Лигатурный метод лечения свища – Лечение хронического парапроктита (свищей) лигатурным методом

Лечение хронического парапроктита (свищей) лигатурным методом

        Необходимое предисловие от создателей сайта

Хроническим парапроктитом называется хроническое воспаление клетчатки вокруг (около) прямой кишки. Хронический парапроктит возникает при нерациональном и несвоевременном лечении острого парапроктита. При хроническом течении формируется свищ с внутренним отверстием в стенке прямой кишки, свищевым ходом в клетчатке таза и наружным отверстием на коже промежности.

Радикальное лечение хронического парапроктита - только хирургическое, хотя возможны консервативные паллиативные (облегчающие состояние) мероприятия:

  • гигиена заднего прохода,
  • промывание свищевого прохода антисептиками и растворами антибиотиков,
  • мазевые повязки,
  • физиотерапия и т.д.

Хирургическое лечение хронического парапроктита состоит из 4 групп операций:

  1. рассечение свища в просвет прямой кишки,
  2. иссечение свища в просвет прямой кишки (в нескольких вариантах),
  3. лигатурный метод (с помощью перевязки),
  4. пластические операции.

Каждому виду свища соответствует свой вариант оперативного вмешательства. Эта статья посвящена

лигатурному методу лечения хронического парапроктита.

Хронический парапроктит является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. Частота возникновения свищей прямой кишки колеблется от 7,6 до 32% от всех проктологических заболеваний. Существует несколько классификаций свищей прямой кишки. Все они, имея незначительные различия в деталях, в общем сводятся к разделению свищей в зависимости от уровня прохождения собственно фистулы относительно анального сфинктера. Лечение интрасфинктерных и низких транссфинктерных свищей несложно, эффективно, дает хорошие отдаленные результаты. К сложным свищам относят высокие транс- и экстрасфинктерные фистулы, часто сопровождающиеся множественными боковыми гнойными ответвлениями и полостями, хроническим воспалением в клетчаточных пространствах, находящихся вблизи свища, а также ранее оперированные. Для лечения высоких свищей применяется лигатурная методика ликвидации внутреннего отверстия.

После проведения лигатуры через внутреннее отверстие нить снаружи от ануса затягивают над волокнами анального жома. Под давлением лигатуры происходит прорезывание тканевого мостика с миграцией внутреннего отверстия в дистальном направлении, тем самым происходит его ликвидация. За прорезывающейся лигатурой щелевидная рана стенки анального канала и анального жома заполняется грануляционной тканью, формируется соединительнотканный рубец, удерживающий волокна анального сфинктера от расхождения. Параллельно вдоль стенки прямой кишки изнутри кнаружи идет заполнение неушитой части параректальной раны грануляциями.

Объем этих операций значителен, продолжительный послеоперационный период обусловлен длительным сроком отхождения лигатуры и заживления послеоперационной параректальной раны. Пациент на длительное время утрачивает трудоспособность.

В ряде случаев при высоких свищах прямой кишки на фоне длительного, рецидивирующего течения заболевания, после перенесенных ранее неудачных операций, вследствие наличия гнойных затеков некротизируется или деформируется образующейся рубцовой тканью участок анального жома в зоне прохождения фистулы. Структуры нижнеампулярного отдела прямой кишки и параректальная клетчатка также подвергаются значительной рубцовой деформации. В таких случаях перед хирургом стоит задача не только ликвидировать свищ и его внутреннее отверстие, но и сохранить держательную функцию запирательного аппарата прямой кишки.

Использование лигатурного метода лечения свищей прямой кишки имеет определенные преимущества, которых недостает другим методикам. Во-первых, его применение сопровождается наиболее низкой частотой рецидивов; во-вторых, он подходит для лечения свищей высшей категории сложности; в-третьих, методика операции технически проста в исполнении.

Однако этому способу присущи и значительные недостатки:
1) большая длительность лечения - традиционно считается, что лигатура должна прорезываться не менее 20 дней, а по данным некоторых авторов, время отхождения лигатуры доходит до 30-40 суток;
2) возможное развитие недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что лигатурный метод используется в проктологии в течение длительного времени, возможности укорочения сроков прорезывания лигатуры и, таким образом, сокращения продолжительности лечения, остаются неизученными. Отсутствуют исследования, направленные на изучение морфологического строения анального сфинктера после его прорезывания лигатурой в различные сроки.

Особенность хирургического лечения высоких свищей прямой кишки в том, что после иссечения свищевого хода и проведения лигатуры параректальная рана заживает вторичным натяжением в условиях постоянного инфицирования высоковирулентной микрофлорой прямой кишки. При коррекции раневого процесса значительную роль играет видовой состав, вирулентность и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, использующимся в местном лечении после операции.

