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов [44], а также улучшение выживаемости [45] с использованием этого метода на животной модели сепсиса. Впоследствии в недавнем пилотном исследовании Ronco и соавторы [46] документально подтвердили важные физиологические преимущества (гемодинамическая стабильность и чувствительность моноцитов) при использовании этого метода у пациентов с сепсисом. Используя гемоперфузию с другим сорбентом (CytoSorb ™) на летальной животной модели шока, вызванного липополисахаридом, мы недавно продемонстрировали улучшение гемодинамики и времени выживания, а также значительное снижение уровней IL-6 и IL-10 в плазме с использованием гемоадсорбции [ 47].

Вышеупомянутые исследования подтверждают роль широкого спектра гемо-адсорбции множества воспалительных веществ в улучшении лечения сепсиса. Эти методы лечения предлагают новые перспективы в области иммуномодуляции, поскольку они обладают широким спектром действия (удаляют как провоспалительные, так и противовоспалительные вещества) и саморегулируются (они удаляют вещества в зависимости от их концентрации в крови) [48]. Адсорбция широкого спектра дает значительные преимущества перед гемофильтрацией и ее проще применять, чем плазмаферез.В настоящее время проводится обширная доклиническая работа по определению продолжительности терапии сорбентами, сроков применения и конструкции устройства [35].

Плазменная терапия у пациентов в критическом состоянии

Хотя термины «плазмаферез» и «плазмаферез» обычно используются как синонимы, эти два метода существенно различаются. Плазмаферез — это двухэтапный процесс, в котором сначала выполняется разделение крови на ее компоненты (клетки и плазму) с помощью центробежного насоса или фильтра.Затем отделенной плазме дают возможность течь по колонке (колонкам), содержащей различные адсорбенты, что позволяет избирательно удалять компоненты, и обработанная плазма повторно вводится обратно пациенту. Следовательно, при плазмаферезе нет необходимости (или требуется минимальная) замена жидкости. Напротив, плазмаферез представляет собой одностадийный процесс, в котором кровь разделяется на плазму и клетки аналогично с использованием центрифугирующих насосов или фильтра, и клетки возвращаются обратно пациенту, в то время как плазма заменяется либо донорской плазмой, либо альбумином [49 ].Замена потерянного объема свежезамороженной плазмой также выполняется для восполнения любого фактора (ов) (иммуноглобулинов и т. Д.), Необходимого для восстановления гомеостаза и часто для коррекции основного заболевания, для которого в первую очередь проводилась плазмотерапия (например, тромботический тромбоцитопеническая пурпура). Плазменная фильтрация имеет преимущества перед центробежным плазмообменом в том, что она менее дорога и может выполняться на тех же машинах, которые используются для CRRT.

Как и другие методы экстракорпоральной очистки крови, плазмотерапия была опробована при лечении сепсиса.Ранние исследования на животных, проведенные для оценки эффективности изменения воспалительной реакции, дали противоречивые результаты [50-52]. В ранних исследованиях на людях было показано, что плазмаферез эффективно снижает плазменные концентрации различных медиаторов сепсиса [53-55]. Однако существуют большие различия в способах удаления медиатора. Например, в исследовании, проведенном Gardlund и соавторами [54], плазмообменная терапия у пациентов с сепсисом снижала уровни TNF в плазме, но не других цитокинов.Напротив, Reeves с соавторами [56] показали, что широкий спектр белков острой фазы и фрагмент комплемента C ₃ может быть эффективно удален с помощью плазмообменной терапии у пациентов с сепсисом. Однако в этом исследовании фильтрация плазмы не влияла на средние концентрации IL-6, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, тромбоксана B ₂, общее количество лейкоцитов, количество нейтрофилов или количество тромбоцитов. В этом исследовании также не было улучшения выживаемости при плазменной фильтрации.

Независимо от конкретных удаленных медиаторов, в некоторых клинических исследованиях было показано, что плазмообменная терапия связана с улучшением показателей гемодинамики [57-59]. Однако все эти исследования были ограничены тем, что изучали небольшое количество пациентов и были неконтролируемыми. У пациентов с сепсисом ( n = 12) Berlot и соавторы [59] показали, что сердечный индекс значительно улучшился после плазмообменной терапии (направленной на удаление полного объема плазмы).Интересно, что это улучшение сердечного индекса не было связано с какими-либо изменениями преднагрузки или постнагрузки. Однако улучшение показателей гемодинамики было временным и не повлияло на исход этих пациентов. Кроме того, пациенты в исследовании получали заместительную плазму, и поэтому трудно сделать вывод, были ли эти изменения в гемодинамических переменных следствием удаления медиаторов или замещающими веществами, присутствующими в донорской плазме. Ronco с соавторами [46] показали, что у пациентов с септическим шоком комбинированная плазмафильтрация-адсорбция в сочетании с гемодиализом была связана с улучшением гемодинамики и чувствительности лейкоцитов по сравнению с лечением непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией.Наконец, в недавнем ретроспективном наблюдательном исследовании ( n = 7) Атаман и его коллеги [60] не смогли продемонстрировать какого-либо значительного улучшения сердечно-сосудистых параметров (частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления) в течение первых 24 часов после плазмафереза.

В ретроспективном исследовании, посвященном результатам у пациентов с сепсисом, получавших плазмообменную терапию, Барзилай с соавторами [61] показали, что пациенты, получавшие гемодиафильтрацию, связанную с плазмообменом, имели лучшую выживаемость, чем пациенты, получавшие обычную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию без какой-либо плазмообменная терапия.Наихудшие результаты имели пациенты, не получавшие никакой терапии по очистке крови (контрольная группа). Однако это ретроспективное исследование имеет многочисленные ограничения дизайна исследования (т.е. оно было нерандомизированным, недостаточно мощным, и разные группы лечения не были сопоставимы друг с другом). Впоследствии в другом нерандомизированном исследовании 19 пациентов с сепсисом, перенесших CVVH в сочетании с плазмаферезом, сравнивали с 24 пациентами, которые лечились от сепсиса без какой-либо методики очистки крови [62].Хотя в этом исследовании общая смертность в группе лечения была ниже, чем в контрольной группе (42,1% против 45,8%), частота первичной органной недостаточности была выше в группе лечения.

Некоторые авторы утверждают, что плазменная терапия, скорее всего, будет эффективна, если она применяется после ранней стабилизации шока и, возможно, при нацеливании на тромботическую микроангиопатию, а не на цитокины [63]. Совсем недавно Busund и его коллеги [64] использовали частичную плазмаферез и показали тенденцию к улучшению результатов у взрослых пациентов с септическим шоком.Наконец, в предварительном отчете Нгуен и его коллеги [65] сообщили, что у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <100 000 / мм ³), снижалась или отсутствовала активность протеаз, расщепляющих фактор фон Вилли, наряду с заметно повышенная активность ингибитора-1 активатора плазминогена, оба из которых были отменены плазмообменной терапией. Этим пациентам потребовалось в среднем 11 дней плазмафереза для устранения полиорганной недостаточности. Эти данные свидетельствуют о том, что для обращения вспять тромботической микроангиопатии при сепсисе, ассоциированном с тромбоцитопенией, может потребоваться длительный плазмаферез.Следовательно, результаты плазмообменной терапии также могут быть связаны с продолжительностью лечения и наличием основной тромботической микроангиопатии. Таким образом, основываясь на ограниченных и противоречивых доступных данных, трудно сказать, будет ли плазмаферез полезен при лечении сепсиса, отдельно или в сочетании с другими формами очистки крови. Эти методы также более громоздки и дороги, чем другие формы экстракорпоральной очистки крови (например, HVHF и гемоадсорбция).Однако результаты недавних исследований, особенно у пациентов с тромботической микроангиопатией, ассоциированной с сепсисом, свидетельствуют в пользу более крупных клинических испытаний.

Заключение

Хотя этот более широкий подход к очистке крови при сепсисе кажется логичным, многообещающим и открывает новые перспективы, многие вопросы все еще остаются без ответа, включая время, продолжительность и частоту этих методов лечения в клинических условиях. Однако на данный момент можно с уверенностью заключить, что эти методы обычно хорошо переносятся и эффективны для удаления «медиаторов» сепсиса из плазмы, часто улучшая физиологические параметры.Для определения точной роли этих методов лечения в лечении сепсиса требуются крупные многоцентровые испытания, оценивающие их эффективность для улучшения клинических исходов (например, смертности или органной недостаточности), а не суррогатных маркеров, таких как клиренс медиатора плазмы или временное улучшение физиологических переменных. Учитывая имеющиеся на сегодняшний день данные, мы предполагаем, что иммуномодуляция с использованием либо HVHF, либо гемоадсорбции, либо того и другого будет наиболее полезна на ранних стадиях тяжелого сепсиса и септического шока, когда в кровотоке появляются высокие уровни медиаторов воспаления, тогда как плазменная терапия будет наиболее полезен позже, в ходе болезни, когда начнут нарастать тромботическая микроангиопатия и эндотелиальное повреждение.Наиболее эффективной стратегией очистки крови может быть осторожное применение обоих методов лечения в нужное время.

Конкурирующие интересы

RV и JK получили исследовательские гранты от Renaltech International и Gambro.

Сокращения

ARF = острая почечная недостаточность; CHFD = непрерывный диализ с высокой интенсивностью потока; CRRT = непрерывная заместительная почечная терапия; CVVH = непрерывная вено-венозная гемофильтрация; HVHF = гемофильтрация большого объема; IL = интерлейкин; TNF = фактор некроза опухоли.

Благодарности

Помимо организаций, перечисленных в верхней части статьи, все авторы также из Лаборатории клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (лаборатория CRISMA), Питтсбург, США.

