Лапароскопия желудка: Хирургия желудка: Лапароскопия желудка при раке

БЕРУ В ПРИЦЕЛ ВРАГА В ВИДЕ КОНКРЕТНОЙ ОПУХОЛИ

Фото: i.ytimg.com

Хирург-онколог Алексей Карачун – об обстановке на переднем крае битвы со злокачественными новообразованиями желудка

До того как возглавить отделение опухолей желудочно‑кишечного тракта в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, выпускник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Карачун отслужил несколько лет военврачом на дальневосточных рубежах Родины, затем вернулся в Питер, практиковал в торакоабдоминальном отделении Ленинградского областного онкодиспансера, занимался наукой, преподавал в своей альма‑матер. Полковник медицинской службы запаса, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова с армейской прямотой рассказал Vademecum о своем видении тактики и стратегии борьбы против рака желудка.

«РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА – СЛУЧАЙНАЯ НАХОДКА»

– Насколько корректно утверждение о том, что в лечении злокачественных новообразований желудка онкологи пока не сильно преуспели?

– Смотря кого слушать.

Меня, как хирурга, популяционные показатели – заболеваемости, смертности и так далее – волнуют мало, я в них ничего не понимаю и повлиять на них не могу. Хирург имеет дело с реальными пациентами и, образно говоря, находится на линии фронта, берет в прицел врага в виде вполне конкретной опухоли, появившейся в его поле зрения. Все, что происходит в тылу врага, подвозят тому снаряды или нет (когда, как и почему она развилась, какие факторы могли повлиять на ее развитие, можно ли было теоретически предотвратить ее развитие) – это дела разведки, космических войск, кого угодно еще. Я занимаюсь лечением совершенно конкретных пациентов. У меня нет машины времени, чтобы отлететь на несколько лет назад и изменить ситуацию, поэтому не могу говорить о скрининге профессионально – этим занимаются люди, изучающие эпидемиологическую ситуацию, научно разрабатывающие программы скрининга тех или иных опухолей и оценивающие эффективность этих программ. Я готов отвечать за то, на каком уровне конкретному обратившемуся за помощью пациенту мы можем провести диагностику, распланировать лечение и какое наблюдение рекомендовать.  

– А на каком этапе обычно к вам попадают пациенты?

– На самых разных. Все же ранний рак желудка – это, как правило, случайная находка: пациент обратился за медпомощью по поводу каких‑то других болезней, его начали обследовать и выявили раннюю опухоль. Второй вариант – очень мнительные люди, чуть что бегущие к врачу, ну и третий, на мой взгляд, более правильный – те, кто раз в год или в два делают исследования, которые им когда‑то рекомендовали врачи, – по сути, вариант скрининга. Это относительно немногочисленная категория – в общей сложности около 15% – пациентов, у которых рак ранний и лечение которых очень благодатное дело. Не надо удалять орган или его часть, достаточно эндоскопом иссечь слизистую оболочку желудка и получить очень хороший результат. И тут в 98‑99% случаев можно говорить о полном излечении от рака желудка. Остальные, к сожалению, приходят на более поздних стадиях, когда ситуация другая, пятилетняя выживаемость существенно ниже и методы лечения более варварские.

Требуется хирургическое вмешательство, которое можно выполнять традиционным путем, лапароскопически, при помощи хирургического робота. Но как бы то ни было, человек теряет часть желудка или лишается его вовсе. И есть еще пациенты так называемой серой зоны (калька с английского grey zone): это больные, которым технически можно выполнить локальное иссечение опухоли, сохранив качество жизни на прежнем уровне, но нет уверенности, что это приведет к излечению – не только потому, что опухоль глубоко проросла в стенку желудка и мы не можем удалить ее полностью, или распространилась по большой площади поверхности, но и потому, что могут быть метастазы, находящиеся вне возможности такого щадящего удаления. Одна из программ, которую мы разрабатываем (в чистом виде научная – ее нет в стандартах, но ее изучают во всем мире), – это концепция сигнального лимфатического узла. Например, при меланоме кожи и раке молочной железы она уже работает и в некоторых странах внедрена в стандарты. Но при раке желудка мы ее только изучаем, для этого требуются специальное оборудование и специальный краситель, срок регистрации которого, к слову, истек в декабре 2017 года, но мы его закупили много и, пока ждем регистрации, используем запас. Суть в том, что под основание опухоли вводится специальный лимфотропный краситель, который распространяется по лимфатическим протокам и узлам, и мы, применяя инфракрасный спектр света или лазерное воздействие, можем увидеть глазом, в какие лимфоузлы идет отток лимфы от опухоли, и можем удалить их (один, два или целую группу), а затем – внимательно исследовать под микроскопом для выявления возможного поражения их опухолевыми клетками. Таким образом, на сегодняшний день мы прооперировали больше 60 больных, и среди них были три пациента, которых, если бы мы сделали только эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка, мы бы посчитали вылеченными. Ни эндоУЗИ, ни КТ не показывали нам, что есть метастазы в регионарных лимфоузлах. Применение этой методики позволило нам установить правильную стадию болезни и соответственно скорректировать лечение. 

– Так насколько эффективно в мире и в России лечится рак желудка?

– Сейчас модно критиковать Россию и говорить, что с ней все не так, и часто с этим сложно спорить. Один из моих учителей – британский профессор Амжад Парваиз – говорил так: два хирурга между собой могут согласиться только в одном: насколько плох третий. Мы живем в эпоху доказательной медицины, при правильно спланированных многоцентровых рандомизированных исследованиях получаются выводы, их обсуждает профсообщество, затем они фиксируются в медицинских стандартах. Только это все как‑то не по‑русски. В России нет стандартов, которые были бы основаны на результатах собственных российских рандомизированных исследований, нет и быть не может, потому что нет таких исследований. Мы вот первые организовали и сейчас проводим первое многоцентровое рандомизированное исследование по колоректальному раку – COLD. Оно зарегистрировано на clinicaltrials.gov, в нем участвуют шесть крупных российских медицинских центров, на съезде Европейской ассоциации колопроктологов (EACP) в Берлине мы получили награду за лучшее исследование 2017 года. На всех этапах этого исследования – от разработки дизайна до организации мониторинговых визитов в участвующие в исследовании клиники – мы сталкиваемся с организационными и финансовыми проблемами, а подчас и с неспособностью клиники в целом соответствовать уровню заявленного исследования.

Будем надеяться, что мы его завершим и тем самым сделаем очень важный концептуальный шаг для российской онкохирургии. Так вот, в стандартах, выработанных профсообществом на основе доказательной медицины, прописано, что, где и при какой стадии надо делать. Но профсообщество может дать какой угодно совет, а дальше встает вопрос: за чей счет банкет? Кто будет эти стандарты соблюдать и обеспечивать финансово? Те стандарты, что имеются у нас сейчас, – это перевод на русский язык компилированных рекомендаций американских, европейских или британских обществ онкологов (NCCN, ESMO и других). В них сказано: если глубина проникновения рака желудка больше, чем в подслизистый слой органа, или при подозрении метастазов в регионарных лимфоузлах, мы должны начинать лечение с предоперационной химиотерапии. А после операции – еще курсы химиотерапии. Если мы рекомендуем пациенту проходить химию по месту жительства, организаторы здравоохранения смотрят, есть такой стандарт или нет и есть ли под ним какое‑либо финансовое обеспечение. Но предлагаемая пациенту химиотерапия может быть зафиксирована лишь в клинических рекомендациях, а они необязательны для исполнения. И это задача уже организаторов здравоохранения – каким образом складывать выделяемые государством средства, чтобы купить на них и лекарственные препараты, и электроэнергию, и платить зарплату.

«БОЛЬНОЙ НЕ МОЖЕТ ОЦЕНИТЬ, ЧТО Я СДЕЛАЛ ВНУТРИ»

– Оставим в стороне химиотерапию. В хирургии есть однозначное понимание, что делать с опухолями желудка?

– Я бы хотел ответить «да», но это будет не совсем правдой. Другой вопрос, что и за границей мало качественной хирургии. Эталонного хирурга не существует, но за рубежом есть определенные стандарты. И конкретно наша проблема состоит в том, что в России не существует отработанной системы подготовки хирургов. Если молодой хирург оказался там, где есть возможность научиться, – он научится. Хотя мотивация учить есть не у всех. Вроде бы ситуация улучшается, создаются тренинговые центры – в Москве и у нас, в НМИЦ онкологии им Н.

Н. Петрова. Но это не полноценные программы с нуля и до приемлемого уровня. Мы берем уже опытных хирургов и показываем им детали. Мы являемся экспертным центром в стране, а в ближайшее время, надеюсь, и во всей Восточной Европе. В этом полугодии у нас шесть‑семь курсов, где мы рассказываем приезжающим к нам специалистам о результатах последних научных исследований, спорных моментах, как технически проводить лапароскопические и открытые вмешательства, в чем преимущества каждого метода. Сейчас пошла мода: если хирург делает операцию лапароскопически, значит он крут. Но это же неправда. Мы стараемся донести до широкого круга специалистов нашу позицию, и она заключается в следующем: в задачи хирурга входит обеспечение двух вещей – безопасности пациента и правильного объема операции. Если этих целей можно достигнуть с нанесением минимальной травмы, выполняя лапароскопическое вмешательство, чтобы обеспечить человеку меньше болевых ощущений, раннюю активизацию, лучший косметический эффект, значит, это надо делать. А если две эти задачи в ходе планирования операции или при ее выполнении обеспечить не получается, то стараться во чтобы то ни стало оперировать лапароскопически – это уже подмена понятий. Все ради того, чтобы сказать: а у меня больше, а я круче. Все как всегда. А здесь очень важно быть честным. Нельзя быть чуть‑чуть беременной, так же и с честностью. 

– Какова доля лапароскопических вмешательств при раке желудка?

– С двух сторон нужно смотреть. Если мы вернемся к доказательной медицине и посмотрим последние стандарты в любой развитой стране, то увидим: диагностическая лапароскопия за редким исключением везде в стандарты включена. Ситуация, когда хирург разрезал, посмотрел и зашил, сказав, что ничего нельзя сделать, в ХХI веке не должна реализовываться. Это прошлый век, так быть не должно. «Хирург рискнул» – это красивая фраза, но надо понимать, что хирург рискует не собой. Легко рисковать чужим здоровьем и чужой жизнью. Диагностическая лапароскопия при раке желудка является последним этапом стадирования опухоли и позволяет разработать правильную стратегию лечения. В России лапароскопическая диагностика не везде применяется. Это проблема, связанная как с материально‑техническим обеспечением, так и с традициями. Не так трудно внедрить новое, как изменить стереотип. Вторая часть – лапароскопические вмешательства, направленные на излечение больного. Если мы посмотрим на пионеров методики – Японию и Корею, то и там в стандарты внедрено лапароскопическое удаление опухоли только на ее ранних стадиях и только в случае частичного удаления желудка. Все остальное – в клинических исследованиях, после одобрения этическим комитетом и обоснования категории подлежащей такому лечению больных. Местнораспространенный рак нигде не фигурирует. Но у нас есть хирурги, делающие всем только лапароскопические операции. В мире нет пока доказательств, что это безопасно для больных и не уступает открытой хирургии. Хочешь так делать? Разработай протокол, подай его в этический комитет, предоставь больному информацию, что это неисследованный режим и мы ожидаем результатов в виде улучшения того‑то и того‑то, полноценную информацию – пусть больной подумает и примет решение. Но ему не предлагают альтернативу. И я, как член правления Общества эндоскопических хирургов, всем говорю: есть стратегия, тактика – и не надо их подменять технологией. Хотя вполне возможно, что придут исследования, которые докажут эффективность и преимущества лапароскопических резекций желудка и гастроэктомий, но пока я не понимаю, как можно использовать их рутинно, не предупреждая больных о недостаточных доказательствах. 

– Лапароскопия популярнее, но ведь и дороже?

– Смотря что и как считать. Если по стоимости использованных инструментов и материалов, вполне возможно, дороже. Но если вы посчитаете комплексно – сколько дней больной находится в стационаре, сколько койко‑дней выиграно лапароскопией, насколько раньше пациент вернулся к труду, насколько меньше процент осложнений, лечение которых всегда очень дорого, то окажется, вероятно, что и дешевле. Но нужны сравнительные данные. В США койко‑день стоит безумных денег, и там, если ты сократил пребывание пациента в палате на день, ты уже выиграл в деньгах, но какова в России стоимость койко‑дня и эффективности? Слава богу, в нашем центре нет проблем с оборудованием и инструментами. Надо спросить нашего директора, как он умудряется это делать. Вот при раке ободочной кишки использовать в наше время открытую хирургию, на мой взгляд, просто кощунственно, поскольку преимущества лапароскопической хирургии очевидны, а онкологические результаты идентичны по сравнению с традиционной открытой хирургией. Почему, например, молодой женщине не сохранить красивый живот после операции? Кроме того, если мы зашли лапароскопом в брюшную полость и увидели, что не сможем безопасно и адекватно провести такую операцию, то у нас есть возможность продолжить открыто. Но если мы сделали большой разрез и увидели, что все можно было сделать малоинвазивно, уже глупо закрывать, преимущества малоинвазивной операции реализованы уже не будут. При раке желудка нам нужны доказательства, что результаты лапароскопических операций с точки зрения безопасности лучше или как минимум идентичны таковым при открытой хирургии, общие преимущества лапароскопии понятны. Больной не может оценить, что я сделал внутри. Он меня оценивает по трем вещам: нахамил я ему или нет, было ему больно или нет, красивый шов или нет. В США врачи работают под прессом судебных издержек – люди везде одинаковы. Этот процесс набирает обороты и у нас в стране. Вопрос качества хирургии очень серьезный. Чтобы не было смертей, я просто должен перестать оперировать, брать легкие случаи или халтурить с объемом, занижая его. Поэтому очень часто «диванные» эксперты боятся показать свою работу.

«МЫ ОПЕРИРУЕМ, НО ОБЪЕКТИВНОГО РЕЗУЛЬТАТА НЕ ВИДИМ»

– Где в России, на ваш взгляд, хорошо оперируют рак желудка?

– Патология эта очень частая, оперируют много и хорошо во многих местах. Я часто езжу по стране с лекциями и показательными операциями и вижу это. Мне очень нравится наш институт, конечно, и московская 62‑я больница. Вопрос, где подходят к лечению комплексно. Для рака желудка и других солидных опухолей хирургия была, есть и еще долгое время будет основным методом лечения. Но, к сожалению, не единственным. Если мы вырвем хирургию из общей концепции – не будем понимать стадию опухоли, вероятность прогрессирования и так далее, результаты лечения будут хуже на круг. Не в два раза, конечно, но существенно. Вторая проблема – у нас нет регистров. Мы не можем сравнивать результаты друг друга, потому что все имеющиеся электронные истории болезни – это полуфабрикат. Мы пытаемся их создавать, это долгий путь, но мы придем к тому, что есть в Европе, когда ты можешь посмотреть данные в другой клинике и в той, где ты сам работаешь, и выяснить, лучше или хуже твои показатели.

– Вы собираетесь создать такой регистр?

– Я бы не ввязывался в этот проект, если бы имеющиеся электронные истории болезни позволяли мне отслеживать судьбу пациентов. Но дожидаться, пока регистры как‑нибудь сами появятся, тоже не могу. Мы сделаем свой регистр – за счет энтузиазма и привлечения спонсорских средств, я найду человека, который будет заниматься только регистром и follow up, следить за системой оповещения больных. Пошлет нас респондент к черту, о’кей, мы отметим, что пациент не захотел отвечать на вопросы. Сейчас мы оперируем, спорим, но объективного результата не видим.

– Этот регистр вы будете делать только по НМИЦ или шире – по Петербургу, Ленобласти, на весь Северо‑Запад?

– Я бы очень хотел, чтобы он работал по всей стране, но прекрасно понимаю, что это невозможно. Хотя бы из‑за того, что начнется «у меня лучше», «а я не буду пользоваться», «а почему он главный». Пусть все создают регистры, пусть их будет несколько. У нас в отделении он будет, предложу сообществу – я много езжу, выступаю, буду его показывать, открывать. Вам какая цифра нужна – узнать, сколько у меня было осложнений? Пожалуйста! Сколько больных я пронаблюдал? Вот. Начнем работу в нашем центре. В XXI веке уже не нужно ничего изобретать, все сделано за нас. У меня в Ставрополе есть друг – Бекхан Хациев [заведующий хирургическим отделением Клиники эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ. – VM], который занимается хирургией ожирения и создал бариатрический регистр. И ввел его через Общество бариатрических хирургов, а дальше все просто: на конференцию хочешь поехать при поддержке какой‑то компании – никаких проблем, ах, ты в регистре не участвуешь, так ты – несерьезный врач, куда тебя везти? Ты говоришь, у тебя лучше – покажи свои цифры. Мы все на словах орлы.

– А создавать регистр за чей счет будете?

– Пока за свой. Я встречался с представителями нескольких компаний – на титульной странице регистра может стоять надпись, что он создан при их поддержке, и мы будем всячески это подчеркивать, создавать репутационные преференции нашим потенциальным спонсорам. Пока только одна компания поддержала наше начинание, и пока только на словах. Мы бы хотели иметь легальный контракт на создание и сопровождение программы. Нам, онкологам, очень нужны и регистр, и клинические исследования, но последние – это баснословные деньги, порядка $3 млн. Такие деньги никто не выделит. Их могут осилить только крупные фармпроизводители, которые потом включат свои траты в цену препарата. Наше исследование коммерческой составляющей не имеет. Для получения статистически достоверных результатов в исследование COLD мы должны включить 786 пациентов, каждые три месяца после операции каждому пациенту мы должны выполнить контрольные КТ, МРТ, наблюдение. Наш Минздрав такие исследования не поддерживает. Мы нашли спонсора, который готов частично компенсировать издержки, но пока опять‑таки все находится на уровне устных договоренностей, поскольку механизма перечисления средств и отчетности нет. А регистр – гораздо дешевле, это поддержание работы программы, зарплата двух программистов. Когда КИ проводят фармкомпании, все понятно – есть таблетка, есть человек. Рассчитали массу тела, дали таблетки. А в хирургии трудно стандартизировать – как сделали операцию, какими инструментами, кто сделал. Вы взяли два центра и сравниваете круглое и зеленое. Хирургические исследования сложно организовать – нужно привлекать много центров, чтобы размыть эту разницу. А раз большое число людей, значит, хорошо оперирующих – небольшое.

«ШЛА ВОЙНА – НЕ НА ЖИЗНЬ, А НА СМЕРТЬ»

– Какие данные необходимо заносить в регистр?

– Зависит от того, какие задачи преследует регистр, по сути, это сбор объективной информации, достаточной для того, чтобы мы могли провести анализ. Если мы правильно продумаем создание регистра, то и программисту поставим правильную задачу – он оперирует ноликами и единичками, ему совершенно все равно, он считает. Поставить задачу – наш интеллектуальный труд, программисты исполнят наши желания. Наша цель – получить информацию, которая будет интересна клиницистам. Не экономистам, не эпидемиологам, не еще кому бы то ни было. Нельзя сделать универсальный регистр, мы должны «заточить» его под клинические нужды – чтобы мы понимали, что используем такую‑то методику, какова «цена» этой методики, каково число послеоперационных осложнений и летальность, какова продолжительность жизни после той или иной операции. Мы уже полгода думаем, составляем варианты. Сначала сделаем пилот, столкнемся с проблемами, поймем, где что не работает, и будем исправлять. Мы нацелены на долгую работу, поэтому нам нужно сопровождение программистов. 

– А у европейцев как действуют регистры?

– У них, как правило, эти базы собираются под конкретную проблему. Например, по концепции watch and wait (концепция лечения рака прямой кишки без операции) создан отдельный регистр, в который подают данные все центры, участвующие в исследовании, чтобы максимально быстро набрать статистически значимое количество для обсчета. Существуют канцер‑регистры, занимающиеся популяционными вопросами. А так – есть запрос на получение информации, под него формируется регистр. Мы напишем то, что верно на наш взгляд, если удастся убедить медицинскую общественность, тогда они к нему подключатся. Нет – будем совершенствовать или кто‑то предложит другой продукт, тогда мы не будем изобретать велосипед и подключимся к ним. Чего я не хотел бы делать, так это выступать под эгидой какого бы то ни было главного специалиста, министерства, это сразу становится неповоротливым и трудноуправляемым. Но если ты хозяин, то несешь бремя ответственности и реагировать на меняющиеся потребности можешь оперативно.

– Кроме создания регистра вы участвуете в большом количестве образовательных проектов и мастер‑классов. Это приносит результат?

– Приведу вам пример: меня пригласили в один из городов страны на операцию. Я должен был лететь в этот условный город N из города S, где был в другой командировке. Но дорога возможна только через Москву. Я прилетел в Москву в восемь вечера, дождался пересадки и ночью должен был вылетать в город N, где в девять утра начиналась показательная операция. Я сажусь в самолет, разгон, а потом резкое торможение, мы возвращаемся в аэропорт, где говорят, что борт будет в семь утра. Я звоню главврачу, объясняю ситуацию, мы ищем другие рейсы на сегодня, а их нет. В итоге я беру такси и еду 700 км, машину носит, она с летней резиной, поспать невозможно. Я добрался туда в полшестого утра, пока заселился в гостиницу, было полседьмого, попросил заведующего задержать операцию на час, чтобы вздремнуть хоть немного. И вот прихожу в операционную, а там стоят три зевающих хирурга, которых туда загнал главный врач, решивший, что он одним приказом сможет изменить процесс. У меня вопрос: зачем это? Если тебя ждут с нетерпением, ты видишь интерес, ты готов это сделать. Но ты проделываешь весь этот путь и видишь, что никому ничего не надо, просто главврач решил что‑то внедрить и попросил у компании «звезду». К чему я это рассказываю? Мало, чтобы позвали, нужно, чтобы звали те, кто действительно хочет научиться. Дурак с инструментом все равно дурак, какое бы ни было у него оборудование, оно будет железом. Da Vinci, суперсовременная 3D‑стойка, обычный скальпель – без умения этим работать все бесполезно. Томографы стоят в каждой поликлинике, но если человек неправильно интерпретирует данные, это деньги на ветер.

 – Свою работу в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова вы с таким же настроением начинали?

 – Это очень сложно было, шла война – не на жизнь, а на смерть. Заведующий одним из наших диагностических подразделений, где поначалу мы постоянно встречались с ошибочными и неточными заключениями, просто сворачивал в любой ближайший кабинет, если видел, что я иду по коридору. А я – за ним: «Подожди‑подожди, куда ты? Вот тут опять расхождения!» Потом пришли молодые ребята, мы смогли их заинтересовать и, наконец, связать весь процесс воедино. В случае расхождения каких‑то их данных с операционными они приходили в операционную – смотрели, как органы выглядят вживую, что нам от них нужно. Писали заключения, потом мы отдавали это морфологам, смотрели под микроскопом, если находили расхождения – опять связывались с рентгенологами, те смотрели, как выглядит препарат. Потом в свободное от работы время мы эти препараты опять прогоняли через КТ и МРТ, чтобы все видели, как это выглядит. Когда делают томографию и я читаю заключение специалиста, то я принимаю решение на основании этого текста – если текст написан ошибочно, то я, как хирург, приму ошибочное решение. Они сделали КТ, написали много букв, все. Они не стоят на трибуне, если больной умер, но от их заключения очень многое зависит. Потом к нам в центр пришел Олег Ткаченко [заведующий отделением эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Vademecum] и привел с собой молодую команду, и мы стали получать другие результаты, которыми я полностью удовлетворен. Олег работал всего пару недель, когда мне от него что‑то впервые понадобилось. Отправился к нему уже вечером, после работы – кабинет закрыт, но свет горит. Постучал – не открывают, ну, думаю, ладно. Пошел обратно, навстречу – девочка‑эндоскопист, я спрашиваю: «Где Олег?» Она отвечает: «У себя в кабинете». Я вернулся, постучал в дверь настойчивее, наконец он, недовольный, открывает. Вижу, у него на столе лежит курица – из холодильника магазинного, и в нее воткнут эндоскоп. Я спрашиваю: ты что делаешь? А он говорит: понимаешь, нет какого‑то дорогостоящего оборудования, я пытаюсь шить обычным эндоскопом. Говорю: подожди, не уходи. Вышел и позвонил директору: «Алексей Михайлович, могли бы вы подойти в отделение?» Заходим тихонько в кабинет к Ткаченко уже вместе с директором – Олег все это время сидит, в курице ковыряется. Говорю: «У вас еще какие‑то вопросы остались, брать его на работу или нет?» Вот Олег – как раз из тех, кто фанатично увлечен своим делом, очень грамотный. И года через два после того, как собралась такая команда, стали появляться первые результаты. Точкой отсчета, наверное, можно назвать 2014 год, но закончить эту историю нельзя, нужно постоянно идти.
Источник: https://vademec.ru/article/beru_v_pritsel_vraga_v_vide_konkretnoy_opukholi/

ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Informo, ergo sum!

Московского
Онкологического
Общества

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
КАК АЛЬТЕРНАТИВА ТРАДИЦИОННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ.

ХХ ЛЕТ ПОИСКА ЛУЧШИХ РЕШЕНИЙ!

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.

№6-8 (569) 2010 ИЮНЬ-АВГУСТ

ЗАСЕДАНИЕ 569
посвященное памяти проф. Б.Е. Петерсона,
состоится в четверг 10 июня 2010 г. в 17:00
в конференц-зале Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Председатели: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАМН, проф. И.С. Стилиди

Повестка дня:

ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА

Меликов С.А., Стилиди И.С.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Доклад, видеофильм:

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С.
(Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Московского государственного медицинского стоматологического университета)

---

ВСЕОБУЧ АВТОРОВ ПУБЛИКАЦИЙ

По установившейся традиции накануне отпусков «Вестник Общества» публикует Правила составления рефератов сообщений, представляемых для обсуждения на заседаниях Московского онкологического общества. Эти сведения будут полезны для подготовительной научной работы в предстоящие летние месяцы, а также и в более отдаленной перспективе.

ПРАВИЛА
СОСТАВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЙ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ К ПУБЛИКАЦИИ
В ТРУДАХ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Сообщения принимаются в виде рефератов, которые следует представлять в текстовом формате и, желательно, в электронной версии. В реферате в сжатой форме излагается основное содержание сообщения. Акцентируется внимание на новых сведениях, представляемых в сообщении. Текст должен обеспечить понимание основных положений, того нового, что содержится в работе. Недопустимо употреблять общие фразы и общие положения. Рекомендуется следующая схема:

1) Изложить, не повторяя заголовка, тему, объект, характер и цель работы; методику (если она новая или необходима для понимания сути и особенностей сообщения).

2) Отразить результаты работы, отдавая предпочтение новым проверенным фактам. Следует подтвердить полученные результаты цифровыми показателями, указав пределы точности, интервалы достоверности.

3) Представить выводы, оценки, рекомендации; принятые или отвергнутые гипотезы; сферу возможного применения результатов проведенного исследования.

Изложение должно быть предельно кратким, точным, понятным. Следует применять стандартные термины и разъяснять значение новых при первом упоминании.

Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять поступившие материалы без изменения их основного содержания.

---

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Рефераты сообщений:

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 569 (June 10, 2010)
THE USE OF VIDEO-ASSISTED LAPAROSCOPIC SURGERY
IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA

Report, video-presentation: LAPAROSCOPY’ RADICAL SURGERY IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA. By Dr. S. Melikov, Prof. I. Stilidi. (The N.N. Blokhin Cancer Research Center’ Surgical Department of Abdominal Oncology).

Report, video-presentation: THE TECHNIQUE OF LAPAROSCOPY’ LYMPH-NODE DISSECTION IN SURGERY FOR GASTRIC CARCINOMA. By Prof. I. Xatkov, Dr. R. Izrailov, Dr. P. Tutunnik (Moscow Medical University of Stomatology).

Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА

Меликов С.А., Стилиди И.С.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

За два десятилетия после первых лапароскопических эндовидеохирургических операций (1991-1994) накоплен значительный опыт, позволяющий применять эти методики в хирургии рака желудка. Однако дискуссия о месте лапароскопической онкохирургии продолжается, в том числе на крупных научных форумах. В первую очередь, возникают сомнения в возможности соблюдения онкологических принципов оперирования, обеспечивающих радикализм операций, а также их большей, по сравнению с традиционными «открытыми» вмешательствами, продолжительностью. Именно поэтому при обсуждении места лапароскопической хирургии рака желудка основное внимание уделяется совершенствованию методики мобилизации желудка и прилежащих органов, технике выполнения лапароскопической D2-лимфодиссекции и пластического этапа операции, в целях достижения радикальности вмешательства и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

В хирургическом отделении абдоминальной онкологии РОНЦ начата работа по изучению возможностей эндохирургических операций при раке желудка, опухолях надпочечников, неэпителиальных опухолях тонкой кишки, других опухолях органов брюшной полости. Представляет интерес опыт первой лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка с выполнением D2-лимфодиссекции.

Больная 52 лет поступила в РОНЦ по поводу перстневидноклеточного рака антрального отдела желудка. Опухоль локализовывалась в пилорическом канале. Глубина инвазии, по данным эндоскопической ультразвуковой сонографии – в пределах мышечной оболочки, по данным инструментальных методов исследования признаков поражения регионарных лимфоколлекторов, иных органов и тканей – не выявлено. Патологических изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем не отмечено.

Хирургическое вмешательство выполнялось бригадой в составе хирурга и двух ассистентов; визуализация и выполнение операции обеспечивалось установкой пяти троакаров диаметром 10 мм. Оптический троакар был установлен в пупочной области, рабочие – по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и слева. Этап мобилизации желудка с лимфодиссекцией выполнялся при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «Force Triad». Лигирование сосудов проводилось клипированием. Лимфодиссекция выполнена в полном объеме с соблюдением принципов моноблочного удаления лимфоузлов с прилежащей клетчаткой.

Пересечение 12-перстной кишки, резекция желудка проводились с применением сшивающих аппаратов. Гастроэнтероанастомоз сформирован в модификации Ру. Желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы выполнены с применением методики интракорпорального формирования соустий посредством сшивающих аппаратов «Tyco».

Время оперативного вмешательства составило 6 часов 50 минут, кровопотеря – 200 мл. Результаты гистологического исследования удаленного препарата подтвердили диагноз перстневидноклеточного рака IА стадии. Установлено прорастание слизистой и мышечной оболочек желудка, без поражения серозной. В 28 исследованных лимфоузлах – без элементов опухолевого роста.

Больная активизирована на следующий день после операции. При контрольной рентгенографии анастомозов отмечена удовлетворительная эвакуация контрастного вещества из культи желудка по отводящей петле. В течение 3 месяцев пациентка остается под амбулаторным наблюдением без признаков прогрессирования опухоли и функциональных расстройств пищеварения.

Таким образом, первый опыт лапароскопической резекции желудка продемонстрировал возможность выполнения радикальной операции с полным соблюдением принципов онкохирургии. Это позволяет считать перспективным развитие данного метода. Сравнительная оценка результатов лапароскопических и традиционных операций по данным литературы подтверждает аналогичную оценку радикальности хирургических вмешательств (по количеству удаленных лимфатических узлов и отсутствию опухолевых клеток в краях резекции) и частоте послеоперационных осложнений. Вместе с тем, несмотря на существенно большую продолжительность лапароскопических операций их преимущества очевидны по таким критериям как меньшая интраоперационная кровопотеря, более ранняя отмена наркотических анальгетиков, более короткий реабилитационный период.

Возможно полагать, что отработка техники лапароскопических вмешательств, усовершенствование оборудования и инструментария позволят сократить продолжительность операций и расширить показания к применению эндохирургии в клинической практике.

Доклад, видеофильм:

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С.
(Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Московского государственного медицинского стоматологического университета)

В 2000-х гг. лапароскопические эндовидеохирургические операции стали активно применяться в онкохирургии. Основополагающим при этом является соблюдение принципов онкологического радикализма – исключение механического воздействия на опухоль до ее сосудистой и лимфатической изоляции, мобилизация комплекса удаляемых тканей от периферии к опухоли, адекватный объем лимфодиссекции. Возможность полного удаления клетчатки и лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования при лапароскопии остается предметом дискуссии о перспективах эндовидеохирургии. Опыт нашей работы позволяет оценить технику выполнения и адекватность лапароскопической лимфодиссекции в абдоминальной хирургии, в частности, при раке желудка.

Необходимость адекватного хирургического вмешательства на путях лимфооттока обусловлена значительной частотой лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований желудка. Общепризнанным стандартом является выполнение D2-лимфодиссекции, при которой должно удаляться не менее 25 лимфатических узлов. Операция выполняется из 5 доступов, расположенных по окружности (веерообразно) относительно мезогастрия. Применяются троакары диаметром 10 мм. Последовательность выполнения этапов лапароскопической операции соответствует этапности традиционного хирургического вмешательства.

Адекватный объем лапароскопической лимфодиссекции обеспечивается должной визуализацией хирургического вмешательства. Для этого применяется специальная (30°) оптика, в целях атравматичности процедуры применяются мягкие атравматические «окончатые» зажимы с длинными браншами. Необходимым инструментом является также ультразвуковой скальпель типа «Harmonic» что обеспечивает прецизионность работы в непосредственной близости от крупных сосудов, тщательный гемостаз, профилаткику послеоперационной лимфорреи.

---

РЕТРОСПЕКТИВЫ

МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

См. обсуждение материалов по аналогичной тематике:

ЗАСЕДАНИЕ № 559 (09.06.2009)
Видеохирургия в торакальной онкологии

ЗАСЕДАНИЕ № 564 (28.01.2010)
Современные возможности лапароскопии в онкологии

Новое в лечении рака желудка

Что такое рак желудка?
Рак желудка – это опухоль, которая развивается в слизистой оболочке этого органа. В нормальном состоянии клетки эпителия желудка интенсивно размножаются и постоянно обновляют слизистый слой. При возникновении опухолевого клона клетки начинают делиться бесконтрольно, и развивается рак желудка. В большинстве случаев рак желудка возникает на фоне воспалительных изменений: язва, хронический гастрит, наличие хеликобактерной инфекции. Нередко до развития рака в желудке могут быть обнаружены полипы. На начальной стадии рак желудка ограничен участком слизистого слоя. По мере развития, опухоль прорастает как в глубину, так и в ширину органа. Коварство рака желудка заключается в его способности давать рост под слизистым слоем, и распространенность опухоли может быть гораздо больше, чем видимое поражение слизистой. На поздних стадиях заболевание может распространяться на другие органы: кишку, поджелудочную железу, что потребует от хирурга выполнения сложных комбинированных операций. Рак желудка очень рано может дать метастазы в печень, яичники, брюшину и другие органы, многие из которых могут быть не диагностированы до операции. Поэтому многие хирурги начинают вмешательство при раке желудка с лапароскопической диагностики (диагностическая лапароскопия).

Симптомы рака желудка
Специфических симптомов у рака желудка нет. Если врачу удается отметить клинические проявления заболевания, то речь идет об очень запущенной стадии.

Диагностика рака желудка
Единственным надежным диагностическим методом в отношении рака желудка является эндоскопическое исследование (ФГДС). Успех диагностики раннего рака желудка увеличивается при отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента (профилактическое обследование), а также в случае использовании цифровой аппаратуры с современными режимами контрастирования изображения (NBI). Эндоскопический ультразвук (ЭУС) имеет вспомогательное значение для оценки распространенности процесса. Сочетание МСКТ и МРТ позволяет получить информацию о наличии и расположении метастазов.

Лечение рака желудка
Основным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Лучевое воздействие при раке желудка в нашей стране не используется. Адъюватная (профилактическая) или лечебная химиотерапия при раке желудка характеризуются крайне низкой эффективностью. На протяжении последних десятилетий онкологи всего мира пытаются улучшить результаты лечения рака желудка. К сожалению, рак желудка крайне устойчив к действию химиотерапии и очень быстро выходит из под контроля самых современных методов лечения. Поэтому многие хирурги спешат удалить опухоль желудка без дополнительного лечения, но продолжительность жизни больных остается неудовлетворительной. И вот недавно был обнаружен способ сочетания методов (новый протокол), который позволяет надеяться на качественно новый уровень отдаленных результатов лечения местнораспространенного рака желудка. Именно этому новому протоколу и следуют специалисты КБ№122.

Новое в лечении местнораспространенного рака желудка
Лечение местнораспространенного рака желудка затруднено в связи с переходом онкологического процесса со слизистой на более глубокие слои органа, лимфатическую систему или даже соседние анатомические структуры. На первом этапе проводится эндосонография желудка (эндоскопическое узи) и определяется, на какую глубину врастает рак. Сопоставляя эти результаты с данными КТ, МРТ и гистохимии (биологии опухоли) специалисты онкоцентра подбирают курс специальной предоперационной химиотерапии. Как только опухоль сократится в размерах, онкохирурги КБ№122 проводят операцию удаления рака желудка с расширенной лимфодиссекцией (удаление лимфоузлов). Очень важно, что наши хирурги прошли стажировку в японских онкологических клиниках. Именно в Японии отмечены лучшие отдаленные результаты лечения рака желудка. Патоморфолог по разработанной в Японии схеме проводит оценку изменений в опухоли (патоморфоз) и наличие микрометастазов. Эти данные позволяют подобрать «вторую волну» лечения, которая «добивает» оставшиеся раковые клетки. Особых результатов удается добиться, когда на опухоли будут обнаружены мишени для таргетной терапии. Такой подход позволил излечить уже несколько молодых людей с местнораспространенным раком желудка, которые были обречены при использовании традиционного хирургического лечения.

Узнайте больше о лечении рака желудка на консультации главного хирурга КБ № 122 Виктора Анатольевича Кащенко  по телефону — 928-95-25 или сотрудников Специализированного онкологического центра — +7(812)559-94-41.

Внимание!

Для жителей Российской Федерации операции при раке толстой кишки проводятся по программе ВМП.

Запись на отборочную комиссию
по телефону: +7(812)363-11-22

Хирургия

Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка | «Евромед»

Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка является малоинвазивной (малотравматичной) операцией, выполняемой лапароскопическим способом, то есть через проколы. Она предполагает обратимое изменение формы желудка, в результате которого достигается значительное снижение веса пациента.

Что представляет собой бандажирование желудка?

Бандажирование желудка представляет собой операцию, в ходе которой на верхнюю часть желудка накладывается силиконовое кольцо (бандаж). Желудок в результате этого приобретает форму песочных часов, объем верхней части которых составляет всего 15-25 мл, а величина соустья между двумя частями желудка около 1 см.

К чему приводит бандажирование желудка?

Такая операция приводит к резкому уменьшению объема разового приема пищи пациента, а следовательно, к значительному снижению веса. А поскольку рецепторы насыщения находятся именно в верхней части желудка, пациент после бандажирования не будет испытывать чувства голода, ведь верхняя часть будет заполнена.

При этом бандаж имеет возможность регулирования, поэтому врач может установить именно такой диаметр, при котором будет достигнут оптимальный для каждого конкретного пациента результат. Регулировки проводятся неоднократно, обычно требуется от 2 до 5 регулировок, первая из которых производится через 2 месяца после вмешательства. Этот процесс проходит совершенно безболезненно для пациента и занимает несколько минут.

После бандажирования желудка практически сразу происходит снижение веса, общая потеря избыточной массы достигает 60-70%. Эффект операции сохраняется на все время нахождения бандажа.

Кому рекомендуется бандажирование желудка?

Бандажирование желудка показано при ИМТ > 35, в некоторых случаях может выполняться при ИМТ > 30. По сравнению с другими бариатрическими операциями бандажирование менее травматично, т.к. оно не нарушает целостности желудочно-кишечного тракта и полностью обратимо (после снятия бандажа желудок сразу восстанавливается).

Лапароскопическая продольная резекция желудка | «Евромед»

Продольная резекция желудка (она же линейная/трубчатая/рукавная/СЛИВ) позволяет уменьшить объем желудка путем удаления его части. При этом сохраняется кривизна желудка и анатомическая целостность желудочно-кишечного тракта, всех сфинктеров и клапанов.

Что представляет собой лапароскопическая продольная резекция желудка?

Это вмешательство предполагает удаление боковой части желудка, в результате чего желудок превращается в узкую трубу, которая физически не может вместить большого объема пищи и из которой поступающая еда быстро эвакуируется. При этом сохраняются физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) и желудок способен нормально функционировать.

Такая операция проводится под наркозом, лапароскопическим способом, с применением специальных сшивающих аппаратов и другого высокотехнологичного оборудования, что обуславливает быстрое восстановление пациентов после операции.

К чему приводит это вмешательство?

В результате резекции желудка потеря избыточной массы тела достигает 60-70% за счет следующих факторов:

• уменьшение в размерах желудка приводит к физической невозможности съесть большой объем еды за один прием.
• физиологически эвакуация из желудка по малой кривизне происходит быстрее и значительно снижается перевариваемость пищи.
• «Гормон голода» Грелин преимущественно вырабатывается в удаляемой части желудка, следовательно притупляется немотивированное чувство голода.

Вес снижается очень быстро в первые несколько месяцев, потом процесс похудания становится более физиологичным. Нужно заметить, что операция является необратимой, то есть для восстановления первоначального объема желудка потребуется реконструктивная операция.

В послеоперационном периоде может потребоваться назначение коротких курсов витаминов и микроэлементов, особенно в период активного похудения.

Кому рекомендуется продольная резекция желудка?

Рукавная резекция желудка имеет наилучший эффект у пациентов с ИМТ 35–45 кг/м².

Лапароскопическая резекция желудка по поводу осложненной язвенной болезни у больной с аномалией поворота кишечника

Мальротация кишечника (МК) — аномалия развития, в основе которой лежит нарушение нормального процесса вращения кишечника вокруг верхней брыжеечной артерии и его фиксации в брюшной полости [1, 2].

Распространенность МК в популяции составляет 1 случай на 500 новорожденных [3]. МК у детей часто сопровождается клинической картиной непроходимости кишечника и в 60—85% случаев диагностируется в первые месяцы жизни [4].

Клинические проявления у взрослых встречаются крайне редко, распространенность МК у взрослых, по мнению различных авторов, варьирует от 0,0001 до 0,19% [5, 6].

МК у взрослых зачастую обнаруживается случайно при обследовании пациента по поводу других заболеваний или является интраоперационной находкой.

Тем не менее у немногочисленных взрослых пациентов имеются клинические симптомы М.К. Чаще всего этих больных беспокоят симптомы нарушения нормального механизма прохождения пищи по пищеварительному тракту, реже встречаются симптомы хронической абдоминальной боли.

Мы представляем случай лечения больной с МК, у которой врожденное заболевание было установлено интраоперационно.

Больная С., 34 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в клинику в тяжелом состоянии, в сознании. При поступлении предъявляла жалобы на периодические схваткообразные боли в животе без четкой локализации, чувство тяжести в мезогастрии, неоднократную рвоту, практически не приносящую облегчения, съеденной пищей, выраженную жажду.

Из анамнеза известно, что данные жалобы появились у больной за 2 дня до поступления в стационар. Чувство переполнения желудка, тошнота, периодические боли в эпигастрии после приема пищи отмечались у больной в течение 2 лет. Наличие хронических заболеваний отрицала, операций ранее не переносила. Амбулаторные медосмотры не проходила и ранее за помощью к врачам не обращалась.

Причиной вызова бригады скорой помощи послужил кратковременный эпизод потери сознания, возникший после рвоты.

При первичном осмотре в стационаре установлено тяжелое состояние больной. Пациентка находилась в сознании, однако отмечалась некоторая ее заторможенность. Больная ориентировалась во времени, месте и собственной личности. Очаговой неврологической симптоматики выявлено не было.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Язык сухой, чистый. Температура тела 36,6 °С.

Дыхание самостоятельное, через нос, проводилось во все отделы легких, при аускультации — жесткое, число дыханий — 24 в минуту.

Область сердца не изменена, при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 87 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст.

Живот правильной формы, не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печеночная тупость сохранена. Перитонеальная симптоматика не определялась. Перистальтика выслушивалась, вялая, газы отходили.

Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный.

Больной была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, по данным которой свободного газа и уровня жидкости не выявлено, определялся уровень жидкости в желудке.

Учитывая тяжелое состояние, клиническую картину эксикоза, больную госпитализировали в отделение реанимации.

При обследовании по данным ультразвукового исследования брюшной полости было выявлено большое количество жидкости в желудке.

Попытки выполнения гастроскопии оказались безуспешными, так как желудок был переполнен содержимым. После назогастрального зондирования и промывания желудка проведено повторное эндоскопическое исследование, в результате которого на задней стенке антрального отдела желудка выявлена хроническая язва размерами 2,5×2,5×0,5 см, покрытая фибрином, выполнена биопсия. Отмечена выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование биоптатов подтвердило морфологическую картину хронической язвы желудка.

При рентгеноконтрастном исследовании желудка выявлено его увеличение в размерах, переполнение и отсутствие эвакуации контрастного препарата в течение суток (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенконтрастное исследование желудка.

После предварительной предоперационной подготовки больная оперирована. На дооперационном этапе диагноз был сформулирован как хроническая язва антрального отдела желудка, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка.

Интраоперационная ревизия выявила следующее расположение внутренних органов у больной (рис. 2).

Рис. 2. Схема расположения внутренних органов у обследованной больной.

Больной выполнена операция: лапароскопическая резекция желудка по Бильрот II в модификации по Duborg, лапароскопическая холецистэктомия.

Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез над пупком, через который в брюшную полость введена игла Вереша, инсуффлирован углекислый газ до давления 12 мм рт.ст. Установлены троакары, как для лапароскопической резекции желудка. При ревизии выявлено интраабдоминальное расположение поджелудочной железы (рис. 3), имеется каскадный желудок, антральный отдел которого уходит под корень брыжейки тонкой кишки, огибая ее, возвращается в зону левого подреберья (рис. 4). Брыжейка тонкой кишки удлинена. В зоне связки Трейца имеется деформация брыжейки в виде воронкообразного втяжения. Тонкая и ободочная кишка находятся преимущественно в левой половине живота. Ситуация расценена как незавершенный поворот кишечника. Однако при тракции тело и антральный отдел извлечены из-под брыжейки, принято решение о лапароскопической резекции желудка. С помощью аппарата LigaSure лигированы желудочно-ободочная связка и правая желудочная артерия. Установлено, что желудок резко деформирован в антральном отделе рубцовыми тканями в виде «песочных часов». Имеется пенетрация язвы по задней стенке, сращения разделены. Желудок мобилизован ниже привратника. Двенадцатиперстная кишка выделена со всех сторон. Пересечена аппаратом EndoGIA 60 mm (рис. 5). Дальнейшая мобилизация желудка в проксимальную сторону по большой кривизне до коротких сосудов, по малой — с пересечением ветвей левой желудочной артерии на 3 см ниже желудочно-пищеводного перехода. Желудок пересечен аналогичным аппаратом в 3 приема. Петля тощей кишки подведена к желудку без создания окна в мезоколон из-за врожденной патологии и фиксирована к культе. Ультразвуковым скальпелем созданы отверстия для бранш-сшивающего аппарата. Сформирован передний нижний гастроэнтероанастомоз бок в бок при помощи аппарата EndoGIA 45 mm. Выполнена холецистэктомия от шейки с раздельным клипированием и пересечением пузырного протока и пузырной артерии.

Рис. 3. Интраабдоминальное расположение поджелудочной железы. 1 — поджелудочная железа, 2 — тонкая кишка.

Рис. 4. Аномальное расположение петель тонкой кишки. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — основание брыжейки тонкой кишки.

Рис. 5. Аппаратное пересечение желудка. 1 — желудок, 2 — двенадцатиперстная кишка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Пациентка в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки выписана после операции. Осмотрена через 1 мес после операции — масса тела увеличилась на 4 кг. Жалоб, в том числе на функцию органов пищеварения, не предъявляет.

Аномалии вращения кишечной трубки занимают особое место среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, что вызвано отсутствием изменений в толстой и тонкой кишке, а связано исключительно с расположением петель кишки в брюшной полости, а также их взаиморасположением.

МК чаще удается выявить в детском возрасте при наличии четких симптомов нарушенного пассажа по кишечной трубке. У взрослых клинические признаки аномального расположения петель кишки довольно редки, что делает диагностику данных заболеваний затруднительной.

По мнению различных авторов, проявлениями МК у взрослых могут быть признаки непроходимости кишечника, а также синдром хронической абдоминальной боли.

В приведенном примере трудности диагностики аномального расположения кишечника были связаны с наличием у больной язвенной болезни желудка, осложненной рубцово-язвенной деформацией его выходного отдела. В связи с этим диагноз незавершенного поворота кишечника был поставлен лишь интраоперационно.

Хотя больную беспокоили чувство переполнения, тяжести и периодические боли в эпигастрии после приема пищи в течение 2 лет, в настоящее время остается неясным, было ли это проявлениями язвенной болезни или симптомами аномалии развития кишечника.

Данный клинический случай показывает, что всегда необходимо помнить о возможности МК у взрослых больных с симптомами хронической абдоминальной боли, а также язвенной болезни и включать в предоперационный диагностический алгоритм ирригоскопию.

лечение, операция, цена. Онкология желудка, удаление в СПб

Распространенность заболевания

Рак желудка — это довольно часто встречающееся  заболевание, которое быстро развивается и метастазирует.  В мире ежегодно от рака желудка погибает около 8 млн. человек, а в России — около 48 000.     

Распространение этого заболевания в различных странах  неравномерное. Япония, Россия, Бразилия, Финляндия  считаются регионами  с высокими показателями заболеваемости и смертности от рака желудка. Жители Средней Азии, республик Закавказья,  США, Мексики  и некоторых других стран заболевают реже.  Связывают это, в основном, с характером питания,  образом жизни, факторами окружающей среды. Преимущественно заболевают люди в возрасте старше 50 лет. Однако, в последнее время злокачественные опухоли все чаще встречаются в более молодом возрасте. По некоторым данным рак желудка встречается у мужчин чаще (32%), чем у женщин (21%). Однако не все исследователи с этим согласны.  Важно отметить, что ранние формы рака желудка лечатся очень успешно, но поскольку симптомы заболевания возникают поздно, то чаще люди обращаются для обследования и лечения слишком поздно.

Причины возникновения рака желудка

Как и для других злокачественных новообразований, не существует одной конкретной причины или предрасполагающего фактора, вызывающих развитие опухоли.

Большое значение имеет питание. Избыток крахмалистой пищи, малое употребление  свежих  овощей и фруктов, недостаток в рационе животных белков и избыток животных жиров, как показывают исследования, способствуют развитию заболевания. Отрицательную роль играет злоупотребление алкоголем, курение, нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи. Как выяснили исследователи, рак желудка в 3,4 раза реже встречается у людей, которые вскармливались грудным молоком более года.

Несомненно, большую роль играет наличие хронических болезней желудка. При длительном существовании хронического  воспалительного процесса в слизистой желудка (хронический гастрит),  при наличии гастродуоденального рефлюкса, когда происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи  в желудок,  происходит  перестройка желудочного эпителия в кишечный (метаплазия эпителия), это  является  фоном для роста злокачественных опухолей.  Также часто  к злокачественным опухолям желудка приводят полипы,  наличие  язв, которые трансформируются в злокачественную форму.  Поэтому своевременное лечение  этих заболеваний желудка имеет профилактическое значение для рака желудка.

Классификация онкологии желудка

Классификация рака желудка важна для определения тактики лечения, выбора вида операции и определения прогноза жизни для пациента.

Опухоли разделяют по локализации в различных отделах желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы  желудка.

На тактику лечения влияет гистологическая структура опухоли: наиболее часто встречается аденокарцинома (95%), реже плоскоклеточный,  недифференцированный и мелкоклеточный раки.

Также для  тактики лечения и дальнейшего прогноза принципиальным является определение стадии заболевания. В настоящее время стадия рака определяется в соответствии с международной классификацией по распространенности процесса (система TNM). В соответствии с ней оценивают 3 основных показателя: T — отражает глубину прорастания опухоли в стенку желудка, окружающие ткани и органы; N — определяет количество пораженных  лимфоузлов; M — определяет наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

При раке желудка выделяют 4 стадии болезни:

• На I стадии  опухоль  располагается в пределах слизистой и подслизистой оболочки желудка, не достигая его мышечного слоя. При этом нет метастазов ни в  лимфатических узлах, ни в других органах.

• На II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку желудка, однако по прежнему располагается внутри органа, не выходя за его серозный покров. На этой стадии могут быть одиночные метастазы в  лимфатических узлах, расположенных вблизи стенки желудка и удаляемых в процессе операции.

• При III стадии болезни опухоль достигает значительных размеров, может занимать несколько отделов желудка и выходит за его пределы, врастая в соседние органы. К этой же стадии относят опухоли меньших размеров, если есть  множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• IV стадия не зависит от размеров первичной опухоли, определяется  наличием  отдаленных метастазов и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.

Наличие рака желудка может проявляться следующими симптомами:

• слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности,
• необъяснимое похудание,
• анемия.

Первые проявления рака желудка могут отличаться в зависимости от расположения опухоли:

• Если она расположена в кардиальном отделе (верхней части желудка), то в первую очередь  можно обратить внимание на сложность с проглатыванием грубой пищи или крупных кусков, а также повышенное слюноотделение. Позже может появиться рвота, боли, ощущение тяжести в области груди, сердца или между лопаток.
• В случаях расположения  опухоли в антральном отделе (нижняя часть желудка), преобладают признаки застоя пищи в желудке: ощущение тяжести, отрыжка, рвота, неприятный, тухлый запах от рвотных масс и изо рта.

Осложнения онкологии желудка

Наиболее частые осложнения рака желудка — это кровотечение и стеноз (нарушение прохождения пищи из-за закрытия просвета желудка опухолью).

Кровотечение из опухоли возникает в результате действия на опухоль кислого желудочного сока или при распаде большой опухоли. В этом случае у больного постепенно нарастает слабость, появляется головокружение, в анализах крови снижается уровень гемоглобина.

В тех случаях, когда опухоль прорастает крупные сосуды, и их стенки разрушаются, кровотечение может быть достаточно сильным. При этом возможно очень быстрое нарастание слабости, головокружения, появление «черных точек» перед глазами. возможна потеря сознания. Довольно частым проявлением желудочного кровотечения может быть рвота «кофейной гущей», так как при взаимодействии с желудочным соком кровь принимает вид «кофейной гущи». Также при сильном кровотечении  могут появляться каловые массы черного цвета, дегтеобразный, полужидкий или жидкий стул.

Стеноз — это закрытие просвета желудка растущей опухолью, в результате чего нарушается прох

ождение пищи. Чаще всего стеноз возникает при опухолях, расположенных в пилорическом (выходном) отделе желудка.  Возникает застой пищи в желудке, появляется чувство тяжести, отрыжка «тухлым», рвота съеденной накануне пищей. Быстро нарастает слабость, больной худеет, истощается, нарастает анемия, снижается уровень белка, может возникнуть обезвоживание организма и судорожные состояния в результате нарушения электролитного баланса.

Основные методы диагностики рака желудка

Достоверным методом является фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим (гистологическим) исследованием биопсийного материала. Других  надежных методов первичного выявления опухоли желудка нет.

Ввиду сложности визуализации и дифференцировки данной патологии на ранних этапах, необходимо использование высококачественной видеоэндоскопической аппаратуры с функцией увеличения изображения и возможностью  осмотра в узком спектре. Эти мероприятия помогают выявить рак на ранней стадии, даже когда образование менее 1 мм.        Применение специальных (витальных) красителей,  а также мультифокальная биопсия, являющиеся в нашей клинике повседневной практикой, позволяют объективно поставить диагноз, определить степень распространения опухолевого поражения.

В дальнейшем для определения стадии процесса и планирования лечения необходима спиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастным усилением.

Методы лечения рака желудка

Основным радикальным методом лечения  рака желудка является хирургическая операция: субтотальная дистальная,  субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. При этом главным условием радикальности операции является удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.

Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально, исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.

Операции по удалению рака желудка

Основными операциями при раке желудка являются:

• субтотальная  гастрэктомия (удаление большей части желудка с оставлением кардиального отдела) с лимфодиссекцией, которая выполняется при  1 и 2 стадии заболевания и расположении опухоли в антральном отделе желудка,
• гастрэктомия или экстирпация желудка (удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами.

В обоих случаях производится восстановление целостности желудочно-кишечного тракта путем создания анастомозов (соединений) между пищеводом, или оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой (двенадцатиперстной или тощей).

Сейчас оперативное лечение на ранних (1 и 2 стадиях заболевания) может выполняться лапароскопическим (эндовидеохирургическим) способом. То есть операция проводится без большого разреза на брюшной стенке через проколы с помощью оптического оборудования и специальных инструментов. При этом необходим только небольшой разрез для извлечения удаленного желудка с опухолью.

В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, появилась возможность лечения «раннего рака» эндоскопическим способом (эндоскопическая  резекция слизистой — EMR или эндоскопическая подслизистая диссекция — ESD). Однако, это становиться возможным, если опухоль выявлена на самом начальном этапе развития, когда злокачественные клетки не вышли за пределы слизистой оболочки желудка или полипа.

Прогноз жизни при раке желудка

Прогноз для жизни при раке желудка определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью. Наиболее благоприятен при ранних формах рака желудка. Так, например, при  обнаружении  злокачественных клеток в полипе желудка или опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки, эндоскопическое лечение может обеспечить полное выздоровление. На 1 стадии опухолевого процесса своевременное хирургическое лечение обеспечивает выживаемость  в 80- 90% случаев.

При 2-3 стадиях прогноз во многом зависит от морфологической структуры опухоли, количества метастазов в регионарных лимфатических узлах (прямо пропорционален их числу).

При 4 стадии прогноз уже неблагоприятный, и надежда на выздоровление может быть только в случае полного удаления опухоли в результате расширенных операций.

Без операции, независимо от стадии заболевания, прогноз для всех больных неблагоприятен и определяется лишь сроками жизни от момента появления признаков болезни до возникновения осложнений (в среднем, по данным литературы — до 1 года).

Как получить лечение онкологии желудка в клинике

Лечение рака желудка в настоящее время проводится как по программам высокотехнологичной медицинской помощи Минздрава России, так и по полису ОМС (ВМП в ОМС).

Для определения наиболее правильной тактики и выбора способа лечения необходима консультация хирурга. 

Главное для пациента

Своевременное выявление злокачественной опухоли!

Можно  выделить группу  риска, то есть людей, которые имеют больше шансов заболеть  онкологическим заболеванием  желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка.

Этим людям  желательно систематически наблюдаться у терапевта или гастроэнтеролога, проходить профилактическое эндоскопическое исследование с частотой, соответственно рекомендации лечащего  врача. 

К ним можно отнести пациентов, имеющих:

• Хронический гастрит с метаплазией эпителия желудка в кишечный эпителий.
• Язвенную  болезнь  желудка.
• Наличие Helicobakter pylori у пациентов  возрастной группы после 35 лет.
• Удаленный полип желудка  в прошлом делает необходимым эндоскопическое обследование не реже 1 раза в 2 года.

И следующие  привычки:

• Употребление избыточного количества соли (более 10 г/сут.), специй, маринованных овощей, т. к. эти вещества раздражают слизистую оболочку желудка.
• Недостаточное употребление овощей и фруктов. По рекомендации Европейского и Российского институтов питания ежедневно надо употреблять 400-500 гр. овощей и фруктов (исключая картофель).
• Курение более 7 сигарет в день, особенно у пациентов  возрастной группы после 40 лет.

Еще раз следует заметить: во многих случаях рак желудка  можно полностью победить.  Несомненно, наилучшего успеха можно достичь при лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым или подслизистым слоями стенки желудка. Однако и при большем распространении радикальное хирургическое лечение возможно. Сейчас существуют современные методы лечения даже в тех случаях, когда выявлены метастазы.

Принципиально важно сразу обратиться к специалисту! В нашей клинике можно пройти полноценную диагностику и лечение рака желудка, как при раннем его выявлении, так и на более поздних стадиях.

Руководство для пациентов с диагнозом: рак желудка

Лапароскопия при раке желудка | Исследования рака, Великобритания

Лапароскопия — это небольшая операция по изучению вашего живота (живота). Врачи используют его, чтобы узнать, распространился ли рак желудка.

Ваш хирург вводит тонкую трубку со светом и камерой (лапароскопом) через небольшой разрез в брюшной полости. Они осмотрят область вокруг желудка и возьмут образцы тканей (биопсию).

Обычно вам делают лапароскопию, если сканирование показывает, что вам может быть сделана операция по удалению рака.Или вам может быть сделана лапароскопия, если результаты некоторых других анализов неясны.

Обычно лапароскопия проходит в специализированном центре, где базируется эзофаго-желудочная многопрофильная бригада (MDT). Это может быть больница, отличная от вашей местной больницы, где у вас есть другие анализы.

Перед лапароскопией

Обычно перед лапароскопией вас записывают на прием, чтобы убедиться, что вы подходите для этой процедуры. Медсестра взвешивает вас и измеряет артериальное давление, пульс и температуру.

У вас также может быть:

• Анализы крови
• кардиограмма (ЭКГ)
• рентген грудной клетки

Вы можете задать любые вопросы и подписать форму согласия.

Подготовка к лапароскопии

Сообщите своему врачу, если вы принимаете лекарство, которое изменяет процесс свертывания крови. Эти лекарства включают:

• клопидогрель
• Лекарство от артрита
• варфарин
• аспирин
• пероральные антикоагулянты прямого действия (DAOC), такие как ривароксабан

Ваш врач скажет вам, нужно ли вам прекратить прием лекарств или изменить дозу перед лапароскопией.

6 часов до операции нельзя есть. Возможно, вам удастся получить воду на срок до 2 часов. Персонал больницы даст вам инструкции по этому поводу.

Сообщите своему врачу, если отсутствие еды может быть для вас проблемой, например, если у вас диабет.

Что происходит

Обычно вам делают лапароскопию в дневном режиме, поэтому вы можете пойти домой позже в тот же день.

Операция проводится во сне (под общим наркозом).На это уходит около получаса.

Хирург обычно делает 2 или 3 небольших разреза:

• один в вашем животе или рядом с ним
• на одной или обеих сторонах живота

Они вводят газ (углекислый газ) в ваш живот. Так хирургу будет проще увидеть ваши органы, включая печень, желудок и желчный пузырь.

Ваш хирург вводит тонкую трубку со светом и камерой (лапароскопом) через один из разрезов. Они могут видеть картинки на экране телевизора.В остальные порезы вставляют хирургические инструменты.

Они ищут признаки рака в:

• подкладка живота
• Поверхностный слой органов брюшной полости

Они берут образцы ткани (биопсии) и жидкости для отправки в лабораторию для проверки на наличие раковых клеток.

Затем ваш хирург удаляет трубку и инструменты. Маленькие дырочки закрывают стежками.

После лапароскопии

Вы просыпаетесь в зоне восстановления, а затем возвращаетесь в палату.У вас может быть жидкость через капельницу на тыльной стороне ладони или предплечья. Когда вы просыпаетесь и пьете, медсестра берет капельницу. Как только почувствуете, что сможете есть и пить, вы сможете нормально есть и пить.

У вас может быть некоторая боль в вашем:

• живот на несколько дней
• плечо на день или два из-за газа в брюшной полости

Обычно на раны накладываются бумажные швы (Steri-Strips) или рассасывающиеся швы. На них также накладывается водонепроницаемая повязка или специальный клей для кожи.

Вы можете намочить повязку и бумажные швы через 5 дней после операции, если они еще не отпали.

Не садитесь за руль в течение 24 часов после общего наркоза. Попросите кого-нибудь отвезти вас домой из больницы и остаться с вами на ночь.

Возможные риски

У большинства людей не будет проблем с этим типом операций. Ваш врач убедится, что польза от его приема перевешивает риски, в том числе:

• раневая инфекция, которую лечат антибиотиками
• кровотечение во время или после операции — вам может потребоваться переливание крови или другая операция
• тромб в ногах (тромбоз глубоких вен или ТГВ) — вы встаете вскоре после операции, чтобы снизить риск образования тромбов
• небольшое отверстие (перфорация) в стенке кишечника — это встречается крайне редко и лечится антибиотиками и жидкостями через капельницу или хирургическим вмешательством для восстановления отверстия

Медсестра / медбрат подскажет, на что обращать внимание.Они также дадут вам номер телефона, по которому можно позвонить, если у вас возникнут проблемы.

Обратитесь к терапевту или в больницу, если у вас есть:

• Высокая температура или плохое самочувствие
• покраснение или припухлость вокруг раны или утечка жидкости
• Боль в животе, которая усиливается
• Боль или отек одной или обеих ног

Получение результатов

Вы должны получить результаты в течение 1 недели, хотя это может быть и дольше. Обычно вы получаете их на следующем приеме в клинику вместе с результатами других анализов.

Ожидание результатов тестирования может вызывать беспокойство. У вас могут быть контактные данные медсестры-специалиста по лечению рака. При необходимости вы можете связаться с ними для получения информации и поддержки. Возможно, вам будет полезно поговорить с близким другом или родственником о том, что вы чувствуете.

Вы также можете позвонить медсестрам Cancer Research UK по бесплатному телефону 0808 800 4040. Телефонные линии открыты с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу.

Информация для пациентов с диагностической лапароскопией из SAGES

Диагностическая лапароскопия

О традиционной хирургии толстой кишки:

Пациенты могут быть направлены к хирургу из-за недиагностированной абдоминальной проблемы.Если ваш хирург рекомендовал диагностическую лапароскопию, в этой брошюре будет указано:

• Помогите понять, что такое лапароскопия.
• Опишите, как лапароскопия помогает диагностировать проблему.
• Объясните, какие осложнения могут возникнуть при выполнении процедуры.

Что такое диагностическая лапароскопия?

Лапароскоп — это телескоп, предназначенный для медицинского использования. Он подключен к источнику света высокой интенсивности и монитору с высоким разрешением. Чтобы хирург мог видеть внутреннюю часть вашего живота, через брюшную стенку вводится полая трубка (порт), и в порт вводится лапароскоп.Изображение внутренней части живота отображается на мониторе. В большинстве случаев эта процедура (операция) может диагностировать или помочь выяснить, в чем заключается проблема брюшной полости.

Почему выполняется диагностическая лапароскопия?

1. Боль в животе.
   Лапароскопия играет важную роль в диагностике как острой, так и хронической боли в животе. Есть много причин болей в животе. Некоторые из этих причин включают аппендицит, спайки или внутрибрюшные рубцы, инфекции органов малого таза, эндометриоз, брюшное кровотечение и, реже, рак.Его применяют у пациентов с заболеванием раздраженного кишечника, чтобы исключить другие причины боли в животе. Хирурги часто могут диагностировать причину боли в животе и во время той же процедуры устранить проблему.
2. Масса живота.
   У пациента может быть уплотнение (образование или опухоль), которое может ощутить врач, пациент или увидеть на рентгеновском снимке. Большинство новообразований требуют окончательного диагноза, прежде чем можно будет рекомендовать соответствующую терапию или лечение. Лапароскопия — это один из методов, доступных вашему врачу, чтобы посмотреть непосредственно на массу и получить ткань, чтобы установить диагноз.
3. Асцит.
   Наличие жидкости в брюшной полости называется асцитом. Иногда причину скопления жидкости невозможно найти, не заглянув в брюшную полость, что часто можно сделать с помощью лапароскопии.
4. Болезнь печени.
   Неинвазивные методы визуализации, такие как ультразвук, компьютерная томография (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), могут обнаружить образование внутри или на поверхности печени.Если неинвазивная визуализация не может предоставить вашему врачу достаточно информации, для установления диагноза может потребоваться биопсия печени. Диагностическая лапароскопия — один из самых безопасных и точных способов получения ткани для диагностики. Другими словами, это точный способ взятия биопсии для пробы печени или новообразования без фактического вскрытия брюшной полости.
5. Процедура «второго осмотра» или стадия рака.
   Вашему врачу может потребоваться информация о статусе ранее леченного заболевания, например рака.Это может произойти после лечения некоторыми формами химиотерапии или до начала новой химиотерапии. Кроме того, информация может быть предоставлена ​​с помощью диагностической лапароскопии перед планированием формального обследования брюшной полости, химиотерапии или лучевой терапии.
6. Прочие.
   Есть и другие причины для прохождения диагностической лапароскопии, которые не могут быть перечислены здесь. Это следует рассмотреть и обсудить с вашим хирургом.

Подготовка к процедуре

Какие анализы необходимы перед лапароскопией?

Ваш врач может назначить УЗИ

в качестве неинвазивного диагностического теста.Во многих случаях предоставляется информация, которая позволит вашему хирургу лучше понять проблему внутри вашего живота. Этот тест безболезненный, очень безопасный и может повысить эффективность диагностической лапароскопии.

КТ — это рентгеновский снимок, который использует компьютеры для визуализации внутрибрюшного содержимого. В определенных обстоятельствах он является точным при диагностике заболеваний брюшной полости. Это позволит вашему хирургу составить «дорожную карту» внутренней части вашего живота.Радиолог может использовать компьютерную томографию, чтобы ввести иглу в брюшную полость. Это известно как игольная биопсия под контролем КТ. Часто это делается перед диагностической лапароскопией, чтобы решить, подходит ли лапароскопия для вашего состояния. МРТ использует магниты и компьютеры для просмотра брюшной полости изнутри. Это не требуется при большинстве проблем с брюшной полостью, но может быть необходимо для некоторых.

Перед диагностической лапароскопией может потребоваться обычный анализ крови, общий анализ мочи и, возможно, рентген грудной клетки или электрокардиограмма.Ваш врач решит, какие тесты необходимы, и рассмотрит результаты тех тестов, которые уже были выполнены.

Какой вид анестезии используется?

Диагностическая лапароскопия обычно выполняется либо под общим наркозом, но в отдельных случаях может проводиться под местной анестезией с седацией. С вашей помощью ваш хирург и анестезиолог выберут метод анестезии для проведения безопасной и успешной операции.

МЕСТНАЯ анестезия можно ввести в кожу брюшной стенки, чтобы полностью обезболить эту область и обеспечить безопасное размещение лапароскопа.Большинство пациентов чувствуют кратковременный «пчелиный укус», который длится секунду или две. В то же время вводятся небольшие дозы внутривенного седативного средства, позволяя пациенту испытать так называемый «сумеречный» сон, в котором пациенты могут быть возбуждены, но спят. После достижения достаточной глубины сна и проведения местной анестезии в брюшную полость вводится газ. Это называется пневмоперитонеум. Пациент может испытывать чувство вздутия живота. По окончании операции газ удаляют. Два наиболее часто используемых газа — это закись азота («веселящий газ») или диоксид углерода.Риск вредного воздействия газа очень мал.

ОБЩАЯ анестезия назначается тем пациентам, которые не подходят для «сумеречного» сна или хотят полностью уснуть. Общая анестезия может быть предпочтительнее для молодых пациентов, которые не могут неподвижно лежать на операционном столе или которые имеют более безопасное медицинское состояние. Некоторым пациентам в конечном итоге требуется общая анестезия, хотя они предпочитают местную анестезию с седацией, поскольку подходящая анестезия для лапароскопии отличается от пациента к пациенту.

Какая требуется подготовка?

• После того, как ваш хирург обсудит с вами потенциальные риски и преимущества операции, вам необходимо будет предоставить письменное согласие на операцию.
• Большинство диагностических лапароскопических процедур выполняется амбулаторно; это означает, что вы отправитесь домой в тот же день, когда была проведена процедура.
• Вам не следует ничего есть или пить в течение определенного периода времени перед процедурой, который определит ваш хирург и анестезиолог.
• Перед операцией может потребоваться стандартный анализ крови, мочи или рентгеновского излучения. Это будет зависеть от вашего возраста и состояния здоровья.
• Можно принимать душ накануне операции или утром в день операции.
• Явитесь в больницу в правильное время, которое обычно на 1-2 часа раньше запланированной вами операции
  .
• Если вы принимаете лекарства ежедневно, обсудите это со своим хирургом до операции, так как вам может потребоваться принять некоторые или все лекарства в день операции, запив глотком воды.Если вы принимаете аспирин, витамин Е, антикоагулянты или лекарства от артрита, обсудите это со своим хирургом, чтобы их можно было прекратить вовремя перед операцией.
• Вам нужно будет спросить своего хирурга или его / ее офисный персонал, что конкретно требуется для подготовки к операции.

Скорее всего, во время процедуры вы будете под воздействием седативных препаратов, и договоренность о том, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после процедуры, была обязательной. Седативные средства повлияют на ваше суждение и рефлексы до конца дня.Вы не должны садиться за руль или работать с механизмами до следующего дня.

Чего ожидать во время процедуры

• Операция проводится под анестезией (см. Выше), поэтому вы не почувствуете боли во время процедуры.
• Порт (инструмент, похожий на узкую трубку) вводится в брюшную полость в верхней части живота или сбоку чуть ниже ребер.
• Через порт вставляется лапароскоп (крошечный телескоп), подключенный к специальной камере.Это дает хирургу увеличенное изображение внутренних органов пациента на экране телевизора.
• Вставляются другие порты, которые позволяют вашему хирургу увидеть внутренние органы и принять решение о правильном диагнозе или лечении.
• После того, как хирург завершит операцию, небольшие разрезы закрываются рассасывающимися швами или хирургическими лентами.

Ожидаемые результаты

Чего мне ожидать после операции?

После операции вас переведут в палату выздоровления, где за вами будут внимательно наблюдать до тех пор, пока действие седативных и анестетических средств не прекратится.Даже если вы чувствуете себя полностью бодрым, действие любого анестетика может сохраняться в течение нескольких часов. Как только вы научитесь ходить и вставать с постели без посторонней помощи, вас могут выписать. Поскольку действие анестезии может длиться много часов, необходимо, чтобы кто-то сопровождал вас в офис или больницу и отвез вас домой после процедуры.

Вы можете ожидать некоторой болезненности вокруг любого участка разреза; это нормально. Ваша боль должна уменьшаться с каждым днем, даже если вам может потребоваться обезболивающее.Ваш хирург проинструктирует вас о применении обезболивающих и может выписать рецепт на обезболивающие.

Большинство пациентов могут принять душ на следующий день после операции и начать нормальную деятельность в течение недели. Ваш хирург может ответить на любые конкретные ограничения, которые применимы к вам.

Вам следует позвонить и назначить повторный прием в течение двух недель после процедуры.

Какие осложнения могут возникнуть?

Любая процедура может иметь осложнения.Самые частые осложнения любой операции — кровотечение и инфекция. Существует небольшой риск других осложнений, которые включают, помимо прочего, травмы органов брюшной полости, кишечника, мочевого пузыря или кровеносных сосудов.

Если вы страдаете асцитом, этот асцит может временно вытекать из одного из операционных участков, прежде чем прекратиться.
У небольшого числа пациентов лапароскопический метод невозможен. Решение о проведении открытой процедуры — это суждение, принимаемое вашим хирургом до или во время самой операции, если хирург считает, что безопаснее всего преобразовать лапароскопическую процедуру в открытую, это не осложнение, а скорее разумное хирургическое вмешательство. суждение.Решение перейти на открытую процедуру строго основано на безопасности пациента.

Когда звонить врачу

Обязательно позвоните своему хирургу или терапевту, если у вас появятся следующие признаки:

• температура выше 101 градуса F (39 C)
• дренаж или покраснение любого из разрезов
• продолжающаяся тошнота или рвота
• нарастание отека живота
• кровотечение
• озноб
• постоянный кашель или одышка
• Отсутствие мочеиспускания
• Боль, не контролируемая лекарствами

---

Эта брошюра не предназначена для обсуждения с хирургом необходимости диагностической лапароскопии.Если у вас есть вопросы о вашей необходимости в диагностической лапароскопии, альтернативных тестах, выставлении счетов или страховом покрытии, или об обучении и опыте ваших хирургов, не стесняйтесь спрашивать об этом своего хирурга или его / ее офисный персонал. Если у вас есть вопросы об операции или последующем наблюдении, обсудите их со своим хирургом до или после операции.

Цветные изображения: Атлас минимально инвазивной хирургии, Jones DB, et al. Авторское право 2006 Cine-Med.

Просмотры сообщений: 41 085

Связанные

---

Лечение желудочно-кишечных заболеваний с помощью лапароскопической хирургии

Хотя многие проблемы с пищеварением можно успешно лечить с помощью изменения образа жизни или приема лекарств, при некоторых состояниях может потребоваться лапароскопическая операция.

Лапароскопическая хирургия и ручная лапароскопическая хирургия (HALS) — это «малоинвазивные» процедуры, обычно используемые для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. В отличие от традиционной хирургии толстой кишки или других частей кишечника, когда требуется длинный разрез по центру живота, лапароскопическая операция требует только небольших разрезов «замочной скважины» в брюшной полости. В случае ручной хирургии также используется разрез размером 3-4 дюйма, чтобы позволить руке хирурга получить доступ к органам брюшной полости.В результате человек, подвергающийся процедуре, может испытывать меньше боли и рубцов после операции и более быстрое выздоровление.

Лапароскопическая хирургия может использоваться для лечения осложнений, в том числе:

Как выполняется лапароскопическая операция?

Для лапароскопической хирургии в брюшной полости делают три или более небольших (5-10 мм) разрезов, чтобы можно было вставить порты доступа. Через эти порты вводятся лапароскоп и хирургические инструменты.Затем хирург использует лапароскоп, который передает изображение органов брюшной полости на видеомонитор, позволяя провести операцию.

Лапароскопическая кишечная хирургия может быть использована для выполнения следующих операций:

• Проктосигмоидэктомия. Хирургическое удаление пораженного участка прямой и сигмовидной кишки, используемого для лечения рака и доброкачественных новообразований или полипов, а также осложнений дивертикулита.
• Правая колэктомия или илеоколэктомия. Во время правой колэктомии удаляется правая часть толстой кишки. Во время илеоколэктомии также удаляется последний сегмент тонкой кишки, который прикрепляется к правой стороне толстой кишки, называемой подвздошной кишкой. Эта операция используется для удаления раковых образований, доброкачественных новообразований или полипов, а также воспалений, вызванных болезнью Крона.
• Полная абдоминальная колэктомия. Хирургическое удаление толстой кишки, применяемое для лечения язвенного колита и семейного полипоза.
• Отвод фекалий. Хирургическое создание временной или постоянной илеостомии (отверстие между поверхностью кожи и тонкой кишкой) или колостомы (отверстие между поверхностью кожи и толстой кишкой). Операция решает сложные проблемы прямой кишки и анального канала, в том числе плохой контроль кишечника.
• Абдоминоперинеальная резекция. Хирургическое удаление заднего прохода, прямой кишки и сигмовидной кишки, которое используется для удаления рака нижней части прямой кишки или заднего прохода вблизи мышц сфинктера.
• Ректопексия. Процедура, при которой накладываются швы для фиксации прямой кишки в надлежащем положении в случаях выпадения прямой кишки.
• Проктоколэктомия тотальная. Это самая обширная операция на кишечнике, которая включает удаление прямой и толстой кишки. Если хирург может оставить задний проход и он работает правильно, то иногда можно создать подвздошную сумку, чтобы вы могли пойти в ванную. Подвздошный мешок — это хирургически созданная камера, состоящая из самой нижней части тонкой кишки (подвздошной кишки).Однако иногда требуется постоянная илеостомия (отверстие между поверхностью кожи и тонкой кишкой), особенно если задний проход необходимо удалить, он слабый или поврежден.

Подробнее об этих процедурах читайте в руководстве WebMD по лечению колоректального рака.

Как подготовиться к лапароскопической операции?

Перед лапароскопической операцией ваш хирург встретится с вами, чтобы ответить на любые ваши вопросы. Вам будут заданы вопросы об истории вашего здоровья, и будет проведено общее физическое обследование.Ваш кишечник потребуется очистить, и вам дадут рецепт на слабительное лекарство, которое нужно принять вечером перед операцией.

Обычно всех пациентов просят сдать образец крови. В зависимости от вашего возраста и общего состояния здоровья вам также могут сделать ЭКГ (электрокардиограмму), рентген грудной клетки, функциональные тесты легких или другие тесты. Перед операцией вам также может потребоваться встретиться с другими врачами.

Наконец, вы встретитесь с анестезиологом, который обсудит тип обезболивающего (анестезия), который вам дадут во время операции, и вы узнаете о обезболивании после операции.

Вечером перед операцией вам нужно будет принять прописанное слабительное. Важно внимательно следовать инструкциям и выпить все слабительное. Этот шаг снизит риск развития инфекции от бактерий, обычно присутствующих в кишечнике.

Не ешьте и не пейте ничего через рот после полуночи накануне операции.

Что будет в день лапароскопической хирургии?

Внутривенный зонд вводится в вену на руке для доставки лекарств и жидкостей перед лапароскопической операцией.Вы попадете в операционную, когда она будет доступна и готова.

Когда вы войдете в операционную, медсестры помогут вам сесть на операционный стол. Анестезиолог введет в вашу капельницу лекарство, от которого вы уснете. После того, как вы уснете, медсестры очистят ваш живот антибактериальным мылом и накроют стерильными простынями.

Ваш хирург поместит небольшой порт чуть ниже пупка и продвинет порт в брюшную полость.Этот порт соединен со стерильной трубкой, и углекислый газ попадает в брюшную полость через трубку. Газ поднимает стенку вашего живота от органов, расположенных ниже. Это пространство позволит вашему хирургу лучше видеть вашу брюшную полость после того, как лапароскоп будет установлен. Лапароскоп вводится через порт и подключается к видеокамере. Изображение, которое ваш хирург видит на лапароскопе, проецируется на видеомониторы, расположенные рядом с операционным столом.

Продолжение

Перед тем, как начать операцию, ваш хирург внимательно осмотрит вашу брюшную полость, чтобы убедиться, что лапароскопия будет для вас безопасной.Некоторые причины, по которым лапароскопия не может быть проведена, включают множественные спайки (рубцовая ткань от предыдущей операции), инфекции или другие заболевания брюшной полости.

Если ваш хирург решит, что лапароскопическая операция может быть выполнена безопасно, будут сделаны дополнительные небольшие проколы, которые предоставят вашему хирургу доступ к брюшной полости. Количество и расположение разрезов зависят от типа операции, которую вы проводите.

При необходимости один из этих небольших разрезов может быть увеличен, чтобы хирург мог удалить пораженный участок кишечника или создать анастомоз (соединение) между двумя концами кишечника.

При необходимости хирург начнет удаление части кишечника, закрыв более крупные кровеносные сосуды, обслуживающие пораженный участок тонкой или толстой кишки. Затем они отделят жировую ткань, удерживающую кишечник на месте. Как только пораженный участок кишечника освобожден от поддерживающих его структур, его можно удалить.

Продолжение

Процедура иногда требует создания временной или постоянной стомы, отверстия части кишечника к внешней поверхности живота.Стома действует как искусственный проход, через который кал (кал) может проходить из кишечника за пределы тела, где он собирается во внешнем мешочке, который прикреплен к стоме и который необходимо носить постоянно.

В большинстве случаев хирург повторно соединяет два конца кишечника позже. Кишечник может быть соединен несколькими способами. В одном методе используется сшивающее устройство, которое позиционирует скобки для соединения концов кишечника. Или хирург может протянуть концы кишечника через один из небольших разрезов и сшить (наложить швы) концы вместе.Ваш хирург выберет лучший метод во время операции. Наконец, ваш хирург проверит, нет ли кровотечения, промоет брюшную полость, выпустит газ из брюшной полости и закроет небольшие разрезы.

Продолжение

Когда вы проснетесь после операции, вы окажетесь в комнате для восстановления. У вас будет кислородная маска, закрывающая нос и рот. Эта маска создает прохладный кислородный туман, который помогает устранить оставшуюся анестезию из вашего организма и успокаивает ваше горло.Ваше горло может болеть из-за дыхательной трубки, которая снабжала вас воздухом и анестезирующими газами во время операции, но эта болезненность обычно проходит через день или два.

Когда вы станете более внимательными, медсестра может переключить ваше устройство для доставки кислорода на назальную канюлю, небольшую пластиковую трубку, которая зацепляется за уши и проходит под вашим носом. В зависимости от процентного содержания кислорода, измеренного в вашей крови, вам может потребоваться некоторое время удерживать кислород на месте. Медсестра проверит количество кислорода в вашей крови (насыщение кислородом), надев мягкий зажим на один из ваших пальцев (пульсоксиметрия).

По мере выздоровления вам дадут обезболивающее.

Продолжение

После операции медсестры начнут регистрировать все жидкости, которые вы пьете, и измерять, и собирать любую мочу или жидкости, которые вы производите, в том числе из трубок или дренажных труб, установленных во время операции.

Зонд, который был введен из ноздри в желудок (назогастральный зонд) во время операции, будет удален в палате восстановления, если он еще не был удален. Вы можете начать пить жидкость вечером в день операции и вернуться к твердой диете на следующее утро.Если вы почувствуете тошноту или рвоту, возможно, вам снова вставят назогастральный зонд. Если это произойдет, не пугайтесь. Тошнота и рвота случаются примерно у 5-10% людей и возникают из-за того, что ваш кишечник временно отключен от операции. К тому же анестезия вызывает у многих тошноту. По этой причине первые несколько дней пищу и питье дают медленно.

Вам будет предложено вставать с постели и ходить, начиная с первого дня после операции. Чем больше вы двигаетесь, тем меньше вероятность возникновения таких осложнений, как пневмония или образование тромбов в венах ног.

Продолжительность вашего пребывания в больнице будет зависеть от типа вашей процедуры и от того, как быстро вы выздоровеете. Например, средняя продолжительность госпитализации при лапароскопической ректопексии составляет от одного до двух дней, а при лапароскопической резекции кишечника — от двух до трех дней.

Ваше восстановление дома после лапароскопической операции

Вам будет предложено неуклонно увеличивать свою активность, когда вы вернетесь домой. Ходьба — отличное упражнение! Ходьба поможет вашему общему восстановлению, укрепляя мышцы, поддерживая циркуляцию крови для предотвращения образования тромбов и помогая вашим легким оставаться чистыми.

Если вы в хорошей форме и регулярно выполняли физические упражнения перед операцией, вам может быть разрешено возобновить их, когда вы почувствуете себя комфортно. Есть только две вещи, которые вам не разрешают делать в течение шести недель после такой операции: поднимать или толкать что-либо весом более 30 фунтов или выполнять упражнения для брюшного пресса, такие как приседания.

Лапароскопия (хирургия замочной скважины) — Как это проводится

Лапароскопия проводится под общим наркозом, поэтому во время процедуры вы будете без сознания и не помните об этом.Часто вы можете пойти домой в тот же день.

Препарат

В зависимости от типа выполняемой лапароскопической процедуры вас обычно просят ничего не есть и не пить в течение 6–12 часов.

Если вы принимаете разжижающие кровь препараты (антикоагулянты), такие как аспирин или варфарин, вас могут попросить прекратить их прием за несколько дней до этого. Это необходимо для предотвращения чрезмерного кровотечения во время операции.

Если вы курите, вам могут посоветовать бросить курить во время подготовки к операции.Это связано с тем, что курение может замедлить заживление после операции и увеличить риск таких осложнений, как инфекция.

Большинство людей могут покинуть больницу либо в день процедуры, либо на следующий день. Перед процедурой вам нужно будет попросить кого-нибудь отвезти вас домой, потому что вам посоветуют не садиться за руль в течение как минимум 24 часов после этого.

Порядок действий

Во время лапароскопии хирург делает небольшой разрез (разрез) примерно 1: 1.5 см (от 0,4 до 0,6 дюйма), обычно около пупка.

Через разрез вводится трубка, через которую закачивается углекислый газ, чтобы надуть ваш животик. Надувание живота позволяет хирургу более четко видеть ваши органы и дает им больше места для работы. Затем через эту трубку вводится лапароскоп. Лапароскоп передает изображение на телеэкран в операционной, давая хирургу четкое изображение всей области.

Если лапароскопия используется для проведения хирургического лечения, такого как удаление аппендикса, на брюшной полости будут сделаны дополнительные разрезы.Через эти разрезы можно ввести небольшие хирургические инструменты, и хирург может направить их в нужное место, используя обзор из лапароскопа. После установки инструменты можно использовать для проведения необходимого лечения.

После процедуры углекислый газ выходит из живота, разрезы закрываются швами или зажимами и накладывается повязка.

Когда лапароскопия используется для диагностики состояния, процедура обычно занимает 30-60 минут.Если хирург лечит какое-либо заболевание, это займет больше времени, в зависимости от типа выполняемой операции.

Восстановление

После лапароскопии вы можете почувствовать сонливость и дезориентацию, когда оправитесь от воздействия анестетика. Некоторых людей тошнит или их рвет. Это общие побочные эффекты анестетика, которые должны быстро пройти.

Медсестра будет наблюдать за вами в течение нескольких часов, пока вы полностью не проснетесь и не сможете есть, пить и мочиться.

Перед выпиской из больницы вам расскажут, как содержать раны в чистоте и когда возвращаться на контрольный прием или снимать швы (хотя часто используются расслаивающиеся швы).

В течение нескольких дней после процедуры вы, вероятно, почувствуете некоторую боль и дискомфорт в месте разреза, а также у вас может появиться боль в горле, если использовалась дыхательная трубка. Вам дадут обезболивающее, чтобы облегчить боль.

Часть газа, используемого для наполнения вашего живота, может оставаться внутри вашего живота после процедуры, что может вызвать:

• вздутие живота
• судороги
• Боль в плече, поскольку газ может раздражать вашу диафрагму (мышцу, которую вы используете для дыхания), что, в свою очередь, может раздражать нервные окончания в вашем плече

Эти симптомы не о чем беспокоиться и должны пройти через день или около того, как только ваше тело поглотит оставшийся газ.

Через несколько дней или недель после процедуры вы, вероятно, почувствуете большую усталость, чем обычно, так как ваше тело тратит много энергии на самоисцеление. Может помочь регулярный сон.

Время восстановления

Время восстановления после лапароскопии у всех разное. Это зависит от таких факторов, как причина, по которой была проведена процедура (использовалась ли она для диагностики или лечения заболевания), ваше общее состояние здоровья и развитие каких-либо осложнений.

Если вам сделали лапароскопию для диагностики заболевания, вы, вероятно, сможете вернуться к своей обычной деятельности в течение 5 дней.

Период восстановления после лапароскопии для лечения состояния зависит от типа лечения. После небольшой операции, такой как удаление аппендикса, вы сможете вернуться к нормальной жизни в течение 3 недель. После серьезной операции, такой как удаление яичников или почки из-за рака, время восстановления может достигать 12 недель.

Ваша хирургическая бригада может предоставить вам дополнительную информацию о том, когда вы сможете вернуться к нормальной деятельности.

Когда обращаться за медицинской помощью

Обычно рекомендуется, чтобы кто-нибудь оставался с вами в течение первых 24 часов после операции.Это на тот случай, если у вас возникнут какие-либо симптомы, указывающие на проблему, например:

• высокая температура 38 ° C или выше
• озноб
• сильная или непрерывная рвота
• усиливающаяся боль в животе
• покраснение, боль, отек, кровотечение или выделения вокруг ран
• Аномальные выделения из влагалища или вагинальное кровотечение
• Боль и отек в одной ноге
• ощущение жжения или покалывания при мочеиспускании

Если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов во время выздоровления, вам следует обратиться за советом в больницу, где проводилась процедура, к вашему терапевту или в NHS 111.

Роботизированная лапароскопия

Относительно недавним достижением в лапароскопии стало использование роботов для помощи при проведении процедур. Это известно как «роботизированная лапароскопия».

Во время роботизированной лапароскопии ваш хирург использует консоль, расположенную в операционной, для выполнения процедуры, управляя роботизированными руками. Роботизированные руки содержат специальную камеру и хирургическое оборудование.

Роботизированная система обеспечивает увеличенное трехмерное зрение и увеличенный диапазон движений для инструментов, работающих внутри тела.

Роботизированная лапароскопия позволяет хирургам выполнять сложные процедуры с повышенной точностью и меньшими разрезами. В последние годы количество роботизированных лапароскопий, используемых в Великобритании, быстро увеличилось. В частности, роботизированная хирургия рака простаты.

Есть данные, свидетельствующие о том, что роботизированная лапароскопия может иметь более низкий риск осложнений, чем обычная лапароскопия или открытая операция, а также более короткое время восстановления.

Последняя проверка страницы: 1 августа 2018 г.
Срок следующей проверки: 1 августа 2021 г.

Отделение хирургии — лапароскопический желудочный обходной анастомоз

Желудочный обходной анастомоз Roux-en-Y (RYGB) считается «золотым стандартом» хирургии по снижению веса Американским обществом метаболической и бариатрической хирургии и Национальными институтами здравоохранения. .

RYGB работает, ограничивая прием пищи и уменьшая ее усвоение. Прием пищи ограничен небольшим мешочком, который по размеру похож на регулируемый желудочный бандаж. Кроме того, всасывание пищи в пищеварительном тракте снижается за счет исключения контакта с пищей большей части желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних отделов кишечника за счет направления пищи непосредственно из мешочка в тонкий кишечник.

Операция, обычно выполняемая лапароскопически, включает в себя пять-шесть небольших разрезов в брюшной полости, через которые вводится небольшой эндоскоп, подключенный к видеокамере и хирургическим инструментам.Хирург сшивает верхнюю часть желудка скобами, так что она отделена от нижней части, образуя небольшой желудочный мешок. Этот небольшой мешочек ограничивает прием пищи. Часть тонкой кишки, называемая тощей кишкой, затем прикрепляется к мешочке малого желудка, позволяя пище проходить через нижнюю часть желудка, двенадцатиперстную кишку. Такой обход снижает количество потребляемых организмом калорий и питательных веществ, что называется мальабсорбцией.

Преимущества

• Средняя потеря веса после процедуры Roux-en-Y обычно выше, если вы строго следуете инструкциям, чем при других ограничительных процедурах.

• Через год после операции потеря веса составляет в среднем 77 процентов от избыточной массы тела.

• Исследования показывают, что через 10–14 лет у некоторых пациентов сохраняется потеря от 50 до 60 процентов избыточной массы тела.

• Исследование 500 пациентов, проведенное в 2000 году, показало, что 96 процентов определенных состояний здоровья, включая боль в спине, апноэ во сне, высокое кровяное давление, диабет и депрессию, улучшились или исчезли.

Недостатки

• Из-за обхода двенадцатиперстной кишки плохое всасывание железа и кальция может привести к снижению общего содержания железа в организме, что может привести к железодефицитной анемии. У некоторых пациентов также наблюдались метаболические заболевания костей, которые можно лечить с помощью правильной диеты и витаминных добавок.

• Может возникнуть хроническая анемия из-за дефицита витамина B12. С этой проблемой обычно можно справиться с помощью таблеток или инъекций витамина B12.

• Состояние, известное как «демпинг-синдром», может возникать в результате быстрого опорожнения содержимого желудка в тонкий кишечник. Иногда это срабатывает при употреблении слишком большого количества сахара или большого количества пищи.

• В некоторых случаях эффективность процедуры может снизиться, если мешок живота растянут или если он изначально оставлен больше 15–30 кубических сантиметров.

• Обойденная часть желудка, двенадцатиперстной кишки и сегментов тонкой кишки не может быть легко визуализирована с помощью рентгена или эндоскопии, если возникают такие проблемы, как язвы, кровотечение или злокачественное новообразование.

Лапароскопия

Что такое лапароскопия?

Лапароскопия — это процедура, которую врач использует для осмотра брюшной полости (живота) и таза. Это делается с помощью лапароскопа , тонкой гибкой трубки со светом и небольшой видеокамерой на конце. Трубка вводится в небольшой разрез в брюшной стенке около пупка. Второй или третий разрез также может быть сделан в других частях живота, чтобы вставить другие инструменты.Лапароскопия также известна как минимально инвазивная хирургия или операция на замочной скважине .

Зачем нужна лапароскопия?

Есть несколько причин, по которым вам может потребоваться лапароскопия:

У вас проблемы в области живота (живота) и таза

Этот тест используется для поиска причин таких проблем, как боль в тазу, или для изучения аномальной области, видимой при визуализации (например, опухоли в тазу).

У вас есть подозрительная область, которая может быть раком

Лапароскопия может использоваться для удаления или взятия образцов биопсии лимфатических узлов в тазу или брюшной полости.Он обычно используется для людей с гинекологическим раком (рак шейки матки, рак яичников и рак эндометрия).

Для лечения небольшого рака

Лапароскопия может использоваться для лечения небольших гинекологических форм рака (яичников, эндометрия, шейки матки), а также рака толстой кишки или почек.

Что такое лапароскопия?

Это общий план того, что обычно происходит до, во время и после лапароскопии. Но ваш опыт может немного отличаться в зависимости от того, почему вы проходите тест, где вы его проводите, и от вашего общего состояния здоровья. Обязательно поговорите со своим врачом перед прохождением этого теста, чтобы понять, чего ожидать, и задавайте вопросы, если вы в чем-то не уверены.

Перед испытанием

Убедитесь, что ваш лечащий врач знает обо всех принимаемых вами лекарствах, включая витамины, травы и добавки, а также о том, есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства.

Вас могут попросить прекратить прием разжижающих кровь лекарств (включая аспирин) за несколько дней до обследования.Вас также могут попросить ничего не есть и не пить как минимум за несколько часов до процедуры. Ваш врач или медсестра дадут вам конкретные инструкции. Обязательно следуйте им и задавайте вопросы, если что-то не понимаете.

Сдача экзамена

Лапароскопия может быть амбулаторной (вам не нужно оставаться на ночь в больнице) или стационарной (вам нужно остаться в больнице на ночь или несколько дней) в зависимости от того, что делается.

Для этого теста вам будут вводить лекарства через внутривенную (IV) линию, чтобы погрузить вас в глубокий сон (общая анестезия).Во время процедуры вам в горло введут трубку и подключат ее к дыхательному аппарату. Через брюшную стенку возле пупка делается небольшой разрез, куда вводится лапароскоп. Небольшое количество газа вводится в брюшную полость, чтобы расширить ее, чтобы органы были хорошо видны. Другие небольшие разрезы могут быть сделаны в нижней части живота, чтобы вставить другие режущие инструменты для удаления или биопсии аномальных участков, которые затем проверяются в лаборатории. Затем лапароскоп, режущий инструмент и большая часть газа будут удалены, а небольшие разрезы зашиты.После завершения процедуры вас осторожно разбудят и снимут с дыхательного аппарата.

Процедура может занять от 30 до 90 минут, но возможно и дольше, в зависимости от того, что делается.

После испытания

После процедуры за вами будут внимательно следить, чтобы убедиться, что у вас нет проблем. По мере того, как действие анестезии заканчивается, вы можете несколько часов расслабиться или быть в замешательстве. Ваш рот и горло, вероятно, онемеют на несколько часов. Вам не разрешат есть или пить, пока онемение не пройдет.Как только онемение пройдет, у вас может появиться боль в горле, кашель или охриплость на следующий день или около того. У вас может появиться боль или онемение в местах, где были сделаны порезы. Вы также можете испытывать боль в животе или плече из-за оставшегося газа, и вам может потребоваться несколько часов или дней, чтобы выздороветь.

Если вы прошли процедуру амбулаторно, вы, скорее всего, сможете вернуться домой через несколько часов, но вам, вероятно, понадобится поездка домой из-за полученных вами лекарств или анестезии. Многие центры не выписывают людей домой на такси или в сервисе совместного использования, поэтому вам может понадобиться кто-то, чтобы помочь вам добраться домой.Если транспортировка может быть проблемой, поговорите со своим врачом о правилах использования одной из этих услуг в вашей больнице или хирургическом центре. В зависимости от ситуации могут быть доступны другие ресурсы для возвращения домой.

Ваш врач или медсестра должны дать вам конкретные инструкции о том, что вы можете и что нельзя делать в течение нескольких часов после теста.

Если биопсия была сделана как часть процедуры, результаты обычно будут готовы в течение нескольких дней, хотя некоторые анализы образцов биопсии могут занять больше времени.Вам нужно будет проконсультироваться с врачом после процедуры, чтобы получить результаты.

Возможные осложнения лапароскопии

Риски лапароскопии включают:

• Кровотечение
• Требуется лапаротомия, при которой брюшная полость вскрывается большим разрезом, потому что процедура не может быть выполнена с меньшими разрезами, используемыми при лапароскопии
• Травма близлежащих органов (особенно кишечника и мочевого пузыря)
• Пневмония (легочная инфекция)
• Заражение разрезов (порезов)

Ваш врач или медсестра должны дать вам конкретные инструкции о том, когда вам может потребоваться позвонить в кабинет врача (при таких проблемах, как боль в груди, затрудненное дыхание, кашель с кровью или не проходит температура).Убедитесь, что вы понимаете, когда вам следует позвонить.

Диагностическая лапароскопия | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Эта информация описывает вашу диагностическую лапароскопию (LA-puh-ROS-koh-pee).

Вернуться наверх

О диагностической лапароскопии

Во время диагностической лапароскопии врач наполнит ваш живот (живот) газом и с помощью лапароскопа (длинная тонкая видеокамера) и хирургических инструментов осмотрит органы в брюшной полости или тазу (см. Рисунок 1).

Диагностическая лапароскопия — это малоинвазивная процедура. Это означает, что вместо того, чтобы делать большой разрез (хирургический разрез), ваш врач сделает несколько небольших разрезов, чтобы вставить камеру и инструменты.

Рис. 1. Ваш живот во время диагностической лапароскопии.

Диагностическая лапароскопия позволяет вашему врачу:

• Увидеть свои органы
• Проверить, не выглядит ли что-то ненормальным
• Взять биопсию (образцы тканей)
• Взять смывы (образцы клеток)
• Выполнить другие процедуры

Проведение лапароскопии вместо традиционной (открытой) процедуры означает, что после процедуры у вас может быть меньше боли и кровотечений.Люди, которым сделана лапароскопия, обычно могут вернуться домой раньше и вернуться к своей обычной деятельности быстрее, чем люди, у которых есть открытая процедура. Большинство людей, перенесших лапароскопию, могут начать ходить, есть и пить в течение 24 часов после процедуры.

Лапароскопия может быть сделана в стационаре (при госпитализации) или амбулаторно. Если это будет амбулаторная процедура, вы сможете вернуться домой в тот же день.

Вернуться наверх

Перед лапароскопией

Медсестра / медбрат предоставит вам справочную информацию о том, как подготовиться к процедуре.Ваша медсестра и врач также предоставят вам дополнительную информацию о вашей процедуре.

Если вы собираетесь домой в день процедуры, вам нужно попросить кого-нибудь отвезти вас домой. Вы будете чувствовать сонливость из-за анестезии (лекарства, которое заставит вас уснуть во время процедуры) в течение нескольких часов после процедуры. Если вас некому отвезти домой, сообщите об этом медсестре.

Носите или принесите домой просторную удобную одежду. После процедуры ваш живот может немного опухнуть или болеть.

Вернуться наверх

Во время лапароскопии

Вас отведут в операционную и поместят на операционный стол. Ваш анестезиолог (врач или медсестра, которая назначит вам анестезию) введет внутривенную (IV) трубку в вену, обычно на руке или руке. Внутривенная линия будет использоваться для введения жидкости и анестезии во время процедуры. Ваш анестезиолог также будет контролировать вашу частоту сердечных сокращений и дыхание на протяжении всей процедуры.

Когда вы засыпаете, вам в мочевой пузырь вводят катетер (тонкую гибкую трубку) для слива мочи. Через нос или рот в желудок можно ввести зонд, чтобы слить его содержимое. Обычно их удаляют в операционной перед тем, как вы проснетесь.

Ваш врач начнет с небольшого надреза возле пупка. Через этот разрез вам в брюшную полость введут заостренную трубку. Затем через эту трубку вам в брюшную полость введут углекислый газ.Газ вытолкнет стенку вашего живота и заставит ваши органы отойти друг от друга. Это освобождает пространство в брюшной полости, чтобы врач мог видеть и перемещать хирургические инструменты (см. Рисунок 1).

Затем ваш врач сделает еще один небольшой разрез и проведет через него небольшую видеокамеру в брюшную полость. Видеокамера находится на конце длинного тонкого хирургического инструмента. Он покажет большое изображение ваших органов на экране телевизора, чтобы врач мог увидеть внутреннюю часть вашего живота.

Если вам нужно сделать биопсию или другие процедуры во время лапароскопии, ваш врач сделает больше мелких разрезов. Каждый разрез должен быть примерно от 5 до 12 миллиметров, или между размером ластика карандаша и концом батарейки AAA.

Ваш врач может выполнять вашу процедуру с помощью роботизированного устройства. Это называется роботизированной лапароскопией. Роботизированное устройство содержит камеру и другие хирургические инструменты. Ваш врач контролирует его, чтобы помочь с точными хирургическими движениями.

Когда лапароскопия будет сделана, из вашего живота выйдет углекислый газ.Ваш врач закроет ваши разрезы швами (швами), Dermabond ^® (кожный клей) или Steri-Strips ^™ (хирургическая лента).

Вернуться наверх

После лапароскопии

Когда вы проснетесь после процедуры, вы окажетесь в отделении постанестезиологической помощи (PACU). Медсестра будет внимательно следить за вами и часто проверять, как вы себя чувствуете. Когда вы полностью проснетесь, вас доставят в палату или выпишут домой.

Перед выпиской из больницы медсестра / медбрат проинструктирует вас о том, как обезболивать, диете, занятиях и о том, как ухаживать за разрезами.

Ниже приведены общие инструкции, которым следует следовать после лапароскопии. Если ваш врач или медсестра даст вам инструкции, отличные от приведенных ниже, следуйте инструкциям, которые они вам дали.

• Отдых в день процедуры. Вы будете чувствовать сонливость от наркоза.
• Не употребляйте алкоголь в течение 24 часов после процедуры.
• Не садитесь за руль в течение 24 часов после процедуры.
• Не принимайте душ в течение 24 часов после процедуры.
• Через 24 часа после процедуры вы можете постепенно вернуться к своим обычным занятиям, в зависимости от того, как вы себя чувствуете.
• Избегайте физических нагрузок (например, подъем предметов тяжелее 10 фунтов (4,5 кг)) в течение как минимум 1 недели после процедуры.

Если у вас еще нет назначенного контрольного приема, позвоните в офис своего врача, чтобы назначить его.

Как справиться с болью

Боль после лапароскопии у всех разная.Многие люди испытывают боль в плече, которая является частым побочным эффектом расширения живота. Он может варьироваться от легкого до тяжелого и может длиться от 7 до 10 дней. Боль из разрезов обычно легкая и может длиться несколько дней.

Ваш врач или медсестра скажут вам, какие лекарства вы можете принимать для снятия боли.

Уход за разрезами

Повязки, закрывающие разрезы, можно снять через 24 часа после лапароскопии. Их не нужно заменять.Вы можете принять душ после снятия повязки. Оставьте разрезы на воздухе, чтобы они зажили.

Если на разрезе наложены полоски Steri-Strips или Dermabond, они отпадут через 7–10 дней. Если у вас остались швы, они должны рассосаться самостоятельно.

Вернуться наверх

Позвоните своему врачу или медсестре, если у вас есть:

• Температура 101 ° F (38,3 ° C) или выше
• Боль, не купируемая лекарствами
• Покраснение вокруг разреза или выделения из разреза
• Сильное вздутие или припухлость живота

Вернуться наверх

Дополнительные ресурсы

Вернуться наверх .