Ликвор цитоз: Лабораторное исследование цереброспинальной жидкости Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Плеоцитоз спинномозговой жидкости при инфекционных и неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы

Медицина (Балтимор). 2017 Май; 96 (18): e6686.

Ретроспективное когортное исследование

Gertrud Baunbæk Egelund

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Гидеон Эртнер

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний Университета

Kristina Langholz Kristensen

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Андреас Вестергаард Йенсен

^a Отделение легочных и инфекционных болезней Университета Хеллернэллэндс

Томас Л.Benfield

^b Отделение инфекционных болезней, Больница Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

Кристиан Т. Брандт

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Редактор мониторинга: Джеспер Керс.

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордсшелланд, Университет Копенгагена, Хиллерод

^b Отделение инфекционных заболеваний, Госпиталь Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

Поступило 28 ноября 2016 г .; Пересмотрено 24 марта 2017 г .; Принята к печати 28 марта 2017 г.

Abstract

Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является наиболее важным инструментом для оценки заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но почти всегда является индикатором воспаления в ЦНС.

В настоящем исследовании изучалось множество заболеваний, связанных с плеоцитозом спинномозговой жидкости.

Анализы CSF были идентифицированы с помощью биохимической базы данных, используемой в столичном регионе Дании в период с 2003 по 2010 год.У пациентов старше 15 лет клинические диагнозы, связанные с обнаружением лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10 × 10 ⁶ клеток / л, были получены из выписных карт и файлов пациентов.

Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был установлен в 1058 случаях с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61.4%), за которыми следуют различные причины (12,7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные состояния (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов> 10,000 × 10 ⁶ / л. Инфекции составляли 82,6% всех случаев с количеством лейкоцитов> 100 × 10 ⁶ / л, тогда как в 56,3% случаев с количеством лейкоцитов <100 × 10 ⁶ / л преобладали заболевания, не связанные с инфекцией.

Настоящее исследование может служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимией спинномозговой жидкости, указывающей на воспаление ЦНС.

Ключевые слова: Инфекции центральной нервной системы, плеоцитоз центральной нервной системы, диагностика

1. Введение

Любые средства, облегчающие трудную диагностику заболеваний центральной нервной системы, и спинномозговой жидкости, которая омывает свои самые глубокие углубления и омывает сами нервные клетки и волокна, на самом деле является зеркалом, отражающим каждое изменение, происходящее в этой системе. ^[1]

Ценность анализа спинномозговой жидкости (CSF) была признана еще до того, как эти слова были написаны почти сто лет назад, и с тех пор не уменьшилась, несмотря на значительные достижения в диагностике.В частности, наличие и количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости было основным критерием при диагностике заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). ^[2]

Анализ спинномозговой жидкости — это высокоприоритетный анализ при подозрении на заболевание ЦНС. Доступны различные биомаркеры, указывающие на дегенеративное неврологическое заболевание, они не являются специфическими и могут просто служить руководством для клинической оценки. Таким образом, клиницист при первоначальной оценке должен полагаться на «базовую» биохимию спинномозговой жидкости.Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но может указывать на воспалительный процесс в ЦНС и имеет важное значение для принятия последующих решений и лечения. В дополнение к этому, уровень белка CSF, соотношение CSF / альбумин крови и глюкоза предоставляют важную информацию об индексах разрушения гематоэнцефалического барьера и присутствии клеток / организмов, потребляющих глюкозу.

Рекрутирование лейкоцитов в спинномозговую жидкость опосредуется высвобождением цитокинов и хемокинов, которые привлекают лейкоциты и открывают эндотелиальный барьер, обеспечивая хемотаксис лейкоцитов.Число процессов, типов клеток и молекул, идентифицированных как участвующие в рекрутировании клеток, увеличивается и встречается при широком спектре заболеваний, включая инфекционные, воспалительные (аутоиммунные), метаболические и злокачественные заболевания. ^[3]

Понимание биохимического профиля спинномозговой жидкости при различных заболеваниях должно быть полезным знанием для принятия клинических решений относительно лечения и дополнительной диагностики. Насколько нам известно, в опубликованной литературе такого обзора нет.Поэтому в этом исследовании мы стремились задокументировать различные состояния, которые могут вызывать или быть связаны с индексами нейровоспаления в спинномозговой жидкости.

2. Методы и материалы

2.1. Дизайн, условия и популяция

Это ретроспективное исследование основано на сборе всех количеств клеток спинномозговой жидкости и дополнительных биохимических данных в 2 больницах с 2003 по 2010 г. и еще в 3 больницах с 2008 по 2010 г. Все больницы были расположены в столичном регионе Дании.

2.2. Критерии включения

образцов спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов> 10 × 10 ⁶ клеток / л от пациентов старше 15 лет.

2.3. Критерии исключения

Образцы спинномозговой жидкости с повышенным содержанием спинномозговой жидкости из-за контаминации крови; повторная выборка у того же пациента в течение 90 дней после первичной пробы; образцы, относящиеся к нейрохирургической процедуре; а образцы, в которых отсутствуют записи о пациентах, были исключены из исследования.

2.4. Сбор данных и переменные

Все анализы ЦНС в период исследования были взяты из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II (CSC Scandihealth, Орхус, Дания). Данные о количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости были автоматически извлечены из биохимических баз данных. Образцы с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <10 × 10 ⁶ лейкоцитов / л были исключены. Три врача (GBE, KLK и CTB) просмотрели все файлы пациентов для диагноза при выписке в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й редакции Всемирной организации здравоохранения.3 врача (GBE, KLK и CTB) оценили все случаи, чтобы убедиться, что диагноз соответствует информации из файлов пациентов и выписок. Затем все данные были просмотрены и проверены четвертым врачом (GE). Случаи инфекций ЦНС с диагнозом энцефалит или вирусный менингит, но с положительной бактериальной культурой спинномозговой жидкости и биохимией спинномозговой жидкости в соответствии с диагнозом, были исправлены, и наоборот. Если диагноз, связанный с обнаружением лейкоцитоза спинномозговой жидкости, не был зарегистрирован, и причина этого не была указана в записях пациентов, мы регистрировали диагноз как «неизвестный».”

Количество ячеек CSF определялось автоматически. Для каждой пробы ЦСЖ регистрировали долю нейтрофилов (%), белка (г / л) и глюкозы (ммоль / л), а также возраст и пол пациентов. Данные биохимических, микробиологических и радиологических данных были собраны авторами вручную.

2,5. Категории диагнозов

Диагнозы были априори разделены на 6 групп на основании предполагаемого патогенеза заболевания: инфекционные, воспалительные, нейродегенеративные, опухолевые, сосудистые и прочие.Поскольку инфекции были наиболее частой причиной лейкоцитоза спинномозговой жидкости, был проведен анализ подгрупп, разделив инфекционные причины на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС). ).

2.6. Статистика

Описательные данные представлены в виде количества и процента, а также медианы и диапазона. Информация об отсутствующих данных представлена ​​в таблицах. Прогностические ассоциации между количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости и диагнозом бактериального менингита (БМ) были проанализированы с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).Статистический показатель / индекс Youden J (J = Чувствительность + (Специфичность — 1)) был рассчитан для выбора порогового значения для максимальной точности классификации. ^[4] Данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 (SAS Institute A / S, Кэри, Северная Каролина), и мы использовали SigmaPlot версии 12.5 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния) для построения кривой ROC.

2.7. Этика и согласие

Исследование было одобрено Управлением здравоохранения и лекарственных средств Дании (номер записи 3-3013-135 / 1 /) и Агентством по защите данных Дании (номер записи.01706 hvh-2012-016). Законодательство Дании не требует информированного согласия для проведения исследований на основе регистров или этического утверждения.

3. Результаты

Всего было проанализировано 8878 анализов ЦСЖ. Из них 7819 были исключены; 6248 из-за менее 10 × 10 ⁶ лейкоцитов / л, 697 из-за возраста <16 лет: 451 из-за повторной выборки в течение 90 дней, 205 из-за отсутствия анализа количества лейкоцитов, 94 образцов были связаны с нейрохирургической процедурой, 67 отобранных образцов были дубликатами; и 28 с недоступными историями болезни: 22 из-за заражения крови и 8 из-за неправильной маркировки.

Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был связан с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин (таблица). Наиболее распространенной причиной был вирусный менингит (18,6%), за ним следуют БМ (16,7%), нейроборрелиоз Лайма (8,5%), демиелинизирующая болезнь (6,3%) и инсульт (4,9%).