Ссылки

Готлоиб Л., Барзилай Э., Шустак А., Вайс З., Яиченко Дж., Лев А. Гемофильтрация при септическом ОРДС. Искусственная почка как искусственное эндокринное легкое. Реанимация. 1986; 13: 123–132. [PubMed] [Google Scholar]
Stein B, Pfenninger E, Grunert A, Schmitz JE, Hudde M.Влияние постоянной гемофильтрации на гемодинамику и центральный объем крови при экспериментальном эндотоксическом шоке. Intensive Care Med. 1990; 16: 494–499. [PubMed] [Google Scholar]
Grootendorst AF, van Bommel EF, van der Hoven B, van Leengoed LA, van Osta AL. Гемофильтрация в больших объемах улучшает функцию правого желудочка у свиней при эндотоксин-индуцированном шоке. Intensive Care Med. 1992; 18: 235–240. [PubMed] [Google Scholar]
Grootendorst AF, van Bommel EF, van Leengoed LA, van Zanten AR, Huipen HJ, Groeneveld AB.Инфузия ультрафильтрата свиней с эндотоксемией снижает работу миокарда у нормальных свиней. J Crit Care. 1993. 8: 161–169. [PubMed] [Google Scholar]
Ли PA, Matson JR, Pryor RW, Hinshaw LB. Непрерывная терапия артериовенозной гемофильтрацией при сепсисе, вызванном Staphylococcus aureus , у неполовозрелых свиней. Crit Care Med. 1993; 21: 914–924. [PubMed] [Google Scholar]
Белломо Р., Типпинг П., Бойс Н. Непрерывная вено-венозная гемофильтрация с диализом удаляет цитокины из кровообращения пациентов с сепсисом.Crit Care Med. 1993; 21: 522–526. [PubMed] [Google Scholar]
Белломо Р., Паркин Дж., Лав Дж., Бойс Н. Проспективное сравнительное исследование непрерывной артериовенозной гемодиафильтрации и непрерывной веновенозной гемодиафильтрации у пациентов в критическом состоянии. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 400–404. [PubMed] [Google Scholar]
Джеффри Р.Ф., Хан А.А., Прабху П., Тодд Н., Гутчер Э., Уилл Э.Дж., Дэвисон А.М. Сравнение скорости молекулярного клиренса при непрерывной гемофильтрации и гемодиализе с новой объемной системой непрерывного замещения почек.Искусственные органы. 1994; 18: 425–428. [PubMed] [Google Scholar]
Келлум Дж. А., Джонсон Дж. П., Крамер Д., Палевски П., Брэди Дж. Дж., Пинский М. Р.. Диффузная и конвективная терапия: влияние на медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым синдромом системной воспалительной реакции. Crit Care Med. 1998; 26: 1995–2000. [PubMed] [Google Scholar]
Брюне С., Леблан М., Гиада Д., Родитель Д., Курто С., Кардинал Дж. Диффузный и конвективный клиренс растворенных веществ во время непрерывной заместительной почечной терапии при различных скоростях потока диализата и ультрафильтрации.Am J Kidney Dis. 1999; 34: 486–492. [PubMed] [Google Scholar]
Ронко Р., Белломо Р. Номенклатура непрерывной заместительной почечной терапии. В: Ронко Р., Белломо Р., редактор. В реанимации нефрологии. Бостон: Kluwer Academic Publishers; 1998. С. 1169–1176. [Google Scholar]
Lebedo I. Гемофильтрация с предварительным разбавлением: новая технология, применяемая к старой терапии! Int J Artif Organs. 1995; 18: 735–742. [PubMed] [Google Scholar]
Ficheux A, Argiles A, Bosc JY, Mion C. Анализ влияния места инфузии на клиренс диализатора, измеренный в системе in vitro, имитирующей гемодиализ и гемодиафильтрацию.Blood Purif. 1999; 17: 10–18. DOI: 10,1159 / 000014360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C. Первая международная консенсусная конференция по непрерывной заместительной почечной терапии. Kidney Int. 2002; 62: 1855–1863. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2002.00613.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Acute Dialysis Quality Initiative. http://www.adqi.net
Adib-Conquy M, Adrie C, Moine P, Asehnoune K, Fitting C, Pinsky MR, Dhainaut JF, Cavaillon JM.Экспрессия NF-kappaB в мононуклеарных клетках пациентов с сепсисом напоминает экспрессию, наблюдаемую при толерантности к липополисахаридам. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1877–1883. [PubMed] [Google Scholar]
Адри Ц., Пинский MR. Воспалительный баланс при сепсисе человека. Intensive Care Med. 2000; 26: 364–375. DOI: 10.1007 / s001340051169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, Vincent JL, Cohen J, Opal SM, Glauser M, Parsons P, Fisher CJ, Jr, Repine JE.Определения на конференции консенсуса для сепсиса, септического шока, острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома: время для переоценки. Crit Care Med. 2000. 28: 232–235. [PubMed] [Google Scholar]
Келлум Дж. А., Венкатараман Р. Очистка крови при сепсисе: идея, время которой пришло? Crit Care Med. 2002; 30: 1387–1388. [PubMed] [Google Scholar]
фон Андриан UH, Mackay CR. Функция и миграция Т-клеток. Две стороны одной медали. N Engl J Med. 2000; 343: 1020–1034. DOI: 10.1056 / NEJM200010053431407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gomez A, Wang R, Unruh H, Light RB, Bose D, Chau T, Correa E, Mink S. Гемофильтрация обращает вспять дисфункцию левого желудочка у собак при сепсисе. Анестезиология. 1990; 73: 671–685. [PubMed] [Google Scholar]
Коул Л., Белломо Р., Харт Дж., Журнуа Д., Давенпорт П., Типпинг П., Ронко С. Рандомизированное контролируемое исследование фазы II непрерывной гемофильтрации при сепсисе. Crit Care Med. 2002. 30: 100–106. [PubMed] [Google Scholar]
Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G.Влияние различных доз при непрерывной вено-венозной гемофильтрации на исходы острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет. 2000; 356: 26–30. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 02430-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Сильвестр В. Удаление медиатора с помощью CRRT: комплемент и цитокины. Am J Kidney Dis. 1997; 30 (добавление 4): S38 – S43. [PubMed] [Google Scholar]
Rogiers P, Zhang H, Smail N, Pauwels D, Vincent JL. Непрерывная веновенозная гемофильтрация улучшает работу сердца за счет механизмов, отличных от ослабления фактора альфа некроза опухоли во время эндотоксического шока.Crit Care Med. 1999; 27: 1848–1855. [PubMed] [Google Scholar]
Белломо Р., Келлум Дж. А., Ганди С. Р., Пинский М. Р., Ондулик Б. Влияние интенсивного водообмена плазмы путем гемофильтрации на гемодинамику и растворимые медиаторы при эндотоксемии собак. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1429–1436. [PubMed] [Google Scholar]
Heering P, Morgera S, Schmitz FJ, Schmitz G, Willers R, Schultheiss HP, Strauer BE, Grabensee B. Удаление цитокинов и сердечно-сосудистая гемодинамика у пациентов с сепсисом с постоянной венозной гемофильтрацией.Intensive Care Med. 1997. 23: 288–296. DOI: 10.1007 / s001340050330. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Коул Л., Белломо Р., Журнуа Д., Давенпорт П., Болдуин И., Типпинг П. Гемофильтрация в больших объемах при септическом шоке у человека. Intensive Care Med. 2001; 27: 978–986. DOI: 10.1007 / s001340100963. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoel JI, Zandstra DF. Исход тяжелобольных пациентов, получавших периодическую гемофильтрацию в больших объемах: проспективный когортный анализ.Intensive Care Med. 1999; 25: 814–821. DOI: 10.1007 / s001340050957. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Оноре П.М., Джеймес Дж., Вотье М., Ли П.А., Дугернье Т., Пиренн Б., Ханик Дж., Матсон Дж. Проспективная оценка краткосрочной изоволемической гемофильтрации большого объема на гемодинамический курс и исходы у пациентов с трудноизлечимой недостаточностью кровообращения в результате септического шока. Crit Care Med. 2000. 28: 3581–3587. [PubMed] [Google Scholar]
Ронко К., Белломо Р. Непрерывный диализ с интенсивным потоком: эффективное замещение почек.В: Винсент Дж. Л., редактор. В Ежегоднике интенсивной терапии и неотложной медицины. Гейдельберг: Springer Verlag; 1996. С. 690–696. [Google Scholar]
Lonnemann G, Bechstein M, Linnenweber S, Burg M, Koch KM. Фактор некроза опухоли альфа во время непрерывного высокопоточного гемодиализа при сепсисе с острой почечной недостаточностью. Kidney Int Suppl. 1999; 72: S84 – S87. [PubMed] [Google Scholar]
Де Вризе А.С., Колардин Ф.А., Филипп Дж. Дж., Ванхолдер Р. К., Де Саттер Дж. Х., Ламейр Н. Х. Удаление цитокинов при постоянной гемофильтрации у больных сепсисом.J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 846–853. [PubMed] [Google Scholar]
Kellum JA, Dishart MK. Влияние адсорбции фильтра гемофильтрации на уровни циркулирующего IL-6 у крыс с сепсисом. Crit Care. 2002; 6: 429–433. DOI: 10,1186 / cc1528. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Винчестер Дж. Ф., Келлум Дж. А., Ронко С., Брэди Дж. А., Куартараро П. Дж., Салсберг Дж. А., Левин Н. В.. Сорбенты при острой почечной недостаточности и синдроме системной воспалительной реакции. Blood Purif. 2003. 21: 79–84. DOI: 10.1159/000067860. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pond SM. Экстракорпоральные методы лечения отравленных больных. Med J Aust. 1991. 154: 617–622. [PubMed] [Google Scholar]
Ронко С., Брендолан А., Винчестер Дж. Ф., Голдс Э, Клеммер Дж., Полашегг HD, Мюллер Т. Э., Даванков В., Цюрупа М., Павлова Л., Павлов М., Ла Грека Г., Левин Н. В.. Первый клинический опыт использования дополнительного устройства для гемоперфузии, разработанного специально для удаления бета 2-микроглобулина при гемодиализе. Contrib Nephrol.2001; 133: 166–173. [PubMed] [Google Scholar]
Doig GS, Martin CM, Sibbald WJ. Предварительная обработка полимиксин-декстрановым антиэндотоксином на модели нормотензивного сепсиса у овец. Crit Care Med. 1997; 25: 1956–1961. [PubMed] [Google Scholar]
Nakamura T, Suzuki Y, Shimada N, Ebihara I, Shoji H, Koide H. Гемоперфузия с иммобилизованным полимиксином B волокном снижает повышенные уровни тромбомодулина и фактора фон Виллебранда в плазме у пациентов с септическим шоком . Blood Purif. 1998. 16: 179–186.DOI: 10,1159 / 000014333. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Nakamura T, Ushiyama C, Suzuki S, Shoji H, Shimada N, Ebihara I, Koide H. Волокно с иммобилизацией на полимиксине b снижает повышенную концентрацию эндотелина-1 в плазме у гемодиализных пациентов с сепсисом . Ren Fail. 2000. 22: 225–234. DOI: 10,1081 / JDI-100100867. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Аоки Х., Кодама М., Тани Т., Ханасава К. Лечение сепсиса путем экстракорпорального удаления эндотоксина с использованием волокон с иммобилизованным полимиксином B.Am J Surg. 1994; 167: 412–417. [PubMed] [Google Scholar]
Ясень SR. Экстракорпоральная детоксикация крови сорбентами в лечении печеночной энцефалопатии. Adv Ren Replace Ther. 2002; 9: 3–18. DOI: 10.1053 / jarr.2002.30474. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Opal SM. Гемофильтрационно-абсорбционные системы для лечения экспериментального сепсиса: можно ли избавиться от «нечистой силы», вызывающей септический шок? Crit Care Med. 2000; 28: 1681–1682. [PubMed] [Google Scholar]
Tetta C, Cavaillon JM, Schulze M, Ronco C, Ghezzi PM, Camussi G, Serra AM, Curti F, Lonnemann G.Удаление цитокинов и активированных компонентов комплемента в экспериментальной модели непрерывной фильтрации плазмы в сочетании с адсорбцией сорбента. Пересадка нефрола Dial. 1998. 13: 1458–1464. DOI: 10.1093 / ndt / 13.6.1458. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Tetta C, Gianotti L, Cavaillon JM, Wratten ML, Fini M, Braga M, Bisagni P, Giavaresi G, Bolzani R, Giardino R. Объединенная фильтрация-адсорбция плазмы на кролике модель эндотоксического шока. Crit Care Med. 2000; 28: 1526–1533. [PubMed] [Google Scholar]
Ronco C, Brendolan A, Lonnemann G, Bellomo R, Piccinni P, Digito A, Dan M, Irone M, La Greca G, Inguaggiato P, Maggiore U, De Nitti C, Wratten ML, Риччи З., Тетта К.Пилотное исследование сочетанной фильтрации плазмы с адсорбцией при септическом шоке. Crit Care Med. 2002. 30: 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar]
Kellum JA, Somg MC, Venkataraman R, et al. Повышение выживаемости при гемоадсорбции при шоке, вызванном эндотоксином, у крыс [аннотация]. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: A176. [Google Scholar]
Kellum JA. Иммуномодуляция при сепсисе: роль гемофильтрации. Минерва Анестезиол. 1999; 65: 410–418. [PubMed] [Google Scholar]
Berlot G, Lucangelo U, Galimberti G.Плазмаферез при сепсисе. Curr Opin Crit Care. 2000. 6: 437–441. DOI: 10.1097 / 00075198-200012000-00012. [CrossRef] [Google Scholar]
Busund R, Lindsetmo RO, Rasmussen LT, Rokke O, Rekvig OP, Revhaug A. Фактор некроза опухоли и появление интерлейкина 1 при экспериментальном грамотрицательном септическом шоке. Эффекты плазмообмена с альбумином и инфузией плазмы. Arch Surg. 1991; 126: 591–597. [PubMed] [Google Scholar]
Busund R, Lindsetmo RO, Balteskard L, Rekvig OP, Revhaug A. Повторная плазмотерапия вызывает фатальный шок при экспериментальной сепсисе.Circ Shock. 1993; 40: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]
Натансон К., Хоффман В. Д., Коев Л. А., Долан Д. П., Бэнкс С. М., Бахер Дж., Даннер Р. Л., Кляйн Г. Г., Паррилло Дж. Э. Плазмаферез не улучшает выживаемость на собачьей модели септического шока у человека. Переливание. 1993. 33: 243–248. [PubMed] [Google Scholar]
Leese T, Holliday M, Heath D, Hall AW, Bell PR. Многоцентровое клиническое испытание терапии малым объемом свежезамороженной плазмы при остром панкреатите. Br J Surg. 1987; 74: 907–911. [PubMed] [Google Scholar]
Gardlund B, Sjolin J, Nilsson A, Roll M, Wickerts CJ, Wretlind B.Уровни цитокинов в плазме крови при первичном септическом шоке у человека: корреляция с тяжестью заболевания. J Infect Dis. 1995; 172: 296–301. [PubMed] [Google Scholar]
Stegmayr B. Аферез соединений плазмы как терапевтический принцип при тяжелом сепсисе и синдроме полиорганной дисфункции. Clin Chem Lab Med. 1999; 37: 327–332. [PubMed] [Google Scholar]
Ривз Дж. Х., Батт У. В., Шэнн Ф., Лейтон Дж. Э., Стюарт А., Уоринг П. М., Преснейл Дж. Дж. Непрерывная плазменная фильтрация при синдроме сепсиса. Плазмафильтрация в группе изучения сепсиса.Crit Care Med. 1999; 27: 2096–2104. [PubMed] [Google Scholar]
Stegmayr BG. Плазмаферез при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Blood Purif. 1996; 14: 94–101. [PubMed] [Google Scholar]
Mok Q, Butt W. Исход детей, поступивших в реанимацию с менингококковой септицемией. Intensive Care Med. 1996. 22: 259–263. [PubMed] [Google Scholar]
Берло Г., Гулло А., Фасиоло С., Серра Л., Сильвестри Л., Ворц М. Гемодинамические эффекты плазмообмена у пациентов с сепсисом: предварительный отчет.Blood Purif. 1997; 15: 45–53. [PubMed] [Google Scholar]
Атаман К., Джемлих М., Кок С., Нойман С., Лейщик М., Филипович З., Хопф Х. Б. Краткосрочные сердечно-сосудистые эффекты плазмофереза при резистентном к норэпинефрину септическом шоке. Intensive Care Med. 2002; 28: 1164–1167. DOI: 10.1007 / s00134-002-1375-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Барзилай Э., Кесслер Д., Берло Дж., Гулло А., Гебер Д., Бен Зеев И. Использование экстракорпоральных поддерживающих методов в качестве дополнительного лечения пациентов с полиорганной недостаточностью, вызванной сепсисом.Crit Care Med. 1989; 17: 634–637. [PubMed] [Google Scholar]
Шмидт Дж., Манн С., Мор В.Д., Ламперт Р., Фирла У., Цирнгибл Х. Плазмаферез в сочетании с непрерывной венозной гемофильтрацией у хирургических пациентов с сепсисом. Intensive Care Med. 2000; 26: 532–537. DOI: 10.1007 / s001340051200. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Carcillo JA, Kellum JA. Есть ли роль плазмафереза / плазмообменной терапии при септическом шоке, СПОН и полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией? Мы до сих пор не знаем, но, возможно, мы ближе.Intensive Care Med. 2002; 28: 1373–1375. DOI: 10.1007 / s00134-002-1428-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Busund R, Koukline V, Utrobin U, Nedashkovsky E. Плазмоферез при тяжелом сепсисе и септическом шоке: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Intensive Care Med. 2002; 28: 1434–1439. DOI: 10.1007 / s00134-002-1410-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Nguyen TC HM, Han YY, Seidberg N, Carcillo JA. Рандомизированное контролируемое исследование плазмообменной терапии полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией, у детей [аннотация].Pediatr Res. 2001; 49: 42А. [Google Scholar]

Плазмаферез при отторжении трансплантата почки — FullText — Blood Purification 2019, Vol. 47, № 3

Абстрактные

Трансплантация почки (КТ) считается оптимальной стратегией лечения терминальной стадии почечной недостаточности. Но человеческое лейкоцитарное антиген-сенсибилизированное, несовместимое с АВО и опосредованное антителами отторжение может быть тревожным препятствием при КТ. Терапевтический плазмаферез является основой терапии снижения уровня антител для более эффективного снижения аутоантител.Даже в лечении высокочувствительных пациентов он играет незаменимую роль. Однако клиницисты должны адаптировать терапию к индивидуальным потребностям пациента, и мультимодальное лечение принесет лучшие результаты. Ранняя диагностика и точное лечение снизят заболеваемость, смертность и экономические затраты.

