Ликвор цитоз: Лабораторное исследование цереброспинальной жидкости Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Содержание

Спинномозговая жидкость / анализ ликвора / цереброспинальная жидкость (расширенный).

Категория подготовлена по материалам издания "Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство" в двух томах под ред. В.В. Долгова (ГЭОТАР-Медиа, 2012г.)

Навигационное меню.

Объем
Относительная плотность спинномозговой жидкости
Прозрачность
Фибриновая (фибринозная) пленка
Цвет
Эритроцитархия (эритроархия) / эритроциты в ликворе
Билирубинархия (ксантохромия) / билирубин ликвора
Кислотность ликвора (рН)
Протеинархия (белки ликвора)
Индивидуальные белки ликвора (белковый состав спинномозговой жидкости)
Гликоархия (глюкоза ликвора)
Кетонархия (кетоновые тела спинномозговой жидкости)
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости
     Определение цитоза
- Изменение количества клеточных элементов в люмбальном ликворе при острых нарушениях мозгового кровообращения
- Плеоцитоз при заболеваниях ЦНС
Клеточные элементы ликвора
     Лейкограмма СМЖ
     Лимфоциты
     Моноциты
     Макрофаги
     Нейтрофилы
     Эозинофилы
     Базофилы
     Плазматические клетки
     Бласты
     Клетки арахноэндотелия (арахноэндотелиоциты)
     Клетки опухолей
Ферменты спинномозговой жидкости
     Аспартатаминотрансфераза ликвора (АсАт)
     Аланинаминотрансфераза ликвора (АлАт)
     γ-глютамилтрансфераза  спинномозговой жидкости (ГГТП)
     Креатининкиназа ликвора (КК) 
     
Лактатдегидрогеназа спинномозговой жидкости (ЛДГ)
     Общая холинэстераза ликвора
Минералы и электролиты спинномозговой жидкости
     Хлор, натрий, калий, неорганический фосфор, магний, железо
Иные элементы ликвора
     Общие липиды ликвора
     Холестерин
     Лактат
     Мочевина
     Мочевая кислота
     Креатинин
     Аммиак
Ликвор при менингитах

Получение без осложнений (люмбальная пункция)
грудные дети – 2-3 мл
дети – 5-7 мл
взрослые -8-10 мл СМЖ
Вверх
Референтные пределы
-люмбальная спинномозговая жидкость – 1,005-1,009 г/мл
-субокципитальная спинномозговая жидкость – 1,003-1,007 г/мл
-вентрикулярная спинномозговая жидкость – 1,002-1,004 г/мл

Повышение относительной плотности


-менингиты
-уремия
-сахарный диабет

Снижение относительной плотности
-гидроцефалия
Вверх


В норме СМЖ бесцветна, прозрачна
98,9-99,0% - вода, 1,0-1,1% - сухой остаток

Степени помутнения
-полностью прозрачная
-опалесцирующая
-слегка мутноватая
-мутная
-резко мутная

! Помутнение спинномозговой жидкости зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов, бактерий, грибов, повышение содержания белка.
Вверх


В норме спинномозговая жидкость практически не содержит фибриногена

При появлении
-туберкулез
-гнойный и серозный менингит
-опухоли ЦНС
-компрессия головного мозга
-мозговое кровоизлияние
-синдром Нонне-Фройна (полная блокада ликворного пространства при опухолях спинного мозга, абсцессах, туберкулах, арахноидитах и костных компрессиях)
Вверх


В норме СМЖ бесцветна

! Сероватый или серовато-розовый цвет ликвора может наблюдаться в результате неудачной пункции («путевая» кровь)


Вверх


Градации содержания
0,1 – 0,15 х109/л – ликвор остается бесцветным
0,6 – 1,0 х109/л – ликвор серовато-розовой окраски
2 - 50 х109/л – ликвор розово-красного цвета
51 – 150 х109/л – ликвор цвета свежего мяса
более 150 х109/л – спинномозговая жидкость цвета крови

Патологии. сопровождающиеся эритроцитархией
-внутричерепное кровотечение в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга
-геморрагический инсульт
-кровоизлияния в ткань головного мозга
-геморрагический энцефалит
-черепно-мозговая травма

Динамика
При ЧМТ эритроциты исчезают из ликвора на 5-10-е сутки
При геморрагическом инсульте  и тяжелой ЧМТ – на 10-20-е сутки
При разрыве аневризмы сосудов головного мозга эритроциты изчезают из СМЖ на 40-80-е сутки
В независимости от травмы:
На 2-е сутки удаляется из СМЖ 25-50% эритроцитов по сравнению с количеством в 1 день

На 3-4-е сутки – 52-97% эритроцитов
Оставшаяся часть эритроцитов удаляется в различные сроки
Вверх


Окраска ликвора при ксантохромии розовая, оранжевая, желтая, желтоватая, кофейно-желтая, коричневая, бурая, зеленая (выраженная билирубинархия при окислении билирубина в биливердин), мутная зеленая (в результате примеси гноя при гнойном менингите, прорыве абсцесса головного мозга).

Геморрагическая билирубинархия (ксантохромия)
-ЧМТ
-кровоизлияние в головной и \или спинной мозг

Застойная билирубинархия
-васкуляризованные опухоли ЦНС
-блокада субарахноидального пространства, компрессия
-менингиты (в основном, туберкулезный)
-арахноидиты

Физиологическая билирубинархия (ксантохромия)
! Встречается у новорожденных и почти у всех недоношенных детей в результате повышенной проницаемости ГЭБ для билирубина плазмы крови

Ложная билирубинархия
-проникновение в ликвор липохромов
-прием лекарственных препаратов (напр., бензилпенициллин)
Вверх


Референтные пределы
рН люмбальной СМЖ – 7,28-7,32
рН цистернальной СМЖ – 7,32-7,34

При метаболическом ацидозе (уремия, диабетический кетоацидоз, алкогольная интоксикация, отравление метиловым спиртом)
-снижение кислотности ликвора в пределах нормы

При метаболическом алкалозе (заболевания печени, продолжительная рвота, прием щелочей)
-рН СМЖ в норме либо парадоксально снижен до 7,27

При респираторном ацидозе (легочная недостаточность)
-возможно незначительное снижение кислотности ликвора по сравнению с рН плазмы крови

При респираторном алкалозе (мозговые травмы, отравления, в частности, салицилатами, заболевания печени)
-рН плазмы крови увеличивается до 7,65, тогда как рН ликвора в норме

Первичный ацидоз спинномозговой жидкости наблюдается при:
-тяжелые субарахноидальные и мозговые кровоизлияния
-черепно-мозговые травмы
-инфаркт головного мозга
-гнойный менингит
-эпилептический статус
-метастатические поражения головного мозга
Вверх


Референтные пределы
Содержание белка в люмбальной спинномозговой жидкости – 0,22-0.
33 г/л
Содержание белка в желудочковой СМЖ – 0,12-0,20 г/л
Содержание белка в цистернальном ликворе – 0,10-0,22 г/л

Концентрация белка в ликворе в зависимости от возраста
Возраст                  Концентрация, г/л
1 - 30 дней                   0,2 - 1,5
1 - 3 месяца                 0,2 - 1,0
3 - 6 месяцев               0,15 - 0,5
0,5 - 10 лет                  0,1 - 0,3
10 - 40 лет                   0,15 - 0,45
40 - 50 лет                   0,2 - 0,5
50 - 60 лет                   0,25 - 0,55
60 и старше                 0,3 - 0,6

Гипопротеинархия (содержание белка в люмбальном ликворе менее 0,20 г/л)
-гидроцефалия
-повышенное внутричерепное давление
-проведение пневмоэнцефалографии
-доброкачественная внутричерепная гипертензия, гипертиреоз, некоторые лейкозы (описаны эпизоды)

Гиперпротеинархия
-ишемический (от 0,33 до 1,0 г/л) и геморрагический (до 8,4 г/л) инсульт
-субарахноидальные кровоизлияния различной этиологии
-опухоли головного мозга
-хронические воспалительные процессы различной этиологии (арахноидиты, арахноэнцефалиты, перивентральные энцефалиты) – чаще сопровождается повышением белка до 0,39-0,50 г/л, повышение до 1,5-2,0 г/л свидетельствует о фазе обострения воспалительного процесса

-абсцесс головного мозга (при вовлечении в процесс мозговых оболочек гиперпротеинархия достигает 1,0 г/л)
-черепно-мозговые травмы
-цистицеркоз головного мозга (гиперпроотеинархия 0,5-2,0 г/л)
Вверх


Референтные пределы
Белок
Содержание белков в СМЖ
Содержание белков в плазме крови
Соотношение плазма/СМЖ
Общий белок
0,15-0,45 г/л
68 г/л
 
Преальбумин
6-22 мг/л (2-11%)
238 мг/л
14
Альбумин
70-350 мг/л (40-70%)
59-69%
236
Альфа1-глобулины
7-40 мг/л (4-10%)
6-7%
 
Альфа2-глобулины
9-42 мг/л (5-12%)
7-12%
 
Бета1-глобулины
13-54 мг/л (7-13%)
3-6%
 
Гамма-глобулины
6-26 мг/л (3-7%)
4-8%
 
Трансферрин
9,61±2,57 мг/л
2040 мг/л
130-160
Церулоплазмин
1,15±0,53 мг/л
366 мг/л
305-375
Иммуноглобулин G
30,62 ±12,6 мг/л
9870 мг/л
802
Иммуноглобулин A
1,03±2,41 мг/л
1750 мг/л
1346
Альфа2-макроглобулин
2,46±0,73 мг/л
2200 мг/л
1111
Фибриноген
0,6 мг/л
2964 мг/л
4940
Иммуноглобулин М
0,6 мг/л
700 мг/л
1167
Бета-липопротеин
0,6 мг/л
3728 мг/л
6213

Белки спинномозговой жидкости, синтезируемые интратекально тканями головного мозга и мозговых оболочек.
Белок
Содержание в ликворе
Содержание в плазме крови
Соотношение СМЖ/плазма крови
Интратекальный синтез, %
Транстиретин (преальбумин)
17 мг/л
250 мг/л
0,068
93
Простагландин-Д-синтетаза
10 мг/л
0,3 мг/л
33
Более 99
Цистатин С
6 мг/л
1,0 мг/л
Более 5
Более 99
Апопротеин Е
6 мг/л
93,5 мг/л
0,063
90
Бета2-микроглобулин
1 мг/л
5,8 мг/л
0,59
99
Нейронспецифическая енолаза
5 мкг/л
5,8 мкг/л
0,8733
Более 99
Ферритин
6 мкг/л
120 мкг/л
0,05
97
S100-белок
2 мкг/л
Более 0,3 мкг/л
 
 
Основной миелиновый белок
0,5 мкг/л
Более 0,5 мкг/л
 
 
Интерлейкин 6
10,5 нг/л
12 нг/л
0,88
99
Фактор некроза опухолей - альфа
5,5 нг/л
20 нг/л
0,28
94
Нейрональная ацетилхолинэстераза
13 Ед/л
3 Ед/л
4,3
Более 99

Степень дисфункции гематоэнцефалического барьера при патологии головного мозга

Соотношение альбумин СМЖ/альбумин плазмы крови до 10х10-3 (слабая степень дисфункции)
-рассеянный склероз
-хронический ВИЧ-ассоциированный энцефалит
-алкогольная полинейропатия
-амиотрофический латеральный склероз (БАС)

Соотношение альбумин СМЖ/ альбумин плазмы крови до 20х10-3 (умеренная степень дисфункции)
-вирусный менингит
-оппортунистический менингоэнцефалит
-диабетическая полинейропатия
-инфаркт головного мозга
-кортикальная атрофия

Соотношение альбумин СМЖ/ альбумин плазмы крови более 20х10-3 (тяжелая степень дисфункции)
-туберкулезный менингит
-полиневрит Жиллиана-Барра
-менингополиневрит
Вверх


Референтные пределы
3,33 ±0,42

! Определение пределов содержания глюкозы в ликворе проводится в зависимости от содержания глюкозы плазмы крови, в норме в люмбальной СМЖ содержится глюкозы концентрацией около 60% от плазменного уровня.

! Как правило, содержание глюкозы в спинномозговой жидкости остается в пределах нормы при арахноидитах, гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите, грыже межпозвоночного диска, кровоизлияниях в головной мозг, полиневрите и нек. др.

Гипогликоархия (снижение концентрации глюкозы менее 2,2 ммоль/л, либо снижение соотношения – глюкоза плазмы/ глюкоза ликвора менее 0,3)
-бактериальный, туберкулезный, грибковый менингит
-цистицеркоз и трихинеллез
-первичные и метастатические опухоли оболочек мозга (глюкоза может практически полностью исчезать из СМЖ)
-субарахноидальные кровоизлияния (незначительная гипогликоархия на 1-е сутки)

Гипергликоархия
-первичная или вторичная гипергликемия
-состояние сна (замедление кровообращения и снижение общего метаболизма мозговой ткани)
-травмы головного мозга
-менингоэнцефалиты (редко)
-ишемические нарушения мозгового кровообращения (геморрагический, ишемический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения)

Содержание глюкозы в спинномозговой жидкости в норме и при заболеваниях ЦНС

Заболевание
Глюкоза, ммоль/л
Заболевание
Глюкоза, ммоль/л
Контроль
3,33 ±0,42
Ишемический инсульт
4,47±1,12
Серозный менингит
2,94±0,44
Геморрагический инсульт
4,66±1,62
Гнойный менингит
1,38±0,58
Интрацеребральная гематома
3,33±0,42
Туберкулезные менингиты
2,51±0,36
Мозговые кровоизлияния с прорывом в ликворное пространство
3,71±1,2
Рассеянный склероз
3,43±0,39
Субарахноидальное кровоизлияние
3,11±0,66
Гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит
3,23±0,42
Грыжи межпозвоночных дисков
3,38±0,41
Арахноидиты
3,19±0,48
Спинная сухотка
3,18±0,42
Доброкачественные новообразования
3,08±0,46
Прогрессивный паралич
3,36±0,34
Злокачественные новообразования
1,91±0,66
Цереброспинальный сифилис
3,58±0,61
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
4,05±0,81
Эпилепсия
3,16±0,47
Вверх
! Состояние развивается после операции на мозговых оболочках, при ЧМТ, субарахноидальных кровоизлияниях, энцефалографии, сильном раздражении и возбуждении ЦНС.  
Вверх

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости

Референтные пределы
вентрикулярная СМЖ – 0-1 клетка на 1 мкл
субокципитальная СМЖ – 2-3 клетки на 1 мкл
люмбальная СМЖ – 3-5 клеток в 1 мкл

Нормоцитоз в зависимости от возраста

Возраст
Количество клеток в 1 л люмбальной спинномозговой жидкости
От 0 до 3 месяцев
20-25 х106
От 3 месяцев до 1 года
14-15 х106
От 1 года 1 месяца до 2 лет
11-14 х106
От 2 лет и 1 месяца до 5 лет
10-12 х106
От 5 лет и 1 месяца до 7 лет
8-10 х106
От 7 лет и 1 месяца до 10 лет
6-8 х106
Старше 10 лет
4-6 х106
Взрослые
3-5 х106

Критерии плейоцитоза
-слабый или легкий (6-70 х106/л)
-умеренный (70-250 х106/л)
-выраженный (250-1000 х106/л)
-резко выраженный (более 1000 х106/л)
-массивный (более 10 х109/л)

Плейоцитоз при заболеваниях ЦНС

Заболевания
Количество клеток в 1 л ликвора
Острый бактериальный менингит
Более 3 х109
Актиномикоз ЦНС
Около 3 х109
Вирусный менингоэнцефалит (вирус Коксаки, аденовирус и др)
1-3 х109
Туберкулезный менингит (острая стадия)
0,3-3,0 х109
Герпетическое поражение ЦНС
Менее 1 х109
Миелит
Менее 0,15 х109
Серозный менингит
0,1-0,3 х109/л и более
Абсцесс головного мозга
1-2 х109
Энцефалиты
0,03-0,3 х109
Рассеянный склероз
3-50 х106
Нейросифилис
0,05-0,5 х109
Нейролейкемии
От 0,1-0,3 х106/л до 2-5 х109
Опухоли до операции
10-60 х106
Опухоли после операции
Выраженный плейоцитоз с быстрым снижением
Эпилепсия, гидроцефалия, арахноидиты, спондилез, дистрофические процессы, гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит
Чаще нормоцитоз
Медиальная грыжа диска
Незначительный плейоцитоз

Изменение количества клеточных элементов в люмбальном ликворе при острых нарушениях мозгового кровообращения
Заболевания
Количество клеточных элементов
Преходящее расстройство мозгового кровообращения
Нормоцитоз
Ишемический инсульт
В первые 24 часа – выраженный плейоцитоз с максимумом на 2-7 сутки.
Количество лейкоцитов варьирует от 0 до 14 х109
Геморрагический инсульт
Выраженный плейоцитоз, в среднем 30,1-127,3 х109/л, максимум на 8-21 сутки
Интрацеребральная гематома
В начале – значительный плейоцитоз 21,4-40,6 х106
Кровоизлияние в головной мозг с прорывом в ликворное пространство
В первые 24 часа -196,1 - 281,1 х106/л, затем количество быстро снижается
Субарахноидальное кровоизлияние
В первые 24 часа – умеренный плейоцитоз, на 2-7 сутки выраженный (133,2-292,3 х106/л), через 3-4 недели количество клеток приходит к норме
Вверх

Клеточные элементы ликвора


Тип клеток
Взрослые, %
Новорожденные, %
Лимфоциты
62+-43
20+-18
Моноциты
36+-20
72+-22
Нейтрофилы
2+-5
3+-5
Эозинофилы
Редко
Редко
Гистиоциты (макрофаги)
Редко
5+-4
Эпендимальные клетки
Редко
Редко
Вверх


Референтные пределы
2-4 клетки на 1 мкл

Состояния, сопровождающиеся увеличением количества лимфоцитов (лимфоцитарный плейоцитоз)
-Инфекционные заболевания
     вирусные менингиты
     туберкулезные, микотические менингиты
     амебный энцефаломиелит
     сифилитический менингоэнцефалит
     паразитарные заболевания ЦНС (цистицеркоз, токсоплазмоз)
     асептический менингит, вызванный септическим очагом, прилегающим к мозговым оболочкам
-Дегенеративные заболевания
     подострый склерозирующий панэнцефалит
     рессеянный склероз
     энцефалопатии при неадекватном применении лекарственных препаратов
     острый диссеминированный энцефаломиелит
-Другие патологии ЦНС
     саркоидоз
     полиневриты
     периартериит с вовлечением сосудов головного мозга
Вверх


Референтные пределы
1-3 клетки на 1 мкл

! Крупные моноциты диаметром 16-30 мкм называются активированными моноцитами или незрелыми макрофагами. Они обнаруживаются при воспалительном процессе, после энцефалографии или интратекального введения лекарственных препаратов.

Увеличение количества моноцитов
-туберкулезный менингит 
-цистицеркоз
-нейросифилис
-вирусный менингит
-рассеянный склероз
-гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит
-ишемические болезни и опухоли головного мозга
Вверх


! Наличие 1-2 макрофагов в 1 мкл ликвора при нормоцитозе – признак кровотечения или воспаления ЦНС

Липофаги
(макрофаги с каплями жира) присутствуют при наличии патологической жидкости из мозговых кист, при распаде ткани головного мозга и новообразований, прорастающих в просвет желудочков мозга, при травматическом и ишемическом некрозе ткани головного мозга
Вверх
В норме отсутствуют

! Количество нейтрофилов более 2000 клеток в 1 мкл – признак бактериального менингита.

Нейтрофильный плейоцитоз
- острое воспаление (неизмененные нейтрофилы)
-затухание воспалительного процесса (измененные нейтрофилы)
-острая экссудативная фаза бактериального менингита
-ранняя кратковременная стадия вирусного менингита
-острая фаза туберкулезного менингита
-начальная стадия микозного менингита
-амебный менингоэнцефалит
-абсцесс головного мозга
-нейросифилис
-субдуральная эмпиема
-ранний период после операций на мозговых оболочках
-геморрагический и ишемический инсульт
-субарахноидальные геморрагии (1-3 сутки)
-внутримозговые геморрагии
-реакции на первую и повторные пункции
-метастазы злокачественных новообразований в ЦНС
Вверх


В норме в спинномозговой жидкости не встречаются

Появление эозинофилов в ликворе
-состояния, протекающие с эозинофилией (паразитарные инвазии, эозинофильные менингиты, грибковые инфекции, острые полиневриты, идиопатический гиперэозинофильный синдром, кисты головного мозга, реакции на введение контрастных веществ и лекарственных препаратов)
-бактериальный менингит
-туберкулезный менингоэнцефалит
-лимфоцитарный менингит
-токсический, эпидемический, сифилитический, вирусный менингит
-ишемический и геморрагический инсульт
-опухоли головного мозга
-лейкозы
-нейросаркоидоз
-послеоперационные состояния на мозговых оболочках
Вверх


В норме в ликворе не встречаются

! Появление базофилов в спинномозговой жидкости свидетельствует о тяжелопротекающих нейроинфекциях
Вверх


В норме отсутствуют в ликворе

Появление плазматических клеток в спинномозговой жидкости
-длительные вялотекущие процессы головного мозга и мозговых оболочек (хронический энцефалит, менингиты, арахноидиты)
-рассеянный склероз
-гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит
-нейросифилис
-острые воспалительные процессы ЦНС и опухоли головного мозга
-туберкулезный менингит
-саркоидоз
-коллагенозы с вовлечением ЦНС
-зоонозы
-состояния после кровоизлияния в ткань головного мозга
Вверх


! При лейкозах может возникнуть лейкозный менингит (нейролейкемия). При острых лейкозах выявляются бласты при нормоцитозе (5-42%), количеством 100-300 х106/л, иногда 2-5 х109

! При злокачественных лимфомах на фоне химио – и иммуносупрессивной терапии могут развиваться криптококкозный, кокцидиоидозный, кандидамикозный, бластомикозный менингит, энцефалит или менингоэнцефалит.
Вверх


В норме отсутствуют в СМЖ

! Появляются при черепно-мозговых травмах, при опухолях головного мозга, после операций на мозговых оболочках.
Вверх


! Клетки опухолей обнаруживаются в спинномозговой жидкости при первичных и метастатических опухолях ЦНС

Частота обнаружения
-при лейкозах – 70%
-при метастатических поражениях ЦНС – 20-60%
-при первичных опухолях головного мозга – 30%
Вверх

Ферменты спинномозговой жидкости


Референтные пределы
0.0-10,0 МЕ/л

Значительное увеличение активности 
-при кровоизлиянии, черепно-мозговых травмах, 
-при острых воспалительных заболеваниях, 
-при туберкулезном и гнойных менингитах.
Вверх


Референтные пределы
0.0-3,0 МЕ/л

! Активность повышается при паркинсонизме, хорее, гидроцефалии, атрофии, эпилепсии, шизофрении, прогрессирующей мышечной дистрофии при острых воспалительных заболеваниях, при туберкулезном и гнойных менингитах.
Вверх


Референтные пределы
1,8-3,2 МЕ/л

! Активность увеличивается при ишемическом и геморрагическом инсультах, у больных с опухолями ЦНС.
Вверх


Референтные пределы
0,0-5,0 МЕ/л

! Имеет большое диагностическое значение в условиях плеоцитоза. 
Активность повышается при сосудистых мозговых заболеваниях, опухолях, эпилепсии, а также активность коррелирует с тяжестью черепно-мозговой травмы.
Вверх


Референтные пределы
5,0-40,0 МЕ/л

! Наиболее чувствительный индикатор ишемических повреждений (активность напрямую зависит от размеров инсульта). Также активность ЛДГ повышается при сосудистых заболеваниях, опухолях (особенно с метастазами), бактериальных менингитах, травмах мозга.
Вверх


Референтные пределы
13,4-21 МЕ/л

! Повышение активности общей холинэстеразы наблюдается при менингитах, гидроцефалии, опухолях мозга.
Вверх


Хлор – основной анион СМЖ (120-130 ммоль/л). Уменьшение уровня хлора отмечается у больных с различными видами менингитов (особенно туберкулезной этиологии), при компрессионных синдромах с высокой гиперпротеинемией, при мозговых опухолях, вовлекающих мозговые оболочки. Увеличение концентрации хлора встречается довольно редко и, главным образом, при почечной недостаточности (особенно при уремии), сердечной декомпенсации, эпилепсии, энцефалитах, опухоли мозга, абсцессе, эхинококкозе, рассеянном склерозе, прогрессивном параличе.