Заживление параректальной раны и ликвидация внутреннего свищевого отверстия - это единый взаимодополняемый процесс, поскольку только баланс скорости прорезывания лигатуры и заживления раны дает стойкое излечение без выраженной деформации мышечного каркаса промежности и развития послеоперационной инконтиненции. В литературе уделяется недостаточное внимание современному этиотропному лечению перианально-параректальных ран. Не разработаны методики ведения больных в послеоперационном периоде, способствующие сокращению времени заживления параректальной раны.

=================
Вы читаете тему:
Лечение высоких свищей прямой кишки

1. Хронический парапроктит и лигатурный метод лечения свищей.

2. Материалы и методы (операция лигирования анального сфинктера и мазь «Линкоцел»).
3. Результаты и обсуждение, выводы.

Ильин В. А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.

www.plaintest.com

Лигатурный метод лечения свищей прямой кишки

Свободные лигатуры

Лигатуры можно подразделить на свободные и натянутые, а также классифицировать их по хими­ческому строению и способу воздействия. Свободно закрепленную нить часто используют для обозначе­ния свищевого хода, когда его положение относи­тельно наружного сфинктера неясно из-за рубцовых изменений окружающих тканей или из-за глубоко­го расслабления мышц сфинктера при анестезии. Правильно оценить соотношение мышечной массы над и под свищом в таком случае лучше после за­вершения наркоза, пропальпировав свищевой ход, помеченный лигатурой. Также свободно наложенная лигатура может служить дренажем при остром вос­палении, помогая купировать острое воспаление для безопасного проведения окончательного хирургиче­ского лечения.

При использовании свободных лигатур при вме­шательствах на сфинктере с целью сохранения функ­ции удержания они могут помочь:

  • сохранить форму и вид наружного сфинктера;
  • сохранить часть произвольной мускулатуры;
  • при проведении ступенчатой фистулотомии, что позволяет уменьшить объем мышц, рассекаемых в один прием.

Основная идея ступенчатой фистулотомии с помощью лигатурног метода сво­дится к тому, что рассечение порций сфинктера происходит в несколько этапов, разделенных во вре­мени. Это позволяет сформироваться рубцу на об­работанной порции, прежде чем начинают рассекать следующий участок сфинктера. Ремейнуан (Ramanujan) и соавт. сообщают о наблюдении за 45 па­циентами с надсфинктерными свищами, которым на первой стадии рассекали верхнюю часть сфинктера, в то время как нижнюю порцию отделяли лигату­рой. Рассечение нижней части сфинктера проводили лишь через 2 мес. Зафиксирован только 1 рецидив, и только лишь у одного пациента было нарушение функции удержания (непроизвольное газовыделе­ние).

Существует и другой метод, при котором на лига­туре оставляют верхнюю часть сфинктера, а рассека­ют его нижнюю часть. Эта техника описана Кперсом. В его исследовании было задейство­вано 10 пациентов с чрессфинктерными свищами прямой кишки с надлеваторными ответвлениями, открывавшимися в прямую кишку. Окруженные лигатурой мышцы были разделены 3 мес после первой стадии операции. Ре­цидивов свища не было, у 1 пациента развилось не­держание и еще 6 отмечали каломазание.

Паркс (Parks) и Стиц (Stitz) наблюдали 80 па­циентов в больнице Святого Марка с чрессфинктерными и надсфинктерными свищами прямой кишки. На первом этапе лечения рассекали от трети до половины сфинктера, а на втором (несколько месяцев спустя) — лигатуру либо удаляли (если все заживало), либо отделенную лигатурой мышцу рассекали (если ход был длинный или полость слишком большой, чтобы закрытие про­изошло самостоятельно).

Около 38% пациентов, нуждавшихся в рассечении верхней порции мышцы, полностью выздоровели. К сожалению, в работе не освещены вопросы сохране­ния функции анальной зоны.

В последнее время в больнице Святого Марка стали применять лигатуры с целью полного сохране­ния наружного сфинктера. Раньше свищевой ход и его ответвления, лежащие вне сфинктера, вскрыва­ли. Затем внутренний сфинктер рассекали на уров­не внутреннего отверстия свища (или выше, если было восходящее внутрисфинктерное ответвление). Сейчас же предпринимают попытки вмешательств, сохраняющих внутренний сфинктер. В случае суще­ствования высокого заднего чреесфинктерного хода или же при прохождении свища поперек сфинктерного комплекса правильное заключение можно вы­нести только после рассечения анально-копчиковой связки, что дает доступ к глубокому ретроанальному пространству. Лигатуру проводят вдоль главного свищевого хода, пересекающего наружный сфинк­тер, после чего ее свободно завязывают вокруг вы­деленной мышцы. В послеоперационном периоде предпочтительнее проводить ежедневные перевязки и орошения, чем вести рану под глухой повязкой. Через 7—10 сут под анестезией можно провести ре­визию, чтобы убедиться, что все ходы обработаны и заживление идет хорошо. Затем, если состояние послеоперационной раны и окололигатурного про­странства удовлетворительное, пациента наблюдают амбулаторно в течение 2—3 мес. Любые подозрения на воспаление требуют немедленной повторной ре­визии под анестезией.