Трансплантация почки (КТ) считается оптимальным вариантом — вариантом, который дает преимущество для выживания хроническим диализным пациентам, которые все еще находятся на поддерживающем диализе или ждут умершего донора.В настоящее время количество пациентов, которым требуется трансплантация твердых органов, превышает доступный запас совместимых органов. Проблема клеточного отторжения аллотрансплантатов была преодолена в течение последнего десятилетия [1], но опосредованное антителами отторжение (AMR) все еще встречается примерно у 5% совместимых KT, и частота, по-видимому, значительно выше у несовместимых реципиентов KT, поскольку высокая как 40% по некоторым данным [2-4]. Растет интерес к профилактике AMR, который, если он будет реализован, как ожидается, распространится на применение KT с предварительно сформированным антителом против донорского лейкоцитарного антигена человека (HLA) и антителом, несовместимым с ABO (ABO-I), для улучшения длительного срочные исходы аллотрансплантата почки.Когда гуморальное отторжение происходит при KT, терапевтический плазмообмен (TPE) и усиление иммуносупрессии могут использоваться для снижения уровня антител и разрешения эпизода отторжения [5, 6]. Более поздним применением TPE для удаления антител стали протоколы десенсибилизации для трансплантации перекрестно совпадающих органов или органов ABO-I [7]. TPE — это процедура, при которой кровь удаляется и пропускается через устройство, которое отделяет плазму от клеточных компонентов. Удаленная плазма удаляется, ее заменяют либо коллоидным раствором, либо комбинацией кристаллоидных и коллоидных растворов [7].Ручной плазмаферез был впервые описан в 1914 г. в экспериментах на животных и впервые был использован в терапевтических целях в 1952 г. для контроля гипервязкости при множественной миеломе [8, 9]. В 1982 году Бенсингер и др. [10] задокументировали 81 пациента, у которых был TPE или иммуноадсорбция (IA) для удаления антител ABO, а затем успешно приживался костный мозг ABO-I. Большой опыт в области удаления изоагглютининов ABO или антител против HLA посредством комбинации TPE и иммуносупрессии позволил успешно трансплантировать несовместимых реципиентов KT [11].Даже у высокочувствительных пациентов все еще настоятельно рекомендуется десенсибилизация.

HLA-сенсибилизированная трансплантация

Донор-специфические антитела (DSA) к антигенам HLA могут вызывать острую AMR после KT. Фактически, примерно у 35% пациентов, ожидающих проведения КТ, обнаружены высокие анти-HLA-антитела [12]. Использование перитрансплантационных процедур для снижения уровня предварительно сформированных аллоантител было признано клинически жизнеспособным вариантом для улучшения доступа высокочувствительных пациентов при трансплантации от живого донора [13-15] (Таблица 1).Протоколы десенсибилизации обычно включают TPE или внутривенный иммуноглобулин (IVIG; высокая доза: 2 г / кг или низкая доза: 100 мг / кг) или оба и ритуксимаб для подавления опосредованных антителами иммунных ответов [7, 16]. Также может использоваться дополнительная иммуносупрессия кортикостероидами, антителами к CD20 или бортезомибом [7, 17]. Fernández et al. [18] сообщили о своем опыте с 32 пациентами с HLA-несовместимой почкой от живого донора после того, как десенсибилизация была возможна. Пятилетняя выживаемость аллотрансплантата (86%) была приемлемой с низкой частотой острого отторжения (17.4%). О самой крупной на данный момент серии сообщили Couzi et al. [11] из больниц Гая и Святого Томаса (Лондон) [17]. В это исследование вошли 69 пациентов с ABO-I, 27 пациентов с HLA-I и 10 пациентов с ABO-I / HLA-I. Авторы обнаружили, что 1-летняя выживаемость трансплантата с цензурой смерти была одинаковой во всех 3 группах, тогда как 5-летняя выживаемость трансплантата с цензурой смерти была значительно снижена до 64% в ABO-I / HLA-I по сравнению с 99% в ABO-I. пациентов ( р, = 0,0002). Кроме того, они обнаружили, что 1-летняя частота пролеченных УПП составила 60% (vs.19% для пациентов ABOi; p = 0,004), причем все случаи встречались в течение первых 100 дней после трансплантации. Клинически количество процедур TPE или IVIG или их обоих зависит как от уровня антител, так и от степени несоответствия. Руководства рекомендуют выполнять TPE ежедневно или через день, пока перекрестное совпадение не станет отрицательным [7, 19, 20]. Более того, титры анти-HLA-антител восстановятся в течение нескольких недель после прекращения лечения, поэтому рекомендуется трансплантация в течение 1 недели после последнего сеанса десенсибилизации [19].После трансплантации раннее наблюдение и лечение УПП имеют основополагающее значение для сохранения функции почек и трансплантата. Совсем недавно HLA-I KT (после десенсибилизирующего лечения) предоставил убедительные доказательства улучшения выживаемости, которые теперь представлены в двух недавних когортных исследованиях [19, 21]. В самом последнем из этих исследований [21] значительное улучшение выживаемости было замечено у 1025 HLA-сенсибилизированных пациентов, прошедших десенсибилизацию перед получением KT от живого донора. В период с 1997 по 2011 год трансплантации проводились в 22 центрах, и каждый центр следовал собственному протоколу десенсибилизации.Показатели 8-летней выживаемости HLA-сенсибилизированных реципиентов были на 13,6 и 32,6 процентных пункта соответственно выше, чем показатели в следующих 2 группах сопоставимых контрольных субъектов: умерший донор, и (ii) те, кто находился в листе ожидания и не получил трансплантат ( p <0,001 для обоих сравнений). Риск смерти снизился, соответственно, в 1,83 раза (95% ДИ 1,58–2,12) и в 3,37 раза (95% ДИ 2.92–3,90). Значительное улучшение выживаемости также наблюдалось в 1, 3 и 5 годы после трансплантации и на всех уровнях DSA. Несмотря на риски сенсибилизации (которая может увеличить риск анафилаксии, гипотонии и инфекции) [19, 21], эти исследования демонстрируют, что трансплантация от несовместимого живого донора (после лечения десенсибилизацией) может быть еще одним новым вариантом.

Таблица 1.

Трансплантация ABO-I

Хорошо известно, что антитела к изоагглютинину в сыворотке реципиента вызывают сверхострое отторжение при ABO-I KT.Чтобы гарантировать успешную КТ ABO-I, временное истощение антител против ABO из сыворотки реципиента является обязательным. TPE, плазмаферез с двойной фильтрацией (DFPP), IA, аферез или каскадный плазмаферез (CP) для трансплантации почек ABO-I успешно выполняются в большинстве учреждений (Таблица 2). Стандартный протокол предварительной подготовки ABO-I KT включает 3 компонента: экстракорпоральную иммуномодуляцию для удаления сывороточных анти-A и анти-B антител до / после трансплантации, иммуносупрессия и спленэктомия.В прошлом предпочтительным подходом было использование иммунодепрессантов или спленэктомия до / после КТ. Когда пациенты получают только иммуносупрессивную терапию без спленэктомии, снижения титров антител может быть недостаточно, и спленэктомия не всегда возможна у пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, длительным диализом и интенсивной десенсибилизацией [22]. При проведении 26 трансплантаций почки ABO-I в клинике Mayo [23] не было эпизодов сверхострого отторжения. УПП встречалась у 46 процентов пациентов, но была купирована у 83 процентов с помощью TPE и иммуносупрессии.У них выживаемость трансплантата составила 85 процентов, а выживаемость пациентов — 92 процента. Всем пациентам выполнена спленэктомия. Однако Warren et al. [24] описали достижение успешного ABO-I KTby как сочетание TPE с протоколом IVIG без спленэктомии. Одноцентровое ретроспективное исследование [25] с участием 53 пациентов показало, что комбинация TPE и цитомегаловирусного иммуноглобулина внутривенно может одновременно подавлять титры ABO и HLA, позволяя KT преодолевать 2 иммунологических барьера. У тех, кто не умер, выживаемость трансплантата составила 100% в течение 1 года (выживаемость трансплантата с цензурой смерти) 93.4% 3-летняя выживаемость трансплантата и 97,6% выживаемость пациентов. Осложнения от TPE были минимальными и включали тошноту, токсичность цитратов, симптомы гипотензии и аллергические реакции. Другое одноцентровое ретроспективное исследование, включающее 26 трансплантатов печени ABO-I с ноября 2011 г. по декабрь 2014 г., показало, что после использования ЦП в качестве предварительного кондиционирования выживаемость трансплантата и пациента была приемлемой (87 и 93% соответственно), а процедура переносилась хорошо [26 ]. DFPP был разработан для выборочного удаления фракции иммуноглобулина из сыворотки и, как следствие, для минимизации объема необходимой замещающей жидкости [27].Вагнер [27] использовал 3 или 4 сеанса DFPP для удаления антител против ABO перед операцией, пока титры антител против ABO не снизились до ≤1: 32, а уровень десенсибилизации не достиг 97%. Более того, он использовал только 0,5–1,0 л 8% раствора альбумина в качестве замещающей жидкости. Thalgahagoda et al. [28] также продемонстрировали, что ритуксимаб и DFPP использовались для предварительного кондиционирования трансплантатов почки ABO-I. Tobian et al. [25] продемонстрировали, что ABO-I KT может быть успешно проведена после схемы предварительного кондиционирования внутривенного введения иммуноглобулина TPE / цитомегаловируса.Пациенты имели отличный трансплантат и общую выживаемость с минимальными осложнениями из-за TPE. После этого в Индии Pandey et al. [29] рекомендовали использовать TPE как часть режима прекондиционирования даже при чрезвычайно высоком титре без спленэктомии и ее осложнений. Самые последние данные показывают, что долгосрочные результаты КТ ABO-I с точки зрения выживаемости пациентов и аллотрансплантата такие же хорошие, как и наблюдаемые после ABO-совместимой КТ [30–32].

Таблица 2.

Отторжение, опосредованное антителами

Во время AMR продукция DSA может быть высокой в результате клональной экспансии В-клеток.Нагрузка антител может превышать способность TPE контролировать ее, позволяя антителам связываться с эндотелием почечных микрососудов и активировать комплемент [33]. Губенсек и др. [34], Губенсек и др. [35] и Brown et al. [36] сообщили о многолетнем опыте интенсивного лечения в качестве терапии спасения при УПП у КТ. Более того, самые последние данные показывают, что интенсивное лечение TPE, IVIG и корректировка базальной иммуносупрессии были безопасными и эффективными для обращения вспять AMR у большинства пациентов (Таблица 3).Еще предстоит подтвердить, привело ли истощение B- и T-клеток к временному снижению количества EPC, которое сочеталось с повышенной миграционной и адгезивной способностью этих клеток [37], даже у педиатрических реципиентов KT [37]. Доказана эффективность комбинированной терапии, состоящей из импульсных стероидов, ВВИГ, ТПЭ и ритуксимаба. Совсем недавно Pretagostini et al. [38] ретроспективно сравнили 23 пациента с трансплантацией (группа A), получавших протеин-A IA, с 7 пациентами (группа B), получавшими DFPP.Они наблюдали, что 2 экстракорпоральные процедуры имели аналогичные эффекты с точки зрения выживаемости трансплантата, удаления DSA и перекрестного отрицательного совпадения (группа A 74 против 86%; 95 против 100%). Они подтвердили, что IA быстрее удалял DSA, чем DFPP (отрицательные значения; 18 дней против 25). Более высокие затраты, связанные с использованием ИА, указывали на его использование в группах высокого риска (например, у пациентов с гипериммунностью или ABO-I, положительный перекрестный тест перед трансплантацией, AAMR (острый AMR). В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании исследование Montgomery et al.[33], 18 пациентов имеют постоянное потребление C1 INH, цель состояла в том, чтобы достичь двукратного физиологического уровня C1 INH путем введения пациентам внутривенной инфузии 5000 U C1 INH (максимум 100 U / кг) или плацебо на 1 день после диагноз УПП с последующим введением 2,500 ЕД C1 INH (максимум 50 Ед / кг) или плацебо на 3, 5, 7, 9, 11 и 13 дни. Однако не было случаев прекращения приема, потери трансплантата, смертей или исследуемого препарата -связанные с серьезными нежелательными явлениями. Хотя исследование не показало разницы между группами лечения и плацебо в отношении основных исходов, средний уровень клиренса креатинина для группы C1 INH продолжал улучшаться после 7-го дня, но снизился для группы плацебо между 7 и 13 днями по направлению к надиру. связанный с острым эпизодом УПП.Результаты этого рандомизированного плацебо-контролируемого пилотного исследования С1-INH, полученного из плазмы, в качестве дополнительной терапии к SOC-лечению AAMR, интригуют. Для лечения тяжелой формы УПП Orandi et al. [22] предположили, что облучение селезенки вместо спленэктомии является потенциальной терапией «спасения» при тяжелой олигурической УПП после HLA-несовместимого живого донора KT.

Таблица 3.

Выводы

Успешная трансплантация приводит к увеличению выживаемости, улучшению качества жизни и более низкой стоимости по сравнению с хроническим диализом.Однако прогрессирующая потеря функции почек и дисфункция трансплантата обычно возникают у пациентов с HLA-сенсибилизированной трансплантацией, трансплантацией ABO-I и AMR.

Хорошо известно, что DSA к антигенам HLA могут вызывать AAMR после KT. Использование перитрансплантата для снижения уровня предварительно сформированных аллоантител было признано клинически жизнеспособным вариантом для улучшения доступа высокочувствительных пациентов при трансплантации от живого донора [24-26]. Протоколы десенсибилизации обычно включают TPE или IVIG (высокая доза: 2 г / кг или низкая доза: 100 мг / кг) или и то, и другое, а также ритуксимаб для подавления иммунных ответов, опосредованных антителами [27, 28].Клинически количество процедур TPE или IVIG или их обоих зависит как от уровней антител, так и от степени несоответствия. Руководства рекомендуют выполнять TPE ежедневно или через день, пока перекрестное совпадение не станет отрицательным [27, 31, 32]. Более того, титры анти-HLA-антител восстановятся в течение нескольких недель после прекращения лечения, рекомендуется трансплантация в течение 1 недели после последнего сеанса десенсибилизации [31]. После трансплантации раннее наблюдение и лечение УПП имеют основополагающее значение для сохранения функции почек и трансплантата.Значительное улучшение выживаемости было отмечено у 1025 HLA-сенсибилизированных пациентов, прошедших десенсибилизацию перед получением KT от живого донора [33].

TPE для трансплантации почки ABO-I успешно выполняется в большинстве учреждений. Стандартный протокол предварительной подготовки ABO-I KT включает 3 компонента: экстракорпоральную иммуномодуляцию для удаления сывороточных анти-A и анти-B антител до / после трансплантации, иммуносупрессия и спленэктомия. В последнее время все больше и больше исследований указывают на то, что использование нескольких сеансов DFPP для удаления анти-ABO антител перед операцией, выживаемость трансплантата и пациента приемлемы, а процедура переносится хорошо.Даже при чрезвычайно высоком титре TPE можно также использовать как часть режима предварительного кондиционирования.

У пациентов с УПП истощение антител может быть достигнуто путем интенсивного лечения TPE или IA или / и дополнительной иммуносупрессии. PLEX быстро удаляет преформированные антитела и считается стандартной частью терапии в большинстве протоколов, разработанных для лечения AMR [39]. Губенсек и др. [34], Губенсек и др. [35] и Brown et al. [36] сообщили о долгосрочном опыте интенсивного лечения в качестве терапии «спасения» от AMR при KT, и самые последние данные показывают, что интенсивное лечение TPE, IVIG и корректировка базальной иммуносупрессии были безопасными и эффективными для обращения вспять AMR с улучшенным трансплантатом. функционируют без серьезных краткосрочных побочных эффектов у большинства пациентов, даже у педиатрических реципиентов КТ [40].Экстракорпоральное удаление антител может быть выполнено с помощью обычного плазмафереза [30], каскадного (иногда также известного как двойная фильтрация) плазмафереза (CP) [26] или IA [41]. Однако обычный плазмообмен неселективно удаляет белки плазмы, включая альбумин и иммуноглобулины, и требует большого количества замещающей жидкости в виде плазмы, альбумина и физиологического раствора. Хотя СЗП часто используется в качестве дополнительной жидкости в терапии плазмафереза, это влечет за собой более высокий риск инфицирования из-за неизвестных патогенов.Кроме того, его нелегко найти в Китае. Таким образом, DFPP доказал свою эффективность для профилактики и лечения AMR для DFPP был разработан для выборочного удаления иммуноглобулиновой фракции из сыворотки и, как следствие, для минимизации объема замещающей жидкости 8 % раствора альбумина [42, 43]. IA — это особый метод удаления изоагглютининов, который в настоящее время является частью протокола десенсибилизации ABO-I в большинстве европейских центров [44]. IA может быстрее удалять DSA, чем DFPP [45], и по сравнению с плазмаферезом IA обеспечивает не только более специфичный, но и более эффективный клиренс циркулирующих иммуноглобулинов без побочных эффектов, связанных с заменой FFP или альбумина [46, 47] .Однако более высокая стоимость, связанная с использованием IA, указывает на его использование в группах высокого риска (например, у пациентов с гипериммунностью или ABO-I, положительной перекрестно-сопоставимой до трансплантации, AAMR) [38]. Поэтому мы предполагаем, что DFPP, направленный на УПП, является значительно эффективным, дешевым и с низким риском заражения. Однако неясно, улучшат ли эти вмешательства долгосрочную выживаемость аллотрансплантата почки [48]. Следует иметь в виду, что TPE может удалять только антитела, но лекарства могут подавлять отскок эндогенных антител после истощения TPE и служат для восстановления антимикробных иммуноглобулинов, удаленных во время плазмафереза.Таким образом, TPE имеет различные модели, и необходима комбинированная терапия. Лечение должно быть индивидуальным, а точный диагноз и мультимодальное лечение принесут лучшие результаты.

В этом обзоре обобщены имеющиеся данные для изучения роли TPE в отторжении KT. Мы надеемся, что растущее международное сотрудничество улучшит качество будущих исследований, изучающих эффективность TPE при отторжении KT.

Благодарности

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук (NNSF) Китая (81370836, 81873606) и Фондом естественных наук города Чунцин (CSTC-2011JJA10078, 2010AA5041).

Заявление об этике

Авторы этой статьи не проводили исследований на людях или животных.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

Список литературы

Терасаки П.И.: Гуморальная теория трансплантации.Am J Transplant 2003; 3: 665–673.
Racusen LC, Colvin RB, Solez K, Mihatsch MJ, Halloran PF, Campbell PM, Cecka MJ, Cosyns JP, Demetris AJ, Fishbein MC, Fogo A, Furness P, Gibson IW, Glotz D, Hayry P, Hunsickern L, Kashgarian M , Kerman R, Magil AJ, Montgomery R, Morozumi K, Nickeleit V, Randhawa P, Regele H, Seron D, Seshan S, Sund S, Trpkov K: Критерии опосредованного антителами отторжения — дополнение к классификации почечного аллотрансплантата Banff 97 отказ.Am J Transplant 2003; 3: 708–714.
Puttarajappa C, Shapiro R, Tan HP: Антитело-опосредованная трансплантация чернильных каналов отторжения: обзор. J Transplant 2012; 2012: 193724.
Бернс Дж.М., Корнелл Л.Д., Перри Д.К., Поллингер Х.С., Глор Дж. М., Кремерс В.К., Ганди М.Дж., Дин П.Г., Стегалл М.Д.: Уровни аллоантител и острое гуморальное отторжение в начале после положительной перекрестной трансплантации почки.Am J Transplant 2008; 8: 2684–2694.
Montgomery RA, Zachary AA, Racusen LC, Leffell MS, King KE, Burdick J, Maley WR, Ratner LE: плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин обеспечивают эффективную спасательную терапию при рефрактерном гуморальном отторжении и позволяют успешно трансплантировать почки в перекрестно-положительные получатели.Трансплантация 2000; 70: 887–895.
Gloor JM, DeGoey SR, Pineda AA, Moore SB, Prieto M, Nyberg SL, Larson TS, Griffin MD, Textor SC, Velosa JA, Schwab TR, Fix LA, Stegall MD: Преодоление положительного перекрестного совпадения при трансплантации почки от живого донора. Am J Transplant 2003; 3: 1017–1023.
Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, Balogun RA, Delaney M, Linenberger ML, Szczepiorkowski ZM, Williams ME, Wu Y, Shaz BH: Рекомендации по использованию терапевтического афереза в клинической практике — основанный на доказательствах подход от Писательского комитета Американское общество афереза: шестой специальный выпуск.J Clin Apher 2013; 28: 145–284.
Адамс WS, Blahd WH, Bassett SH: Метод человеческого плазмафереза. Proc Soc Exp Biol Med 1952; 80: 377–379.
Абель Дж. Дж., Раунтри Л. Г., Тернер ББ: Удаление плазмы с возвратом тельцов (плазмаферез).Журнал фармакологии и экспериментальной терапии Vol. V. № 6, июль 1914 года. Transfus Sci 1990; 11: 166–177.
Bensinger WI, Buckner CD, Thomas ED, Clift RA: ABO-несовместимые трансплантаты костного мозга. Трансплантация 1982; 33: 427–429.
Couzi L, Manook M, Perera R, Shaw O, Ahmed Z, Kessaris N, Dorling A, Mamode N: Разница в результатах после опосредованного антителами отторжения между несовместимой и положительной трансплантациями перекрестного соответствия.Transpl Int 2015; 28: 1205–1215.
Марфо К., Лу А., Линг М., Акалин Э .: Протоколы десенсибилизации и их результат. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 922–936.
Jordan SC, Choi J, Vo A: Достижение несовместимой трансплантации посредством десенсибилизации: текущие перспективы и будущие направления.Иммунотерапия 2015; 7: 377–398.
Vo AA, Jordan SC: Преимущества, эффективность, рентабельность и инфекционные осложнения у пациентов с трансплантатом, десенсибилизированных с помощью внутривенного иммуноглобулина и терапии анти-CD20. Clin Exp Immunol 2014; 178: 48–51.
Во А.А., Петроццино Дж., Йунг К., Синха А., Кахваджи Дж., Пенг А., Вилликана Р., Макковяк Дж., Джордан С.К .: Эффективность, результаты и экономическая эффективность десенсибилизации с использованием ВВИГ и ритуксимаба.Трансплантация 2013; 95: 852–858.
Акалин Э., Динавахи Р., Фридлендер Р., Эймс С., де Боккардо Г., Сегал В., Шрёпель Б., Бхаскаран М., Лернер С., Фотино М., Мерфи Б., Бромберг Дж. С.: Добавление плазмафереза снижает частоту острого опосредованного антителами отторжения у сенсибилизированные пациенты с сильными донор-специфическими антителами.Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1160–1167.
Во А.А., Луковский М., Тойода М., Ван Дж., Рейнсмоен Н.Л., Лай С.Х., Пенг А., Вилликана Р., Джордан С.К .: Ритуксимаб и внутривенный иммунный глобулин для десенсибилизации во время трансплантации почки. N Engl J Med 2008; 359: 242–251.
Фернандес К., Кальво М., Лейте Н., Лопес А., Феррейро Т., Рибера Р., Сейхо Р., Алонсо А. Трансплантация почки от HLA-несовместимых живых доноров: эффективность и исход 32 пациентов после десенсибилизации.Нефрология 2017; 37: 638–645.
Montgomery RA, Lonze BE, King KE, Kraus ES, Kucirka LM, Locke JE, Warren DS, Simpkins CE, Dagher NN, Singer AL, Zachary AA, Segev DL: Десенсибилизация у HLA-несовместимых реципиентов почек и выживаемость. N Engl J Med 2011; 365: 318–326.
Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по трансплантации: Руководство KDIGO по клинической практике по уходу за реципиентами трансплантата почки.Am J Transplant 2009; 9: S1 – S155.
Rostaing LP, Malvezzi P: Трансплантация HLA-несовместимой почки — стоит риск? N Engl J Med 2016; 374: 982–984.
Оранди Б.Дж., Лонзе Б.Е., Джексон А., Терезакис С., Краус Е.С., Алачкар Н., Баньяско С.М., Сегев Д.Л., Оренс Дж.Б., Монтгомери Р.А.: Облучение селезенки для лечения тяжелого опосредованного антителами отторжения.Am J Transplant 2016; 16: 3041–3045.
Winters JL, Gloor JM, Pineda AA, Stegall MD, Moore SB: Кондиционирование плазмообмена для ABO-несовместимой трансплантации почки. J Clin Apher 2004; 19: 79–85.
Warren DS, Zachary AA, Sonnenday CJ, King KE, Cooper M, Ratner LE, Shirey RS, Haas M, Leffell MS, Montgomery RA: Успешная трансплантация почки через одновременные несовместимые по АВО и положительные барьеры перекрестного сопоставления.Am J Transplant 2004; 4: 561–568.
Tobian AA, Shirey RS, Montgomery RA, Ness PM, King KE: Критическая роль плазмафереза в ABO-несовместимой трансплантации почек. Transfusion 2008; 48: 2453–2460.
Jha PK, Tiwari AK, Bansal SB, Sethi SK, Ahlawat R, Kher V: Каскадный плазмаферез как предварительная схема для ABO-несовместимой трансплантации почки: опыт одного центра.Переливание крови 2016; 56: 956–961.
Вагнер Ю.Э .: Трансплантация пуповины. Leukemia 1998; 12 (добавление 1): S30 – S32.
Талгахагода С., Уэбб Н.Дж., Робертс Д., Берч А., Милфорд Д.В., Таваколи А., Шеной М.: Успешная трансплантация почек, несовместимая с АВО, после ритуксимаба и DFPP после неудачной иммуноадсорбции.Педиатр-трансплант 2014; 18: E74 – E76.
Панди П., Тивари А.К., Шарма Дж., Диксит С., Райна В.: Плазмаферез как предварительный протокол в случае несовместимого почечного трансплантата (ABOiRTx) с чрезвычайно высоким титром: новая перспектива для пациентов с хронической болезнью почек в Индии. Transfus Apher Sci 2013; 49: 84–86.
Монтгомери Дж. Р., Бергер Дж. К., Уоррен Д. С., Джеймс Н. Т., Монтгомери Р. А., Сегев Д. Л.: Результаты трансплантации почки, несовместимой с системой ABO, в Соединенных Штатах. Трансплантация 2012; 93: 603–609.
Genberg H, Kumlien G, Wennberg L, Berg U, Tydén G: ABO-несовместимая трансплантация почки с использованием антиген-специфической иммуноадсорбции и ритуксимаба: последующее наблюдение в течение 3 лет.Трансплантация 2008 г .; 85: 1745–1754.
Aikawa A1, Saito K, Takahashi K: Тенденции в трансплантации почек, несовместимой с ABO. Exp Clin Transplant 2015; 13: 18–22.
Montgomery RA, Orandi BJ, Racusen L, Jackson AM, Garonzik-Wang JM, Shah T, Woodle ES, Sommerer C, Fitts D, Rockich K, Zhang P, Uknis ME: плазменный ингибитор C1-эстеразы для острого опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого пилотного исследования.Am J Transplant 2016; 16: 3468–3478.
Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Kandus A, Arnol M, Kovac J, Marn-Pernat A, Lindic J, Kovac D, Ponikvar R: Плазмообмен и внутривенное введение иммуноглобулина в лечении опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки: один -центровое историческое когортное исследование.Transplant Proc 2013; 45: 1524–1527.
Губенсек Дж., Бутурович-Пониквар Дж., Кандус А., Арнол М., Линдич Дж., Ковач Д., Риглер А.А., Ромози К., Пониквар Р.: Лечение опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки — 10-летний опыт афереза в одном центре.Ther Apher Dial 2016; 20: 240–245.
Brown CM, Abraham KA, O’Kelly P, Conlon PJ, Walshe JJ: Долгосрочный опыт плазмафереза при опосредованном антителами отторжении при трансплантации почек. Transplant Proc 2009; 41: 3690–3692.
Opgenoorth M, Wagner A, Passauer J, Hohenstein B, Hugo C: Лечение опосредованного антителами отторжения, включая иммуноадсорбцию в течение первого года после трансплантации почки — Клинические результаты и регулирование эндотелиальных клеток-предшественников.Atheroscler Suppl 2015; 18: 67–73.
Pretagostini R, Poli L, Gozzer M, Pettorini L, Garofalo M, Novelli S, Cinti P, Berloco PB: плазмаферез, фотоферез и эндовенозный иммуноглобулин при остром опосредованном антителами отторжении при трансплантации почки. Transplant Proc 2015; 47: 2142–2144.
Ким М., Мартин С.Т., Таунсенд К.Р., Габарди С.: Опосредованное антителами отторжение при трансплантации почки: обзор патофизиологии, диагностики и вариантов лечения. Фармакотерапия 2014; 34: 733–744.
Kranz B1, Kelsch R, Kuwertz-Bröking E, Bröcker V, Wolters HH, Konrad M: Острое опосредованное антителами отторжение у педиатрических реципиентов почечного трансплантата.Педиатр Нефрол 2011; 26: 1149–1156.
Тайден Г, Кумлиен Г, Эфвергрен М: современные методы удаления антител. Трансплантация 2007; 84 (12 доп.): S27 – S29.
Танабе К., Такахаши К., Агиши Т., Тома Х, Ота К. Удаление анти-A / B-антител для успешной трансплантации почки между парами, несовместимыми по группе крови ABO.Transfus Sci 1996; 17: 455–562.
Агиши Т., Канеко И., Хасуо Ю., Хаясака Ю., Санака Т., Ота К., Амемия Х., Сугино Н., Абэ М., Оно Т., Кавай С., Ямане Т.: Плазмаферез с двойной фильтрацией. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980; 26: 406–411.
Schiffer M, Kielstein JT: Kielstein: ABO-несовместимая трансплантация почек: от промывок физиологическим раствором до антиген-специфичных иммуноадсорбционных инструментов для преодоления барьера.Korean J Hematol 2011; 46: 164–168.
Нодзима М., Йошимото Т., Накао А., Маруяма Т., Такиучи Х., Изуми М., Хашимото М., Кио М., Шима Х .: Комбинированная терапия дезоксиспергуалином и плазмаферезом: эффективное лечение опосредованного антителами острого отторжения после трансплантации почки.Transplant Proc 2005; 37: 930–933.
Belàk M, Borberg H, Jimenez C, Oette K: Технический и клинический опыт работы с колонками для иммуноадсорбции протеина A. Transfus Sci 1994; 15: 419–422.
Швенгер В., Морат С. Иммуноадсорбция в нефрологии и трансплантации почек.Пересадка нефрола Dial 2010; 25: 2407–2413.
Кацума А., Ямамото И., Комацудзаки Ю., Ниикура Т., Кавабе М., Окабаяси Ю., Ямакава Т., Кацумата А., Накада Ю., Кобаяси А., Танно Ю., Мики Дж., Ямада Н., Окидо И., Цубои Н., Ямамото Н., Йоку Т. : Субклиническое опосредованное антителами отторжение из-за антител к человеческому лейкоцитарному антигену-DR53, сопровождающееся острым отторжением, богатым плазматическими клетками, у пациента с трансплантацией трупной почки.Нефрология (Карлтон) 2016; 21: 31–34.

Автор Контакты

Клаудио Ронко, MD

Отделение нефрологии, диализа и трансплантации

Международный исследовательский институт почек Виченцы (IRRIV), больница Сан-Бортоло

VialeRodolfi 37, IT – 36100 Виченца (Италия)

E-Mail cronco @ goldnet.it

Kanfu Peng, MD

Отделение нефрологии, Юго-Западный госпиталь

Третий военно-медицинский университет

No. 30, Gaotanyan Street, Shapingba District, Chongqing 400038 (PR China)

E-Mail 392[email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 30 ноября 2017 г.
Дата принятия: 6 сентября 2018 г.
Опубликована онлайн: 25 сентября 2018 г.
Дата выпуска: февраль 2019 г.

Количество страниц для печати: 12
Количество рисунков: 0
Количество столов: 3

ISSN: 0253-5068 (печатный)
eISSN: 1421-9735 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BPU

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Плазмаферез и трансплантация почки несовместимой по группе крови

До недавнего времени пациент после трансплантации мог получить орган только от человека с совместимой группой крови.Орган человека с несовместимой группой крови будет восприниматься как чужеродный и уязвимый для атаки естественных антител реципиента. Теперь с помощью процесса, называемого плазмаферез, реципиент может получить почку от донора с другой группой крови. Эта процедура в настоящее время проводится во все большем количестве центров трансплантации.

Что такое плазмаферез?

Плазмаферез — это процесс, который фильтрует кровь и удаляет вредные антитела. Это процедура, аналогичная диализу; однако он специально удаляет антитела из плазменной части крови.Антитела являются частью естественной защитной системы организма, которая помогает уничтожать то, что не является естественной частью нашего собственного тела, например микробы или бактерии. Антитела против белков крови могут привести к отторжению после трансплантации несовместимого по группе крови. В тяжелых случаях это может привести к неудаче трансплантации почки. Плазмаферез перед трансплантацией удаляет антитела против донорской группы крови реципиента, поэтому они не могут атаковать и повредить донорскую почку.

В зависимости от уровней антител и протоколов центра трансплантации лекарство, препятствующее образованию большего количества антител, также можно вводить внутривенно.В редких случаях селезенка пациента удаляется с использованием минимально инвазивной хирургической техники для поддержания низкого уровня антител.

После трансплантации пациенту могут потребоваться дополнительные процедуры плазмафереза перед выпиской из больницы. Затем он или она будут принимать те же иммуносупрессивные препараты, что и пациенты, получающие почку, совместимую с группой крови. В некоторых центрах биопсия может быть сделана вскоре после трансплантации, чтобы убедиться, что антитела не вызывают отторжение пересаженной почки.

Есть ли другие причины, по которым мой лечащий врач может порекомендовать плазмаферез?