Таблица 1

Причины плеоцитоза спинномозговой жидкости и количество связанных клеток.

3.1. Демографические данные и дополнительная биохимия спинномозговой жидкости

Данные о возрасте, поле пациента, дифференциальном подсчете лейкоцитов, уровнях белка и глюкозы в спинномозговой жидкости представлены в таблице.

Таблица 2

Характеристики анализа спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

3.2. Категории болезней

Распределение между 6 категориями болезней показано в таблице. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61,3%), за которыми следовали разные причины (12.7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные причины (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10,000 × 10 ⁶ / л, и инфекции также были наиболее частой причиной заболевания, связанного с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 100 × 10 ⁶ / л, что составляет 82,6%. Среди случаев с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <100 × 10 ⁶ / л инфекции составили 43,3% диагнозов.

Таблица 3

Распределение уровней лейкоцитов в спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

Восемьдесят один случай (7,7%) поступил с плеоцитозом спинномозговой жидкости из-за инфекций с очагом вне ЦНС, таких как пневмония, эндокардит и сепсис. Микроорганизмы не были обнаружены, и предполагалось, что образцы представляют стерильное воспаление, вторичное по отношению к другой инфекции.

В 32 случаях (3%) диагноз не установлен. Эти случаи были помечены как «неизвестные».

3.3. Инфекции

Инфекционные причины плеоцитоза ЦСЖ были далее разделены на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС).Было выявлено только 2 случая паразитарных инфекций ЦНС, и они не были включены в этот контекст. Данные по биохимии, возрасту и полу спинномозговой жидкости для этих групп представлены в таблице.

Таблица 4

Характеристики анализа спинномозговой жидкости по инфекционным категориям.

Поскольку BM, возможно, является наиболее быстро поддающейся лечению причиной воспаления ЦНС, мы оценили пороговые значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, чтобы отличить BM от других заболеваний ЦНС. Мы выполнили ROC-анализ, оценивая вероятность BM по сравнению со всеми другими причинами (рис.) и только по сравнению с другими инфекционными причинами (рис.).

Вероятность бактериального менингита по сравнению со всеми другими диагнозами по рабочей кривой приемника.

Вероятность бактериального менингита по сравнению с другими инфекционными диагнозами по рабочей кривой приемника.

Первая кривая ROC (рис.) Дала площадь под кривой (AUC) 0,92. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 414 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению со всеми другими причинами, привело к чувствительности 81%, специфичности 89%, положительному прогностическому значению 62% и отрицательному значению. прогностическая ценность — 96% (таблица).

Таблица 5

Вероятность бактериального менингита.

Вторая кривая ROC (рис.) Дала AUC 0,90. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 421 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению с другими инфекционными причинами, и это привело к чувствительности 80%, специфичности 86%, положительной прогностической ценности 71% и отрицательной прогностическая ценность — 92% (таблица).

Мы дополнительно исследовали 3 различных пороговых значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости: ≥100, ≥500 и ≥1000, чтобы отличить BM от всех других причин и от других инфекционных причин, см. Таблицу.Мы обнаружили, что чувствительность снижалась, а специфичность увеличивалась с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как и ожидалось.

4. Обсуждение

Представленные данные иллюстрируют множество заболеваний, которые могут быть связаны с воспалительным процессом в ЦНС. Насколько нам известно, ни в одном из недавних исследований не было представлено данных о причинах воспаления ЦНС в таком большом количестве случаев.

Инфекции, представленные с наивысшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, также были наиболее частой причиной плеоцитоза в спинномозговой жидкости — 61.4% случаев. Однако среди пациентов с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100 × 10 ⁶ / л причины были более разнородными, и неинфекционные причины составляли 56,7% случаев.

Наше открытие значительного числа пациентов со стерильным воспалением спинномозговой жидкости, вторичным по отношению к системным инфекциям, таким как сепсис или пневмония, неудивительно, поскольку эти инфекции могут ускорить BM. Таким образом, эти случаи могут представлять собой континуум по отношению к группе пациентов с менингитом с отрицательным посевом, хотя и не леченными как таковые.У детей это хорошо описанное явление, при котором инфекции мочевыводящих путей также могут проявляться стерильным плеоцитозом спинномозговой жидкости. ^[5] Также ряд пациентов не получили диагноз, связанный с наличием воспаления спинномозговой жидкости. Эта группа, помеченная как «неизвестная», может представлять группу пациентов без воспалительного заболевания ЦНС, хотя биохимия спинномозговой жидкости отличается от нормальной популяции — таким образом, нормальные вариации.

Основываясь только на подсчете лейкоцитов в спинномозговой жидкости, который часто является наиболее быстро достижимым результатом, мы подсчитали, что количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 414 × 10 ⁶ / л имело высокую специфичность (89%) и отрицательную прогностическую ценность (96%). для BM в этой популяции.На эти результаты в значительной степени не повлияло выполнение всех включенных диагнозов по сравнению с выбором только инфекционных состояний. Определение «оптимального отсечения» для диагностики BM требует взвешивания плюсов и минусов. BM — серьезное заболевание со смертностью до 30% ^[6] , и отсутствие быстрого и правильного диагноза может иметь фатальные последствия. Пороговое значение, предложенное индексом Юденса, дает чистую приведенную стоимость 96%. Большинство клиницистов могут счесть это недостаточным, так как 4% не будут диагностированы.Снижение порогового значения до 100 улучшит NPV на 2%, но снизит PPV почти на 30%. Снижение PPV может привести к неправильному использованию антибиотиков, что в данном случае не вызовет особого беспокойства из-за ограниченного числа случаев. Хотя высокий AUC ≥0,90, только количество клеток не может подтвердить или опровергнуть диагноз BM. Как показано Hasbun et al, ^[7] прогностических баллов, определенных для безопасного выявления срочно поддающегося лечению заболевания ЦНС, также должны включать клиническую ситуацию, состояние пациента и другие биохимические результаты.

Наши пороговые значения, определенные Youden (414 и 421 × 10 ⁶ лейкоцитов / л), согласуются с предыдущими исследованиями у детей, хотя наши пороговые значения были значительно ниже, и мы достигли аналогичной специфичности без включения каких-либо других данные пациента. ^[8,9] Более низкий порог лейкоцитов в спинномозговой жидкости, вероятно, связан с нашим взрослым населением.

Следует признать ряд ограничений в связи с ретроспективным сбором данных и диагнозов, полученных из записей о выписке.Однако мы попытались свести к минимуму эти недостатки, дважды просмотрев записи и принимая во внимание другие клинические и диагностические данные, если таковые имеются. Недавнее датское исследование с участием нашей популяции специально оценило валидность диагноза простого герпетического энцефалита в Датском национальном регистре пациентов и обнаружило, что этот диагноз может быть подтвержден только в ~ 51% случаев на основе строгих критериев включения и еще в ~ 8% рассмотренных. быть вероятными случаями, то есть более 40% были неправильно диагностированы. ^[10] Диагностическая путаница в первую очередь связана с диагностикой вирусного менингита и континуумом к вирусному энцефалиту, но также может быть трудно определить КМ с отрицательным посевом. ^[6]

Многие пациенты с повышенным количеством лейкоцитов, скорее всего, получили бы начальное лечение от подозреваемой инфекции до постановки окончательного диагноза. Таким образом, количество инфекционных состояний может быть недооценено. Кроме того, хорошо известно, что в некоторых случаях тяжелых инфекций ЦНС, то есть BM, может присутствовать без воспаления CSF, но часто с положительной микроскопией.Эти пациенты с лейкоцитами ЦСЖ <10 (× 10 ⁶ / л) не включены в представленные данные. Несмотря на то, что их будет немного, мы не можем с уверенностью исключить, что они могут повлиять на наши данные.

Новые методы диагностики и улучшенные методики могут увеличить количество правильных диагнозов. Интересно, что мы не обнаружили ни одного случая окончательного диагноза аутоиммунного энцефалита, хотя в 2 случаях предполагалось постинфекционное аутоиммунное состояние и паразлокачественный лимбический энцефалит, соответственно.Эти диагнозы не подтвердились. Хотя аутоиммунное заболевание мозга не обязательно сопровождается плеоцитозом, отсутствие случаев в нашем наборе данных может означать, что это заболевание привлекло внимание только в последние годы, и наши данные могут включать ошибочно диагностированные случаи.

Несмотря на то, что это исследование не является руководством по диагностике заболеваний ЦНС, мы считаем, что наши данные могут служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимическим анализом спинномозговой жидкости, указывающим на воспаление ЦНС.

Благодарность

Авторы выражают благодарность Аннетт Фарре за помощь в получении анализов ЦСЖ из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II.

Сноски

Сокращения: AUC = площадь под кривой, BM = бактериальный менингит, CNS = центральная нервная система, CSF = спинномозговая жидкость, ROC = рабочая характеристика приемника.

Присоединил первое авторство Гертруды Баунбек Эгелунд и Гидеона Эртнера.

CTB получил финансирование от фонда OTICON для исследований «повреждения улитки при инфекциях центральной нервной системы».«Это финансирование не имеет отношения к настоящему. Никаких конфликтов интересов и никакой другой информации.

TLB является помощником редактора Датского медицинского журнала и сообщает о личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Gilead, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от GSK, нефинансовой поддержке от Bristol Myers Squibb, нефинансовая поддержка от Gilead, личные гонорары от Abbvie, помимо представленных работ. Остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

Плеоцитоз спинномозговой жидкости при инфекционных и неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы

Медицина (Балтимор). 2017 Май; 96 (18): e6686.

Ретроспективное когортное исследование

Gertrud Baunbæk Egelund

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Гидеон Эртнер

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний Университета

Kristina Langholz Kristensen

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Андреас Вестергаард Йенсен

^a Отделение легочных и инфекционных болезней Университета Хеллернэллэндс

Томас Л.Benfield

^b Отделение инфекционных болезней, Больница Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

Кристиан Т. Брандт

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Редактор мониторинга: Джеспер Керс.

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордсшелланд, Университет Копенгагена, Хиллерод

^b Отделение инфекционных заболеваний, Госпиталь Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

Поступило 28 ноября 2016 г .; Пересмотрено 24 марта 2017 г .; Принята к печати 28 марта 2017 г.

Abstract

Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является наиболее важным инструментом для оценки заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но почти всегда является индикатором воспаления в ЦНС.

В настоящем исследовании изучалось множество заболеваний, связанных с плеоцитозом спинномозговой жидкости.

Анализы CSF были идентифицированы с помощью биохимической базы данных, используемой в столичном регионе Дании в период с 2003 по 2010 год.У пациентов старше 15 лет клинические диагнозы, связанные с обнаружением лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10 × 10 ⁶ клеток / л, были получены из выписных карт и файлов пациентов.

Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был установлен в 1058 случаях с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61.4%), за которыми следуют различные причины (12,7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные состояния (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов> 10,000 × 10 ⁶ / л. Инфекции составляли 82,6% всех случаев с количеством лейкоцитов> 100 × 10 ⁶ / л, тогда как в 56,3% случаев с количеством лейкоцитов <100 × 10 ⁶ / л преобладали заболевания, не связанные с инфекцией.

Настоящее исследование может служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимией спинномозговой жидкости, указывающей на воспаление ЦНС.

Ключевые слова: Инфекции центральной нервной системы, плеоцитоз центральной нервной системы, диагностика

1. Введение

Любые средства, облегчающие трудную диагностику заболеваний центральной нервной системы, и спинномозговой жидкости, которая омывает свои самые глубокие углубления и омывает сами нервные клетки и волокна, на самом деле является зеркалом, отражающим каждое изменение, происходящее в этой системе. ^[1]

Ценность анализа спинномозговой жидкости (CSF) была признана еще до того, как эти слова были написаны почти сто лет назад, и с тех пор не уменьшилась, несмотря на значительные достижения в диагностике.В частности, наличие и количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости было основным критерием при диагностике заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). ^[2]

Анализ спинномозговой жидкости — это высокоприоритетный анализ при подозрении на заболевание ЦНС. Доступны различные биомаркеры, указывающие на дегенеративное неврологическое заболевание, они не являются специфическими и могут просто служить руководством для клинической оценки. Таким образом, клиницист при первоначальной оценке должен полагаться на «базовую» биохимию спинномозговой жидкости.Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но может указывать на воспалительный процесс в ЦНС и имеет важное значение для принятия последующих решений и лечения. В дополнение к этому, уровень белка CSF, соотношение CSF / альбумин крови и глюкоза предоставляют важную информацию об индексах разрушения гематоэнцефалического барьера и присутствии клеток / организмов, потребляющих глюкозу.

Рекрутирование лейкоцитов в спинномозговую жидкость опосредуется высвобождением цитокинов и хемокинов, которые привлекают лейкоциты и открывают эндотелиальный барьер, обеспечивая хемотаксис лейкоцитов.Число процессов, типов клеток и молекул, идентифицированных как участвующие в рекрутировании клеток, увеличивается и встречается при широком спектре заболеваний, включая инфекционные, воспалительные (аутоиммунные), метаболические и злокачественные заболевания. ^[3]

Понимание биохимического профиля спинномозговой жидкости при различных заболеваниях должно быть полезным знанием для принятия клинических решений относительно лечения и дополнительной диагностики. Насколько нам известно, в опубликованной литературе такого обзора нет.Поэтому в этом исследовании мы стремились задокументировать различные состояния, которые могут вызывать или быть связаны с индексами нейровоспаления в спинномозговой жидкости.

2. Методы и материалы

2.1. Дизайн, условия и популяция

Это ретроспективное исследование основано на сборе всех количеств клеток спинномозговой жидкости и дополнительных биохимических данных в 2 больницах с 2003 по 2010 г. и еще в 3 больницах с 2008 по 2010 г. Все больницы были расположены в столичном регионе Дании.

2.2. Критерии включения

образцов спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов> 10 × 10 ⁶ клеток / л от пациентов старше 15 лет.

2.3. Критерии исключения

Образцы спинномозговой жидкости с повышенным содержанием спинномозговой жидкости из-за контаминации крови; повторная выборка у того же пациента в течение 90 дней после первичной пробы; образцы, относящиеся к нейрохирургической процедуре; а образцы, в которых отсутствуют записи о пациентах, были исключены из исследования.

2.4. Сбор данных и переменные

Все анализы ЦНС в период исследования были взяты из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II (CSC Scandihealth, Орхус, Дания). Данные о количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости были автоматически извлечены из биохимических баз данных. Образцы с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <10 × 10 ⁶ лейкоцитов / л были исключены. Три врача (GBE, KLK и CTB) просмотрели все файлы пациентов для диагноза при выписке в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й редакции Всемирной организации здравоохранения.3 врача (GBE, KLK и CTB) оценили все случаи, чтобы убедиться, что диагноз соответствует информации из файлов пациентов и выписок. Затем все данные были просмотрены и проверены четвертым врачом (GE). Случаи инфекций ЦНС с диагнозом энцефалит или вирусный менингит, но с положительной бактериальной культурой спинномозговой жидкости и биохимией спинномозговой жидкости в соответствии с диагнозом, были исправлены, и наоборот. Если диагноз, связанный с обнаружением лейкоцитоза спинномозговой жидкости, не был зарегистрирован, и причина этого не была указана в записях пациентов, мы регистрировали диагноз как «неизвестный».”

Количество ячеек CSF определялось автоматически. Для каждой пробы ЦСЖ регистрировали долю нейтрофилов (%), белка (г / л) и глюкозы (ммоль / л), а также возраст и пол пациентов. Данные биохимических, микробиологических и радиологических данных были собраны авторами вручную.

2,5. Категории диагнозов

Диагнозы были априори разделены на 6 групп на основании предполагаемого патогенеза заболевания: инфекционные, воспалительные, нейродегенеративные, опухолевые, сосудистые и прочие.Поскольку инфекции были наиболее частой причиной лейкоцитоза спинномозговой жидкости, был проведен анализ подгрупп, разделив инфекционные причины на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС). ).

2.6. Статистика

Описательные данные представлены в виде количества и процента, а также медианы и диапазона. Информация об отсутствующих данных представлена ​​в таблицах. Прогностические ассоциации между количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости и диагнозом бактериального менингита (БМ) были проанализированы с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).Статистический показатель / индекс Youden J (J = Чувствительность + (Специфичность — 1)) был рассчитан для выбора порогового значения для максимальной точности классификации. ^[4] Данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 (SAS Institute A / S, Кэри, Северная Каролина), и мы использовали SigmaPlot версии 12.5 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния) для построения кривой ROC.

2.7. Этика и согласие

Исследование было одобрено Управлением здравоохранения и лекарственных средств Дании (номер записи 3-3013-135 / 1 /) и Агентством по защите данных Дании (номер записи.01706 hvh-2012-016). Законодательство Дании не требует информированного согласия для проведения исследований на основе регистров или этического утверждения.

3. Результаты

Всего было проанализировано 8878 анализов ЦСЖ. Из них 7819 были исключены; 6248 из-за менее 10 × 10 ⁶ лейкоцитов / л, 697 из-за возраста <16 лет: 451 из-за повторной выборки в течение 90 дней, 205 из-за отсутствия анализа количества лейкоцитов, 94 образцов были связаны с нейрохирургической процедурой, 67 отобранных образцов были дубликатами; и 28 с недоступными историями болезни: 22 из-за заражения крови и 8 из-за неправильной маркировки.

Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был связан с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин (таблица). Наиболее распространенной причиной был вирусный менингит (18,6%), за ним следуют БМ (16,7%), нейроборрелиоз Лайма (8,5%), демиелинизирующая болезнь (6,3%) и инсульт (4,9%).

Таблица 1

Причины плеоцитоза спинномозговой жидкости и количество связанных клеток.

3.1. Демографические данные и дополнительная биохимия спинномозговой жидкости

Данные о возрасте, поле пациента, дифференциальном подсчете лейкоцитов, уровнях белка и глюкозы в спинномозговой жидкости представлены в таблице.

Таблица 2

Характеристики анализа спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

3.2. Категории болезней

Распределение между 6 категориями болезней показано в таблице. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61,3%), за которыми следовали разные причины (12.7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные причины (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10,000 × 10 ⁶ / л, и инфекции также были наиболее частой причиной заболевания, связанного с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 100 × 10 ⁶ / л, что составляет 82,6%. Среди случаев с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <100 × 10 ⁶ / л инфекции составили 43,3% диагнозов.

Таблица 3

Распределение уровней лейкоцитов в спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

Восемьдесят один случай (7,7%) поступил с плеоцитозом спинномозговой жидкости из-за инфекций с очагом вне ЦНС, таких как пневмония, эндокардит и сепсис. Микроорганизмы не были обнаружены, и предполагалось, что образцы представляют стерильное воспаление, вторичное по отношению к другой инфекции.

В 32 случаях (3%) диагноз не установлен. Эти случаи были помечены как «неизвестные».

3.3. Инфекции

Инфекционные причины плеоцитоза ЦСЖ были далее разделены на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС).Было выявлено только 2 случая паразитарных инфекций ЦНС, и они не были включены в этот контекст. Данные по биохимии, возрасту и полу спинномозговой жидкости для этих групп представлены в таблице.

Таблица 4

Характеристики анализа спинномозговой жидкости по инфекционным категориям.

Поскольку BM, возможно, является наиболее быстро поддающейся лечению причиной воспаления ЦНС, мы оценили пороговые значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, чтобы отличить BM от других заболеваний ЦНС. Мы выполнили ROC-анализ, оценивая вероятность BM по сравнению со всеми другими причинами (рис.) и только по сравнению с другими инфекционными причинами (рис.).

Вероятность бактериального менингита по сравнению со всеми другими диагнозами по рабочей кривой приемника.

Вероятность бактериального менингита по сравнению с другими инфекционными диагнозами по рабочей кривой приемника.

Первая кривая ROC (рис.) Дала площадь под кривой (AUC) 0,92. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 414 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению со всеми другими причинами, привело к чувствительности 81%, специфичности 89%, положительному прогностическому значению 62% и отрицательному значению. прогностическая ценность — 96% (таблица).

Таблица 5

Вероятность бактериального менингита.

Вторая кривая ROC (рис.) Дала AUC 0,90. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 421 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению с другими инфекционными причинами, и это привело к чувствительности 80%, специфичности 86%, положительной прогностической ценности 71% и отрицательной прогностическая ценность — 92% (таблица).

Мы дополнительно исследовали 3 различных пороговых значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости: ≥100, ≥500 и ≥1000, чтобы отличить BM от всех других причин и от других инфекционных причин, см. Таблицу.Мы обнаружили, что чувствительность снижалась, а специфичность увеличивалась с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как и ожидалось.

4. Обсуждение

Представленные данные иллюстрируют множество заболеваний, которые могут быть связаны с воспалительным процессом в ЦНС. Насколько нам известно, ни в одном из недавних исследований не было представлено данных о причинах воспаления ЦНС в таком большом количестве случаев.

Инфекции, представленные с наивысшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, также были наиболее частой причиной плеоцитоза в спинномозговой жидкости — 61.4% случаев. Однако среди пациентов с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100 × 10 ⁶ / л причины были более разнородными, и неинфекционные причины составляли 56,7% случаев.

Наше открытие значительного числа пациентов со стерильным воспалением спинномозговой жидкости, вторичным по отношению к системным инфекциям, таким как сепсис или пневмония, неудивительно, поскольку эти инфекции могут ускорить BM. Таким образом, эти случаи могут представлять собой континуум по отношению к группе пациентов с менингитом с отрицательным посевом, хотя и не леченными как таковые.У детей это хорошо описанное явление, при котором инфекции мочевыводящих путей также могут проявляться стерильным плеоцитозом спинномозговой жидкости. ^[5] Также ряд пациентов не получили диагноз, связанный с наличием воспаления спинномозговой жидкости. Эта группа, помеченная как «неизвестная», может представлять группу пациентов без воспалительного заболевания ЦНС, хотя биохимия спинномозговой жидкости отличается от нормальной популяции — таким образом, нормальные вариации.

Основываясь только на подсчете лейкоцитов в спинномозговой жидкости, который часто является наиболее быстро достижимым результатом, мы подсчитали, что количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 414 × 10 ⁶ / л имело высокую специфичность (89%) и отрицательную прогностическую ценность (96%). для BM в этой популяции.На эти результаты в значительной степени не повлияло выполнение всех включенных диагнозов по сравнению с выбором только инфекционных состояний. Определение «оптимального отсечения» для диагностики BM требует взвешивания плюсов и минусов. BM — серьезное заболевание со смертностью до 30% ^[6] , и отсутствие быстрого и правильного диагноза может иметь фатальные последствия. Пороговое значение, предложенное индексом Юденса, дает чистую приведенную стоимость 96%. Большинство клиницистов могут счесть это недостаточным, так как 4% не будут диагностированы.Снижение порогового значения до 100 улучшит NPV на 2%, но снизит PPV почти на 30%. Снижение PPV может привести к неправильному использованию антибиотиков, что в данном случае не вызовет особого беспокойства из-за ограниченного числа случаев. Хотя высокий AUC ≥0,90, только количество клеток не может подтвердить или опровергнуть диагноз BM. Как показано Hasbun et al, ^[7] прогностических баллов, определенных для безопасного выявления срочно поддающегося лечению заболевания ЦНС, также должны включать клиническую ситуацию, состояние пациента и другие биохимические результаты.

Наши пороговые значения, определенные Youden (414 и 421 × 10 ⁶ лейкоцитов / л), согласуются с предыдущими исследованиями у детей, хотя наши пороговые значения были значительно ниже, и мы достигли аналогичной специфичности без включения каких-либо других данные пациента. ^[8,9] Более низкий порог лейкоцитов в спинномозговой жидкости, вероятно, связан с нашим взрослым населением.

Следует признать ряд ограничений в связи с ретроспективным сбором данных и диагнозов, полученных из записей о выписке.Однако мы попытались свести к минимуму эти недостатки, дважды просмотрев записи и принимая во внимание другие клинические и диагностические данные, если таковые имеются. Недавнее датское исследование с участием нашей популяции специально оценило валидность диагноза простого герпетического энцефалита в Датском национальном регистре пациентов и обнаружило, что этот диагноз может быть подтвержден только в ~ 51% случаев на основе строгих критериев включения и еще в ~ 8% рассмотренных. быть вероятными случаями, то есть более 40% были неправильно диагностированы. ^[10] Диагностическая путаница в первую очередь связана с диагностикой вирусного менингита и континуумом к вирусному энцефалиту, но также может быть трудно определить КМ с отрицательным посевом. ^[6]

Многие пациенты с повышенным количеством лейкоцитов, скорее всего, получили бы начальное лечение от подозреваемой инфекции до постановки окончательного диагноза. Таким образом, количество инфекционных состояний может быть недооценено. Кроме того, хорошо известно, что в некоторых случаях тяжелых инфекций ЦНС, то есть BM, может присутствовать без воспаления CSF, но часто с положительной микроскопией.Эти пациенты с лейкоцитами ЦСЖ <10 (× 10 ⁶ / л) не включены в представленные данные. Несмотря на то, что их будет немного, мы не можем с уверенностью исключить, что они могут повлиять на наши данные.

Новые методы диагностики и улучшенные методики могут увеличить количество правильных диагнозов. Интересно, что мы не обнаружили ни одного случая окончательного диагноза аутоиммунного энцефалита, хотя в 2 случаях предполагалось постинфекционное аутоиммунное состояние и паразлокачественный лимбический энцефалит, соответственно.Эти диагнозы не подтвердились. Хотя аутоиммунное заболевание мозга не обязательно сопровождается плеоцитозом, отсутствие случаев в нашем наборе данных может означать, что это заболевание привлекло внимание только в последние годы, и наши данные могут включать ошибочно диагностированные случаи.

Несмотря на то, что это исследование не является руководством по диагностике заболеваний ЦНС, мы считаем, что наши данные могут служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимическим анализом спинномозговой жидкости, указывающим на воспаление ЦНС.

Благодарность

Авторы выражают благодарность Аннетт Фарре за помощь в получении анализов ЦСЖ из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II.

Сноски

Сокращения: AUC = площадь под кривой, BM = бактериальный менингит, CNS = центральная нервная система, CSF = спинномозговая жидкость, ROC = рабочая характеристика приемника.

Присоединил первое авторство Гертруды Баунбек Эгелунд и Гидеона Эртнера.

CTB получил финансирование от фонда OTICON для исследований «повреждения улитки при инфекциях центральной нервной системы».«Это финансирование не имеет отношения к настоящему. Никаких конфликтов интересов и никакой другой информации.

TLB является помощником редактора Датского медицинского журнала и сообщает о личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Gilead, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от GSK, нефинансовой поддержке от Bristol Myers Squibb, нефинансовая поддержка от Gilead, личные гонорары от Abbvie, помимо представленных работ. Остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

Плеоцитоз спинномозговой жидкости при инфекционных и неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы

Медицина (Балтимор). 2017 Май; 96 (18): e6686.

Ретроспективное когортное исследование

Gertrud Baunbæk Egelund

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Гидеон Эртнер

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний Университета

Kristina Langholz Kristensen

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Больница Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Андреас Вестергаард Йенсен

^a Отделение легочных и инфекционных болезней Университета Хеллернэллэндс

Томас Л.Benfield

^b Отделение инфекционных болезней, Больница Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

Кристиан Т. Брандт

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордшелланд, Копенгагенский университет, Хиллерод

Редактор мониторинга: Джеспер Керс.

^a Отделение легочных и инфекционных заболеваний, Госпиталь Нордсшелланд, Университет Копенгагена, Хиллерод

^b Отделение инфекционных заболеваний, Госпиталь Видовре, Университет Копенгагена, Видовре, Дания.

Поступило 28 ноября 2016 г .; Пересмотрено 24 марта 2017 г .; Принята к печати 28 марта 2017 г.

Abstract

Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) является наиболее важным инструментом для оценки заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но почти всегда является индикатором воспаления в ЦНС.

В настоящем исследовании изучалось множество заболеваний, связанных с плеоцитозом спинномозговой жидкости.

Анализы CSF были идентифицированы с помощью биохимической базы данных, используемой в столичном регионе Дании в период с 2003 по 2010 год.У пациентов старше 15 лет клинические диагнозы, связанные с обнаружением лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10 × 10 ⁶ клеток / л, были получены из выписных карт и файлов пациентов.

Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был установлен в 1058 случаях с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61.4%), за которыми следуют различные причины (12,7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные состояния (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов> 10,000 × 10 ⁶ / л. Инфекции составляли 82,6% всех случаев с количеством лейкоцитов> 100 × 10 ⁶ / л, тогда как в 56,3% случаев с количеством лейкоцитов <100 × 10 ⁶ / л преобладали заболевания, не связанные с инфекцией.

Настоящее исследование может служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимией спинномозговой жидкости, указывающей на воспаление ЦНС.

Ключевые слова: Инфекции центральной нервной системы, плеоцитоз центральной нервной системы, диагностика

1. Введение

Любые средства, облегчающие трудную диагностику заболеваний центральной нервной системы, и спинномозговой жидкости, которая омывает свои самые глубокие углубления и омывает сами нервные клетки и волокна, на самом деле является зеркалом, отражающим каждое изменение, происходящее в этой системе. ^[1]

Ценность анализа спинномозговой жидкости (CSF) была признана еще до того, как эти слова были написаны почти сто лет назад, и с тех пор не уменьшилась, несмотря на значительные достижения в диагностике.В частности, наличие и количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости было основным критерием при диагностике заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). ^[2]

Анализ спинномозговой жидкости — это высокоприоритетный анализ при подозрении на заболевание ЦНС. Доступны различные биомаркеры, указывающие на дегенеративное неврологическое заболевание, они не являются специфическими и могут просто служить руководством для клинической оценки. Таким образом, клиницист при первоначальной оценке должен полагаться на «базовую» биохимию спинномозговой жидкости.Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости редко позволяет установить окончательный диагноз, но может указывать на воспалительный процесс в ЦНС и имеет важное значение для принятия последующих решений и лечения. В дополнение к этому, уровень белка CSF, соотношение CSF / альбумин крови и глюкоза предоставляют важную информацию об индексах разрушения гематоэнцефалического барьера и присутствии клеток / организмов, потребляющих глюкозу.

Рекрутирование лейкоцитов в спинномозговую жидкость опосредуется высвобождением цитокинов и хемокинов, которые привлекают лейкоциты и открывают эндотелиальный барьер, обеспечивая хемотаксис лейкоцитов.Число процессов, типов клеток и молекул, идентифицированных как участвующие в рекрутировании клеток, увеличивается и встречается при широком спектре заболеваний, включая инфекционные, воспалительные (аутоиммунные), метаболические и злокачественные заболевания. ^[3]

Понимание биохимического профиля спинномозговой жидкости при различных заболеваниях должно быть полезным знанием для принятия клинических решений относительно лечения и дополнительной диагностики. Насколько нам известно, в опубликованной литературе такого обзора нет.Поэтому в этом исследовании мы стремились задокументировать различные состояния, которые могут вызывать или быть связаны с индексами нейровоспаления в спинномозговой жидкости.

2. Методы и материалы

2.1. Дизайн, условия и популяция

Это ретроспективное исследование основано на сборе всех количеств клеток спинномозговой жидкости и дополнительных биохимических данных в 2 больницах с 2003 по 2010 г. и еще в 3 больницах с 2008 по 2010 г. Все больницы были расположены в столичном регионе Дании.

2.2. Критерии включения

образцов спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов> 10 × 10 ⁶ клеток / л от пациентов старше 15 лет.

2.3. Критерии исключения

Образцы спинномозговой жидкости с повышенным содержанием спинномозговой жидкости из-за контаминации крови; повторная выборка у того же пациента в течение 90 дней после первичной пробы; образцы, относящиеся к нейрохирургической процедуре; а образцы, в которых отсутствуют записи о пациентах, были исключены из исследования.

2.4. Сбор данных и переменные

Все анализы ЦНС в период исследования были взяты из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II (CSC Scandihealth, Орхус, Дания). Данные о количестве лейкоцитов в спинномозговой жидкости были автоматически извлечены из биохимических баз данных. Образцы с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <10 × 10 ⁶ лейкоцитов / л были исключены. Три врача (GBE, KLK и CTB) просмотрели все файлы пациентов для диагноза при выписке в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й редакции Всемирной организации здравоохранения.3 врача (GBE, KLK и CTB) оценили все случаи, чтобы убедиться, что диагноз соответствует информации из файлов пациентов и выписок. Затем все данные были просмотрены и проверены четвертым врачом (GE). Случаи инфекций ЦНС с диагнозом энцефалит или вирусный менингит, но с положительной бактериальной культурой спинномозговой жидкости и биохимией спинномозговой жидкости в соответствии с диагнозом, были исправлены, и наоборот. Если диагноз, связанный с обнаружением лейкоцитоза спинномозговой жидкости, не был зарегистрирован, и причина этого не была указана в записях пациентов, мы регистрировали диагноз как «неизвестный».”

Количество ячеек CSF определялось автоматически. Для каждой пробы ЦСЖ регистрировали долю нейтрофилов (%), белка (г / л) и глюкозы (ммоль / л), а также возраст и пол пациентов. Данные биохимических, микробиологических и радиологических данных были собраны авторами вручную.

2,5. Категории диагнозов

Диагнозы были априори разделены на 6 групп на основании предполагаемого патогенеза заболевания: инфекционные, воспалительные, нейродегенеративные, опухолевые, сосудистые и прочие.Поскольку инфекции были наиболее частой причиной лейкоцитоза спинномозговой жидкости, был проведен анализ подгрупп, разделив инфекционные причины на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС). ).

2.6. Статистика

Описательные данные представлены в виде количества и процента, а также медианы и диапазона. Информация об отсутствующих данных представлена ​​в таблицах. Прогностические ассоциации между количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости и диагнозом бактериального менингита (БМ) были проанализированы с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).Статистический показатель / индекс Youden J (J = Чувствительность + (Специфичность — 1)) был рассчитан для выбора порогового значения для максимальной точности классификации. ^[4] Данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 (SAS Institute A / S, Кэри, Северная Каролина), и мы использовали SigmaPlot версии 12.5 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния) для построения кривой ROC.

2.7. Этика и согласие

Исследование было одобрено Управлением здравоохранения и лекарственных средств Дании (номер записи 3-3013-135 / 1 /) и Агентством по защите данных Дании (номер записи.01706 hvh-2012-016). Законодательство Дании не требует информированного согласия для проведения исследований на основе регистров или этического утверждения.

3. Результаты

Всего было проанализировано 8878 анализов ЦСЖ. Из них 7819 были исключены; 6248 из-за менее 10 × 10 ⁶ лейкоцитов / л, 697 из-за возраста <16 лет: 451 из-за повторной выборки в течение 90 дней, 205 из-за отсутствия анализа количества лейкоцитов, 94 образцов были связаны с нейрохирургической процедурой, 67 отобранных образцов были дубликатами; и 28 с недоступными историями болезни: 22 из-за заражения крови и 8 из-за неправильной маркировки.

Всего в анализ были включены 1058 образцов спинномозговой жидкости от 1054 пациентов. Средний возраст составлял 50 лет (межквартильный размах: 36–67), 53% составляли мужчины. Восемьдесят один диагноз был связан с повышенным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, помимо неизвестных причин (таблица). Наиболее распространенной причиной был вирусный менингит (18,6%), за ним следуют БМ (16,7%), нейроборрелиоз Лайма (8,5%), демиелинизирующая болезнь (6,3%) и инсульт (4,9%).

Таблица 1

Причины плеоцитоза спинномозговой жидкости и количество связанных клеток.

3.1. Демографические данные и дополнительная биохимия спинномозговой жидкости

Данные о возрасте, поле пациента, дифференциальном подсчете лейкоцитов, уровнях белка и глюкозы в спинномозговой жидкости представлены в таблице.

Таблица 2

Характеристики анализа спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

3.2. Категории болезней

Распределение между 6 категориями болезней показано в таблице. Инфекции были наиболее частой причиной плеоцитоза спинномозговой жидкости (61,3%), за которыми следовали разные причины (12.7%), сосудистые (9,7%), нейродегенеративные (7%), неопластические (5%) и воспалительные причины (4,2%). Только инфекции, представленные с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 10,000 × 10 ⁶ / л, и инфекции также были наиболее частой причиной заболевания, связанного с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 100 × 10 ⁶ / л, что составляет 82,6%. Среди случаев с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости <100 × 10 ⁶ / л инфекции составили 43,3% диагнозов.

Таблица 3

Распределение уровней лейкоцитов в спинномозговой жидкости по категориям заболеваний.

Восемьдесят один случай (7,7%) поступил с плеоцитозом спинномозговой жидкости из-за инфекций с очагом вне ЦНС, таких как пневмония, эндокардит и сепсис. Микроорганизмы не были обнаружены, и предполагалось, что образцы представляют стерильное воспаление, вторичное по отношению к другой инфекции.

В 32 случаях (3%) диагноз не установлен. Эти случаи были помечены как «неизвестные».

3.3. Инфекции

Инфекционные причины плеоцитоза ЦСЖ были далее разделены на следующие группы: острые бактериальные, хронические бактериальные, грибковые и вирусные инфекции ЦНС и воспаление, вторичное по отношению к инфекционному очагу вне ЦНС (вне ЦНС).Было выявлено только 2 случая паразитарных инфекций ЦНС, и они не были включены в этот контекст. Данные по биохимии, возрасту и полу спинномозговой жидкости для этих групп представлены в таблице.

Таблица 4

Характеристики анализа спинномозговой жидкости по инфекционным категориям.

Поскольку BM, возможно, является наиболее быстро поддающейся лечению причиной воспаления ЦНС, мы оценили пороговые значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, чтобы отличить BM от других заболеваний ЦНС. Мы выполнили ROC-анализ, оценивая вероятность BM по сравнению со всеми другими причинами (рис.) и только по сравнению с другими инфекционными причинами (рис.).

Вероятность бактериального менингита по сравнению со всеми другими диагнозами по рабочей кривой приемника.

Вероятность бактериального менингита по сравнению с другими инфекционными диагнозами по рабочей кривой приемника.

Первая кривая ROC (рис.) Дала площадь под кривой (AUC) 0,92. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 414 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению со всеми другими причинами, привело к чувствительности 81%, специфичности 89%, положительному прогностическому значению 62% и отрицательному значению. прогностическая ценность — 96% (таблица).

Таблица 5

Вероятность бактериального менингита.

Вторая кривая ROC (рис.) Дала AUC 0,90. Расчет индекса Youden J показал, что количество лейкоцитов 421 в качестве порогового значения для диагностики бактериальной инфекции по сравнению с другими инфекционными причинами, и это привело к чувствительности 80%, специфичности 86%, положительной прогностической ценности 71% и отрицательной прогностическая ценность — 92% (таблица).

Мы дополнительно исследовали 3 различных пороговых значения для количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости: ≥100, ≥500 и ≥1000, чтобы отличить BM от всех других причин и от других инфекционных причин, см. Таблицу.Мы обнаружили, что чувствительность снижалась, а специфичность увеличивалась с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как и ожидалось.

4. Обсуждение

Представленные данные иллюстрируют множество заболеваний, которые могут быть связаны с воспалительным процессом в ЦНС. Насколько нам известно, ни в одном из недавних исследований не было представлено данных о причинах воспаления ЦНС в таком большом количестве случаев.

Инфекции, представленные с наивысшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости, также были наиболее частой причиной плеоцитоза в спинномозговой жидкости — 61.4% случаев. Однако среди пациентов с количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 100 × 10 ⁶ / л причины были более разнородными, и неинфекционные причины составляли 56,7% случаев.

Наше открытие значительного числа пациентов со стерильным воспалением спинномозговой жидкости, вторичным по отношению к системным инфекциям, таким как сепсис или пневмония, неудивительно, поскольку эти инфекции могут ускорить BM. Таким образом, эти случаи могут представлять собой континуум по отношению к группе пациентов с менингитом с отрицательным посевом, хотя и не леченными как таковые.У детей это хорошо описанное явление, при котором инфекции мочевыводящих путей также могут проявляться стерильным плеоцитозом спинномозговой жидкости. ^[5] Также ряд пациентов не получили диагноз, связанный с наличием воспаления спинномозговой жидкости. Эта группа, помеченная как «неизвестная», может представлять группу пациентов без воспалительного заболевания ЦНС, хотя биохимия спинномозговой жидкости отличается от нормальной популяции — таким образом, нормальные вариации.

Основываясь только на подсчете лейкоцитов в спинномозговой жидкости, который часто является наиболее быстро достижимым результатом, мы подсчитали, что количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ниже 414 × 10 ⁶ / л имело высокую специфичность (89%) и отрицательную прогностическую ценность (96%). для BM в этой популяции.На эти результаты в значительной степени не повлияло выполнение всех включенных диагнозов по сравнению с выбором только инфекционных состояний. Определение «оптимального отсечения» для диагностики BM требует взвешивания плюсов и минусов. BM — серьезное заболевание со смертностью до 30% ^[6] , и отсутствие быстрого и правильного диагноза может иметь фатальные последствия. Пороговое значение, предложенное индексом Юденса, дает чистую приведенную стоимость 96%. Большинство клиницистов могут счесть это недостаточным, так как 4% не будут диагностированы.Снижение порогового значения до 100 улучшит NPV на 2%, но снизит PPV почти на 30%. Снижение PPV может привести к неправильному использованию антибиотиков, что в данном случае не вызовет особого беспокойства из-за ограниченного числа случаев. Хотя высокий AUC ≥0,90, только количество клеток не может подтвердить или опровергнуть диагноз BM. Как показано Hasbun et al, ^[7] прогностических баллов, определенных для безопасного выявления срочно поддающегося лечению заболевания ЦНС, также должны включать клиническую ситуацию, состояние пациента и другие биохимические результаты.

Наши пороговые значения, определенные Youden (414 и 421 × 10 ⁶ лейкоцитов / л), согласуются с предыдущими исследованиями у детей, хотя наши пороговые значения были значительно ниже, и мы достигли аналогичной специфичности без включения каких-либо других данные пациента. ^[8,9] Более низкий порог лейкоцитов в спинномозговой жидкости, вероятно, связан с нашим взрослым населением.

Следует признать ряд ограничений в связи с ретроспективным сбором данных и диагнозов, полученных из записей о выписке.Однако мы попытались свести к минимуму эти недостатки, дважды просмотрев записи и принимая во внимание другие клинические и диагностические данные, если таковые имеются. Недавнее датское исследование с участием нашей популяции специально оценило валидность диагноза простого герпетического энцефалита в Датском национальном регистре пациентов и обнаружило, что этот диагноз может быть подтвержден только в ~ 51% случаев на основе строгих критериев включения и еще в ~ 8% рассмотренных. быть вероятными случаями, то есть более 40% были неправильно диагностированы. ^[10] Диагностическая путаница в первую очередь связана с диагностикой вирусного менингита и континуумом к вирусному энцефалиту, но также может быть трудно определить КМ с отрицательным посевом. ^[6]

Многие пациенты с повышенным количеством лейкоцитов, скорее всего, получили бы начальное лечение от подозреваемой инфекции до постановки окончательного диагноза. Таким образом, количество инфекционных состояний может быть недооценено. Кроме того, хорошо известно, что в некоторых случаях тяжелых инфекций ЦНС, то есть BM, может присутствовать без воспаления CSF, но часто с положительной микроскопией.Эти пациенты с лейкоцитами ЦСЖ <10 (× 10 ⁶ / л) не включены в представленные данные. Несмотря на то, что их будет немного, мы не можем с уверенностью исключить, что они могут повлиять на наши данные.

Новые методы диагностики и улучшенные методики могут увеличить количество правильных диагнозов. Интересно, что мы не обнаружили ни одного случая окончательного диагноза аутоиммунного энцефалита, хотя в 2 случаях предполагалось постинфекционное аутоиммунное состояние и паразлокачественный лимбический энцефалит, соответственно.Эти диагнозы не подтвердились. Хотя аутоиммунное заболевание мозга не обязательно сопровождается плеоцитозом, отсутствие случаев в нашем наборе данных может означать, что это заболевание привлекло внимание только в последние годы, и наши данные могут включать ошибочно диагностированные случаи.

Несмотря на то, что это исследование не является руководством по диагностике заболеваний ЦНС, мы считаем, что наши данные могут служить напоминанием клиницистам о том, какие заболевания и категории заболеваний следует подозревать, когда пациенты обращаются с биохимическим анализом спинномозговой жидкости, указывающим на воспаление ЦНС.

Благодарность

Авторы выражают благодарность Аннетт Фарре за помощь в получении анализов ЦСЖ из биохимических баз данных LABKA I и LABKA II.

Сноски

Сокращения: AUC = площадь под кривой, BM = бактериальный менингит, CNS = центральная нервная система, CSF = спинномозговая жидкость, ROC = рабочая характеристика приемника.

Присоединил первое авторство Гертруды Баунбек Эгелунд и Гидеона Эртнера.

CTB получил финансирование от фонда OTICON для исследований «повреждения улитки при инфекциях центральной нервной системы».«Это финансирование не имеет отношения к настоящему. Никаких конфликтов интересов и никакой другой информации.

TLB является помощником редактора Датского медицинского журнала и сообщает о личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Gilead, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от Bristol Myers Squibb, личных гонорарах от GSK, нефинансовой поддержке от Bristol Myers Squibb, нефинансовая поддержка от Gilead, личные гонорары от Abbvie, помимо представленных работ. Остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

На что указывает количество клеток спинномозговой жидкости (CSF) при менингите?

Автор

Родриго Хасбун, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры инфекционных заболеваний Медицинской школы Техасского университета в Хьюстоне

Раскрытие информации: Получен исследовательский грант от: Biofire
Спикер Biofire.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Суур Билицилер, доктор медицины Нейромышечный научный сотрудник, отделение неврологии, Медицинский колледж Бейлора

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Тимоти С. Браннан, доктор медицины Директор отделения неврологии, Медицинский центр Джерси-Сити; Профессор кафедры неврологии Школы последипломного медицинского образования Сетон Холл

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Роберт Кавальер, доктор медицины Доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицины, Медицинский колледж Университета штата Огайо

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Сидней Э. Кроул, доктор медицины Директор отделения невропатологии, профессор кафедры патологии и лабораторной медицины Медицинского колледжа Пенсильванского университета Ганемана

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор философии Доцент кафедры неврологии и психиатрии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса

Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Общества двигательных расстройств

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Алан Гринберг, доктор медицины Директор, доцент кафедры внутренней медицины, Медицинский центр Джерси-Сити, Университет Сетон-Холл

Алан Гринберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американского колледжа врачей

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Рональд А. Гринфилд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Оклахомы

Рональд А. Гринфилд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Центрального общества клинических исследований, Американского общества инфекционных болезней, Американского общества медицинской микологии, Фи Бета Каппа, Южное общество клинических исследований и Юго-западная ассоциация клинической микробиологии

Раскрытие информации: Pfizer Honoraria Выступление и обучение; Gilead Honoraria Выступление и обучение; Орто Макнил Гонорария Выступление и преподавание; Abbott Honoraria Выступление и преподавание; Астеллас Хонорария Выступление и обучение; Кубистская Гонорария Выступление и преподавание; Лесная фармацевтика Выступление и обучение

Дж. Стивен Хафф, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины и неврологии, факультет неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Вирджинии

Джей Стивен Хафф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лютфи Инчесу, доктор медицины Профессор отделения радиологии медицинского факультета Университета Ондокуз Майис; Заведующий отделением нейрорадиологии и МРТ отделения радиологии, Университетская больница Ондокуз Майис, Турция

Лютфи Инчесу, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество нейрорадиологии и Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Uma Iyer, MD Врач-резидент, отделение неврологии, Медицинский центр штата Нью-Йорк Государственный университет штата Нью-Йорк

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Питер Карк, MD, MA, FAAN, FACP Инструктор по паллиативной помощи, The Lifetime Healthcare Companies

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Майкл Р. Китинг, доктор медицины Доцент кафедры инфекционных заболеваний, кафедра медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

Майкл Р. Китинг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологии, Американского общества трансплантологии, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества принимающих пациентов с ослабленным иммунитетом

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Анил Хосла, MBBS, MD Доцент кафедры радиологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса

Анил Хосла, MBBS, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества нейрорадиологии, Североамериканского общества позвоночника и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Джон В. Кинг, доктор медицины Профессор медицины, начальник отдела инфекционных заболеваний, директор клиники вирусной терапии гепатита, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана; Консультант по инфекционным заболеваниям, Медицинский центр по делам ветеранов Овертон-Брукс

Джон Кинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Ассоциации профессоров узких специальностей, Американского общества инфекционных болезней, и Sigma Xi

Раскрытие информации: MERCK Отсутствует Другое

Марджори Лазофф, главный редактор, MD , Medical Computing Review

Марджори Лазофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Гленн Лопейт, доктор медицины Доцент кафедры неврологии отделения нервно-мышечных заболеваний Медицинской школы Вашингтонского университета; Директор неврологической клиники St Louis ConnectCare; Консультант отделения неврологии, Еврейская больница Барнс

Гленн Лопейт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Грант Бакстера / исследовательские фонды Другое; Грант Amgen / исследовательские фонды Нет

Джозеф Ричард Маски, доктор медицины Профессор медицины, профессор профилактической медицины, Медицинская школа Маунт-Синай; Директор по медицине, Больничный центр Элмхерст

Джозеф Ричард Маски, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Ассоциация профессоров медицины и Королевское медицинское общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

C Дуглас Филлипс, доктор медицины Директор отделения визуализации головы и шеи, Отделение нейрорадиологии, Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Медицинский колледж Weill Cornell

C Дуглас Филлипс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологов, Ассоциации университетских радиологов и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP Профессор неврологии, клинический профессор медицины, клинический профессор семейной медицины, клинический профессор нейрохирургии, Государственный университет Нью-Йоркского государственного медицинского университета; Заведующий отделением неврологии, Мемориальная больница Крауса Ирвинга

Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа международных врачей, Американского колледжа управляемой помощи. Медицина, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация инсульта, Королевский колледж врачей, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевский колледж хирургов Англии и Королевское медицинское общество

Раскрытие информации: Abbott Labs Нет Нет; Тева Марион Нет Нет; Boeringer-Ingelheim Honoraria Выступление и обучение

Раймунд Р. Разонабл, доктор медицины Консультант, Отделение инфекционных болезней, клиника Мэйо в Рочестере; Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

Раймунд Р. Разонабл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества принимающих больных с ослабленным иммунитетом

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Норман С. Рейнольдс-младший, доктор медицины Невролог, Медицинский центр по делам ветеранов Милуоки; Клинический профессор, Медицинский колледж Висконсина

Norman C Reynolds Jr, MD является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Ассоциации военных хирургов США, Общества двигательных расстройств, Sigma Xi и Общества неврологии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Роберт Стэнли Раст-младший, доктор медицины, магистр медицины Томас Уоррелл-младший, профессор эпилептологии и неврологии, содиректор клиники детской неврологии и эпилепсии FE Dreifuss, директор детской неврологии Медицинской школы Университета Вирджинии; Избранный председатель секции детской неврологии Американской академии неврологии

Роберт Стэнли Раст младший, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества эпилепсии, Американского общества головной боли, Американской неврологической ассоциации, Общества детской неврологии, Международной ассоциации детской неврологии и Общества педиатрических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Прем С. Шукла, доктор медицины Заместитель председателя, доцент кафедры неотложной медицины Университета медицинских наук Арканзаса

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Маниш К Сингх, доктор медицины Доцент кафедры неврологии, преподавательский факультет программы резидентуры по лечению боли и неврологии, Университетская больница Ганемана, Медицинский колледж Дрекселя; Медицинский директор, неврология и лечение боли, Институт нейробиологии Джерси

Маниш К Сингх, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американской ассоциации врачей индейского происхождения, Американского общества головной боли, Американской медицинской ассоциации и Американского общества региональной анестезии и боли. Медицина

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Ниранджан Н Сингх, доктор медицины, DNB Доцент неврологии, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия

Niranjan N Singh, MD, DNB является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Марк С. Слабинский, доктор медицины, FACEP, FAAEM Вице-президент, EMP Medical Group

Марк С. Слабински, доктор медицины, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Огайо

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицины Профессор радиологии, неврологии и биомедицинской информатики, директор программы диагностической визуализации, Центр нейробиологии и регенеративной медицины (CNRM), Университет медицинских наук унифицированных служб

Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологов, Американского общества детской нейрорадиологии, Ассоциации университетских радиологов и Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed Директор отделения травм спинного мозга, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса; Директор Центра рассеянного склероза Национального общества рассеянного склероза; Директор Центра передового опыта ассоциации невропатологов, профессор кафедры неврологии и психиатрии, доцент Института молекулярной вирусологии и кафедры молекулярной микробиологии и иммунологии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса

Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации, Американского общества параплегии, Консорциума центров рассеянного склероза и Национального общества рассеянного склероза

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Фредерик М. Винсент старший, доктор медицины Клинический профессор, кафедра неврологии и офтальмологии, Колледжи гуманитарной и остеопатической медицины Мичиганского государственного университета

Фредерик М. Винсент старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неврологии, Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американский колледж судебно-медицинских экспертов, Американский колледж судебной медицины, Американский колледж врачей, и Медицинское общество штата Мичиган

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Амир Вокшур, доктор медицины Штатный нейрохирург, отделение нейрохирургии, хирург позвоночника, диагностическая и интервенционная помощь позвоночника, Центр здоровья Св. Иоанна

Амир Вокшур, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской ассоциации неврологических хирургов, Американской медицинской ассоциации и Североамериканского общества позвоночника

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Cordia Wan, MD Взрослый невролог, Kaiser Permanente Hawaii, Kaiser Permanente Southern California

Кордиа Ван, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM и H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине катастроф Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический консультант Департамента здравоохранения Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Eric L Weiss, MD, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Американский колледж медицины труда и окружающей среды, Американская медицинская ассоциация, Американское общество тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Southeastern Surgical Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лоуренс Зумо, доктор медицины Невролог, частная практика

Лоуренс Зумо, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Южной медицинской ассоциации

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Интерпретация результатов спинномозговой жидкости (ЦСЖ) — Medistudents

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) собирается путем выполнения люмбальной пункции пациенту.Это выполняется, если врач подозревает определенные состояния, такие как менингит или субарахноидальное кровоизлияние.

От вас не ожидается владение этим навыком для экзаменов, однако вас могут попросить интерпретировать некоторые результаты CSF.

Эта станция проверяет ваши знания как о нормальных значениях различных компонентов CSF, так и вашу способность проводить дифференциальный диагноз состояния исключительно на основе набора результатов CSF.

Этапы процедуры

Наиболее важные сведения, которые необходимо иметь для этой станции, — это нормальные значения.Наиболее важные из них приведены ниже (обратите внимание, что они предназначены только для взрослых).

Step 01

Теперь вы будете систематически проводить экзаменатора по полученным результатам. Начните сверху и прокомментируйте, является ли каждый результат нормальным или нет. Если какой-либо результат отклоняется от нормы, следует прокомментировать, является ли результат незначительным или очень отклоненным.

Нормальный диапазон

• Внешний вид: Прозрачный и бесцветный.
• Белые клетки: 0 — 5 x 106 на литр (все лимфоциты без нейтрофилов).
• Эритроциты: 0-10 x 106 на литр.
• Белок: 0,2 ​​- 0,4 грамма на литр (или менее 1% от сывороточной концентрации белка).
• Глюкоза 3,3 — 4,4 ммоль на литр (или ≥ 60% от одновременно полученной концентрации глюкозы в плазме).
• pH: 7,31.
• Давление: 70 — 180 мм вод. Ст.

Step 02

Теперь наиболее вероятно, что вас попросят провести дифференциальный диагноз на основе представленных результатов.Ряд условий дает неправильные показания CSF, и поэтому знание того, какие условия влияют на различные значения, имеет жизненно важное значение. Ниже приведены изменения в различных условиях.

Бактериальный менингит

• Внешний вид: Мутный и мутный.
• Белые клетки: Повышенные нейтрофилы.
• Эритроциты: Нормальные.
• Белок: Высокое или очень высокое.
• Глюкоза: Очень низкий.

Вирусный менингит

• Внешний вид: Нормальный.
• Белые клетки: Повышенные лимфоциты.
• Красные клетки: Нормальные.
• Белок: Нормальный или высокий.
• Глюкоза: Нормальный или низкий.

Туберкулезный менингит

• Внешний вид: Нормальный или слегка мутный.
• Белые клетки: Повышенные лимфоциты.
• Эритроциты: Нормальные.
• Белок: Высокое или очень высокое.
• Глюкоза: Очень низкий.

Субарахноидальное кровотечение

• Внешний вид: Обычно с пятнами крови.
• Белые клетки: Нормальные.
• Красные клетки: Очень высокий.
• Белок: Нормальный или высокий.
• Глюкоза: Нормальный или низкий.

Синдром Гийана-Барре

• Внешний вид: Нормальный.
• Белые клетки: Нормальные.
• Эритроциты: Нормальные.
• Белок: Высокий (только через неделю).
• Глюкоза: Нормальный или низкий.

Рассеянный склероз

• Внешний вид: Нормальный.
• Белые клетки: Повышенные лимфоциты.
• Эритроциты: Нормальные.
• Белок: Высокий.
• Глюкоза: Нормальный.

Заключение

Несмотря на кажущуюся сложность, очевидные закономерности станут узнаваемыми.Также более вероятно, что вас спросят о более распространенных заболеваниях, таких как бактериальный и вирусный менингит.

Если заболевание, о котором спрашивают, является одним из видов менингита, наиболее вероятно, что будет запрошен возбудитель. Поэтому обязательно изучите общие причины менингита для разных возрастных групп, а также методы лечения.

Клинические рекомендации: интерпретация CSF