Натрий повышается при тяжелых почечных, эндокринных заболеваниях, систематических погрешностях в диете, у больных эпилепсией непосредственно перед припадком и после него, при субарахноидальном кровоизлиянии. При менингитах (особенно туберкулезном) концентрация натрия в ликворе падает.

Калий повышается при атеросклерозе, геморрагии, уремических энцефалитах, после эпилептических припадков. Незначительное уменьшение калия наблюдается при опухолях, вовлекающих оболочки мозга.

Неорганический фосфор повышается при острых воспалительных процессах, туберкулезном менингите.

Магний снижается при менингитах, особенно гнойных, при некоторых опухолях, энцефалитах, нейросифилисе, алкоголизме, циррозах, энцефалопатии.

Железо снижается при тяжелой железодефицитной анемии и туберкулезном менингите, а повышается при некоторых сосудистых заболеваниях ЦНС.
Вверх

Иные элементы ликвора


Референтные пределы
0,01-0,02 г/л

Повышение отмечается при рассеянном склерозе, кровоизлияниях в мозг, менингитах  (бактериальных, особенно при туберкулезном), опухолях, полиневропатии, гиперлипидемии, инфантильной амавротической идиотии, липидозе.

Снижение может наблюдаться при гидроцефалии у детей.
Вверх


Референтные пределы
12,0-14,0 мкмоль/л или 0,24-0,50 мг/дл
у новорожденных до 5,69 ммоль/л

!Увеличение концентрации общего холестерина отмечается при гнойных и туберкулезном менингитах, нейросифилисе, невриномах, менингиомах, субарахноидальном кровоизлиянии, мозговом инсульте.
Повышение холестерина при нормальной концентрации белка в СМЖ наблюдается при мозговых травмах, при симптоматической эпилепсии, некоторых опухолях, спинной сухотке, амавротической идиотии.
Вверх


Референтные пределы
1,1-2,8 ммоль/л, по другим данным 0,33-0,77 ммоль/л

! Установлена прямая зависимость концентрации лактата и числа лейкоцитов в ликворе. Лактат, как биохимический маркер, имеет несомненное преимущество перед определением глюкозы и белка. Источником лактата в ликворе является мозговая ткань, лейкоциты и бактерии.
Увеличение концентрации лактата отмечено при бактериальном менингите карциноматозе оболочек мозга, после эпилептических припадков, при тяжелых травмах, некоторых опухолях ЦНС и тяжелых формах старческой деменции.
Вверх


Референтные пределы
1,0-5,5 ммоль/л
у новорожденных 2,8-6,3 ммоль/л

! Колеблется при уремии и острых азотемических менингоэнцефалитах.
Вверх


Референтные пределы
5,95-17,54 мкмоль/л

! Увеличивается при повышенном метаболизме нуклеиновых кислот и атрофии мозга, а также при тяжелых формах бактериальных менингитов, уремии, заболевании печени, подагре.
Вверх


Референтные пределы
44,2-94,5 мкмоль/л

! Незначительно повышается при нервно-мышечных заболеваниях, значительное повышение наблюдается при почечной недостаточности, при боковом амиотрофическом склерозе.
Вверх


Референтные пределы
11,86-19,9 мкмоль/л

! Достаточно токсическое вещество для ЦНС, поэтому его увеличение считается неблагоприятным прогностическим признаком. Повышение концентрации аммиака наблюдается при печеночной коме, эпилепсии, печеночной энцефалопатии.
Вверх

Ликвор при менингитах
Показатели
Нормальный ликвор
Серозный менингит
Гнойный менингит
Туберкулёзный менингит
Давление (мм. рт. ст.)
Сидя 150-200; лежа 100-150
Повышено
Повышено
Повышено
Цвет
Прозрачный, бесцветный
Прозрачный, бесцветный
Мутный, желто-зеленый, белесоватый,
голубоватый
Геморрагичный или ксантохромный
Клетки в 1 мкл
0-5 (не более 1 нейтрофила, остальные
лимфоциты)
2-12 (преобладают лимфоциты)
1000-5000 (90-100% нейтрофилов)
200-700 (лимфоциты 40-60%)
Белок, гл
0,2-0,45
0,2-0,45
0,7-16,0
1-5
Фибриновая пленка
Нет
Нет
Часто грубая либо в виде осадка
В 30-40% случаев
Глюкоза ммоль/л
2,8-3,9 (0,5-0,8 гл) 50-60% от глюкозы крови
2,8-3,9 (0,5-0,8 гл) 50-60% от глюкозы крови
Снижена иногда 0
Резко снижена
Хлориды ммоль/л
120-130 (7,0-7,5гл)
120-130 (7,0-7,5гл)
Снижены или не изменены
Снижены
Примечания
-
-
Микроскопия, посев ликвора-определение
специфического возбудителя
Микроскопия, после посева ликвора на
микобактерии туберкулеза
Осадочные реакции (Панди,
Нонне-Апельта)
+/+++
-
-
-
Нарушение соотношения содержания числа
клеток/белка
-
Редко клеточно-белковая диссоциация
Выраженная клеточно-белковая
диссоциация
Выраженная клеточно-белковая
диссоциация

28. 03.2015 | 20:01:59

Спинномозговая жидкость - Микроскопия | ClinLabs.com

Унифицированный метод подсчета количест­ва форменных элементов.

Принцип. При помощи микроскопа и счетной камеры под­считывают число в ликворе лейкоцитов после разрушения эритроцитов.

Нормальные величины. Нормаль­ное содержание лейкоцитов (цитоз) в 3 мкл спинномозговой жидкости следующее: в жидкос­ти из желудочков мозга 0—3 клетки, в жидкости из большой цистерны — 0—2 клетки, в жидкос­ти, полученной при люмбальной пункции,— 7—10 клеток. У детей цитоз выше, чем у взрос­лых, и с возрастом постепенно падает; если у ребенка до 3 мес в 1 мкл содержится 20—23 клетки, а к году 14—15 клеток, то постепенно падает их число (приблизительно на 1 клетку за год жизни) и к 10 годам составляет 4—5 кле­ток в 1 мкл.

Клиническое значение. Повышен­ный цитоз (плеоцитоз) наблюдают при воспа­лительных поражениях мозговых оболочек и органических поражениях вещества мозга.

Количество эритроцитов

Количество эритроцитов подсчитывают в счетной камере Горяева или Фукса—Розенталя. Эритроциты могут быть обнаружены в прозрач­ной бесцветной жидкости. При наличии 900— 1000 эритроцитов в 1 мкл наблюдается опалесценция жидкости, при наличии 2000 эритроци­тов появляется едва заметное розовое окраши­вание, при наличии 4000—5000 эритроцитов жидкость приобретает геморрагический харак­тер. Для диагностики внутричерепной геморра­гии значение имеет не только абсолютное коли­чество эритроцитов, но и нарастание их числа при повторном исследовании спинномозговой жидкости.

Дифференциация клеточных элементов в счетной камере.

В счетной камере с сухой систе­мой (окуляр 15Х или 10Х, объектив 40Х) можно дифференцировать почти все клеточные элементы. Реактив окрашивают ядра клеток в красновато-фиолетовый цвет, цитоплазма оста­ется бесцветной. При этом обращают внимание на величину клеток, форму и расположение ядра, ядерно-цитоплазменное соотношение, на­личие включений в цитоплазме и т. д. В практи­ческой работе метод используют наиболее часто.

Морфология клеточных элементов.

Лимфо­циты по величине сходны с эритроцитами. При дифференцировании клеток в камере лим­фоциты, окрашенные фуксином, имеют круглое ядро и узкий неокрашенный ободок цитоплазмы, иногда только с одной стороны. Лимфоциты в небольшом количестве (8—10 в 3 мкл) встреча­ются в нормальной жидкости. Количество их нередко увеличивается .при опухолях ЦНС. Значительный и резкий лимфоидный плеоцитоз наблюдают при хронических воспалительных процессах в оболочках (туберкулезный менин­гит, цистицеркозный арахноидит и др.), в после­операционном периоде (спустя несколько дней после операции вслед за нейтрофильным плеоцитозом) и пр.

Плазматические клетки. Фуксин хорошо ок­рашивает ядро и цитоплазму, клетки крупнее лимфоцита, ядро круглое, эксцентрично распо­ложенное, большое количество цитоплазмы при сравнительно небольшом размере ядра (размер клеток 6—12 мкм). Плазматические клетки об­наруживаются только в патологических случа­ях: при длительно текущих воспалительных процессах в мозге и оболочках (энцефалит, ту­беркулезный менингит, цистицеркозный арах­ноидит), в послеоперационном периоде при вяло текущем заживлении раны.

Тканевые моноциты.

Размер клеток от 7 до 10 мкм. В нормальной жидкости иногда могут встречаться в виде единичных экземпляров. В большом количестве обнаруживаются после оперативного вмешательства на ЦНС, при дли­тельно текущих воспалительных процессах в оболочках (туберкулезный менингит, цистицеркоз) и др. Наличие тканевых моноцитов в после­операционном периоде говорит об активной тканевой реакции и нормальном заживлении раны.

Макрофаги

Макрофаги могут иметь ядра различной фор­мы, чаще ядро расположено на периферии клет­ки, цитоплазма содержит включения и вакуоли. Величина от 7 до 17 мкм, иногда 20—30 мкм. В нормальном ликворе макрофаги не встречают­ся. Наличие макрофагов при нормальном цнтозе наблюдают после кровотечения или при воспали­тельном процессе. Как правило, их встречают в послеоперационном периоде, что имеет прог­ностическое значение и говорит об активной санации ликвора.

Зернистые шары

Зернистые шары (липофаги, клетки с жиро­вой инфильтрацией, жировой дистрофией) — это макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира. В счетной камере они имеют различную величину, чаще округлую форму, окрашены в темно-коричневый цвет, ядра клеток не видны. В окрашенных препаратах клетки имеют неболь­шое периферически расположенное ядро и круп­ноячеистую цитоплазму. Величина ячеек раз­лична и зависит от величины включенных капель жира. Перекладины ячеек могут быть в виде тонких нитей или более грубой базофильной сетки. Зернистые шары обнаруживаются в па­тологической жидкости, полученной из мозговых кист, в очагах распада мозговой ткани, при опу­холях.

Нейтрофилы

Нейтрофилы в камере идентичны по виду нейтрофилам периферической крови. Наличие в ликворе нейтрофилов даже в минимальных количествах указывает на бывшую или имею­щуюся воспалительную реакцию. Нейтрофилы могут обнаруживаться при наличии свежей кро­ви в ликворе и после операций на ЦНС. Благо­даря цитологическим свойствам ликвора клетки, особенно нейтрофилы, подвергаются изменени­ям (лизис ядра, распад клеток, наличие голых ядер). Преобладание в ликворе неизмененных нейтрофилов свидетельствует об остром воспа­лительном процессе, присутствие измененных — указывает на затухание воспалительного про­цесса, сочетание измененных нейтрофилов с сохранившимися служит признаком продолжа­ющегося воспаления. Неизмененные нейтрофилы всегда обнаруживаются в ликворе с примесью свежей крови.

Эозинофилы

Эозинофилы в камере можно определить по характерной равномерной блестящей зернис­тости. Эозинофилы встречаются при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических реактив­ных менингитах, туберкулезных и сифилитиче­ских менингитах, опухолях мозга, цистицеркозе. Для последнего характерны лимфоидный плео­цитоз, небольшое количество тканевых моноци­тов, плазматических клеток и эозинофилов. Из­мененные клетки и тени клеток сохраняют только контуры цитоплазмы и остатки ядра. Опреде­лить природу таких клеток ни в камере, ни в окрашенных препаратах невозможно.

Эпителиальные клетки

Эпителиальные клетки (мезотелиальные, арахноэндотелиальные), ограничивающие подпаутннное пространство, встречаются редко. Это довольно крупные клетки, чаще круглые, с небольшими круглыми или овальными ядрами. В камере имеют сходство с клетками плоского эпителия, обнаруживаются при новообразова­ниях, иногда при воспалительных процессах.

 Опухолевые клетки

Опухолевые клетки и их комплексы находят в камере и в окрашенном препарате. Злокачест­венные клетки могут относиться к следующим видам опухолей: медуллобластоме, мультиформ ной спонгиобластоме, астроцитоме, раку. Изу­чение этих клеток требует специальных знаний.

Кристаллы

Кристаллы встречаются в спинномозговой жидкости редко. В случае распада опухоли в содержимом кисты можно обнаружить кристал­лы гематоиднна, холестерина, билирубина.

Элементы эхинококка

Элементы эхинококка — крючья, сколексы н обрывки хитиновой оболочки пузыря — могут быть при множественном эхинококкозе оболочек (их находят чрезвычайно редко).


Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В. М.: Медицина, - 1987 год - 368 с.

КМН — Цереброспинальная жидкость, ликвор

Прозрачность

Нормальный ликвор прозрачен как дистиллированная вода, состоит на 98,9-99,0% из воды и на 1,0-1,1% из сухого остатка.

Помутнение ликвора зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тканевых клеточных элементов), бактерий, грибов и повышения содержания белка.

Помутнение, вызванное клетками и грибами, уменьшается или исчезает после центрифугирования, в отличие от помутнения, вызванного бактериями. При повышении содержания фибриногена в ликворе также отмечается изменение прозрачности в виде легкой опалесценции.

Степень помутнения ликвора определяют, сравнивая его с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку, в проходящем дневном свете на черном фоне.

 

Фибриновая (фибринозная) пленка в спинномозговой жидкости (ликворе)

В норме в ликворе практически не содержится фибриногена. Появление фибриногена в ликворе обусловлено заболеваниями ЦНС, вызывающими нарушение ГЭБ — гнойные и серозные менингиты, опухоли ЦНС, мозговые кровоизлияния, компрессии и др.

 

Цвет спинномозговой жидкости (ликвора)

Нормальный ликвор бесцветен, как дистиллированная вода. Появление окраски обычно свидетельствует о патологическом процессе в ЦНС. Для определения окраски ликвор сравнивают с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку.

 

Эритроцитархия (эритроархия) спинномозговой жидкости (ликвора)

Присутствие крови в ликворе можно обнаружить макро- и микроскопически. Различают путевую (артефактную) и истинную эритроцитархию.

Путевая эритроцитархия вызывается попаданием крови в ликвор при ранении кровеносных сосудов во время выполнения пункции.

Истинная эритроцитархия возникает при кровоизлияниях в ликворные пространства вследствие разрыва кровеносных сосудов при геморрагическом инсульте, опухолях мозга, черепно-мозговых травмах.

Количество крови, попавшее в ликворные пространства, может колебаться от 0,01 до 90 мл. При содержании эритроцитов менее 0,1-0,15*109/л ликвор остается бесцветным. Положительная реакция диагностической зоны тест-полоски на кровь и обнаружение эритроцитов при микроскопическом исследовании нативного препарата ликвора позволяют диагностировать скрытую эритроцитархию.

При содержании эритроцитов 0,6-1,0*109/л ликвор приобретает серовато-розовую окраску, при 2-50*109/л — розовато-красную, при 51-150*109/л — цвет свежего мяса, при >150*109/л — кровавый.

Эритроцитархия свидетельствует о внутричерепном кровотечении в результате разрыва аневризмы сосуда мозга, геморрагическом инфаркте, кровоизлиянии в ткань мозга, геморрагическом энцефалите, черепно-мозговой травме. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти в результате паралича вазомоторных нервов и сопровождается расширением сосудов, стазом крови в капиллярах и диапедезом эритроцитов.

Эритроциты исчезают из ликвора при легкой черепно-мозговой травме и исключении кровотечения на 5-10 сутки, при геморрагическом инсульте и тяжелой ЧМТ — на 10-20 сутки, при разрыве аневризмы сосуда мозга — через 40-80 дней.

 

Ксантохромия (билирубинархия) спинномозговой жидкости (ликвора)

Розовая, оранжевая, желтая, бурая окраска ликвора обусловлены продуктами распада крови — гемоглобином и билирубином — и носит название ксантохромия. Различают геморрагическую и застойную ксантохромию, которую можно разделить в зависимости от продуктов распада крови на гемоглобинархию (розовая окраска) и билирубинархию(желтая окраска).

Геморрагическая ксантохромия (билирубинархия) вызвана попаданием в ликворные пространства крови, распад которой приводит к окрашиванию ликвора в розовый, затем в оранжевый и желтый цвет. При геморрагическом инсульте, разрыве аневризмы сосуда мозга или ЧМТ, которые сопровождаются массивным кровоизлиянием, ксантохромия появляется в 1-е сутки, при субарахноидальном кровоизлиянии ее интенсивность нарастает на 2-4 сутки.

Снижение степени билирубинархии и ее исчезновение находятся в прямой зависимости от этиологии кровоизлияния. Так, при разрыве аневризмы сосуда головного мозга ксантохромия (билирубинархия) держится 1-1,5 месяца, а при инсультах и ЧМТ, не сопровождающихся кровотечением, — 10-14 дней.

Застойная ксантохромия (билирубинархия) — это результат замедленного тока крови в сосудах мозга. Нарушение гемодинамики приводит к увеличению проницаемости стенок сосудов и поступлению окрашенной в желтый цвет (билирубин) плазмы крови в спинно-мозговую жидкость. Эта ксантохромия (билирубинархия) постоянна и сопровождается гиперпротеинархией.

Застойная ксантохромия (билирубинархия) встречается при васкуляризированных опухолях ЦНС, непосредственно сообщающихся с ликворными пространствами, при блокаде субарахноидального пространства, компрессии, менингитах (главным образом при туберкулезном), арахноидитах и др.

Физиологическая ксантохромия (билирубинархия) встречается у новорожденных и почти у всех недоношенных. Это явление можно объяснить повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера по отношению к билирубину плазмы крови.

Ложная ксантохромия (билирубинархия) вызывается проникновением в ликвор липохромов или лекарств, например пенициллина.

Зеленая окраска ликвора наблюдается при выраженной билирубинархии в результате окисления билирубина в биливердин. Также зеленую окраску ликвору придает примесь гноя, при этом ликвор мутный. Такой характер ликвор приобретает при гнойных менингитах, прорыве абсцесса мозга в субарахноидальное пространство или в полость желудочков мозга.

 

рН спинномозговой жидкости (ликвора)

рН является одним из относительно стабильных биохимических показателей ликвора. У здоровых людей рН люмбального ликвора составляет 7,28-7, 32. Изменение рН в ликворе отражается на альвеолярной вентиляции, мозговом кровообращении и сознании.

Метаболический ацидоз чаще всего встречается при уремии, диабетическом кетоацидозе или алкогольной интоксикации. рН ликвора при это остается в пределах нормы или очень незначительно снижается.

Метаболический алкалоз наблюдается при заболеваниях печени, продолжительной рвоте, приеме щелочных веществ. При этом рН ликвора может парадоксально снижаться до 7,27.

При респираторном ацидозе, обусловленном легочной недостаточностью, рН ликвора уменьшается незначительно.

Респираторный алкалоз, вызванный мозговыми травмами, отравлениями (особенно салицилатами), заболеваниями печени, существенно не влияет на рН ликвора.

Первичные ацидозы ликвора проявляются при заболевания нервной системы: тяжелые субарахноидальные и мозговые кровоизлияния, ЧМТ, инфаркт мозга, гнойный менингит, эпилептический статус, метастазы в мозг и др.

 

Общий белок в спинномозговой жидкости (ликворе)

Содержание белка в люмбальном ликворе составляет 0,22-0,33 г/л. При этом показатель 0,33 г/л рассматривается как величина, граничащая с патологией, а количество белка 0,22 г/л — как гидроцефальный люмбальный ликвор.

Гипопротеинархия — это снижение содержания белка в люмбальном ликворе ниже 0,2 г/л, рассматривают как гидроцефальный ликвор.

Гипопротеинархия может возникать:

  • в результате уменьшения поступления сывороточного белка в ликвор
  • при увеличения скорости обмена ликвора
  • при удалении большого количества ликвора по поводу гидроцефалии
  • при проведении пневмоэнцефалографии (ПЭГ)
  • у больных с доброкачественной внутричерепной гипертензией, гипертиреозом, при некоторых лейкозах

Гиперпротеинархия — это увеличение содержания белка в ликворе возможно при:

У здоровых взрослых людей примерно 83% белков ликвора приходится на белки сыворотки крови, однако 17% имеет интратекальное происхождение (преальбумин, простагландин-D-синтетаза, нейрон-специфическая енолаза, белок S100 и др.).

Основную массу общего ликворного белка составляет альбумин, который имеет исключительно сывороточное происхождение. В нормальном ликворе содержание альбумина варьирует от 0,07 до 0,36 г/л и выше. Почти всякое нарушение ГЭБ ведет к увеличению абсолютной концентрации альбумина в ликворе и увеличению отношения концентрации альбумина ликвора/альбумина сыворотки. Соотношение альбумин/глобулин в ликворе регулирует осмотическое давление в ЦНС.

 

Глюкоза в спинномозговой жидкости (ликворе)

При нормальном уровне глюкозы крови в люмбальном ликворе концентрация глюкозы составляет примерно 60% уровня в плазме. При гипергликемии разница между ликвором и кровью возрастает значительно, в ликворе глюкоза достигает только 30-35% уровня плазмы. Уровень глюкозы в ликворе является одним из важных индикаторов функции ГЭБ.

Гипогликоархия — это снижение уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л или коэффициент глюкоза крови/глюкоза ликвора менее 0,3. Наблюдается при:

  • бактериальном, туберкулезном, амебном или грибковом менингите
  • цистицеркозе и эхинококкозе (у 50% больных)
  • первичных и метастатических опухолях оболочек мозга (глиомы, саркомы, лимфомы, нейролейкемии, меланомы, метастатические карциномы из легких, желудка и др.)
  • первые сутки после субарахноидального кровоизлияния

Гипергликоархия — повышение уровня глюкозы ликвора встречается редко, не характерно даже для сахарного диабета. Выявляется повышение уровня глюкозы:

 

Кетоновые тела в спинномозговой жидкости (ликворе)

В норме кетоны в ликворе не обнаруживаются. Кетонархия развивается после:

Кетонархия объясняется распадом белка, а также нарушением утилизации кетоновых тел, которые в норме являются субстратом для клеток ЦНС.

 

Нитриты в спинномозговой жидкости (ликворе)

Нитриты — это продукт жизнедеятельности многих бактерий. Таким образом, положительная реакция на нитриты говорит о бактериальном менингите. В то же время необходимо помнить, что этот тест будет отрицательным при туберкулезном и стафилококковом менингитах, т.к. эти возбудители не восстанавливают нитраты в нитриты.

 

Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости (спинномозговой жидкости, ликвора)

В нормальном ликворе взрослого человека практически отсутствуют клеточные элементы: в вентрикулярном ликворе — 0-1 кл/мкл, в субокципитальном — 2-3 кл/мкл, в люмбальном — 3-5 кл/мкл.

Увеличение количества клеток в ликворе (плеоцитоз) рассматривают как признак органического поражения ЦНС. Плеоцитоз считается:

  • легким — 6-70*106 кл/л
  • умеренным — 70-250*106 кл/л
  • выраженным — 250-1000*106 кл/л
  • резко выраженным — >1000*106 кл/л
  • массивным — >10*109 кл/л

Современные методы цитологического исследования доказывают, что клетки ликвора, за исключением арахноэндотелиальных клеток и клеток эпендимы, гематогенного происхождения.

Ликворную формулу здоровых людей в основном представляют лимфоциты (70%) и моноциты (30%). В ликворе новорожденных присутствуют также нейтрофильные гранулоциты, содержание которых колеблется от 6 до 50%.

 

Лимфоциты в спинномозговой жидкости (ликворе)

Лимфоциты в количестве 2-4 кл/мкл входят в состав нормального цитоза ликвора. В норме в ликворе присутствуют только малые лимфоциты.

Состояния, сопровождающиеся лимфоидным плеоцитозом:

  1. Менингиты (вирусные, туберкулезные, микотические)
  2. Амебный энцефаломиелит
  3. Сифилитический менингоэнцефалит
  4. Паразитарные инфекции ЦНС (цистицеркоз, токсоплазмоз)
  5. Дегенеративные заболевания (подострый склерозирующий панэнцефалит, рассеянный склероз, лекарственные энцефалопатии, острый диссеминированный энцефаломиелит)
  6. Другая патология (саркоидоз, полиневриты, периартериит с вовлечением сосудов мозга)

 

Моноциты в спинномозговой жидкости (ликворе)

Моноциты — это вторая основная популяция клеток в нормальном ликворе, составляет 1-3 кл/мкл. Увеличение количества моноцитов в ликворной формуле отмечается при хронических вялотекущих воспалительных процессах в ЦНС:

  • туберкулезном менингите
  • цистицеркозе
  • нейросифилисе
  • вирусном менингите
  • рассеянном склерозе
  • гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите
  • ишемических заболеваниях и опухолях мозга

 

Макрофаги в спинномозговой жидкости (ликворе)

Макрофаги принадлежат к мононуклеарной фагоцитарной системе, в нормальном ликворе не встречаются. Наличие 1-2 макрофагов/мкл при нормоцитозе — это признак бывшего кровотечения или воспаления ЦНС.

Макрофаги всегда обнаруживаются в ликворе больных с опухолями мозга, растущими в просвет желудочков. Большое количество макрофагов в послеоперационный период свидетельствует об активной санации ликвора.

 

Нейтрофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

Нейтрофилы в ликворе здорового человека практически не встречаются. Это клетки гематогенного происхождения. Состояния, сопровождающиеся нейтрофильным плеоцитозом:

  1. Менингиты (экссудативная фаза бактериального менингита, ранняя стадия вирусного менингита, острая фаза туберкулезного менингита, начальная стадия микозного менингита, амебный менингоэнцефалит)
  2. Абсцесс мозга
  3. Церебральный и спинальный сифилис
  4. Субдуральная эмпиема
  5. Геморрагический и ишемический инсульт
  6. Субарахноидальные геморрагии на 1-3 день
  7. Реакция на первую и повторные пункции
  8. Введение препаратов в субарахноидальное пространство
  9. Метастазы злокачественных новообразований в ЦНС

 

Эозинофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

Эозинофилы в ликворе здоровых людей не встречаются. Их появление расценивается как особая реакция сосудов соединительной ткани субарахноидального пространства на чужеродные белки.

Эозинофилы в ликворе выполняют функцию фагоцитоза, поглощая бактерии, споры грибов и комплексы антиген-антитело, особенно с иммуноглобулинами и компонентами комплемента.

Эозинофилия в ликворе не сопровождается эозинофилией в крови и наоборот. Ликворная эозинофилия может наблюдаться как при нормоцитозе, так и при плеоцитозе. Эозинофилы могут при особой стимуляции поступать в ликвор из мезенхимы мягкой мозговой оболочки или непосредственно из крови.

Состояния, сопровождающиеся появлением эозинофилов в цереброспинальной жидкости (спинномозговой жидкости, ликворе):

  1. Паразитарные инфекции (цистицеркоз, эхинококкоз)
  2. Менингиты (эозинофильный, бактериальный, туберкулезный, токсический, эпидемический, сифилитический, вирусный)
  3. Грибковые инфекции
  4. Введение лекарственных препаратов или контрастных веществ в ЦНС
  5. Острые полиневриты
  6. Идиопатический гиперэозинофильный синдром
  7. Киста мозга
  8. Ишемический и геморрагический инсульт
  9. Опухоли мозга (менингиома, нейробластома, эозинофильная аденома)
  10. Лейкозы, нейросаркоидоз
  11. Состояние после операции на мозговых оболочках

 

Базофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

Базофилы в нормальном ликворе не встречаются. Они участвуют в воспалительных процессах аллергического происхождения, обнаруживаются в ликворе при тяжело протекающих нейроинфекциях, особенно у детей.

 

Плазматические клетки в спинномозговой жидкости (ликворе)

Плазматические клетки встречаются в ликворе только при патологических процессах. Образуются плазматические клетки из В-лимфоцитов в фолликулах корковой зоны лимфатических узлов и краевой зоны белой пульпы селезенки, где при встрече с антигеном они проходят этап антигензависимой дифференцировки. Основная функция плазматических клеток — это синтез и секреция антител.

Состояния, сопровождающиеся появлением плазматических клеток в цереброспинальной жидкости (спинномозговой жидкости, ликворе):

  1. Длительные вялотекущие воспалительные процессы мозга и мозговых оболочек (хронические энцефалиты, менингиты различной этиологии, арахноидиты)
  2. Рассеянный склероз
  3. Гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит
  4. Нейросифилис (в сочетании с нормоцитозом или незначительным плеоцитозом)
  5. Некоторые опухоли ЦНС
  6. Туберкулезный менингит
  7. Саркоидоз
  8. Коллагенозы с вовлечением в процесс ЦНС
  9. Субарахноидальные кровоизлияния

 

Бласты в спинномозговой жидкости (ликворе)

У больных лейкозами при вовлечении в процесс оболочек мозга возникает лейкозный менингит — нейролейкемия. Нейролейкемия развивается чаще при острых лейкозах. Обычно количество клеток в ликворе варьирует от 100 до 300*106/л, не исключается и более высокий плеоцитоз, составляющий 2-5*109/л и более.

При злокачественных лимфомах у больных на фоне применения химио- и иммуносупрессивной терапии может развиться криптококкозный, кокцидиомикозный, кандидамикозный или бластомикозный менингит, энцефалит или менингоэнцефалит.

 

Клетки арахноэндотелия в спинномозговой жидкости (ликворе)

Клетки арахноэндотелия — это однослойный эпителий эпендимального происхождения, морфологически сходный с мезотелием, выстилает все пространства ЦНС, заполненные ликвором, за исключением желудочков мозга.

Клетки арахноэндотелия обнаруживаются в ликворе больных с опухолью мозга, при ЧМТ и после операции на мозговых оболочках.

 

Клетки опухолей в спинномозговой жидкости (ликворе)

Клетки опухолей мозга и других органов и тканей обнаруживаются при исследовании ликвора у больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС. Опухолевые клетки попадают в ликвор в результате отторжения от ткани опухоли, прилегающей к ликворным пространствам, а также при прорастании стенки желудочков мозга или мозговых оболочек, при канцероматозе оболочек мозга (лептоменингеальные метастазы карциномы, лимфомы, глиомы, меланомы или саркомы).

На МРТ спинного мозга после контрастирования визуализируется так называемая "сахарная глазурь" у пациентов с лептоменингеальными метастазами при канцероматозе оболочек мозга.

2.4 Методы лабораторного исследования ликвора

Оглавление:

  1. Введение…………………………………………………………………………..3

  2. Лабораторные методы исследования ликвора………………………………….3

    1. Физиология ликвора…………………………………………………………..3

    2. Состав и функции ликвора……………………………………………………3

    3. Преаналитический этап……………………………………………………….7

    4. Методы лабораторного исследования ликвора……………………………..9

      1. Макроскопия ликвора………………………………………………………...9

      2. Микроскопическое исследование ликвора………………………………….10

      3. Общеклиническое исследование ликвора…………………………………...15

      4. Биохимическое исследование ликвора………………………………………22

  3. Заключение………………………………………………………………………..31

  1. ВВЕДЕНИЕ

Исследования ликвора – это неотъемлемая часть диагностики заболеваний, поражающих центральную нервную систему. Спинномозговая жидкость является непосредственным продолжением внеклеточного и перикапиллярного пространства нервной ткани, поэтому она немедленно реагирует на любые изменения, произошедшие в мозге. По физико-химическим параметрам и клеточному составу ликвора можно судить о характере патологии, ее стадии и контролировать ход лечения. При вирусных инфекциях центральной нервной системы в спинномозговой жидкости обнаруживаются антигены возбудителя, при бактериальных микроскопическим методом выявляются микробные тела, бактериологическим – определяется вид бактерий и их чувствительность к антибиотикам.

Современные возможности лабораторной диагностики существенно расширили объем информации, который можно получить в результате люмбальной пункции. Создание высокочувствительных методов

  1. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРА

    1. Физиология ликвора

Ликвор (спинномозговая жидкость) – это биологическая жидкость, которая омывает структуры центральной нервной системы. Синтез ее происходит в венозных сосудистых сплетениях боковых желудочков головного мозга, откуда по через foramen interventriculare жидкость поступает в III мозговой желудочек. Последний через сильвиев водопровод сообщается с IV желудочком, из которого по срединной и боковой апертурам ликвор переходит в подпаутинное пространство спинного и головного мозга. Незначительная часть жидкости проникает также в субдуральное пространство.

Рисунок 1 – Схема основных путей образования ликвора.

Образование ликвора в боковых желудочках происходит достаточно интенсивно, благодаря чему в их полости создается достаточное давление, чтобы придать току жидкости каудальное направление. Однако, спинномозговую жидкость нельзя приравнять к фильтрату плазмы крови, так как к ней примешивается внеклеточная жидкость нервной ткани, поступающая через эпендиму желудочков. В какой-то мере происходит и обратный процесс – поступление ликвора через эпендиму к нейроцитам и клеткам глии.

Современные радиоизотопные методы исследования позволили установить, что спинномозговая жидкость в течение нескольких минут покидает полость желудочков и в течение 4-8 часов поступает в подпаутинное пространство из цистерн основания мозга. В сутки у взрослого человека секретируется около 500 мл ликвора, количество его в ликвороносных путях составляет 125-150 мл (10-14% от массы головного мозга). В боковых желудочках находится по 10-15 мл жидкости, в III и IV суммарно около 5 мл, в подпаутинном краниальном пространстве – 30 мл, в спинальном – 70-80 мл. В течение суток ликвор сменяется до 3-4 раз у взрослых и до 8-ми раз у детей.

Циркуляция ликвора в субарахноидальном пространстве происходит по системе ликвороносных каналов и подпаутинных ячеек. Ток жидкости ускоряется при изменении положения тела в пространстве и под влиянием мышечных сокращений. На сегодняшний день считается, что ликвор, находящийся в поясничном отделе в течение одного часа перемещается краниально, возможно, что циркуляция происходит в обоих направлениях одновременно.

Отток спинномозговой жидкости на 30-40% происходит через пахионовы грануляции паутинной оболочки в верхний сагиттальный синус, который является частью венозной системы твердой мозговой оболочки. Они появляются у человека в возрасте 1,5 лет, разрастаясь на наружной поверхности паутинной оболочки вдоль крупных пазух и вен. Обращены грануляции в сторону твердой мозговой оболочки и с веществом мозга не соприкасаются. Ликвор скапливается в верхнем сагиттальном синусе, создавая в нем давление на 15-50 мм.рт.ст. выше, чем венозное, за счет чего происходит переход жидкости из ликворных путей в кровеносную систему.

Рисунок 2 – Схема взаимоотношения оболочек головного мозга и грануляций паутинной оболочки (пахионовых грануляций).

1 – твердая мозговая оболочка; 2 – субдуральное пространство; 3 – паутинная оболочка; 4 – подпаутинное пространство; 5 – грануляции паутинной оболочки; 6 – верхний сагиттальный синус; 7 – боковая лакуна; 8 – сосудистая оболочка.

Отток спинномозговой жидкости происходит также по ликвороносным каналам в субдуральное пространство, из которой она поступает в кровеносные капилляры твердой мозговой оболочки и переходит в венозную систему. Кроме того, она частично поступает в лимфатическую систему по периневральным пространствам черепно-мозговых нервов (5-30%), всасывается эпендимой желудочков (10%) и поступает в паренхиму мозга.

    1. Состав и функции ликвора

По составу ликвор сходен с плазмой крови и состоит на 90% из воды и 10% сухого остатка. В нем содержатся аминокислоты (20-25), белки (около 14 фракций), ферменты, принимающие участие в метаболизме нервной системы, сахар, холестерин, молочная кислота и около 15 микроэлементов. В ликворе определяются нейромедиаторы: ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин; гормоны – мелатонин, эндофины, энкефалины, кинины.

Функции ликвора:

  1. Механическая защита структур центральной нервной системы;

  2. Экскреторная – с жидкостью удаляются продукты метаболизма;

  3. Транспортная – ликвор служит для переноса метаболитов, биологически активных веществ, медиаторов, гормонов;

  4. Дыхательная – снабжает кислородом мозговые оболочки и нервную ткань;

  5. Гомеостаз – поддерживает стабильное окружение мозга, нивелирует краткосрочные изменения состава крови, поддерживает рН на определенном уровне, осмотическое давление в клетках мозга, обеспечивает нормальную возбудимость ЦНС, создает внутричерепное давление;

  6. Иммунная – участвует в создании специфического иммунобиологического барьера ЦНС.

Окончательно функции ликвора не изучены по сей день, поэтому исследовательские научные работы по его изучению продолжаются.

    1. Преаналитический этап

Впервые ликвор для исследования получил Квинке в 1891 году, после чего его методика получила широчайшее распространение. Общеклинический анализ спинномозговой жидкости проводится в течение 3-х часов после забора материала, поэтому анализ всего проводят в неотложном порядке. Для получения ликвора в большинстве случаев используют люмбальную пункцию, редко – субокципитальную, интраоперационно – вентрикулярную.

Люмбальную пункцию проводит невролог/анестезиолог-реаниматолог в условиях процедурного кабинета, перевязочной или операционной. Больного укладывают на бок с приведенными коленями к груди, после чего вводят иглу в пространство между 4 и 5-м поясничными позвонками в подпаутинное пространство. Первые пять капель ликвора удаляют, так как в них содержится путевая кровь из поврежденных в процессе манипуляции кровеносных сосудов. Собирают жидкость в 2 стерильные пробирки: одна из них направляется на биохимическое и цитологическое исследования, другая используется для обнаружение фиброзной пленки или сгустка. Если существует необходимость в бактериологическом посеве, ликвором наполняется 3-я пробирка. Без опасности для здоровья у взрослого человека можно забрать 8-10 мл ликвора, у детей 5-7 мл, у грудничков 2-3 мл.

Нельзя встряхивать полученный биоматериал, подвергать его воздействию перепада температур, так как это существо изменяет его показатели. Все пробирки маркируются до начала исследования, нумеруются, после наполнения их плотно закупоривают и немедленно отправляют в лабораторию. В направлении следует указать:

  • Фамилию, имя, отчество больного, его возраст;

  • Отделение, палату, номер истории болезни;

  • Дату, время и место пункции;

  • Цель исследования;

  • Предположительный или клинический диагноз;

  • Данные врача, направившего материал на исследование.

2.4.1. Макроскопическое исследование

Макроскопическое исследование – это вся информация о биоматериале, которую лаборант может получить при помощи органов чувств.

  1. Цвет – в норме спинномозговая жидкость бесцветна и по виду не отличается от воды. Цвет ее определяют, сравнивая пробирку с материалом с такой же пробиркой, заполненной водой на белом фоне. Он может изменять при различных патологических процессах:

  • красный – примесь неизмененных эритроцитов (эритроцитархия). Определить ее можно при помощи тест-полосок (ГемоФАН), которые имеют 2 шкалы сравнения: одна из них меняет цвет при наличии интактных эритроцитов, другая – при наличии свободного гемоглобина в ликворе;

  • ксантохромный (желтый, желто-коричневый, розовый, коричневый) окрас возникает в присутствии оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина;

  • розовый цвет ликвору придает оксигемоглобин, освободившийся из лизированных эритроцитов;

  • желтый цвет обусловлен высоким содержанием билирубина, который образуется из гемоглобина. Для определения билирубинархии и ее выраженности используют тест-полоски (ИктоФАН), их реагентная зона меняет цвет от бледно-розового до насыщенного розового в зависимости от концентрации билирубина;

  • коричневый цвет ликвору придают метгемоглобин и метальбумин, они появляются при наличии инкапсулированных гематом и геморрагий в ЦНС;

  • зеленая окраска возникает при выраженной билирубинархии, так как происходит переход билирубина в биливердин – пигмент оливкового цвета. Иногда она обусловлена примесью гноя.

  • Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, определяют этот параметр, сравнивая полученный материал с дистиллированной водой. Легкое помутнение ликвора наблюдается при лейкоцитозе свыше 200х106/л, содержания эритроцитов более 400х106/л, общего белка – более 3 г/л. Если после центрифугирования спинномозговая жидкость становится прозрачной, то мутность ее обусловлена форменными элементами, если остается мутной – микроорганизмами. Опалесценция ликвора возникает при высокой концентрации фибриногена.

  • Фибринозная пленка – в норме в спинномозговой жидкости низкое содержание фибрина и пленка при отстаивании не образуется. Высокое содержание фибрина дает нежную сеточку или пленку на стенках пробирки, мешочек или желеобразный сгусток. Ликвор, содержащий большое количество грубодисперсных белков сразу после выпускания свертывается в виде желеобразного сгустка.

    2.4.2. Микроскопическое исследование ликвора

    Это один из самых ответственных этапов исследования спинномозговой жидкости, на основании данных которого нередко подтверждаются либо опровергаются диагнозы.

    Подсчет количества форменных элементов проводится в течении 30 минут после извлечения спинномозговой жидкости с последующей дифференциацией клеток. Для подсчета лейкоцитов препарат окрашивают одним из реактивов:

    • 5 мл 10% раствор ледяной уксусной кислоты + 0,1 метилового фиолетового + вода до 50 мл – время окрашивания 2 минуты;

    • Реактив Самсона: 2,5 мл спиртового раствора фуксина 1:10 + 30 мл уксусной кислоты + 2 г карболовой кислоты + дистиллированной воды до 100 мл, время окрашивания 10-15 минут.

    Окрашенный препарат помещают в камеру Фукса-Розенталя объемом 3,2 мкл. Лейкоциты считают на малом увеличении во всех 256 квадратах, при высоком плеоцитозе 200-1000х106/л считают половину сетки и результат умножают на 2, при плеоцитозе свыше 1000х106/л подсчитывают один ряд больших квадратов и результат умножают на 4. Нормальные значения цитоза указаны в таблице 1, при различных видах патологии – в таблице 2.

    Таблица 1

    Цитоз в люмбальном ликворе

    Возраст

    Кл/3 мкл

    Кл в 1 мкл

    Кл х106/литр

    Менее 1 года

    0-90

    0-30

    0-30

    1-4 года

    0-60

    0-20

    0-20

    5 лет – пубератный возраст

    0-30

    0-10

    0-10

    Взрослые

    0-15

    0-5

    0-5

    Таблица 2

    Плеоцитоз при различных заболеваниях

    Заболевание

    Количество клеток ( х106/л)

    Гнойный менингит

    2000-5000

    Абсцесс мозга, актиномикоз

    1000-2000

    Острый туберкулезный менингит

    100-500

    Серозный менингит

    100-300

    Нейросифилис

    50-500

    Энцефалит

    30-300

    Ишемический инсульт

    10-200

    Опухоли ЦНС

    10-60

    Рассеянный склероз

    3-50

    Количество эритроцитов в ликворе подсчитывают в счетной камере Горяева. Для этого СМЖ с примесью крови разводят в 10 раз — 9 частей изотонического раствора хлорида натрия и 1 часть СМЖ смешивают в пробирке. Полученную жидкость тщательно перемешивают, заполняют счетную камеру Горяева и, согласно правилам подсчета количества эритроцитов крови, определяют число эритроцитов в пяти больших квадратах. Количество эритроцитов в 1 мкл СМЖ определяют по формуле:

    где А – количество эритроцитов в 5 больших (80 малых) квадратах, 1/400 – объем малого квадрата, 10 – разведение ликвора, 80 – количество малых квадратов.