Пациенты с редкими причинами заболевания почек, такими как гранулематоз Вегнера или синдром Гудпасчера, могут пройти плазмаферез для лечения своего заболевания. Кроме того, после трансплантации почки проводят плазмаферез для лечения случаев отторжения, опосредованного антителами.
Где я могу получить дополнительную информацию?
Для получения дополнительной информации о плазмаферезе и трансплантации несовместимых по группе крови обратитесь в свой центр трансплантологии и спросите, подходит ли вам этот вариант.
Дата пересмотра: 01-12-2018
Asahi Kasei Medical Co., Ltd.
Кровь разделяется на плазму и клетки крови с помощью мембранного сепаратора плазмы (Plasmaflo OP). Отделенная плазма, содержащая патогенные вещества, удаляется и заменяется замещающей жидкостью, например, раствором альбумина или часто свежезамороженной плазмой.
Большие поры мембраны позволяют плазме, белкам и патогенам проходить через них и выбрасывать их.Клетки и тромбоциты сохраняются. Добавляется замещающая жидкость, и обработанная кровь возвращается пациенту.
Широкая область применения
Возможен обмен Бесклеточная плазма
Низкая потеря тромбоцитов по сравнению с центрифугированием
Требуется большое количество замещающей жидкости
Возможная аллергия на белок на замещающую жидкость
Возможный риск заражения из-за замещающей жидкости
Реакции на мембрану
Начало страницы
Плазма, отделенная сепаратором плазмы (Plasmaflo OP), затем фракционируется на компоненты с большой и малой молекулярной массой с помощью сепаратора компонентов плазмы мембранного типа (Cascadeflo EC).Компоненты с большим молекулярным весом, включая патогенные вещества, не используются. Компоненты с малой молекулярной массой, включая ценные вещества, такие как альбумин, возвращаются пациенту. Может потребоваться добавить небольшое количество замещающей жидкости, такой как альбумин.
1. Большие поры мембраны первого фильтра позволяют плазме, белкам и патогенам проходить через второй фильтр.
2. Второй фильтр с меньшим размером пор избирательно удаляет патогенные вещества из плазмы.
3. Может быть добавлена замещающая жидкость, и обработанная кровь / плазма будет возвращена пациенту.
4. Патогенные вещества и часть плазмы выбрасываются.
Более избирательный, чем плазмаферез
Возвращает очищенную плазму пациенту
Минимальная потеря собственных желаемых непатогенных веществ пациентом
Минимальная потеря альбумина
Минимальная потребность в замещающей жидкости — нет FFP
Минимальный риск заражения от замещающих жидкостей
Снижает возможную аллергию на белок на замещающую жидкость
Полуселективный
Некоторые «ценные» компоненты того же размера и молекулярной массы, что и патоген, также могут быть потеряны.
Начало страницы
Плазма, отделенная плазменным сепаратором (Plasmaflo OP), проходит через плазменную адсорбционную колонку (IMMUSORBA / PLASORBA).Патогенные вещества адсорбируются за счет сродства лигандов к патогенным веществам. Замена жидкости не требуется.
Иммуноадсорбция (IA) является подкатегорией плазменной адсорбции (PA), потому что в ней используется тот же метод. Это называется IA, когда адсорбционная колонка избирательно адсорбирует иммунные комплексы и аутоантитела.
IMMUSORBA TR, PH
Удаление патогенных микроорганизмов из отделенной плазмы путем адсорбции на аминокислотном лиганде, связанном с шариком-носителем геля ПВС.Адсорбция осуществляется за счет гидрофобного связывания.
ПЛАСОРБА BR
Удаление патогенных микроорганизмов из отделенной плазмы путем ионной адсорбции на гранулах сополимера стирола и дивинилбензола.
1. Большие поры мембраны первого фильтра позволяют плазме, белкам и патогенам проходить через адсорбционную колонку и попадать в нее.
2. Адсорбционная колонка выборочно удаляет патогенные вещества из плазмы.
3. Обработанная кровь / плазма возвращается пациенту.
Более избирательный, чем плазмаферез
Селективное удаление на основе гидрофобной адсорбции
Лиганд — безвредная, физиологическая аминокислота
Возвращает очищенную плазму пациенту
Минимальная потеря собственных желаемых непатогенных веществ пациентом
Замена жидкости не требуется
Отсутствие риска заражения от замещающих жидкостей
Устраняет возможную аллергию на белок на замещающую жидкость
Подходит для пациентов с аллергией на белок
Иглы вводятся в периферические вены.Катетеры с одним или двумя просветами также используются во внутренней яремной, подключичной и бедренной венах.
Количество обрабатываемой плазмы обычно представляет собой расчетный объем плазмы пациента (EPV). EPV рассчитывается по следующей формуле.
EPV = BW x 1/13 x (1 — Ht / 100)
BW: масса тела (кг)
Ht: гематокрит (%)
Пример) Масса тела пациента = 65 кг, Ht = 40% ⇒ EPV = 3,0 литра
Гепарин или цитрат (цитрат натрия или ACD-A) в основном используются в качестве антикоагулянта.Выбор и дозировка решаются ответственным врачом, который знаком с режимом антикоагуляции и знает клиническое состояние пациента.
Выбор замещающей жидкости обычно зависит от состояния пациента, стоимости, удобства и объема, необходимого для замещения плазмы, удаленной во время обменного лечения. В основном используются раствор альбумина или свежезамороженная плазма (СЗП).
Начало страницы
Определение и чего ожидать
Плазмаферез — это медицинская процедура, предназначенная для удаления некоторого количества плазмы из крови.Во время плазмафереза нездоровая плазма заменяется здоровой плазмой или заменителем плазмы, прежде чем кровь вернется в организм.
Кровеносные сосуды содержат плазму. Это жидкость, состоящая из клеток крови, тромбоцитов и основных питательных веществ.
Во время плазмафереза кровь удаляется и разделяется на эти части с помощью аппарата.
Плазмаферез может также относиться к тому, когда плазма удаляется из организма для сдачи.
Ферез, или аферез, описывает любой процесс, который удаляет кровь, фильтрует и удерживает ее элементы, а затем возвращает кровь в организм.Тромбоциты, эритроциты, лейкоциты или плазма могут быть отделены.
Процедура выполняется с помощью аппарата, который за один раз удаляет небольшое количество крови.
Есть два способа разделения компонентов крови:
Центрифугирование . Этот процесс вращает кровь, которая разделяет ее по плотности на части.
Фильтрация . Это включает прохождение крови через фильтр для отделения плазмы.
Во время плазмафереза аппарат утилизирует нездоровую плазму и заменит ее здоровой плазмой от донора.Нездоровую плазму также можно заменить физиологическим раствором, альбумином или их комбинацией.
Плазмаферез может помочь в лечении ряда заболеваний, включая:
Заболевания головного мозга и нервной системы , такие как острый синдром Гийена – Барре.
Заболевания крови , такие как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, редкое заболевание, вызывающее образование тромбов.
Некоторые заболевания почек , такие как синдром Гудпасчера, заболевание, при котором антитела атакуют почки и легкие.
Синдромы гипервязкости , включая миелому. Эти условия приводят к сгущению крови, что может привести к повреждению органов или инсульту.
Плазмаферез может помочь облегчить симптомы перечисленных выше состояний за счет удаления вредных веществ из крови.
Если у человека аутоиммунное заболевание, плазмаферез может также предотвратить выработку организмом более вредных антител.
Процедура обычно является одним из элементов плана лечения, который может включать химиотерапию.Может потребоваться повторная замена плазмы.
Человек может нормально есть и пить до и даже во время плазмафереза. Свободная одежда помогает человеку чувствовать себя комфортно. Сходите в ванную до того, как начнется процесс.
Сначала человек проходит тесты, чтобы определить:
Результаты помогут врачу настроить аппарат и отслеживать любые изменения, происходящие во время процедуры.
Медицинский работник выполнит плазмаферез, как правило, в больнице, но иногда и в частной клинике.
Местный анестетик обезболит пораженный участок, и процедура не должна вызывать боли.
Затем врач вставит небольшую трубку в вену на руке или в паху. Через трубку кровь поступает в аппарат, который собирает ее, обрабатывает и возвращает в организм.
Плазмаобмен длится от 2 до 4 часов. Человеку нужно будет оставаться как можно более неподвижным, чтобы кровь текла ровно. Чтобы отвлечься, может помочь просмотр телевизора или чтение.
Медицинский работник будет присутствовать и проверять наличие побочных эффектов на протяжении всего процесса.
После завершения плазмафереза аппарат будет отключен и будут выполнены новые анализы крови.
У человека может быть аллергическая реакция на сданную плазму, но некоторые лекарства могут снизить риск. Врач может порекомендовать эти лекарства перед процедурой.
В процессе донорства плазма проверяется на наличие бактерий или болезней. Риск заболеть от сданной плазмы очень низок.
Плазмаферез может на короткое время изменить баланс жидкостей в организме.Во время или после процедуры у человека может возникать одышка или холодные руки и ноги. Если это произойдет, медицинский работник может приостановить процесс для восстановления.
Плазмаферез может также вызвать временное снижение артериального давления и, в редких случаях, шок.
Плазмаферез может снизить иммунитет к болезням. Обычно это временно. Однако какое-то время донор может легко заболеть. Часто мойте руки и избегайте присутствия нездоровых людей.
Обычно выздоравливают быстро, и человек вряд ли останется на ночь в больнице.Однако они могут чувствовать усталость. Больше отдыхайте, избегайте вождения или физических упражнений.
Если человек чувствует себя плохо или у него начинается кровотечение после выписки из больницы, ему следует обратиться к врачу.
Очистка крови — обзор
5.55.1 Введение
Очистка крови — это терапия, основанная на экстракорпоральной обработке крови, и в настоящее время она широко используется для лечения многих расстройств, которые не поддаются лечению традиционными методами, таких как прием лекарств и хирургия.Он работает, удаляя токсины или патогенные агенты из кровообращения с помощью методов биосепарации, включая диализ, фильтрацию, адсорбцию или комбинацию любого из них. Благодаря своей способности к прямому и быстрому удалению патогенных агентов от пациентов, терапия по очистке крови в основном используется в трех областях клиники: (1) в области интенсивной терапии, такой как плазмаферез для токсикантов; (2) жизнеобеспечение при недостаточности органов, например гемодиализ при почечной недостаточности; и (3) устранение метаболических и иммунных нарушений, таких как иммуноадсорбция при аутоиммунных заболеваниях.В настоящее время наиболее известным применением является гемодиализ для лечения пациентов с почечной недостаточностью. По оценкам, более 1 миллиона пациентов во всем мире остаются в живых благодаря гемодиализу. Если бы сегодня не было метода гемодиализа, все эти пациенты умерли бы от почечной недостаточности в течение 2 недель.
Несколько терапевтических технологий и сложных устройств были разработаны и клинически применены за последние три десятилетия. Развитие этих технологий вызвано растущим пониманием гематологии и патофизиологии в медицинских исследованиях, а также достижениями в методах биосепарации.
Медицинские открытия в патофизиологии многих болезней значительно расширили область применения терапии по очищению крови. За последние 30 лет был идентифицирован широкий спектр новых патогенных агентов, присутствующих в кровообращении. Было обнаружено, что эти молекулы играют ключевую роль в патофизиологии связанных заболеваний, таких как аутоиммунные заболевания, синдром системной воспалительной реакции, диализный амилоидоз (DRA) и даже рак. Поскольку уровни этих патогенных агентов в крови тесно связаны с развитием заболеваний, а также отражают их тяжесть, были предприняты огромные усилия для изучения использования различных методов очистки крови для контроля патологических состояний [1].Например, белок А, происходящий из белка клеточной стенки Staphylococcus aureus , стал эффективным адсорбентом для лечения многих аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, миастению (MG) и идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Более того, было предпринято множество попыток удалить β ₂ -микроглобулин (β ₂ M, молекулярная масса 11 800 Да) из крови, поскольку β ₂ M был идентифицирован как предшественник белка, ответственный за отложение амилоида, патологический состояние, неизбежно возникающее в результате терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) или длительного применения заместительной почечной терапии.Кроме того, удаление опухолевых антигенов (например, α-фетопротеина, связанного с раком печени, карциноэмбрионального антигена, обнаруженного в различных карциномах, а также тиоэстеразы или цитокератинов, связанных с раком груди) с использованием адсорбентов с иммобилизованными моноклональными антителами рассматривается как потенциальный кандидат. для очистки крови при лечении рака. Кроме того, борьба с сепсисом и септическим шоком путем удаления воспалительных цитокинов и выведение вируса из кровотока — горячие темы, находящиеся в стадии обширных исследований.
Мишени для очистки крови могут охватывать широкий спектр молекул, различающихся по размеру, полярности, химическим и биологическим свойствам. Соответственно, очистка крови может выполняться множеством различных методов. В принципе, в основе различных терапевтических подходов лежит наука о биоразделении. Методы, основанные на мембране и / или адсорбции, составляют основную часть применяемой в настоящее время стратегии очистки крови. Мембранные методы (гемодиализ, плазмаферез и ультрафильтрация) разделяют соединения в соответствии с размером пор и не удаляют выборочно определенные компоненты.Удаление токсина достигается путем диффузии и / или фильтрации с помощью мембраны с определенным размером пор. Изменяя проницаемость фильтров, можно фильтровать различные компоненты крови, от низкомолекулярных растворимых токсинов, таких как уремические токсины, до средних и крупных белков, таких как связанный с билирубином альбумин. Если размер пор достаточно велик, чтобы обеспечить проницаемость примерно 100% белка, можно провести плазмаферез. Таким образом, материал мембраны и структура пор являются двумя основными факторами, влияющими на работу фильтров.Адсорбционные методы (гемоперфузия и плазменная перфузия), напротив, могут позволить более избирательное удаление определенных соединений. Плазма или кровь могут быть перфузированы через колонку, содержащую адсорбент (обычно синтетические шарики), связанный со специфическими соединениями, которые действуют через их физико-химические или биологические свойства. Каждый адсорбент характеризуется своими иммобилизованными лигандами, и эффективность адсорбента может определяться непосредственно свойствами его лиганда. Следовательно, разработка методов адсорбции в основном сосредоточена на лиганде, работая над достижением высокой специфичности, хорошей стабильности и относительно низкой стоимости.
Хотя методы очистки крови имеют общие механизмы с подходами к биосепарации в биоинженерии, они имеют свои особенности и особые требования. Самый важный вопрос — это их гемосовместимость. Считается, что, когда кровь вступает в контакт с инородными материалами, ряд компонентов крови будет удерживаться на этих инородных материалах, что может привести к активации определенных компонентов в крови посредством различных ферментативных процессов. Гемосовместимость может вызывать активацию комплемента и лейкоцитов в различной степени, а также высвобождение медиаторов воспаления, включая цитокины, оксид азота, свободные радикалы кислорода и факторы активации тромбоцитов.Эти реакции могут привести к серьезным побочным эффектам во время процедур по очистке крови. Таким образом, выбор подходящих материалов и улучшение их гемосовместимости всегда является одной из основных задач при разработке терапевтических устройств. В этой статье рассматриваются различные клинические методы очистки крови в соответствии с их механизмами биоразделения. Также подчеркивается гемосовместимость этих методов очистки.
Плазмаферез и другие методы экстракорпоральной фильтрации у критических пациентов
Плазмаферез у критических пациентов
Abel et al.1 выполнил первую процедуру плазмафереза в 1914 году. В 1970-х годах плазмаферез все чаще использовался для лечения различных состояний 2, но только в 1990-х годах был достигнут консенсус в отношении конкретного, но ограниченного числа заболеваний, для которых он дает определенную пользу. .3
При плазмаферезе плазма отделяется от крови и обрабатывается для выборочного удаления некоторых из ее компонентов. После обработки плазма повторно вводится. Плазмообмен определяется как процедура, при которой плазма отделяется от крови и заменяется замещающей жидкостью.В клинической практике термины плазмаферез и плазмаферез используются как синонимы, хотя в подавляющем большинстве случаев плазма, отделенная от цельной крови, удаляется и заменяется таким же объемом другого раствора.
Точный механизм, посредством которого плазмаферез оказывает терапевтический эффект, неизвестен, хотя кажется вероятным, что плазмаферез может работать, удаляя патологические вещества из плазмы или снижая их концентрацию. Эти вредные вещества могут включать антитела, иммунокомплексы, моноклональные белки, криоглобулины, компоненты комплемента, липопротеины, токсины, связанные с белками, и другие неизвестные вещества.
Показания
Плазмаферез применялся для лечения различных патологий, особенно в области неврологии, гематологии и ревматологии, хотя степень доказательности этих методов лечения различается. Американское общество афереза (ASFA) 4 периодически пересматривает показания для плазмафереза и классифицирует их в соответствии с критериями оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) 5. В таблице 1 показаны показания степени I (терапия первой линии) и степени. II показания (установленная терапия второй линии).В таблице 2 перечислены наиболее важные патологии, которые могут потребовать терапевтического плазмафереза у пациентов с интенсивной терапией, а также способы, клинический контекст, категория и степень рекомендации.
Технические аспекты
Для большинства показаний целью является обмен от 1 до 1,5 объема плазмы, который обычно оценивается по следующей формуле:
Методы отделения
Методы, используемые для отделения плазмы от крови, можно разделить в центрифугирование и фильтрацию.Центрифугирование — это старый метод, основанный на отделении клеточных элементов от плазмы путем быстрого вращения, при котором центробежная сила разделяет различные компоненты в соответствии с их плотностью, размером и молекулярной массой. Этот метод имеет то преимущество, что отсутствует верхний предел молекулярной массы отделяемых веществ. Это позволяет проводить цитаферез, при котором представляющие интерес клетки могут быть удалены для терапевтических целей или для более позднего донорства. Главный недостаток центрифугирования — риск тромбоцитопении.Кроме того, требуется антикоагулянтная терапия цитратом, поэтому это может привести к гипокальциемии. Центрифугирование — это метод, используемый банками крови; для этого требуется сложное сложное для транспортировки оборудование, что ограничивает его использование в терапевтическом аферезе в условиях интенсивной терапии.
При фильтрации клеточные компоненты крови отделяются от плазмы путем пропускания крови через фильтр с большими порами (0,2–0,7 мкм), который извлекает молекулы весом до 3 миллионов Да. Механизм разделения состоит в приложении давления для переноса крови через синтетическую мембрану, которая очень проницаема из-за большого размера пор.Эта мембрана является центральным элементом экстракорпорального контура, аналогичного в целом тем, которые используются в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) для других процедур очистки, таких как непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT) или экстракорпоральный диализ альбумина с системой рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS®). . Этот подход требует центрального венозного катетера и антикоагуляции гепарином. Преимущества фильтрации включают низкий риск тромбоцитопении и возможность удаления большего количества плазмы за меньшее время.Этот подход также обеспечивает двойную фильтрацию или каскадную фильтрацию, при которой первый фильтр отделяет плазму, которая, в свою очередь, проходит через второй фильтр, способный выборочно отделять определенные молекулы посредством фильтрации или адсорбции.
Сосудистый доступ
Сосудистый доступ и кровоток по экстракорпоральному контуру являются основополагающими для успеха процедуры. Сосудистый доступ может варьироваться в зависимости от техники плазмафереза, состояния, которое лечат, и / или продолжительности лечения.При плазмаферезе с периодическим центрифугированием и краткосрочными процедурами можно использовать доступ к периферическим венам, обеспечивающий кровоток 50–90 мл в минуту. При острых процессах наиболее часто используются временные центральные венозные катетеры, обеспечивающие кровоток не менее 70 мл в минуту, что позволяет завершить процедуру за 3–4 часа. В условиях, требующих хронического лечения плазмаферезом, можно использовать постоянный внешний сосудистый доступ или артериовенозные свищи.Для процедур плазмафереза, показанных у критических пациентов с помощью фильтрации плазмы, у которых, вероятно, также присутствует почечная дисфункция и другие недостаточности органов, временные центральные венозные катетеры с двойным просветом являются первым выбором для венозного доступа, а также их можно использовать для других методов экстракорпоральной поддержки. .
Антикоагуляция
Процедуры афереза требуют антикоагуляции для предотвращения образования тромбов в экстракорпоральном контуре. Цитрат, нефракционированный гепарин и гирудин используются для антикоагуляции, хотя нефракционированный гепарин долгое время был антикоагулянтом выбора для фильтрационного плазмафереза в отделениях интенсивной терапии.Обычно его вводят в виде начального внутривенного болюса 40-60 МЕ / кг с последующей непрерывной инфузией 20 МЕ / кг / ч для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) между 180 и 220 с на протяжении всего лечения.6 Эти дозы обычно выше, чем те, которые необходимы для CRRT, потому что значительная часть гепарина экстрагируется вместе с плазмой. Важно отметить, что потеря факторов свертывания, вызванная отрицательным балансом между экстрагированной плазмой и замещающей жидкостью, может привести к большему антикоагулянтному эффекту, чем можно было бы прогнозировать в противном случае.У пациентов с высоким риском кровотечения доза антикоагулянтов должна быть значительно ниже. Другие авторы считают, что введение антикоагулянтов во время плазмафереза путем мембранной фильтрации не является необходимым. 7 Нет опубликованных исследований, посвященных соотношению риска и пользы при обычной практике циркуляционной антикоагуляции, поэтому необходимо провести дальнейшие исследования. В последние годы региональная антикоагуляция цитратом была предложена в качестве новой терапевтической стратегии для поддержания проницаемости экстракорпоральных контуров, предотвращения раннего свертывания крови и минимизации системных эффектов у пациента.8
Заменяющая жидкость
Характеристики замещающей жидкости будут зависеть от типа заболевания, от которого проводится лечение. Объем экстрагированной плазмы заменяется замещающим раствором с соответствующим составом электролита и коллоидно-осмотической активностью. Объем замещающей жидкости всегда должен быть таким же, как и объем получаемой жидкости. У взрослых сточные воды можно заменить растворами кристаллоидов, только если извлеченный объем менее 1000 мл.Когда экстрагируется больший объем, важно использовать коллоиды, при этом 4–5% альбумина человека являются коллоидом выбора. Для этого 20% альбумина человека разбавляют растворами кристаллоидов или полиэлектролитов. В настоящее время пастеризованные жидкие белки плазмы имеют то преимущество, что они продаются во флаконах объемом 500 мл, которые более экономичны и не требуют манипуляций; по этим причинам они практически вытеснили разбавленный 20% альбумин в качестве замещающей жидкости.9 У пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, дефицитом фактора свертывания крови или иммунодефицитом необходимо использовать свежезамороженную плазму.Добавки с внутривенным иммуноглобулином после плазмафереза были рекомендованы для противодействия прогрессирующему истощению иммуноглобулинов, но это обеспечивает только временное повышение уровней и имеет сомнительную пользу.
В таблице 3 перечислены преимущества и недостатки различных заменяющих жидкостей.
Осложнения плазмафереза
Плазмаферез — это метод экстракорпоральной очистки, имеющий множество показаний с разной степенью доказательности. Обычно он хорошо переносится и безопасен.Частота осложнений колеблется от 5% до 12% (таблица 4). Наиболее частыми симптомами являются парестезии, мышечные судороги, гипотензия, крапивница и другие анафилактоидные реакции. Большинство осложнений являются легкими (т.е. они не требуют вмешательства) или умеренными (т.е. они требуют вмешательства, но лечение плазмаферезом может быть завершено). Тяжелые осложнения (т. Е. Те, которые требуют прекращения лечения плазмаферезом) составляют лишь 0,8% случаев.10 Хотя в ходе более чем 15000 проведенных процедур плазмафереза было зарегистрировано восемь смертей, 11 многие из них произошли у пациентов с тяжелым заболеванием и плазмаферезом. сами по себе процедуры не были провоцирующей причиной.В новейшей литературе не было обнаружено смертей, связанных с этой техникой.10,12,13
Осложнения, связанные с гипокальциемией
Цитрат, вводимый в качестве антикоагулянта для плазмафереза, связывается с кальцием и может привести к симптомам гипокальциемии. Точно так же свежезамороженная плазма содержит высокую долю цитрата, 14 поэтому, если ее вводить в качестве замещающей жидкости, она может вызвать такой же эффект. Введение альбумина в качестве замещающей жидкости также может привести к гипокальциемии из-за прямого связывания кальция.14 Симптомы включают парестезию вокруг рта и конечностей, головокружение, мышечные спазмы, тошноту и рвоту. Тяжелые случаи могут привести к удлинению интервала QT, аритмиям, боли в груди, судорогам и гипотонии. Чтобы снизить частоту этих осложнений, внутривенный кальций можно вводить профилактически и / или количество перфузируемого цитрата может быть уменьшено.15 Хотя существует много рекомендаций по внутривенному введению кальция, 11,16,17 одним простым подходом является введение болюс 10 мл 10% глюконата кальция каждый час во время процедур плазмафереза.14
Нарушения свертывания крови и другие гематологические осложнения Коагулопатия истощения
После сеанса плазмафереза уровни большинства факторов свертывания крови в сыворотке крови снижаются примерно на 60% при использовании альбумина в качестве замещающей жидкости. Эти уровни восстанавливаются в две фазы: в течение первых 4 часов после сеанса плазмафереза наблюдается быстрое повышение, которое зависит от восстановления равновесия между внесосудистым и внутрисосудистым отделами; в последующие дни наблюдается более медленное увеличение, которое зависит от ресинтеза факторов свертывания.18 Протромбиновое время (ПВ) увеличивается на 30%, а АЧТВ удваивается сразу после лечения. АЧТВ возвращается к нормальному диапазону в течение 4 часов после сеанса плазмафереза, а PT возвращается к нормальному диапазону в течение следующих 24 часов.15 Истощение факторов свертывания крови более выражено, когда 3–5 сеансов проводятся на той же неделе, когда В случае полного выздоровления может потребоваться несколько дней.18 Несмотря на истощение факторов свертывания крови, частота кровотечений низкая. Чтобы свести к минимуму риск кровотечения, при проведении 5 сеансов плазмафереза с альбумином в качестве замещающей жидкости за короткое время рекомендуется ввести 500–1000 куб. См свежезамороженной плазмы в качестве замещающей жидкости в конце сеанса.Этот подход более полезен для пациентов с повышенным риском кровотечения, например, для тех, кто только что перенес операцию или биопсию почек, для тех, кому требуется имплантация или замена внутрисосудистого катетера, или для тех, у кого основное заболевание подразумевает повышенный риск кровотечения ( Синдром Гудпасчера или гранулематоз Вегенера) .13,15
Тромбоцитопения
Тромбоцитопения во время плазмафереза может быть вызвана множеством факторов. Чаще всего используется центрифугирование вместо фильтрации.Это также может быть вызвано прямой потерей тромбоцитов в экстрагированной плазме или свертыванием на плазменном фильтре.15 Если гепарин используется для антикоагуляции, мы всегда должны учитывать возможность гепарин-индуцированной тромбоцитопении19
Гемолиз
Частота гемолиза составляет очень низкий; оно оценивается в 12. Когда центрифугирование используется для плазмафереза, гемолиз может происходить, когда система чрезмерно заполнена гипотонической жидкостью. Когда фильтрация используется для плазмафереза, гемолиз может происходить при высоком давлении через мембрану.Когда давление превышает 50 мм рт. в качестве замещающей жидкости снижается уровень антитромбина III (AT-III). Уровни AT-III через 24 часа после сеанса составляют 85% от начальных уровней, и для полного восстановления может потребоваться 48–72 часа18. Частота тромботических событий очень низкая, но сообщалось о случаях тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и ишемического инсульта. .15
Осложнения, связанные с заменой жидкости
Введение свежезамороженной плазмы в качестве замещающей жидкости может вызвать анафилактические реакции, такие как лихорадка, жесткость, крапивница, зуд, бронхоспазм, гипотензия и отек гортани. 14 Анафилактические реакции на альбумин встречаются гораздо реже; они могут быть связаны с образованием антител к полимеризованному альбумину или могут развиваться у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ ).15 Большинство анафилактических реакций от легкой до умеренной; только 0.1% случаев классифицируются как тяжелые.13 Из-за относительно высокой частоты анафилактических реакций пациенты, которым необходим плазмаферез с массивным замещением жидкости свежезамороженной плазмой (например, пациенты с тромботической тромбоцитопенической пурпурой), часто получают предварительное лечение 50 мг дифенгидрамина внутривенно. 21 Пациентам с предыдущими реакциями на свежезамороженную плазму, у которых свежезамороженная плазма должна использоваться в качестве замещающей жидкости (например, пациентам с тромботической тромбоцитопенической пурпурой), можно проводить профилактику с помощью 50 мг преднизона перорально за 13 часов, 7 часов и 1 час до лечения. сеанс плазмафереза, 50 мг дифенгидрамина перорально за 1 час до сеанса и 25 мг эфедрина за 1 час до сеанса.22 При возникновении тяжелой реакции с рефрактерной гипотонией, тяжелым бронхоспазмом или отеком гортани необходимо назначить обычное лечение и поддержку в ОИТ при анафилактическом шоке. Применение ингибиторов АПФ должно быть приостановлено по крайней мере за 24 часа до любой процедуры плазмафереза.23
Риск инфекции
Когда альбумин является замещающей жидкостью, риск инфекции, связанной с плазмаферезом, связан с истощением иммуноглобулинов (Ig). Замена плазмы альбумином приводит к снижению уровня Ig на 60%, а многократные сеансы плазмафереза в короткие периоды времени приведут к снижению уровня Ig, которое может сохраняться в течение нескольких недель.21 Учитывая, что истощение Ig может ухудшить способность пациента бороться с инфекцией, рекомендуется восстановить нормальный уровень Ig с помощью внутривенной инфузии 400 мг / кг у пациентов, у которых развиваются тяжелые инфекции в период после плазмафереза. это замещающая жидкость, риск инфекции, связанной с плазмаферезом, связан с передачей вируса. Расчетный риск передачи составляет 1-2 на каждый миллион переливаемых единиц вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита С и 1 на каждые 200 000–500 000 единиц, перелитых вирусом гепатита B.24
Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови
Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI), характеризуется развитием острой дыхательной недостаточности с некардиогенным отеком легких, часто сопровождающейся гипотензией, которая появляется внезапно во время переливания продуктов крови или в течение нескольких часов после процедуры. Это вызвано наличием антител (Ab) в введенной свежезамороженной плазме и их реакцией с антигенами (Ag) в лейкоцитах пациента. Комплекс Ag-Ab приводит к активации нейтрофилов и высвобождению цитокинов, что приводит к увеличению проницаемости эндотелия.Имеется лишь несколько сообщений о развитии этого тяжелого осложнения в небольших сериях случаев, поэтому частота и фактор риска TRALI у пациентов в критическом состоянии во время плазмафереза еще предстоит определить в крупных проспективных исследованиях.25
Гипотония
Частота гипотонии варьируется (таблица 4). Различные факторы могут вызвать гипотензию при плазмаферезе, включая недостаточный объем замещающей жидкости (Рисунок 1), вазовагальные эпизоды, анафилактические реакции на различные вещества (замещающие жидкости, наличие анти-IgA-антител у пациентов с дефицитом IgA, биосовместимость мембран, используемых в плазме. фильтр, чувствительность к этиленоксиду), аритмии, вызванные гипокальциемией и / или гипокалиемией, образование брадикининов у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, кровотечение (связанное с основным заболеванием, с использованием гепарина в качестве антикоагулянта или коагулопатией истощения), TRALI , легочная эмболия, сердечно-сосудистый коллапс или факторы, связанные с основным заболеванием, такие как вегетативная дисфункция у пациентов с синдромом Гийена-Барре.15
Другие осложнения Гипокалиемия
Коммерческие растворы, содержащие 5% альбумина, содержат менее 2 ммоль / л калия. После сеанса плазмафереза с замещающей альбуминовой жидкостью уровень калия в сыворотке снижается на 25%, что может привести к проблемам у пациентов с аритмией в анамнезе и у тех, кто лечится дигоксином. Чтобы избежать гипокалиемии у этих пациентов, можно добавить 4 ммоль калия на каждый литр 5% альбумина.15
Метаболический алкалоз
Развитие метаболического алкалоза является очень редким осложнением у пациентов, проходящих плазмаферез, хотя риск этого осложнения увеличивается при применении цитрата. используется в качестве антикоагулянта и / или при введении свежезамороженной плазмы, а также при почечной недостаточности.14
Снижение уровня холинэстеразы в плазме
Уровень холинэстеразы в плазме снижается на 50% после одного сеанса плазмафереза с заменой альбумина, и это может привести к длительному апноэ после использования сукцинилхолина или других анестетиков, метаболизм которых зависит от холинэстеразы сыворотки . Замена холинэстеразы свежезамороженной плазмой является вариантом лечения в этих клинических ситуациях.15
Реакции на биосовместимость мембраны и оксид этилена
Плохая биосовместимость мембраны, используемой в плазменном фильтре, может вызвать гипотензию, одышку и боль в груди.Эти симптомы также могут возникать у пациентов, чувствительных к оксиду этилена, который используется в качестве стерилизующего агента. При использовании большего количества биосовместимых фильтров и правильной заливки фильтров частота этих осложнений очень низкая.15
Осложнения, связанные с сосудистым доступом
Осложнения, связанные с сосудистым доступом, составляют 1% всех осложнений. К ним относятся тромбоз, кровотечение, инфекции и пневмоторакс.
Осложнения, связанные с отменой лекарств
Факторы, которые способствуют удалению лекарств во время плазмафереза, включают большее связывание лекарственного средства с белками (> 75%), меньший объем распределения (
л / кг) и более короткий промежуток времени между введением. дозы и начала плазмафереза.По возможности, лекарства следует вводить после плазмафереза26. Другие методы экстракорпоральной очистки у критических пациентов
В этом разделе мы рассмотрим другие методы экстракорпоральной очистки, такие как колонки для удаления эндотоксинов и другие процедуры, направленные на устранение цитокинов или на иммуномодуляцию воспалительного процесса процесс у критических пациентов.
Колонки для удаления эндотоксинов
Частота сепсиса и септического шока у критических пациентов высока. Несмотря на постоянные улучшения в лечении сепсиса и септического шока, эти состояния остаются одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии.Патофизиология сепсиса и септического шока включает несколько медиаторов, выделяемых лейкоцитами, макрофагами и эндотелиальными клетками, таких как цитокины, лизосомальные ферменты, оксид азота и вещества, вырабатываемые окислительным стрессом. При инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, эти медиаторы высвобождаются в ответ на эндотоксин, продуцируемый микробами. Эндотоксин является компонентом внешней мембраны грамотрицательных бактерий и одной из основных причин септического шока у пациентов с инфекциями брюшной полости, мочевыводящих путей или желчевыводящих путей.При этих инфекциях концентрация эндотоксинов в плазме высока, и эта концентрация коррелирует с прогнозом и смертностью.27 Существует система определения эндотоксина в плазме, основанная на окислении нейтрофилов (измеряется окислением люминолом, который излучает свет) после это отмечается при обнаружении комплекса, состоящего из эндотоксина и специфического антиэндотоксинового антитела28. С момента появления этой системы в различных исследованиях были установлены разные уровни эндотоксемии.У пациентов с сепсисом и септическим шоком, вызванным грамотрицательными бактериями, значения выше 500 пг / мл (> 0,6EU / мл) считаются значимыми.27
В настоящее время существуют различные экстракорпоральные устройства, используемые для удаления эндотоксинов из плазмы путем гемоперфузии / адсорбции. Эти методы лечения основаны на использовании адсорбентов, состоящих из смол или углерода, способных устранять эндогенные и экзогенные токсины путем объединения с ними.
Гемоперфузия полимиксина B
Подобно полимиксину E (колистину), полимиксин B относится к группе катионных полипептидных антибиотиков.Оба обладают эффективным антимикробным действием против грамотрицательных бацилл; однако нефротоксичность и нейротоксичность являются важными ограничениями для обоих. Полимиксин B характеризуется прочной связью с циркулирующим эндотоксином (1: 1). Полимиксин B был включен в полистирольные и полипропиленовые волокна в устройстве (Toraymyxin®), которое обладает высокой способностью адсорбировать эндотоксин. Поскольку препарат не попадает в системный кровоток, его побочные эффекты не вызывают проблем. Лечение гемоперфузии полимиксином B занимает 2 часа (механизм насыщения), и рекомендуется проводить две процедуры в течение двух дней подряд.В случае повышенной эндотоксемии лечение следует начинать как можно раньше. Первые исследования этого устройства, проведенные в Японии, где оно было изобретено, обнаружили снижение уровня эндотоксина в плазме, улучшение гемодинамики и снижение смертности. В 2005 году было опубликовано первое европейское многоцентровое рандомизированное проспективное исследование.29 В это исследование были включены 35 пациентов (17 в группе полимиксина B и 18 в контрольной группе) с септическим шоком, вторичным по отношению к интраабдоминальной инфекции. Один сеанс гемоперфузии улучшил сердечный индекс, но не привел к значительному снижению уровней эндотоксина в плазме, баллов по шкале SOFA, пребывания в отделении интенсивной терапии, дней на ИВЛ или 28-дневной смертности.В 2007 году метаанализ30 28 публикаций (9 рандомизированных контролируемых исследований, 7 нерандомизированных параллельных исследований и 12 предпроектных исследований) с участием в общей сложности 1425 пациентов, из которых 978 получали лечение полимиксином B, показал, что Лечение Toraymyxin® сопровождалось снижением концентрации эндотоксина на 21,2 пг / мл (95% ДИ: 17,5–24,9 пг / мл; p
0,001), повышением среднего артериального давления на 19 мм рт. Ст. (95% ДИ: 15–22 мм рт. p0.001), снижение дозы вазоактивных аминов на 1,8 мкг / кг / мин (95% ДИ: 0.4–3,3 мкг / кг / мин; p = 0,01), увеличение отношения PaO2 / FiO2 на 32 единицы (95% ДИ: 23–41 единица; p0,001) и уменьшение вдвое 28-дневного риска смертности (ОР 0,53; 95% ДИ: 0,43). –0,65; p0,001). Однако в целом методологическое качество включенных исследований было низким (шкала Джадада 3) из-за небольшого количества включенных пациентов, неправильной рандомизации и / или отсутствия двойного слепого анализа. Два года спустя было опубликовано исследование EUPHAS.31 В этом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании пациенты с септическим шоком, вторичным по отношению к абдоминальной инфекции, перенесшие экстренную операцию, были рандомизированы в течение 6 часов после вмешательства для получения либо обычного лечения (30 пациентов), либо обычного лечения плюс гемоперфузия полимиксина B (34 пациента), вводимая за два двухчасовых сеанса в два последовательных дня.Результаты показали улучшенное среднее артериальное давление с уменьшением потребности в вазопрессорах, улучшенный показатель SOFA и снижение 28-дневной смертности (53% в группе обычного лечения против 32% в группе полимиксина B; скорректированный HR 0,36: 95% ДИ 0,16–0,8). Комитет по этике остановил исследование рано после того, как промежуточный анализ показал снижение смертности в экспериментальной группе. Основные ограничения заключались в том, что испытание не было слепым, активность эндотоксина не измерялась и вместо критерия Фишера, предпочтительного подхода к оценке смертности, использовались отношения правдоподобия.В 2013 году Чжоу и др.32 опубликовали метаанализ эффективности процедур очистки крови у пациентов с сепсисом, который показал положительное влияние на выживаемость у пациентов, получавших гемоперфузию с полимиксином B. Однако эти результаты не были подтверждены в другом исследовании, основанном на по сопоставлению показателей предрасположенности, которое не выявило улучшения выживаемости у хирургических пациентов с септическим шоком, вторичным по отношению к абдоминальной инфекции.33 В другом рандомизированном контролируемом исследовании, ABDOMIX, 34, опубликованном в 2015 году, изучались пациенты с септическим шоком из-за перитонита, которым требовалось хирургическое вмешательство.В каждую группу было включено большое количество пациентов (119, получавших гемоперфузию с полимиксином B, по сравнению со 113 контрольными), но не было обнаружено различий в 28-дневной смертности между группами. Однако многие пациенты получали только один курс лечения, и было много случаев свертывания на фильтре, поэтому мы можем сделать вывод, что полимиксин B вводился неадекватно значительной части пациентов в группе лечения. Другое рандомизированное контролируемое исследование, EUPHRATES, 35 в настоящее время набирает пациентов с септическим шоком и высоким уровнем эндотоксина (EAA> 0.6) в 50 отделениях интенсивной терапии в США и Канаде. Его результаты, вероятно, предоставят ценную информацию об эффективности гемоперфузии с полимиксином B. Пока результаты не будут доступны, по показаниям, предложенным Candel et al., 36 следует рассмотреть возможность гемоперфузии полимиксином B у пациентов с септическим шоком из-за брюшной или мочевыделительной системы. инфекции грамотрицательными бактериями, состояние которых не проходит в течение 6–12 часов после соответствующей реанимации и стандартного активного и агрессивного лечения. Адсорбер LPS (Alteco Medical AB)
Это устройство имеет два пористых полиэтиленовых диска, покрытых синтетическим пептидом, который обладает высокой способностью к адсорбция эндотоксинов.На сегодняшний день большинство публикаций об этом устройстве представляют собой обсервационные исследования, сообщающие о некоторых положительных результатах, но включающие нескольких пациентов.37,38 Яроустовский и др. 39 сравнили адсорбер ЛПС и гемоперфузию с полимиксином B у небольшого числа пациентов с сепсисом из-за грамположения. отрицательные бактерии и не обнаружили различий в результатах, достигнутых с помощью двух подходов. В другом исследовании Adamik et al. 40 наблюдали, что адсорбер LPS эффективно устраняет эндотоксины у пациентов с септическим шоком, что приводит к значительному улучшению гемодинамических параметров и органической дисфункции, хотя и без последствий для пребывания в отделении интенсивной терапии или смертности.Для определения эффективности этого устройства необходимы дальнейшие исследования.
Oxiris (Gambro – Hospal – Baxter)
Этот фильтр из полисульфона и полиакрилонитрила (AN-69) обладает достаточной адсорбцией воспалительных цитокинов и эндотоксина, но клинический опыт ограничен из-за небольшого количества опубликованных исследований.41
Система MATISSE-Fresenius
На основе в зависимости от сродства эндотоксина к человеческому альбумину эта система включает альбумин в полиметакрилатном фильтре. Хотя исследования in vitro были многообещающими, клинические исследования были сосредоточены в основном на безопасности и переносимости и еще не смогли продемонстрировать клиническую эффективность.42
Другие стратегии экстракорпоральной очистки, нацеленные на элиминацию цитокинов Гемофильтрация в большом объеме
Поскольку Ронко и др. 43 обнаружили улучшение выживаемости у критических пациентов с острой почечной недостаточностью, получавших ультрафильтрацию с высокой скоростью (≥35 мл / кг / ч), появилась тенденция к использованию высокие объемы фильтрации у пациентов с тяжелым сепсисом / септическим шоком с целью воздействия на уровни циркулирующих цитокинов, системное воспалительное состояние и гемодинамическую ситуацию.
Более поздние исследования показали преимущества более высокой скорости ультрафильтрации, поэтому после консенсусной конференции в Пардубице 44 гемофильтрация в больших объемах (HVHF) была переопределена как непрерывная обработка больших объемов со скоростью сточных вод от 50 до 70 мл / кг / ч в течение 24 часов в день или с перерывами. обработка со скоростью стока от 100 до 120 мл / кг / ч в течение 4–8 часов с последующей гемофильтрацией в обычных дозах.
С другой стороны, постулируется, что применение HVHF на ранних стадиях сепсиса может устранить или снизить пиковые уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Это устранение цитокинов из кровотока создаст градиент, который будет способствовать извлечению этих цитокинов из тканей, тем самым ограничивая повреждение органов.45,45,46 В метаанализе Ленер и др. 47 указывают на возможную полезность. импульсов HFHV> 50 мл / кг / ч в снижении уровней циркулирующих цитокинов, и некоторые из включенных исследований также обнаружили большее снижение доз вазоактивных аминов.
Тем не менее, другие авторы48,49 не обнаружили положительного влияния на выживаемость или функцию почек при дозах более 25–30 мл / кг / ч. Недавнее многоцентровое клиническое исследование, в ходе которого пациенты были рандомизированы для получения HVHF (70 мл / кг / ч) или стандартной гемофильтрации (35 мл / кг / ч), не обнаружило значительных различий в смертности, улучшении гемодинамики или дисфункции органов, продолжительности искусственной вентиляции легких, времени, требующем ПЗПТ или восстановление функции почек, отделение интенсивной терапии или пребывание в больнице, или побочные эффекты, связанные с этой техникой.50 Эти результаты согласуются с результатами, полученными в другом более позднем систематическом обзоре и метаанализе51.
. Таким образом, неоднородность исследований препятствует их включению в обзоры и метаанализы, поэтому было проведено мало исследований такого типа. . Не было опубликовано достаточно доказательств, чтобы рекомендовать систематическое использование HVHF в заявленных дозах у пациентов с сепсисом и острой почечной недостаточностью.
Объединенная плазменная фильтрация и адсорбция
Обработка объединенной плазменной фильтрацией и адсорбцией (CPFA) включает 3 фазы: (1) Плазменная фильтрация.Кровь пациента проходит через фильтр, который позволяет компонентам плазмы пересекать мембрану, в то время как клетки возвращаются пациенту. (2) Очищение. Затем плазма проходит через абсорбирующий картридж, состоящий из смолы, которая обеспечивает абсорбцию медиаторов воспаления и эндотоксинов, а затем обработанная плазма возвращается в кровоток. (3) Гемофильтрация или гемодиализ для удаления воды и низкомолекулярных токсинов. Это стало возможным благодаря второму фильтру.
Исследования, проведенные in vitro, показали эффективность CPFA в адсорбции интерлейкинов и TNF-α52. Они также наблюдали снижение потребности в вазоактивных аминах у пациентов с септическим шоком, 53 и CPFA оказался лучше HVHF в устранении воспалительного процесса. медиаторов у пациентов с сепсисом и полиорганной недостаточностью.54 Недавнее проспективное многоцентровое исследование было остановлено из-за бесполезности после того, как исследователи не смогли обнаружить снижение смертности у пациентов с септическим шоком, получавших CPFA.55 Тем не менее, анализ подгрупп показал, что госпитальная смертность снизилась у пациентов с лечением больших объемов плазмы, что также было предложено в другом исследовании с участием пациентов с септическим шоком и полиорганной недостаточностью. 56 Доказательства наличия CPFA при сепсисе немногочисленны; исследования неоднородны, включают небольшое количество пациентов и страдают различными методологическими недостатками, поэтому требуются дальнейшие исследования.
Мембраны с высоким отсечением
Мембранное отсечение определяется как среднее значение молекулярной массы молекул с коэффициентом просеивания 0.1. Клинически эта точка определяется молекулярной массой самой большой молекулы, которая проходит через мембрану (≥60,000 Да). Morgera et al.57 обнаружили, что гемофильтрация с использованием мембран с высоким порогом отсечки превосходит обычную гемофильтрацию в устранении IL-6 и IL-1ra и в снижении доз норадреналина у пациентов с сепсисом и острой почечной недостаточностью. В более поздних обзорах было обнаружено значительное улучшение гемодинамических параметров и показателей оксигенации у пациентов с сепсисом и без сепсиса.58 Использование методов конвекции с этим типом мембран оказалось эффективным способом снижения уровней циркулирующих цитокинов, хотя эти методы связаны с высоким вымыванием альбумина. Исключительное использование диффузии кажется наиболее подходящим вариантом для увеличения элиминации цитокинов и уменьшения чрезмерной потери альбумина.59
Наконец, в таблице 5 описаны другие экстракорпоральные депуративные методы с ограниченным клиническим опытом.
Выводы
Плазмаферез — это процедура, посредством которой макромолекулы удаляются из плазмы в терапевтических целях.Клинические преимущества основаны на устранении патологических веществ или замене патологических компонентов плазмы. Клинические показания периодически пересматриваются Американским обществом афереза. Наиболее важными заболеваниями в отделении интенсивной терапии, которые могут потребовать плазмафереза, являются тромботические микроангиопатии, синдромы гипервязкости, синдром Гийена-Барре, острый диссеминированный энцефаломиелит, миастения, быстро прогрессирующий ANCA-положительный гломерулонефрит, трансплантация антител к базальной мембране клубочков, криоглобулинемия и .Плазмаферез с использованием плазменных фильтров сегодня хорошо известен в отделениях интенсивной терапии. Это делается с помощью экстракорпоральных схем, адаптированных к обычным мониторам CRRT. Плазмаферез относительно безопасен, и осложнения обычно незначительны. Расчетная летальность составляет менее 0,1% от всех процедур.
В настоящее время существуют различные устройства, которые выводят эндотоксин и могут использоваться в качестве вспомогательного средства для лечения септического шока, вызванного грамотрицательными бациллами. Наиболее широко изученным из них является гемоперфузия полимиксина B; хотя его показания ожидают результатов большого многоцентрового исследования, его можно рассматривать как спасательное лечение для тщательно отобранных пациентов, у которых септический шок не проходит в течение 6–12 часов после оптимального лечения.Другие стратегии, направленные на устранение цитокинов или иммуномодуляцию воспалительного процесса, не продемонстрировали явной клинической пользы, поэтому их рутинное использование вне клинических испытаний не рекомендуется.
Финансирование
Для написания этой статьи не было финансирования.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Очищение крови плазмаферез: Что такое плазмаферез? Опасен ли плазмаферез, противопоказания, как делается

Что такое плазмаферез? Опасен ли плазмаферез, противопоказания, как делается

Заблуждение 1. Плазмаферез – это чистка крови от шлаков

Заблуждение 2. Плазмаферез простейшая процедура, которую можно делать даже в обеденный перерыв

Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

Заблуждение 4. Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней

О плазмаферезе — современном методе очищения крови — подробно

Плазмаферез (очищение крови для удаления токсических веществ)

Лечебный плазмаферез (очищение крови) в Европейском медицинском центре «УГМК-Здоровье»

Очищение крови — мембранный плазмаферез

Плазмаферез: противопоказания, методика проведения, польза

Плазмаферез

Как это работает?

Противопоказания к проведению плазмафереза

Рекомендации к проведению плазмафереза:

Заболевания печени

Заболевания кожи

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Болезни сердечно-сосудистой системы

Заболевания органов дыхания

Заболевания эндокринной системы

Заболевания почек

Заболевания нервной системы

Гинекология

Косметология

Экстракорпоральное очищение крови при тяжелом сепсисе

Рамеш Венкатараман

Санджай

Джон А. Келлум

Abstract

Введение

Непрерывная заместительная почечная терапия

«Традиционная» непрерывная заместительная почечная терапия

Гемофильтрация большого объема

Непрерывный высокопоточный диализ

Гемоадсорбция

Плазменная терапия у пациентов в критическом состоянии

Заключение

Конкурирующие интересы

Сокращения

Благодарности

Ссылки

Плазмаферез при отторжении трансплантата почки — FullText — Blood Purification 2019, Vol. 47, № 3

Абстрактные

HLA-сенсибилизированная трансплантация

Таблица 1.

Трансплантация ABO-I

Таблица 2.

Отторжение, опосредованное антителами

Таблица 3.

Выводы

Благодарности

Заявление об этике

Заявление о раскрытии информации

Список литературы

Автор Контакты

Подробности статьи / публикации

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Плазмаферез и трансплантация почки несовместимой по группе крови

Что такое плазмаферез?

Есть ли другие причины, по которым мой лечащий врач может порекомендовать плазмаферез?

Где я могу получить дополнительную информацию?

Asahi Kasei Medical Co., Ltd.

IMMUSORBA TR, PH

ПЛАСОРБА BR

Определение и чего ожидать

Очистка крови — обзор

5.55.1 Введение

Плазмаферез и другие методы экстракорпоральной фильтрации у критических пациентов

Добавить комментарий Отменить ответ