В больнице Святого Марка с 1977 г. по 1984 г. пролечили 34 пациента со сложными криптогенными свищами прямой кишки. При этом лечение без рассечения наружного сфинктера провели в 44% случаев. В этой группе пациентов функция удержания была полностью сохранена у 83% в отличие от 32% в груп­пе, где рассечения наружного сфинктера избежать не удалось. Из 16 пациентов, у которых метод оказался неуспешным, 9 сообщили о выраженном в разной мере недержании оформленного стула. Ни один па­циент с сохраненным сфинктером не жаловался на какие-либо нарушения функции сфинктера.

Хорошие результаты были получены у 67% из 24 пациентов с простыми свищами прямой кишки, пролеченных этим же способом в период с 1990 г. по 1991 г.. Кеннеди (Kennedy) и Зегаре (Zegarra) использо­вали свободные шелковые лигатуры в лечении 32 па­циентов высокими чрессфинктерными и надсфинктерными свищами прямой кишки и сообщают об удачном исходе в 78% случаев. Метод более эффективен для передних, чем задних свищей (88 и 66% успешных исходов со­ответственно). Тем не менее из 25 пациентов 9 име­ли более или менее выраженные нарушения функ­ции удержания.

Если тактика безуспешна и исключены такие при­чины, как оставленные боковые ходы (их выявляют при МРТ) или специфические этиологические фак­торы и др., существует несколько вариантов даль­нейших действий:

  • пациент может длительно жить с «контролируе­мой» фистулой, отток из которой налажен с по­мощью лигатуры;
  • возможно использование метода натянутой лига­туры;
  • возможно выполнение фистулотомии с послеопе­рационной оценкой функциональных результатов;
  • возможна комбинация фистолотомии с наложени­ем временной колостомы до полного заживления сфинктера с последующим восстановлением це­лостности кишечника на заключительном этапе.

Тактику определяют совместным решением хи­рурга и пациента.

Натянутые лигатуры

Механизм действия натянутой лигатуры, по сути, сходен со ступенчатой фистулотомией. Лигатура упруго врезается в мышцу, постепенно прорезая ее, вызывая на месте повреждения фиброзирование.

Мисра (Misra) и Капур (Kapur) сообщают о 56 амбулаторных больных со свищами прямой кишки, которым выполнено лигирование металлизирован­ной натянутой нитью. Ее еженедельно затягивали до появления боли как индикатора адекватного на­тяжения. Два рецидива были успешно излечены по­вторно поставленной лигатурой. Никто из пациен­тов не отметил нарушения функции держания, но 3 пациента просили о каком-либо обезболивании, пока проводили натягивание проволоки. Правда все, кроме 8 пациентов, имели свищи, классифициро­ванные как простые (т.е. низкие чрессфинктерные, внутрисфинктерные или поверхностные). Зато были очевидны и преимущества амбулаторного лечения: сохранение трудоспособности, низкая травматичность.

Голдберг (Goldberg) и Гарсия-Аквила (Garcia-Aquilar) рекомендуют использовать метод натяну­той лигатуры в случаях, когда свищ прямой кишки охватывает бо­лее 30% сфинктерного комплекса и когда местный гнойно-воспалительный процесс или фиброз пре­дотвращают последующее применение смещенного лоскута. Часть свищевого хода, расположенную вне сфинктера, предварительно рассекают, хотя в США рекомендуют дренирование ножки подковообразного свища по Пенросу (Penrose drainage). Эпи­телий анального канала и кожу перианального про­странства, расположенные над порцией сфинктера, захваченной лигатурой, рассекают, а внутрисфинк- терное пространство дренируют путем внутренней сфинктеротомии, продленной в случае необходимо­сти краниально, если есть высокие внутрисфинктерные (межмышечные) затеки. Натягивание лигатуры (Голдберг использовал резиновую тесьму) не начи­нали до полного затихания воспаления, обычно не раньше чем через 3 нед после операции. Затягивание проводили каждые 2 нед с использованием шелка или тесьмы Баррона (Barron band), пока лигатура не прорезалась насквозь.

Голдберг наблюдал 13 пациентов с чрессфинктерными свищами прямой кишки в период с 1988 г. по 1992 г., ко­торым наложили режущие лигатуры. Он обнаружил, что среднее время прорезывания лигатуры составило 16 нед (8—36 нед) с наступлением ремиссии в сред­нем на 24 мес (4—60 мес). Как и ожидали, во время лечения было достаточно функциональных наруше­ний. Один пациент жаловался на развившееся не­держание и 7 (54%) отмечали периодическое непро­извольное отхождение газов и частичное недержание жидкого стула.

К недостаткам метода режущих лигатур при свищах прямой кишки можно от­нести, во-первых, необходимость полного излечения воспаления до начала операции и, во-вторых, длительность лечения. При наблюдении 24 пациен­тов, которым наложены натянутые лигатуры, Кристенсен (Christensen) и соавт. проводили затяги­вание через день. При этом 62% пациентов сообщи­ли о некоторой степени нарушения функции удер­жания, причем 29% постоянно ходили с прокладкой. В ближайшее время ученые ожидают публикации результатов исследования с использованием удобно­го силастика (эластика), лигатуры из которого про­резают мышцу медленнее, но без дополнительного затягивания.

Химические лигатуры

Этот метод, широко используемый в Индии, из­вестен как Кшара Сутра (Kshara sutra). Он заклю­чается в еженедельном введении в просвет свища лигатур, обработанных специальными химическими веществами. Лигатуры имеют сложное многослойное строение. Пропитку для слоев получают из особых растений. Кроме того, нить имеет щелочную реак­цию (рН 9,5), благодаря чему она медленно прореза­ется сквозь ткани. Скорость прорезывания составля­ет около 1 см за 6 сут.

Проспективное рандомизированное исследо­вание включало 502 пациента, сгруппи­рованных по длительности лечения (8 и 4 нед). Результаты лечения химическими ли­гатурами были сопоставимы с фистулотомией (частота недержания 5 и 9% соответствен­но, рецидив в течение года — 4 и 11% соот­ветственно).

Об отсутствии рецидивов сообщено в другом ис­следовании с использованием сходного метода у 80 пациентов из Коломбо. Рецидивы обычно возникают по тем же причинам, что и при обычном хирургическом лечении: упущенные дополнительные ходы либо наличие дополнительного внутреннего от­верстия. Экономическое преимущество такого метода очевидно.

Однако для низких свищей прямой кишки недавнее про­спективное рандомизированное исследова­ние, проведенное в Сингапуре, не выявило преимуществ метода химических лигатур пе­ред обычной фистулотомией.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net

Медицина и Здоровье » Хирургическая проктология (колопроктология) » Лигатурный метод операции при свищах высокого уровня

В запущенных случаях сложных свищей прямой кишки иногда невозможно выполнить нашу типовую операцию (см. рис. 77, стр. 83) из-за плотной рубцовой ткани, окружающей широкий свищевой ход. Швы, которые мы накладываем в таких случаях на остаток свищевого хода, прорезываются. Для таких сложных запущенных свищей применяется лигатурный метод лечения.

Обезболивание — местное или комбиниро­ванный мисочный наркоз азеотропной смесью. Свищевой ход выделяется до стенки кишки и отсекается ножницами (рис. 83. 1). Полость раны и остаток широкого свищевого хода выскабливаются ложечкой и обрабатываются настойкой йода. Прямая кишка расширяется зеркалом. Со стороны раны через внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводится изогнутый зажим Бильрота с лигатурой (рис. 83. 2). В просвете кишки конец этой лигатуры захватывается другим зажимом. Первый зажим удаляется, и лигатура выво­дится из кишки наружу. В последующем, лигатура будет затягиваться, передавливая постепенно сфинктер. Необходимо, чтобы эта лигатура при затягивании проходила точно сзади по копчиковому и спереди (у мужчин) по мошоночному шву. Если свищ распола­гается сбоку от кишки, необходимо с по­мощью дополнительного разреза, натравлен­ного к средней линии, рассечь все ткани кзади от кишки до копчикового шва (рис. 83. 3). После этого концы лигатуры скрепляются вместе, но не затягиваются. На­ружный угол большой раны ушивается. Ра­невая полость тампонируется марлевыми лен­тами, пропитанными мазью Вишневского (см. стр. 40). Мазевые перевязки и ванны, как обычно, после операций по поводу свищей (см. стр. 83). Настойка опия в течение 7 дней. Через 18—20 дней под местной анестезией 1% раствором новокаина начинается затяги­вание лигатуры, при этом вырезается жело­бок анальной слизистой и кожи (рис. 83. 4). Мазевая перевязка. Лигатура многоэтапно затягивается через день на резиновой тру­бочке (рис. 83. 5) до прорезывания сфинкте­ра. Средний срок лечения в клинике 27— 28 дней.

Выздоровление после операции наступило у 90% больных. Слабость сфинктера наблю­далась у 12% оперированных чаще, чем при других операциях.

Лигатурный метод операций применяется также для лечения сложных свищей с мно­жественными гнойными наружными отвер­стиями. Таких отверстий на коже промеж­ности может быть 3—5—10—20 и более (рис. 84. 1). Внутреннее отверстие при такого рода свищах бывает одно — оно имеет кратерообразную форму и располагается обычно в задней крипте. В таких случаях операция производится под спинальной анестезией или масочным азеотропным наркозом. После вве­дения в одно из отверстий раствора метиленовой сини, который обычно проникает в ос­тальные отверстия, производится рассечение кожи промежности 2-мя, 3-мя или более раз­резами через наружные свищевые отверстия. Группа тесно сидящих отверстий иссекается овальным разрезом. Гной грануляций уда­ляется из ран с помощью острой ложечки. С помощью пальца или зажима Бильрота в нижнем углу раны определяется широкий ход, идущий к внутреннему отверстию свища. Этот ход выскабливается, смазывается на­стойкой йода с помощью тупфера. Через этот ход в просвет кишки, который расширяется зеркалом, проводится с помощью зажима Бильрота шелковая лигатура (рис. 84. 2).

Угол раны доводится внизу до копчикового шва, чтобы лигатура расположилась строго по средней линии.

Точно такое же рассечение и выскаблива­ние свищевых ходов производится на проти­воположной стороне промежности (рис. 84. 3). Все обширные раны тампонируются с мазью Вишневского (см. стр. 39). Перевязки через 3 дня, затем через 5 дней после операции, далее ежедневно после ванны. Настойка опия 7—8 дней. Затягивание лигатуры и постепен­ное прорезывание сфинктера начинается че­рез 25 дней после операции (см. рис. 83. 4; 83. 5).

Рис. 83. Лигатурный метод операции:

1. Иссечение сложного свищевого хода из тканей промежности.

2. Проведение шелковой лигатуры из раны в про­свет кишки.

3. Дополнительный разрез по нижнему краю раны до копчикового шва промежности.

4. Вид раны перед затягиванием лигатуры.

5. Лигатура затянута на подложенной резиновой трубке.

Рис. 84. Операция при множественных двусторонних свищах:

1. Задний двусторонний свищ прямой кишки с множественными наружными отверстиями.

2. Проведение шелковой лигатуры в просвет кишки после рассечения и выскабливания свищевых ходов.

3. Вид промежности после двустороннего рассе­чения свищевых ходов и проведения лигатуры


загрузка...

www.medcourse.ru

Лигатурный свищ - причины, симптомы, диагностика и лечение

Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.

Общие сведения

Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.

Лигатурный свищ

Причины

Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:

  • Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
  • Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
  • Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.

Патогенез

Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.

При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.

Симптомы лигатурного свища

Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.

Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:

  • Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
  • Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.

Лечение лигатурных свищей

На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.

В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.

Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.

www.krasotaimedicina.ru

Способ лечения лигатурных свищей

 

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСНИХ

РЕСПУБЛИК

1511 4 А 61 В 17/00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К ABTOPCHOMY СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ (21) 3763688/28-14 (22) 28.05.84 (46) 15.03.86. Бюл.У 10 (71) Харьковский медицинский институт (72) И.Г,Митасов, С.И.Шевченко и Н.А.Александров (53) 616.756-089(088.8) (56) Двужильная Е.Д. Заболевания брюшной стенки после ранения и лапаротомии. Киев: Госмедиэдат, 1956.

Зайцев В.Т. и др, Клиническая хирургия. 1975, М 1, с.42-43.

Раны и раневая инфекция/ Под ред, М.И.Кузина, В.M.Êoñòâ÷åíîê, М.: Медицина, 1981. (54)(57) СПОСОБ ЛЕЧВНИЯ ЛИГАТУРНЫХ

СВИЩЕЙ, включающий иссечение краев

ЛО„„А гнойной раны, ушивание раны с оставлением перфорированной трубки и последующим промыванием ее, о т л ич а ю шийся тем, что, с целью профилактики рецидивов заболевания и сокращения сроков лечения, дополнительно иссекают участок споневроза, несущий лигатуры, при ушивании раны на каждый край апоневроза накладывают параллельные fl -образные швы с выколом иглы под противоположный край апоневроза на кожу, нити завязывают после проведения одной из них через просвет отрезка эластичной трубки, при этом противоположные трубки связывают лигатурами, а на края кожи накладывают ситуационные .швы.

1217364

Изобретение относится к медицине„ а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения лигатурных свищей, а также для хирургического лечения других нагноительных осложнений брюшной стенки.

Целью изобретения является профилактика рецидивов заболевания и сокращение сроков лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

В свищевой ход вводят синьку.

Двумя сходящимися разрезами иссекают послеоперационный рубец в пределах здоровых тканей вместе с участком апоневроза, несущим лигатуры, Полость раны промывают обильно раствором фурацилина. На один из листков апоневроза накладывают П-образный шов на расстоянии от края листка апоневроза 0>5-0,8 см. Концы шва проводят под противоположным листком апоневроэа через все слои раны на кожу в 2-2,5 см от края раны. С

I промежутком в 2 см от первого Побразного шва накладывают последующие П-образные швы. Затем на край противоположного листка апоневроза, параллельно первым П-образным швам, накладывают такие же П-образные швы. Концами этих швов, небольшим стежком, подхватывают апоневроэ противоположной стороны и затем их выводят на кожу. На один из концов выведенных лигатур надевают трубкуамортизатор размером, соответствующим ширине П-образного шва.

На дно раны укладывают перфорированную полихлорвиниловую трубку, концы которой выводят через отдельные контрапертуры вблизи углов раны.

Завязывают П-образные швы на трубках-амортизаторах сначала нижнего листка апоневроза, затем верхнего листка. На края раны накладывают отдельные ситуационные швы.

На трубки-амортизаторы, поперечно длиннику раны, накладывают лигатуры и завязывают их.

Пример. Больной Б., 53 лет, поступил в хирургическую клинику

25 мая 1983 r. с диагнозом: лига— турный свищ правой подвздошной области после аппендэктомии.

13 февраля 1983 г перенес аппендэктомию, В послеоперационном периоде рана заживала вторичным натя40

5

l5

35 жением, вскоре образовались свищи с гнойным отделяемым. В дальнейшем по поводу этих свищей дважды лечился в стационаре (перевязки, физиотерапия, выуживание лигатур и т.д.), однако свищи не закрывались.

При поступлении: в правой подвэдошной области — послеоперационный рубец, заживший вторичным натяжением. В области рубца имеется два свищевых отверстия, отделяемое из них гнойное.

Фистулография: лигатурный свищ передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

Операция: в свищевой ход введен раствор синьки. Двумя сходящимися разрезами иссечен послеоперационный рубец вместе с лигатурными свищами и участком апоневроза, несущим лигатуры. Полость раны обильно промыта раствором фурацилина. На апоневроэ наложены П-образные швы с образованием дупликатуры апоневроза. Полость раны дренирована полихлорвиниловой трубкой для раневого диализа. Ситуационные швы на края раны. Края раны дополнительно сведены лигатура ! ми, наложенными .на трубки-амортизаторы поперечно длиннику раны.

Асептическая повязка.

Течение послеоперационного периода гладкое. Съемные швы сняты на

8 сутки. Раневой диализ прекращен на 11 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан домой на 12-е сутки после операции.

Л р и м е р 2. Больная М, 25 лет.

При поступлении: в центре послеоперационного рубца имеется свищевое отверстие, вокруг зона гиперпигментации, гиперемия. Из свища выделяет ся гной.

Фистулография: слепой лигатурный свищ правой подвздошной области.

Операция: иссечение лигатурного свища. Наложение съемных П-образных швов с пластикой апоневроза. Дрени" рование полости раны.

Под местной новокаиновой анестезией окаймляющими разрезами иссечен послеоперационный рубец вместе с участком апоневроза, несущим лигатуры, в пределах здоровых тканей. Рана обильно промыта раствором фурацилина, а затем наложены П-образные съем12

Составитель ь .Владимирова

Редактор М.Циткина Техред O.Âàùèøèíà Корректор С. Шекмар

Заказ !022/5

Тираж 659 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., д.4/5

Филиал ППП "Патент", r.Óæãîðoä, ул.Проектная,4 ные капроновые швы таким образом, чтобы образовалась дупликатура апоневроза.

Полость раны дренирована перфорированной полихлорвиниловой трубкой.

П-образные швы завязаны на трубкахамортизаторах. Отдельные ситуационные швы на края раны. Лигатурами, наложенными поперечно длиннику раны на трубки-амортизаторы, дополнительно сведены П-образные швы.

В послеоперационном периоде пров

17364 4

Течение гладкое. Съемные швы удалены на 9-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. На день позже прекращен раневой диализ.

5 Больная выписана домой на 12-е сутки после операции.

Предлагаемый способ лечения лига" турных свищей после аппендэктомии обеспечивает, по сравнению с извест1п ными способами, профилактику рецидивов заболевания, улучшает косметические результаты и сокращает сроки лечения.

   

findpatent.ru

Лигатурный свищ послеоперационного рубца: фото, лечение

Наложение хирургических швов – последняя стадия проведения внутриполостной операции. Исключение составляют лишь операции на гнойных ранах, где необходимо обеспечить отток содержимого и снизить воспаление на окружающих тканях.

Швы бывают природные и синтетические, рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Выраженный воспалительный процесс в месте наложения шва может привести к выделению гноя из разреза.

Истечение серозной жидкости, уплотнение и отечность тканей говорит о таком патологическом явлении, как лигатурный свищ послеоперационного рубца.

Почему после операции появляется лигатурный свищ

Лигатура – это нить для перевязки кровеносных сосудов. Наложением шва врачи добиваются остановки кровотечения и профилактики его появления в дальнейшем. Лигатурный свищ – это воспалительный процесс в месте сшивания раны.

Развивается он по причине использования материала, загрязненного болезнетворными микроорганизмами. Патологический элемент окружен гранулемой – уплотнением, которое состоит из разных тканей и клеток:

  1. Фиброзная ткань.
  2. Коллагеновые волокна.
  3. Клетки с макрофагами и фибропластами.
  4. Плазматические клетки.

Лигатурная нить тоже является частью гранулемы. Ее нагноение опасно развитием абсцесса.

Понятно, что основная причина формирования лигатурного свища кроется в инфицировании шовного материала. Развитие неблагоприятного процесса провоцируют разнообразные факторы:

  • Авитаминоз.
  • Сифилис.
  • Туберкулез.
  • Общее состояние и возраст пациента.
  • Госпитальная инфекция (стрептококк, стафилококк).
  • Онкологические заболевания, влекущие белковое истощение.
  • Высокая иммунная реактивность молодого организма.
  • Отторжение нити организмом по причине индивидуальной непереносимости материала.
  • Инфицирование раны вследствие отсутствия антисептической обработки.
  • Нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).
  • Локализация прооперированного участка (живот у женщин после кесарева сечения, парапроктит).

Лигатурные свищи возникают в любой части тела и во всех видах тканей. Что касается времени их появления, точных прогнозов здесь нет. У некоторых пациентов проблема возникает через неделю или месяц, но бывает и так, что свищ беспокоит через год после операции.

Симптомы лигатурного свища

Опознать свищ на шраме после операции помогают следующие симптомы:

  • В первые дни после операции участок уплотняется, отекает, вызывает боль при ощупывании. Окружающая рану кожа краснеет, повышается местная температура.
  • Через неделю при надавливании на шов выделяется серозная жидкость и гной.
  • Температура тела повышается до 37.5 – 39°C.
  • Поведение свища непредсказуемо – ход может самопроизвольно закрыться и позднее открыться повторно.

Полностью избавиться от канала помогает только повторная операция. Как выглядит лигатурный свищ, можно посмотреть на фото.

Внешне это глубокая рана с воспаленной кожей по краям. Интересно, что свищ может образоваться совершенно не там, где был сделан разрез. Медикам известны случаи, когда воспаление длительно развивалось внутри организма пациента, но сам человек понимал, что болен только при появлении на теле небольшого отверстия, из которого сочилась гнойно-серозная жидкость.

Свищ – это полый канал внутри тела, своеобразное звено между органами и внешней средой. Также он может быть сочленением внутренней полости и онкологического новообразования. Канал, который на вид напоминает трубку, изнутри выстелен эпителием. Через него наружу выходит гной. В запущенных случаях из свища выходит желчь, моча, кал.

Послеоперационные свищи подразделяются на несколько типов:

  • Полный. Характеризуется наличием двух выходов. Такое строение способствует быстрому заживлению.
  • Неполный. Свищ имеет один выход внутри брюшной полости. В таких условиях патогенная флора быстро размножается и усиливает воспалительный процесс.
  • Трубчатый. Правильно оформленный канал выделяет гнойные, слизистые и каловые массы.
  • Губовидный. Свищ срастается с мышечной и дермальной тканью. Удаляют его только при помощи операции.
  • Гранулирующий. Фистула обрастает грануляционной тканью, поверхность окружающей кожи выглядит гиперемированной и отечной.

В МКБ-10 лигатурный свищ значится под кодом L98.8.0.

Чаще всего лигатурные свищи формируются в местах наложения шелковой нити. Во избежание этой проблемы современные врачи используют материал, который не требует снятия швов и через короткое время рассасывается самостоятельно.

Диагностика и лечение лигатурного свища на рубце

Лигатурный свищ диагностируют в ходе осмотра послеоперационной раны. Для полного исследования подозрительного участка пациента направляют на УЗИ и фистулографию. Это своеобразный рентген с применением контрастного вещества. На снимке хорошо просматривается расположение свищевого канала.

Лечение лигатурного свища предусматривает комплексный подход. Пациентам назначают разные группы средств:

  • Ферменты химотрипсина и трипсина.
  • Антисептики для местной обработки.
  • Антибиотики ШСД – Норфлоксацин, Ампициллин, Цефтриаксон, Левофлоксацин.
  • Водорастворимые мази – Левомеколь, Левосин, Тримистин.
  • Мелкодисперсные порошки – Банеоцин, Гентаксан, Тирозур.

Ферменты и антисептики вводят в свищевой канал и окружающие ткани. Вещества воздействуют в течение 3 – 4 часов, поэтому проблемную зону обрабатывают несколько раз в сутки. При обильном истечении гнойных масс запрещено использовать линимент Вишневского и синтомициновую мазь. Они закупоривают канал и задерживают отток гноя.

С целью снятия воспаления больного направляют на физиотерапевтические процедуры. Кварцевание раны и УВЧ-терапия улучшают микроциркуляцию крови и лимфы, уменьшают отечность и нейтрализуют патогенную флору. Процедуры обеспечивают стойкую ремиссию, но не способствуют полному выздоровлению.

Осложнения лигатурного свища: абсцесс, флегмона, сепсис, токсико-резорбтивная лихорадка и эвентрация – выпадение органов по причине гнойного расплавления тканей.

Незакрывающийся лигатурный свищ лечат путем хирургической обработки осложненной послеоперационной раны. Участок дезинфицируют, обезболивают и рассекают для полного удаления шовного материала. Причину образования свища также вырезают совместно с прилегающими тканями.

Для остановки кровотечения используют электрокоагулятор или перекись водорода (3%), иначе прошивание сосуда спровоцирует образование нового свища. Работа хирурга завершается промыванием раны антисептиком (Хлоргексидин, Декасан или 70 %-ный спирт), наложением вторичного шва и организацией дренажа на обработанном участке.

В послеоперационном периоде выполняется промывание дренажа и смена повязки. При множественных гнойных затеканиях применяют антибиотики, Диклофенак, Нимесил и мази – метилурациловую или Троксевазин. Малоинвазивные методы удаления свища, например, через УЗИ, малоэффективны.

Видео:

P.S. Прогноз лечения лигатурного свища при раннем обращении в клинику благоприятен. Однако бывают случаи, когда после каждой повторной операции организм пациента отторгает хирургические нити.

kozhnyi.ru

Лигатурный свищ лечение


Наименование услуги Цена
Первичный прием. КОЛОПРОКТОЛОГ 1200
Повторный прием. КОЛОПРОКТОЛОГ 1000

Свищи в месте хирургического шва – редкое, но неприятное осложнение, связанное с несоблюдением правил асептики и антисептики и использованием нерассасывающихся нитей. Если у пациента после оперативного вмешательства образовался лигатурный свищ лечение его должен осуществлять высококвалифицированный хирург в специализированном центре, чтобы предотвратить рецидив. Необходимо отметить, что строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и использование современного шовного материала в ходе операций в центре Игоря Медведева сводит такие осложнения, как лигатурные свищи, к нулю. Наши специалисты также успешно занимаются лечением осложнений операций, проведенных в других медучреждениях.

Лигатурные свищи

Лигатура – нить, которой перевязывают сосуд, восстанавливают целостность органов и кожи. Свищ – это реакция тканей вокруг нити, приводящая к их расплавлению, несостоятельности шва, расхождению краев раны, кровотечению и т.д.

Причины лигатурных свищей:

  • нерассасывающиеся нити (шелк)
  • инфицирование шовного материала до операции и в ходе нее (кишечное содержимое)
  • реакция отторжения шовного материала

Самая частая причина образования свищей - все же инфекция, без нее нить покрывается соединительнотканой капсулой, воспаление и образование свища не происходит.
Что собой представляет лигатурный свищ?

  • грануляции и отек вокруг нити
  • отделение гноя из отверстия, где проходит нить, и из раны
  • покраснение, уплотнение тканей и боль вокруг нитей
  • повышение температуры тела

Не всегда свищи образуются сразу, при  использовании нерассасывающихся нитей он может дебютировать и через несколько месяцев и лет после вмешательства!

Чем опасны лигатурные свищи?

Поскольку нить в случае свища становится источником хронической инфекции, свищ приводит к интоксикации организма, нарушению иммунных реакций, в раннем периоде – к нагноению раны и несостоятельности швов.
Лечение лигатурных свищей

  • консервативное
  • Промывание раны антисептиками, прием антибиотиков, витаминов, иммуномодуляторов, противовоспалительных препаратов помогает справиться со свежими лигатурными свищами. Применяются также и малоинвазивные методики: прижигание избыточных грануляций электрокоагулятором и лазером, ультразвуковое лечение свищей.
  • хирургическое

Если у пациента длительно существующий лигатурный свищ лечение его проводится хирургическим путем, то же самое можно сказать в случае осложнений со стороны раны (нагноение, расхождение швов). При этом лигатуры снимаются, края раны освежаются, удаляются фиброзно измененные ткани, избыточные грануляции и накладываются новые швы, с использованием стерильного атравматического синтетического материала с разными сроками рассасывания.

medvedev.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *