Лечение хронического тонзиллита консервативное: Лечение хронического тонзиллита

Многопрофильная поликлиника «Гармония здоровья» предлагает пациентам — один из самых эффективных и безболезненных способов лечения тонзиллита с помощью аппарата тонзиллор. 

Аппарат » Тонзиллор — ММ» (Тонзиллор) предназначен для консервативного и хирургического лечения заболеваний лор-органов путем воздействия энергией низкочастотных ультразвуковых колебаний и вакуумом на пораженные биологические ткани, как через жидкие лекарственные препараты, так и контактно. Аппарат может применяться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Применение аппарата «Тонзиллор-ММ» ( Тонзиллор ) в 1,5-2 раза увеличивает эффективность консервативного лечения большинства хронических заболеваний лор-органов по сравнению с традиционными методами и позволяет, в среднем, в 4 раза сократить число операций по удалению небных миндалин — важного иммунокомпетентного органа человека с достижением выздоровления у 59% больных с компенсированной и у 21% больных с декомпенсированной формами хронического тонзиллита. Данный метод является единственным для лечения больных со сложной соматической патологией, имеющих противопоказания к общему обезболиванию и тонзиллэктомии.

Показания к применению аппарата «Тонзиллор-ММ» (Тонзиллор): 

•  хронический тонзиллит, фарингит, аденоидит, ринит, отит;
•  операции на носовой перегородке;
•  лор-остеопластические операции на среднем ухе и околоносовых пазухах; 

Аппарат не имеет зарубежных аналогов. Разработка защищена авторскими свидетельствами СССР и патентами РФ.

Принцип действия аппарата «Тонзиллор»

Ультразвуковой аппарат «Тонзиллор» и соответствующие методики лечения высокоэффективны как при консервативном, так и при хирургическом лечении заболеваний лор-органов за счет сочетания воздействия энергии низкочастотного ультразвука и лекарственных веществ на пораженные или поврежденные биоткани организма. 
Лечебные свойства ультразвука позволяют проводить обезболивание, противовоспалительную и рассасывающую терапию, улучшают микроциркуляцию крови в месте воздействия, очистку ран от некротических тканей и бактериального загрязнения и создание лекарственного депо в очаге поражения. 
Под воздействием ультразвука улучшается трофика, кровоснабжение тканей, обмен веществ, уменьшается процесс коллагенообразования, уменьшается образование рубцовой ткани.

Преимущества лечения аппаратом «Тонзиллор»
Большой выбор аппликаторов к аппарату Тонзиллор позволяет эффективно лечить хронический тонзиллит у детей и взрослых. 
Метод, в отличие от промывания миндалин, полностью нетравматичен и безболезнен.

Ультразвуковой метод лечения хронического тонзиллита
Общий курс лечения 8-10 сеансов, по одному сеансу в день.  

Согласно статистическим данным, при использовании «Тонзиллора» хирургический метод воздействия становится необходимым в 4 раза реже, чем при обычном консервативном лечении. Учитывая тот факт, что небные миндалины являются важнейшим органом, который влияет на поддержание иммунитета человека, применение аппарата «Тонзиллор» полностью показано при большинстве заболеваний, поражающих миндалины.

Больные с компенсированной формой хронического тонзиллита, используя при лечении «Тонзиллор», полностью излечивались в 59% случаев, а с декомпенсированной формой – в 21% случаев. 
Учитывая, что консервативное лечение – единственная возможность вылечить больных с непереносимостью общего обезболивания и противопоказаниями к тонзилэктомии, таким больным рекомендуется использовать аппарат «Тонзиллор» для повышения вероятности излечения.
Сложная соматическая патология – еще одно прямое показание для применения аппарата.
Острый тонзиллит (в повседневной жизни ангина, от лат. ango — «сжимаю, сдавливаю, душу») — остро возникающее патологическое состояние, для которого характерно воспаление лимфоидных образований окологлоточного кольца (Пирогова-Вальдейра), чаще всего — нёбных миндалин (в просторечии «гланды» — расположены по бокам входа в глотку и хорошо видны, если заглянуть в открытый рот). Возбудителями ангины могут быть бактерии (β-гемолитический стрептокок группы А), стафилококк, пневмококк, менингококк, гемофильная палочка, клебсиелла, палочка брюшного тифа, палочка сибирской язвы, анаэробы), вирусы (аденовирусы, герпеса, энтеровируса Коксаки), спирохета полости рта с веретенообразной палочкой, грибы рода Сandida. 
                Предрасполагающие факторы:

•  загрязненность воздуха, 
• перепады атмосферной температуры, 
• переохлаждение, 
• неполноценное питание, недостаток витаминов, 
• микротравмы ткани миндалин, 
• нарушение носового дыхания, 
• измененная реактивность организма.

               Тонзиллит необходимо лечить, так как возбудитель болезни — стрептококк — может поражать сердце и почки.

Хронический тонзиллит — Клиника Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета

Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин.

Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки.
Хронический тонзиллит, в одной из классификаций, подразделяется на три формы:

А. Компенсированную.
Б. Субкомпенсированную.
В. Декомпенсированную.

При компенсированной форме нет реакции со стороны всего организма.

Субкомпенсированная форма характеризуется отсутствием тяжелых обострений и видимой реакции организма, однако наблюдаются частые обострения (повторные ангины).

К декомпенсированному хроническому тонзиллиту относятся формы как протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис, тонзиллогенная интоксикация, кардиотонзиллярный синдром), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит, псориаз и др.).
Наиболее характерной жалобой больных хроническим тонзиллитом являются повторяющиеся ангины. Кроме того, больные жалуются на постоянные или периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, наличие казеозно-гнойных пробок или жидкого гноя в лакунах миндалин, першение в горле, ощущение «полноты» в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру.

Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный.
Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения.

В нашей клинике проводится консервативное лечение аппаратами «Тонзиллор», «УЗОЛ», гипосенсибилизирующая терапия, общеукрепляющая, иммунокоррекция, физиотерапевтические методы лечения.
Операция, как правило,  назначается при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин.

Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.

Тонзилэктомия проводится как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом.

Мы проводим операцию с помощью одного из следующих видов хирургических вмешательств:

1. Иссечение ткани миндалин петлей (экстракапсулярная тонзиллэктомия) – наиболее широко применяемая методика, которая выполняется как под местным, так и под общим обезболиванием. Позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги (инфильтраты, абсцессы).
2. Электрокоагуляция – иссечение ткани миндалин при помощи электрического тока высокой частоты.
3. Иссечение тканей миндалин при помощи ультразвукового скальпеля.

На сегодняшний день тонзиллэктомия остается одним из основных методов лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей в тех случаях, когда воспалительный процесс устойчив к консервативной терапии, сопровождается развитием осложнений и токсико-аллергических реакций.

Частота послеоперационных осложнений тонзиллэктомии сравнительно невелика, риск осложнений снижается посредством правильной подготовки пациента к операции, применения наиболее оправданной хирургической тактики и рационального ведения послеоперационного периода.

Эффективные методы лечения тонзиллита

Хронический тонзиллит – рассадник инфекции. Его опасность заключается в поражении внутренних органов токсинами микроорганизмов, которые живут в миндалинах. Единственное правильное решение – согласиться на тонзилэктомию.

Хронический тонзиллит – рецидивирующее воспалительное заболевание небных миндалин. Развивается в результате частых ангин и является причиной тонзилогенных осложнений. Большинство пациентов с хроническим тонзиллитом нуждаются в оперативном лечении.

Причины

Этиология заболевания связана с гемолитическим стрептококком группы А. остальные микроорганизмы, присутствующие в миндалинах, угнетают местный иммунитет, поддерживая воспалительный процесс.

Факторы, способствующие заболеванию:

• переохлаждение;

• перенесенные инфекционные заболевания;

• неграмотное лечение антибактериальными препаратами;

• сопутствующие ЛОР-заболевания;

• очаги инфекции, расположенные по соседству, например, кариозные зубы и др.

Симптомы и диагностика

Вне обострения симптомы не проявляются. При простой форме тонзиллита возникает ощущение инородного тела во время проглатывания пищи, жидкости, слюны. Кроме того в горле ощущаются:

При осмотре заметны гипертрофированные и гиперемированные миндалины. Период выздоровления отличается продолжительностью. У человека страдает общее самочувствие, которое проявляется в снижении работоспособности, слабости, субфебрильной температуре. Токсико-аллергическая форма опасна осложнениями органов, расположенных рядом с миндалинами – может возникнуть абсцесс, фарингит и др.

Хронический тонзиллит – это источник инфекции, которая может распространяться за пределы миндалин. В патологический процесс вовлекаются суставы, почки, печень, кровеносная и иммунная системы, органы кроветворения.

На приеме отоларинголог проводит осмотр и при необходимости применяет дополнительные методы исследования, например, фарингоскопию. При токсико-аллергической форме пациент обследуется полностью с целью выявления патологий со стороны других органов, связанных с тонзиллитом.

Лечение

Во время консультации врач принимает решение о тактике дальнейшего лечения. Консервативная терапия подразумевает непосредственное воздействие на очаги воспаления, повышение иммунитета и включает назначение следующих групп препаратов:

К хирургическому лечению прибегают в следующих случаях:

• частые рецидивы заболевания;

• гипертрофия миндалин 2 и более степени;

• затрудненное дыхание;

• абсцесс ЛОР-органов, возникший на фоне тонзиллита;

• заболевания со стороны других органов, которые возникли из-за тонзиллита, например, ревматизм.

Люберецкий филиал предлагает современные способы оперативного лечения. Тонзилэктомия проводится по классической методике. Предварительно проводится обследование организма, чтобы определить наличие противопоказаний к операции. Накануне анестезиолог определяет вид анестезии. Во время манипуляции пациент не чувствует боль, не испытывает неприятных ощущений.

Операция осуществляется опытным отоларингологом. После вмешательства пациент выписывается домой в этот же день. Восстановление организма происходит за короткий срок. Если требуется наблюдение врача, то послеоперационное пребывание проходит в комфортных условиях под наблюдением медицинского персонала.

Хирургическое лечение – единственный способ восстановить здоровье при хроническом тонзиллите. Мы докажем, что лечить заболевание не страшно и не больно.

Ждем вашего визита в клинику 100med после предварительной записи.

Тонзиллит

Тонзиллит или воспаление небных миндалин в свете последних научных данных представляет собой заболевание периферической части иммунной системы.

Патологические явления могут носить только локальный характер (когда воспалена только миндалина) или распространенный (когда воспаление распространяется и на заднюю стенку глотки). В первом случае ставится диагноз тонзиллит, во втором – тонзиллофарингит.

Острое воспаление в небных миндалинах может иметь много причин, начиная от вирусных инфекций, таких как мононуклеоз, заканчивая бактериальными инфекциями, например вызвана стрептококком.

Так же воспаление небных миндалин или ангина может возникать, например, при скарлатине, дифтерии, сифилисе и других специфических видах инфекций.

Задачей доктора является выявление причин возникновения острого тонзиллита и назначение адекватного ситуации лечения (антибактериальных или противовирусных препатратов, местных антисептических средств, жаропонижающих, антигистаминных лекарств и т.д.).

В функции доктора так же входит назначение соответствующего обследования или дообследования, для выявления причины и не допущения осложнения заболевания.

К сожалению, осложнения все же случаются. Проявляются они в виде местных проблем: паратонзиллярного, парафаренгиального или заглоточного абсцесса, осложнения так же могут быть отражением общих патологических явлений в виде постстрептококковых синдромов: артритов, нефритов, эндокардитов или коллагенозов.

Так как воспаление небных миндалин, как явление, существует и у клинически здоровых пациентов, то актуальной задачей на сегодняшний день является пересмотр диагноза «Хронический тонзиллит» в пользу диагноза «Рекуррентный (рецидивирующий) тонзиллит».

Именно лечение так называемого «хронического» или рекуррентного тонзиллита и предупреждение его осложнений занимает львиную долю в практике ЛОР врача.

Лечение рекуррентного (хронического) тонзиллита может быть консервативным, а может понадобиться и удаление миндалин (тонзиллэктомия). Это определяет врач исходя из анамнеза (количество рецидивов за год), данных клинического обследования, эффективности или неэффективности консервативного лечения.

Консервативное лечение хронического тонзиллита:

Заключается в санации лакун небных миндалин и введении в них различных противовоспалительных лекарств.

Пример такого лечения: промывание лакун небных миндалин раствором декасана с последующим фонофорезом в мидалину
противовоспалительной мази при помощи аппарата «Тонзиллор». В зависимости от динамики в процессе лечения таких процедур может быть проведено от 5 до 10. Повторный осмотр осуществляется через 3 месяца, и курс таких процедур может быть повторен. Третий курс лечения назначается уже через 6 месяцев после предыдущего. При положительной динамике и успехе лечения повторные консультации осуществляются только при необходимости.

Параллельно может назначаться иммуномодулирующая терапия, а иногда и антибактериальная (при выявлении персистенции гемолитического стрептококка).

Консервативное лечение рекуррентного тонзиллита особенно эффективно в детском и юношеском возрасте. У взрослых пациентов его эффективность значительно снижается и оно может быть эффективным какое-то короткое время или неэффективным совсем. Тогда прибегают к криохирургии (бескровному органосохраняющему методу) или полному удалению небных миндалин – тонзиллэктомии.

Показания к каждому из этих методов лечения определяет врач и детали каждого из них предварительно обсуждает с пациентом или его родителями, если это касается ребенка.

Криохирургия небных миндалин:

Показаниями к криодеструкции небных миндалин является рекуррентная форма тонзиллита на стадии, когда нет метатонзиллярных осложнений.

Криодеструкция небных миндалин является безальтернативной методикой лечения при всех формах тонзиллита, когда удаление миндалин по какой – либо причине противопоказано.

Криохирургия небных миндалин – органосохраняющая операция!

То есть, после криовоздействия часть небной миндалины отторгается, а оставшаяся часть продолжает функционировать. Это основное и неоспоримое преимущество перед полным удалением миндалин – тонзиллэктомией.

Криохирургическое лечение может быть выполнено пациентам с высокими цифрами артериального давления (гипертонической болезнью), пациентам с проблемами свертывания крови, а так же пациентам перенесшим инсульт или инфаркт миокарда, так как такое вмешательство является бескровным и не влияет на функционирование других органов и систем организма.

Мы проводим такую операцию по методике контролируемого и дозируемого криовоздействия, утвержденной МОЗ Украины (Патент Украины №2000010 от 10.01.2000).

Холодовое воздействие производится на небную миндалину под интраоперационным контролем фронта продвижения холода на УЗИ.

За 15 – 20 минут перед такой операцией пациенту вводятся лекарства, препятствующие развитию отеков и аллергических реакций, а так же уменьшающие саливацию (выработку слюны). Непосредственно перед криовоздействием
производится местная анестезия ( небные миндалины обкалываются анестетиком, как при обычной тонзиллэктомии). Никаких болевых ощущений в ходе вмешательства пациент не испытывает.

Как мы уже говорили, криовоздействие производится под интраоперационным контролем с помощью УЗИ. Хладоагентом является жидкий азот, имеющий температуру -196 0 С . Производится несколько циклов «замораживания – оттаивания» небных миндалин (2-3 в зависимости от размеров, которые визуализируются на УЗИ).

Этапы криовоздействия на небную миндалину при ультразвуковой визуализаци

перед киовоздействием (размеры 17х26мм)

 непосредственно после процесса «кристаллизации» (максимальная ретракция размеры 11х18мм)

 через 3 минуты после полного оттаивания (размеры 23х31мм)

После проведения операции пациент находится под контролем доктора на протяжение 30 – 40 минут. Это время необходимо для наблюдения за развитием отеков небных дужек и неба, которые в некоторых случаях возможны в раннем послеоперационном периоде. Если они возникают, то проводится противоотечная терапия, и пациент может быть отпущен домой, если нет, то пациент отпускается домой без всякой терапии.

Для пациентов в послеоперационном периоде не рекоменуется употреблять горячую или грубую пищу в течение 2-3 дней, так же необходимо избегать посещение в этот период бани или сауны. Это необходимо потому, что ткани после холодового воздействия подвержены отекам, когда на них воздействует высокотемпературный фактор.
Мы рекомендуем своим послеоперационным пациентам перед сном в первый вечер после операции принимать одну дозу нестероидного противовоспалительного лекарства, например: нимесил, парацетамол (эффералган), или ибупрофен(
нурофен).
Повторные осмотры проводятся на следующий день, через две недели и через полгода после криодеструкции.
Через сутки – двое после операции на небной миндалине возникает холодовый некроз и часть миндалины начинает понемногу отторгаться. Это сопровождается неприятным запахом изо рта.

В этот период (2е – 10е сутки) необходимы полоскания горла слабым раствором пищевой соды (1/2 чайной ложки на 1 стакан воды). Полоскания рекомендуется делать несколько раз в день, например 2 – 3 раза в день после еды.

В подавляющем большинстве случаев через 2 недели после проведенного криовоздействия небные миндалины полностью очищаются от крионекротических масс и налетов, неприяный запах полностью исчезает, осуществляется повторный осмотр доктора. Еще один осмотр, для определения эффективности лечения необходим через полгода.

Эффективность криохирургического лечения рекуррентного тонзиллита достигает 94 – 95% и заключается в исчезновении эпизодов острых тонзиллитов (ангин) и метатонзиллярных влияний, таких как длительный субфебриллитет, артрит и т.д.

Тонзиллэктомия: операция по удалению небных миндалин

Показана пациентам, когда эпизоды острых тонзиллитов (ангин) происходят более трех раз в год, когда при обострении возникает абсцесс в области паратонзиллярной клетчатки ( паратонзиллярный абсцесс) а так же, когда имеются
осложнения, связанные с перенесенными ангинами или постстрептококковыми синдромами (артриты, нефриты, эндокардиты, коллагенозы).

Объем предоперационного обследования назначается ЛОР хирургом, иногда он может быть дополнен в ходе консультации анестезиолога.

Операция может быть проведена под местной или общей анестезией.
Удаления миндалин может быть выполнено с использованием традиционной техники или при помощи коблатора (холодноплазменной коагуляции).

Основным осложнением в ходе операции, а так же в раннем послеоперационном периоде является кровотечение. Даже не смотря на все нормальные показатели предоперационного обследования такое осложнение по всем общемировым данным составляет около 3% случаев. Борьба с таким осложнением требует коагуляции кровоточащего сосуда, а иногда и его перевязки. Именно поэтому большинство таких операций проводится под общим наркозом, в условиях которого эта проблема решается в разы легче.

Исходя из соображений безопасности пациента мы настаиваем на пребывании в условиях стационара не менее суток, иногда 2-3 под круглосуточным наблюдением доктора.

Так же в условиях стационара проводится соответствующая обезболивающая терапия, восполняется дефицит жидкости в организме, возникающий иногда из-за болей при глотании.

В этот период рекомендуется соответствующее питание. Первые сутки после вмешательства принимается только жидкая и не горячая пища, она не должна раздражать раневую поверхность, т.е. быть не кислой, не перченой и т.п. В последующие дни нужно ограничиться пищей, которая имеет мякгую консистенцию.

Какой то особенной диеты не существует, можно употреблять молочную пищу, мороженое, мясо в перетертом виде или в виде паровых котлет.

В послеоперационном периоде, который длится около 3х недель не рекомендуются физические нагрузки и любые действия приводящие к повышению артериального давления: исключить бани, сауны, полеты на самолетах.

Тонзиллит — Диагностика и лечение

Диагноз

Врач вашего ребенка начнет с медицинского осмотра, который будет включать:

• Осмотрите горло ребенка с помощью прибора с подсветкой и, вероятно, его или ее уши и нос, которые также могут быть очагами инфекции
• Проверка на сыпь, известную как скарлатина, которая возникает в некоторых случаях ангины
• Осторожно пощупайте (пальпируя) шею ребенка, чтобы проверить, нет ли опухших желез (лимфатических узлов)
• Прослушивание своего дыхания с помощью стетоскопа
• Проверка на увеличение селезенки (для рассмотрения мононуклеоза, при котором также воспаляются миндалины)

Мазок из горла

С помощью этого простого теста врач протирает стерильным тампоном заднюю стенку горла вашего ребенка, чтобы взять образец секрета.Образец будет проверен в клинике или лаборатории на наличие стрептококковых бактерий.

Многие клиники оборудованы лабораториями, в которых результаты анализов могут быть получены в течение нескольких минут. Однако второй более надежный тест обычно отправляется в лабораторию, которая часто может вернуть результаты в течение нескольких часов или пары дней.

Если экспресс-тест в клинике снова окажется положительным, то у вашего ребенка почти наверняка есть бактериальная инфекция. Если тест окажется отрицательным, то, вероятно, у вашего ребенка вирусная инфекция.Однако ваш врач будет ждать более надежного внеклинического лабораторного исследования, чтобы определить причину инфекции.

Полный анализ крови (CBC)

Ваш врач может заказать анализ CBC с небольшим образцом крови вашего ребенка. Результат этого теста, который часто можно выполнить в клинике, дает подсчет различных типов клеток крови. Профиль того, что повышено, что нормально или что ниже нормы, может указывать на то, вызвана ли инфекция бактериальным или вирусным агентом. CBC не часто требуется для диагностики ангины. Однако, если лабораторный тест на фарингит отрицательный, может потребоваться анализ CBC для определения причины тонзиллита.

Лечение

Уход на дому

Независимо от того, вызван ли тонзиллит вирусной или бактериальной инфекцией, стратегии домашнего ухода могут сделать вашего ребенка более комфортным и способствовать лучшему выздоровлению.

Если предполагаемой причиной тонзиллита является вирус, эти стратегии — единственное лечение.Ваш врач не пропишет антибиотики. Вашему ребенку, вероятно, станет лучше в течение семи-десяти дней.

Стратегии ухода на дому, которые можно использовать во время выздоровления, включают следующее:

• Поощряйте отдых. Поощряйте ребенка высыпаться.
• Обеспечьте достаточное количество жидкости. Дайте вашему ребенку много воды, чтобы поддерживать его или ее горло влажным и предотвратить обезвоживание.
• Предоставьте успокаивающую еду и напитки. Горячие жидкости — бульон, чай без кофеина или теплая вода с медом — и холодные угощения, такие как ледяной лед, могут успокоить боль в горле.
• Приготовьте полоскание соленой водой. Если ваш ребенок умеет полоскать горло, полоскание соленой водой из 1/2 чайной ложки (2,5 миллилитра) поваренной соли на 8 унций (237 миллилитров) теплой воды может помочь облегчить боль в горле. Попросите ребенка прополоскать раствор, а затем выплюнуть его.
• Увлажняйте воздух. Используйте увлажнитель холодного воздуха, чтобы удалить сухой воздух, который может еще больше вызвать раздражение в горле, или посидите с ребенком несколько минут в душной ванной.
• Предлагаю леденцы. Дети старше 4 лет могут сосать леденцы для облегчения боли в горле.
• Избегать раздражителей. Не допускайте попадания в дом сигаретного дыма и чистящих средств, которые могут вызвать раздражение горла.

• Снимает боль и жар. Поговорите со своим врачом об использовании ибупрофена (Адвил, Детский мотрин и др.) Или ацетаминофена (Тайленол и др.), Чтобы уменьшить боль в горле и снизить температуру. Низкая температура без боли не требует лечения.

  Дети и подростки не должны принимать аспирин по назначению врача для лечения определенного заболевания.Использование детьми аспирина для лечения симптомов простуды или гриппоподобных заболеваний связано с синдромом Рея — редким, но потенциально опасным для жизни заболеванием.

Антибиотики

Если тонзиллит вызван бактериальной инфекцией, врач назначит курс антибиотиков. Пенициллин, принимаемый внутрь в течение 10 дней, является наиболее распространенным антибиотиком, назначаемым при тонзиллите, вызванном стрептококками группы А. Если у вашего ребенка аллергия на пенициллин, врач назначит альтернативный антибиотик.

Ваш ребенок должен пройти полный курс лечения антибиотиками в соответствии с предписаниями, даже если симптомы полностью исчезнут. Несоблюдение правил приема лекарств может привести к обострению инфекции или ее распространению на другие части тела. Неполный курс антибиотиков может, в частности, увеличить риск ревматизма и серьезного воспаления почек у вашего ребенка.

Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, что делать, если вы забыли дать ребенку дозу.

Операция

Операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) может использоваться для лечения часто повторяющегося тонзиллита, хронического тонзиллита или бактериального тонзиллита, которые не поддаются лечению антибиотиками. Частый тонзиллит обычно определяется как:

• Не менее семи эпизодов в предыдущем году
• Не менее пяти серий в год за последние два года
• Не менее трех серий в год за последние три года

Тонзиллэктомия также может быть выполнена, если тонзиллит приводит к трудно поддающимся лечению осложнениям, таким как:

• Обструктивное апноэ сна
• Трудность дыхания
• Затруднение при глотании, особенно мяса и другой крупной пищи
• Абсцесс, состояние которого не улучшается при лечении антибиотиками

Тонзиллэктомия обычно выполняется в амбулаторных условиях, за исключением случаев, когда ваш ребенок очень маленький, имеет сложное заболевание или если во время операции возникают осложнения.Это означает, что ваш ребенок сможет пойти домой в день операции. Полное выздоровление обычно занимает от семи до 14 дней.

Подготовка к приему

Если ваш ребенок испытывает боль в горле, затрудненное глотание или другие симптомы, которые могут указывать на тонзиллит, вы, вероятно, начнете с посещения семейного врача или педиатра вашего ребенка. Вас могут направить к специалисту по заболеваниям уха, носа и горла.

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов о состоянии вашего ребенка. Будьте готовы ответить на следующие вопросы:

• Когда появились симптомы?
• Если у вашего ребенка поднялась температура, какая у него была температура?
• Есть ли у него проблемы с глотанием пищи или ему больно глотать?
• Облегчает ли что-нибудь симптомы, например безрецептурное болеутоляющее или теплые жидкости?
• Был ли у вашего ребенка ранее диагностирован тонзиллит или ангина? Если да, то когда?
• Кажется, что симптомы влияют на его или ее сон?
• Был ли у вашего ребенка контакт с кем-либо, у кого была ангина?

Вопросы, которые вы можете задать своему врачу, включают следующее:

• Сколько времени потребуется, чтобы получить результаты теста?
• Какой курс лечения лучше?
• Следует ли мне беспокоиться о том, как часто мой ребенок болеет тонзиллитом?
• Когда мой ребенок сможет вернуться в школу или возобновить другие занятия?

Ноябрь07, 2020

Тонзиллит (острый и хронический). Симптомы и лечение

Тонзиллит — это воспаление, вызванное инфекцией миндалин. Фарингит — это воспаление ротоглотки, но не миндалин. Миндалины имеют тенденцию к атрофии в раннем взрослом возрасте. При ларингите есть несколько видимых признаков инфекции, но с болезненностью внизу горла, часто связанной с хриплым голосом.

Эпидемиология

• Это очень распространенное заболевание, наиболее часто встречающееся у детей в возрасте 5-10 лет и молодых людей в возрасте от 15 до 25 лет.
• Врач общей практики со списком из 2000 может ожидать около 120 случаев ангины в год со значительными сезонными колебаниями — см. Отдельную статью о боли в горле ^[1] .
• Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN) предполагает, что только 1 пациент из 18 с болью в горле обратится за консультацией к ^[2] .

Факторы риска

К ним относятся иммунодефицит и семейный анамнез тонзиллита или атопии.

Презентация

Симптомы

• Боль в горле иногда бывает сильной и может длиться более 48 часов, вместе с болью при глотании.
• Боль может относиться к ушам.
• Маленькие дети могут жаловаться на боли в животе.
• Головная боль.
• Потеря голоса или изменения голоса.

Признаки

• Горло покраснело, миндалины опухшие, на них может быть налет или белые пятна гноя.
• Возможно высокая температура.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов.
• Классический стрептококковый тонзиллит имеет острое начало, головную боль, боль в животе и дисфагию.
• При осмотре: сильная эритема миндалин и глотки, желтый экссудат и болезненные увеличенные передние шейные железы.

Тонзиллит, как правило, неправильно диагностируется, что приводит к неправильному лечению антибиотиками.

Дифференциальный диагноз

• Если боль в горле вызвана вирусной инфекцией, симптомы обычно мягче и часто связаны с простудой.
• Если из-за заражения вирусом Коксаки, на миндалинах и нёбе образуются маленькие волдыри.Через несколько дней появляются волдыри, за которыми следует струп, который может быть очень болезненным.
• Инфекционный мононуклеоз (гландулярная лихорадка) чаще всего поражает подростков. Они могут плохо себя чувствовать с очень большими гнойными миндалинами и длительной летаргией. Увеличенная селезенка описывается классически и встречается нечасто.
• Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), особенно у подростков и молодых людей.
• При стрептококковой инфекции миндалины часто опухают и покрываются налетом, а горло болит.У больного высокая температура, неприятный запах изо рта, он может чувствовать себя очень плохо. Различия различны, и при осмотре невозможно сказать, является ли инфекция вирусной или бактериальной.
• Эпиглоттит требует немедленной госпитализации.
• Могут быть задействованы необычные бактерии, включая гонококковую инфекцию.
• Одностороннее увеличение миндалин может указывать на злокачественность.
• ВИЧ-инфекция нередко проявляется с ЛОР-симптомами, особенно у детей.Наиболее частыми проявлениями являются шейная лимфаденопатия, кандидоз полости рта и пищевода и средний отит.

Исследования

• Не рекомендуется регулярно проводить мазки из зева и экспресс-тесты на антигены.
• В некоторой степени обоснован аргумент о том, что мазки не различают инфекцию и носительство ^[3] .
• SIGN заявляет, что экспресс-тесты на антиген выявляют присутствие стрептококкового антигена группы А в мазке из горла в течение нескольких минут, но они имеют низкую чувствительность и мало влияют на решение о назначении лекарства.
• Подросток или молодой человек с неприятной болью в горле вполне может иметь железистую лихорадку. Может быть показан анализ крови Пола-Баннелла или аналогичный анализ крови.

Срочные анализы крови, в том числе FBC, должны быть организованы для любого пациента, у которого есть подозрения на иммунодефицит. Убедитесь, что пациент не принимает лекарство, которое может вызвать агранулоцитоз.

Диагностические критерии

Культура бета-гемолитического стрептококка группы А (ГАМК) неэффективна в качестве диагностического критерия, поскольку она слишком медленная и не позволяет дифференцировать инфекцию и носительство.Можно использовать четыре критерия Centor Criteria ^[2] :

• История лихорадки.
• Тонзиллярный экссудат.
• Нет кашля.
• Болезненная передняя шейная лимфаденопатия.

Пациенты с одним или ни одним из этих критериев вряд ли будут иметь ГАМ. Рассмотрение назначения антибиотиков должно быть ограничено пациентами с тремя или четырьмя критериями ^[1] .

Менеджмент

Немедикаментозный

• Инфекции верхних дыхательных путей довольно заразны, поэтому людям с такими инфекциями следует избегать социальных контактов и держаться подальше от работы, особенно если они плохо себя чувствуют.
• Объяснение с заверением, что это самоограничивающееся состояние, является достаточным советом по ведению некоторых пациентов.
• Полоскания горла полезны, но нет доказательной базы, подтверждающей их использование.
• «Бдительное ожидание» подходит для детей с легкой рецидивирующей болью в горле.

Лекарственные препараты

• Жаропонижающие анальгетики, такие как парацетамол и ибупрофен, представляют ценность.
• Для большинства пациентов антибиотики мало влияют на продолжительность состояния или тяжесть симптомов.Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) предполагает, что показания к антибиотикам включают ^[1] :
  • Признаки выраженного системного расстройства, вторичного по отношению к острой боли в горле.
  • Односторонний перитонзиллит.
  • История ревматической лихорадки.
  • Повышенный риск острой инфекции (например, у ребенка с сахарным диабетом или иммунодефицитом).
  • Острый тонзиллит с тремя или более критериями Центора (см. «Диагностические критерии» выше).
• NICE рекомендует рассматривать резервный рецепт на антибиотик в качестве варианта лечения со следующей рекомендацией: ^[4] :
  • Антибиотик не нужен немедленно.
  • Использование резервного рецепта, если симптомы не начнут улучшаться в течение 3-5 дней или если они быстро или значительно ухудшаются в любое время.
  • Обращение за медицинской помощью при быстром или значительном ухудшении симптомов или при системном ухудшении самочувствия.
• У пациентов с инфекционным мононуклеозом (железистой лихорадкой), требующих госпитализации, кортикостероиды могут иметь значение, когда боль и отек угрожают дыхательным путям или когда имеется очень серьезная дисфагия ^[2] .

Использование антибиотиков

Обзоры литературы подтверждают, что антибиотики не приносят пользы большинству пациентов с болью в горле, что «количество, необходимое для лечения», требует консервативного подхода в развитых странах и что их следует использовать для конкретных целей. клинические сценарии.

Антибиотики обладают относительной эффективностью при лечении боли в горле. Однако абсолютные преимущества скромны. Защита страдающих ангиной от гнойных и негнойных осложнений в странах с высоким уровнем доходов требует лечения многих пациентов антибиотиками, чтобы помочь одному пациенту. Это количество, необходимое для получения лечения, может быть ниже в странах с низким уровнем дохода. Антибиотики сокращают продолжительность симптомов примерно на 16 часов ^[5] .

Выбор антибиотика

Антибиотик выбора — 5-10-дневный курс феноксиметилпенициллина.Первыми альтернативными препаратами при аллергии или непереносимости пенициллина являются кларитромицин или эритромицин ^[4] . Следует избегать применения амоксициллина, если есть вероятность железистой лихорадки. При аллергии на пенициллин рекомендуется 10-дневный курс кларитромицина ^[6] .

Критерии направления

• Проблемы с дыханием.
• Клиническое обезвоживание.
• Перитонзиллярный абсцесс или целлюлит, парафарингеальный абсцесс, заглоточный абсцесс или синдром Лемьера (поскольку существует риск нарушения дыхательных путей или разрыва абсцесса).
• Признаки выраженного системного заболевания или сепсиса.
• Предполагаемая редкая причина, такая как болезнь Кавасаки, дифтерия или иерсиниальный фарингит.

NICE рекомендует это людям с тяжелым рецидивирующим тонзиллитом (частота более семи эпизодов в год в течение одного года, пять эпизодов в год в течение двух лет или три эпизода в год в течение трех лет, и для которых нет другого объяснения рецидивирующие симптомы) рекомендуется направление к специалисту по уху, носу и горлу, поскольку тонзиллэктомия может принести пользу в этой группе.

Хирургическая

Тонзиллэктомия остается очень распространенной операцией ЛОР-органов. Две трети тонзиллэктомий в Великобритании выполняются детям ^[7] .Миндалины — важная лимфатическая ткань, которая защищает верхние дыхательные пути. Однако рецидивирующая инфекция действительно меняет эту ситуацию, и хронический тонзиллит может превратить ткань миндалин в очаг для анаэробных бактерий. Тонзиллэктомия может помочь изменить бактериальный профиль ротоглотки до более нормального ^[8] .

Компания SIGN разработала собственные критерии тонзиллэктомии для детей и взрослых, а именно: ^[2] :

• Боли в горле вызваны острым тонзиллитом.
• Приступы боли в горле выводят из строя и мешают нормальному функционированию.
• Семь или более хорошо документированных, клинически значимых, адекватно леченных ангины в предыдущем году; или
• Пять или более таких эпизодов в каждый из предшествующих двух лет; или
• Три или более таких эпизода в каждый из предшествующих трех лет.

Период осторожного ожидания в течение шести месяцев уместен для пациентов, у которых нет четких показаний к операции.

Используемые хирургические методы ^[9]

• Холодное оружие — это традиционный метод, который включает удаление миндалин тупым рассечением с последующим гемостазом с помощью лигатур.
• Диатермия — использует радиочастотную энергию, воздействующую непосредственно на ткань. Он может быть биполярным (ток проходит между двумя кончиками щипцов) или монополярным (ток проходит между кожей щипцов и пластиной, прикрепленной к коже пациента). Вырабатываемое тепло можно использовать для отделения миндалин от стенки глотки, а также для стимуляции гемостаза. Диатермия иногда используется как дополнение к хирургии холодным оружием для достижения гемостаза.
• Кобляция — это передача биполярного электрического тока радиочастоты через физиологический раствор.Образовавшееся плазменное поле ионов натрия можно использовать для рассечения ткани, разрывая межклеточные связи и вызывая испарение ткани. Этот метод генерирует меньше тепла, чем диатермия.

Тонзиллэктомия эффективна для уменьшения количества эпизодов боли в горле и количества дней, в течение которых болит горло у детей. Прирост более заметен у тех, кто наиболее серьезно пострадал. Однако эффект скромный. Хотя удаление миндалин предотвратит тонзиллит, влияние фарингита на боль в горле гораздо менее предсказуемо ^[10] .

Осложнения

Прогноз

Средняя продолжительность острого тонзиллита составляет одну неделю ^[1] .

Одно исследование показало, что если тонзиллэктомия все же должна выполняться у детей, она дает положительное и устойчивое повышение «качества жизни, связанного со здоровьем».

Профилактика

Отказ от курения для родителей: дети курящих родителей имеют повышенную распространенность инфекций верхних дыхательных путей, хрипов, астмы и инфекций нижних дыхательных путей ^[14] .

Тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия в сравнении с нехирургическим лечением хронического / рецидивирующего острого тонзиллита | Педиатрия и здоровье детей

В текущем выпуске журнала Journal мы попросили д-ра Хамди Эль-Хакима прокомментировать и поместить в контекст недавний Кокрановский обзор о тонзиллэктомии (Ts) или аденотонзиллэктомии в сравнении с нехирургическим лечением хронического / рецидивирующего острого тонзиллита.

ИСТОРИЯ

Хирургическое удаление миндалин, с аденоидэктомией (адено- / тонзиллэктомия) или без нее, является распространенной операцией отоларингологической хирургии головы и шеи (ORL-HNS), но показания к операции неоднозначны.Это обновление Кокрановского обзора, впервые опубликованного в Кокрановская библиотека в выпуске 3, 1999 г. и ранее обновленного в 2009 г.

МЕТОДЫ

Критерии отбора

Рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие Ts (с аденоидэктомией или без) с нехирургическим лечением у взрослых и детей с хроническим / рецидивирующим острым тонзиллитом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Этот обзор включает семь испытаний с риском систематической ошибки от низкого до умеренного: пять из них были проведены на детях (987 участников) и два — на взрослых (156 участников).Восьмое испытание на взрослых (40 участников) имело высокий риск систематической ошибки и не предоставило никаких данных для анализа. Хорошая информация об эффективности адено- / тонзиллэктомии доступна только в течение первого года после операции у детей и в течение более короткого периода (от 5 до 6 месяцев) у взрослых.

Мы объединили данные пяти испытаний на детях; Эти испытания включали детей, которые были «серьезно поражены» (на основании особых «критериев рая») и менее серьезно пострадали. У детей, перенесших адено- / тонзиллэктомию, в первый послеоперационный год в среднем было 3 эпизода ангины (из любой степени тяжести ) по сравнению с 3 эпизодами.6 эпизодов в контрольной группе с разницей в 0,6 эпизода (95% доверительный интервал [ДИ] от –1 до –0,1; доказательства среднего качества). Один из трех эпизодов в хирургической группе был «предсказуемым», произошедшим в ближайшем послеоперационном периоде.

Когда мы проанализировали только эпизоды из умеренной / тяжелой ангины, у детей с более тяжелым поражением и перенесших адено- / тонзиллэктомию в первый послеоперационный год было в среднем 1,1 эпизода ангины по сравнению с 1.2 эпизода в контрольной группе (доказательства низкого качества). Это несущественная разница, но один эпизод в хирургической группе произошел сразу после операции.

У детей с менее тяжелыми заболеваниями после операции было больше эпизодов умеренной / тяжелой боли в горле (1,2 эпизода), чем в контрольной группе (0,4 эпизода: разница 0,8, 95% ДИ 0,7–0,9), но снова один эпизод был предсказуемым послеоперационным эпизодом. (доказательства среднего качества).

Данные о количестве дней боли в горле доступны только для детей со средней степенью поражения и согласуются с данными об эпизодах.В первый год после операции дети, перенесшие операцию, болели в горле в среднем 18 дней (из которых некоторые — от пяти до семи в среднем — в ближайшем послеоперационном периоде) по сравнению с 23 днями в контрольной группе (разница 5,1 дня, 95% доверительный интервал от 2,2 до 8,1; доказательства среднего качества).

Когда мы объединили данные двух исследований с участием взрослых (156 участников), в группе, перенесшей операцию в течение 6 месяцев после операции, было на 3,6 эпизодов меньше (95% ДИ от 7,9 до 0,70 больше; доказательства низкого качества).Однако статистическая неоднородность была значительной. Объединенная средняя разница для количества дней с болью в горле в течение периода наблюдения продолжительностью около 6 месяцев была на 10,6 дней меньше в пользу группы, перенесшей операцию (95% ДИ на 5,8 меньше, а на 15,8 меньше; доказательства низкого качества). Однако в этом анализе также была значительная статистическая неоднородность, и количество дней послеоперационной боли (которое, по-видимому, составляло в среднем от 13 до 17 дней в двух испытаниях) не было включено. Учитывая короткую продолжительность наблюдения и различия между исследованиями, мы сочли доказательства для взрослых низкого качества.

В двух исследованиях с участием детей сообщалось, что не было «статистически значимой разницы» в показателях качества жизни, но данные нельзя было объединить. Одно исследование показало отсутствие разницы в потреблении анальгетиков. Мы не нашли доказательств назначения антибиотиков.

Из включенных исследований доступны ограниченные данные для количественной оценки важных рисков первичного и вторичного кровотечения.

ВЫВОДЫ

Адено- / тонзиллэктомия приводит к уменьшению количества эпизодов боли в горле и дней с болью в горле у детей в первый год после операции по сравнению с (начальным) безоперационным лечением.Дети с более тяжелым поражением имели больше шансов получить пользу, так как у них было небольшое снижение количества эпизодов умеренной / тяжелой ангины. Размер эффекта очень невелик, но может быть полезно знать точное время одного приступа боли, продолжающегося несколько дней — он возникает сразу после операции как прямое следствие процедуры. Ясно, что некоторым детям становится лучше без хирургического вмешательства, и, хотя удаление миндалин всегда предотвращает «тонзиллит», влияние процедуры на «боль в горле» из-за фарингита гораздо менее предсказуемо.

Недостаточно информации об эффективности адено- / тонзиллэктомии по сравнению с нехирургическим лечением у взрослых, чтобы сделать однозначный вывод.

Воздействие хирургического вмешательства, как показано во включенных исследованиях, невелико. Многие участники нехирургической группы улучшаются спонтанно (хотя некоторые люди, рандомизированные в эту группу, действительно подвергаются хирургическому вмешательству). Потенциальная « польза » хирургического вмешательства должна быть сопоставлена ​​с рисками процедуры, поскольку адено- / тонзиллэктомия связана с небольшой, но значительной степенью заболеваемости в виде первичного и вторичного кровотечения и, даже при хорошем обезболивании, особенно неудобна для Взрослые.

Полный текст Кокрановского обзора доступен в Кокрановская библиотека : Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Ts или аденотонзиллэктомия в сравнении с нехирургическим лечением хронического / рецидивирующего острого тонзиллита. Кокрановская база данных систематических обзоров 2014 г., выпуск 11, ст. №: CD001802. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001802.pub3.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА

Возможно, глава государства (Барак Обама) никогда не цитировал никакой другой процедуры, кроме Ts, для иллюстрации влияния финансовых стимулов на принятие решений в медицине (1).Принимая во внимание задействованные ресурсы и усилия, а также обновление свидетельств о спорной пользе Ts, он заслуживает постоянного широкомасштабного надзора.

В целом канадские данные о Ts немногочисленны, а стратифицированные по возрасту и показаниям найти еще труднее. Есть некоторые (относительно устаревшие) эпидемиологические данные, которые демонстрируют очень широкие провинциальные различия в выполнении ТП в Канаде, где Онтарио возглавляет список с более чем семикратным показателем из Квебека (2). Однако эта информация не была стратифицирована ни по возрасту, ни по показаниям хирургического вмешательства, и не включала амбулаторные процедуры, которые в настоящее время составляют большинство случаев.Более поздняя работа в Великобритании была посвящена детским услугам, более детально и включала данные из государственного и частично частного секторов (3). Как ни странно, он продемонстрировал схожую семикратную разницу в разных регионах, но без постоянного различия между сельскими и городскими центрами. Кроме того, авторы не продемонстрировали корреляцию между двумя наборами данных, чтобы предположить, что частный сектор компенсирует нехватку ресурсов в государственном.

Хотя ожидается, что практикующие врачи в Северной Америке будут следовать рекомендациям Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи в отношении порога операции (4), дебаты по поводу определения боли в горле, а также слабые доказательства того, что руководящие принципы обоснованы, отчасти подпитывает эту изменчивость.Похоже, что в одном исследовании географическая изменчивость показателей нескольких операций в США на душу населения фактически коррелировала с неоднозначностью их указаний в руководствах (5). Принято считать, что факторы нехватки ресурсов, разрыв между знаниями и практикой, слабая база знаний и недостаточная приоритезация являются причиной вариативности в практике. Я лично поддерживаю идею о том, что распространение местной информации об изменчивости является сильным стимулом для понимания и анализа отдельных практик, ведущих к изменениям (6), что указывает на то, что периодические аудиты крупных услуг, таких как Ts, являются одним из ключевых шагов.

Возвращаясь к канадским фактам, информация из Квебека (7) и Манитобы (8) продемонстрировала внутрипровинциальную изменчивость, некоторые из которых указывают на сельские показатели в пять раз больше, чем у городских, и, в частности, на 28% выше педиатрических показателей Ts. Но методология этих и других исследований (9) демонстрирует влияние различных способов классификации сельских и городских участков и различного доступа к третичным учреждениям. В США разные городские районы демонстрируют большие различия при сравнении друг с другом, чем при сравнении городской территории с окружающей «окраиной» или сельскими районами.Включение таких искажающих факторов, как возрастные группы и страхование, может минимизировать (или объяснить) традиционное несоответствие между сельскими и городскими показателями.

Последующий мета-анализ Burton et al. (10) подтверждают ограниченные данные об эффективности Ts / тонзиллэктомии и аденоидэктомии (T&A) при лечении рецидивирующего острого или хронического тонзиллита у детей. Они комментируют якобы проблемы проектирования и исполнения, некоторые из которых могут быть связаны с проблемами, о которых я упоминал ранее.В настоящее время представители общественности очень верят в старинную операцию и получают безоговорочную поддержку со стороны своих семейных врачей и педиатров, когда их направляют на операцию. Пора им узнать факты. И пришло время сотрудничать с ними, чтобы улучшить эту ситуацию. В то время как, как известно, врачи в повседневной практике размывают «критерии рая», родители на самом деле способны различить разницу между «острым тонзиллитом» и более простой «ангиной» (11). Ужесточение показаний к болезни, которая, скорее всего, связана с небными миндалинами, — шаг в правильном направлении.Кроме того, мы должны работать с семьями, чтобы создать специальный инструмент для лечения тонзиллита, чтобы измерить его влияние на качество их жизни. Возможно, это могло бы вытеснить «критерии рая».

Решающим, на мой взгляд, этапом является фактическое консультирование по осложнениям и безопасности TS / T&A. Эффективность — это термин, который по умолчанию обозначает эффективность, безопасность и стоимость. В то время как британские общества обладают информацией о частоте кровотечений после операции (12,13), профессиональные сообщества Северной Америки не имеют подобных ориентиров.Также определенно необходимо, чтобы отдельные хирурги консультировали родителей по их индивидуальному количеству и не забывали о географических проблемах, которые могут возникнуть в каждом конкретном случае. К сожалению, нет крупных исследований, которые могли бы пролить свет на процесс консультирования относительно боли, связанной с Т / Т и А, и передовые методы контроля, которые сдерживали бы его.

Теперь наша обязанность — изменить имидж Ц.

Список литературы

Джентльмен

JF

Вайда

E

Парсонс

GF

Уолш

МН

Количество хирургических вмешательств в субпровинциальных регионах Канады: рейтинг 39 процедур в порядке изменения

Can J Surg

1996

39

361

7

Сулеман

м

Кларк

МПа

Голдакр

м

Бертон

м

Изучение различий в частоте педиатрической тонзиллэктомии между регионами Англии: 5-летний анализ данных Национальной службы здравоохранения и независимого сектора

Клин Отоларингол

2010

35

111

7

Боуг

РФ

Лучник

SM

Митчелл

РБ

Руководство по клинической практике: Тонзиллэктомия у детей

Отоларингол Хирургия головы и шеи

2011

144

Доп. 1

S1

30

Веннберг

Дж

Гиттельсон

А

Различия в предоставлении медико-санитарной помощи на небольших территориях: информационная система здравоохранения на уровне населения может определять планирование и принятие нормативных решений

Science

1973

182

1102

8

Рафусе

Дж

Образование, практические обзоры, необходимые для уменьшения количества хирургических вмешательств, говорится в отчете Квебека

CMAJ

1996

155

463

4

Blais

R

Различия в частоте хирургических вмешательств в Квебеке: Имеет ли значение доступ к учебным больницам?

CMAJ

1993

148

1729

36

Черный

С

Петерсон

S

Мэнсфилд

Дж

Тливерис

м

Использование популяционных данных для улучшения разработки клинических рекомендаций

Med Care

1999

37

JS254

63

Босс

EF

Марстеллер

JA

Симон

AE

Амбулаторная тонзиллэктомия у детей: демографические и географические различия в США, 2006 г.

J Pediatr

2012

160

814

9

Бертон

МДж

Glasziou

PP

Чонг

LY

Венекамп

RP

Тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия в сравнении с нехирургическим лечением хронического / рецидивирующего острого тонзиллита (обзор)

Кокрановская база данных Syst Rev

2014

11

CD001802

Укупорщик

R

Галоп

RJ

Насколько хорошо родители понимают разницу между тонзиллитом и другими болями в горле?

Клин Отоларингол

2001

26

458

64

Лоу

D

ван дер Меулен

Дж

Национальный проспективный аудит тонзиллэктомии

Ланцет

2004

364

697

702

Блэр

RL

МакКерроу

WS

Картер

NW

Фентон

А

Аудит шотландской тонзиллэктомии. Подкомитет по аудиту Шотландского отоларингологического общества

Дж Ларингол Отол

1996

110

Доп 20

1

25

Заметки автора

© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Канадского педиатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Методические указания по клинической практике: тонзиллит II. Хирургическое управление

Рекомендации по клинической практике: тонзиллит I. Диагностика и консервативное лечение

Это руководство соответствует руководству Немецкого общества общей и семейной медицины (DEGAM) под названием «Боль в горле» [13] от октября 2009 г. Поэтому участники дискуссии включили положения этого руководства и добавили информацию, полученную из литературы, опубликованной после ноября. 1 января 2009 г., когда это необходимо.Информация, касающаяся ревматической лихорадки и постстрептококкового артрита, была процитирована из руководства, опубликованного 13 июня 2012 г. Немецким обществом детской кардиологии [14].

Систематический поиск литературы был основан на следующих ключевых словах: Pyogenes; группа А; ß гемолитический; стрептококк; стрептококковый; тонзиллит; фарингит; тонзиллофарингит; больное горло; Диагностика; диагностический; горловой комменсал; возбудитель горла; МакИзаак; Центор; микробиологическая культура; РАДТ; Быстрое обнаружение антигена; Титр; серология; стрептолизин; антистрептолизин; ДНКе; CRP; С-реактивный белок; цитокин; WBC; АНК; лейкоцитоз; нейтрофилия; перитонзиллярный; заглоточный; миндалины; абсцесс; Эпштейн Барр; Плаут Винсент; Лемьер; скарлатина. Временной фильтр: с 1 января 2009 г. по 1 октября 2014 г.

Спектр патогенов

В носоглотке можно обнаружить несколько сотен различных бактерий и вирусов [15]. Различить комменсальные и (потенциально) патогенные микробы сложно из-за сложной взаимосвязи современной микрофлоры [16]. Кроме того, анатомическое разделение носоглотки лишь частично коррелирует с местами микробной инфекции. Даже гистологическое различие между эпителиальной, респираторной и лимфатической тканью миндалин не полностью соответствует клинически наблюдаемому инфекционному процессу, который может распространяться на несколько тканей [15, 16].Только у половины-двух третей всех пациентов, страдающих тонзиллитом, можно обнаружить известный бактериальный или вирусный агент или несколько потенциальных патогенов [17]. Помимо БГСА, не существует систематических исследований, основанных на фактических данных, в отношении эрадикации или терапии других видов бактерий. Следовательно, данное клиническое руководство предназначено для изучения наиболее распространенных, клинически значимых патогенов.

Острый тонзиллит в 70–95% случаев вызывается вирусной инфекцией [7, 18]. В зависимости от возраста обнаруживается разный спектр возбудителей [18].У детей — аденовирусы 1–7, 7a, 9, 14 и 15; Вирус гриппа А и В; Вирус парагриппа 1–4; Чаще всего участвуют вирус Эпштейна-Барра (EBV), вирус герпеса человека 4 (HHV4) и энтеровирусы, включая вирусы Коксаки, реже — риновирусы или респираторно-синцитиальный вирус (RSV) [18]. У взрослых до 50% особо легких форм тонзиллита вызываются риновирусами или коронавирусами [18]. В частности, аденовирусы могут вызывать соответствующий тонзиллит даже с гнойным экссудатом [16].В некоторых случаях тонзиллита аденовирусы обнаруживаются вместе с GABHS [18], что свидетельствует о колонизации GABHS. Редкими патогенами, вызывающими тонзиллит, являются цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВЭБ-тонзиллит является в некоторой степени исключительным явлением из-за потенциального поражения печени и селезенки (болезнь Пфайффера; инфекционный мононуклеоз, IM) [19]. Реже первичная ЦМВ-инфекция проявляется внутримышечно (см. Также ICD10 B27.1). GABHS, то есть Streptococcus pyogenes, , являются наиболее частыми бактериальными тонзилло-фарингитами у иммунокомпетентных детей (20–30%) и взрослых (5–15%).Пик инфекции приходится на возраст 3–14 лет [18], что подтверждается клиническими показателями [20, 21]. Ценность доказанной инфекции стрептококками β -гемолитической группы C или G клинически сопоставима с доказанной инфекцией GABHS [22, 23]. Стрептококки групп C и G имеют некоторые общие факторы вирулентности с GABHS, такие как, например, белок M [24, 25]. Белок М — один из основных факторов вирулентности БГСА; Известно, что различные подтипы М-белков связаны с ревматической лихорадкой [26, 27].Исследования, проведенные в других странах с высокой распространенностью ревматической лихорадки, также указывают на определенную связь между другими β -гемолитическими стрептококками групп C и G и возникновением вторичного стрептококкового заболевания [28, 29].

Помимо многочисленных анаэробов, многие подвиды категории Moraxella, Neisseria, и Haemophilus также являются комменсалами. В дополнение к большинству непатогенных Neisseria, редко также Neisseria gonorrhoeae (гонококки) могут вызывать тонзиллит (особенно у взрослых) [7].В Германии Neisseria meningitidis (менингококки) обнаруживаются как глоточные комменсалы у 10% населения [30]. Большинство штаммов менингококка у здоровых людей следует классифицировать как непатогенные [31]. Neisseria meningitidis не относится к патогенам, вызывающим тонзиллит. В литературе можно найти различные ссылки на предрасположенность к менингококковой инфекции, вызванной предыдущей вирусной инфекцией дыхательных путей (включая вирусный тонзиллит).Передача менингококков происходит при прямом контакте с секретами ротоглотки индексных пациентов с острой менингококковой инфекцией [30–32]. Роль Haemophilus influenzae типа b (Hib), нетипируемых штаммов Haemophilus и бактерий рода Moraxella в отношении тонзиллита незначительна.

Среди анаэробов Fusobacterium necrophorum играет исключительную роль и выделяется особенно у пациентов, страдающих ротоглоточной инфекцией с образованием абсцесса и тромбозом внутренней яремной вены (синдром Лемьера) [33].Об одностороннем образовании язвы сообщается в случаях смешанной инфекции спирохетами ( Treponema vincentii и др.) И фузобактериями (f usobacterium nucleatum и др.). Результаты в этих случаях так называемой стенокардии Винченти включают безболезненную одностороннюю серо-зеленоватую экссудацию миндалин, связанную со значительным галитозом, напоминающим клоаку, и, возможно, развитием шейно-буккального абсцесса [34]. Чрезвычайно редкая инфекция вызывается Corynebacterium diphtheriae .Пациенты имеют бело-сероватые псевдомембраны, которые не ограничиваются миндалинами, но включают окружающую слизистую оболочку мягкого неба и глотки. Слизистая оболочка чрезвычайно уязвима, легко кровоточит, и пациентам угрожает острая обструкция верхних дыхательных путей [35, 36]. Среди других очень редких патогенов, вызывающих тонзиллит, это: Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium / Arcanobacterium haemolyticum, Fancisella tularensis, Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia.

В мазках, взятых у пациентов с перитонзиллярным абсцессом, часто выявляются β -гемолитические стрептококки, Staphylococcus aureus, и Haemophilus influenzae, , а также анаэробы, такие как фузобактерии, пептострептококки, и .

Дифференциальный диагноз тонзиллита

Острый тонзиллит является клиническим диагнозом [7]. Кроме того, необходимы такие параметры, как история болезни пациента, клинические симптомы и лабораторные показатели, чтобы различать вирусное и бактериальное происхождение тонзиллита [7, 37].Следует подчеркнуть, что даже положительные результаты лабораторных тестов, таких как C-реактивный белок (CRP), серологические параметры, такие как положительные титры антистрептолизина-O (ASLO) или мазки с миндалин (быстрое обнаружение антигена или микробиологическое культивирование), не доказывают наличие тонзиллит у бессимптомных пациентов [7, 37]. Бессимптомный человек с микробиологическим подтверждением наличия β -гемолитических стрептококков в мазке из глотки является так называемым носителем β -гемолитических стрептококков [7, 37]. Напротив, клинический диагноз у пациентов с симптомами может быть подтвержден либо с помощью бактериальной культуры, либо с помощью быстрого обнаружения антигена [7], в противном случае это остается только клиническим подозрением.Обнаружение бактериальных комменсалов не подтверждает наличие бактериальной инфекции у пациентов с симптомами, но предполагает вирусную этиологию [7]. Определение значений ASLO не показано для установления диагноза тонзиллита (см. Ниже) [38–40]. Иммунный ответ против стрептококков не приводит к полной иммунной защите, так что стрептококковая инфекция может возникнуть повторно [5]. Реинфекция означает новую инфекцию тем же штаммом стрептококка, которая может даже возникнуть эндогенно из-за персистенции патогенов.Рецидивирующая инфекция другим штаммом стрептококка определяется как новая инфекция того же места. В большинстве случаев передается экзогенно от контактных лиц с острым тонзилло- (фарингитом). В свете этого клинического руководства дифференциация не имеет значения.

Скарлатина

Скарлатина — это системное заболевание, опосредованное экзотоксинами, вызываемое стрептококками [41], которое отличается от стрептококкового тонзиллита или любого другого (гнойного) тонзиллита, связанного с экзантемой [41, 42].Это может произойти даже без тонзиллита, после ТЭ или даже без экзантемы. Поскольку дифференциальный диагноз между скарлатиной и вирусным тонзиллитом с экзантемой играет важную роль при первичной врачебной консультации, для диагностики скарлатины должен быть выполнен хотя бы один дополнительный критерий, помимо лихорадки (и, возможно, тонзиллита). В случаях отклонения алого типа от классического течения положительный анализ на стрептококки необходим, по крайней мере, для подтверждения наличия подозреваемой β -гемолитической стрептококковой инфекции [42, 43].Внезапное начало скарлатины обычно характеризуется ознобом, высокой температурой, тахикардией, головными болями и кратковременной рвотой. Лицо покраснело, вокруг рта появился бледный треугольник. Практически регулярно обнаруживаются боли в горле, жалобы на глотание и увеличение шейных лимфатических узлов. Миндалины могут быть значительно опухшими и покрасневшими, но также могут быть испещрены белесыми или желтоватыми пятнами гноя, иногда даже наблюдаются сливающиеся покрытия. Энантема ограничена мягким небом.Вначале он пестрый и ярко-красный, пока не изменится на более темный красный цвет. Помимо типичного неприятного запаха изо рта, язык сначала покрывается беловатым налетом («белый клубничный язык»), пока через несколько дней языковые сосочки не станут отчетливо видны («красный клубничный язык»). Сыпь начинается в подмышечных впадинах и паху, затем на груди, шее и спине, иногда с зудом. Наконец, вовлекаются туловище и особенно внутренние поверхности конечностей. Пальпация кожной поверхности сравнима с наждачной бумагой.Первоначально пятнистая бледно-красная сыпь становится красной через 1-2 дня и на многих участках сливается с диффузной эритемой при положительной диаскопии. Мягко надавливая на красную сыпь, на короткое время появляются белые полосы. Петехии также могут возникать из-за повышенной хрупкости капилляров. Через 3–4 дня экзантема регрессирует в обратной последовательности своего возникновения. Лихорадка спадает с небольшой задержкой. Часто алая экзантема сливается, но может также проявляться в виде отграниченного изображения.Лишь у нескольких пациентов наблюдаются мелкие везикулы от беловатого до желтоватого цвета. Они четко контрастируют с алой экзантемой, через несколько дней высыхают и отслаиваются. Шелушение начинается на лице, в ушных раковинах, подмышечных впадинах и в паховой области, затем следуют ладони, пальцы рук и ног и подошвенная кожа. Чаще всего процесс ограничивается 4–6 неделями после начала заболевания, но редко может длиться несколько месяцев [43]. Описаны случаи скарлатины в результате раневых инфекций, а также инвазивные инфекции, вызванные производящими экзотоксин стрептококками [42].В отличие от тонзиллита, вызванного местной инфекцией стрептококками, пациенты со скарлатиной обычно имеют системный иммунный ответ на пирогенные стрептококковые экзотоксины [41, 42].

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Пфайффера)

Что касается дифференциальной диагностики, EBV-ассоциированный тонзиллит следует отличать от стрептококкового тонзиллита [44–46]. Подозрение на ВЭБ-ассоциированный ИМ обычно возникает из-за трех классических симптомов тонзилло-фарингита, лихорадки и увеличения шейных лимфатических узлов, которые обнаруживаются у 98% пациентов.В отличие от стрептококковой ангины на поверхности миндалин видны скорее обширные, чем пестрые налеты. Кроме того, опухоль лимфатических узлов пальпируется не только впереди, но и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Другими довольно часто встречающимися симптомами ИМ являются спленомегалия и гепатомегалия. Более редкие симптомы разнообразны и могут присутствовать почти во всех системах органов. Среди возможных острых осложнений ИМ насчитывают, например, обструкция дыхательных путей из-за гиперплазии миндалин, разрыва селезенки, цитопении и неврологических симптомов.

Цели диагностики

В соответствии с национальными [7] и международными рекомендациями [37, 47, 48] диагностическая цель данного руководства направлена ​​на достижение оптимальных результатов для здоровья, минимизацию вреда и уменьшение ненужной и несоответствующей терапии. Следовательно, оценка стрептококковой инфекции по действительной клинической шкале будет показана как важный первый шаг. Этот подход нельзя перенести на дифтерию, поскольку даже малейшее клиническое подозрение на дифтерию требует немедленной госпитализации и медикаментозного лечения [35, 36].

Оценка по центру и оценка по McIsaac

На сегодняшний день не существует единого параметра, позволяющего различать вирусный или бактериальный тонзиллит или специально диагностировать GABHS тонзиллит [7, 47–57]. Предложено Centor et al. [50] еще в 1981 г. оценка Centor является подходящим методом скрининга острого тонзиллита, но ограничивается пациентами в возрасте не менее 15 лет (Таблица 1). Модифицированная оценка Centor, предложенная McIsaac (таблица 2), корректируется с учетом возраста и, следовательно, может использоваться как у взрослых, так и у детей [20, 21].Оба инструмента были разработаны для оценки вероятности стрептококкового происхождения фарингита и для руководства лечением [51]. Только у пациентов с оценкой 3 и выше (Centor или McIsaac) следует рассмотреть возможность проведения экспресс-теста или посева, если это необходимо. Это не рекомендуется для пациентов с оценкой 2 и ниже, за исключением пациентов с хроническим заболеванием или односторонним диагнозом [15, 95].