    При подсчете в камере Фукса-Розенталя в окрашенных фуксином клеточных и форменных элементах просматриваются структуры ядра и цитоплазмы, что позволяет проводить их дифференцировку. Оценку их проводят при увеличении 7х40. Регистрация результатов подсчета может иметь процентное или численное выражение (ликворограмма). Учитывая, что форменные и клеточные элементы могут подвергаться дегенеративным изменениям, при долгом нахождении в СМЖ, необходимо проводить оценку и подсчет форменных и клеточных элементов в окрашенных препаратах.

    Клетки ликвора имеют совершенно другое сродство к красящим веществам, чем клетки крови, поэтому и подбор красителей должен быть иным. Хорошие результаты дают следующие виды окраски препаратов:

    1. Окраска по Розиной. СМЖ центрифугируют 7–10 минут. Надосадочную жидкость сливают, осадок помещают на обезжиренное стекло, легким покачиванием распределяют его на поверхности стекла и через 1–2 минуты жидкость сливают. Стекло ставят в вертикальное положение и высушивают в сушильном шкафу при температуре 40–50 °С, после чего фиксируют 1–2 минуты метанолом и красят по Романовскому: препараты окрашивают 6–12 мин, в зависимости от толщины мазка. Препарат промывают дистиллированной водой и высушивают. Если ядра имеют бледно голубой цвет, мазок докрашивают еще 2–3 минуты.

    2. Окраска по Возной. Осадок, полученный при центрифугировании, выливают на стекло, слегка покачивая его, равномерно распределяют на поверхности. Высушивают при комнатной температуре в течение суток, фиксируют 5 минут метиловым спиртом. Затем окрашивают раствором азур эозина (таким же, как для окраски крови, но разведенным в 5 раз) в течение 1 ч. Если клетки бледноокрашены, докрашивает неразведенной краской под контролем микроскопа от 2 до 10 минут. Чем больше форменных элементов в ликворе, особенно при наличии крови, тем продолжительнее окраска.

    3. Окраска по Алексееву. На высохший, но не фиксированный препарат наносят 6–10 капель красителя Романовского–Гимзы, той же пипеткой осторожно распределяют её на весь препарат и оставляют на 30 секунд. Затем добавляют, не сливая краски, 12–20 капель дистиллированной воды, предварительно нагретой до температуры 50–60 °С, в соотношении 1 : 2. Покачиванием препарата перемешивают краску с водой и оставляют на 3 минуты. Смывают краску струёй дистиллированной воды, сушат препарат фильтровальной бумагой и микроскопируют. Метод пригоден для проведения срочного цитологического исследования.

    Нормальные значения содержания клеточных элементов в ликворе представлены в таблице 3.

    Таблица 3

    Содержание форменных элементов в ликворе в норме у детей и взрослых

    Клетки

    Взрослые

    Новорожденные

    Лимфоциты

    40-80

    5-35

    Моноциты

    15-45

    50-90

    Нейтрофилы

    0-6

    0-8

    Эозинофилы

    Редко

    Редко

    Эпителий, эпиндимоциты

    Редко

    Редко

    Эритроциты

    Отсутствуют

    Отсутствуют

    Технология цитоцентрифугирования (цитоспин). Приготовление окрашенных препаратов ликвора из осадочной жидкости после центрифугирования не всегда позволяет получить тонкий слой клеток, пригодный для диагностики. Для решения этой проблемы была разработана технология цитоцентрифугирования, которая заключается в аппаратном изготовлении высококачественных препаратов. Для этого полученный ликвор подготавливают к исследованию и помещают в цитокамеру, после чего он дозированно подается на вертикально распложенные в роторе цитоцентрифуги слайды. Под действием центробежно силы клетки равномерно распределяются по стеклу, в то время как более легкая жидкость удаляется с поверхности препарата. Высушивание, фиксация и окраска препарата также проводятся в цитоцентрифуге. Аппарат позволяет создать до 8-ми диагностических зон на одном слайде.

    Атипичные клеткичаще являются клетками опухолей ЦНС или её оболочек. Так же могут встречаться при хроническом воспалительном процессе (туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, рассеянный склероз, энцефаломиелит) – это клетки эпендимы желудочковпаутинной оболочки, а так же лимфоциты, моноциты и плазмоциты с изменениями ядра и цитоплазмы.

    Измененные клетки и тени клеток обнаруживаются при длительномих нахождении в СМЖ. Чаще всего подвергаются аутолизу нейтрофильные гранулоциты, клетки паутинной оболочки, эпендимы желудочков. Диагностического значения измененные клетки и тени клеток не имеют.

    Кристаллы в ликворе обнаруживаются редко. На 4–5 день после субарахноидального кровоизлияния, черепно-мозговой травмы обнаруживаются кристаллы гемосидерина, в случае распада опухоли в содержимом кисты можно обнаружить кристаллы гематоидина, холестерина, билирубина, так же кристаллы холестерина образуются в очагах жировой дистрофии, некроза ткани мозга и в кистах мозга. Для выявления кристаллов в СМЖ используют реакции, представленные в таблице 4.

    Таблица 4

    Реакции, используемые для выявления кристаллов в ликворе

    Кристаллы

    Реакция

    Гематоидина

    В азотной кислоте дают исчезающее синее окрашивание

    Гемосидерина

    Выявляются реакцией на берлинскую лазурь, клетки окрашиваются в синий и голубой цвета

    Холестерина

    Растворяются в спирте, эфире, расплавляются в концентрированной серной кислоте с образованием конедансационных соединений красного цвета

    Билирубина

    Растворимы в хлороформе и щелочах

    Элементы эхинококкакрючья, сколексы и обрывки хитиновой оболочки пузыря эхинококка могут быть выявлены при множественном эхинококкозе мозговых оболочек. Находят их чрезвычайно редко.

  • ИДЦ - Иркутский диагностический центр

    Энтеровирус (ПЦР) (мазок из ротоглотки, ликвор) (качественный)

    Описание услуги

    Код услуги:

    2Ж3027

    Готовность результатов:

    через 3 рабочих дня, после 17:00

    Энтеровирусные болезни - это острые инфекционные болезни, вызываемые кишечными вирусами (энтеровирусами). Энтеровирусы представляют собой большую группу вирусов, число которых сейчас трудно определить, так как постоянно открываются все новые их представители. В настоящее время, видимо, выделены лишь главные из них. При этом энтеровирусы обнаруживаются не только у человека, но и выделяются от разных животных (обезьян, свиней, птиц и др.) Классификация вирусов неоднократно подвергалась пересмотру. В настоящее время кишечные вирусы делят на три большие группы: вирусы полиомиелита (полиовирусы - 3 серотипа), вирусы Коксаки А (23 серотипа), В (6 серотипов) и вирусы ECHO (30 серотипов). Серозный асептический менингит -это одна из наиболее частых и тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Болезнь возникает остро, внезапно: температура повышается до высоких цифр, появляется озноб, сильная головная боль, тошнота, мокротная рвота, не связанная с приемом пищи, мышечные боли, иногда боли в животе. Возможны бред, судороги. В отдельных случаях на коже появляется папулезная сыпь розового цвета. Менингиальный синдром возникает на 2-3-й день от начала болезни. Выражен умеренно, возможна диссоциация симптомов (имеется симптом Керинга при отсутствии или слабой выраженности ригидности мышц затылка или наоборот). Таких больных обязательно следует госпитализировать. В стационаре проводится спинно-мозговая пункция. Ликвор чаще прозрачный, иногда оппалесцирующий. Цитоз повышен преимущественно за счет лимфоцитов. Белок нормальный или слегка повышен. Течение таких серозных менингитов, как правило, доброкачественное.

    Материал для исследования: ликвор, мазок из зева. Ликвор: забор производится в стационарных условиях, с использованием одноразового инструментария, в стерильную пластиковую пробирку или в пробирку с ЭДТА (сиреневая крышка)(объем материала - не менее 1 мл). Допускается хранение при температуре 2-8С в течение 24 часов.  Мазок из зева. Забор материала производится в кабинете врача. Мазок поместить в стерильную пробирку типа “Эппендорф” с транспортной средой. Внимание! Исследуемый материал должен быть без примесей крови и слизи. 

    Общеклиническое исследование ликвора - где сдать анализ и цена, подготовка к анализу

    Подготовка к исследованию: Анализ проводится утром натощак, в экстренных случаях - в любое время суток. Исследуемый материал: Спинномозговая жидкость (забор материала осуществляется врачом в специальных стерильных условиях)

    Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости - исследование, которое проводится для диагностики различных заболеваний центральной нервной системы, головного мозга и мозговых оболочек: менингит (в т.ч. туберкулёзный), энцефалит, сифилис и другие заболевания ЦНС, опухоли мозга, воспаление мозговых оболочек и др.

    Спинномозговая жидкость (цереброспинальная жидкость. ликвор) - специфическая жидкость, которая вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга и тесно связана с головным и спинным мозгом.

    Роль спинномозговой жидкости в оганизме человека очень велика. В частности, она выполняет защитную функцию, предохраняя головной и спинной мозг от механических повреждений (сотрясения, сжатия и др.), поддерживает постоянное внутричерепное давление, способствует нормальному кровообращению в головном мозге, участвует в процессах обмена и метаболизма в тканях головного мозга (отдаёт нервным клеткам вещества, которые необходимы для их жизнедеятельности и поглощает продукты обмена).

    При заболеваниях нервной системы и головного мозга происходит изменение физико-химических свойств и состава спиномозговой жидкости, поэтому общеклиническое исследование спинномозговой жидкости имеет большое диагностическое (а в некоторых случаях и терапевтическое) значение.

    С помощью данного анализа определяют физические свойства и состав спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать заболевания центральной нервной системы и мозговых оболочек.

    Белок спинномозговой жидкости определяют  путём специфической химической реакции, в результате которой происходит помутнение раствора спинномозговой жидкости. По интенсивности помутнения судят о концентрации белка.

    Для исследования количества клеток спинномозговой жидкости (лимфоциты, лейкоциты) её предварительно окрашивают, а затем исследуют в специальной камере для подсчёта клеток (камера Фукса-Розенталя).

    pH спинномозговой жидкости определяют с помощью специального прибора - рН-метра.

    Анализ включает в себя множество показателей. Оценка возможных причин отклонений проводится лечащим врачом.

    Общеклинические исследования

    Общеклинические исследования  - это вид лабораторных исследований, при которых производится изучение физико-химических свойств биоматериала, а также его микроскопическое исследование. Материалом для  данных исследований являются  моча, ликвор, жидкости из серозных полостей и выделения организма (секрет предстательной железы, влагалищные мазки). Информация, полученная в результате общеклинических исследований, позволяет установить характер и направленность патологического процесса, сузить диагностический поиск, оценить эффективность проводимого лечения.

    Исследования мочи

    С мочой выводятся из организма конечные продукты метаболизма организма, минеральные вещества, избыток воды, токсичные вещества, некоторые гормоны, ферменты и витамины. Анализ мочи даёт представление не только о функции почек, но и других органов, таких как печень, поджелудочная железа, сердце, желудочно-кишечный тракт и другие.

    Результаты исследования мочи во многом зависят от соблюдения условий её сбора (время сбора, условия хранения, чистота посуды, соблюдение гигиенических правил, объём выпитой накануне воды, характера пищи и т.д.).

    Исследования мочи представлены следующими анализами:

    • Общий анализ мочи – изучение физико-химических свойств мочи, микроскопия мочевого осадка. Исследование проводится на мочевом анализаторе.
    • Анализ мочи по Нечипоренко – метод количественного исследования осадка мочи с подсчётом форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в 1 мл мочи, с помощью счётной камеры. Этот метод позволяет выявить скрытые формы заболевания почек.
    • Определение количества  белка в суточной моче (суточная потеря белка).
    • Проба Зимницкого – функциональная проба на определение концентрационной способности почек.

    Результаты исследований готовы в день сдачи анализа.

    Исследование спинномозговой жидкости

    Спинномозговая жидкость (ликвор) – это биологическая жидкость, находящаяся в  желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, в  подпаутинном пространстве головного и спинного мозга. Физиологическая роль ликвора заключается в механической защите головного и спинного мозга, удалении некоторых продуктов метаболизма, транспорте различных веществ (гормонов, метаболитов, биологически активных соединений), поддержании осмотического давления в клетках мозга и его оболочках, регуляции внутричерепного давления, иммунной защите.

    Ликвор для исследования получают при пункции спинномозгового канала или желудочков мозга.

    Исследование спинномозговой жидкости включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование с определением цитоза (количества клеток в 1мм3 жидкости) и  дифференцировкой клеточных элементов в окрашенных мазках  ликвора при необходимости.

    Исследование жидкостей из серозных полостей

    В серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной) у здорового человека имеется небольшое количество жидкости, близкой по составу к лимфе, которая увлажняет серозные оболочки. При патологических состояниях в этих полостях может накапливаться большое количество жидкости. Это происходит вследствие нарушения общего и местного крово - и лимфообращения, при воспалении серозных оболочек и при некоторых заболеваниях легких, средостения, брюшной полости (например, пневмония, лимфогранулематоз, рак, туберкулез, ревматизм, абсцесс и др.)

    Жидкость из серозных полостей извлекают путем их пункции.

    Исследование жидкости из серозных полостей включает изучение физико-химических свойств и клеточного состава при микроскопии нативных и окрашенных препаратов, приготовленных из осадка жидкости.

    Исследования выделений половых органов

    Цель исследований – выявление патологических элементов, вызывающих то или иное заболевание или являющихся его проявлением.  Производится макроскопическая оценка выделений  и микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов.

    К данным видам исследований относятся исследование секрета предстательной железы и исследования выделений из уретры, влагалища и шейки матки, исследование кала на скрытую кровь.

    Назад к видам исследований

    Цены на некоторые основные виды исследований:

    Анализ мочи общий (физические свойства, рН, обнаружение белка, глюкозы)
    Общий анализ спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)
    Общий анализ выпотных жидкостей (физические свойства, микроскопия)

    можно найти в прайс-листе, воспользовавшись быстрым поиском

    Подготовка к исследованиям

    Плеоцитоз спинномозговой жидкости при инфекционных и неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы

    Медицина (Балтимор). 2017 Май; 96 (18): e6686.

    Ретроспективное когортное исследование

    , MD, a, , MD, a , MD, a , MD, a , MD, DMSc, b и, MD, DMSc a

    Gertrud Baunbæk Egelund

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Гидеон Эртнер

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний Университета

    Kristina Langholz Kristensen

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Андреас Вестергаард Йенсен

    a Отделение легочных и инфекционных болезней Университета Хеллернэллэндс

    Томас Л.Benfield

    b Отделение инфекционных болезней, Больница Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Кристиан Т. Брандт

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Редактор мониторинга: Джеспер Керс.

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордсшелланд, Университет Копенгагена, Хиллерод

    b Отделение инфекционных заболеваний, Госпиталь Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Для переписки: Гертруда Баунбек Эгелунд, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод, Дайрехавевей 29, 3400 Хиллерод, Дания (электронная почта: [email protected]).

    Поступило 28 ноября 2016 г .; Пересмотрено 24 марта 2017 г .; Принята к печати 28 марта 2017 г.

    Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution-NoDerivatives License 4.0, которая допускает коммерческое и некоммерческое распространение, при условии, что она передается без изменений и целиком, с указанием авторства. автору.http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

    Abstract

    Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является наиболее важным инструментом для оценки заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но почти всегда является индикатором воспаления в ЦНС.

    В настоящем исследовании изучалось множество заболеваний, связанных с плеоцитозом спинномозговой жидкости.

    Анализы CSF были идентифицированы с помощью биохимической базы данных, используемой в столичном регионе Дании в период с 2003 по 2010 год.У пациентов старше 15 лет клинические диагнозы, связанные с обнаружением лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10 × 10 6 клеток / л, были получены из выписных карт и файлов пациентов.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был установлен в 1058 случаях с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61.4%), за которыми следуют различные причины (12,7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные состояния (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов> 10,000 × 10 6 / л. Инфекции составляли 82,6% всех случаев с количеством лейкоцитов> 100 × 10 6 / л, тогда как в 56,3% случаев с количеством лейкоцитов <100 × 10 6 / л преобладали заболевания, не связанные с инфекцией.

    Настоящее исследование может служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимией спинномозговой жидкости, указывающей на воспаление ЦНС.

    Ключевые слова: Инфекции центральной нервной системы, плеоцитоз центральной нервной системы, диагностика

    1. Введение

    Любые средства, облегчающие трудную диагностику заболеваний центральной нервной системы, и спинномозговой жидкости, которая омывает свои самые глубокие углубления и омывает сами нервные клетки и волокна, на самом деле является зеркалом, отражающим каждое изменение, происходящее в этой системе. [1]

    Ценность анализа спинномозговой жидкости (CSF) была признана еще до того, как эти слова были написаны почти сто лет назад, и с тех пор не уменьшилась, несмотря на значительные достижения в диагностике.В частности, наличие и количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости было основным критерием при диагностике заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). [2]

    Анализ спинномозговой жидкости - это высокоприоритетный анализ при подозрении на заболевание ЦНС. Доступны различные биомаркеры, указывающие на дегенеративное неврологическое заболевание, они не являются специфическими и могут просто служить руководством для клинической оценки. Таким образом, клиницист при первоначальной оценке должен полагаться на «базовую» биохимию спинномозговой жидкости.Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но может указывать на воспалительный процесс в ЦНС и имеет важное значение для принятия последующих решений и лечения. В дополнение к этому, уровень белка CSF, соотношение CSF / альбумин крови и глюкоза предоставляют важную информацию об индексах разрушения гематоэнцефалического барьера и присутствии клеток / организмов, потребляющих глюкозу.

    Рекрутирование лейкоцитов в спинномозговую жидкость опосредуется высвобождением цитокинов и хемокинов, которые привлекают лейкоциты и открывают эндотелиальный барьер, обеспечивая хемотаксис лейкоцитов.Число процессов, типов клеток и молекул, идентифицированных как участвующие в рекрутировании клеток, увеличивается и встречается при широком спектре заболеваний, включая инфекционные, воспалительные (аутоиммунные), метаболические и злокачественные заболевания. [3]

    Понимание биохимического профиля спинномозговой жидкости при различных заболеваниях должно быть полезным знанием для принятия клинических решений относительно лечения и дополнительной диагностики. Насколько нам известно, в опубликованной литературе такого обзора нет.Поэтому в этом исследовании мы стремились задокументировать различные состояния, которые могут вызывать или быть связаны с индексами нейровоспаления в спинномозговой жидкости.

    2. Методы и материалы

    2.1. Дизайн, условия и популяция

    Это ретроспективное исследование основано на сборе всех количеств клеток спинномозговой жидкости и дополнительных биохимических данных в 2 больницах с 2003 по 2010 г. и еще в 3 больницах с 2008 по 2010 г. Все больницы были расположены в столичном регионе Дании.

    2.2. Критерии включения

    В исследование были включены

    образцов спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов> 10 × 10 6 клеток / л от пациентов старше 15 лет.

    2.3. Критерии исключения

    Образцы спинномозговой жидкости с повышенным содержанием спинномозговой жидкости из-за контаминации крови; повторная выборка у того же пациента в течение 90 дней после первичной пробы; образцы, относящиеся к нейрохирургической процедуре; а образцы, в которых отсутствуют записи о пациентах, были исключены из исследования.

    2.4. Сбор данных и переменные

    Все анализы ЦНС в период исследования были взяты из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II (CSC Scandihealth, Орхус, Дания). Данные о количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости были автоматически извлечены из биохимических баз данных. Образцы с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <10 × 10 6 лейкоцитов / л были исключены. Три врача (GBE, KLK и CTB) просмотрели все файлы пациентов для диагноза при выписке в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й редакции Всемирной организации здравоохранения.3 врача (GBE, KLK и CTB) оценили все случаи, чтобы убедиться, что диагноз соответствует информации из файлов пациентов и выписок. Затем все данные были просмотрены и проверены четвертым врачом (GE). Случаи инфекций ЦНС с диагнозом энцефалит или вирусный менингит, но с положительной бактериальной культурой спинномозговой жидкости и биохимией спинномозговой жидкости в соответствии с диагнозом, были исправлены, и наоборот. Если диагноз, связанный с обнаружением лейкоцитоза спинномозговой жидкости, не был зарегистрирован, и причина этого не была указана в записях пациентов, мы регистрировали диагноз как «неизвестный».”

    Количество ячеек CSF определялось автоматически. Для каждой пробы ЦСЖ регистрировали долю нейтрофилов (%), белка (г / л) и глюкозы (ммоль / л), а также возраст и пол пациентов. Данные биохимических, микробиологических и радиологических данных были собраны авторами вручную.

    2,5. Категории диагнозов

    Диагнозы были априори разделены на 6 групп на основании предполагаемого патогенеза заболевания: инфекционные, воспалительные, нейродегенеративные, опухолевые, сосудистые и прочие.Поскольку инфекции были наиболее частой причиной лейкоцитоза спинномозговой жидкости, был проведен анализ подгрупп, разделив инфекционные причины на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС). ).

    2.6. Статистика

    Описательные данные представлены в виде количества и процента, а также медианы и диапазона. Информация об отсутствующих данных представлена ​​в таблицах. Прогностические ассоциации между количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости и диагнозом бактериального менингита (БМ) были проанализированы с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).Статистический показатель / индекс Youden J (J = Чувствительность + (Специфичность - 1)) был рассчитан для выбора порогового значения для максимальной точности классификации. [4] Данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 (SAS Institute A / S, Кэри, Северная Каролина), и мы использовали SigmaPlot версии 12.5 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния) для построения кривой ROC.

    2.7. Этика и согласие

    Исследование было одобрено Управлением здравоохранения и лекарственных средств Дании (номер записи 3-3013-135 / 1 /) и Агентством по защите данных Дании (номер записи.01706 hvh-2012-016). Законодательство Дании не требует информированного согласия для проведения исследований на основе регистров или этического утверждения.

    3. Результаты

    Всего было проанализировано 8878 анализов ЦСЖ. Из них 7819 были исключены; 6248 из-за менее 10 × 10 6 лейкоцитов / л, 697 из-за возраста <16 лет: 451 из-за повторной выборки в течение 90 дней, 205 из-за отсутствия анализа количества лейкоцитов, 94 образцов были связаны с нейрохирургической процедурой, 67 отобранных образцов были дубликатами; и 28 с недоступными историями болезни: 22 из-за заражения крови и 8 из-за неправильной маркировки.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был связан с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин (таблица). Наиболее распространенной причиной был вирусный менингит (18,6%), за ним следуют БМ (16,7%), нейроборрелиоз Лайма (8,5%), демиелинизирующая болезнь (6,3%) и инсульт (4,9%).

    Таблица 1

    Причины плеоцитоза спинномозговой жидкости и количество связанных клеток.

    3.1. Демографические данные и дополнительная биохимия спинномозговой жидкости

    Данные о возрасте, поле пациента, дифференциальном подсчете лейкоцитов, уровнях белка и глюкозы в спинномозговой жидкости представлены в таблице.

    Таблица 2

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    3.2. Категории болезней

    Распределение между 6 категориями болезней показано в таблице. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61,3%), за которыми следовали разные причины (12.7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные причины (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10,000 × 10 6 / л, и инфекции также были наиболее частой причиной заболевания, связанного с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 100 × 10 6 / л, что составляет 82,6%. Среди случаев с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <100 × 10 6 / л инфекции составили 43,3% диагнозов.

    Таблица 3

    Распределение уровней лейкоцитов в спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    Восемьдесят один случай (7,7%) поступил с плеоцитозом спинномозговой жидкости из-за инфекций с очагом вне ЦНС, таких как пневмония, эндокардит и сепсис. Микроорганизмы не были обнаружены, и предполагалось, что образцы представляют стерильное воспаление, вторичное по отношению к другой инфекции.

    В 32 случаях (3%) диагноз не установлен. Эти случаи были помечены как «неизвестные».

    3.3. Инфекции

    Инфекционные причины плеоцитоза ЦСЖ были далее разделены на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС).Было выявлено только 2 случая паразитарных инфекций ЦНС, и они не были включены в этот контекст. Данные по биохимии, возрасту и полу спинномозговой жидкости для этих групп представлены в таблице.

    Таблица 4

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по инфекционным категориям.

    Поскольку BM, возможно, является наиболее быстро поддающейся лечению причиной воспаления ЦНС, мы оценили пороговые значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, чтобы отличить BM от других заболеваний ЦНС. Мы выполнили ROC-анализ, оценивая вероятность BM по сравнению со всеми другими причинами (рис.) и только по сравнению с другими инфекционными причинами (рис.).

    Вероятность бактериального менингита по сравнению со всеми другими диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Вероятность бактериального менингита по сравнению с другими инфекционными диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Первая кривая ROC (рис.) Дала площадь под кривой (AUC) 0,92. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 414 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению со всеми другими причинами, привело к чувствительности 81%, специфичности 89%, положительному прогностическому значению 62% и отрицательному значению. прогностическая ценность - 96% (таблица).

    Таблица 5

    Вероятность бактериального менингита.

    Вторая кривая ROC (рис.) Дала AUC 0,90. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 421 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению с другими инфекционными причинами, и это привело к чувствительности 80%, специфичности 86%, положительной прогностической ценности 71% и отрицательной прогностическая ценность - 92% (таблица).

    Мы дополнительно исследовали 3 различных пороговых значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости: ≥100, ≥500 и ≥1000, чтобы отличить BM от всех других причин и от других инфекционных причин, см. Таблицу.Мы обнаружили, что чувствительность снижалась, а специфичность увеличивалась с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как и ожидалось.

    4. Обсуждение

    Представленные данные иллюстрируют множество заболеваний, которые могут быть связаны с воспалительным процессом в ЦНС. Насколько нам известно, ни в одном из недавних исследований не было представлено данных о причинах воспаления ЦНС в таком большом количестве случаев.

    Инфекции, представленные с наивысшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, также были наиболее частой причиной плеоцитоза в спинномозговой жидкости - 61.4% случаев. Однако среди пациентов с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100 × 10 6 / л причины были более разнородными, и неинфекционные причины составляли 56,7% случаев.

    Наше открытие значительного числа пациентов со стерильным воспалением спинномозговой жидкости, вторичным по отношению к системным инфекциям, таким как сепсис или пневмония, неудивительно, поскольку эти инфекции могут ускорить BM. Таким образом, эти случаи могут представлять собой континуум по отношению к группе пациентов с менингитом с отрицательным посевом, хотя и не леченными как таковые.У детей это хорошо описанное явление, при котором инфекции мочевыводящих путей также могут проявляться стерильным плеоцитозом спинномозговой жидкости. [5] Также ряд пациентов не получили диагноз, связанный с наличием воспаления спинномозговой жидкости. Эта группа, помеченная как «неизвестная», может представлять группу пациентов без воспалительного заболевания ЦНС, хотя биохимия спинномозговой жидкости отличается от нормальной популяции - таким образом, нормальные вариации.

    Основываясь только на подсчете лейкоцитов в спинномозговой жидкости, который часто является наиболее быстро достижимым результатом, мы подсчитали, что количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 414 × 10 6 / л имело высокую специфичность (89%) и отрицательную прогностическую ценность (96%). для BM в этой популяции.На эти результаты в значительной степени не повлияло выполнение всех включенных диагнозов по сравнению с выбором только инфекционных состояний. Определение «оптимального отсечения» для диагностики BM требует взвешивания плюсов и минусов. BM - серьезное заболевание со смертностью до 30% [6] , и отсутствие быстрого и правильного диагноза может иметь фатальные последствия. Пороговое значение, предложенное индексом Юденса, дает чистую приведенную стоимость 96%. Большинство клиницистов могут счесть это недостаточным, так как 4% не будут диагностированы.Снижение порогового значения до 100 улучшит NPV на 2%, но снизит PPV почти на 30%. Снижение PPV может привести к неправильному использованию антибиотиков, что в данном случае не вызовет особого беспокойства из-за ограниченного числа случаев. Хотя высокий AUC ≥0,90, только количество клеток не может подтвердить или опровергнуть диагноз BM. Как показано Hasbun et al, [7] прогностических баллов, определенных для безопасного выявления срочно поддающегося лечению заболевания ЦНС, также должны включать клиническую ситуацию, состояние пациента и другие биохимические результаты.

    Наши пороговые значения, определенные Youden (414 и 421 × 10 6 лейкоцитов / л), согласуются с предыдущими исследованиями у детей, хотя наши пороговые значения были значительно ниже, и мы достигли аналогичной специфичности без включения каких-либо других данные пациента. [8,9] Более низкий порог лейкоцитов в спинномозговой жидкости, вероятно, связан с нашим взрослым населением.

    Следует признать ряд ограничений в связи с ретроспективным сбором данных и диагнозов, полученных из записей о выписке.Однако мы попытались свести к минимуму эти недостатки, дважды просмотрев записи и принимая во внимание другие клинические и диагностические данные, если таковые имеются. Недавнее датское исследование с участием нашей популяции специально оценило валидность диагноза простого герпетического энцефалита в Датском национальном регистре пациентов и обнаружило, что этот диагноз может быть подтвержден только в ~ 51% случаев на основе строгих критериев включения и еще в ~ 8% рассмотренных. быть вероятными случаями, то есть более 40% были неправильно диагностированы. [10] Диагностическая путаница в первую очередь связана с диагностикой вирусного менингита и континуумом к вирусному энцефалиту, но также может быть трудно определить КМ с отрицательным посевом. [6]

    Многие пациенты с повышенным количеством лейкоцитов, скорее всего, получили бы начальное лечение от подозреваемой инфекции до постановки окончательного диагноза. Таким образом, количество инфекционных состояний может быть недооценено. Кроме того, хорошо известно, что в некоторых случаях тяжелых инфекций ЦНС, то есть BM, может присутствовать без воспаления CSF, но часто с положительной микроскопией.Эти пациенты с лейкоцитами ЦСЖ <10 (× 10 6 / л) не включены в представленные данные. Несмотря на то, что их будет немного, мы не можем с уверенностью исключить, что они могут повлиять на наши данные.

    Новые методы диагностики и улучшенные методики могут увеличить количество правильных диагнозов. Интересно, что мы не обнаружили ни одного случая окончательного диагноза аутоиммунного энцефалита, хотя в 2 случаях предполагалось постинфекционное аутоиммунное состояние и паразлокачественный лимбический энцефалит, соответственно.Эти диагнозы не подтвердились. Хотя аутоиммунное заболевание мозга не обязательно сопровождается плеоцитозом, отсутствие случаев в нашем наборе данных может означать, что это заболевание привлекло внимание только в последние годы, и наши данные могут включать ошибочно диагностированные случаи.

    Несмотря на то, что это исследование не является руководством по диагностике заболеваний ЦНС, мы считаем, что наши данные могут служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимическим анализом спинномозговой жидкости, указывающим на воспаление ЦНС.

    Благодарность

    Авторы выражают благодарность Аннетт Фарре за помощь в получении анализов ЦСЖ из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II.

    Сноски

    Сокращения: AUC = площадь под кривой, BM = бактериальный менингит, CNS = центральная нервная система, CSF = спинномозговая жидкость, ROC = рабочая характеристика приемника.

    Присоединил первое авторство Гертруды Баунбек Эгелунд и Гидеона Эртнера.

    CTB получил финансирование от фонда OTICON для исследований «повреждения улитки при инфекциях центральной нервной системы».«Это финансирование не имеет отношения к настоящему. Никаких конфликтов интересов и никакой другой информации.

    TLB является помощником редактора Датского медицинского журнала и сообщает о личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Gilead, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от GSK, нефинансовой поддержке от Bristol Myers Squibb, нефинансовая поддержка от Gilead, личные гонорары от Abbvie, помимо представленных работ. Остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

    Ссылки

    [1] Boyd W. Физиология и патология спинномозговой жидкости. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компания Macmillan; 1920. [Google Scholar] [2] Ланди А., Томас Д. Д., Флеминг С. Цереброспинальный менингит: диагностика и профилактика оправдана ли люмбальная пункция? Br Med J 1915; 1: 628–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [3] Фишман Р. Спинномозговая жидкость при заболеваниях нервной системы. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. [Google Scholar] [5] Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Anastassiou ED, et al.Стерильный плеоцитоз спинномозговой жидкости у младенцев с инфекцией мочевыводящих путей. Педиатр Infect Dis J 2001; 20: 927–30. [PubMed] [Google Scholar] [6] Баунбек-Кнудсен Г., Соллинг М., Фарре А. и др. Улучшение исходов бактериального менингита, связанного с применением кортикостероидов. Инфекция Дис (Лондон) 2016; 48: 281–6. [PubMed] [Google Scholar] [7] Хасбун Р., Бийлсма М., Брауэр М.С. и др. Оценка риска для выявления взрослых с плеоцитозом спинномозговой жидкости и отрицательным окрашиванием по Граму спинномозговой жидкости с низким риском по неотложной поддающейся лечению причине.J заразить 2013; 67: 102–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [8] Нигрович Л.Е., Купперманн Н., Малли Р. Разработка и проверка многопараметрической прогностической модели, позволяющей отличить бактериальный менингит от асептического менингита у детей в эпоху Haemophilus influenzae после г. Педиатрия 2002; 110: 712–9. [PubMed] [Google Scholar] [9] Бонсу Б.К., Ортега Х.В., Маркон М.Дж. и др. Правило принятия решения для прогнозирования бактериального менингита у детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости, когда окраска по Граму отрицательна или недоступна.Acad Emerg Med 2008; 15: 437–44. [PubMed] [Google Scholar] [10] Йоргенсен Л.К., Далгаард Л.С., Остергаард Л.Дж. и др. Действительность кодирования энцефалита простого герпеса в Датском национальном регистре пациентов. Clin Epidemiol 2016; 8: 133–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Плеоцитоз спинномозговой жидкости при инфекционных и неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы

    Медицина (Балтимор). 2017 Май; 96 (18): e6686.

    Ретроспективное когортное исследование

    , MD, a, , MD, a , MD, a , MD, a , MD, DMSc, b и, MD, DMSc a

    Gertrud Baunbæk Egelund

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Гидеон Эртнер

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний Университета

    Kristina Langholz Kristensen

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Андреас Вестергаард Йенсен

    a Отделение легочных и инфекционных болезней Университета Хеллернэллэндс

    Томас Л.Benfield

    b Отделение инфекционных болезней, Больница Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Кристиан Т. Брандт

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Редактор мониторинга: Джеспер Керс.

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордсшелланд, Университет Копенгагена, Хиллерод

    b Отделение инфекционных заболеваний, Госпиталь Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Для переписки: Гертруда Баунбек Эгелунд, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод, Дайрехавевей 29, 3400 Хиллерод, Дания (электронная почта: [email protected]).

    Поступило 28 ноября 2016 г .; Пересмотрено 24 марта 2017 г .; Принята к печати 28 марта 2017 г.

    Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution-NoDerivatives License 4.0, которая допускает коммерческое и некоммерческое распространение, при условии, что она передается без изменений и целиком, с указанием авторства. автору.http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

    Abstract

    Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является наиболее важным инструментом для оценки заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но почти всегда является индикатором воспаления в ЦНС.

    В настоящем исследовании изучалось множество заболеваний, связанных с плеоцитозом спинномозговой жидкости.

    Анализы CSF были идентифицированы с помощью биохимической базы данных, используемой в столичном регионе Дании в период с 2003 по 2010 год.У пациентов старше 15 лет клинические диагнозы, связанные с обнаружением лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10 × 10 6 клеток / л, были получены из выписных карт и файлов пациентов.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был установлен в 1058 случаях с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61.4%), за которыми следуют различные причины (12,7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные состояния (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов> 10,000 × 10 6 / л. Инфекции составляли 82,6% всех случаев с количеством лейкоцитов> 100 × 10 6 / л, тогда как в 56,3% случаев с количеством лейкоцитов <100 × 10 6 / л преобладали заболевания, не связанные с инфекцией.

    Настоящее исследование может служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимией спинномозговой жидкости, указывающей на воспаление ЦНС.

    Ключевые слова: Инфекции центральной нервной системы, плеоцитоз центральной нервной системы, диагностика

    1. Введение

    Любые средства, облегчающие трудную диагностику заболеваний центральной нервной системы, и спинномозговой жидкости, которая омывает свои самые глубокие углубления и омывает сами нервные клетки и волокна, на самом деле является зеркалом, отражающим каждое изменение, происходящее в этой системе. [1]

    Ценность анализа спинномозговой жидкости (CSF) была признана еще до того, как эти слова были написаны почти сто лет назад, и с тех пор не уменьшилась, несмотря на значительные достижения в диагностике.В частности, наличие и количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости было основным критерием при диагностике заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). [2]

    Анализ спинномозговой жидкости - это высокоприоритетный анализ при подозрении на заболевание ЦНС. Доступны различные биомаркеры, указывающие на дегенеративное неврологическое заболевание, они не являются специфическими и могут просто служить руководством для клинической оценки. Таким образом, клиницист при первоначальной оценке должен полагаться на «базовую» биохимию спинномозговой жидкости.Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но может указывать на воспалительный процесс в ЦНС и имеет важное значение для принятия последующих решений и лечения. В дополнение к этому, уровень белка CSF, соотношение CSF / альбумин крови и глюкоза предоставляют важную информацию об индексах разрушения гематоэнцефалического барьера и присутствии клеток / организмов, потребляющих глюкозу.

    Рекрутирование лейкоцитов в спинномозговую жидкость опосредуется высвобождением цитокинов и хемокинов, которые привлекают лейкоциты и открывают эндотелиальный барьер, обеспечивая хемотаксис лейкоцитов.Число процессов, типов клеток и молекул, идентифицированных как участвующие в рекрутировании клеток, увеличивается и встречается при широком спектре заболеваний, включая инфекционные, воспалительные (аутоиммунные), метаболические и злокачественные заболевания. [3]

    Понимание биохимического профиля спинномозговой жидкости при различных заболеваниях должно быть полезным знанием для принятия клинических решений относительно лечения и дополнительной диагностики. Насколько нам известно, в опубликованной литературе такого обзора нет.Поэтому в этом исследовании мы стремились задокументировать различные состояния, которые могут вызывать или быть связаны с индексами нейровоспаления в спинномозговой жидкости.

    2. Методы и материалы

    2.1. Дизайн, условия и популяция

    Это ретроспективное исследование основано на сборе всех количеств клеток спинномозговой жидкости и дополнительных биохимических данных в 2 больницах с 2003 по 2010 г. и еще в 3 больницах с 2008 по 2010 г. Все больницы были расположены в столичном регионе Дании.

    2.2. Критерии включения

    В исследование были включены

    образцов спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов> 10 × 10 6 клеток / л от пациентов старше 15 лет.

    2.3. Критерии исключения

    Образцы спинномозговой жидкости с повышенным содержанием спинномозговой жидкости из-за контаминации крови; повторная выборка у того же пациента в течение 90 дней после первичной пробы; образцы, относящиеся к нейрохирургической процедуре; а образцы, в которых отсутствуют записи о пациентах, были исключены из исследования.

    2.4. Сбор данных и переменные

    Все анализы ЦНС в период исследования были взяты из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II (CSC Scandihealth, Орхус, Дания). Данные о количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости были автоматически извлечены из биохимических баз данных. Образцы с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <10 × 10 6 лейкоцитов / л были исключены. Три врача (GBE, KLK и CTB) просмотрели все файлы пациентов для диагноза при выписке в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й редакции Всемирной организации здравоохранения.3 врача (GBE, KLK и CTB) оценили все случаи, чтобы убедиться, что диагноз соответствует информации из файлов пациентов и выписок. Затем все данные были просмотрены и проверены четвертым врачом (GE). Случаи инфекций ЦНС с диагнозом энцефалит или вирусный менингит, но с положительной бактериальной культурой спинномозговой жидкости и биохимией спинномозговой жидкости в соответствии с диагнозом, были исправлены, и наоборот. Если диагноз, связанный с обнаружением лейкоцитоза спинномозговой жидкости, не был зарегистрирован, и причина этого не была указана в записях пациентов, мы регистрировали диагноз как «неизвестный».”

    Количество ячеек CSF определялось автоматически. Для каждой пробы ЦСЖ регистрировали долю нейтрофилов (%), белка (г / л) и глюкозы (ммоль / л), а также возраст и пол пациентов. Данные биохимических, микробиологических и радиологических данных были собраны авторами вручную.

    2,5. Категории диагнозов

    Диагнозы были априори разделены на 6 групп на основании предполагаемого патогенеза заболевания: инфекционные, воспалительные, нейродегенеративные, опухолевые, сосудистые и прочие.Поскольку инфекции были наиболее частой причиной лейкоцитоза спинномозговой жидкости, был проведен анализ подгрупп, разделив инфекционные причины на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС). ).

    2.6. Статистика

    Описательные данные представлены в виде количества и процента, а также медианы и диапазона. Информация об отсутствующих данных представлена ​​в таблицах. Прогностические ассоциации между количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости и диагнозом бактериального менингита (БМ) были проанализированы с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).Статистический показатель / индекс Youden J (J = Чувствительность + (Специфичность - 1)) был рассчитан для выбора порогового значения для максимальной точности классификации. [4] Данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 (SAS Institute A / S, Кэри, Северная Каролина), и мы использовали SigmaPlot версии 12.5 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния) для построения кривой ROC.

    2.7. Этика и согласие

    Исследование было одобрено Управлением здравоохранения и лекарственных средств Дании (номер записи 3-3013-135 / 1 /) и Агентством по защите данных Дании (номер записи.01706 hvh-2012-016). Законодательство Дании не требует информированного согласия для проведения исследований на основе регистров или этического утверждения.

    3. Результаты

    Всего было проанализировано 8878 анализов ЦСЖ. Из них 7819 были исключены; 6248 из-за менее 10 × 10 6 лейкоцитов / л, 697 из-за возраста <16 лет: 451 из-за повторной выборки в течение 90 дней, 205 из-за отсутствия анализа количества лейкоцитов, 94 образцов были связаны с нейрохирургической процедурой, 67 отобранных образцов были дубликатами; и 28 с недоступными историями болезни: 22 из-за заражения крови и 8 из-за неправильной маркировки.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был связан с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин (таблица). Наиболее распространенной причиной был вирусный менингит (18,6%), за ним следуют БМ (16,7%), нейроборрелиоз Лайма (8,5%), демиелинизирующая болезнь (6,3%) и инсульт (4,9%).

    Таблица 1

    Причины плеоцитоза спинномозговой жидкости и количество связанных клеток.

    3.1. Демографические данные и дополнительная биохимия спинномозговой жидкости

    Данные о возрасте, поле пациента, дифференциальном подсчете лейкоцитов, уровнях белка и глюкозы в спинномозговой жидкости представлены в таблице.

    Таблица 2

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    3.2. Категории болезней

    Распределение между 6 категориями болезней показано в таблице. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61,3%), за которыми следовали разные причины (12.7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные причины (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10,000 × 10 6 / л, и инфекции также были наиболее частой причиной заболевания, связанного с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 100 × 10 6 / л, что составляет 82,6%. Среди случаев с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <100 × 10 6 / л инфекции составили 43,3% диагнозов.

    Таблица 3

    Распределение уровней лейкоцитов в спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    Восемьдесят один случай (7,7%) поступил с плеоцитозом спинномозговой жидкости из-за инфекций с очагом вне ЦНС, таких как пневмония, эндокардит и сепсис. Микроорганизмы не были обнаружены, и предполагалось, что образцы представляют стерильное воспаление, вторичное по отношению к другой инфекции.

    В 32 случаях (3%) диагноз не установлен. Эти случаи были помечены как «неизвестные».

    3.3. Инфекции

    Инфекционные причины плеоцитоза ЦСЖ были далее разделены на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС).Было выявлено только 2 случая паразитарных инфекций ЦНС, и они не были включены в этот контекст. Данные по биохимии, возрасту и полу спинномозговой жидкости для этих групп представлены в таблице.

    Таблица 4

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по инфекционным категориям.

    Поскольку BM, возможно, является наиболее быстро поддающейся лечению причиной воспаления ЦНС, мы оценили пороговые значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, чтобы отличить BM от других заболеваний ЦНС. Мы выполнили ROC-анализ, оценивая вероятность BM по сравнению со всеми другими причинами (рис.) и только по сравнению с другими инфекционными причинами (рис.).

    Вероятность бактериального менингита по сравнению со всеми другими диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Вероятность бактериального менингита по сравнению с другими инфекционными диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Первая кривая ROC (рис.) Дала площадь под кривой (AUC) 0,92. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 414 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению со всеми другими причинами, привело к чувствительности 81%, специфичности 89%, положительному прогностическому значению 62% и отрицательному значению. прогностическая ценность - 96% (таблица).

    Таблица 5

    Вероятность бактериального менингита.

    Вторая кривая ROC (рис.) Дала AUC 0,90. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 421 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению с другими инфекционными причинами, и это привело к чувствительности 80%, специфичности 86%, положительной прогностической ценности 71% и отрицательной прогностическая ценность - 92% (таблица).

    Мы дополнительно исследовали 3 различных пороговых значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости: ≥100, ≥500 и ≥1000, чтобы отличить BM от всех других причин и от других инфекционных причин, см. Таблицу.Мы обнаружили, что чувствительность снижалась, а специфичность увеличивалась с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как и ожидалось.

    4. Обсуждение

    Представленные данные иллюстрируют множество заболеваний, которые могут быть связаны с воспалительным процессом в ЦНС. Насколько нам известно, ни в одном из недавних исследований не было представлено данных о причинах воспаления ЦНС в таком большом количестве случаев.

    Инфекции, представленные с наивысшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, также были наиболее частой причиной плеоцитоза в спинномозговой жидкости - 61.4% случаев. Однако среди пациентов с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100 × 10 6 / л причины были более разнородными, и неинфекционные причины составляли 56,7% случаев.

    Наше открытие значительного числа пациентов со стерильным воспалением спинномозговой жидкости, вторичным по отношению к системным инфекциям, таким как сепсис или пневмония, неудивительно, поскольку эти инфекции могут ускорить BM. Таким образом, эти случаи могут представлять собой континуум по отношению к группе пациентов с менингитом с отрицательным посевом, хотя и не леченными как таковые.У детей это хорошо описанное явление, при котором инфекции мочевыводящих путей также могут проявляться стерильным плеоцитозом спинномозговой жидкости. [5] Также ряд пациентов не получили диагноз, связанный с наличием воспаления спинномозговой жидкости. Эта группа, помеченная как «неизвестная», может представлять группу пациентов без воспалительного заболевания ЦНС, хотя биохимия спинномозговой жидкости отличается от нормальной популяции - таким образом, нормальные вариации.

    Основываясь только на подсчете лейкоцитов в спинномозговой жидкости, который часто является наиболее быстро достижимым результатом, мы подсчитали, что количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 414 × 10 6 / л имело высокую специфичность (89%) и отрицательную прогностическую ценность (96%). для BM в этой популяции.На эти результаты в значительной степени не повлияло выполнение всех включенных диагнозов по сравнению с выбором только инфекционных состояний. Определение «оптимального отсечения» для диагностики BM требует взвешивания плюсов и минусов. BM - серьезное заболевание со смертностью до 30% [6] , и отсутствие быстрого и правильного диагноза может иметь фатальные последствия. Пороговое значение, предложенное индексом Юденса, дает чистую приведенную стоимость 96%. Большинство клиницистов могут счесть это недостаточным, так как 4% не будут диагностированы.Снижение порогового значения до 100 улучшит NPV на 2%, но снизит PPV почти на 30%. Снижение PPV может привести к неправильному использованию антибиотиков, что в данном случае не вызовет особого беспокойства из-за ограниченного числа случаев. Хотя высокий AUC ≥0,90, только количество клеток не может подтвердить или опровергнуть диагноз BM. Как показано Hasbun et al, [7] прогностических баллов, определенных для безопасного выявления срочно поддающегося лечению заболевания ЦНС, также должны включать клиническую ситуацию, состояние пациента и другие биохимические результаты.

    Наши пороговые значения, определенные Youden (414 и 421 × 10 6 лейкоцитов / л), согласуются с предыдущими исследованиями у детей, хотя наши пороговые значения были значительно ниже, и мы достигли аналогичной специфичности без включения каких-либо других данные пациента. [8,9] Более низкий порог лейкоцитов в спинномозговой жидкости, вероятно, связан с нашим взрослым населением.

    Следует признать ряд ограничений в связи с ретроспективным сбором данных и диагнозов, полученных из записей о выписке.Однако мы попытались свести к минимуму эти недостатки, дважды просмотрев записи и принимая во внимание другие клинические и диагностические данные, если таковые имеются. Недавнее датское исследование с участием нашей популяции специально оценило валидность диагноза простого герпетического энцефалита в Датском национальном регистре пациентов и обнаружило, что этот диагноз может быть подтвержден только в ~ 51% случаев на основе строгих критериев включения и еще в ~ 8% рассмотренных. быть вероятными случаями, то есть более 40% были неправильно диагностированы. [10] Диагностическая путаница в первую очередь связана с диагностикой вирусного менингита и континуумом к вирусному энцефалиту, но также может быть трудно определить КМ с отрицательным посевом. [6]

    Многие пациенты с повышенным количеством лейкоцитов, скорее всего, получили бы начальное лечение от подозреваемой инфекции до постановки окончательного диагноза. Таким образом, количество инфекционных состояний может быть недооценено. Кроме того, хорошо известно, что в некоторых случаях тяжелых инфекций ЦНС, то есть BM, может присутствовать без воспаления CSF, но часто с положительной микроскопией.Эти пациенты с лейкоцитами ЦСЖ <10 (× 10 6 / л) не включены в представленные данные. Несмотря на то, что их будет немного, мы не можем с уверенностью исключить, что они могут повлиять на наши данные.

    Новые методы диагностики и улучшенные методики могут увеличить количество правильных диагнозов. Интересно, что мы не обнаружили ни одного случая окончательного диагноза аутоиммунного энцефалита, хотя в 2 случаях предполагалось постинфекционное аутоиммунное состояние и паразлокачественный лимбический энцефалит, соответственно.Эти диагнозы не подтвердились. Хотя аутоиммунное заболевание мозга не обязательно сопровождается плеоцитозом, отсутствие случаев в нашем наборе данных может означать, что это заболевание привлекло внимание только в последние годы, и наши данные могут включать ошибочно диагностированные случаи.

    Несмотря на то, что это исследование не является руководством по диагностике заболеваний ЦНС, мы считаем, что наши данные могут служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимическим анализом спинномозговой жидкости, указывающим на воспаление ЦНС.

    Благодарность

    Авторы выражают благодарность Аннетт Фарре за помощь в получении анализов ЦСЖ из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II.

    Сноски

    Сокращения: AUC = площадь под кривой, BM = бактериальный менингит, CNS = центральная нервная система, CSF = спинномозговая жидкость, ROC = рабочая характеристика приемника.

    Присоединил первое авторство Гертруды Баунбек Эгелунд и Гидеона Эртнера.

    CTB получил финансирование от фонда OTICON для исследований «повреждения улитки при инфекциях центральной нервной системы».«Это финансирование не имеет отношения к настоящему. Никаких конфликтов интересов и никакой другой информации.

    TLB является помощником редактора Датского медицинского журнала и сообщает о личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Gilead, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от GSK, нефинансовой поддержке от Bristol Myers Squibb, нефинансовая поддержка от Gilead, личные гонорары от Abbvie, помимо представленных работ. Остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

    Ссылки

    [1] Boyd W. Физиология и патология спинномозговой жидкости. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компания Macmillan; 1920. [Google Scholar] [2] Ланди А., Томас Д. Д., Флеминг С. Цереброспинальный менингит: диагностика и профилактика оправдана ли люмбальная пункция? Br Med J 1915; 1: 628–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [3] Фишман Р. Спинномозговая жидкость при заболеваниях нервной системы. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. [Google Scholar] [5] Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Anastassiou ED, et al.Стерильный плеоцитоз спинномозговой жидкости у младенцев с инфекцией мочевыводящих путей. Педиатр Infect Dis J 2001; 20: 927–30. [PubMed] [Google Scholar] [6] Баунбек-Кнудсен Г., Соллинг М., Фарре А. и др. Улучшение исходов бактериального менингита, связанного с применением кортикостероидов. Инфекция Дис (Лондон) 2016; 48: 281–6. [PubMed] [Google Scholar] [7] Хасбун Р., Бийлсма М., Брауэр М.С. и др. Оценка риска для выявления взрослых с плеоцитозом спинномозговой жидкости и отрицательным окрашиванием по Граму спинномозговой жидкости с низким риском по неотложной поддающейся лечению причине.J заразить 2013; 67: 102–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [8] Нигрович Л.Е., Купперманн Н., Малли Р. Разработка и проверка многопараметрической прогностической модели, позволяющей отличить бактериальный менингит от асептического менингита у детей в эпоху Haemophilus influenzae
    после г. Педиатрия 2002; 110: 712–9. [PubMed] [Google Scholar] [9] Бонсу Б.К., Ортега Х.В., Маркон М.Дж. и др. Правило принятия решения для прогнозирования бактериального менингита у детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости, когда окраска по Граму отрицательна или недоступна.Acad Emerg Med 2008; 15: 437–44. [PubMed] [Google Scholar] [10] Йоргенсен Л.К., Далгаард Л.С., Остергаард Л.Дж. и др. Действительность кодирования энцефалита простого герпеса в Датском национальном регистре пациентов. Clin Epidemiol 2016; 8: 133–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Плеоцитоз спинномозговой жидкости при инфекционных и неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы

    Медицина (Балтимор). 2017 Май; 96 (18): e6686.

    Ретроспективное когортное исследование

    , MD, a, , MD, a , MD, a , MD, a , MD, DMSc, b и, MD, DMSc a

    Gertrud Baunbæk Egelund

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Гидеон Эртнер

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний Университета

    Kristina Langholz Kristensen

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Андреас Вестергаард Йенсен

    a Отделение легочных и инфекционных болезней Университета Хеллернэллэндс

    Томас Л.Benfield

    b Отделение инфекционных болезней, Больница Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Кристиан Т. Брандт

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Редактор мониторинга: Джеспер Керс.

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордсшелланд, Университет Копенгагена, Хиллерод

    b Отделение инфекционных заболеваний, Госпиталь Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Для переписки: Гертруда Баунбек Эгелунд, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод, Дайрехавевей 29, 3400 Хиллерод, Дания (электронная почта: [email protected]).

    Поступило 28 ноября 2016 г .; Пересмотрено 24 марта 2017 г .; Принята к печати 28 марта 2017 г.

    Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution-NoDerivatives License 4.0, которая допускает коммерческое и некоммерческое распространение, при условии, что она передается без изменений и целиком, с указанием авторства. автору.http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

    Abstract

    Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является наиболее важным инструментом для оценки заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но почти всегда является индикатором воспаления в ЦНС.

    В настоящем исследовании изучалось множество заболеваний, связанных с плеоцитозом спинномозговой жидкости.

    Анализы CSF были идентифицированы с помощью биохимической базы данных, используемой в столичном регионе Дании в период с 2003 по 2010 год.У пациентов старше 15 лет клинические диагнозы, связанные с обнаружением лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10 × 10 6 клеток / л, были получены из выписных карт и файлов пациентов.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был установлен в 1058 случаях с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61.4%), за которыми следуют различные причины (12,7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные состояния (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов> 10,000 × 10 6 / л. Инфекции составляли 82,6% всех случаев с количеством лейкоцитов> 100 × 10 6 / л, тогда как в 56,3% случаев с количеством лейкоцитов <100 × 10 6 / л преобладали заболевания, не связанные с инфекцией.

    Настоящее исследование может служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимией спинномозговой жидкости, указывающей на воспаление ЦНС.

    Ключевые слова: Инфекции центральной нервной системы, плеоцитоз центральной нервной системы, диагностика

    1. Введение

    Любые средства, облегчающие трудную диагностику заболеваний центральной нервной системы, и спинномозговой жидкости, которая омывает свои самые глубокие углубления и омывает сами нервные клетки и волокна, на самом деле является зеркалом, отражающим каждое изменение, происходящее в этой системе. [1]

    Ценность анализа спинномозговой жидкости (CSF) была признана еще до того, как эти слова были написаны почти сто лет назад, и с тех пор не уменьшилась, несмотря на значительные достижения в диагностике.В частности, наличие и количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости было основным критерием при диагностике заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). [2]

    Анализ спинномозговой жидкости - это высокоприоритетный анализ при подозрении на заболевание ЦНС. Доступны различные биомаркеры, указывающие на дегенеративное неврологическое заболевание, они не являются специфическими и могут просто служить руководством для клинической оценки. Таким образом, клиницист при первоначальной оценке должен полагаться на «базовую» биохимию спинномозговой жидкости.Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но может указывать на воспалительный процесс в ЦНС и имеет важное значение для принятия последующих решений и лечения. В дополнение к этому, уровень белка CSF, соотношение CSF / альбумин крови и глюкоза предоставляют важную информацию об индексах разрушения гематоэнцефалического барьера и присутствии клеток / организмов, потребляющих глюкозу.

    Рекрутирование лейкоцитов в спинномозговую жидкость опосредуется высвобождением цитокинов и хемокинов, которые привлекают лейкоциты и открывают эндотелиальный барьер, обеспечивая хемотаксис лейкоцитов.Число процессов, типов клеток и молекул, идентифицированных как участвующие в рекрутировании клеток, увеличивается и встречается при широком спектре заболеваний, включая инфекционные, воспалительные (аутоиммунные), метаболические и злокачественные заболевания. [3]

    Понимание биохимического профиля спинномозговой жидкости при различных заболеваниях должно быть полезным знанием для принятия клинических решений относительно лечения и дополнительной диагностики. Насколько нам известно, в опубликованной литературе такого обзора нет.Поэтому в этом исследовании мы стремились задокументировать различные состояния, которые могут вызывать или быть связаны с индексами нейровоспаления в спинномозговой жидкости.

    2. Методы и материалы

    2.1. Дизайн, условия и популяция

    Это ретроспективное исследование основано на сборе всех количеств клеток спинномозговой жидкости и дополнительных биохимических данных в 2 больницах с 2003 по 2010 г. и еще в 3 больницах с 2008 по 2010 г. Все больницы были расположены в столичном регионе Дании.

    2.2. Критерии включения

    В исследование были включены

    образцов спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов> 10 × 10 6 клеток / л от пациентов старше 15 лет.

    2.3. Критерии исключения

    Образцы спинномозговой жидкости с повышенным содержанием спинномозговой жидкости из-за контаминации крови; повторная выборка у того же пациента в течение 90 дней после первичной пробы; образцы, относящиеся к нейрохирургической процедуре; а образцы, в которых отсутствуют записи о пациентах, были исключены из исследования.

    2.4. Сбор данных и переменные

    Все анализы ЦНС в период исследования были взяты из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II (CSC Scandihealth, Орхус, Дания). Данные о количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости были автоматически извлечены из биохимических баз данных. Образцы с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <10 × 10 6 лейкоцитов / л были исключены. Три врача (GBE, KLK и CTB) просмотрели все файлы пациентов для диагноза при выписке в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й редакции Всемирной организации здравоохранения.3 врача (GBE, KLK и CTB) оценили все случаи, чтобы убедиться, что диагноз соответствует информации из файлов пациентов и выписок. Затем все данные были просмотрены и проверены четвертым врачом (GE). Случаи инфекций ЦНС с диагнозом энцефалит или вирусный менингит, но с положительной бактериальной культурой спинномозговой жидкости и биохимией спинномозговой жидкости в соответствии с диагнозом, были исправлены, и наоборот. Если диагноз, связанный с обнаружением лейкоцитоза спинномозговой жидкости, не был зарегистрирован, и причина этого не была указана в записях пациентов, мы регистрировали диагноз как «неизвестный».”

    Количество ячеек CSF определялось автоматически. Для каждой пробы ЦСЖ регистрировали долю нейтрофилов (%), белка (г / л) и глюкозы (ммоль / л), а также возраст и пол пациентов. Данные биохимических, микробиологических и радиологических данных были собраны авторами вручную.

    2,5. Категории диагнозов

    Диагнозы были априори разделены на 6 групп на основании предполагаемого патогенеза заболевания: инфекционные, воспалительные, нейродегенеративные, опухолевые, сосудистые и прочие.Поскольку инфекции были наиболее частой причиной лейкоцитоза спинномозговой жидкости, был проведен анализ подгрупп, разделив инфекционные причины на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС). ).

    2.6. Статистика

    Описательные данные представлены в виде количества и процента, а также медианы и диапазона. Информация об отсутствующих данных представлена ​​в таблицах. Прогностические ассоциации между количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости и диагнозом бактериального менингита (БМ) были проанализированы с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).Статистический показатель / индекс Youden J (J = Чувствительность + (Специфичность - 1)) был рассчитан для выбора порогового значения для максимальной точности классификации. [4] Данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 (SAS Institute A / S, Кэри, Северная Каролина), и мы использовали SigmaPlot версии 12.5 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния) для построения кривой ROC.

    2.7. Этика и согласие

    Исследование было одобрено Управлением здравоохранения и лекарственных средств Дании (номер записи 3-3013-135 / 1 /) и Агентством по защите данных Дании (номер записи.01706 hvh-2012-016). Законодательство Дании не требует информированного согласия для проведения исследований на основе регистров или этического утверждения.

    3. Результаты

    Всего было проанализировано 8878 анализов ЦСЖ. Из них 7819 были исключены; 6248 из-за менее 10 × 10 6 лейкоцитов / л, 697 из-за возраста <16 лет: 451 из-за повторной выборки в течение 90 дней, 205 из-за отсутствия анализа количества лейкоцитов, 94 образцов были связаны с нейрохирургической процедурой, 67 отобранных образцов были дубликатами; и 28 с недоступными историями болезни: 22 из-за заражения крови и 8 из-за неправильной маркировки.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был связан с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин (таблица). Наиболее распространенной причиной был вирусный менингит (18,6%), за ним следуют БМ (16,7%), нейроборрелиоз Лайма (8,5%), демиелинизирующая болезнь (6,3%) и инсульт (4,9%).

    Таблица 1

    Причины плеоцитоза спинномозговой жидкости и количество связанных клеток.

    3.1. Демографические данные и дополнительная биохимия спинномозговой жидкости

    Данные о возрасте, поле пациента, дифференциальном подсчете лейкоцитов, уровнях белка и глюкозы в спинномозговой жидкости представлены в таблице.

    Таблица 2

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    3.2. Категории болезней

    Распределение между 6 категориями болезней показано в таблице. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61,3%), за которыми следовали разные причины (12.7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные причины (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10,000 × 10 6 / л, и инфекции также были наиболее частой причиной заболевания, связанного с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 100 × 10 6 / л, что составляет 82,6%. Среди случаев с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <100 × 10 6 / л инфекции составили 43,3% диагнозов.

    Таблица 3

    Распределение уровней лейкоцитов в спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    Восемьдесят один случай (7,7%) поступил с плеоцитозом спинномозговой жидкости из-за инфекций с очагом вне ЦНС, таких как пневмония, эндокардит и сепсис. Микроорганизмы не были обнаружены, и предполагалось, что образцы представляют стерильное воспаление, вторичное по отношению к другой инфекции.

    В 32 случаях (3%) диагноз не установлен. Эти случаи были помечены как «неизвестные».

    3.3. Инфекции

    Инфекционные причины плеоцитоза ЦСЖ были далее разделены на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС).Было выявлено только 2 случая паразитарных инфекций ЦНС, и они не были включены в этот контекст. Данные по биохимии, возрасту и полу спинномозговой жидкости для этих групп представлены в таблице.

    Таблица 4

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по инфекционным категориям.

    Поскольку BM, возможно, является наиболее быстро поддающейся лечению причиной воспаления ЦНС, мы оценили пороговые значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, чтобы отличить BM от других заболеваний ЦНС. Мы выполнили ROC-анализ, оценивая вероятность BM по сравнению со всеми другими причинами (рис.) и только по сравнению с другими инфекционными причинами (рис.).

    Вероятность бактериального менингита по сравнению со всеми другими диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Вероятность бактериального менингита по сравнению с другими инфекционными диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Первая кривая ROC (рис.) Дала площадь под кривой (AUC) 0,92. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 414 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению со всеми другими причинами, привело к чувствительности 81%, специфичности 89%, положительному прогностическому значению 62% и отрицательному значению. прогностическая ценность - 96% (таблица).

    Таблица 5

    Вероятность бактериального менингита.

    Вторая кривая ROC (рис.) Дала AUC 0,90. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 421 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению с другими инфекционными причинами, и это привело к чувствительности 80%, специфичности 86%, положительной прогностической ценности 71% и отрицательной прогностическая ценность - 92% (таблица).

    Мы дополнительно исследовали 3 различных пороговых значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости: ≥100, ≥500 и ≥1000, чтобы отличить BM от всех других причин и от других инфекционных причин, см. Таблицу.Мы обнаружили, что чувствительность снижалась, а специфичность увеличивалась с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как и ожидалось.

    4. Обсуждение

    Представленные данные иллюстрируют множество заболеваний, которые могут быть связаны с воспалительным процессом в ЦНС. Насколько нам известно, ни в одном из недавних исследований не было представлено данных о причинах воспаления ЦНС в таком большом количестве случаев.

    Инфекции, представленные с наивысшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, также были наиболее частой причиной плеоцитоза в спинномозговой жидкости - 61.4% случаев. Однако среди пациентов с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100 × 10 6 / л причины были более разнородными, и неинфекционные причины составляли 56,7% случаев.

    Наше открытие значительного числа пациентов со стерильным воспалением спинномозговой жидкости, вторичным по отношению к системным инфекциям, таким как сепсис или пневмония, неудивительно, поскольку эти инфекции могут ускорить BM. Таким образом, эти случаи могут представлять собой континуум по отношению к группе пациентов с менингитом с отрицательным посевом, хотя и не леченными как таковые.У детей это хорошо описанное явление, при котором инфекции мочевыводящих путей также могут проявляться стерильным плеоцитозом спинномозговой жидкости. [5] Также ряд пациентов не получили диагноз, связанный с наличием воспаления спинномозговой жидкости. Эта группа, помеченная как «неизвестная», может представлять группу пациентов без воспалительного заболевания ЦНС, хотя биохимия спинномозговой жидкости отличается от нормальной популяции - таким образом, нормальные вариации.

    Основываясь только на подсчете лейкоцитов в спинномозговой жидкости, который часто является наиболее быстро достижимым результатом, мы подсчитали, что количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 414 × 10 6 / л имело высокую специфичность (89%) и отрицательную прогностическую ценность (96%). для BM в этой популяции.На эти результаты в значительной степени не повлияло выполнение всех включенных диагнозов по сравнению с выбором только инфекционных состояний. Определение «оптимального отсечения» для диагностики BM требует взвешивания плюсов и минусов. BM - серьезное заболевание со смертностью до 30% [6] , и отсутствие быстрого и правильного диагноза может иметь фатальные последствия. Пороговое значение, предложенное индексом Юденса, дает чистую приведенную стоимость 96%. Большинство клиницистов могут счесть это недостаточным, так как 4% не будут диагностированы.Снижение порогового значения до 100 улучшит NPV на 2%, но снизит PPV почти на 30%. Снижение PPV может привести к неправильному использованию антибиотиков, что в данном случае не вызовет особого беспокойства из-за ограниченного числа случаев. Хотя высокий AUC ≥0,90, только количество клеток не может подтвердить или опровергнуть диагноз BM. Как показано Hasbun et al, [7] прогностических баллов, определенных для безопасного выявления срочно поддающегося лечению заболевания ЦНС, также должны включать клиническую ситуацию, состояние пациента и другие биохимические результаты.

    Наши пороговые значения, определенные Youden (414 и 421 × 10 6 лейкоцитов / л), согласуются с предыдущими исследованиями у детей, хотя наши пороговые значения были значительно ниже, и мы достигли аналогичной специфичности без включения каких-либо других данные пациента. [8,9] Более низкий порог лейкоцитов в спинномозговой жидкости, вероятно, связан с нашим взрослым населением.

    Следует признать ряд ограничений в связи с ретроспективным сбором данных и диагнозов, полученных из записей о выписке.Однако мы попытались свести к минимуму эти недостатки, дважды просмотрев записи и принимая во внимание другие клинические и диагностические данные, если таковые имеются. Недавнее датское исследование с участием нашей популяции специально оценило валидность диагноза простого герпетического энцефалита в Датском национальном регистре пациентов и обнаружило, что этот диагноз может быть подтвержден только в ~ 51% случаев на основе строгих критериев включения и еще в ~ 8% рассмотренных. быть вероятными случаями, то есть более 40% были неправильно диагностированы. [10] Диагностическая путаница в первую очередь связана с диагностикой вирусного менингита и континуумом к вирусному энцефалиту, но также может быть трудно определить КМ с отрицательным посевом. [6]

    Многие пациенты с повышенным количеством лейкоцитов, скорее всего, получили бы начальное лечение от подозреваемой инфекции до постановки окончательного диагноза. Таким образом, количество инфекционных состояний может быть недооценено. Кроме того, хорошо известно, что в некоторых случаях тяжелых инфекций ЦНС, то есть BM, может присутствовать без воспаления CSF, но часто с положительной микроскопией.Эти пациенты с лейкоцитами ЦСЖ <10 (× 10 6 / л) не включены в представленные данные. Несмотря на то, что их будет немного, мы не можем с уверенностью исключить, что они могут повлиять на наши данные.

    Новые методы диагностики и улучшенные методики могут увеличить количество правильных диагнозов. Интересно, что мы не обнаружили ни одного случая окончательного диагноза аутоиммунного энцефалита, хотя в 2 случаях предполагалось постинфекционное аутоиммунное состояние и паразлокачественный лимбический энцефалит, соответственно.Эти диагнозы не подтвердились. Хотя аутоиммунное заболевание мозга не обязательно сопровождается плеоцитозом, отсутствие случаев в нашем наборе данных может означать, что это заболевание привлекло внимание только в последние годы, и наши данные могут включать ошибочно диагностированные случаи.

    Несмотря на то, что это исследование не является руководством по диагностике заболеваний ЦНС, мы считаем, что наши данные могут служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимическим анализом спинномозговой жидкости, указывающим на воспаление ЦНС.

    Благодарность

    Авторы выражают благодарность Аннетт Фарре за помощь в получении анализов ЦСЖ из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II.

    Сноски

    Сокращения: AUC = площадь под кривой, BM = бактериальный менингит, CNS = центральная нервная система, CSF = спинномозговая жидкость, ROC = рабочая характеристика приемника.

    Присоединил первое авторство Гертруды Баунбек Эгелунд и Гидеона Эртнера.

    CTB получил финансирование от фонда OTICON для исследований «повреждения улитки при инфекциях центральной нервной системы».«Это финансирование не имеет отношения к настоящему. Никаких конфликтов интересов и никакой другой информации.

    TLB является помощником редактора Датского медицинского журнала и сообщает о личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Gilead, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от GSK, нефинансовой поддержке от Bristol Myers Squibb, нефинансовая поддержка от Gilead, личные гонорары от Abbvie, помимо представленных работ. Остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

    Ссылки

    [1] Boyd W. Физиология и патология спинномозговой жидкости. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компания Macmillan; 1920. [Google Scholar] [2] Ланди А., Томас Д. Д., Флеминг С. Цереброспинальный менингит: диагностика и профилактика оправдана ли люмбальная пункция? Br Med J 1915; 1: 628–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [3] Фишман Р. Спинномозговая жидкость при заболеваниях нервной системы. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. [Google Scholar] [5] Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Anastassiou ED, et al.Стерильный плеоцитоз спинномозговой жидкости у младенцев с инфекцией мочевыводящих путей. Педиатр Infect Dis J 2001; 20: 927–30. [PubMed] [Google Scholar] [6] Баунбек-Кнудсен Г., Соллинг М., Фарре А. и др. Улучшение исходов бактериального менингита, связанного с применением кортикостероидов. Инфекция Дис (Лондон) 2016; 48: 281–6. [PubMed] [Google Scholar] [7] Хасбун Р., Бийлсма М., Брауэр М.С. и др. Оценка риска для выявления взрослых с плеоцитозом спинномозговой жидкости и отрицательным окрашиванием по Граму спинномозговой жидкости с низким риском по неотложной поддающейся лечению причине.J заразить 2013; 67: 102–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [8] Нигрович Л.Е., Купперманн Н., Малли Р. Разработка и проверка многопараметрической прогностической модели, позволяющей отличить бактериальный менингит от асептического менингита у детей в эпоху Haemophilus influenzae
    после г. Педиатрия 2002; 110: 712–9. [PubMed] [Google Scholar] [9] Бонсу Б.К., Ортега Х.В., Маркон М.Дж. и др. Правило принятия решения для прогнозирования бактериального менингита у детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости, когда окраска по Граму отрицательна или недоступна.Acad Emerg Med 2008; 15: 437–44. [PubMed] [Google Scholar] [10] Йоргенсен Л.К., Далгаард Л.С., Остергаард Л.Дж. и др. Действительность кодирования энцефалита простого герпеса в Датском национальном регистре пациентов. Clin Epidemiol 2016; 8: 133–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Плеоцитоз спинномозговой жидкости при инфекционных и неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы

    Медицина (Балтимор). 2017 Май; 96 (18): e6686.

    Ретроспективное когортное исследование

    , MD, a, , MD, a , MD, a , MD, a , MD, DMSc, b и, MD, DMSc a

    Gertrud Baunbæk Egelund

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Гидеон Эртнер

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний Университета

    Kristina Langholz Kristensen

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Андреас Вестергаард Йенсен

    a Отделение легочных и инфекционных болезней Университета Хеллернэллэндс

    Томас Л.Benfield

    b Отделение инфекционных болезней, Больница Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Кристиан Т. Брандт

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

    Редактор мониторинга: Джеспер Керс.

    a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордсшелланд, Университет Копенгагена, Хиллерод

    b Отделение инфекционных заболеваний, Госпиталь Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

    Для переписки: Гертруда Баунбек Эгелунд, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод, Дайрехавевей 29, 3400 Хиллерод, Дания (электронная почта: [email protected]).

    Поступило 28 ноября 2016 г .; Пересмотрено 24 марта 2017 г .; Принята к печати 28 марта 2017 г.

    Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution-NoDerivatives License 4.0, которая допускает коммерческое и некоммерческое распространение, при условии, что она передается без изменений и целиком, с указанием авторства. автору.http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

    Abstract

    Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является наиболее важным инструментом для оценки заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но почти всегда является индикатором воспаления в ЦНС.

    В настоящем исследовании изучалось множество заболеваний, связанных с плеоцитозом спинномозговой жидкости.

    Анализы CSF были идентифицированы с помощью биохимической базы данных, используемой в столичном регионе Дании в период с 2003 по 2010 год.У пациентов старше 15 лет клинические диагнозы, связанные с обнаружением лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10 × 10 6 клеток / л, были получены из выписных карт и файлов пациентов.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был установлен в 1058 случаях с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61.4%), за которыми следуют различные причины (12,7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные состояния (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов> 10,000 × 10 6 / л. Инфекции составляли 82,6% всех случаев с количеством лейкоцитов> 100 × 10 6 / л, тогда как в 56,3% случаев с количеством лейкоцитов <100 × 10 6 / л преобладали заболевания, не связанные с инфекцией.

    Настоящее исследование может служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимией спинномозговой жидкости, указывающей на воспаление ЦНС.

    Ключевые слова: Инфекции центральной нервной системы, плеоцитоз центральной нервной системы, диагностика

    1. Введение

    Любые средства, облегчающие трудную диагностику заболеваний центральной нервной системы, и спинномозговой жидкости, которая омывает свои самые глубокие углубления и омывает сами нервные клетки и волокна, на самом деле является зеркалом, отражающим каждое изменение, происходящее в этой системе. [1]

    Ценность анализа спинномозговой жидкости (CSF) была признана еще до того, как эти слова были написаны почти сто лет назад, и с тех пор не уменьшилась, несмотря на значительные достижения в диагностике.В частности, наличие и количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости было основным критерием при диагностике заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). [2]

    Анализ спинномозговой жидкости - это высокоприоритетный анализ при подозрении на заболевание ЦНС. Доступны различные биомаркеры, указывающие на дегенеративное неврологическое заболевание, они не являются специфическими и могут просто служить руководством для клинической оценки. Таким образом, клиницист при первоначальной оценке должен полагаться на «базовую» биохимию спинномозговой жидкости.Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но может указывать на воспалительный процесс в ЦНС и имеет важное значение для принятия последующих решений и лечения. В дополнение к этому, уровень белка CSF, соотношение CSF / альбумин крови и глюкоза предоставляют важную информацию об индексах разрушения гематоэнцефалического барьера и присутствии клеток / организмов, потребляющих глюкозу.

    Рекрутирование лейкоцитов в спинномозговую жидкость опосредуется высвобождением цитокинов и хемокинов, которые привлекают лейкоциты и открывают эндотелиальный барьер, обеспечивая хемотаксис лейкоцитов.Число процессов, типов клеток и молекул, идентифицированных как участвующие в рекрутировании клеток, увеличивается и встречается при широком спектре заболеваний, включая инфекционные, воспалительные (аутоиммунные), метаболические и злокачественные заболевания. [3]

    Понимание биохимического профиля спинномозговой жидкости при различных заболеваниях должно быть полезным знанием для принятия клинических решений относительно лечения и дополнительной диагностики. Насколько нам известно, в опубликованной литературе такого обзора нет.Поэтому в этом исследовании мы стремились задокументировать различные состояния, которые могут вызывать или быть связаны с индексами нейровоспаления в спинномозговой жидкости.

    2. Методы и материалы

    2.1. Дизайн, условия и популяция

    Это ретроспективное исследование основано на сборе всех количеств клеток спинномозговой жидкости и дополнительных биохимических данных в 2 больницах с 2003 по 2010 г. и еще в 3 больницах с 2008 по 2010 г. Все больницы были расположены в столичном регионе Дании.

    2.2. Критерии включения

    В исследование были включены

    образцов спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов> 10 × 10 6 клеток / л от пациентов старше 15 лет.

    2.3. Критерии исключения

    Образцы спинномозговой жидкости с повышенным содержанием спинномозговой жидкости из-за контаминации крови; повторная выборка у того же пациента в течение 90 дней после первичной пробы; образцы, относящиеся к нейрохирургической процедуре; а образцы, в которых отсутствуют записи о пациентах, были исключены из исследования.

    2.4. Сбор данных и переменные

    Все анализы ЦНС в период исследования были взяты из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II (CSC Scandihealth, Орхус, Дания). Данные о количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости были автоматически извлечены из биохимических баз данных. Образцы с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <10 × 10 6 лейкоцитов / л были исключены. Три врача (GBE, KLK и CTB) просмотрели все файлы пациентов для диагноза при выписке в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й редакции Всемирной организации здравоохранения.3 врача (GBE, KLK и CTB) оценили все случаи, чтобы убедиться, что диагноз соответствует информации из файлов пациентов и выписок. Затем все данные были просмотрены и проверены четвертым врачом (GE). Случаи инфекций ЦНС с диагнозом энцефалит или вирусный менингит, но с положительной бактериальной культурой спинномозговой жидкости и биохимией спинномозговой жидкости в соответствии с диагнозом, были исправлены, и наоборот. Если диагноз, связанный с обнаружением лейкоцитоза спинномозговой жидкости, не был зарегистрирован, и причина этого не была указана в записях пациентов, мы регистрировали диагноз как «неизвестный».”

    Количество ячеек CSF определялось автоматически. Для каждой пробы ЦСЖ регистрировали долю нейтрофилов (%), белка (г / л) и глюкозы (ммоль / л), а также возраст и пол пациентов. Данные биохимических, микробиологических и радиологических данных были собраны авторами вручную.

    2,5. Категории диагнозов

    Диагнозы были априори разделены на 6 групп на основании предполагаемого патогенеза заболевания: инфекционные, воспалительные, нейродегенеративные, опухолевые, сосудистые и прочие.Поскольку инфекции были наиболее частой причиной лейкоцитоза спинномозговой жидкости, был проведен анализ подгрупп, разделив инфекционные причины на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС). ).

    2.6. Статистика

    Описательные данные представлены в виде количества и процента, а также медианы и диапазона. Информация об отсутствующих данных представлена ​​в таблицах. Прогностические ассоциации между количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости и диагнозом бактериального менингита (БМ) были проанализированы с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).Статистический показатель / индекс Youden J (J = Чувствительность + (Специфичность - 1)) был рассчитан для выбора порогового значения для максимальной точности классификации. [4] Данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 (SAS Institute A / S, Кэри, Северная Каролина), и мы использовали SigmaPlot версии 12.5 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния) для построения кривой ROC.

    2.7. Этика и согласие

    Исследование было одобрено Управлением здравоохранения и лекарственных средств Дании (номер записи 3-3013-135 / 1 /) и Агентством по защите данных Дании (номер записи.01706 hvh-2012-016). Законодательство Дании не требует информированного согласия для проведения исследований на основе регистров или этического утверждения.

    3. Результаты

    Всего было проанализировано 8878 анализов ЦСЖ. Из них 7819 были исключены; 6248 из-за менее 10 × 10 6 лейкоцитов / л, 697 из-за возраста <16 лет: 451 из-за повторной выборки в течение 90 дней, 205 из-за отсутствия анализа количества лейкоцитов, 94 образцов были связаны с нейрохирургической процедурой, 67 отобранных образцов были дубликатами; и 28 с недоступными историями болезни: 22 из-за заражения крови и 8 из-за неправильной маркировки.

    Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был связан с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин (таблица). Наиболее распространенной причиной был вирусный менингит (18,6%), за ним следуют БМ (16,7%), нейроборрелиоз Лайма (8,5%), демиелинизирующая болезнь (6,3%) и инсульт (4,9%).

    Таблица 1

    Причины плеоцитоза спинномозговой жидкости и количество связанных клеток.

    3.1. Демографические данные и дополнительная биохимия спинномозговой жидкости

    Данные о возрасте, поле пациента, дифференциальном подсчете лейкоцитов, уровнях белка и глюкозы в спинномозговой жидкости представлены в таблице.

    Таблица 2

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    3.2. Категории болезней

    Распределение между 6 категориями болезней показано в таблице. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61,3%), за которыми следовали разные причины (12.7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные причины (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10,000 × 10 6 / л, и инфекции также были наиболее частой причиной заболевания, связанного с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 100 × 10 6 / л, что составляет 82,6%. Среди случаев с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <100 × 10 6 / л инфекции составили 43,3% диагнозов.

    Таблица 3

    Распределение уровней лейкоцитов в спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

    Восемьдесят один случай (7,7%) поступил с плеоцитозом спинномозговой жидкости из-за инфекций с очагом вне ЦНС, таких как пневмония, эндокардит и сепсис. Микроорганизмы не были обнаружены, и предполагалось, что образцы представляют стерильное воспаление, вторичное по отношению к другой инфекции.

    В 32 случаях (3%) диагноз не установлен. Эти случаи были помечены как «неизвестные».

    3.3. Инфекции

    Инфекционные причины плеоцитоза ЦСЖ были далее разделены на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС).Было выявлено только 2 случая паразитарных инфекций ЦНС, и они не были включены в этот контекст. Данные по биохимии, возрасту и полу спинномозговой жидкости для этих групп представлены в таблице.

    Таблица 4

    Характеристики анализа спинномозговой жидкости по инфекционным категориям.

    Поскольку BM, возможно, является наиболее быстро поддающейся лечению причиной воспаления ЦНС, мы оценили пороговые значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, чтобы отличить BM от других заболеваний ЦНС. Мы выполнили ROC-анализ, оценивая вероятность BM по сравнению со всеми другими причинами (рис.) и только по сравнению с другими инфекционными причинами (рис.).

    Вероятность бактериального менингита по сравнению со всеми другими диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Вероятность бактериального менингита по сравнению с другими инфекционными диагнозами по рабочей кривой приемника.

    Первая кривая ROC (рис.) Дала площадь под кривой (AUC) 0,92. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 414 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению со всеми другими причинами, привело к чувствительности 81%, специфичности 89%, положительному прогностическому значению 62% и отрицательному значению. прогностическая ценность - 96% (таблица).

    Таблица 5

    Вероятность бактериального менингита.

    Вторая кривая ROC (рис.) Дала AUC 0,90. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 421 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению с другими инфекционными причинами, и это привело к чувствительности 80%, специфичности 86%, положительной прогностической ценности 71% и отрицательной прогностическая ценность - 92% (таблица).

    Мы дополнительно исследовали 3 различных пороговых значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости: ≥100, ≥500 и ≥1000, чтобы отличить BM от всех других причин и от других инфекционных причин, см. Таблицу.Мы обнаружили, что чувствительность снижалась, а специфичность увеличивалась с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как и ожидалось.

    4. Обсуждение

    Представленные данные иллюстрируют множество заболеваний, которые могут быть связаны с воспалительным процессом в ЦНС. Насколько нам известно, ни в одном из недавних исследований не было представлено данных о причинах воспаления ЦНС в таком большом количестве случаев.

    Инфекции, представленные с наивысшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, также были наиболее частой причиной плеоцитоза в спинномозговой жидкости - 61.4% случаев. Однако среди пациентов с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100 × 10 6 / л причины были более разнородными, и неинфекционные причины составляли 56,7% случаев.

    Наше открытие значительного числа пациентов со стерильным воспалением спинномозговой жидкости, вторичным по отношению к системным инфекциям, таким как сепсис или пневмония, неудивительно, поскольку эти инфекции могут ускорить BM. Таким образом, эти случаи могут представлять собой континуум по отношению к группе пациентов с менингитом с отрицательным посевом, хотя и не леченными как таковые.У детей это хорошо описанное явление, при котором инфекции мочевыводящих путей также могут проявляться стерильным плеоцитозом спинномозговой жидкости. [5] Также ряд пациентов не получили диагноз, связанный с наличием воспаления спинномозговой жидкости. Эта группа, помеченная как «неизвестная», может представлять группу пациентов без воспалительного заболевания ЦНС, хотя биохимия спинномозговой жидкости отличается от нормальной популяции - таким образом, нормальные вариации.

    Основываясь только на подсчете лейкоцитов в спинномозговой жидкости, который часто является наиболее быстро достижимым результатом, мы подсчитали, что количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 414 × 10 6 / л имело высокую специфичность (89%) и отрицательную прогностическую ценность (96%). для BM в этой популяции.На эти результаты в значительной степени не повлияло выполнение всех включенных диагнозов по сравнению с выбором только инфекционных состояний. Определение «оптимального отсечения» для диагностики BM требует взвешивания плюсов и минусов. BM - серьезное заболевание со смертностью до 30% [6] , и отсутствие быстрого и правильного диагноза может иметь фатальные последствия. Пороговое значение, предложенное индексом Юденса, дает чистую приведенную стоимость 96%. Большинство клиницистов могут счесть это недостаточным, так как 4% не будут диагностированы.Снижение порогового значения до 100 улучшит NPV на 2%, но снизит PPV почти на 30%. Снижение PPV может привести к неправильному использованию антибиотиков, что в данном случае не вызовет особого беспокойства из-за ограниченного числа случаев. Хотя высокий AUC ≥0,90, только количество клеток не может подтвердить или опровергнуть диагноз BM. Как показано Hasbun et al, [7] прогностических баллов, определенных для безопасного выявления срочно поддающегося лечению заболевания ЦНС, также должны включать клиническую ситуацию, состояние пациента и другие биохимические результаты.

    Наши пороговые значения, определенные Youden (414 и 421 × 10 6 лейкоцитов / л), согласуются с предыдущими исследованиями у детей, хотя наши пороговые значения были значительно ниже, и мы достигли аналогичной специфичности без включения каких-либо других данные пациента. [8,9] Более низкий порог лейкоцитов в спинномозговой жидкости, вероятно, связан с нашим взрослым населением.

    Следует признать ряд ограничений в связи с ретроспективным сбором данных и диагнозов, полученных из записей о выписке.Однако мы попытались свести к минимуму эти недостатки, дважды просмотрев записи и принимая во внимание другие клинические и диагностические данные, если таковые имеются. Недавнее датское исследование с участием нашей популяции специально оценило валидность диагноза простого герпетического энцефалита в Датском национальном регистре пациентов и обнаружило, что этот диагноз может быть подтвержден только в ~ 51% случаев на основе строгих критериев включения и еще в ~ 8% рассмотренных. быть вероятными случаями, то есть более 40% были неправильно диагностированы. [10] Диагностическая путаница в первую очередь связана с диагностикой вирусного менингита и континуумом к вирусному энцефалиту, но также может быть трудно определить КМ с отрицательным посевом. [6]

    Многие пациенты с повышенным количеством лейкоцитов, скорее всего, получили бы начальное лечение от подозреваемой инфекции до постановки окончательного диагноза. Таким образом, количество инфекционных состояний может быть недооценено. Кроме того, хорошо известно, что в некоторых случаях тяжелых инфекций ЦНС, то есть BM, может присутствовать без воспаления CSF, но часто с положительной микроскопией.Эти пациенты с лейкоцитами ЦСЖ <10 (× 10 6 / л) не включены в представленные данные. Несмотря на то, что их будет немного, мы не можем с уверенностью исключить, что они могут повлиять на наши данные.

    Новые методы диагностики и улучшенные методики могут увеличить количество правильных диагнозов. Интересно, что мы не обнаружили ни одного случая окончательного диагноза аутоиммунного энцефалита, хотя в 2 случаях предполагалось постинфекционное аутоиммунное состояние и паразлокачественный лимбический энцефалит, соответственно.Эти диагнозы не подтвердились. Хотя аутоиммунное заболевание мозга не обязательно сопровождается плеоцитозом, отсутствие случаев в нашем наборе данных может означать, что это заболевание привлекло внимание только в последние годы, и наши данные могут включать ошибочно диагностированные случаи.

    Несмотря на то, что это исследование не является руководством по диагностике заболеваний ЦНС, мы считаем, что наши данные могут служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимическим анализом спинномозговой жидкости, указывающим на воспаление ЦНС.

    Благодарность

    Авторы выражают благодарность Аннетт Фарре за помощь в получении анализов ЦСЖ из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II.

    Сноски

    Сокращения: AUC = площадь под кривой, BM = бактериальный менингит, CNS = центральная нервная система, CSF = спинномозговая жидкость, ROC = рабочая характеристика приемника.

    Присоединил первое авторство Гертруды Баунбек Эгелунд и Гидеона Эртнера.

    CTB получил финансирование от фонда OTICON для исследований «повреждения улитки при инфекциях центральной нервной системы».«Это финансирование не имеет отношения к настоящему. Никаких конфликтов интересов и никакой другой информации.

    TLB является помощником редактора Датского медицинского журнала и сообщает о личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Gilead, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от GSK, нефинансовой поддержке от Bristol Myers Squibb, нефинансовая поддержка от Gilead, личные гонорары от Abbvie, помимо представленных работ. Остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

    Ссылки

    [1] Boyd W. Физиология и патология спинномозговой жидкости. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компания Macmillan; 1920. [Google Scholar] [2] Ланди А., Томас Д. Д., Флеминг С. Цереброспинальный менингит: диагностика и профилактика оправдана ли люмбальная пункция? Br Med J 1915; 1: 628–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [3] Фишман Р. Спинномозговая жидкость при заболеваниях нервной системы. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. [Google Scholar] [5] Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Anastassiou ED, et al.Стерильный плеоцитоз спинномозговой жидкости у младенцев с инфекцией мочевыводящих путей. Педиатр Infect Dis J 2001; 20: 927–30. [PubMed] [Google Scholar] [6] Баунбек-Кнудсен Г., Соллинг М., Фарре А. и др. Улучшение исходов бактериального менингита, связанного с применением кортикостероидов. Инфекция Дис (Лондон) 2016; 48: 281–6. [PubMed] [Google Scholar] [7] Хасбун Р., Бийлсма М., Брауэр М.С. и др. Оценка риска для выявления взрослых с плеоцитозом спинномозговой жидкости и отрицательным окрашиванием по Граму спинномозговой жидкости с низким риском по неотложной поддающейся лечению причине.J заразить 2013; 67: 102–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [8] Нигрович Л.Е., Купперманн Н., Малли Р. Разработка и проверка многопараметрической прогностической модели, позволяющей отличить бактериальный менингит от асептического менингита у детей в эпоху Haemophilus influenzae
    после г. Педиатрия 2002; 110: 712–9. [PubMed] [Google Scholar] [9] Бонсу Б.К., Ортега Х.В., Маркон М.Дж. и др. Правило принятия решения для прогнозирования бактериального менингита у детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости, когда окраска по Граму отрицательна или недоступна.Acad Emerg Med 2008; 15: 437–44. [PubMed] [Google Scholar] [10] Йоргенсен Л.К., Далгаард Л.С., Остергаард Л.Дж. и др. Действительность кодирования энцефалита простого герпеса в Датском национальном регистре пациентов. Clin Epidemiol 2016; 8: 133–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    На что указывает количество клеток спинномозговой жидкости (CSF) при менингите?

    Автор

    Родриго Хасбун, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры инфекционных заболеваний Медицинской школы Техасского университета в Хьюстоне

    Раскрытие информации: Получен исследовательский грант от: Biofire
    Спикер Biofire.

    Главный редактор

    Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

    Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Благодарности

    Суур Билицилер, доктор медицины Нейромышечный научный сотрудник, отделение неврологии, Медицинский колледж Бейлора

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Тимоти С. Браннан, доктор медицины Директор отделения неврологии, Медицинский центр Джерси-Сити; Профессор кафедры неврологии Школы последипломного медицинского образования Сетон Холл

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Роберт Кавальер, доктор медицины Доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицины, Медицинский колледж Университета штата Огайо

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Сидней Э. Кроул, доктор медицины Директор отделения невропатологии, профессор кафедры патологии и лабораторной медицины Медицинского колледжа Пенсильванского университета Ганемана

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор философии Доцент кафедры неврологии и психиатрии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса

    Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Общества двигательных расстройств

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Алан Гринберг, доктор медицины Директор, доцент кафедры внутренней медицины, Медицинский центр Джерси-Сити, Университет Сетон-Холл

    Алан Гринберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американского колледжа врачей

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Рональд А. Гринфилд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Оклахомы

    Рональд А. Гринфилд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Центрального общества клинических исследований, Американского общества инфекционных болезней, Американского общества медицинской микологии, Фи Бета Каппа, Южное общество клинических исследований и Юго-западная ассоциация клинической микробиологии

    Раскрытие информации: Pfizer Honoraria Выступление и обучение; Gilead Honoraria Выступление и обучение; Орто Макнил Гонорария Выступление и преподавание; Abbott Honoraria Выступление и преподавание; Астеллас Хонорария Выступление и обучение; Кубистская Гонорария Выступление и преподавание; Лесная фармацевтика Выступление и обучение

    Дж. Стивен Хафф, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины и неврологии, факультет неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Вирджинии

    Джей Стивен Хафф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Лютфи Инчесу, доктор медицины Профессор отделения радиологии медицинского факультета Университета Ондокуз Майис; Заведующий отделением нейрорадиологии и МРТ отделения радиологии, Университетская больница Ондокуз Майис, Турция

    Лютфи Инчесу, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество нейрорадиологии и Радиологическое общество Северной Америки

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Uma Iyer, MD Врач-резидент, отделение неврологии, Медицинский центр штата Нью-Йорк Государственный университет штата Нью-Йорк

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Питер Карк, MD, MA, FAAN, FACP Инструктор по паллиативной помощи, The Lifetime Healthcare Companies

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Майкл Р. Китинг, доктор медицины Доцент кафедры инфекционных заболеваний, кафедра медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

    Майкл Р. Китинг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологии, Американского общества трансплантологии, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества принимающих пациентов с ослабленным иммунитетом

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Анил Хосла, MBBS, MD Доцент кафедры радиологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса

    Анил Хосла, MBBS, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества нейрорадиологии, Североамериканского общества позвоночника и Радиологического общества Северной Америки

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Джон В. Кинг, доктор медицины Профессор медицины, начальник отдела инфекционных заболеваний, директор клиники вирусной терапии гепатита, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана; Консультант по инфекционным заболеваниям, Медицинский центр по делам ветеранов Овертон-Брукс

    Джон Кинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Ассоциации профессоров узких специальностей, Американского общества инфекционных болезней, и Sigma Xi

    Раскрытие информации: MERCK Отсутствует Другое

    Марджори Лазофф, главный редактор, MD , Medical Computing Review

    Марджори Лазофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Гленн Лопейт, доктор медицины Доцент кафедры неврологии отделения нервно-мышечных заболеваний Медицинской школы Вашингтонского университета; Директор неврологической клиники St Louis ConnectCare; Консультант отделения неврологии, Еврейская больница Барнс

    Гленн Лопейт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Phi Beta Kappa

    .

    Раскрытие информации: Грант Бакстера / исследовательские фонды Другое; Грант Amgen / исследовательские фонды Нет

    Джозеф Ричард Маски, доктор медицины Профессор медицины, профессор профилактической медицины, Медицинская школа Маунт-Синай; Директор по медицине, Больничный центр Элмхерст

    Джозеф Ричард Маски, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Ассоциация профессоров медицины и Королевское медицинское общество

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    C Дуглас Филлипс, доктор медицины Директор отделения визуализации головы и шеи, Отделение нейрорадиологии, Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Медицинский колледж Weill Cornell

    C Дуглас Филлипс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологов, Ассоциации университетских радиологов и Радиологического общества Северной Америки

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP Профессор неврологии, клинический профессор медицины, клинический профессор семейной медицины, клинический профессор нейрохирургии, Государственный университет Нью-Йоркского государственного медицинского университета; Заведующий отделением неврологии, Мемориальная больница Крауса Ирвинга

    Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа международных врачей, Американского колледжа управляемой помощи. Медицина, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация инсульта, Королевский колледж врачей, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевский колледж хирургов Англии и Королевское медицинское общество

    Раскрытие информации: Abbott Labs Нет Нет; Тева Марион Нет Нет; Boeringer-Ingelheim Honoraria Выступление и обучение

    Раймунд Р. Разонабл, доктор медицины Консультант, Отделение инфекционных болезней, клиника Мэйо в Рочестере; Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

    Раймунд Р. Разонабл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества принимающих больных с ослабленным иммунитетом

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Норман С. Рейнольдс-младший, доктор медицины Невролог, Медицинский центр по делам ветеранов Милуоки; Клинический профессор, Медицинский колледж Висконсина

    Norman C Reynolds Jr, MD является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Ассоциации военных хирургов США, Общества двигательных расстройств, Sigma Xi и Общества неврологии

    .

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Роберт Стэнли Раст-младший, доктор медицины, магистр медицины Томас Уоррелл-младший, профессор эпилептологии и неврологии, содиректор клиники детской неврологии и эпилепсии FE Dreifuss, директор детской неврологии Медицинской школы Университета Вирджинии; Избранный председатель секции детской неврологии Американской академии неврологии

    Роберт Стэнли Раст младший, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества эпилепсии, Американского общества головной боли, Американской неврологической ассоциации, Общества детской неврологии, Международной ассоциации детской неврологии и Общества педиатрических исследований

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Прем С. Шукла, доктор медицины Заместитель председателя, доцент кафедры неотложной медицины Университета медицинских наук Арканзаса

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Маниш К Сингх, доктор медицины Доцент кафедры неврологии, преподавательский факультет программы резидентуры по лечению боли и неврологии, Университетская больница Ганемана, Медицинский колледж Дрекселя; Медицинский директор, неврология и лечение боли, Институт нейробиологии Джерси

    Маниш К Сингх, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американской ассоциации врачей индейского происхождения, Американского общества головной боли, Американской медицинской ассоциации и Американского общества региональной анестезии и боли. Медицина

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Ниранджан Н Сингх, доктор медицины, DNB Доцент неврологии, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия

    Niranjan N Singh, MD, DNB является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Марк С. Слабинский, доктор медицины, FACEP, FAAEM Вице-президент, EMP Medical Group

    Марк С. Слабински, доктор медицины, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Огайо

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицины Профессор радиологии, неврологии и биомедицинской информатики, директор программы диагностической визуализации, Центр нейробиологии и регенеративной медицины (CNRM), Университет медицинских наук унифицированных служб

    Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологов, Американского общества детской нейрорадиологии, Ассоциации университетских радиологов и Радиологическое общество Северной Америки

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

    Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed Директор отделения травм спинного мозга, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса; Директор Центра рассеянного склероза Национального общества рассеянного склероза; Директор Центра передового опыта ассоциации невропатологов, профессор кафедры неврологии и психиатрии, доцент Института молекулярной вирусологии и кафедры молекулярной микробиологии и иммунологии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса

    Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации, Американского общества параплегии, Консорциума центров рассеянного склероза и Национального общества рассеянного склероза

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Фредерик М. Винсент старший, доктор медицины Клинический профессор, кафедра неврологии и офтальмологии, Колледжи гуманитарной и остеопатической медицины Мичиганского государственного университета

    Фредерик М. Винсент старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неврологии, Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американский колледж судебно-медицинских экспертов, Американский колледж судебной медицины, Американский колледж врачей, и Медицинское общество штата Мичиган

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Амир Вокшур, доктор медицины Штатный нейрохирург, отделение нейрохирургии, хирург позвоночника, диагностическая и интервенционная помощь позвоночника, Центр здоровья Св. Иоанна

    Амир Вокшур, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской ассоциации неврологических хирургов, Американской медицинской ассоциации и Североамериканского общества позвоночника

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Cordia Wan, MD Взрослый невролог, Kaiser Permanente Hawaii, Kaiser Permanente Southern California

    Кордиа Ван, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM и H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине катастроф Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический консультант Департамента здравоохранения Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

    Eric L Weiss, MD, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Американский колледж медицины труда и окружающей среды, Американская медицинская ассоциация, Американское общество тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Southeastern Surgical Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Лоуренс Зумо, доктор медицины Невролог, частная практика

    Лоуренс Зумо, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Южной медицинской ассоциации

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Интерпретация результатов спинномозговой жидкости (ЦСЖ) - Medistudents

    Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) собирается путем выполнения люмбальной пункции пациенту.Это выполняется, если врач подозревает определенные состояния, такие как менингит или субарахноидальное кровоизлияние.

    От вас не ожидается владение этим навыком для экзаменов, однако вас могут попросить интерпретировать некоторые результаты CSF.

    Эта станция проверяет ваши знания как о нормальных значениях различных компонентов CSF, так и вашу способность проводить дифференциальный диагноз состояния исключительно на основе набора результатов CSF.

    Этапы процедуры

    Наиболее важные сведения, которые необходимо иметь для этой станции, - это нормальные значения.Наиболее важные из них приведены ниже (обратите внимание, что они предназначены только для взрослых).

    Step 01

    Теперь вы будете систематически проводить экзаменатора по полученным результатам. Начните сверху и прокомментируйте, является ли каждый результат нормальным или нет. Если какой-либо результат отклоняется от нормы, следует прокомментировать, является ли результат незначительным или очень отклоненным.

    Нормальный диапазон
    • Внешний вид: Прозрачный и бесцветный.
    • Белые клетки: 0 - 5 x 106 на литр (все лимфоциты без нейтрофилов).
    • Эритроциты: 0-10 x 106 на литр.
    • Белок: 0,2 ​​- 0,4 грамма на литр (или менее 1% от сывороточной концентрации белка).
    • Глюкоза 3,3 - 4,4 ммоль на литр (или ≥ 60% от одновременно полученной концентрации глюкозы в плазме).
    • pH: 7,31.
    • Давление: 70 - 180 мм вод. Ст.

    Step 02

    Теперь наиболее вероятно, что вас попросят провести дифференциальный диагноз на основе представленных результатов.Ряд условий дает неправильные показания CSF, и поэтому знание того, какие условия влияют на различные значения, имеет жизненно важное значение. Ниже приведены изменения в различных условиях.

    Бактериальный менингит
    • Внешний вид: Мутный и мутный.
    • Белые клетки: Повышенные нейтрофилы.
    • Эритроциты: Нормальные.
    • Белок: Высокое или очень высокое.
    • Глюкоза: Очень низкий.
    Вирусный менингит
    • Внешний вид: Нормальный.
    • Белые клетки: Повышенные лимфоциты.
    • Красные клетки: Нормальные.
    • Белок: Нормальный или высокий.
    • Глюкоза: Нормальный или низкий.
    Туберкулезный менингит
    • Внешний вид: Нормальный или слегка мутный.
    • Белые клетки: Повышенные лимфоциты.
    • Эритроциты: Нормальные.
    • Белок: Высокое или очень высокое.
    • Глюкоза: Очень низкий.
    Субарахноидальное кровотечение
    • Внешний вид: Обычно с пятнами крови.
    • Белые клетки: Нормальные.
    • Красные клетки: Очень высокий.
    • Белок: Нормальный или высокий.
    • Глюкоза: Нормальный или низкий.
    Синдром Гийана-Барре
    • Внешний вид: Нормальный.
    • Белые клетки: Нормальные.
    • Эритроциты: Нормальные.
    • Белок: Высокий (только через неделю).
    • Глюкоза: Нормальный или низкий.
    Рассеянный склероз
    • Внешний вид: Нормальный.
    • Белые клетки: Повышенные лимфоциты.
    • Эритроциты: Нормальные.
    • Белок: Высокий.
    • Глюкоза: Нормальный.

    Заключение

    Несмотря на кажущуюся сложность, очевидные закономерности станут узнаваемыми.Также более вероятно, что вас спросят о более распространенных заболеваниях, таких как бактериальный и вирусный менингит.

    Если заболевание, о котором спрашивают, является одним из видов менингита, наиболее вероятно, что будет запрошен возбудитель. Поэтому обязательно изучите общие причины менингита для разных возрастных групп, а также методы лечения.

    Клинические рекомендации: интерпретация CSF

    См. Также

    Менингит и энцефалит
    Менингококковая инфекция
    Люмбальная пункция
    Руководство по противомикробным препаратам

    Это руководство призвано помочь в интерпретации результатов ЦСЖ с целью диагностики или исключения менингита.Использование спинномозговой жидкости для других целей (включая диагностику конкретных неврологических состояний, субарахноидального кровотечения или злокачественных новообразований) выходит за рамки его компетенции.

    Ключевые моменты

    1. Нормальные параметры спинномозговой жидкости меняются с возрастом
    2. Присутствие нейтрофилов в спинномозговой жидкости необычно для нормальных детей и должно вызывать опасения по поводу бактериального менингита
    3. В случае травматического постукивания правила, основанные на прогнозируемом количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости, не являются надежными.
    4. Если СМЖ не соответствует норме, безопаснее всего лечить, как если бы это был бактериальный менингит

    Нормальные значения

    Белый количество ячеек Биохимия
    Возраст

    нейтрофилов

    (х 10 6 / л)

    Лимфоциты

    (х 10 6 / л)

    Белок

    (г / л)

    Глюкоза

    CSF: кровь коэффициент (всего )

    <1 месяц 0 * <22 <1.0

    ≥0,6

    (или ≥2.0 ммоль / л)

    > 1 месяца 0 ≤5 <0,4

    ≥0.6

    (или ≥2,5 ммоль / л)

    * Некоторые исследования показали, что до 5% лейкоцитов у новорожденных без менингита содержат нейтрофилы.

    Менингит может развиться у детей при нормальной микроскопии спинномозговой жидкости.

    Если есть высокое клиническое подозрение на менингит, у детей с нормальным СМЖ все еще следует лечить внутривенными антибиотиками в ожидании посева.

    Количество лейкоцитов и уровень белка в спинномозговой жидкости выше при рождении и довольно быстро падают в первые 2 недели жизни.

    Интерпретация аномальных результатов

    Количество лейкоцитов Биохимия

    нейтрофилов

    (х 10 6 / л)

    Лимфоциты

    (х 10 6 / л)

    Белок

    (г / л)

    Глюкоза

    (соотношение CSF: кровь)

    Бактериальный менингит

    100–10 000

    (но может быть и нормально)

    Обычно <100

    > 1.0

    (но может быть и нормально)

    <0,4

    (но может быть нормальным)

    Вирусный менингит Обычно <100

    10–1000

    (но может быть и нормально)

    0.4–1,0

    (но может быть и нормально)

    Обычно нормально
    Туберкулезный менингит Обычно <100

    50–1000

    (но может быть и нормально)

    1.0–5,0

    (но может быть и нормально)

    <0,3

    (но может быть нормальным)

    • Окраска по Граму может быть отрицательной в 60% случаев бактериального менингита, даже без предшествующих антибиотиков
    • Преобладание лимфоцитов не исключает бактериальный менингит
    • Нейтрофилы могут преобладать при вирусном менингите даже после первых 24 часов
    • Если СМЖ отклоняется от нормы, самым безопасным курсом является лечение бактериального менингит

    Прочие факторы, влияющие на результаты

    Антибиотики до поясничная пункция

    • Антибиотики вряд ли существенно повлияют на количество клеток спинномозговой жидкости или биохимию в взятых образцах <24 часов после приема
    • Ранее применяемые антибиотики обычно предотвращают культивирование бактерий из спинномозговой жидкости

    Изъятия

    • Приступы не вызывают увеличения количества ячеек спинномозговой жидкости

    Травматический (кровь морилка) метчик

    • Самая безопасная интерпретация травматического постукивания - это подсчитать общее количество белых клеток и не учитывать красных кровяных телец.Если количество лейкоцитов превышает норму для возраста, то самый безопасный вариант - лечить
    • Некоторые рекомендации предполагают, что при травматических ударах количество лейкоцитов и белка можно скорректировать на основе следующего расчета: 1 лейкоцит на каждые 500–700 эритроцитов и 0,01 г / л белка на каждые 1000 эритроцитов. Однако это ненадежно
    • Рассмотреть субарахноидальное кровоизлияние при наличии необъяснимых или стойких эритроцитов в спинномозговой жидкости

    Время между отбором пробы и анализ

    • Задержки с лабораторным анализом спинномозговой жидкости могут изменить количество клеток в результате лизиса спинномозговой жидкости.Через 4 часа наблюдается прогрессивное снижение нейтрофилов и лимфоцитов.

    Дополнительные тесты

    PCR

    • ПЦР обычно доступна для Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , вирус простого герпеса (ВПГ), энтеровирус и пареховирус
    • Поскольку результаты не доступны сразу, они помогают только в принятии решения о прекращении лечения
    • Менингококковая ПЦР особенно полезна у пациентов с клинической картиной, соответствующей менингококковому менингиту, но которые ранее получали антибиотики
    • ПЦР на ВПГ следует запрашивать у пациентов с клиническими признаками энцефалита.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *