Кт перфузия: Сделать КТ перфузию головного мозга в Москве, цена

Содержание

Сделать КТ перфузию головного мозга в Москве, цена

Что показывает КТ-перфузия головного мозга

КТ перфузия головного мозга — современный метод лучевой диагностики, который позволяет оценить кровоток в веществе головного мозга на уровне мельчайших сосудов (капилляров). При проведении исследования контрастное вещество вводится в периферическую (чаще всего локтевую) вену. С помощью специальных математических алгоритмов на основании КТ-данных, полученных в момент прохождения контрастного вещества через ткани головного мозга, выстраиваются изображения, позволяющие отличить участки головного мозга с нормальным и измененным кровотоком.

При остром ишемическом инсульте данная методика позволяет отличить участки головного мозга, которые могут быть спасены с помощью интервенционного лечения (тромболизис), называемые зоной пенумбры, от тех, которым суждено стать инфарктом, в независимости от проводимой терапии — так называемое ядро инсульта.

Другое применение КТ-перфузия нашла в комплексной оценке опухолей головного мозга (вместе с другими методами, такими, как МРТ, КТ головного мозга), в том числе при выявлении повторного развития опухоли на месте постлучевого некроза у пациентов, подвергшихся лучевой терапии.

КТ-перфузия проводится только с использованием контрастного препарата.

Преимущества метода

  • Возможность оценки перфузии вещества головного мозга;
  • быстрота и доступность;
  • получение послойных изображений интересующих структур во всех плоскостях;
  • высокое качество отображения структур головы;
  • создание 3D-модели покровных тканей головы и черепа;
  • незначительная подготовка перед исследованием.

Когда назначается КТ-перфузия головного мозга

  • Диагностика ишемического инсульта в острейшей и острой стадиях, определение зон обратимого и необратимого повреждения ткани мозга;
  • установление степени снижения мозгового кровотока при ишемическом инсульте;
  • подозрение на вазоспазм в следствие субарахноидального кровоизлияния;
  • для оценки эффективности лечения;
  • оценка опухолей головного мозга, в том числе у пациентов с противопоказаниями к МРТ, а также для определения зоны биопсии;
  • определение различий между постлучевым некрозом и рецидивом (развитие опухоли на прежнем месте спустя полгода после лечения) или продолженным ростом (развитие опухоли на прежнем месте в течение 6 месяцев после проведенного лечения) опухоли.

Подготовка к проведению КТ-перфузии головного мозга

В связи с обязательным использованием контрастного вещества необходимо выяснить уровень креатинина в биохимическом анализе крови. Для этого вы можете сдать экспресс-анализы в Клиническом госпитале на Яузе непосредственно перед исследованием или принести результаты биохимического анализа крови давностью не более 2 недель.

За 3–4 часа до исследования не принимать пищу, допускается легкое питье (негазированная вода, чай, фруктовые и овощные напитки), прием лекарств.

Производители контрастного препарата не рекомендуют кормление грудью в течение 48 часов после использования контрастного вещества. После применения контрастного вещества рекомендуется обильное питье в течение следующих трех суток.

Необходимо прибыть на исследование за 20–30 минут для постановки в/в катетера.

Важно предоставить данные предыдущих КТ или МРТ или другие медицинские документы и выписки. Это необходимо для наиболее правильной интерпретации исследования.

С целью повышения качества изображений потребуется снять украшения, съемные зубные протезы.

Проведение КТ-перфузии головного мозга

Во время исследования пациент лежит на спине, сохраняя неподвижность.

Общее время исследования — 15–30 мин., время сканирования занимает не более 5 мин.

Альтернативные диагностические методы КТ-перфузии головного мозга

  • МРТ головного мозга — высокоинформативный метод в выявлении инсульта и опухолей головного мозга. Исследование в режиме диффузии позволяет дифференцировать острый инсульт от постишемических изменений. Имеется ряд противопоказаний.
  • КТ головного мозга — может выявлять инсульт и опухолевые процессы, особенно с применением контрастного препарата. Уступает в чувствительности МРТ.
  • КТ ангиография головного мозга — может использоваться для комплексной диагностики инсультов, опухолей головного мозга. Позволяет визуализировать закупорку (окклюзию) и сужение (стеноз) сосудов, расширение (аневризму), атеросклеротические бляшки.
  • Рентгеновская (прямая) ангиография — инвазивная методика. Также позволяет выявлять окклюзию, стенозы и аневризматические расширения, оценить характер кровотока в опухолях. Является лечебно-диагностической процедурой.

 

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

КТ-перфузия, КТ-ангиография и дуплексное сканирование в диагностике функциональных нарушений у детей с аномалией Киари 1 | Глаголев

1. Oakes W.J. Chiari malformations, hydromyelia and syringomyelia. Rengachary SS: Neurosurgery. 1985; 3: 2102-2124.

2. Ларионов С.Н., Валиулин М.А., Вельм А.И., Яковлев А.Б. Киари тип I - показания к хирургическому лечению. Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. 725 с.

3. Tubbs R.S., Beckman J., Naftel R.P. et al. Institutional experience with 500 cases of surgically treated pediatric Chiari malformation Type I. J. Neurosurg. Pediatr. 2011; 7 (3): 248-256.

4. Жукова М.В., Клочева Е.Г., Александров М.В., Митрофанов Н.А. Особенности строения магистральных артерий головы у пациентов с мальформацией Киари I типа при минимальной эктопии миндалин мозжечка. Курский научно-практический вестник “Человек и его здоровье”. 2011; 3: 55-59.

5. Абрамова М.Ф. К проблеме диагностического алгоритма цереброваскулярной патологии у детей. Роль ультразвуковой диагностики. Клиническая физиология кровообращения. 2011; 3: 53-55.

6. Севостьянов Д.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных мальформацией Киари I типа: Дис.. канд. мед. наук. Екатеринбург 2013. 145 с.

7. Крупина Н.Е., Пышкина Н.Е., Кабанов А.А. Состояние церебральной гемодинамики у больных с мальформацией Киари I типа. Неврологический вестник. 2001; 3-4: 18-23.

8. Глаголев Н.В., Козлитина Т.Н., Шоломов И.И. и др. Церебральные сосудистые нарушения при аномалии Арнольда-Киари I у детей. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8 (1): 88-91.

9. Козлитина Т.Н. Гемодинамические нарушения при аномалии Киари I у детей: особенности диагностики и лечения: Дис.. канд. мед. наук. СПб., 2012. 108 с.

10. Пронин И.Н., Фадеева Л.М., Захарова Н.Е. и др. Перфузионная КТ: исследование мозговой гемодинамики в норме. Медицинская визуализация. 2007; 3: 8-12.

11. Комяхов А.В., Клочева Е.Г., Карлова Н.А. и др. Состояние венозного оттока и артериального кровообращения у больных с аномалией Киммерли. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2003; 1: 98-102.

12. Muir K.W., Santosh C. Imaging of acute stroke and transient ischemic attack. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2005; 76: 3-12.

13. Camargo E.C.S., Koroshetz W.J. Neuroimaging of Ischemia and Infarction. NeuroRx. 2005; 2: 265-276.

14. Kloska S.P., Nabavi D.G., Gaus C. et al. Acute Stroke Assessment with CT: Do We Need Multimodal Evaluation? Radiology (RSNA). 2004; 233: 79-86.

ПЕРФУЗИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА | Котляров

1. Долгушин М. Б. Перфузионная компьютерная томография в динамической оценке эффективности лучевой терапии при вторичном опухолевом поражении головного мозга / М. Б. Долгушин, И. Н. Пронин, В. Н. Корниенко и др. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.- 2008.- № 4 (19).- С. 36-46.

2. Корниенко В. Н. Диагностическая нейрорадиология / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин.- М., 2006.- 463 с.

3. Долгушин М. Б. Метод КТ-перфузии в дифференциальной диагностике вторичного опухолевого поражения головного мозга / М. Б. Долгушин, И. Н. Пронин, Л. М. Фадеева и др. // Мед. визуализация.- 2007.- № 4.- С. 100-106.

4. David S. Neuroimaging Advances and Transformation / S. David, M. D. Liebeskind // Semin Neurol.- 2005.- Vol. 25.- Р. 345-361.

5. Пронин И. Н. Перфузионная КТ: исследование мозговой гемодинамики в норме / И. Н. Пронин, Л. М. Фадеева, Н. Е. Захарова и др. // Мед. визуализация.- 2007.- № 3.- С. 8-14.

6. Карташев А. В. Возможности КТ-перфузии в диагностике глиобластом головного мозга / А. В. Карташев, В. М. Виноградов, А. В. Поздняков, Л. Н. Киселева // Мед. визуализация, специальный выпуск Материалы 4 Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов.- 2010.- 194.

7. Klotz E. Perfusion imaging of the brain. The use of dynamic CT for the assessment of cerebral ischemia / E. Klotz // 10 European Congress of Radiology. ECR 97.- 1997.- Р. 392-394.

8. Miles K. A. Perfusion CT: a worthwhile enhancement? / K. A. Miles, M. R. Griffiths // Br J. Radiol.- 2003.- Vol. 76. - Р. 220-231.

9. Hoeffner E. Cerebral Perfusion CT: Technique and Clinical Applications / E. Hoeffner, I. Case, R. Jain et al. // Radiology.- 2004.- Vol. 231.- Р. 632.

10. Журавлева М. А. Использование перфузионной кт в динамическом наблюдении за результатами комбинированного и комплексного лечения глиом головного мозг / М. А. Журавлева, А. С. Шершевер, Д. Л. Бенцион // Лучевая диагностика и терапия.- 2012.- № 2 (3) С. 58-68.

11. Щурова И. Н. Применение перфузионной КТ в диагностике юношеских ангиофибром основания черепа / И. Н. Щурова, М. В. Нерсенян, Н. И. Пронин и др. // Мед. визуализация.- 2010.- № 1.- С. 17-19.

12. Faggioni L. CT-perfusion of head and neck tumors: how we do it / L. Faggioni, E. Neri, C. Bartolozzi // AJR.- 2010.- Vol. 194.- Р. 62-69.

13. Виниковецкая А. В. Перфузионная компьютерная томография в диагностике и оценке эффективности лечения злокачественных опухолей головного мозга / А. В. Виниковецкая, П. М. Котляров, Е. В. Шадури, Е. В. Егорова // Диагностическая и интервенционная радиология. Мат-лы V Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011».- 2011.- № 5 (2).- С. 95.

Перфузионная компьютерная томография головного мозга в Киеве

Новые возможности исследования тканевой перфузии открывают современные мультидетекторные компьютерные томографы. Именно такой томограф установлен в диагностическом центре «Медискан Групп». Этот метод имеет высокое разрешение, дает количественные оценки тканевой перфузии и является одним из наиболее перспективных в настоящее время. При перфузионной КТ анализируется повышение КТ-плотности при прохождении контрастного вещества по сосудистому руслу головного мозга.

Первые клинические применения перфузионной КТ связанные с оценкой степени ишемического поражения при инсульте.

Основой метода является оценка прохождения болюса контрастного вещества по микроциркуляторному руслу и построение на основе полученных данных цветовых карт, которые оценивают локальный объем мозгового кровотока (rCBV) и локальный мозговой кровоток (rCBF). Чувствительность КТ-перфузионного исследования чрезвычайно высока - уже в первые минуты (часы) определяется достоверное снижение мозгового кровотока в пораженной области мозга.

Рис. 1: Перфузионная КТ позволяет отделить ядро инфаркта от зоны пенумбры.

При этом есть возможность вычисления количественных показателей мозговой перфузии, которые играют важную роль в выборе адекватной терапии и контроля динамики процесса. Проведенные многочисленные исследования показали, что этот метод даже больше чувствителен в первые часы инсульта, чем диффузное МРТ (DWI).

Рис. 2: Перфузионная КТ к системной тромболитической терапии.

Рис. 3: Перфузионная КТ после системной тромболитической терапии.

Основным ограничением большинства компьютерных томографов является малое количество исследуемых уровней (срезов), однако мультиспиральный компьютерный томограф Canon Aquilion CXL, установленный в диагностическом центре «Медискан Групп» имеющий 128 срезов, делает КТ-перфузию методом выбора для малоинвазивной оценки мозгового кровотока всех отделов головного мозга.

Также, в настоящее время перфузионная КТ уже широко используется как в первичной диагностике многих опухолевых поражений головного мозга, так и в дифференциальной диагностике с неопухолевой заболеваниями.

Рис. 4: Перфузионная КТ различных опухолей задней черепной ямки.

Перфузионная компьютерная томография позволяет рассмотреть и количественно оценить движение крови, питающей каждый элемент объема органа или ткани. Ее применение в диагностике интракраниальных поражений позволило открыть новую страницу в малоинвазивной оценке функциональной информации об опухолевом росте и анапластической трансформации опухолей головного мозга. Перфузионная КТ позволяет совместить в рамках одного исследования анатомическую и физиологическую информацию, оценить мозговой кровоток в реальных количественных единицах, а, следовательно, использовать ее результаты в сравнительных анализах и статистических исследованиях. Дифференциальная диагностика стала еще более специфической, так как приобрела уникальный инструмент оценки индивидуальных особенностей гемодинамики тканей мозга как здоровых, так и патологически измененных. Простота и уникальная воспроизводимость перфузионной КТ обеспечили ей одно из ведущих мест в диагностическом алгоритме послеоперационного мониторинга за ростом новообразований мозга и эффективностью различных схем лучевой и химиотерапии.

Узнать сколько стоит КТ диагностика в Киеве

ПЕРФУЗИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРИРОДЫ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ: КЛИНИЧЕСКИЙ И СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ | Сергеев

1. Золотницкая В.П., Тишков А.В., Агафонов А.О., Страх Л.В., Амосова О.В. Новые возможности обработки результатов радиологического исследования легких. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2019; 9(2): 98–106.

2. Котляров П.М., Сергеев Н.И. Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике паразитарных и опухолевых поражений легких. Сибирский онкологический журнал. 2016; 15(4): 33–39. . doi: 10.21294/1814-4861-2016-15-4-33-39.

3. Sim Y.T., Poon F.W. Imaging of solitary pulmonary nodule-a clinical review. Quant Imaging Med Surg. 2013 Dec; 3(6): 316–26. doi: 10.3978/j. issn.2223-4292.2013.12.08.

4. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Блажко В.Д, Мясников Д.А., Юматова Е.А. Одновременное выявление туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Российский медицинский журнал. 2017; 23(1): 11–17.

5. Mazzei M.A., Cioffi Squitieri N., Guerrini S., Di Crescenzo V., Rossi M., Fonio P., Mazzei F.G., Volterrani L. Quantitative CT perfusion measurements in characterization of solitary pulmonary nodules: new insights and limitations. Recenti Prog Med. 2013 Jul-Aug; 104(78): 430–7.

6. Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Солодкий В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний легких. Пульмонология. 2018; 28(2): 217–223.

7. Wang Q., Zhang Z., Shan F., Shi Y., Xing W., Shi L., Zhang X. Intraobserver and inter-observer agreements for the measurement of dual-input whole tumor computed tomography perfusion in patients with lung cancer: Influences of the size and inner-air density of tumors. Thorac Cancer. 2017 Sep; 8(5): 427–435. doi: 10.1111/1759-7714.12458.

8. Lv Y., Jin Y., Xu D., Yan Q., Liu G., Zhang H., Yuan D., Bao J. Assessment of 64-slice spiral computed tomography with perfusion weighted imaging in the early diagnosis of ground-glass opacity lung cancer. J BUON. 2016 Jul-Aug; 21(4): 954–957.

9. Ma E., Ren A., Gao B., Yang M., Zhao Q., Wang W., Li K. ROI for outlining an entire tumor is a reliable approach for quantification of lung cancer tumor vascular parameters using CT perfusion. Onco Targets Ther. 2016 Apr 27; 9: 2377–84. doi: 10.2147/OTT.S98060.

10. Petralia G., Bonello L., Viotti S., Preda L., d’Andrea G., Bellomi M. CT perfusion in oncology: how to do it. Cancer Imaging. 2010 Feb 11; 10(1): 8–19. doi: 10.1102/1470-7330.2010.0001.

11. Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Котляров П.М., Измайлов Т.Р., Падалко В.В., Солодкий В.A. Перфузионная компьютерная томография в уточнении природы очаговой патологии легких. Лучевая диагностика и терапия. 2019; 1(10): 62–68. doi: 10.22328/2079-5343-2019-10-1-62-68.

12. Силантьева Н.К., Петросян А.П., Каприн А.Д., Иванов С.А., Усачева А.Ю., Мозеров С.А., Куприянова Е.И. Дифференциальная диагностика одиночных очагов легких: что дает перфузионная компьютерная томография? Russian Electronic Journal of Radiology. 2018; 8(4): 83–94. doi: 10.21569/2222-7415-2018-8-4-83-94.

Методика перфузионной компьютерной томографии в диагностике острого ишемического инсульта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕХНОЛОГИИ

Методика перфузионной компьютерной томографии в диагностике острого ишемического инсульта

Д. В. Сергеев, А.Н Лаврентьева, М.В. Кротенкова

Научный центр неврологии РАМН, Москва

В настоящее время в диагностике острого инсульта все большее значение приобретают методы, позволяющие не только исследовать состояние анатомических структур мозга, но и оценить потенциальную эффективность и безопасность тромболитической терапии вне зависимости от временных рамок, а также изучить патофизиологические особенности развития заболевания. В статье рассматривается методика перфузионной компьютерной томографии (ПКТ) - надежного и доступного инструмента диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, которая проводится в качестве необременительного дополнения к традиционному КТ-исследованию. ПКТ позволяет определить распространенность зоны дисгемии и разграничить зону необратимо поврежденной ткани и пенумбру, что дает возможность быстро выбрать тактику дальнейшего лечения и в дальнейшем оценить его эффективность. Описаны технические и клинические аспекты применения ПКТ, интерпретация еерезульта-тов в свете представлений о патофизиологии нарушения мозгового кровообращения, преимущества и недостатки, а также перспективы дальнейшего развития метода.

Ключевые слова: КТ-перфузия, острый ишемический инсульт.

Введение

Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидиза-ции во всем мире. На их долю приходится до 80% всех видов инсультов. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от цереброваскулярных заболеваний стоит на третьем месте после таковой от заболеваний сердца и злокачественных новообразований [5]. В настоящее время разработаны эффективные терапевтические вмешательства, позволяющие достоверно улучшить исход заболевания, однако более широкое их применение требует учитывать индивидуальные патофизиологические особенности заболевания. Это становится возможным при использовании новых методов диагностики церебральной ишемии [1, 2, 6, 12].

Мозговой кровоток и методика его оценки________________

В основе патогенеза ишемического инсульта лежит гипоксия вследствие локального снижения мозгового кровотока. Именно последний фактор определяет реакцию мозговой ткани и в конечном итоге степень повреждающего действия ишемии. Выделяют ряд критических уровней снижения мозгового кровотока, по достижении которых запускаются различные патофизиологические реакции от торможения синтеза белка до деполяризации мембран и гибели нейронов (таблица 1). Таким образом, зона ишемии является неоднородной по состоянию кровотока и уровню активности составляющих ее нейронов [9, 17].

С клинической точки зрения наиболее важным представляется наличие в зоне олигемии участка мозгового вещества, нарушения метаболизма в котором потенциально обратимы. Этот участок получил название «пенумбра» [7].

таблица 1: Реакции мозгового вещества при снижении мозгового кровотока (по: 14, 18, 26)

Локальный мозговой кровоток, мл/100 г х мин Реакции мозгового вещества

55-80 Норма

меньше 50-55 Торможение белкового синтеза Селективная экспрессия генов

до 35 Активация анаэробного гликолиза, увеличение концентрации лактата

до 20 Снижение синтеза АТФ

до 15 Деполяризация мембран, цитотоксический отек

до 10-15 Формирование зоны инфаркта

Ключевым моментом в определении пенумбры является наличие только функциональных, но не морфологических изменений, которые могут быть устранены при восстановлении адекватного кровотока. В противном случае при сохраняющейся ишемии клетки пенумбры погибают и эта зона претерпевает необратимые изменения, характерные для участка ядра инфаркта. Современные методы лечения инсульта направлены на восстановление жизнеспособности нейронов в зоне пенумбры за счет восстановления кровотока или защиты нейронов от гипоксии, что должно уменьшить объем очага некроза и минимизировать неврологический дефицит [6, 12]. В то же время невозможно достоверно определить на клиническом уровне, сохранился ли у конкретного больного какой-либо объем мозговой ткани с потенциально обратимой энергетической недостаточностью, который может служить мишенью для терапевтического воздействия. Использовавшиеся же в клинических исследованиях различные временные интервалы от начала заболевания (как правило, от 3 до 6 ч) выбирались произвольно с целью

включить как можно большее количество пациентов, у которых еще не полностью сформировалась зона необратимых ишемических изменений. Таким образом, в настоящее время все большее значение приобретают методы исследования, позволяющие оценить наличие потенциально жизнеспособной ткани в очаге поражения и определить целесообразность проведения того или иного терапевтического вмешательства у конкретного пациента.

С внедрением в неврологическую практику новых методов визуализации стало возможным изучить не только состояние анатомических структур мозга, но и расширить представление о патофизиологии инсульта, в частности, оценить состояние мозгового кровотока на различных уровнях от крупных сосудов до капиллярного звена [22]. Определив характер и степень выраженности нарушения кровотока в зоне ишемии, можно сделать вывод о глубине поражения нейронов и оценить риск и эффективность планируемого терапевтического мероприятия.

Любая методика изучения тканевого кровотока основывается на оценке изменения концентрации какого-либо маркера (красителя, радиофармпрепарата или контрастного вещества), введенного в сосудистое русло, с использованием различных математических моделей. В настоящее время среди методов изучения мозгового кровотока основными являются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), компьютерная томография с ксе-ноновым усилением (Хе КТ), перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (ПВ МРТ) с контрастом, перфузионная КТ (ПКТ), а также такие способы, как перфузионная МРТ с маркировкой артериальных спинов и допплеровская оценка объема крови во внутренней сонной артерии (как показателя кровотока в соответствующем полушарии мозга) [19, 36]. Для большинства из них математические модели были разработаны еще в начале XX века, однако их практическое применение стало возможным намного позже. Указанные методы характеризуются различными техническими требованиями и доступностью, временным и пространственным разрешением, а также точностью получаемых данных, однако благодаря единому принципу, лежащему в их основе, все они предоставляют информацию о состоянии мозгового кровотока при помощи совокупности одних и тех же параметров:

- Церебральный объем крови (cerebral blood volume, CBV) -общий объем крови в выбранном участке мозговой ткани. Это понятие включает кровь как в капиллярах, так и в более крупных сосудах - артериях, артериолах, венулах и венах. Данный показатель измеряется в миллилитрах крови на 100 г мозгового вещества (мл/100 г).

- Церебральный кровоток (cerebral blood flow, CBF) - скорость прохождения определенного объема крови через заданный объем ткани мозга за единицу времени. CBF измеряется в миллилитрах крови на 100 г мозгового вещества в минуту (мл/100 г х мин).

- Среднее время прохождения (mean transit time, MTT) -среднее время, за которое кровь проходит по сосудистому руслу выбранного участка мозговой ткани, измеряется в секундах (сек).

Согласно принципу центрального объема, который является общим для всех методов оценки тканевой перфузии, эти параметры связаны соотношением:

CBV = CBF х MTT

Перфузионная КТ_______________________________________

Наиболее актуальным методом оценки мозгового кровотока в настоящее время представляется перфузионная КТ. ПКТ расширяет значение рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ишемического инсульта за счет возможности изучения таких областей, в которых ранее КТ проигрывала МРТ - состояния гемодинамики на капиллярном уровне, причем в этом плане ПКТ является естественным дополнением к КТ-ангиографии (КТА). Сущность метода заключается в количественном измерении кровотока путем оценки изменения рентгеновской плотности ткани во время прохождения внутривенно введенного контрастного вещества (КВ). Теоретические основы метода были описаны L. Axel в 1979 г., уже через 7 лет после появления первого аппарата КТ [8]. Однако существующие на тот момент сканеры не позволяли получить большое количество изображений за короткое время, что ограничивало практическое применение технологии. Ситуация изменилась в 1990-е гг. с внедрением спиральных и мульт-идетекторных аппаратов КТ с высокой скоростью получения изображений и совершенствованием программного обеспечения. В настоящее время протокол ПКТ является стандартным для большинства современных аппаратов ведущих производителей визуализационной техники.

Теоретические основы метода___________________________

Метод ПКТ основан на внутривенном введении КВ, прохождение которого по церебральной сети капилляров отслеживается при помощи серии КТ-срезов [3, 22, 32]. Разработано несколько технических реализаций ПКТ с различными алгоритмами последующей обработки полученных данных, отличающихся по используемой математической модели кинетики КВ. На основании данных об изменении рентгеновской плотности элементов изображения по мере прохождения КВ строится график зависимости плотности (т. е. изменения концентрации КВ в каком-либо элементе среза) от времени (time-density curve, TDC) (рис. 1). Для получения исходных значений плотности используются первые срезы, выполненные еще до поступления КВ в сосудистую сеть головного мозга. Впоследствии они вычитаются из значений плотности, полученных при контрастном усилении. График «время-плотность» строится для проекций крупной внутричерепной артерии и вены, что позволяет определить артериальную (поступление КВ с кровью) и венозную (выведение КВ из церебрального русла) функции. Последние являются основой для дальнейшего расчета перфузионных параметров (CBV, CBF и МТТ) в каждом пикселе среза. В отличие от других методов оценки церебральной перфузии, таких как ПЭТ и Xe КТ, при анализе данных ПКТ считается, что КВ не диффундирует, не метаболизируется и не адсорбируется в капиллярной сети по мере прохождения. Для вычисления перфузионных параметров, как правило, используются методы, основанные на деконволюции (математической операции восстановления истинной формы сигнала после его искажении при регистрации), и реже - другие алгоритмы (метод касательной, метод определения микроваску-лярной проницаемости и др.).

рис. 1: Кривые «время-плотность» для артерии и вены и участков ткани мозга. ПКТ-исследование у пациентки 73 лет с инфарктом в левом полушарии головного мозга через 12 ч после начала заболевания

А - график артериальной (1) и венозной (2) функций. Б - кривая «время-плотность» для участков мозговой ткани в ишемизированной зоне (1) и симметричном участке интактного полушария (2). Отмечается снижение плотности и «запаздывание» поступления КВ в пораженной зоне. В - области интереса, для которых строилась кривая «время-плотность» (1, 2). М1Р-изображение с картированием зон сниженного СВР (отмечено зеленым) и сниженных СВР и СВУ (отмечено красным).

Методика проведения исследований_______________________

В клинических условиях, как правило, используется протокол динамической ПКТ при первом прохождении КВ. При заблаговременной подготовке к исследованию (установка внутривенного катетера, подготовка автоматического инжектора и т. д.) для полного выполнения протокола и последующей реконструкции изображений требуется от 7 до 15 мин. Во время быстрого введения йодсодержащего КВ (обычно объемом 40 мл со скоростью 4-8 мл/сек) начинается динамическое сканирование исследуемых областей, т. е. вращение рентгеновской трубки со скоростью 1 срез в секунду без перемещения стола томографа. Обычно проводится 4 среза толщиной от 0,5 до 0,8 мм. При отсутствии данных других методов нейровизуализации, позволяющих оценить расположение очага, срезы обычно проводятся на уровне глубинных структур мозга и базальных ганглиев с захватом супратенториальных участков, кровоснабжаемых передней, средней и задней мозговыми артериями. Эквивалентная доза облучения при ПКТ составляет 2,0-3,4 мЗв, что ненамного превышает дозу облучения при обычной КТ головы (1,5-2,5 мЗв), меньше, чем при проведении ПЭТ и ОФЭКТ, и сравнимо с КТ с ксено-новым усилением [16].

Церебральная перфузия оценивается по картам, построенным для каждого из параметров, а также по их абсолютным и относительным значениям в соответствующих областях головного мозга. Помимо CBF, CBV и МТТ может также вычисляться время до достижения максимальной (пиковой) концентрации контрастного вещества (time to peak, TTP). Исследователь может выделить на срезе несколько областей интереса (ROI, region of interest), для которых рассчитываются средние значения показателей церебральной перфузии и строится график «время-плотность» (рис. 1 Б).

Данные ПКТ (CBF) были валидированы в исследованиях у здоровых животных с использованием метода микросфер, который признан «золотым стандартом», а также на модели фокальной церебральной ишемии у кроликов [10, 23, 24].

У людей при сравнении параметров перфузии при ишемическом инсульте, полученных с помощью ПКТ и КТ с ксе-ноновым усилением, была выявлена хорошая корреляция между двумя методами [37]. Значения параметров ПКТ оказались сравнимыми с данными перфузионной МРТ и

ПЭТ [11, 31, 34]. В то же время для установления пороговых значений параметров кровотока, позволяющих точно определить обратимость повреждения, и их соотношения с результатами других методов оценки мозговой перфузии требуются дальнейшие исследования на больших группах пациентов.

Изменения мозгового кровотока при ишемическом инсульте и их оценка при помощи ПКТ_____________________

Функционирование нейронов зависит от кровотока в церебральных сосудах, который контролируется непрерывным изменением диаметра сосудов и поддерживается на относительно постоянном уровне за счет механизмов ауторегуляции. Церебральный кровоток (ЦК, или СВР) определяется церебральным перфузионным давлением (ЦПД) и сосудистым сопротивлением (СС), т. е.

ЦК = ЦПД / СС

Поскольку

СВР = СВУ / МТТ,

то СВУ и СС, а также МТТ и ЦПД, связаны обратной зависимостью.

В норме значения СВР - в пределах 50-80 мл/100 г х мин. Области мозга с большой энергетической потребностью (кора и подкорковые ганглии) имеют значения СВР в 2-3 раза большие, чем белое вещество (таблица 2).

При нарушениях кровоснабжения головного мозга соотношение параметров перфузии определенным образом изменяется (таблица 3). Небольшое снижение ЦПД приводит к компенсаторному расширению церебральных артериол и снижению СС. Соответственно, измеренное при помощи

таблица 2: Нормальные значения перфузионных параметров серого и белого вещества головного мозга по данным ПКТ (по: 32)

Область/Параметр CBF, мл/100 г х мин CBV, мл/100 г МТТ, сек

Серое вещество 60 4 4

Белое вещество 25 2 4,8

таблица 3: Нормальные значения перфузионных параметров серого и белого вещества головного мозга по данным ПКТ (по: 32)

Стадия ЦПД CBF CBV MTT

Сохранная ауторегуляция І t t

Олигемия ІІ І t t

Пенумбра ІІІ ІІ t/N tt

Необратимое повреждение (ядро инфаркта) ІІІІ ІІІ І tt

N - нормальные значения; t - повышение; І - снижение

ПКТ значение CBF в этой ситуации будет оставаться нормальным, а МТТ и CBV окажутся повышенными. В случае умеренного снижения ЦПД вазодилатация обеспечивает поддержание кровотока на пределе компенсаторных возможностей. Признаком этого служит еще большее удлинение МТТ и увеличение CBV. При дальнейшем снижении ЦПД механизмы ауторегуляции перестают функционировать, расширение церебральных сосудов уже не в состоянии обеспечить достаточную перфузию, что приводит к снижению и CBF, и CBV. При этом уровне кровотока нарушается электрическая активность и водный гомеостаз нейронов, синтез АТФ не соответствует потребностям клетки, что приводит к прекращению функционирования ионных насосов и затем к развитию цитотоксического отека. Синаптическая функция нейронов ухудшается при кровотоке ниже 20 мл/100 г х мин, а необратимое нарушение метаболизма наступает при значениях CBF ниже 10-15 мл/100 г х мин, причем нарушение функционирования мембраны нейрона и ионных насосов не всегда является необратимым. Развитие инфаркта зависит не только от количественных значений перфузии, но и от длительности

олигемии. Чем более выражено снижение кровотока, тем меньше времени требуется для развития необратимых изменений.

Как правило, зона инфаркта окружена ишемизированной, но потенциально жизнеспособной тканью пенумброй. В свете имеющихся сведений об изменении перфузионных параметров пенумбра (или, точнее, «инструментально выявленная пенумбра» [3G]) может быть описана как участок ткани, в котором отмечается различие между площадью зон с измененными CBV и CBF. При этом зона, в которой снижены CBV и CBF, представляет собой ядро инфаркта, а зона со сниженным CBF и нормальным CBV (CBF -CBV, т. н. CBF-CBVmismatch) - окружающий ядро инфаркта участок ткани со сниженной перфузией и нарушенным функционированием, но еще сохраняющий жизнеспособность. В случае тяжелого ишемического поражения зоны измененного CBV и CBF практически совпадают, что говорит о необратимом повреждении мозговой ткани и отсутствии необходимости экстренной реперфузии.

Площадь зоны различия между CBV и CBF значимо коррелирует с увеличением размера очага. У пациентов с большой площадью зоны CBF - CBV, которым не проводился тромбо-лизис или у которых он оказался неэффективным, отмечалось значительное увеличение размеров очага при дальнейшем исследовании. В то же время у пациентов с небольшим размером зоны CBF - CBV или в случае ранней и полной реканализации размер очага не увеличивался по сравнению с исходным. Таким образом, эта зона может служить маркером жизнеспособной ткани, что является важным при отборе пациентов для тромболизиса. Кроме того, благодаря этому ПКТ позволяет прогнозировать исход у пациентов без реканализации в острейшем периоде [2І].

рис. 2: ПКТ-исследование у пациента 55 лет с инфарктом в правом полушарии большого мозга через 5 ч после начала заболевания А - MIP-изображение с картированием зон сниженного CBF (отмечено зеленым) и сниженных CBF и CBV (отмечено красным) в правом полушарии. Используются предустановленные в программе обработки пороговые значения CBV и CBF. 1, 3 -области интереса в ишемизированной ткани, 2, 4 -симметричные области интереса в контрлатеральном полушарии. Б - карта CBV. Отмечается зона снижения CBV в правом полушарии. В - карта CBF. Зона снижения CBF превосходит по размеру зону пониженного CBV. Г - бесконтрастная КТ. Отмечается зона пониженной плотности в правом полушарии. Д и Е - карты МТТ и ТРР. Отмечается замедление прохождения КВ. Ж - ДВ-МРТ. Отмечается «острый» ишемический очаг в правом полушарии. З и И - графики «время-плотность» и количественные значения перфузионных параметров в выбранных областях интереса (см. А).

рис. 3: ПКТ-исследование у пациента 48 лет с инфарктом в левом полушарии головного мозга. Карты СВУ, ОВР и МТТ Серия А - через 19 ч после начала заболевания. Серия Б - через 14 дней после начала заболевания. Отмечается уменьшение размеров зон изменения всех перфузионных параметров, что свидетельствует о реперфузии в ишемическом очаге.

Несмотря на то, что ПКТ позволяет дать количественную оценку параметров мозгового кровотока, до сих не представляется возможным установить пороговые значения перфузионных показателей, которые позволили бы определить жизнеспособность ткани мозга. Это связано с тем, что абсолютные значения перфузионных параметров значительно варьируют в зависимости от алгоритма проведения исследования и обработки данных, выбора артериальной и венозной функций, наличия крупных сосудов в области интереса, сердечного выброса и т. д. Вариабельность количественных показателей перфузии находится в пределах 20-25%, и их надежность еще не была доказана в крупных клинических исследованиях, поэтому полезным может оказаться сравнение полученных данных между полушариями и вычисление относительных показателей. В работах, посвященных роли ПКТ при исследовании пациентов с острым инсультом, как правило, указываются значения перфузионных параметров, характерных для ядра инфаркта и пенумбры, которые основаны на данных ПЭТ-, МРТ-, ОФЭКТ- и Хе КТ-исследований у людей и животных [35]. Например, если в качестве пенумбры по ПКТ принималась зона с уменьшением СВР >34% по сравнению с контрольными значениями, а в качестве ядра инфаркта зона с уменьшением СВУ <2,5 мл/100 г, то отмечалась хорошая корреляция между размерами ядра инфаркта по данным диффузионно-взвешенной (ДВ) МРТ и ПКТ-СВУ и ишемической пенумбры по данным ПВ МРТ-МТТ и ПКТ-СВР [28] (рис. 2).

Необходимо подчеркнуть, что выявление зон потенциально жизнеспособной и необратимо поврежденной ткани при формировании ишемического очага с помощью ПКТ основано не только на определении мозгового кровотока (СВР), а на оценке соотношения между кровотоком, объемом крови и длительностью прохождения крови в поврежденной области, т. е. всеми регистрируемыми параметрами перфузии.

Исходя из изложенного, наиболее чувствительным к изменению кровотока параметром перфузии является МТТ. В то же время удлинение МТТ не всегда свидетельствует о

наличии клинически значимого перфузионного дефицита, как, например, в случае хорошего функционирования леп-томенингеальных коллатералей, при котором СВР снижается незначительно. Зоне измененного МТТ должна соответствовать область измененного СВР. Детальная оценка ишемического очага возможна при помощи анализа СВР и СВУ. В целом чувствительность метода для выявления очагов ишемического повреждения составляет более 90%, специфичность - 100% [22]. Это особенно важно при проведении КТ-исследования в первые часы после появления клинической симптоматики, когда признаки ишемии на традиционных КТ-изображениях могут отсутствовать. Однако и при выявлении признаков некроза данные ПКТ способны помочь в определении истинного размера зоны нарушения кровоснабжения и оценить ее с точки зрения показателей перфузии.

Длительность существования ишемической пенумбры зависит как от времени, прошедшего от момента нарушения кровоснабжения мозговой ткани, так и от индивидуальных особенностей пациента. В первые 3 ч от начала заболевания пенумбра обнаруживается у 90-100% пациентов, однако в 75-80% случаев она выявляется и на протяжении первых 6 ч [13, 25]. Это свидетельствует о том, что использование методики оценки жизнеспособности ткани является оптимальным для отбора пациентов, которым показано проведение тромболитической терапии вне зависимости от временных характеристик. В дальнейшем, по мере развития необратимых изменений, кровоток в очаге, как правило, снижается (рис 3).

В целом практическая интерпретация параметров ПКТ при остром инсульте показана в таблице 4.

Кроме этого ПКТ позволила скорректировать традиционные представления о пенумбре. Понятие «инструментально выявленной пенумбры» значительно упрощает понимание происходящих в действительности процессов. Ткань в этой области, которая не погибает даже при отсутствии реперфузии, представляет собой т. н. участок «доброкачественной олигемии». Это имеет важное клиническое зна-

таблица 4: Терапевтическая тактика в зависимости от выявленных перфузионных нарушений в первые часы инсульта (по: 22, 32)

Зоны с измененными CBV и CBF совпадают

Независимо от размеров очага лечение (реканализация) не требуется.

Большая зона с измененным CBV; зона с измененным CBF превышает зону с измененным CBV

Возможно проведение реканализации в зависимости от времени, прошедшего заболевания и размеров очага.

При размере зоны с измененным СВУ >100 мл терапия не проводится.

Небольшая зона с измененным CBV; зона с измененным CBF превышает зону с измененным CBV

Возможно, реканализация является оптимальным методом лечения.

В случае, если от начала заболевания прошло длительное время, то терапия не проводится.

чение, поскольку методы лечения, применение которых основано на переоценке объема ткани в зоне риска, вероятно, окажутся слишком агрессивными для того участка мозговой ткани, которая, скорее всего, выживет и без активного вмешательства и при этом будут связаны с риском для пациента. В ряде исследований были продемонстрированы пороговые значения СВР, позволяющие разграничить пенумбру, которая трансформируется в зону инфаркта при отсутствии ранней реканализации (нежизнеспособная пенумбра), и пенумбру, ткань которой может выжить, несмотря на сохраняющуюся окклюзию артерий (жизнеспособная пенумбра) [29].

Преимущества и недостатки ПКТ_________________________

Основными проблемами, связанными с внедрением ПКТ, являются использование рентгеновского излучения и КВ, а также и ограниченность зоны охвата головного мозга. В настоящее время разрабатываются сканеры с большим массивом детекторов, способные выполнять «объемное» сканирование с ориентировочной оценкой перфузии всего мозга. Кроме того, в связи с наличием костных артефактов ПКТ нельзя использовать для исследования ишемических очагов в задней черепной ямке. Остается неопределенной роль ПКТ в прогнозе осложнений интервенционной терапии, в отличие от БРЕСТ и КТ с ксеноновым усилением. Необходима стандартизация техники получения данных (например, выбор зоны артерии и вены, от которого зависят количественные значения параметров), а также изучение воспроизводимости и возможности сравнения данных в зависимости от сканера и оператора.

Несомненными достоинствами ПКТ являются возможность количественной оценки перфузионных показателей с созданием параметрических карт СВР, СВУ и МТТ, отсутствие потребности в специальном аппаратном обеспечении и радиофармпрепаратах, широкая распространенность мультидетекторной и спиральной КТ. Кроме того, имеется возможность сочетания различных методик КТ (в частности, КТА). К положительным моментам относятся также быстрота выполнения методики и относительно низкая чувствительность к движениям пациента, что особенно важно в ургентных условиях.

Перспективы использования ПКТ_________________________

Дополнительная информация о гемодинамике на капиллярном уровне, которая становится доступной при помощи ПКТ, может оказаться очень важной в будущем при

проведении клинических исследований лечения ишемического инсульта. ПКТ может улучшить методику включения пациентов в исследования и способствовать набору только тех больных, вероятность эффективности терапии у которых наиболее высока. Комбинация КТА и ПКТ, которую условно называют «ангиографией на капиллярном уровне», может использоваться для выявления пациентов с окклюзирующим тромбозом крупных проксимальных сосудов, которым показано проведение внутриартериаль-ного тромболизиса [20]. Возможность при помощи количественных данных ПКТ выявлять участки мозговой ткани, которые еще сохраняют жизнеспособность, но могут погибнуть, если кровоток не будет восстановлен в ближайшее время, способно обеспечить обоснование для выбора максимального промежутка времени, в течение которого может проводиться тромболизис, в отличие от существующих в настоящее время произвольно выбранных временных рамок. ПВ МРТ уже используется для расширения времени «терапевтического окна» у пациентов с различными размерами очагов нарушений ДВ/ПВ МРТ-изображе-ний. Аналогичную роль может играть и ПКТ [13].

Современные методы нейровизуализации, включая ПКТ, позволяют прогнозировать исход инсульта, на который влияют размер и локализация ишемического очага, а также наличие или отсутствие реканализации. Пенумбра постоянно изменяется, и на ее трансформацию влияет несколько факторов, включая время, прошедшее после начала заболевания, резидуальный и коллатеральный кровоток, уровень глюкозы, температура, гематокрит и исходное систолическое АД, а также проведенное лечение. Считается, что результаты ПКТ могут служить суррогатным маркером тяжести инсульта и, возможно, превосходят по прогностической значимости такие показатели, как оценка по NIHSS и ASPECTS [22].

Несмотря на большое количество исследований на животных, продемонстрировавших преимущество нейропротек-тивных агентов, единственным методом с доказанной эффективностью в плане улучшения исхода у человека является внутривенный и внутриартериальный тромболи-зис. В то же время, вероятно, ишемизированная, но потенциально жизнеспособная ткань пенумбры является идеальной мишенью для нейропротективных агентов. ПКТ и другие методики изучения церебральной перфузии могут использоваться для отбора пациентов в такие исследования [33].

Остается малоизученным потенциал ПКТ в изучении хронических ишемических состояний головного мозга. Очевидно, что применение в этих случаях методов относительной оценки мозгового кровотока, которые основаны на сравнении перфузионных показателей в области интереса с зоной ненарушенного кровотока (симметричная область контрлатерального полушария или ткань мозжечка), ограничивается отсутствием у этих пациентов такой «контрольной» области. Возможно, именно ПКТ, позволяющая получить абсолютные величины церебральной перфузии, будет обладать в этой области определенным преимуществом [27].

В настоящее время разрабатываются алгоритмы ПКТ, которые позволяют оценить проницаемость гематоэнце-фалического барьера при остром инсульте. Было показано, что последняя коррелирует с исходом заболевания [22].

Заключение

ПКТ может служить надежным и доступным инструментом диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, который проводится в качестве необременительного дополнения к традиционному КТ-исследованию и позволяет определить целесообразность проведения того или иного вида тромболитической терапии у конкретного пациента вне зависимости от временных рамок. Полученные данные делают возможным точное определение распространенности зоны дисгемии и разграничение необра-

тимо поврежденной ткани и пенумбры, что позволяет быстро выбрать тактику дальнейшего лечения и потом оценить его эффективность. Внедрение новых возможностей КТ-сканеров и программного обеспечения будет способствовать увеличению скорости, размеров и разрешения ПКТ. Таким образом, ПКТ представляет собой пример эффективного использования возможностей нейровизуализации для внедрения новейших методов лечения и исследования патофизиологии острого ишемического инсульта.

Список литературы

1. Корниенко В.Н., Пронина И.Н. (ред.) Диагностическая нейрорадиология. М., 2006.

2. Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.) Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

3. Корниенко В. Н, Пронин И. Н, Пьяных И. С. и др. Исследование тканевой перфузии головного мозга методом компьютерной томографии. Медицинская визуализация 2007; 2: 70-81.

4. Суслина 3.А. (ред.) Очерки ангионеврологии. М.: Атмосфера, 2005.

5. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2007; 1(2): 22-28.

6. Adams H.P., delZoppo G., Alberts M.J. et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711

7. Astrup J., Siesjo B.K., Symon L. Thresholds in cerebral ischemia -the ischemic penumbra. Stroke 1981; 12: 723-725.

8. Axel L. Cerebral blood flow determination by rapidsequence computed tomography. Radiology 1980; 137: 679-686.

9. Baron J.C. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc. Dis. 2001; 11 (Suppl. 1): 2-8.

10. Cenic A., Nabavi D.G., Craen R.A. et al. Dynamic CT measurement of cerebral blood flow: a validation study. Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 63-73.

11.Eastwood J.D., Lev M.H.,Wintermark M. et al. Correlation of early dynamic CT perfusion imaging with whole-brain MR diffusion and perfusion imaging in acute hemispheric stroke. Am. J. Neuroradiol. 2003; 24: 1869-1875.

12. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. 2008.

13.Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y. et al. The Desmoteplase in Acute Stroke Trial (DIAS): A Phase II MRIBased 9-hour Window Acute Stroke Thrombolysis Trial with Intravenous Desmoteplase. Stroke 2005; 36: 66-73.

14. Heiss W.D. Flow thresholds for functional and morphological damage of brain tissue. Stroke 1983; 14: 329-31.

15.Heiss W.D. Ischemic penumbra: evidence from functional imaging in man. J. Cereb. Blood Flow Metab. 2000; 20: 1276-93.

16.Hoeffner E.G., Case I., Jain R. et al. Cerebral Perfusion CT: Technique and Clinical Applications. Radiology 2004; 231: 632-644.

17. Hossmann K.A. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Ann Neurol. 1994; 36: 557-565.

18. Hossmann K.A. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Ann. Neurol. 1994; Oct., 36 (4): 557-65.

19.Latchaw R.E., Yonas H, Hunter G.J. et al. Guidelines and Recommendations for Perfusion Imaging in Cerebral Ischemia: A Scientific Statement for Healthcare Professionals by the Writing Group on Perf-

usion Imaging, From the Council on Cardiovascular Radiology of the American Heart Association. Stroke 2003; 34: 1084-1104.

20.Lev M.H., Farkas J., Rodriguez V.R. et al. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. J. Comput. Assist Tomogr. 2001; 25: 520-528.

21. Mehta N., Lev M.H., Mullins M.E. et al. Prediction of final infarct size in acute stroke using cerebral blood flow/cerebral blood volume mismatch: added value of quantitative first pass CT perfusion imaging in successfully treated versus unsuccessfully treated/untreated patients. Proceedings of the 41st Annual Meeting of the American Society of Neuroradiology. Washington DC, 2003.

22. Miles K.A., Eastwood J.D., Konig M. (eds.) Multidetector Computed Tomography in Cerebrovascular Disease. CT Perfusion Imaging. Informa UK, 2007.

23.Nabavi D.G., Cenic A., Craen R.A. et al. CT assessment of cerebral perfusion: experimental validation and initial clinical experience. Radiology 1999; 213: 141-149.

24. Nabavi D.G., Cenic A., Dool J. et al. Quantitative assessment of cerebral hemodynamics using CT: stability, accuracy, and precision studies in dogs. J. Comput. Assist. Tomogr. 1999; 23: 506-515.

25. Parsons M.W., Barber P.A., Chalk J. et al. Diffusionand perfusion-weighted MRI response to thrombolysis in stroke. Ann. Neurol. 2002; 51: 28-37.

26. Parsons M.W. Perfusion CT: is it clinically useful? International Journal of Stroke 2008; 3 (February): 41-50.

27. Roberts H.C., Dillon W.P., Smith W.S. Dynamic CT Perfusion to Assess the Effect of Carotid Revascularization in Chronic Cerebral Ischemia. Am. J. Neuroradiol. 2000; 21: 421-425.

28.Roccatagliata L., Lev M.H., Mehta N. et al. Estimating the size of ischemic regions on CT perfusion maps in acute stroke: is freehand visual segmentation sufficient? Proceedings of the 89th Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America. Chicago, 2003; Ill: 1292.

29. Schaefer P. W., Ozsunar Y., He J. et al. Assessing tissue viability with MR diffusion and perfusion imaging. Am. J. Neuroradiol. 2003; 24: 436-443.

30.Schlaug G., Benfield A., Baird A.E. et al. The ischemic penumbra: operationally defined by diffusion and perfusion MRI. Neurology 1999; 53: 1528-1537.

31. Schramm P., Schellinger P.D., Klotz E. et al. Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion-weighted imaging and diffusion-weighted imaging in patients with acute stroke of less than 6 hours' duration. Stroke 2004; 35 (7): 1652-1658.

32.Shetty S.H., Lev M.H. CT perfusion. In: Gonzalez R.G., Hirsch J.A., Koroshetz WJ. et al. (eds.) Acute Ischemic Stroke. Imaging and Intervention. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2006.

33. Warach S. New imaging strategies for patient selection for thrombolytic and neuroprotective therapies. Neurology 2001; 57: S48-S52.

34. Wintermark M., Reichhart M., Cuisenaire 0. et al. Comparison of admission perfusion computed tomography and qualitative diffusion-and perfusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke patients. Stroke 2002; 33: 2025-2031.

35. Wintermark M., Reichhart M., Thiran J.P. et al. Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients. Ann. Neurol. 2002; 51: 417-432.

36. Wintermark M., Sesay M., Barbier E. et al. Comparative Overview of Brain Perfusion Imaging Techniques. Stroke 2005; 36: 83-99.

37. Wintermark M., Thiran J.P., Maeder P. et al. Simultaneous measurement of regional cerebral blood flow by perfusion CT and stable xenon CT: a validation study. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 905-914.

CT-perfusion in acute ischemic stroke

D.V. Sergeev, A.N. Lavrentyeva, M.V. Krotenkova

Research Center of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Key words: CT-perfusion, acute ischemic stroke.

Current approaches to the diagnostics of acute stroke rely on methods of visualization that assess not only anatomical changes of the ischemic brain, but also allow to evaluate the potential effectiveness and safety of thrombolytic therapy beyond therapeutic “time window” and to study pathophysiological features of cerebral ischemia. Perfusion CT (PCT) is discussed herein as a reliable and easily available tool for acute ischemic stroke diagnostics, used as an add-on to conventional CT scanning. PCT

rapidly distinguishes the volume of irreversible damaged tissue and penumbra, and hence to choose optimal treatment approach and to assess its effectiveness. Technical and clinical features of PCT are reviewed, along with interpretation of PCT results in the view of pathophysiological mechanisms of cerebral ischemia, advantages and disadvantages of the technique and perspectives of its further development.

ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И РЕКОНСТРУКТИВНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ НА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ | Лукьянчиков

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. (ред.). Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. [Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Gekht A.B. (eds.). Neurology: national guidance. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in Russ.).]

2. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351 (9113): 1379–87.

3. Barnett H.J.M. Prospective randomized trial of symptomatic patients: result from the NASCET study. In: Moore W.S. (ed.). Surgery for cerebrovascular disease. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996; 74: 537–9.

4. Kasper G.C., Wladis A.R., Lohr J.M., Roedersheimer L.R., Reed R.L., Miller T.J. et al. Carotid thromboendarterectomy for recent total occlusion of the internal carotid artery. J. Vasc. Surg. 2001; 33 (2): 242–50.

5. Weis-Müller B.T., Huber R., Spivak-Dats A., Turowski B., Siebler M., Sandmann W. Symptomatic acute occlusion of the internal carotid artery: reappraisal of urgent vascular reconstruction based on current stroke imaging. J. Vasc. Surg. 2008; 47 (4): 752–9.

6. Berthet J.P., Marty-Ané C.H., Picard E., Branchereau P., Mary H., Veerapen R. et al. Acute carotid artery thrombosis: description of 12 surgically treated cases. Ann. Vasc. Surg. 2005; 19 (1): 11–8.

7. Murata T., Horiuchi T., Nitta J., Sakai K., Ogiwara T., Kobayashi S. et al. Urgent open embolectomy for cardioembolic cervical internal carotid artery occlusion. Neurosurg. Rev. 2010; 33 (3): 341–8.

8. Wolf R.L., Detre J.A. Clinical neuroimaging using arterial spinlabeled perfusion magnetic resonance imaging. Neurotherapeut. 2007; 4 (3): 346–59.

9. Максимова М.Ю., Коробкова Д.З., Кротенкова М.В. Методы визуализации пенумбры при ишемическом инсульте. Вестник рентгенологии и радиологии. 2013; 6: 57–66. [Maksimova M.Yu., Korobkova D.Z., Krotenkova M.V. Imaging of the ischemic penumbra in acute stroke. Vestnik Rentgenologi i Radiologii (Russian Journal of Radiology). 2013; 6: 57–66 (in Russ.).]

10. Walker M.D., Marler J.R., Goldstein M. et al. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995; 273 (18): 1421–8.

11. Чечулов П.В., Вознюк И.А., Сорока В.В., Вараксина Е.А., Айдаев С.С., Зенин А.В. Каротидная эндартерэктомия в первые дни после ишемического инсульта безопасна и оправданна. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 3: 24–9. [Chechulov P.V., Voznyuk I.A., Soroka V.V., Varaksin E.A., Aydaev S.S., Zenin A.V. Carotid endarterectomy in the first days after an ischemic stroke is safe and justified. Grudnaya i SerdechnoSosudistaya Khirurgiya (Thoracic and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2013; 3: 24–9 (in Russ.).]

12. Harbaugh R.E., Patel A. Surgical advances for extracranial carotid stenosis. Neurosurgery. 2014; 74 (Suppl. 1): S83–S91.

13. Крылов В.В., Леменев В.Л., Мурашко А.А., Лукьянчиков В.А., Далибалдян В.А. Лечение пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с интракраниальными аневризмами. Нейрохирургия. 2013; 2: 80–5. [Krylov V.V., Lemenev V.L., Murashko A.A., Luk’yanchikov V.A., Dalibaldyan V.A. Treatment of patients with atherosclerotic lesions of brachiocephalic arteries in conjunction with intracranial aneurysms. Neyrokhirurgiya (Russian Journal of Neurosurgery). 2013; 2: 80–5 (in Russ.).]

14. Bruls S., Van Damme H., Defraigne J.O. Timing of carotid endarterectomy: a comprehensive review. Acta Chir. Belg. 2012; 112 (1): 3–7.

15. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F., Toni D., Fiorani P. Urgent carotid endarterectomy to prevent recurrence and improve neurologic outcome in mild-to-moderate acute neurologic events. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (3): 622–7.

16. Bartoli M.A., Squarcioni C., Nicoli F., Magnan P.E., Malikov S., Berger L. et al. Early carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009; 5: 512–8.

17. Дуданов И.П., Васильченко Н.О., Коблов Е.С., Азиева А.З., Стерлин О.В., Бергер М.М. и др. Хирургическое лечение стенозированных сонных артерий у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом в остром периоде ишемического инсульта. Нейрохирургия. 2013; 2: 18–24. [Dudanov I.P., Vasil’chenko N.O., Koblov E.S., Azieva A.Z., Sterlin O.V., Berger M.M. et al. Surgical treatment of stenotic carotid arteries in patients with severe neurological deficits in acute ischemic stroke. Neyrokhirurgiya (Russian Journal of Neurosurgery). 2013; 2: 18–24 (in Russ.).]

18. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F., Toni D., Biello A., Montelione N. et al. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution and crescendo transient ischemic attack. J. Vasc. Surg. 2012; 55 (6): 1611–7.

19. Chalela J.A., Alsop D.C., GonzalezAtavales J.B., Maldjian J.A., Kasner S.E., Detre J.A. Magnetic resonance perfusion imaging in acute ischemic stroke using continuous arterial spin labeling. Stroke. 2000; 31 (3): 680–7.

20. Bokkers R.P., Hernandez D.A., Merino J.G., Mirasol R.V., van Osch M.J., Hendrikse J. et al. Whole-brain arterial spin labeling perfusion MRI in patients with acute stroke. Stroke. 2012; 43 (5): 1290–94.

21. Tavares A., Caldas J.G., Castro C.C., Puglia P. Jr, Frudit M.E., Barbosa L.A. Changes in perfusion-weighted magnetic resonance imaging after carotid angioplasty with stent. Intervt. Neuroradiol. 2010; 16 (2): 161–9.

22. Hwang G., Oh C.W., Bang J.S., Jung C.K., Kwon O.K., Kim J.E. et al. Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass in acute ischemic stroke and stroke in progress. Neurosurgery. 2011; 68 (3): 723–39.

23. Doerfler A., Eckstein H.H., Eichbaum M., Heiland S., Benner T. et al. Perfusion-weighted magnetic resonance imaging in patients with carotid artery disease before and after carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg. 2001; 34 (4): 587–93.

24. Van Laar P.J., Hendrikse J., Mali W.P., Moll F.L., van der Worp H.B., Osch M.J. et al. Altered flow territories after carotid stenting and carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg. 2007; 45 (6): 1155–61.

CT Перфузия головы

При перфузии головы при компьютерной томографии (КТ) используется специальное рентгеновское оборудование, чтобы показать, какие области мозга адекватно кровоснабжаются (перфузироваться), и предоставляет подробную информацию о кровотоке в головном мозге. КТ-перфузия выполняется быстро, безболезненно, неинвазивно и точно. Это полезный метод измерения притока крови к мозгу, который может быть важен при лечении инсульта, заболеваний кровеносных сосудов головного мозга и опухолей головного мозга.

Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, и обсудите любые недавние заболевания, состояния здоровья, принимаемые лекарства и аллергии. Вас попросят ничего не есть и не пить в течение нескольких часов. Если у вас есть известная аллергия на контрастное вещество, ваш врач может назначить лекарства, снижающие риск аллергической реакции. Эти лекарства необходимо принять за 12 часов до обследования. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду.Вас могут попросить надеть платье.

Что такое КТ перфузия головы?

Компьютерная томография (КТ) перфузионная визуализация показывает, какие области мозга в достаточной мере снабжены кровью или перфузируются ею, и предоставляет подробную информацию о доставке крови или кровотоке в мозг.

КТ-сканирование перфузии - это неинвазивный медицинский тест, который помогает врачам диагностировать и лечить заболевания.

КТ-сканирование сочетает в себе специальное рентгеновское оборудование и современные компьютеры для получения нескольких изображений или изображений внутренней части тела.Эти изображения поперечного сечения изучаемой области можно затем просмотреть на мониторе компьютера, распечатать или перенести на компакт-диск.

КТ внутренних органов, костей, мягких тканей и кровеносных сосудов обеспечивает большую четкость и выявляет больше деталей, чем обычные рентгеновские исследования.

начало страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

КТ перфузия обычно используется для:

  • оценить острый инсульт.
  • помогает в отборе пациентов для тромболитической терапии после инсульта, выявляя ткань мозга, подверженную риску инфаркта или необратимой травмы из-за отсутствия адекватного кровоснабжения.
  • оценивает спазм сосудов, внезапное сужение кровеносных сосудов, которое может возникнуть в результате субарахноидального кровоизлияния, при котором кровотечение происходит в пространстве между двумя мембранами, окружающими мозг, известным как твердая мозговая оболочка и паутинная оболочка.
  • оценивают пациентов, которые являются кандидатами на хирургическое или нейроэндоваскулярное лечение. В этой методике используются специальные катетеры (длинные тонкие трубки), некоторые из которых содержат специальные инструменты, которыми можно манипулировать в области закупорки сосудов для растворения или удаления сгустка крови.
  • диагностируют и оценивают реакцию на лечение у пациентов с различными опухолями головного мозга.

начало страницы

Как мне подготовиться?

На экзамен вы должны носить удобную свободную одежду. Во время процедуры вам может понадобиться надеть халат.

Металлические предметы, в том числе ювелирные изделия, очки, зубные протезы и шпильки для волос, могут влиять на КТ-изображения. Оставьте их дома или снимите перед экзаменом. Вас также могут попросить снять слуховые аппараты и съемные зубные протезы.Женщин попросят снять бюстгальтеры с металлическими косточками. Если возможно, вас могут попросить удалить пирсинг.

Вас попросят ничего не есть и не пить в течение нескольких часов, если во время исследования будет использоваться контрастное вещество. Вы должны сообщить своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, и о наличии у вас аллергии. Если у вас есть известная аллергия на контрастное вещество, ваш врач может назначить лекарства (обычно стероиды), чтобы снизить риск аллергической реакции.Чтобы избежать ненужных задержек, обратитесь к врачу до точного времени обследования.

Также сообщите своему врачу о любых недавних заболеваниях или других заболеваниях, а также о том, есть ли у вас в анамнезе сердечные заболевания, астма, диабет, заболевания почек или проблемы с щитовидной железой. Любое из этих условий может увеличить риск побочного эффекта.

Радиолог также должен знать, есть ли у вас астма, множественная миелома или какое-либо заболевание сердца, почек или щитовидной железы, или если у вас диабет, особенно если вы принимаете Глюкофаж.Любое из этих состояний или лекарств может повлиять на безопасность введения контрастного вещества, используемого для этого специального КТ-исследования.

Женщины всегда должны сообщать своему врачу и технологу компьютерной томографии, если есть вероятность, что они могут быть беременны. Дополнительные сведения см. На странице «Безопасность при КТ во время беременности».

начало страницы

Как выглядит оборудование?

КТ-перфузия выполняется на компьютерном томографе.

КТ-сканер обычно представляет собой большой аппарат в форме пончика с коротким туннелем в центре.Вы будете лежать на узком столе для осмотра, который скользит в этот короткий туннель и выходит из него. Вращаясь вокруг вас, рентгеновская трубка и электронные детекторы рентгеновского излучения расположены друг напротив друга в виде кольца, называемого гентри. Компьютерная рабочая станция, обрабатывающая визуализационную информацию, расположена в отдельной диспетчерской. Здесь технолог управляет сканером и наблюдает за вашим исследованием в прямом визуальном контакте. Технолог сможет слышать вас и разговаривать с вами с помощью динамика и микрофона.

начало страницы

Как работает процедура?

Во многих отношениях компьютерная томография работает так же, как и другие рентгеновские исследования. Различные части тела в разной степени поглощают рентгеновские лучи. Это различие позволяет врачу различать части тела друг от друга на рентгеновском снимке или компьютерной томографии.

При обычном рентгеновском исследовании небольшое количество излучения направляется через исследуемую часть тела. Специальная электронная пластина для записи изображения фиксирует изображение. Кости на рентгеновском снимке кажутся белыми.Мягкие ткани, такие как сердце или печень, отображаются в оттенках серого. Воздух кажется черным.

При КТ-сканировании вокруг вас вращаются несколько рентгеновских лучей и электронных детекторов рентгеновского излучения. Они измеряют количество радиации, поглощаемой вашим телом. Иногда стол для осмотра будет перемещаться во время сканирования, так что рентгеновский луч следует по спирали. Специальная компьютерная программа обрабатывает этот большой объем данных для создания двумерных изображений поперечного сечения вашего тела. Эти изображения затем отображаются на мониторе.КТ иногда сравнивают с просмотром буханки хлеба путем разрезания буханки на тонкие ломтики. Когда фрагменты изображения повторно собираются компьютерным программным обеспечением, в результате получается очень подробный многомерный вид внутренней части тела.

Усовершенствования в технологии детекторов позволяют почти всем компьютерным томографам получать несколько срезов за один оборот. Эти сканеры, называемые многосрезовыми или многодетекторными КТ, позволяют получать более тонкие срезы за более короткое время. Это приводит к более подробной информации и дополнительным возможностям просмотра.

Современные компьютерные томографы могут сканировать большие участки тела всего за несколько секунд, а у маленьких детей даже быстрее. Такая скорость выгодна всем пациентам. Это особенно полезно для детей, пожилых людей и тяжелобольных - тех, кому трудно оставаться на месте даже в течение короткого времени, необходимого для получения изображений.

начало страницы

Как проходит процедура?

Технолог начинает с того, что помещает вас на стол для компьютерной томографии, обычно лежа на спине.Ремни и подушки могут использоваться, чтобы помочь вам сохранить правильное положение и оставаться неподвижным во время экзамена.

Затем стол будет быстро перемещаться по сканеру, чтобы определить правильную начальную позицию для сканирования. Затем стол будет медленно перемещаться по аппарату по мере выполнения фактического КТ-сканирования. В зависимости от типа компьютерной томографии аппарат может делать несколько проходов.

Контрастное вещество будет введено через внутривенную линию (IV), пока будут выполнены дополнительные сканирования.В большинстве случаев контрастное вещество вводится с помощью специального аппарата, прикрепленного к внутривенной линии, что обеспечивает точную доставку контрастного вещества со скоростью и периодом времени, установленными радиологом. Такая точность инъекции необходима для успешного КТ перфузии.

Во время сканирования вас могут попросить задержать дыхание. Любое движение, включая дыхание и движения тела, может привести к появлению артефактов на изображениях. Эта потеря качества изображения может напоминать размытие, наблюдаемое на фотографии движущегося объекта.

По завершении исследования вам будет предложено подождать, пока технолог не убедится, что изображения достаточно высокого качества для точной интерпретации.

КТ-сканирование перфузии головы обычно выполняется за 25 минут.

начало страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Обследование

КТ обычно безболезненно, быстро и легко. Благодаря мультидетекторной компьютерной томографии сокращается время, в течение которого пациент может лежать неподвижно.

Хотя сканирование само по себе не вызывает боли, может возникнуть некоторый дискомфорт от необходимости оставаться неподвижным в течение нескольких минут. Если вам трудно оставаться на месте, у вас клаустрофобия или хроническая боль, компьютерная томография может оказаться для вас стрессом. Технолог или медсестра под руководством врача могут предложить вам лекарство, которое поможет вам перенести процедуру компьютерной томографии.

Однако очень открытая конструкция современного компьютерного томографа редко вызывает ощущение клаустрофобии.

При введении внутривенного контрастного вещества вы почувствуете укол иглы, когда игла введена в вену, которая обычно находится на руке, рядом с складкой на локте.

Во время инъекции контрастного вещества может возникнуть ощущение тепла, покраснения и металлический привкус во рту, который сохраняется в течение нескольких минут. Некоторые пациенты могут испытывать ощущение, будто им пора помочиться, но это быстро проходит.

Когда вы входите в компьютерный томограф, вы можете увидеть специальные световые линии, проецируемые на ваше тело.Эти линии используются для того, чтобы вы правильно расположились. С современными компьютерными томографами вы можете услышать легкое жужжание, щелчки и жужжание. Это происходит из-за того, что внутренние части компьютерного томографа, которые обычно не видны вам, вращаются вокруг вас во время процесса визуализации.

Во время компьютерной томографии вы будете одни в смотровой, если нет особых обстоятельств. Например, иногда родитель, носящий свинцовый щит, может оставаться в комнате со своим ребенком. Однако технолог всегда сможет увидеть, услышать и поговорить с вами через встроенную систему внутренней связи.

После компьютерной томографии технолог удалит внутривенную линию, через которую вводится контрастное вещество. Крошечное отверстие, проделанное иглой, будет закрыто небольшой повязкой. Вы можете вернуться к своей обычной деятельности.

начало страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Радиолог , врач, специально обученный для наблюдения и интерпретации радиологических исследований, проанализирует изображения. Радиолог отправит официальный отчет врачу, назначившему обследование.

начало страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Льготы

  • КТ-перфузия - полезный метод измерения перфузии в головном мозге. Измерение перфузии может быть важным при лечении инсульта, других заболеваний кровеносных сосудов головного мозга и опухолей головного мозга.
  • КТ сканирование безболезненно, неинвазивно и точно.
  • Основным преимуществом КТ является возможность одновременного изображения костей, мягких тканей и кровеносных сосудов.
  • В отличие от обычных рентгеновских лучей, компьютерная томография обеспечивает очень подробные изображения многих типов тканей, а также легких, костей и кровеносных сосудов.
  • КТ обследования быстро и просто; в экстренных случаях они могут достаточно быстро выявить внутренние повреждения и кровотечение, чтобы спасти жизни.
  • CT зарекомендовал себя как экономичный инструмент визуализации для широкого круга клинических проблем.
  • КТ может быть выполнена, если у вас есть имплантированное медицинское устройство любого типа.
  • Диагноз, установленный с помощью компьютерной томографии, может устранить необходимость в исследовательской операции и хирургической биопсии.
  • После КТ в теле пациента не остается радиации.
  • Рентгеновские лучи, используемые при компьютерной томографии, не должны вызывать немедленных побочных эффектов.

Риски

  • Всегда есть небольшая вероятность рака из-за чрезмерного воздействия радиации. Однако польза от точного диагноза намного превышает риск.
  • Эффективная доза облучения для этой процедуры варьируется. См. Страницу «Безопасность» для получения дополнительной информации о дозе облучения.
  • Прилагаются все усилия, чтобы использовать минимально возможную дозу облучения, не жертвуя при этом качеством КТ-изображений, необходимых для эффективной диагностики процесса заболевания. Почти все компьютерные томографы оснащены специальными компьютерными программами, которые помогают повысить качество изображения при более низких дозах облучения.
  • Женщины всегда должны сообщать своему врачу и рентгенологу или технику компьютерной томографии, если есть вероятность, что они беременны. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.
  • КТ сканирование, как правило, не рекомендуется беременным женщинам, кроме случаев, когда это необходимо с медицинской точки зрения, из-за потенциального риска для ребенка. Однако этот риск минимален при КТ-сканировании головы, поскольку рентгеновский луч ограничен головой, далеко от брюшной полости, где лежит ребенок.
  • Кормящим матерям следует подождать 24 часа после инъекции контрастного вещества, прежде чем возобновить грудное вскармливание.
  • Риск серьезной аллергической реакции на контрастные вещества, содержащие йод, крайне редок, и отделения радиологии хорошо оборудованы для их устранения.

начало страницы

Каковы ограничения КТ перфузии головы?

Очень крупный человек может не поместиться в отверстие обычного компьютерного томографа или его вес превышает предел - обычно 450 фунтов - для движущегося стола.

начало страницы

Эта страница была просмотрена 28 января 2020 г.

Оценка перфузии КТ при церебральной ишемии: закономерности и подводные камни

Реферат

РЕЗЮМЕ: CTP играет все более важную роль в оценке инсульта.Это может быть выполнено сразу после NCCT и имеет преимущества доступности и скорости. Дифференциация излечимой ишемической полутени от неизлечимого основного инфаркта может помочь выявить пациентов, которым с наибольшей вероятностью будет полезна тромбэктомия или тромболизис. Тем не менее, интерпретация ОСАГО может быть сложной. Мы рассматриваем нормальные и ишемические паттерны перфузии, а затем приводим иллюстративный ряд технических / диагностических проблем интерпретации CTP в условиях острых синдромов инсульта.

Аббревиатуры

ACA
передняя мозговая артерия
AIF
функция артериального ввода
ASPECTS
Программа инсульта Альберты Ранняя оценка КТ
CBF
Церебральный кровоток 9019 9019 9019 Церебральный кровоток 9019
КТ-ангиография
CTP
CT-перфузия
DWI
диффузионно-взвешенная визуализация
ICA
внутренняя сонная артерия
MCA
средняя мозговая артерия
средняя мозговая артерия 9019 9019 Среднее время прохождения
MTT
PET
позитронно-эмиссионная томография
SPECT
однофотонная эмиссия CT
TTP
время до пика
VOF
функция венозного выброса

При оценке синдрома острого инсульта критическое нейровизуализация роль в определении ухода за пациентом.NCCT остается методом визуализации первой линии для дифференциации геморрагического и ишемического инсульта и определения другой этиологии измененного неврологического статуса, например, внутричерепного новообразования. 1 При инсульте NCCT используется для исключения острого кровоизлияния и больших участков ткани с явным инфарктом, а также для отбора пациентов для тромболизиса. 2–4 Добавление поперечной КТ-ангиографии и визуализации перфузии может еще больше улучшить выявление инфаркта, выявить кандидатов, у которых будет лучший функциональный результат после тромболизиса, и может еще больше расширить временное окно для внутрисосудистой терапии. 5–8

Роль CTP в лечении острого инсульта продолжает расти, несмотря на широкое использование DWI. 9 CT имеет явные преимущества, включая относительную стоимость, доступность и простоту наблюдения за пациентом. 10 Появление мультидетекторной компьютерной томографии также увеличило скорость визуализации, сделав возможной динамическую и ангиографическую визуализацию. CTP и CTA могут быть выполнены быстро и удобно после NCCT. 11 На 16-секционных мультидетекторных сканерах общее дополнительное время сканирования для CTP / CTA составляет <2 минут.Общее дополнительное время сбора данных составляет примерно 15 минут, а дополнительное время постобработки - примерно 10 минут. 12 Визуализация CTP может выполняться, сохраняя при этом дозу облучения как можно более низкой и создавая полезные карты перфузии. В соответствии с недавними заявлениями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, 13 , Американского колледжа радиологии и Американского общества нейрорадиологов, необходимо соблюдать осторожность, чтобы оптимизировать параметры сканирования для CTP. 14

С помощью CTP можно не только точно идентифицировать потенциально спасаемую ишемическую ткань (полутень) и отделить ее от ткани с необратимым инфарктом (сердцевина), но недавняя работа показывает, что CTP можно использовать для прогнозирования пользы после тромболизиса. 15 Исследования показали хорошее соответствие результатов CTP с перфузией DWI и MR. 7,16 Кроме того, CBF может быть определен количественно с помощью CTP.

Пакеты

CTP теперь доступны практически на всех коммерческих компьютерных томографах. По мере роста роли CTP в диагностике и лечении острого инсульта для радиолога становится все более важным понимать закономерности и потенциальные ошибки в интерпретации. Мы рассматриваем серию моделей перфузии с иллюстративными случаями церебральной ишемии и имитаторами.

Узоры перфузии

Нормальная перфузия

Параметры

CTP, которые обычно рассчитываются коммерчески доступными программными платформами постобработки, включают CBF, CBV, MTT и TTP. CBF, CBV и MTT связаны по принципу центрального объема: CBF = CBV / MTT. 17 Обычно они получаются из исходных данных CTP с помощью анализа деконволюции. 18 CTP измеряет перфузию крови в ткани головного мозга. CBV измеряется в миллилитрах крови на 100 г мозга и определяется как объем текущей крови для данного объема мозга.МТТ измеряется в секундах и определяется как среднее время, необходимое крови для прохождения через данный объем мозга. CBF измеряется в миллилитрах крови на 100 г ткани мозга в минуту и ​​определяется как объем текущей крови, проходящей через данный объем мозга за определенный промежуток времени. 18

При нормальной перфузии наблюдается симметричная перфузия с более высоким CBF и CBV в сером веществе по сравнению с белым веществом, что отражает физиологические гемодинамические различия между этими тканями (рис. 1). 19

Рисунок 1.

NCCT ( A ) и параметрические карты CTP, CBF ( B ), CBV ( C ) и MTT ( D ) демонстрируют нормальную симметричную перфузию мозга. По соглашению все цветовые карты имеют красный код для более высоких значений и синий для более низких значений.

Основной инфаркт против полутени

В условиях острого инфаркта области ткани с необратимым инфарктом демонстрируют совпадающие области снижения CBF и CBV с повышенным MTT (рис. 2).Этот паттерн предполагает гибель нейронов с необратимой потерей функции или сердечным инфарктом. 20 В нескольких исследованиях, коррелирующих CTP с DWI, сильное снижение CBV особенно чувствительно и специфично для определения степени не подлежащего восстановлению керна. 8,21–23

Рис 2.

87-летняя женщина с острой дизартрией, опущением лица и левосторонней слабостью. При поступлении одновременно выполнялись NCCT и CTP. A , NCCT показывает некоторые ишемические изменения микрососудов сзади. B − D , карты CTP, CBF ( B ), CBV ( C ) и MTT ( D ), демонстрируют большую область согласованного дефицита на картах CBV и MTT, что указывает на основной инфаркт в правая территория MCA.

С другой стороны, в условиях острого инфаркта возможно наличие участков ткани, которые демонстрируют снижение CBF при сохранении CBV, что указывает на потенциально спасаемую ткань или полутень. Такие области также могут характеризоваться длительным МТТ, выходящим за пределы областей основного инфаркта (рис. 3), и были названы несоответствием CBV / MTT. 11,24 В качестве альтернативы визуальному осмотру на несоответствие CBV / MTT, недавно была проделана работа по разработке автоматизированного компьютерного создания карт полутени, которые могут обеспечить простую аппроксимацию основного инфаркта и области полутени. 25 В отчетах предлагается возможность расширить внутрисосудистое терапевтическое окно с выявлением значительной полутени. 8,26–28

Рис 3.

Мужчина 64 лет с головной болью и острой афазией. A , При поступлении были выполнены НСЦ и ОСАГО.NCCT не показывает признаков острого инфаркта. B , CT-карта перфузии CBF показывает область пониженной перфузии в пределах заднего сегмента левой территории СМА ( стрелки ). D , карта МТТ показывает соответствующее удлинение в этом же регионе ( стрелки, ). C , карта CBV не демонстрирует отклонений, следовательно, представляет несоответствие CBV / MTT или ишемическую полутень.

Постишемическая гиперперфузия

Постишемическая гиперперфузия отражает восстановление перфузионного давления до нормальных или почти нормальных значений в цереброваскулярной области, пораженной предшествующей тяжелой ишемией, вследствие спонтанной или терапевтической реканализации закупоренных сосудов. 29 Это было продемонстрировано множеством методов, включая визуализацию перфузии с использованием ксенона-311, ОФЭКТ и ПЭТ. 30 Гиперперфузия после церебральной ишемии на ранней стадии обострения обычно длится непродолжительное время и ассоциируется с лучшим прогнозом. С другой стороны, постишемическая гиперперфузия, сохраняющаяся в подострых стадиях ишемии, указывает на менее благоприятный прогноз и связана с усилением отека и кровотечений. 30 Недавние исследования на животных с использованием ПЭТ и ОФЭКТ были выполнены для изучения последствий ранней постишемической гиперперфузии. 30–32

В условиях окклюзии основного сосуда с последующей реканализацией CBV и CBF увеличиваются в пределах интересующей дистальной области по сравнению с контралатеральным мозгом (рис. 4). 29 Интерпретируя CTP в контексте синдрома острого инсульта, нужно помнить об этом феномене. Корреляция с историей болезни может быть особенно полезной. Области гиперперфузии после ишемического события не следует ошибочно определять как контралатеральные области гипоперфузии и острого инфаркта.

Рис 4.

Мужчина 74 лет, поступивший в отделение неотложной помощи после падения с левосторонней слабостью. Первоначальные результаты КТ были нормальными (не показаны). Последовательность , DWI, полученная через 2 дня, выявила острый / подострый лобный инфаркт справа. B , Несколько часов спустя у пациента появились новые контралатеральные симптомы, которые побудили провести это исследование CTP. НЦКТ на тот момент продемонстрировал правый лобно-оперкулярный инфаркт. C − E , перфузия CT демонстрирует асимметричную перфузию с относительно увеличенным CBV ( C ), увеличенным CBF ( D ) и сниженным MTT ( E ) в этой области ( стрелки ) по сравнению с контралатеральным мозгом. .Это соответствует постишемической гиперперфузии. Следует отметить, что никаких отклонений в левом полушарии не наблюдается. F , На следующий день симптомы у пациента прогрессировали, и при последующем обследовании НЦКТ выявлено кровоизлияние в области подострого инфаркта.

Установление пороговых значений ОСАГО

Визуальный осмотр цветных карт CTP может быть эффективным способом определения областей основного инфаркта и полутени и может быть достаточным для принятия решений о вмешательстве. 8,9 Визуальный осмотр имеет преимущество скорости и простоты использования; однако этот качественный метод зависит от интерпретации пользователя.

Кроме того, возможен расчет количественных параметров ОСАГО (рис. 5). Было показано, что они эффективны при демонстрации острой ишемии, различении тканей, подлежащих спасению, от не подлежащих лечению, и прогнозировании терапевтического результата, однако протоколы и рекомендации по количественным пороговым значениям различаются. 5,8,21–23,25,33–39 Различия в аппаратном и программном обеспечении ОСАГО могут влиять на количественные показатели, 1,37,40 и четко определенные пороговые значения для руководящей терапии еще не стандартизированы. 34 Некоторые исследования предлагают использовать пороговые значения CBF для определения областей инфаркта, в частности CBF <25 мл × 100 г -1 × мин -1 . 24 При анализе 130 пациентов с острым инсультом Wintermark et al. 21 предложили использовать абсолютную CBV <2 мл × 100 г -1 для определения основного инфаркта и относительное увеличение MTT> 145% для определения полутени. Murphy et al., , 24, , изучали 30 пациентов и продемонстрировали CBF × CBV как лучший прогностический фактор для дифференциации основного инфаркта и полутени, лучше, чем пороги CBF или CBV.Конкретные пороговые значения также зависят от используемой программной платформы перфузии и могут не передаваться автоматически другим поставщикам, сканерам и даже версиям программного обеспечения. В настоящее время предстоит еще много работы по стандартизации количественных методов интерпретации CTP, которые в будущем могут быть рассмотрены предлагаемым консорциумом по визуализации острого инсульта. 34

Рис 5.

76-летний мужчина с острыми правосторонними симптомами. А , NCCT в норме. Карта CTP демонстрирует большой левый штрих MCA с полутенью. B , карта CBF и D , карта MTT демонстрируют снижение потока и удлинение MTT на большей части левой территории MCA ( стрелки, ) с CBF (10 мл 100 г1 мин1). C , На карте CBV имеется область пониженной перфузии только в левых базальных ганглиях ( стрелки ). Это представляет собой несоответствие CBV / MTT или ишемическую полутень. CBV на ишемической стороне составляет 0,6 мл × 100 г -1 . Относительное МТТ на ишемической стороне увеличивается на 500% в ядре и на 200% в полутени по сравнению с гомологичным контралатеральным мозгом.

В качестве альтернативы некоторые исследователи предложили адаптировать полуколичественный метод визуальной оценки, применив метод ASPECTS к оценке CTP. ASPECTS - это метод, изначально разработанный для использования в условиях острого синдрома инсульта СМА для оценки внешнего вида НЦСТ в регионах СМА по 10-балльной системе. В европейском и австралийском исследовании Cooperative Stroke Study II было показано, что степень ASPECTS влияет на лечение и прогноз. 2–4 Применительно к CTP, оценка параметрических карт ASPECTS, как было показано, улучшает идентификацию ранних ишемических изменений и прогнозирует степень инфаркта и исход тромболизиса по сравнению с одним NCCT. 41–44 Полуколичественные методы просты в реализации, потенциально полезны и многообещающие методы анализа.

Технические ловушки

Выбор раздела

В настоящее время большинство протоколов CTP используют селективные аксиальные срезы через базальные ганглии для визуализации территории MCA. Эти протоколы могут привести к исключению областей аномальной перфузии (рис. 6). Кроме того, для оценки ишемии заднего кровообращения протоколы должны быть соответствующим образом скорректированы, чтобы включить нижние секции (рис. 7). 9 Nagahori et al 45 продемонстрировали увеличенное время поступления болюса и ВДП при инфарктах заднего кровообращения. CTP может быть потенциально полезным дополнением, особенно при оценке ишемии задней черепной ямки, потому что это место, как известно, трудно оценить с помощью NCCT. Следует позаботиться о том, чтобы получить изображение соответствующего объема мозга, соответствующего клиническому синдрому.

Рис 6.

58-летний мужчина с острым левым гемипарезом и синдромом СМА с правой стороны. A , CTP при поступлении демонстрирует симметричную и нормальную перфузию; Показан CBV. B , Однако острый инфаркт виден на DWI за пределами объема, отображаемого во время CTP.

Рис 7.

Мужчина 61 года с острым правым синдромом Валленберга. Карты A, и B , CBV ( A ) и MTT ( B ) (здесь показаны в обратной цветовой схеме), полученные на уровне задней черепной ямки, показывают область ишемической полутени в правом заднем нижнем мозжечке. территория артерии ( стрелки ). C , DWI подтверждает правый боковой инфаркт мозгового вещества с сохранением полутени правого нижнего полушария мозжечка.

В будущем трудности, связанные с выбором подходящей секции, могут быть решены с помощью 256-детекторных сканеров, которые позволяют динамическое сканирование всего объема мозга. 9,46 Из соображений стоимости еще неизвестно, выйдет ли следующее поколение мультидетекторных сканеров на клиническую арену. Доза облучения может вызывать беспокойство; однако более широкий номинальный луч, используемый сканером с 256 детекторами, может фактически снизить общую дозу облучения по сравнению с широко используемыми в настоящее время сканерами с 16 детекторами. 47

AIF и VOF

Наличие адекватных AIF и VOF необходимо для получения действительных карт CTP. В таких случаях, как неоптимальный болюс контрастирования, сердечная аритмия, сильное сужение внутричерепных сосудов или множественные внутричерепные эмболы, отсутствие адекватного кровотока в сосудах Виллизиевского круга может помешать расчету диагностических карт CTP (рис. 8). Точно так же плохое расположение интересующей области венозного оттока может быть проблематичным (Рис.9). Технические проблемы могут привести к внешнему виду, имитирующему глобальную гипоперфузию.

Рис 8.

Женщина 55 лет с гемипарезом слева и нормальными результатами КТ головы. A , исходное изображение CTP показывает слабое затемнение контраста в правой ACA (стрелка , ). Обычно сегмент A2 ACA может использоваться для размещения AIF. В данном случае этого было недостаточно, и в результате были получены недиагностические функциональные карты CTP. B , CBV показан в качестве примера.

Рис 9.

A , Несоответствующий выбор интересующей венозной области, приводящий к появлению CBV, имитирующему глобальную гипоперфузию.Перфузия была симметричной и нормальной после правильного размещения интересующей области у того же пациента (не показано). B , Пример надлежащего размещения интересующих областей AIF и VOF показан в ACA и верхнем сагиттальном синусе соответственно. C , Показаны соответствующие нормальные результаты по CBV.

Представляющие интерес артериальные и венозные области, а также значения отсечения до и после улучшения выбираются из изображений источника CTP для создания репрезентативных кривых затухания времени входа в артерию и венозного оттока, которые затем используются для расчета параметров CTP.AIF часто получается из сегмента A2 ACA. Поскольку он движется перпендикулярно к осевой плоскости, сегмент A2 ACA виден на нескольких изображениях, и технологов легко найти, чтобы найти это судно. Однако могут использоваться и другие артерии, такие как ВСА и СМА. Даже ветви наружной сонной артерии можно использовать в качестве суррогатных AIF, и было показано, что они хорошо коррелируют с ACA. 48 Венозный отток часто происходит из одного из синусов твердой мозговой оболочки (рис. 9).Плохое расположение интересующих областей влияет как на визуальную, так и на количественную оценку CTP. 49

Подводные камни диагностики

Малые и хронические инфаркты

Расчетные карты CTP имеют относительно низкое разрешение, и мелкие штрихи не так очевидны, как инфаркты большой территории. Небольшие инфаркты могут быть пропущены, даже если они включены в исследуемый объем; однако они могут быть очень симптоматичными, если расположены в красноречивых областях (рис. 10).

Рис 10.

Женщина 58 лет с левосторонней слабостью. A − D , NCCT ( A ) показывает ишемические изменения микрососудов левого периатрия ( стрелки ), соответствующие нарушениям перфузии CBF ( B ), CBV ( C ) и MTT ( D ). ( стрелки ). Стратегически расположенные инфаркты могут быть симптоматичными, хотя и небольшими, и их трудно обнаружить. Грубой асимметричной перфузии в области правой внутренней капсулы не наблюдается. E , DWI, выполненный в тот же день, показывает небольшой острый инфаркт в задней конечности правой внутренней капсулы.

Зоны хронического инфаркта часто видны при НКТ; однако вид перфузии хронического инфаркта может сбивать с толку. Появление хронического инфаркта на CTP не неизмеримо низко. Исследования ядерной визуализации показали, что большая часть тканей в регионах хронического инфаркта демонстрирует низкую, но постоянную степень метаболизма и CBF. 32 Продолжается перфузия оставшихся нейрональных и глиальных клеток в глиотической паренхиме мозга, что приводит к уменьшенной, но постоянной и измеримой перфузии (рис. 11).Важно интерпретировать CTP в сочетании с NCCT и историей болезни, чтобы избежать неправильной интерпретации хронических инфарктов как более недавних. Области острого инфаркта, прилегающие к участкам более хронического инфаркта, может быть трудно идентифицировать.

Рис 11.

44-летняя женщина с тревожным расстройством в анамнезе с острой правой слабостью лица и выраженной афазией. Ранее у нее не было инсульта. CTP демонстрирует очаг гипоперфузии в левой лобной доле в зоне хронического инфаркта ( стрелки ).Хронические инфаркты имеют заметную, хотя и уменьшенную перфузию. Поэтому области острого инфаркта, прилегающие к хроническим инфарктам, может быть трудно обнаружить. NCCT ( A ), CBF ( B ), CBV ( C ) на презентации; DWI ( D ) на 1 день позже.

Микрососудистая ишемия

Области хронической микрососудистой ишемии часто встречаются у пациентов с цереброваскулярными факторами риска и, следовательно, могут часто встречаться при интерпретации CTP. 50 Уменьшение CBF в паренхиме головного мозга, пораженной болезнью белого вещества, было продемонстрировано с использованием различных методов, 51,52 и CTP подтверждают эти выводы. Недавно Huynh et al. 53 использовали параметры перфузионной КТ для оценки пациентов с изменениями белого вещества. Они обнаружили снижение CBV у субъектов с умеренными и тяжелыми изменениями белого вещества по сравнению с пациентами с легкими изменениями. CBV была снижена в перивентрикулярной области, и никаких изменений в MTT не было обнаружено между двумя группами.Асимметричные микрососудистые изменения потенциально могут быть ошибочно приняты за области острой ишемии (рис. 10).

Экстракраниальные и внутричерепные стенозы

Асимметрию перфузии при стенозе оценить сложно. Может быть неясно, отражают ли изменения перфузии острую ишемию, медленный коллатеральный кровоток или комбинацию этих двух факторов (рис. 12). Гипоперфузия головного мозга может быть результатом ряда экстракраниальных этиологий, включая стеноз экстракраниальной сонной артерии, проксимальный внутричерепной стеноз и синдромы цереброваскулярного обкрадывания. 54–57

Рис 12.

Мужчина 76 лет с изменением психического статуса. Результаты NCCT (не показаны) были нормальными. A − C , снижен CBF ( A ) и увеличен MTT ( C ) на правых территориях MCA и ACA с сохраненным CBV ( B ). D , CTA выявляет тяжелый стеноз правой ВСА в его начале ( стрелка ).

Удлинение

МТТ является наиболее устойчивой и воспроизводимой аномалией CTP при симптоматическом стенозе экстракраниальной сонной артерии. 54,57 Это сопровождается переменными изменениями CBF и CBV. Постстенотические области могут имитировать или переоценивать области острой ишемической полутени. Следовательно, оценка сосудов с помощью одновременной КТА должна быть рутинной.

С другой стороны, стенозоокклюзионное заболевание также может маскировать области истинного инфаркта. Исследователи показали, что отбор AIF при перфузии МРТ может неправильно отражать поток через стенозированные сосуды. 58 Существует также задокументированная изменчивость между наблюдателями в CTP в зависимости от выбора AIF. 59 Опыт оператора может иметь решающее значение для правильного выбора местного AIF, который наилучшим образом отражает гемодинамику дистальной паренхимы головного мозга.

Оценка цереброваскулярного резерва

Постстенотические области могут быть дополнительно оценены с использованием CTP провокации ацетазоламидом для оценки цереброваскулярного резерва. Стеноз или окклюзия сосудов приводит к снижению дистального перфузионного давления. Степень стеноза не позволяет точно предсказать нарушение гемодинамики. Существуют и другие механизмы, которые могут компенсировать это, включая коллатеральное кровообращение и ауторегуляторную рефлекторную вазодилатацию.Коллатеральное кровообращение играет важную роль в случае хронических стенозов. 60 Ауторегуляторная рефлекторная вазодилатация имеет тенденцию быть более важной в случаях острых стенозов. 61 Эти механизмы обеспечивают физиологический резерв для компенсации во время стресса. Неспособность компенсировать стресс во время стресса может вызвать ишемию. У пациентов со стенотическими поражениями исходные карты CTP бесполезны для прогнозирования цереброваскулярного резерва; однако изменения CBF 60,62 и MTT 61 после провокации ацетазоламидом коррелируют с гемодинамическим резервом (рис. 13).Ацетазоламид - мощный ингибитор карбоангидразы, вызывающий кратковременную вазодилатацию церебральных артериол, за исключением территорий, которые уже максимально расширены из-за ауторегуляторного рефлекса вазодилатации. CTP с введением ацетазоламида может быть полезным при оценке цереброваскулярного резерва. В частности, регионы, которые демонстрируют заметные изменения MTT после приема ацетазоламида, должны считаться территориями риска. 61

Рис 13.

Женщина 54 лет с головокружением и правосторонней слабостью. A , NCCT не выявляет серьезных отклонений от нормы. B , коронарный MIP из КТ ангиографии демонстрирует тяжелый M1 левой СМА и выступающих коллатеральных сосудов ( стрелка ). C − H , CTP до и после введения ацетазоламида: до CBF ( C ), после CBF (D), до CBV ( E ), после CBV ( F ), до -MTT ( G ) и пост-MTT ( H ) изображения. Техника и масштабирование изображений идентичны до и после введения ацетазоламида.После приема ацетазоламида наблюдается глобальное биополушарное увеличение CBF и CBV; тем не менее, наблюдается повышенная асимметричная перфузия между постстенозными (слева) и нестенотическими территориями (справа), что видно в пределах интересующих овальных областей. Лучше всего это проявляется как длительная МТТ после ацетазоламида в частях левой СМА по сравнению с исходным КТ-сканированием перфузии.

Спазм сосудов

Вазоспазм - еще одно состояние, при котором CTP может быть ненормальным, имитируя области полутени в условиях синдрома острого инсульта.Конечно, правильный клинический сценарий должен указывать на диагноз. Радиолог, интерпретирующий CTP, должен знать о результатах перфузии при спазме сосудов.

Тяжелый вазоспазм коррелировал с преходящей аномалией CTP, особенно с удлинением MTT и снижением CBF. 63 На животных моделях субарахноидального кровоизлияния удлинение МТТ было связано с вазоспазмом и ранней смертностью. 64 CTP также использовался у людей для оценки терапевтического эффекта как внутриартериальных вазодилататоров 65 , так и внутрисосудистого размещения стента, 66 с улучшением CBF и MTT после лечения.Области нарушения перфузии на фоне спазма сосудов следует рассматривать как зоны риска, аналогичные полутени, хотя патофизиология этих двух объектов различается.

Комбинация ангиографии и перфузии делает КТ очень многообещающим методом для оценки пациентов с риском вазоспазма, поскольку она не только предоставляет анатомическую информацию, касающуюся сужения сосудов, но также предоставляет данные о гемодинамике ткани мозга. В отличие от других методов перфузии, включая ОФЭКТ и визуализацию перфузии с использованием ксенона-311, КТР быстро и относительно легко выполняется у больных с субарахноидальным кровоизлиянием. 67,68 Однако следует обращать внимание на дозу облучения, поскольку пациентам с вазоспазмом, вероятно, потребуется несколько последующих исследований.

Захват

Судороги могут быть клинической диагностической дилеммой, потому что эпилептический статус и постиктальный паралич имитируют острый инсульт, и, что еще больше усложняет ситуацию, припадок может быть характерным симптомом кортикального инсульта. CTP может показывать асимметричную перфузию с иктальными областями гиперперфузии (рис. 14). При визуальной интерпретации цветных карт этот узор можно принять за контралатеральные области ишемии. 69,70 В настоящее время характеристики CTP-визуализации при приступе глубоко не изучены. 69 Установление абсолютных количественных пороговых значений ОСАГО может быть особенно полезным в таких случаях. Недавняя работа Hauf et al. 71 предполагает, что CTP может использоваться в качестве дополнения к электроэнцефалографии для документирования продолжающейся судорожной активности у пациентов с несудорожным эпилептическим статусом, что может помочь в управлении этим сложным сценарием.

Рис 14.

Мужчина 55 лет с острым изменением психического статуса, опущением правого лица и слабостью правой верхней конечности; он стал свидетелем генерализованного тонико-клонического припадка. A , Результаты NCCT (не показаны) и DWI ( A ) в норме. B , CBV показывает гипоперфузию в левом полушарии, имитирующую основной инфаркт. Исследования электроэнцефалографии и ПЭТ (не показаны) позже продемонстрировали фокус припадка в правом полушарии, поддерживая иктальную гиперперфузию CTP, связанную с приступом, а не относительную гипоперфузию, связанную с инфарктом левого полушария.Симптомы пациента исчезли.

Выводы

CTP при синдроме острого инсульта получает все более широкое применение. КТ имеет то преимущество, что она широко доступна и легко предоставляет количественные показатели перфузии. И визуальный осмотр, и полуколичественные методы могут сыграть потенциальную роль в анализе ОСАГО. Карты CTP могут точно отображать области центрального инфаркта и полутени, и недавно было показано, что CTP полезен для прогнозирования пользы от тромболитической терапии. 15

При интерпретации карт ОСАГО есть несколько шаблонов, с которыми следует знать. Следует проявлять осторожность при качественной интерпретации карт перфузии, потому что есть несколько сценариев, которые могут сбивать с толку. Следует уделять внимание техническим аспектам сбора и постобработки данных, включая размещение областей интереса AIF и VOF, а также выбор соответствующего объема изображений для клинического синдрома пациента. Такие состояния, как хронический инфаркт, тяжелая микрососудистая ишемия и судороги, могут быть ошибочно приняты за острый инфаркт.Сосудистые стенозы могут имитировать и переоценивать области ишемической полутени; поэтому CTP всегда следует выполнять и интерпретировать вместе с CTA. В настоящее время исследуются дополнительные возможности использования CTP, такие как оценка цереброваскулярного резерва. Как для количественной, так и для качественной постобработки опыт оператора и клиническая корреляция имеют первостепенное значение для правильной интерпретации данных CTP.

  • Авторское право © Американское общество нейрорадиологов

КТ-визуализация перфузии | Неврологический институт Барроу

Авторы

Мэтью Т.Walker, MD *
Sandeep Deshmukh, MD
Deborah L. Harbison, MPH
Shahram Partovi, MD

Отделение нейрорадиологии, Неврологический институт Барроу, Больница и медицинский центр Св. Иосифа, Феникс, Аризона

* Текущий адрес: Division of Нейрорадиология, Северо-западный мемориальный госпиталь, Чикаго, Иллинойс

Abstract

Компьютерная томография (КТ) перфузии - это новый метод визуализации, который позволяет оценить микроциркуляцию мозга.В отличие от обычной КТ-визуализации, которая оценивает структуру и морфологию мозга, КТ-перфузия собирает физиологическую информацию о состоянии церебральной перфузии. КТ-визуализация перфузии может существенно повлиять на первоначальную оценку пациентов с острым инфарктом головного мозга, помогая идентифицировать ишемическую полутень. В то время как диффузионная магнитно-резонансная томография может идентифицировать мертвую ткань головного мозга, перфузионная томография может помочь идентифицировать умирающую ткань головного мозга - ткань, которая может восстановиться при быстрой и соответствующей терапии.Другая работа продемонстрировала потенциальные возможности использования КТ-визуализации перфузии для оценки и отслеживания краниальных и экстракраниальных стеноокклюзионных заболеваний, для оценки спазма сосудов после субарахноидального кровоизлияния, для дифференциации новообразований от инфекций и для подтверждения смерти мозга.

Ключевые слова : перфузия головного мозга, компьютерная томография (КТ), перфузионная визуализация, инфекции, магнитно-резонансная перфузионная томография, микроциркуляция, болезнь моя мойя, новообразования, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная КТ, стенококклюзионные заболевания, инсульт, ксенон CT

Достижения в компьютерной томографии (КТ), такие как технология контактных колец и многодетекторные спиральные системы, привели к субсекундному сканированию и, таким образом, значительно расширили роль КТ в современной диагностической визуализации.КТ-перфузия и КТ-ангиография - два примера передовых приложений компьютерной томографии, которые теперь доступны в результате этих улучшений. В этой статье представлен обзор перфузии при КТ и ее клинических применений: острый инсульт, хроническое стеноокклюзионное заболевание, вазоспазм, смерть мозга, опухоль головного мозга и другие нейропсихиатрические расстройства. Стратегии оценки церебральной перфузии описаны со специфической ссылкой на перфузию КТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), перфузию магнитного резонанса (МРТ), ксеноновую КТ и однофотонную эмиссионную КТ (ОФЭКТ).

Анатомия

Внутричерепную нервно-сосудистую систему можно разделить на макроциркуляцию и микроциркуляцию. Макроциркуляция состоит из более крупных проксимальных сосудов, которые видны при исследованиях анатомической визуализации, таких как цифровая субтракционная ангиография (ДСА), МР-ангиография и КТ-ангиография. Уиллисовский круг, включая переднее и заднее кровообращение, исключительно хорошо очерчен с помощью этих техник. DSA - золотой стандарт для оценки макроциркуляции.КТ-ангиография и МР-ангиография - это дополнительные исследования макрососудистой визуализации со своими сильными и слабыми сторонами. Все три метода предоставляют анатомические детали, но не обеспечивают сложного метода оценки паренхиматозной перфузии головного мозга. Микроциркуляция состоит из артериол и промежуточного капиллярного русла и венул, встроенных в ткань мозга, которые являются местами экстракции кислорода. Микроциркуляция не видна при рутинных анатомических исследованиях и должна быть оценена с помощью методов церебральной перфузии, таких как перфузия КТ, ПЭТ, перфузия МРТ, ксеноновая КТ и ОФЭКТ.

Физиология и патофизиология церебральной перфузии

Ауторегуляция - это процесс, с помощью которого мозг поддерживает почти постоянный церебральный кровоток (CBF, мл / 100 г / мин) при колебаниях церебрального перфузионного давления (CPP, мм рт. ). [28] Небольшое изменение CBF наблюдается в широком диапазоне CPP (от 50 до 130 мм рт. Ст.) Из-за способности прекапиллярного сопротивления регулироваться в ответ. [11,20] Когда CPP увеличивается выше 140 мм рт. резко.[14] Когда CPP снижается ниже 40 мм рт. Ст., Вазодилатация становится максимальной, а CBF линейно уменьшается. Эта ауторегуляторная вазодилатация известна как гемодинамический компромисс на стадии 1 [27]. По мере дальнейшего снижения CPP способность к расширению сосудов теряется, и CBF уменьшается. Мозг компенсирует это за счет увеличения экстракции кислорода из крови для поддержания мозгового метаболизма кислорода. [11,22] Гемодинамическая недостаточность 2 стадии или недостаточная перфузия характеризуются снижением CBF и повышенной экстракцией кислорода.[20,36] По мере дальнейшего снижения СРР метаболизм кислорода нарушается, вызывая клеточную дисфункцию и, в конечном итоге, гибель клеток.

Нормальный диапазон CBF был установлен с помощью ПЭТ и широко варьируется (от 45 до 110 мл / 100 г / мин). [31] Диапазон CBF при остром инсульте был стратифицирован в попытке идентифицировать потенциально восстанавливаемую ткань. Обычно значения CBF ниже 10 мл / 100 г / мин указывают на инфаркт, тогда как значения от 10 до 22 мл / 100 г / мин указывают на ткань, которая является ишемической, но еще не инфарктной.Последний диапазон называется ишемической полутенью. [7,15] Значения CBF от 23 до 44 мл / 100 г / мин представляют олигемическую ткань. Ауторегуляторный контроль может привести к нормальному CBF при снижении CPP. Более того, когда метаболические потребности мозга низкие, значения CBF могут снижаться, даже если CPP в норме.

Как единственный гемодинамический параметр CBF недостаточен для оценки статуса перфузии. Другие гемодинамические параметры, такие как объем церебральной крови (CBV, мл / 100 г) и среднее время прохождения (MTT, сек), были исследованы в попытке выяснить микроциркуляторную перфузию.Взаимосвязь этих трех параметров отражается в принципе центрального объема, который гласит, что MTT = CBV / CBF.

Обзор методов перфузии

Пять методов перфузии обеспечивают качественную оценку CBF и основаны либо на модели диффузионного индикатора (например, ПЭТ, ОФЭКТ и ксеноновая КТ), либо на кинетической модели индикатора (например, перфузии КТ). , МРТ перфузия). Качественные измерения полезны при одностороннем заболевании, но неадекватны при двусторонней или глобальной патологии.Золотым стандартом количественной оценки гемодинамических параметров является ПЭТ [26]. Однако финансовые ограничения и ограниченная доступность ограничили доступность ПЭТ и привели к использованию других технологий.

Валидационные исследования показали, что ксеноновая компьютерная томография является надежным методом оценки церебральной перфузии и определения CBF. [10] Ксенон - это инертный газ, который свободно диффундирует из сосудов и через гематоэнцефалический барьер. Распределение ксенона зависит от CBF и зависит от изменения единиц Хаунсфилда с течением времени.Расчеты кровотока отображаются в виде цветных карт, а области интереса (ROI) помещаются в различные сосудистые территории как оценки CBF. Основным недостатком ксенонового КТ является его высокая чувствительность к артефактам движения, поскольку время сбора данных велико (6 мин). Кроме того, ксенон может вызывать у пациентов тошноту или головокружение, что снижает комплаентность.

ОФЭКТ-изображение обеспечивает полуколичественную оценку церебральной перфузии. [8] ОФЭКТ также опирается на модель диффузионного индикатора и требует использования радионуклида, такого как оксим 99mTc-гексилметилпропиленамина.Корреляция измеренного CBF с фактическим CBF неясна. Таким образом, полезность ОФЭКТ для оценки факторов церебральной гемодинамики ограничена. Технические факторы, доступность и стоимость также ограничивают полезность ОФЭКТ для оценки факторов церебральной гемодинамики.

МР-перфузия - это качественный метод, который следует кинетической модели индикатора и использует эффекты чувствительности гадолиния к T2 *. [25] Эта модель первого прохождения предполагает, что индикатор не метаболизируется и не абсорбируется, и зависит от таких факторов, как количество и скорость болюсной инъекции и параметры системной гемодинамики.Наиболее часто используемым экзогенным индикатором в клинической практике является гадолиний. Поскольку МРТ-карты перфузии являются качественным представлением данных, строчная буква r, обозначающая относительный, используется для идентификации его как такового (например, rCBF). Теоретически количественные измерения церебральной гемодинамики возможны, но значительно затруднены из-за идентификации входной артериальной функции. Эндогенные контрастные вещества, такие как магнитно-меченые спины (спин-мечение), предполагают модель диффузного индикатора, но остаются инструментом исследования.

Подобно перфузии МРТ, перфузия КТ следует кинетической модели индикатора и предоставляет качественные данные, которые можно математически деконволюционировать в полуколичественные параметры церебральной перфузии. В отличие от МР-перфузии, входная функция артерии определяется надежно, что является важным признаком, если количественные данные верить. Количественные измерения были проведены на животных и являются многообещающими. [24] Совсем недавно количественные значения перфузии КТ сравнивали с КТ ксенона, и результаты были благоприятными.[37]

Стратегии визуализации

Существуют две основные стратегии для оценки гемодинамического нарушения на стадии 1 (ауторегуляторная вазодилатация). Первая стратегия использует математические методы для количественной или полуколичественной оценки параметров церебральной перфузии, таких как CBF, CBV и MTT, которые сравниваются с контралатеральным полушарием или известными стандартными значениями. Вторая стратегия использует парные исследования кровотока с параметрами перфузии, измеренными до и после провокации сосудорасширяющим средством.Примеры сосудорасширяющих проблем включают ацетазоламид, гиперкапнию и физиологические задачи, такие как движения рук. Третья стратегия напрямую измеряет экстракцию кислорода и представляет собой оценку гемодинамической недостаточности 2 стадии. На сегодняшний день только ПЭТ может точно оценить экстракцию кислорода. [23]

Применение CT Perfusion

Концепция использования динамического CT для измерения CBF появилась не недавно; Аксель впервые исследовал эту идею в 1980 году [1]. С тех пор технологии развивались, и теперь сканирование стало более быстрым, а обработка данных - более надежной.Следовательно, этот метод перекочевал из лабораторных в клинические.

Перфузия КТ основана на кинетической модели индикатора и предполагает наличие недиффузионного индикатора. Этот метод первого прохода отслеживает изменения плотности как функцию времени. ROI или пиксельные кривые затухания по времени производятся деконволюцией. На основе этих данных строятся количественные карты церебральной перфузии, включая CBF, CBV и MTT.

В нашем учреждении для исследования перфузии КТ используется спиральный компьютерный томограф с мультидетектором (4i) (General Electric LightSpeed, General Electric Company, Милуоки, Висконсин).Выбран единый уровень, включающий участки территорий передней мозговой артерии, средней мозговой артерии (СМА) и задней мозговой артерии. Необходима антекубитальная внутривенная линия большого диаметра (18 г), параметры сканирования - 80 кВ и 200 мА. После 5-секундной задержки подготовки получаются четыре 5-миллиметровых среза с интервалом 1,25 мм в течение 45-секундной видеосъемки. Этот протокол дает 180 изображений, в то время как неионный контраст (40 мл при 300 мг / мл) вводится со скоростью 4 мл / сек.Изображения реконструируются в два 10-миллиметровых изображения и используются для расчета CBF, CBV и MTT. Время сканирования составляет менее одной минуты, а постобработка занимает от 5 до 15 минут в зависимости от уровня подготовки пользователя.

Рис. 1. Примеры нескольких пациентов, показывающие различные стадии прогрессирования острого инфаркта. (A) Одним из самых ранних результатов традиционной компьютерной томографии (КТ) после острого инсульта является плотная средняя мозговая артерия, указывающая на наличие внутрипросветного сгустка (стрелка).Остальная часть КТ может быть в норме. (B) Еще одно раннее обнаружение компьютерной томографии - обскурация островного серого вещества на ипсилатеральной стороне мазка (стрелка), известная как признак островной ленты. (C) По сравнению с нормальной контралатеральной стороной ядра чечевицеобразной формы на пораженной стороне становятся неясными (стрелка), и вовлекается большая территория. (D) При цитотоксическом отеке извилины набухают, а борозды стираются (стрелка). (E) При продолжающемся отеке изменения низкой плотности становятся более очевидными. (F) Если развивается достаточный цитотоксический отек, может наблюдаться масс-эффект и сдвиг средней линии (стрелка).(G) В некоторых случаях локальные клеточные изменения могут привести к геморрагической трансформации в зоне инфаркта.

Острый инсульт

Неулучшенная компьютерная томография, которая предоставляет морфологическую информацию о паренхиме головного мозга, долгое время была краеугольным камнем для оценки острого инсульта. Нормальная компьютерная томография головного мозга и признаки острого инфаркта указывают на необходимость быстрой медикаментозной терапии и, возможно, внутрисосудистого вмешательства. При остром инсульте внутривенный тромболизис является эффективным лечением, если его начать в течение 3 часов.[19,29] Интраартериальный тромболизис имеет немного более широкое окно, продолжающееся до 6 часов. Хотя сосуды могут реканализоваться, состояние пациента не обязательно улучшается. Любая методика, позволяющая быстро выявлять ткани головного мозга, подверженные риску, может значительно улучшить уход за пациентами.

По мере прогрессирования острого инфаркта и последующего цитотоксического отека морфология мозга изменяется предсказуемым образом (рис. 1). В ходе значительных исследований были предприняты попытки определить соотношение риска и пользы от назначения фибринолитической или антикоагулянтной терапии с учетом изменений морфологии мозга.Например, если морфологические изменения соответствуют объему более одной трети территории СМА, то тромболитическая терапия сопряжена с высоким риском кровоизлияния в мозг. [32] Другие авторы критиковали использование морфологических данных для вывода физиологических событий, происходящих во время острого инфаркта. В самом деле, некоторые утверждали, что вместо наблюдения за морфологическими изменениями для выявления уже умерших сегментов мозга, целью должно быть определение сегментов, подверженных риску смерти - так называемой ишемической полутени.Эта область не может быть идентифицирована на обычных неулучшенных КТ головного мозга.

Рис. 2. Последовательные диффузные магнитно-резонансные изображения головного мозга после острого инфаркта. На 3-й день после иктуса область нарушения диффузии увеличивается по сравнению с 0-м днем ​​(стрелки). Этот объем ткани (A) умирал в день 0 и (B) мертв в день 3. Перфузионная визуализация может помочь идентифицировать эту потенциально подлежащую спасению ткань, так называемую ишемическую полутень.

Некоторые авторы рекомендуют использовать диффузную МРТ для оценки острых инфарктов.Диффузионная МРТ приближает к физиологической визуализации больше, чем обычная КТ. Он определяет цитотоксический отек, признак отказа ионного насоса Na + / K + и гибель клеток (рис. 2). Следовательно, диффузионная МРТ также идентифицирует части паренхимы головного мозга, которые уже подверглись ишемии и умерли, а не объем умирающей ткани в ишемической полутени. Определение объема мертвой мозговой ткани имеет важное прогностическое значение, но определение объема потенциально спасаемой мозговой ткани может еще больше повлиять на курс и агрессивность неотложной терапии.Чтобы определить ишемическую полутень, требуется визуализация перфузии.

Рисунок 3. (A) Цифровая ангиограмма с вычитанием показывает закупоренную проксимальную правую внутреннюю сонную артерию. (B) Изображение перфузии при компьютерной томографии (КТ) показывает снижение перфузии в правой лобной доле. (C) КТ-изображение среднего времени прохождения перфузии подтверждает продленное время прохождения крови через ту же территорию. Увеличенное время прохождения указывает на то, что ткань головного мозга подвержена риску ишемии, поскольку фракция экстракции кислорода уже увеличилась, чтобы компенсировать более медленное время прохождения.На этой территории уменьшился «резерв» перфузии.

Рис. 4. (A) Магнитно-резонансное диффузионно-взвешенное изображение показывает небольшую область аномальной интенсивности сигнала в левой затылочной доле, соответствующую области инфаркта. (B) Компьютерное томографическое (КТ) изображение перфузии показывает большой объем мозговой ткани с увеличенным средним временем прохождения (MTT) с риском инфаркта. (C) КТ-изображение перфузии показывает снижение церебральной перфузии в области левой средней мозговой артерии (стрелки), что соответствует аномальному МТТ и очевидному увеличению перфузии в инфарктной левой затылочной доле (A), что представляет собой роскошную перфузию (стрелка) .Тщательное исследование MTT подтверждает, что время прохождения на территории левой затылочной доли фактически меньше, чем в нормальном мозге (то есть более быстрое прохождение). Перфузия

CT может выполняться быстро, безопасно и с помощью того же сканера, что и для КТ без контрастной головки. КТ-перфузия может показать эффекты окклюзии крупных сосудов, включая снижение CBF и CBV и задержку MTT (рис. 3) [18]. МТТ - это параметр, который лучше всего подходит для определения объема головного мозга, подверженного риску (ишемическая полутень) при остром инфаркте.По мере увеличения времени прохождения медленный кровоток приводит к все большему и большему извлечению кислорода. Как только извлечение кислорода достигает максимума, дальнейшая потребность в нем вызывает гипоксемию, отказ ионного насоса и, в конечном итоге, гибель клеток. Недавняя работа с визуализацией перфузии предполагает, что CBF и MTT имеют тенденцию переоценивать окончательную степень повреждения. [16,30] Эти наблюдения предполагают, что CBF или MTT могут помочь отличить объем умирающего мозга от объема уже пораженного инфарктом мозга, который более тесно коррелирует с CBV (рис.4). Заслуживающей внимания ловушкой при КТ (или МРТ) перфузионных изображений является парадоксальное увеличение CBF, которое может происходить на территории, пораженной инфарктом. Такое увеличение отражает состояние «роскошной перфузии» и сопровождается соразмерным снижением МТТ (рис. 4).

Учитывая способность всматриваться в клеточную физиологию инфаркта головного мозга, будущая работа может определить новые количественные параметры, которые могут служить инструментами для выбора парадигм лечения. Определение объема ткани головного мозга, подверженного риску, может изменить курс лечения, независимо от времени, прошедшего с начала инсульта - параметр, идентификация которого в лучшем случае незначительна.

Рис. 5. (A) Неконтрастная компьютерная томография (КТ) вызвала сомнения в отношении гипоплотности (стрелки) в периатриальном белом веществе. (B) диффузионно-взвешенное магнитно-резонансное изображение (МРТ) подтверждает наличие острого глубокого инфаркта правого полушария. (C) КТ-изображение среднего времени прохождения перфузии (MTT) показывает заметное увеличение прохождения крови через большую часть правого полушария, что свидетельствует о большой ишемической полутени, несмотря на небольшой размер начального инфаркта на диффузионной МРТ. (D) Задне-передняя цифровая ангиограмма с вычитанием (DSA) показывает окклюзию правой средней мозговой артерии (стрелка).(E) Позже в ангиографической фазе (D) лептоменингеальные коллатерали (стрелки) видны в правом полушарии. (F) Неконтрастная КТ головного мозга через 3 недели после полового акта показывает, что окончательный размер инфаркта больше похож на МТТ-изображение, чем на исходное диффузное МРТ-изображение.

Иллюстративный случай 1

68-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с клиническими данными об остром инфаркте правого полушария более чем через 8 часов после появления симптомов. Двумя месяцами ранее она обратилась за помощью в отделение неотложной помощи по поводу симптомов, подобных транзиторной ишемической атаке (ТИА).На тот момент КТ головного мозга была нормальной (рис. 5А), и ей была назначена медикаментозная терапия. При поступлении КТ и МРТ выявили инфаркт умеренного размера в правом базальных ганглиях (рис. 5B). МР-ангиография показала окклюзию правой СМА. В отличие от известного объема инфаркта, идентифицированного на диффузной МРТ, исследование перфузии КТ было выполнено для определения потенциального объема мозга, подверженного риску инфаркта. МТТ-изображение КТ-исследования перфузии показало, что большой объем ткани головного мозга подвержен риску в правом полушарии, где время транзита было заметно увеличено (рис.5С). DSA был выполнен для подтверждения окклюзии СМА и оценки коллатеральной макроциркуляции (рис. 5D). Ангиография выявила некоторое лептоменингеальное коллатеральное кровообращение в правое полушарие (рис. 5E). Несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, направленную на спасение этой ишемической полутени, в этой области произошел полный инфаркт и при контрольной компьютерной томографии был малакотический (рис. 5F).

Длительная МТТ у любого пациента с ишемией головного мозга должна вызывать серьезную озабоченность. По мере замедления транзита крови извлечение кислорода увеличивается, чтобы удовлетворить потребность.Без разрешения обструкции кровотока или привлечения адекватных залога спрос в конечном итоге превосходит предложение, и возникает инфаркт. У этой пациентки компьютерная томография перфузии определила, что эта проблема более серьезна, чем предполагалось на ее непосредственно предшествующем МРТ. Исследование перфузии КТ не только повлияло на стратегию лечения, но и имело прогностическое значение. Хотя эндоваскулярное вмешательство обсуждалось во время ангиографии, этот пациент не рассматривался как относящийся к установленным вариантам лечения, несмотря на большую ишемическую полутень, выявленную при КТ-перфузионной визуализации.По мере того, как перфузия КТ получает все большее признание, классические группы лечения, возможно, придется переоценить и определить в большей степени в соответствии с физиологическими данными, такими как данные перфузии КТ, чем с помощью более общего параметра, времени от ИКТ.

Хроническое стенозирующее заболевание

Симптоматический стеноз экстракраниальной сонной артерии - распространенное состояние, которое можно эффективно лечить с помощью эндартерэктомии. Экстракраниальная окклюзия сонной артерии и симптоматическое внутричерепное атеросклеротическое заболевание представляют собой сложную подгруппу пациентов с немногими доказанными терапевтическими вариантами.Церебральная перфузия у пациентов с хроническим сосудистым заболеванием зависит от многих факторов, включая наличие у пациента полного уиллизиевского круга; статус залогового найма; и наличие множественных, тандемных или двусторонних поражений. Более того, метаболические потребности мозга могут сильно различаться, в результате чего пациенты не имеют симптомов в состоянии покоя, но у которых развиваются симптомы при активности.
Несомненно, на момент обращения многие пациенты с прогрессирующим стенозоокклюзионным заболеванием находятся на стадии 1 гемодинамического компромисса с ауторегуляторной вазодилатацией и, возможно, на стадии 2 компромисса, когда экстракция кислорода уже увеличена.[4] КТ-перфузия - эффективный инструмент для оценки церебральной перфузии у этих пациентов. КТ-перфузия может качественно оценить симметрию перфузии и количественно определить параметры церебральной перфузии. CBF и CBV могут быть почти нормальными у этих пациентов, но MTT имеет тенденцию увеличиваться на ипсилатеральной стороне.

Рисунок 6. (A) Ангиограмма левой внутренней сонной артерии (ВСА) после начальной транзиторной ишемической атаки (ТИА). Пациенту назначена медикаментозная терапия. (B) Два месяца спустя у пациента повторились ТИА, и ангиограмма левой ВСА показала окклюзию левой средней мозговой артерии (стрелка), в то время как (C) компьютерная томография головного мозга (КТ) была нормальной.(D) Церебральный кровоток (CBF) и (E) среднее время прохождения (MTT) на изображении перфузии preDiamox CT показывают снижение CBF и увеличенное время прохождения в пораженном полушарии (35 мл / 100 г / мин по сравнению с 63 мл / 100 г / мин в правом полушарии (МТТ - 5,4 и 2,3 секунды соответственно). (F) CBF и (G) MTT после введения Diamox демонстрируют явное снижение (steal) CBF в левом полушарии по сравнению с уровнями preDiamox и соразмерное увеличение MTT. После заражения Diamox CBF снизился с 35 до 17 мл / 100 г / мин, а MTT увеличился с 5.От 4 до почти 9 секунд.

Цереброваскулярный резерв отражает состояние ауторегуляторного контроля и является важным компонентом оценки шунтирования. Резервная способность оценивается исследованиями перфузии до и после провокации сосудов. Ксенон CT использовался таким образом с ацетазоламидом в качестве вазодилататора. Реакция подразделяется на одну из трех степеней: меньшее, чем ожидалось, увеличение относительно контралатеральной стороны (степень 1), отсутствие увеличения (степень 2) и парадоксальное уменьшение потока или феномена обкрадывания (степень 3).Частота инсульта у симптомных пациентов с ответом 3 степени составляет 30% [34]. Эти результаты аналогичны наблюдениям, полученным в исследованиях ПЭТ. На основании ксеноновых изображений пациентам с реакцией 2 или 3 степени может быть выполнено шунтирование. Остается ответить, сможет ли перфузия КТ заменить ксенон или ПЭТ в этом отношении. Мы наблюдали аналогичные результаты при КТ-перфузии и ксеноновой визуализации у пациентов, перенесших провокацию ацетазоламидом (рис. 6). В настоящее время проводится двойное слепое исследование, чтобы сделать из этих наблюдений более убедительные статистические выводы.

Рисунок 7. (A) Ангиограмма правой внутренней сонной артерии у пациента с симптомами транзиторной ишемической атаки показывает плотный очаговый стеноз средней мозговой артерии (СМА). Консервативная медикаментозная терапия и ангиопластика СМА оказались безуспешными. (B) Первоначальное изображение перфузии при компьютерной томографии (КТ), полученное одновременно с ангиограммой, показывает, что церебральный кровоток (CBF) снижен в пораженном правом полушарии. (C) После поверхностного обхода височной артерии и СМА (стрелка) ангиограмма пациента показывает широко открытый обходной анастомоз с четким паренхиматозным румянцем в области правой СМА.(D) КТ-изображение перфузии, полученное примерно через 7 дней после обходного анастомоза, показывает, что CBF улучшилась в пораженном полушарии.

Пациенты, перенесшие операцию экстракраниального-внутричерепного шунтирования, могут быть обследованы после операции и даже с использованием компьютерной томографии перфузии. Анатомические исследования могут показать, что анастомоз открыт и может обеспечить ощущение перфузии, но они не могут количественно оценить параметры перфузии. КТ-перфузия, однако, позволяет оценить, продлен ли МТТ, что может указывать на относительную механическую задержку кровотока (рис.7). Состояние коллатерального кровообращения, такое как задержка MTT, но нормальные значения CBF и CBV, также можно сделать вывод. Дальнейшая работа в этой области необходима для выяснения роли КТ-визуализации перфузии в послеоперационной оценке пациентов с экстракраниально-внутричерепным шунтированием.

Последняя подгруппа пациентов со стенозоокклюзионным заболеванием, которым может помочь перфузия КТ, - это пациенты с прогрессирующим проксимальным стенозом большого сосуда, приводящим к окклюзии. У детей это состояние называют болезнью моямоя.Состояние церебральной перфузии можно так же легко оценить с помощью перфузии КТ, как и с помощью ксеноновой компьютерной томографии. КТ-перфузия может стать ценным инструментом в предоперационной оценке и послеоперационном наблюдении за этими пациентами.

Иллюстративный случай 2

34-летняя женщина обратилась за лечением по поводу рецидивирующих симптомов ТИА правого полушария. Первоначальная МРТ и МР-ангиография предполагали стеноз правой СМА от умеренного до тяжелого без признаков острого или хронического инфаркта коры головного мозга.DSA подтвердил стеноз правой СМА (рис. 7А), и была назначена медикаментозная терапия. В течение следующих нескольких недель ее симптомы продолжали повторяться, и пациентку направили на возможную эндоваскулярную терапию. Ангиопластика правой СМА безуспешна. Последующее наблюдение DSA показало продолжающийся тяжелый стеноз, и симптомы пациента сохранялись. Она была направлена ​​в бригаду нейрохирургов для возможного обхода поверхностной височной артерии (STA) и MCA. КТ-изображение перфузии было выполнено для оценки микроциркуляции правого полушария.CBF-изображение КТ-исследования перфузии подтвердило снижение кровотока в правом полушарии (рис. 7B). Изображение MTT (не показано) показало длительное время прохождения. Учитывая стойкие симптомы пациента и физиологическое подтверждение изменения кровотока в правом полушарии, она решила продолжить обходной анастомоз STA-MCA. Послеоперационная ангиография показала, что анастомотический участок широко открыт с отличным контрастным румянцем в паренхиме правой височной доли (рис. 7C).CBF в правом полушарии заметно улучшился по результатам ее послеоперационного КТ исследования перфузии (рис. 7D). Изображение MTT (не показано) также было почти симметричным. Клинически состояние этого пациента улучшилось после процедуры шунтирования.

Классически пред- и послеоперационная сосудистая оценка пациентов, перенесших обходной анастомоз STA-MCA, включала оценку макроциркуляции. DSA выполняется не только для оценки кровоснабжения интересующей области, но и для оценки проходимости обходного анастомоза. КТ-визуализация перфузии позволяет оценить микроциркуляцию полушария как до, так и после операции.До операции стеноз правой СМА у этого пациента не сопровождался хорошо развитой сетью микроколлатералей, и общая перфузия в правое полушарие снизилась. В этом случае компьютерная томография перфузии подтвердила, что правое полушарие подвергалось некоторому риску ишемии. Послеоперационная компьютерная томография перфузии помогла объективно подтвердить, что процедура значительно улучшила микроциркуляцию в пораженном полушарии.

Рис. 8. (A) Осевая компьютерная томография (КТ) через заднюю ямку показывает острое субарахноидальное кровоизлияние (стрелка) возле понтомедуллярного соединения.(B) Корональная КТ-ангиограмма показывает аневризму (стрелка) около начала правой задней нижней мозжечковой артерии (PICA). (C) Приемная корональная КТ-ангиограмма показывает широко открытую базилярную артерию. (D) Переднезадняя и (E) латеральная цифровая ангиограмма с вычитанием пальцев (DSA) подтверждают результаты КТ-ангиографии, но показывают расположение аневризмы (стрелка), на несколько миллиметров дистальнее источника PICA, немного лучше. Правая и левая ангиографические инъекции в общую сонную артерию не показали задних сообщающихся артерий с обеих сторон (не показаны).

Вазоспазм

Риск вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния (САК) максимален через 5–10 дней после первого эпизода. У 20–30% пациентов с САК развивается симптоматический вазоспазм.17 Факторы, которые коррелируют с потенциальной реакцией пациента на вазоспазм, включают количество САК, ЦПД, уровень гематокрита и коллатеральное кровоснабжение. [6] Хотя транскраниальная допплерография - это неинвазивный прикроватный тест, используемый для мониторинга вазоспазма, он зависит от оператора и результаты могут варьироваться.Кроме того, охват макроциркуляции ограничен, а данные о перфузии микроциркуляции не предоставлены. Золотым стандартом, используемым для исследования спазма сосудов, является ДСА, а в некоторых учреждениях данные о перфузии получают с помощью ксеноновой компьютерной томографии. КТ-визуализация перфузии также может использоваться для оценки гемодинамических изменений, связанных с вазоспазмом, включая изменения CBF, CBV и MTT (рис. 8). После САК у пациентов могут наблюдаться изменения психического статуса, связанные с отклонениями от нормы при транскраниальной допплерографии, но нормальное обследование при DSA.Таким пациентам может быть полезно провести КТ-исследование перфузии, которое оценивает состояние микроциркуляции. КТ-перфузия также может использоваться для оценки ответа на терапию спазма сосудов, включая гемодилюцию, гипертензию, гиперволемию, вазодилататоры и ангиопластику.

Рис. 8. (продолжение) Через шесть дней после того, как аневризма была вырезана, изменение психического статуса пациента привело к компьютерной томографии перфузии. (F) КТ-изображение перфузии предполагает снижение CBF в заднем кровообращении. (G) Среднее время прохождения из того же исследования показывает медленный кровоток через задние области, соответствующий вазоспазму.Пациента сразу перевели на ангиографию. (H) DSA подтверждает серьезный спазм сосудов (стрелки) в основной артерии и вызывает подозрение на небольшую остаточную аневризму. (I) Чрескожная ангиопластика существенно устраняет спазм сосудов. (J) Остаточная аневризма была закрыта спиралью во время последующего интервенционного сеанса. (K) Последующее диффузное магнитно-резонансное изображение не показывает признаков инфаркта заднего кровообращения.

Иллюстративный случай 3

41-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи после того, как был обнаружен дома в затруднительном положении.Первоначальное КТ-исследование головного мозга показало заметное количество САК с эпицентром в правой задней ямке (рис. 8А). Экстренная КТ-ангиография (сагиттальная и коронарная мультипланарные реконструкции), выполненная одновременно с первоначальной КТ головы, выявила аневризму на правой задней нижней мозжечковой артерии (PICA, рис. 8B). На КТ-ангиограмме при поступлении не было обнаружено признаков вазоспазма базилярной артерии (рис. 8C). Сразу после этого DSA показала расположение аневризмы PICA немного лучше, чем ангиограмма КТ (рис.8D и E), поясняя, что аневризма была примерно на 5 мм дистальнее начала PICA, что является типичным местом. Никаких существенных задних соединительных артерий не было видно ни на КТ-ангиографии, ни на DSA (не показано). В тот же день пациенту без осложнений выполнено хирургическое клипирование. На 6-й день после операции резкое изменение клинического статуса позволило предположить вазоспазм. Изображение CBF при КТ-перфузии показало заметное уменьшение кровотока в обеих затылочных долях (рис. 8F). Как и ожидалось, изображение MTT показало соразмерную заметную задержку транзита крови через те же территории (рис.8G). Предположительно диагностирован вазоспазм базилярной артерии. Пациент был переведен непосредственно в операционную, где DSA перед лечением подтвердила тяжелый вазоспазм базилярной артерии (рис. 8H). Также была обнаружена небольшая остаточная аневризма на PICA. Затем была выполнена чрескожная ангиопластика основной артерии. Изображения после лечения показали заметно улучшенный кровоток по всей базилярной артерии (рис. 8I). Остаточная аневризма была закрыта спиралями во время последующего интервенционного сеанса без осложнений (рис.8J). Последующая МРТ-диффузионная томография не показала признаков инфаркта затылочных долей, несмотря на более раннее снижение CBF (рис. 8K).

В этом случае компьютерная томография перфузии помогла определить объем ткани головного мозга, подверженный риску смерти, но еще не пораженный инфарктом. Эта острая физиологическая информация была ключевой, потому что она ускорила перевод пациента из КТ прямо в хирургический кабинет для немедленного лечения. Таким образом удалось избежать потенциально разрушительных последствий двусторонней корковой слепоты.Последующее клиническое обследование и диффузная магнитно-резонансная томография подтвердили, что инфарктов удалось избежать.

Смерть мозга

Рисунок 9. (A) Исследование церебрального кровотока (CBF) у пациента с подозрением на смерть мозга показывает значения кровотока, близкие к нулю. (B) Исследование ядерной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии также не показало каких-либо заметных CBF.

В США объявление о смерти мозга не нужно документировать с помощью исследования CBF. [35] Тем не менее, у педиатрических пациентов часто назначают подтверждающие исследования кровотока.В прошлом исследования ядерной медицины, DSA и транскраниальная допплерография использовались для подтверждения отсутствия кровотока в головном мозге. КТ-изображение перфузии может подтвердить изменения в CBF, а также может предоставить информацию о CBV и MTT. Мы использовали перфузию КТ для подтверждения смерти мозга у одного пациента (рис. 9). По мере увеличения использования КТ-визуализации перфузии она может стать полезным дополнением в этом клиническом сценарии.

Опухоли головного мозга

Неоваскулярность и нарушение гематоэнцефалического барьера являются отличительными чертами опухолей головного мозга и краеугольными камнями визуализации перфузии.В большей части литературы, посвященной перфузионной визуализации опухолей головного мозга, описывается использование методов перфузии ПЭТ и МРТ [21]. ПЭТ основывается на поглощении и метаболизме глюкозы, тогда как перфузия МРТ анализирует CBV. Успех этих методов в различении глиом высокой степени злокачественности от глиом низкой степени злокачественности и лучевого некроза от рецидивирующей опухоли различается. В конце концов, эти методы могут помочь нацелить поражение для стереотаксической биопсии, чтобы увеличить выход потенциально злокачественных клеток, и они могут помочь оценить терапевтическую эффективность химиотерапии.КТ-визуализация перфузии может предоставить информацию, аналогичную той, которая предоставляется при МР-перфузии, и может стать дополнительным исследованием для оценки опухолей головного мозга. Необходима дополнительная работа для проверки эффективности методов перфузии КТ для визуализации опухолей головного мозга.

Инфекция

Отличить токсоплазмоз от лимфомы может быть непросто. В одном исследовании с участием 13 пациентов перфузионная визуализация показала снижение CBV во всех доказанных токсоплазмозных поражениях и увеличение CBV во всех случаях активной лимфомы.[5] Эти изменения в CBV могут быть мощным инструментом для проведения этого дифференциального диагноза. В другой ранней работе чисто кистозные опухоли головного мозга и абсцессы исследовались с помощью МР-томографии перфузии. Предварительные данные свидетельствуют о том, что капсула кистозных опухолей увеличивает кровоснабжение, тогда как капсула абсцесса - нет. [2] Наконец, МРТ-визуализация перфузии и ПЭТ показали увеличение CBV у пациентов с вирусом иммунодефицита человека, что позволяет предположить наличие гемодинамических изменений у этих пациентов.[9] КТ-перфузия может предоставить информацию, аналогичную той, которую дает МРТ-перфузия, и может оказаться клинически полезной, но необходимы валидационные исследования. Независимо от того, на основе КТ или МРТ, перфузионная визуализация позволяет оценить паренхиму головного мозга на уровне микроциркуляции, где это было невозможно раньше.

Разные расстройства

Перфузионная визуализация применялась для многих других заболеваний, включая деменцию, синдром дефицита внимания и гиперактивности, эпилепсию и шизофрению.[3,12,13,33] Действие психоактивных веществ, в частности кокаина, также было исследовано. [25] По мере того как КТ-визуализация перфузии становится все более доступной, можно исследовать больше информации о различных патологиях.

Заключение

Методы визуализации предоставляют важную информацию о структурных взаимосвязях и морфологических характеристиках нормальной и аномальной ткани, но практически не предоставляют подробностей о лежащей в основе физиологии. Методы визуализации перфузии позволяют заглянуть в физиологию человеческого мозга, особенно в том, что касается параметров церебральной перфузии.Благодаря технологическим достижениям в области компьютерной томографии, компьютерная томография перфузии переживает период возрождения, и ее эффективность подтверждается исследованиями. Клинические ситуации, при которых перфузия КТ может быть полезной, включают острый инсульт, хроническое стенозирующее заболевание, вазоспазм, смерть мозга, опухоли головного мозга и инфекции. Пока не будет проведена дальнейшая работа, перфузия КТ, вероятно, будет иметь наибольшее влияние на оценку пациентов с инсультом. По мере публикации большего количества валидационных исследований можно ожидать расширения области применения КТ-перфузии.

Ссылки

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку "Назад" и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

RAPID Автоматическая КТ-перфузия в клинической практике

Автоматизированная КТ-перфузия (CTP) стала важным инструментом принятия решений при тромбэктомии по сравнению с медицинской помощью при остром ишемическом инсульте, поскольку она может идентифицировать тех, кто находится за пределами 4.5-часовое окно для внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (tPA), у которых есть спасательная ткань головного мозга и которым требуется тромбэктомия. 1 Скорость гибели тканей зависит от коллатерального кровообращения в пораженной мозговой ткани. Людей следует дифференцировать на тех, у кого есть или нет ткань мозга, подлежащая спасению, или для которых риски тромбэктомии перевешивают пользу. Недавние испытания существенно расширили окно лечения, продемонстрировав долгосрочное преимущество тромбэктомии у подгруппы пациентов с инсультом, которые обратились в течение 24 часов с момента появления симптомов. 2,3

В этих знаковых испытаниях использовалась автоматическая CTP RAPID (iSchemaView) для количественной оценки основного инфаркта (необратимо поврежденного) по сравнению с полутенью (потенциально спасаемого). Воспроизводимые карты перфузии имеют решающее значение для выбора пациентов в этом позднем временном окне, и несколько исследований выявили различия между системами CTP. 4,5 Эти исследования установили, что RAPID является важным строительным блоком программ лечения инсульта, особенно для людей, у которых появились симптомы более чем через 6 часов после появления симптомов.В этом контексте важно понимать, что программное обеспечение RAPID воспроизводимо только в той степени, в которой воспроизводятся необработанные данные изображения, которые оно обрабатывает из каждого центра штрихов. Если не принимать во внимание местные технические и физиологические факторы, возможна значительная вариабельность качества отчетов. Здесь мы описываем, как RAPID генерирует отчеты CTP, описываем особенности технически адекватного отчета RAPID, рассматриваем технические параметры сбора данных и обсуждаем результаты, предполагающие, что исследование технически или физиологически неоптимально, с использованием реальных примеров.

Технические параметры

Получение CTP начинается с введения 40 мл болюсного контрастного вещества и 60–70-секундной компьютерной томографии 8 см ткани головного мозга, включая основные церебральные кровеносные сосуды и большие области, перфузируемые передним кровотоком. Сканирование выполняется каждые 1–3 секунды, фиксируя весь проход контраста через мозг. Данные изображения отправляются в RAPID, который измеряет кривые затухания для всех пикселей в пределах зоны покрытия, когда болюс проходит от артерий через паренхиматозную ткань и по венозной системе.Программа RAPID использует инструмент выбора автоматической функции артериального ввода (AIF) для измерения высоты кривой затухания каждого пикселя, ширины и времени прихода, выбирая пиксели с ранним временем прибытия, высотой выше среднего и узкой шириной по сравнению со средним значением. Кривая затухания функции венозного выброса (VOF) во времени идентифицируется аналогичным образом, предполагая задержку от 3 до 12 секунд от AIF, который обычно локализует VOF в задней части, на большой глубокой вене головного мозга или венозном синусе. Затем алгоритм автоматически корректирует движение и время.Математическая модель, называемая круговой деконволюцией, используется для оценки концентрации контраста в сосудах на основе ослабления КТ. Эта информация используется для расчета относительного объема церебральной крови (CBV), среднего времени прохождения (MTT), времени до пика концентрации (T max ) и мозгового кровотока (CBF) для каждого пикселя. 6-8 VOF используется для корректировки усреднения объема. Поскольку калибр артерии относительно невелик, она подвержена эффектам усреднения объема и более чувствительна к движению.VOF, расположенный на гораздо более крупной вене, не так подвержен влиянию усреднения объема и, следовательно, может использоваться для корректировки кривой AIF. Внесены дополнительные поправки на шум, регуляризацию сигнала, колебательные артефакты и различия гематокрита между крупными сосудами и капиллярами. 9-11

Клиническое использование

После расчета значений CBF, CBV и Tmax для всех пикселей создаются карты перфузии (рис. 1). 6 Карты перфузии отображают менее 30% максимального CBF розовым цветом и T max более 6 секунд зеленым цветом как представление прогнозируемого основного инфаркта и потенциально подлежащей спасению ткани (полутени), соответственно. 5,12 Согласованность CTP в прогнозировании результатов также является важным фактором для полезных карт. 6,11 Интерпретация исходных карт (CBF <30%, T max > 6 секунд) довольно проста. Целевой профиль используется для определения того, кому будет полезна тромбэктомия, включающая

Рис. 1. Карты перфузии. Карты показывают односторонний дефицит перфузии, который соответствует результатам обследования пациента с левосторонним дефицитом.Церебральный кровоток менее 30% объема составляет 46 мл, а время достижения максимальной концентрации (T макс ) - объем более 6 секунд составляет 111 мл, для коэффициента несоответствия 2,4. Этот человек, вероятно, соответствует целевому профилю того, кому будет полезна механическая тромбэктомия.

1) Отношение гипоперфузированной ткани к ишемическому ядру> 1,8,

2) Объем ишемического ядра (CBF> 6 секунд) <70 мл, и

3) Объем с большой задержкой (T макс. > 10 секунд) менее 100 мл.

Если эти критерии соблюдены в технически удовлетворительном исследовании в надлежащем клиническом контексте, тромбэктомия может принести пользу. 2,3,11

Получение карты

Конкретные рекомендации по приобретению ОСАГО приведены в таблице. 13 Ключевыми факторами, которые следует учитывать при разработке протокола, являются порядок сканирования, общая продолжительность сканирования, частота кадров, введение контрастного вещества, доза облучения и охват мозга. Если эти рекомендации не соблюдаются, могут возникнуть вариации или ошибки в отчетах RAPID для конкретных сайтов.Важно, чтобы клиницисты, интерпретирующие отчеты, могли выявлять подводные камни, связанные с местными техническими факторами, которые можно исправить путем изменения протокола, обучения персонала или обучения пациентов для получения более последовательных результатов. Отправной точкой является определение клинических параметров, необходимых для создания технически удовлетворительного отчета. Мы разработали контрольный список для оценки ОСАГО в нашем учреждении (Контрольный список), чтобы обеспечить соблюдение этих параметров.

Каждый отчет RAPID содержит несколько важных частей технической и диагностической информации в нескольких кадрах, которые должны быть оценены клиницистом-переводчиком.Кадр кривой затухания по времени (рисунок 2) содержит большую часть информации, необходимой для оценки технического качества отчета, и ее следует оценить в первую очередь. Продолжительность сканирования, показанная на оси x, должна отражать всю доставку болюса и прохождение через мозг. Кривые, соответственно, должны быстро подниматься и возвращаться к исходному уровню с соответствующей продолжительностью до и после получения болюса, в основном для захвата всего болюса и ограничения лучевой нагрузки.

Рисунок 2.Удовлетворительные кривые время затухания. Обратите внимание, что снимается вся кривая. Кривые демонстрируют быстрое движение вверх, одиночные пики и возврат к исходному уровню. Пиковое затухание функции артериального ввода (AIF) также превышает 100 единиц Хаусфилда (HU).

AIF показан красным, а VOF - синим и, в идеале, представляет собой резкие одиночные пики более 100 HU, измеренные по оси y. В нашем учреждении кривые AIF со значением затухания менее 80 HU обычно связаны с несколькими другими техническими недостатками. 14 Неровный, многопиковый AIF часто указывает на движение пациента, которое создает рассогласование AIF с соседними неартериальными структурами во время сбора данных. Иногда движение головы может вызвать затухание пикселя для имитации этих критериев путем перемещения кости с высоким затуханием в пиксель и обратно, имитируя кривую AIF. Это легко определить по местоположению или карте времени введения болюса (рис. 3).

Рисунок 3.Неправильное размещение функции артериального ввода. Обратите внимание на размещение функции артериального ввода (AIF) на кости или при движении, и в результате получается неровная кривая затухания AIF во времени и отсутствие усиления паренхимы на изображениях времени болюса.

Широкая, медленно растущая кривая AIF с низким затуханием (<100 HU) указывает на плохое болюсное введение, такое как инфильтрация, низкий сердечный выброс или стеноз или окклюзия более проксимальных артерий (рис. 4).

Рисунок 4.Плохие кривые затухания. Кривая функции артериального входа с низким затуханием (AIF) с медленным ходом вверх и широким пиком. Это может быть связано с низким объемом болюса контраста, низкой скоростью введения, инфильтрацией контраста, низким сердечным выбросом или стенозом проксимальной артерии.

В идеале AIF должен располагаться на главной артерии, а VOF - на вене головного мозга или венозном синусе (рис. 5). На практике, если AIF или VOF существенно смещены из-за движения пациента, кривые не будут соответствовать критериям, описанным выше.Напротив, обычно можно предположить, что если кривые приемлемы, местоположения AIF и VOF, вероятно, будут удовлетворительными. В предыдущем эксперименте, однако, были получены неточные карты перфузии с размещением AIF дистальнее закупоренного сосуда, но не при ипсилатеральном и проксимальном месте окклюзии сосуда. 15 Это потенциальная ловушка, которая может не отражаться на кривых затухания времени, которая все еще может повлиять на отчет. Клиническая корреляция необходима для корректировки этого потенциального артефакта.

Рис. 5. Удачное расположение. Расположение функции артериального ввода (AIF) и функции венозного вывода (VOF) с соответствующим отображением времени болюса. AIF и VOF были правильно расположены на мозговых артериях и венозных структурах соответственно.

Карты перфузии отображают важную диагностическую информацию (рис. 1), и их также можно оценить на предмет наличия признаков технической несоответствия. Карты должны показывать односторонний дефицит перфузии и представлять прогнозируемое распространение инфаркта на основании анамнеза и физических данных.В нашем учреждении двусторонние дефициты на картах CBF менее 30% и TV max , продолжительностью более 6 секунд, указывают на другие технические недостатки (Рисунок 6). Мы также обнаружили несколько случаев кривых AIF с низким затуханием (<80 HU), которые привели к множеству других недостатков, вероятно, из-за того, что мы использовали небольшой болюс контрастного вещества 30 мл. Болюс с низким ослаблением часто может быть идентифицирован на картах Tmax более 6 секунд как большой диффузный дефицит (рис. 7).

Рисунок 6.Двусторонние результаты. Двусторонность дефицита объема церебральной крови (CBV) и церебрального кровотока (CBF) следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они могут представлять собой комбинацию клинически значимого и артефактного дефицита перфузии.

Рис. 7. Болюс низкого HU. Низкий болюс HU привел к этой кривой затухания времени, что привело к переоценке ишемической полутени.

Другой ловушкой, с которой мы столкнулись, было отсутствие дефицита на картах CBF с менее чем 30%, даже когда был идентифицирован основной инфаркт на неконтрастной КТ головки.Считается, что это вторично по отношению к пороговому значению алгоритма для отображения основного инфаркта. Программное обеспечение автоматически сегментирует и удаляет области с очень низким CBF, такие как пространства CSF и другие экстра-паренхимные ткани, и возможно, что в этих случаях CBF инфаркта был ниже порога для отображения на CBF-менее-30 % карт. Последняя ошибка заключается в том, что карты CTP часто не отображают инфаркт, даже если есть доказательства инфаркта на неконтрастной КТ или на последующей МРТ. Это известная ошибка визуализации перфузии, при которой реперфузия инфарктной ткани не определяется (рис. 8).

Рис. 8. Реперфузионная ловушка. Клинически присутствовал левосторонний дефицит, и КТ без контрастирования выявила инфаркт на территории большой правой средней мозговой артерии (СМА) (А). Пациент был переведен в инсультный центр, и технически удовлетворительное исследование перфузии (B) не показало значительных нарушений на исходных картах перфузии (D). Последующая МРТ показала завершенный инфаркт (С). Этот человек также получил внутривенно тканевый активатор плазминогена (IV tPA) во время транспортировки в центр инсульта, и это, вероятно, представляет собой случай реперфузии.

Резюме

В заключение, программное обеспечение RAPID оказалось отличным диагностическим инструментом, если оно выполняется и интерпретируется последовательно. Успешное внедрение на площадках за пределами исследовательских центров, где было разработано программное обеспечение, зависит от нескольких факторов, включая фундаментальное понимание того, как работает программное обеспечение, контроль технических факторов, выявление технически адекватных исследований и исследований с техническими недостатками. Эти факторы необходимо учитывать при внедрении RAPID, чтобы воспроизвести результаты недавних крупных исследований инсульта.

BL, AC, WAT и PM не сообщают о раскрытии информации.

КТ-перфузионная визуализация инсульта: беспороговый вероятностный подход для прогнозирования объема инфаркта по сравнению с традиционными ишемическими порогами

Оценка несоответствия объемной полутени и основного поражения при сортировке инсульта была установлена ​​путем прогнозирования объемов инфаркта на основе одномерного анализа параметров перфузии КТ.Пороги перфузии КТ, оптимизированные после анализа кривой ROC, традиционно использовались для количественной оценки разницы между ожидаемым объемом инфаркта после успешной реканализации сосуда и постоянной окклюзии, оперативным определением и концепцией ткани, подверженной риску, которая может быть избавлена ​​от инфаркта в случае реканализации.

В четко определенной многоцентровой популяции из 161 пациента, впервые перенесшего инсульт, мы сравнили традиционный подход оптимизированных пороговых значений карт параметров перфузии КТ для прогнозирования объемов инфаркта с новым беспороговым вероятностным методом.Мы сообщаем прогнозируемые объемы инфаркта и среднюю ошибку прогноза для каждого метода при применении к четырем часто используемым картам параметров перфузии КТ у пациентов с успешной реканализацией и пациентов со стойкой окклюзией.

Что касается объемной оценки реально наблюдаемых инфарктов головного мозга, беспороговый метод превосходил метод, основанный на пороге. Для традиционного определения порогового значения оптимальный порог перфузии, определенный с помощью Youden-Index после анализа кривой ROC, не обязательно представляет собой оптимальный порог, который предсказывает абсолютный объем инфаркта для отдельных пациентов.Это важный вывод, потому что ткань, подверженная риску, основанная на оптимальных порогах в картах параметров перфузии, была определена в первую очередь с точки зрения абстрактно оптимизированной чувствительности и специфичности на уровне вокселей без ссылки на фактически предсказанные количественные объемы инфаркта. Прогнозируемые объемы инфаркта, основанные на обычных оптимальных порогах, в этом исследовании показали значительный уровень ошибки. Напротив, вероятностный подход, по-видимому, предсказывал объем инфаркта со значительно более высокой точностью, и средние прогнозируемые объемы инфаркта были постоянно ближе к реальным наблюдаемым объемам среди всех групп пациентов и параметров перфузии.Как показано на рис.2, оба метода, но особенно беспороговый подход, показали тенденцию к среднему значению, т.е. оба метода имеют тенденцию переоценивать небольшие инфаркты и недооценивать большие инфаркты.

Мы проверили четыре параметра перфузии (CBF, CBV, MTT и TTD) с высокой надежностью и воспроизводимостью 22 . В литературе описаны многомерные подходы, сочетающие несколько параметров перфузии для прогнозирования тканевого исхода инсульта 13, 17, 23 . Однако в текущих клинических условиях пороговые значения обычно применяются к картам отдельных параметров перфузии для количественной оценки объемов ядра и полутени инфаркта с целью выбора пациентов для лечения.Следовательно, чтобы позволить прямое сравнение между прогнозом инфаркта беспороговым методом и прогнозом с помощью одного порогового значения параметра перфузии, мы проанализировали четыре карты параметров перфузии отдельно в одномерном анализе.

Когорта была разделена на пациентов с успешной реканализацией (TICI 2b / 3) и пациентов со стойкой окклюзией (TICI 0/1 / 2a), чтобы различать два возможных терапевтических сценария исхода: реканализация, при которой инфаркт обычно ограничивается поражением. ядро и стойкая окклюзия, при которой окончательный инфаркт обычно описывается ядром поражения и полутенью.

Что касается ошибки среднего объемного прогноза у успешно реканализированных пациентов (n = 93), беспороговый подход привел к значительно более низким значениям RMSE для CBF, CBV и TTD по сравнению с методом, основанным на пороге. Важно отметить, что последующие очаги инфаркта у успешно реканализированных пациентов использовались в качестве эталона для определения оптимального параметра, который определяет ядро ​​поражения во время визуализации при поступлении. Следовательно, надежная оценка ядра поражения должна быть особенно полезной при беспороговом подходе по сравнению с обычным пороговым значением.

Разброс ошибки прогнозирования между подходами на основе порога и без порога варьировал среди четырех параметров перфузии, самый высокий для CBF и самый низкий для MTT. Значительное преимущество использования беспорогового метода для CBF можно объяснить тем фактом, что при критической ишемии ткань с очень низкими значениями CBF может менее благоприятно реагировать на реканализацию по сравнению с тканью с низкими значениями CBF 4 . Обычный порог параметра перфузии может прогнозировать инфаркт в ткани для обоих ишемических состояний, в то время как вероятностный беспороговый подход может различать низкие и очень низкие значения для прогнозирования объема.Что касается более схожего RMSE между методом без порога и методом на основе порога для MTT и TTD, можно предположить, что временные карты перфузии, кодирующие задержку болюса (например, MTT и TTD), действуют больше как переключатель, что означает, что выше определенного значение, пораженная ткань будет инфарктной независимо от того, как быстро будет достигнута реканализация. В этом случае вероятностный беспороговый подход не приведет к лучшему прогнозированию, поскольку не существует различных патофизиологических уровней риска инфаркта за пределами критической точки, независимо от высоких и очень высоких значений задержки.

У пациентов со стойкой окклюзией (n = 68) ошибки прогнозируемых объемов инфаркта для порогового и вероятностного беспорогового подходов существенно не различались. Наблюдаемая значительно меньшая ошибка для вероятностного беспорогового метода у успешно реканализированных пациентов может быть отнесена к общей большей вариабельности между КТ-визуализацией перфузии и наблюдаемым исходом ткани в этой группе. После реканализации сосуда протяженность последнего инфаркта зависит, например, не только от размера ткани, подверженной риску, как это определено CTP во время визуализации, но также от времени реканализации, которая происходит в какой-то момент после визуализации CTP 13 .Эта изменчивость, скорее всего, в меньшей степени влияет на ошибку для беспорогового метода, чем для метода, основанного на пороге. Напротив, у пациентов со стойкой окклюзией влияние переменного времени до реканализации практически не имеет значения. Это может объяснить более последовательную связь между перфузией КТ и тканевым исходом в этой группе, а также то, почему оба метода, беспороговый и традиционный, основанный на пороге, показали похожие ошибки прогноза.

На картах CBV и TTD пациентов со стойкой окклюзией подход, основанный на пороге, привел к такой же или немного меньшей ошибке прогноза, чем вероятностный беспороговый подход (рис.3B, CBV и TTD у пациентов со стойкой окклюзией). Это можно объяснить большим разбросом наблюдаемого объема инфаркта. Поскольку обычная пороговая обработка дает четкие бинарные классификации по вокселям (инфаркт, нет / да) по сравнению с нечеткой классификацией вероятностного подхода (непрерывное значение вероятности инфаркта), она охватывает более высокий абсолютный диапазон прогнозов объема инфаркта (как видно из более высокий IQR для пороговой обработки, рис. 2). Прогнозы на основе пороговых значений значительно отличались от реальных объемов инфаркта в некоторых случаях (реканализированные пациенты, CBF, рис.2А). В целом вероятностный анализ без пороговых значений дал в среднем лучшие результаты в отношении прогнозирования объемов.

КТ-перфузия показала умеренные результаты с точки зрения точности прогноза, отраженной AUC и объемной ошибкой инфаркта на уровне пациента. AUC по анализу кривой ROC для всех параметров перфузии была ниже, чем в предыдущих публикациях 4, 10, 24 . Во-первых, этот вывод может быть результатом мультицентрического происхождения и относительно большого числа пациентов, включенных в это исследование, с меньшей вероятностью переобучения по сравнению с ранее опубликованными исследованиями, устанавливающими оптимальные пороговые значения на основе гораздо меньших и часто одноцентровых когорт.Во-вторых, критерии включения окклюзии крупных сосудов могут привести к более широкому диапазону возможных размеров инфаркта. В-третьих, результаты анализа кривой ROC в значительной степени зависят от рабочего определения пространства образца, то есть определения всей области мозга, включенной для воксельного анализа. Пространство выборки может значительно различаться, например, при включении всех вокселей, принадлежащих всему мозгу, по сравнению только с ишемическим полушарием, по сравнению только с пораженной территорией. Это определение выбора пространства выборки, хотя оно часто опускается в прошлых публикациях, определяющих оптимальные пороговые значения, особенно влияет на количество «истинных отрицаний», т.е.е. специфичность в отношении наблюдаемого тканевого исхода. В-четвертых, хотя средний исход инфаркта был хорошо предсказан для разных групп пациентов, на уровне пациентов была относительно высокая ошибка прогноза, особенно в группе реканализированных пациентов. Кажется, что отсутствует важная информация для более точного прогнозирования инфаркта после визуализации в этом отношении. Например, временной интервал до реканализации представляет собой значительную помеху в пользу реканализации, которая не включена в одномерную модель прогнозирования инфаркта на основе единой карты параметров перфузии.Временные интервалы и другие клинические переменные, такие как возраст, пол и NIHSS, могут быть включены в модели многомерного прогнозирования более высокого уровня, чтобы улучшить прогнозирующую способность и минимизировать ошибку 13 ; тем не менее, это потребует эффективного внедрения передовых алгоритмов онлайн-результатов в быструю клиническую процедуру сортировки пациентов с инсультом, которая в настоящее время недоступна.

У этого исследования есть сильные и слабые стороны. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сравнивается прогностическая сила обычных пороговых значений перфузии с пороговым прогнозом свободного инфаркта, и в этом исследовании оба оцененных метода были тщательно проверены, сравнивая предсказание фактического объема инфаркта с реальным результатом, тогда как в прошлом в основном результаты о воксельном анализе ROC-кривой без ссылки на фактические объемы инфаркта было сообщено 10 .

В качестве ограничения популяции пациентов в исследование были включены только пациенты с эндоваскулярным лечением инсульта с окклюзией крупных сосудов. Будущие методы лечения должны также включать пациентов, получающих лечение внутривенно. Хотя показатели TICI обычно дихотомически разделяют для определения успешной реканализации и стойкой окклюзии (TICI 2b / 3 по сравнению с 0/1 / 2a) 25, 26 , недавно было показано, что стратифицированные пациенты по TICI 2b и TICI 3 могут иметь существенно разные клинические проявления. исходы 27 . Таким образом, кажется убедительным, что как объем инфаркта, так и оптимальные пороги могут изменяться в разных группах TICI.

В качестве ограничения анализа изображений окончательный инфаркт был определен на контрольных изображениях от 48 часов до 7 дней после инсульта, на который может влиять разная степень сдвига головного мозга из-за отека. Алгоритм деконволюции методом наименьших квадратов использовался для постобработки необработанных данных CTP, и результаты могут отличаться для других алгоритмов постобработки. Оптимальные пороговые значения были определены при максимальной чувствительности и специфичности в соответствии с обычно используемым индексом Юдена в анализе кривой ROC. Тем не менее, Youden-Index предполагает, что неправильная классификация вокселей инфаркта и отсутствия инфаркта является одинаково дорогостоящей, и были предложены альтернативные подходы для определения оптимального порога 28 .Поскольку пороговая обработка преобразовывает изображение в двоичную форму, даже небольшие изменения значения отсечения могут привести к существенно разным объемным прогнозам.

Из-за технических ограничений мы не исследовали часто используемое время параметра перфузии до пика функции деконволютированных тканевых остатков (Tmax) 29 . Хотя включенный параметр MTT показывает хорошую корреляцию с Tmax, в будущих исследованиях следует учитывать Tmax для беспорогового прогнозирования объема.

Настоящее исследование сосредоточено на точности прогнозирования объема поражения.Объем инсульта сильно коррелирует с клиническим исходом и поэтому использовался в качестве основной конечной точки визуализации в исследовании MR-CLEAN 30, 31 . Для обоих методов прогнозирования мы обрабатывали каждый воксель индивидуально, где только значение перфузии на один воксель определяло судьбу его ткани. Принимая во внимание информацию о кластеризации, то есть взаимосвязь между соседними ишемическими вокселями, можно исключить случайные шумовые артефакты и дополнительно улучшить прогнозирование объемов инфаркта. Кроме того, информация о кластеризации инфаркта в определенных анатомических точках также может влиять на прогноз клинического исхода.Поскольку характер поражения, помимо абсолютного объема инфаркта, является важным критерием, влияющим на тяжесть симптомов, алгоритмы картирования вторичных поражений и симптомов могут дополнительно улучшить отбор пациентов для лечения на основе ожидаемых клинических конечных точек.

Какова роль КТ-карт перфузии при визуализации инсульта?

  • Ллойд-Джонс Д., Адамс Р., Карнетон М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта - обновление 2009 г .: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Тираж . 2009 27 января, 119 (3): 480-6. [Медлайн].

  • Piliszek A, Witkowski G, Sklinda K, Szary C, Ryglewicz D, Dorobek M, et al. Комплексная визуализация инсульта - ищите золотой стандарт. Нейрол Нейрохир Пол . 2016 июл-авг. 50 (4): 241-50. [Медлайн].

  • Адамс HP-младший, Бендиксен Б.Х., Каппелле Л.Дж., Биллер Дж., Лав Б.Б., Гордон Д.Л. Классификация подтипа острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцелевом клиническом исследовании.ТОСТ. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта. Ход . 1993 24 января (1): 35-41. [Медлайн].

  • Thrift AG, Dewey HM, Macdonell RA, McNeil JJ, Donnan GA. Заболеваемость основными подтипами инсульта: первоначальные результаты исследования заболеваемости инсультом в Северо-Восточном Мельбурне (NEMESIS). Ход . 2001 августа, 32 (8): 1732-8. [Медлайн].

  • Доннан Г.А., Фишер М., Маклеод М., Дэвис С.М. Инсульт. Ланцет . 2008 10 мая.371 (9624): 1612-23. [Медлайн].

  • Mullins ME, Lev MH, Schellingerhout D, Gonzalez RG, Schaefer PW. Внутричерепное кровоизлияние, осложняющее острый инсульт: насколько часто встречается геморрагический инсульт при первичной компьютерной томографии головы и как часто в конечном итоге подтверждается первоначальный клинический диагноз острого инсульта? AJNR Am J Neuroradiol . 2005 26 октября (9): 2207-12. [Медлайн].

  • Нигхогосян Н., Хермиер М., Аделайн П., Блан-Лассер К., Дерекс Л., Хоннорат Дж.Старые микрокровоизлияния являются потенциальным фактором риска церебрального кровотечения после ишемического инсульта: Т2-взвешенное МРТ-исследование мозга с градиентным эхом. Ход . 2002 Mar.33 (3): 735-42. [Медлайн].

  • Тканевый активатор плазминогена при остром ишемическом инсульте. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта Группа исследования инсульта rt-PA. N Engl J Med . 1995 14 декабря. 333 (24): 1581-7. [Медлайн].

  • Kim JY, Ryu JH, Schellingerhout D, Sun IC, Lee SK, Jeon S и др.Прямая визуализация церебральных тромбоэмболов с использованием компьютерной томографии и наночастиц золота, нацеленных на фибрин. Тераностика . 2015. 5 (10): 1098-114. [Медлайн].

  • Юань Дж., Янкнер Б.А. Апоптоз нервной системы. Природа . 12 октября 2000 г. 407 (6805): 802-9. [Медлайн].

  • Гото О, Асано Т., Коиде Т., Такакура К. Ишемический отек мозга после окклюзии средней мозговой артерии у крысы. I: Динамика содержания воды в головном мозге, содержания натрия и калия и проницаемости гематоэнцефалического барьера для 125I-альбумина. Ход . 1985 янв-фев. 16 (1): 101-9. [Медлайн].

  • Белл Б.А., Симон Л., Бранстон, штат Нью-Мексико. CBF и временные пороги образования ишемического отека мозга, а также эффект реперфузии у павианов. Дж. Нейросург . 1985, январь, 62 (1): 31-41. [Медлайн].

  • Гонсалес Р.Г. Терапия острого ишемического инсульта под визуализацией: от «время - мозг» к «физиология - это мозг». AJNR Am J Neuroradiol . 2006, 27 апреля (4): 728-35. [Медлайн].

  • Дзядковяк Э., Хойдак-Лукасевич Я., Гузиньски М., Нога Л., Парадовски Б. Полезность классификации TOAST и прогностическая значимость пирамидных симптомов во время острой фазы ишемического инсульта мозжечка. Мозжечок . 2016 15 апреля (2): 159-64. [Медлайн].

  • Chung JW, Park SH, Kim N, Kim WJ, Park JH, Ko Y, et al. Испытание ORG 10172 в классификации лечения острого инсульта (TOAST) и сосудистая территория поражений ишемического инсульта, диагностированная с помощью диффузионно-взвешенной визуализации. J Am Heart Assoc . 2014 11 августа 3 (4): [Medline].

  • Фишер CM. Капсульные инфаркты: основные сосудистые поражения. Арка Нейрол . 1979 Февраль, 36 (2): 65-73. [Медлайн].

  • Horowitz DR, Tuhrim S, Weinberger JM, Rudolph SH. Механизмы лакунарного инфаркта. Ход . 1992 23 марта (3): 325-7. [Медлайн].

  • Фишер CM. Лакунарные инсульты и инфаркты: обзор. Неврология .1982 августа 32 (8): 871-6. [Медлайн].

  • Wessels T, Wessels C, Ellsiepen A, Reuter I, Trittmacher S, Stolz E. Вклад диффузионно-взвешенной визуализации в определение этиологии инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2006 27 января (1): 35-9. [Медлайн].

  • Ро Дж. К., Кан Д. В., Ли Ш., Юн Б. В., Чанг К. Х. Значение острого множественного инфаркта мозга на диффузионно-взвешенных изображениях. Ход . 2000 31 марта (3): 688-94. [Медлайн].

  • Derdeyn CP, Khosla A, Videen TO, Fritsch SM, Carpenter DL, Grubb RL Jr. Тяжелое нарушение гемодинамики и инфаркт пограничной зоны. Радиология . 2001 июль 220 (1): 195-201. [Медлайн].

  • Pollanen MS, Deck JH. Направленная эмболизация является альтернативной причиной инфаркта головного мозга. Арч Патол Лаборатория Мед . 1989 Октябрь 113 (10): 1139-41. [Медлайн].

  • Mullins ME, Lev MH, Schellingerhout D, Gonzalez RG, Schaefer PW.Внутричерепное кровоизлияние, осложняющее острый инсульт: насколько часто встречается геморрагический инсульт при первичной компьютерной томографии головы и как часто в конечном итоге подтверждается первоначальный клинический диагноз острого инсульта? AJNR Am J Neuroradiol . 2005 26 октября (9): 2207-12. [Медлайн].

  • Lyden PD, Zivin JA. Геморрагическая трансформация после церебральной ишемии: механизмы и частота возникновения. Cerebrovasc Brain Metab Ред. . 1993. 5 (1): 1-16. [Медлайн].

  • Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P.Антитромботическая и тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук . 2004 сентябрь 126 (3 доп.): 483S-512S. [Медлайн].

  • Дубей Н., Бакши Р., Васай М., Дмоховски Дж. Ранняя компьютерная томография гипоплотности предсказывает кровотечение после внутривенного введения тканевого активатора плазминогена при остром ишемическом инсульте. Дж. Нейровизуализация . 2001 апреля, 11 (2): 184-8. [Медлайн].

  • Ауэр Р.Н., Сазерленд ГР.Первичное внутримозговое кровоизлияние: патофизиология. Кан J Neurol Sci . 2005 декабрь 32 Приложение 2: S3-12. [Медлайн].

  • Thrift AG, Доннан, Джорджия, Макнил, Дж. Дж. Эпидемиология внутримозговых кровоизлияний. Эпидемиол Ред. . 1995. 17 (2): 361-81. [Медлайн].

  • Гокаскалан З.Л. и Нараян РК. Внутричерепное кровоизлияние у гипертоника. Neuroimaing Clin N Am . 1992. 2: 171-186.

  • Kim EY, Na DG, Kim SS, Lee KH, Ryoo JW, Kim HK.Прогнозирование геморрагической трансформации при остром ишемическом инсульте: роль диффузно-взвешенной визуализации и раннего усиления паренхимы. AJNR Am J Neuroradiol . 2005 г., май. 26 (5): 1050-5. [Медлайн].

  • Распространенность инсульта - США, 2005 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2007 18 мая. 56 (19): 469-74. [Медлайн].

  • Фейгин В.Л., Лоз СМ, Беннетт Д.А., Андерсон К.С. Эпидемиология инсульта: обзор популяционных исследований заболеваемости, распространенности и летальности в конце 20 века. Ланцет Нейрол . 2003 Январь 2 (1): 43-53. [Медлайн].

  • Barbour V, Thakore S. Увеличение времени работы компьютерной томографии для потенциальных кандидатов на тромболизис при инсульте - роль отделения неотложной помощи. BMJ Qual Improv Rep . 2017. 6 (1): [Medline].

  • Лозано Р., Нагави М., Форман К. и др. Глобальная и региональная смертность от 235 причин смерти для 20 возрастных групп в 1990 и 2010 годах: систематический анализ для исследования Global Burden of Disease Study 2010. Ланцет . 2012 15 декабря. 380 (9859): 2095-128. [Медлайн].

  • Мюррей С.Дж., Вос Т., Лозано Р. и др. Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для 291 заболевания и травмы в 21 регионе, 1990–2010 годы: систематический анализ для исследования Global Burden of Disease Study 2010. Lancet . 2012 15 декабря. 380 (9859): 2197-223. [Медлайн].

  • Кришнамурти Р.В., Фейгин В.Л., Форузанфар М.Х. и др. Глобальное и региональное бремя первого в истории ишемического и геморрагического инсульта в период 1990-2010 гг .: результаты исследования глобального бремени болезней 2010 г. Ланцет Глоб Здоровье . 2013 1 ноября (5): e259-81. [Медлайн].

  • Хэнки GJ. Глобальное и региональное бремя инсульта. Ланцет Glob Health . 2013 1 ноября (5): e239-40. [Медлайн].

  • Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта - обновление 2015 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2015 27 января, 131 (4): e29-322. [Медлайн].

  • Ян К., Тонг Х, Шиб Л., Воган А., Гиллеспи С., Вильтц Дж. Л. и др.Показатели жизнедеятельности: последние тенденции в уровне смертности от инсульта - США, 2000-2015 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2017 8 сентября. 66 (35): 933-939. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Распространенность инсульта - США, 2006-2010 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012 25 мая. 61 (20): 379-82. [Медлайн].

  • Giller CA, Мэтьюз Д., Уокер Б., Парди П., Розленд AM. Прогнозирование толерантности к окклюзии сонной артерии с помощью транскраниальной допплерографии. Дж. Нейросург . 1994 июл.81 (1): 15-9. [Медлайн].

  • Ааслид Р., Марквальдер TM, Норнес Х. Неинвазивная транскраниальная допплерография с ультразвуковой записью скорости потока в базальных церебральных артериях. Дж. Нейросург . 1982 Декабрь 57 (6): 769-74. [Медлайн].

  • Адамс Х., Адамс Р., Дель Зоппо Дж., Гольдштейн Л.Б. Рекомендации по раннему ведению пациентов с ишемическим инсультом: в рекомендациях 2005 г. обновлено научное заявление Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации по инсульту. Ход . 2005 Апрель, 36 (4): 916-23. [Медлайн].

  • Леман Л.Л., Уотсон К.Г., Капур К., Данехи А.Р., Ривкин М.Дж. Предикторы инсульта после транзиторной ишемической атаки у детей. Ход . 2016 Январь 47 (1): 88-93. [Медлайн].

  • Johns C, Kolla S, Hart A, Sinha S, Batty R, Connolly DJ. Наглядный обзор изображений при инсульте у детей. Постградская медицина J . 2016, 27 июня. [Medline].

  • Schramm P, Schellinger PD, Klotz E, Kallenberg K, Fiebach JB, Kulkens S.Сравнение исходных изображений перфузионной компьютерной томографии и компьютерной томографической ангиографии с перфузионно-взвешенными изображениями и диффузионно-взвешенными изображениями у пациентов с острым инсультом продолжительностью менее 6 часов. Ход . 2004 июл.35 (7): 1652-8. [Медлайн].

  • Саур Д., Кучински Т., Гржиска Ю., Экерт Б., Эггерс С., Нисен В. Чувствительность и согласованность результатов КТ и диффузионно-взвешенной МРТ при остром инсульте. AJNR Am J Neuroradiol .2003 май. 24 (5): 878-85. [Медлайн].

  • Гао Дж., Парсонс М.В., Кавано Х., Леви ЧР, Эванс Т.Дж., Лин Л. и др. Видимость ранних ишемических изменений при КТ в значительной степени связана со временем от начала инсульта до базового сканирования после первых 3 часов начала инсульта. J Ход . 2017 сентября 19 (3): 340-346. [Медлайн].

  • van Seeters T, Biessels GJ, Niesten JM, van der Schaaf IC, Dankbaar JW, Horsch AD, et al. Надежность визуальной оценки неконтрастных КТ, исходных изображений КТ-ангиографии и перфузии КТ у пациентов с подозрением на ишемический инсульт. PLoS Один . 2013. 8 (10): e75615. [Медлайн].

  • Bouchez L, Sztajzel R, Vargas MI, Machi P, Kulcsar Z, Poletti PA, et al. Выбор компьютерной томографии при остром инсульте. евро J Радиол . 2017 Ноябрь 96: 153-161. [Медлайн].

  • Ricarte IF, Pedroso JL, Carvalho FA, Abrahão A, Valiente RA, Alves MM, et al. Главное может быть незаметным для глаз: феномен «эффекта запотевания» в подострой стадии ишемического инсульта. J Stroke Cerebrovasc Dis .2013 22 ноября (8): e628-9. [Медлайн].

  • Choi P, Srikanth V, Phan T. «Затуманивание», приводящее к нормальному МРТ через 3 недели после ишемического инсульта. BMJ Case Rep . 2011 г. 9 июня 2011 г .: [Medline].

  • Марки МП. КТ при ишемическом инсульте. Клиника нейровизуализации N Am . 1998 августа 8 (3): 515-23. [Медлайн].

  • Frölich AM, Schrader D, Klotz E, Schramm R, Wasser K, Knauth M, et al. 4D КТ-ангиография более точно определяет внутричерепную тромбозную нагрузку, чем однофазная КТ-ангиография. AJNR Am J Neuroradiol . 2013 Октябрь 34 (10): 1908-13. [Медлайн].

  • Раух Р.А., Базан С. 3-й, Ларссон Е.М., Джинкинс-младший. Гиперплотные средние мозговые артерии, выявленные на КТ как ложный признак окклюзии сосудов. AJNR Am J Neuroradiol . 1993 май-июнь. 14 (3): 669-73. [Медлайн].

  • Kucinski T, Vaterlein O, Glauche V, Fiehler J, Klotz E, Eckert B. Корреляция кажущегося коэффициента диффузии и плотности компьютерной томографии при остром ишемическом инсульте. Ход . 2002 июл.33 (7): 1786-91. [Медлайн].

  • Hammoud K, Lanfranchi M, Li SX, Mehan WA. Какова диагностическая ценность МРТ головы после отрицательной КТ головы у пациентов с ЭД с симптомами, нетипичными для инсульта? Emerg Radiol . 2016 23 августа (4): 339-44. [Медлайн].

  • Тойода К., Ида М., Фукуда К. Внутриартериальный сигнал восстановления инверсии, ослабленный жидкостью: ранний признак острой церебральной ишемии. AJNR Am J Neuroradiol .2001 июн-июль. 22 (6): 1021-9. [Медлайн].

  • Schaefer PW, Hassankhani A, Putman C, et al. Характеристика и эволюция аномалий диффузной МРТ у пациентов с инсультом, перенесших внутриартериальный тромболизис. AJNR Am J Neuroradiol . 2004 июн-июль. 25 (6): 951-7. [Медлайн].

  • Тодо К., Сакаи Н., Коно Т., Хоши Т., Имамура Х., Адачи Х. и др. Программа оценки инсульта Альберты Оценка ранней КТ-шкалы времени прогнозирует исход после эндоваскулярной терапии у пациентов с острым ишемическим инсультом: ретроспективное одноцентровое исследование. J Stroke Cerebrovasc Dis . 2017 4 декабря [Medline].

  • Mourand I, Abergel E, Mantilla D, Ayrignac X, Sacagiu T, Eker OF, et al. Благоприятная реваскуляризационная терапия у пациентов с ASPECTS ≤ 5 на DWI при инсульте переднего кровообращения. J Neurointerv Surg . 2017 27 октября. [Medline].

  • Парикмахер П.А., Демчук А.М., Чжан Дж., Бучан А.М. Обоснованность и надежность количественной оценки компьютерной томографии в прогнозировании исхода острейшего инсульта до проведения тромболитической терапии.Исследовательская группа ASPECTS. Оценка ранней КТ программы Альберты. Ланцет . 2000 13 мая. 355 (9216): 1670-4. [Медлайн].

  • Meerwaldt R, Slart RH, van Dam GM, Luijckx GJ, Tio RA, Zeebregts CJ. Визуализация ПЭТ / ОФЭКТ: от уязвимости сонной артерии до жизнеспособности мозга. евро J Радиол . 2010 апр. 74 (1): 104-9. [Медлайн].

  • Santos EM, Marquering HA, Berkhemer OA, van Zwam WH, van der Lugt A, Majoie CB, et al. Разработка и проверка внутричерепной сегментации тромба при КТ-ангиографии у пациентов с острым ишемическим инсультом. PLoS Один . 2014. 9 (7): e101985. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Демчук AM, Goyal M, Yeatts SD, Carrozzella J, Foster LD, Qazi E, et al. Реканализация и клинические результаты участков окклюзии при базовой КТ-ангиографии в исследовании интервенционного лечения инсульта III. Радиология . 2014 5 июня. 132649. [Medline].

  • Santos EMM, d'Esterre CD, Treurniet KM, Niessen WJ, Najm M, Goyal M и др. Дополнительная ценность многофазной КТА-визуализации для оценки проницаемости тромба. Нейрорадиология . 2018 Январь 60 (1): 71-79. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Williams LS, Yilmaz EY, Lopez-Yunez AM. Ретроспективная оценка начальной тяжести инсульта по шкале NIH Stroke Scale. Ход . 2000, 31 апреля (4): 858-62. [Медлайн].

  • Heit JJ, Pastena GT, Nogueira RG, Yoo AJ, Leslie-Mazwi TM, Hirsch JA, et al. Церебральная ангиография для оценки пациентов с отрицательным субарахноидальным кровоизлиянием по КТ-ангиограмме: 11-летний опыт. AJNR Am J Neuroradiol . 2015 3 сентября [Medline].

  • Шетти С.К., Лев М.Х. КТ-перфузия при остром инсульте. Клиника нейровизуализации N Am . 2005 августа 15 (3): 481-501, ix. [Медлайн].

  • Bivard A, Levi C, Krishnamurthy V, McElduff P, Miteff F, Spratt NJ, et al. Перфузионная компьютерная томография для помощи в принятии решения о тромболизисе при инсульте. Мозг . 2015 июл.138 (часть 7): 1919-31. [Медлайн].

  • Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, Schwamm LH, Budzik RF, Rordorf G.МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией: диагностическая точность у пациентов, получаемых в течение 6 часов после появления симптомов инсульта. Радиология . 1999, январь 210 (1): 155-62. [Медлайн].

  • Borisch I, Horn M, Butz B, Zorger N, Draganski B, Hoelscher T. Предоперационная оценка стеноза сонной артерии: сравнение МР-ангиографии с контрастным усилением и дуплексной сонографии с цифровой субтракционной ангиографией. AJNR Am J Neuroradiol . 2003 июн-июль. 24 (6): 1117-22. [Медлайн].

  • Рубин Г.Д., Рофски Н.М. КТ и МР-ангиография: комплексная оценка сосудов . 1. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009. Церебральные артерии и вены: 381-441.

  • Иствуд Д. Д., Лев М. Х., Ажари Т., Ли Т. Я., Барбориак Д. П., Делонг Д. КТ-сканирование перфузии с анализом деконволюции: пилотное исследование у пациентов с острым инсультом средней мозговой артерии. Радиология . 2002 Январь 222 (1): 227-36. [Медлайн].

  • Sorensen AG, Buonanno FS, Gonzalez RG, Schwamm LH, Lev MH, Huang-Hellinger FR.Сверхострый инсульт: оценка с помощью комбинированной мультисекционной диффузионно-взвешенной и гемодинамически взвешенной эхопланарной МРТ. Радиология . 1996 май. 199 (2): 391-401. [Медлайн].

  • Schaefer PW, Roccatagliata L, Ledezma C, Hoh B, Schwamm LH, Koroshetz W. Количественная КТ-перфузия с первого прохода определяет пороги для спасаемой полутени у пациентов с острым инсультом, получающих внутриартериальную терапию. AJNR Am J Neuroradiol . 2006 27 января (1): 20-5.[Медлайн].

  • Wintermark M, Maeder P, Thiran JP, Schnyder P, Meuli R. Количественная оценка региональных мозговых кровотоков с помощью перфузионных КТ-исследований при низких скоростях инъекций: критический обзор лежащих в основе теоретических моделей. евро Радиол . 2001. 11 (7): 1220-30. [Медлайн].

  • Nabavi DG, Cenic A, Craen RA, Gelb AW, Bennett JD, Kozak R. Оценка церебральной перфузии с помощью компьютерной томографии: экспериментальная проверка и начальный клинический опыт. Радиология . 1999 Октябрь 213 (1): 141-9. [Медлайн].

  • Olivot JM, Mlynash M, Kleinman JT, Straka M, Venkatasubramanian C, Bammer R, et al. МРТ-профиль перигематомной области при остром внутримозговом кровоизлиянии. Ход . 2010 ноябрь 41 (11): 2681-3. [Медлайн].

  • Wijman CA, Venkatasubramanian C, Bruins S, Fischbein N, Schwartz N. Полезность ранней МРТ в диагностике и лечении острого спонтанного внутримозгового кровоизлияния. Цереброваск Дис . 2010. 30 (5): 456-63. [Медлайн].

  • Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL и др. Сравнение МРТ и КТ для выявления острого внутримозгового кровоизлияния. JAMA . 20 октября 2004 г. 292 (15): 1823-30. [Медлайн].

  • Noguchi K, Ogawa T., Inugami A, Fujita H, Hatazawa J, Shimosegawa E. МРТ острого инфаркта мозга: сравнение FLAIR и T2-взвешенной быстрой спин-эхо-визуализации. Нейрорадиология .1997 июн. 39 (6): 406-10. [Медлайн].

  • Пауэрс У.Дж., Грабб Р.Л. младший, Дэрриет Д., Райхл Мэн. Церебральный кровоток и скорость церебрального метаболизма потребности в кислороде для церебральной функции и жизнеспособности у людей. J Метаб кровотока Cereb . 1985 декабрь 5 (4): 600-8. [Медлайн].

  • Aso K, Ogasawara K, Sasaki M, Kobayashi M, Suga Y, Chida K. Предоперационная цереброваскулярная реактивность на ацетазоламид, измеренная с помощью ОФЭКТ перфузии головного мозга, предсказывает развитие церебральных ишемических поражений, вызванных микроэмболами во время каротидной эндартерэктомии. евро J Nucl Med Mol Imaging . 2009 Февраль, 36 (2): 294-301. [Медлайн].

  • Torres-Mozqueda F, He J, Yeh IB, Schwamm LH, Lev MH, Schaefer PW. Инструмент для классификации острого ишемического инсульта, который включает КТ или МР-ангиографию: Бостонскую шкалу визуализации острого инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2008 июн.29 (6): 1111-7. [Медлайн].

  • Woodcock RJ Jr, Short J, Do HM, Jensen ME, Kallmes DF. Визуализация острого субарахноидального кровоизлияния с инверсионной восстановительной последовательностью, ослабленной жидкостью, на животной модели: сравнение с КТ без контрастного усиления. AJNR Am J Neuroradiol . 2001 22 октября (9): 1698-703. [Медлайн].

  • Оппенгейм К., Логак М., Дормонт Д., Лехерици С., Манай Р., Самсон Ю. Диагностика острого ишемического инсульта с восстановлением инверсии с ослаблением жидкости и последовательностями, взвешенными по диффузии. Нейрорадиология . 2000 августа 42 (8): 602-7. [Медлайн].

  • Чандра В., Пандай Р., Лакшминараян Р. и др. Неврологические расстройства. Джеймисон Д.Т. и др. Приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах .2. Издательство Оксфордского университета и Всемирный банк; 2006. 627-643.

  • Minematsu K, Li L, Fisher M, Sotak CH, Davis MA, Fiandaca MS. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография: быстрое и количественное определение очаговой ишемии головного мозга. Неврология . 1992, январь, 42 (1): 235-40. [Медлайн].

  • Copen WA, Yoo AJ, Rost NS, Morais LT, Schaefer PW, González RG, et al. У пациентов с подозрением на острый инсульт карты мозгового кровотока на основе КТ-перфузии не могут заменить DWI при измерении ишемического ядра. PLoS Один . 2017.12 (11): e0188891. [Медлайн].

  • Vilela P, Rowley HA. Ишемия головного мозга: методы КТ и МРТ при остром ишемическом инсульте. евро J Радиол . 2017 ноябрь 96: 162-172. [Медлайн].

  • Karonen JO, Partanen PL, Vanninen RL, Vainio PA, Aronen HJ. Эволюция паттернов усиления МР-контраста в течение первой недели после острого ишемического инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2001 22 января (1): 103-11. [Медлайн].

  • Эльстер AD, Moody DM. Ранний инфаркт головного мозга: усиление гадопентетата димеглумина. Радиология . 1990 декабрь 177 (3): 627-32. [Медлайн].

  • Кейт М.П., ​​Риаз П., Джоя Л., Сивакумар Л., Джиракатил Т., Бак Б. и др. Динамическая эволюция диффузно-взвешенных визуализационных поражений у пациентов с легким ишемическим инсультом. Ход . 2015 Август 46 (8): 2318-21. [Медлайн].

  • Sorensen AG, Копен, Вашингтон, Остергаард Л., Буонанно Ф.С., Гонсалес Р.Г., Рордорф Г.Сверхострый инсульт: одновременное измерение относительного объема церебральной крови, относительного церебрального кровотока и среднего времени прохождения через ткань. Радиология . 1999 Февраль 210 (2): 519-27. [Медлайн].

  • Brown PB, Zwiebel WJ, позвоните в GK. Степень стеноза шейной сонной артерии и полушарного инсульта: данные дуплексного УЗИ. Радиология . 1989 февраль 170 (2): 541-3. [Медлайн].

  • Кэрролл BA. Дуплексная сонография у пациентов с симптомами полушария. J Ультразвук Med . 1989 г., 8 (10): 535-40. [Медлайн].

  • van Engelen A, Wannarong T., Parraga G, Niessen WJ, Fenster A, Spence JD, et al. Трехмерная текстура бляшки на сонной артерии позволяет прогнозировать сосудистые события. Ход . 2014 17 июля [Medline].

  • Качиньски Дж., Хоум Р., Шилдс К., Уолтерс М., Уайтли В., Уордлоу Дж. И др. Воспроизводимость транскраниальной допплерографии в средней мозговой артерии. Кардиоваск Ультразвук .2018 11 сентября. 16 (1): 15. [Медлайн]. [Полный текст].

  • де Вирджилио К., Туси К., Арнелл Т., Льюис Р.Дж., Донайр С.Э., Бейкер Д.Д. Скрининг бессимптомного стеноза сонной артерии у пациентов с атеросклерозом нижних конечностей: проспективное исследование. Анн Васк Сург . 1997 г., 11 (4): 374-7. [Медлайн].

  • Грант Э.Г., Бенсон С.Б., Монета Г.Л., Александров А.В., Бейкер Д.Д., Блут Э. Стеноз сонной артерии: диагностика по шкале серого и допплеровский УЗИ - Конференция Общества радиологов по ультразвуковому консенсусу. Радиология . 2003 ноябрь 229 (2): 340-6. [Медлайн].

  • Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS. Механическая тромбэктомия при остром ишемическом инсульте: окончательные результаты исследования Multi MERCI. Ход . 2008 апр. 39 (4): 1205-12. [Медлайн].

  • Bose A, Henkes H, Alfke K, Reith W., Mayer TE, Berlis A. Система Penumbra: механическое устройство для лечения острого инсульта из-за тромбоэмболии. AJNR Am J Neuroradiol . 2008 29 августа (7): 1409-13. [Медлайн].

  • Мартин П.Дж., Эневолдсон Т.П., Хамфри ПР. Причины ишемического инсульта у молодых. Постградская медицина J . 1997, январь, 73 (855): 8-16. [Медлайн].

  • Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA. Международное исследование субарахноидальной аневризмы (ISAT) нейрохирургического клипирования по сравнению с эндоваскулярной спиральной спиралью у 2143 пациентов с разрывом внутричерепных аневризм: рандомизированное сравнение влияния на выживаемость, зависимость, судороги, повторное кровотечение, подгруппы и окклюзию аневризмы. Ланцет . 2005 3-9 сентября. 366 (9488): 809-17. [Медлайн].

  • Бирн СП. Обсуждение аневризмы «зажим или спираль». Acta Neurochir (Вена) . 2006 Февраль 148 (2): 115-20. [Медлайн].

  • Дельгадо А.Л., Джахроми Б., Мюллер Н. и др. Эндоваскулярная терапия церебрального вазоспазма: двухлетний опыт ангиопластики и / или внутриартериального введения никардипина и верапамила. Acta Neurochir Suppl . 2008. 104: 347-351.

  • Hui FK, Obuchowski NA, John S, Toth G, Katzan I, Wisco D, et al.Расхождения в ASPECTS между КТ и МРТ: анализ и значение для протоколов сортировки при остром ишемическом инсульте. J Neurointerv Surg . 2016 17 февраля [Medline].

  • Аджис Д., Гоггинс М.Б., Оиши К., Оиши К., Дэвис К., Райт А. и др. Изображение размера и места инсульта с помощью расширенной шкалы инсульта Национального института здравоохранения. Ход . 2016 июн. 47 (6): 1459-65. [Медлайн].

  • Grant EG, Duerinckx AJ, El Saden SM, Melany ML, Hathout GM, Zimmerman PT.Возможность использования дуплексного УЗИ для количественной оценки стенозов внутренних сонных артерий: факт или вымысел ?. Радиология . 2000, январь, 214 (1): 247-52. [Медлайн].

  • Chappell FM, Wardlaw JM, Young GR, Gillard JH, Roditi GH, Yip B. Стеноз сонной артерии: точность неинвазивных тестов - метаанализ индивидуальных данных пациентов. Радиология . 2009 Май. 251 (2): 493-502. [Медлайн].

  • Дерекс Л., Томсик Т.А., Бротт Т.Г., Левандовски, Калифорния, Франкель М.Р., Кларк В.Исход инсульта у пациентов без ангиографически выявленной окклюзии артерии в течение четырех часов с момента появления симптомов. AJNR Am J Neuroradiol . 2001, 22 апреля (4): 685-90. [Медлайн].

  • Ингалл Т.Дж., О'Фаллон В.М., Асплунд К., Голдфранк Л.Р., Герцберг В.С., Луис Т.А. Результаты повторного анализа тканевого активатора плазминогена NINDS для исследования лечения острого ишемического инсульта. Ход . 2004 окт. 35 (10): 2418-24. [Медлайн].

  • Sims JR, Rordorf G, Smith EE, Koroshetz WJ, Lev MH, Buonanno F.Артериальная окклюзия, выявленная при КТ-ангиографии, позволяет прогнозировать оценку инсульта по шкале NIH и острые исходы после в / в введения tPA. AJNR Am J Neuroradiol . 2005 26 февраля (2): 246-51. [Медлайн].

  • Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP. Связь результатов с ранним лечением инсульта: объединенный анализ исследований инсульта ATLANTIS, ECASS и NINDS rt-PA. Ланцет . 2004 6 марта. 363 (9411): 768-74. [Медлайн].

  • Bivard A, Levi C, Spratt N, Parsons M.КТ перфузии при остром инсульте: комплексный анализ инфаркта и полутени. Радиология . 2013 май. 267 (2): 543-50. [Медлайн].

  • Khandelwal P, Yavagal DR, Sacco RL. Вмешательство при остром ишемическом инсульте. Джам Колл Кардиол . 2016 7 июня. 67 (22): 2631-44. [Медлайн].

  • Пауэрс В.Дж., Рабинштейн А.А., Акерсон Т., Адеойе О.М., Бамбакидис Н.С., Беккер К. и др. Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом 2018 г .: Руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2018 марта 49 (3): e46-e110. [Медлайн].

  • Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A. Ранняя декомпрессивная операция при злокачественном инфаркте средней мозговой артерии: объединенный анализ трех рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Нейрол . 2007 марта, 6 (3): 215-22. [Медлайн].

  • Nakajima M, Kimura K, Ogata T, Takada T., Uchino M, Minematsu K. Связь между ангиографическими данными и оценкой инсульта по шкале Национального института здравоохранения в случаях острейшего ишемического инсульта сонной артерии. AJNR Am J Neuroradiol . 2004 25 февраля (2): 238-41. [Медлайн].

  • Ribo M, Molina CA, Rovira A, Quintana M, Delgado P, Montaner J. Безопасность и эффективность внутривенного лечения инсульта тканевым активатором плазминогена в интервале от 3 до 6 часов с использованием протокола выбора мультимодального транскраниального допплера / МРТ. Ход . 2005 марта, 36 (3): 602-6. [Медлайн].

  • Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E. Профили магнитно-резонансной томографии позволяют прогнозировать клиническую реакцию на раннюю реперфузию: оценка диффузии и перфузионной визуализации для понимания эволюции инсульта (DEFUSE). Энн Нейрол . 2006 ноябрь 60 (5): 508-17. [Медлайн].

  • Маркс М.П., ​​Оливот Дж. М., Кемп С., Лансберг М. Г., Баммер Р., Векслер Л. Р.. Пациенты с острым инсультом, получавшие внутривенное введение tPA через 3-6 часов после начала инсульта: корреляция между результатами МР-ангиографии и перфузионно-взвешенными изображениями в исследовании DEFUSE. Радиология . 2008 ноябрь 249 (2): 614-23. [Медлайн].

  • Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A.Рекомендации по раннему ведению взрослых с ишемическим инсультом: рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам, а также Совета по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов и качеству лечения в междисциплинарных исследованиях Группы: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов. Ход . 2007 май.38 (5): 1655-711. [Медлайн].

  • Родригес Ф. Б., Невес Дж. Б., Калдейра Д., Ферро Дж. М., Феррейра Дж. Дж., Коста Дж. Эндоваскулярное лечение и только медицинская помощь при ишемическом инсульте: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2016 18 апреля. 353: i1754. [Медлайн].

  • Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Тромбэктомия через 6–24 часа после инсульта с несоответствием между дефицитом и инфарктом. N Engl J Med . 2018, 4 января, 378 (1): 11-21.[Медлайн].

  • Альберс Г.В., Маркс М.П., ​​Кемп С. и др. Тромбэктомия при инсульте через 6–16 часов с выбором перфузионной визуализации. N Engl J Med . 2018 22 февраля. 378 (8): 708-718. [Медлайн].

  • Смит Т.П., Enterline DS. Эндоваскулярное лечение церебрального вазоспазма. J Vasc Interv Radiol . 2000 Май. 11 (5): 547-59. [Медлайн].

  • Чжао Дж., Линь Х., Саммерс Р., Ян М., Казинс Б.Г., Цуй Дж. Современные стратегии лечения внутричерепных аневризм: обзор. Ангиология . 2018 января 69 (1): 17-30. [Медлайн].

  • Long B, Koyfman A, Runyon MS. Субарахноидальное кровоизлияние: обновления в диагностике и лечении. Emerg Med Clin North Am . 2017 ноябрь 35 (4): 803-824. [Медлайн].

  • Фишер К.М., Кистлер Дж. П., Дэвис Дж. М.. Связь церебрального вазоспазма с субарахноидальным кровоизлиянием, визуализированная компьютерным томографическим сканированием. Нейрохирургия . 1980, 6 (1): 1-9. [Медлайн].

  • Linfante I, Llinas RH, Caplan LR, Warach S.МРТ-признаки внутримозгового кровоизлияния в течение 2 часов с момента появления симптомов. Ход . 1999 30 ноября (11): 2263-7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Группа экспертов по неврологической визуализации: Салмела МБ, Мортазави С., Джагадисан Б.Д. и др. Критерии соответствия ACR ® Цереброваскулярное заболевание. Дж. Ам Колл Радиол . 2017 май. 14 (5S): S34-S61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M.Десмотеплаза в исследовании острого ишемического инсульта (DIAS): исследование тромболизиса острого инсульта с 9-часовым окном на основе МРТ фазы II с внутривенным введением десмотеплазы. Ход . 2005, январь, 36 (1): 66-73. [Медлайн].

  • Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN. Рекомендации по ведению аневризматического субарахноидального кровоизлияния: заявление для медицинских работников специальной группы авторов Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации. Ход . 2009 Март 40 (3): 994-1025. [Медлайн].

  • Eastwood JD, Engelter ST, MacFall JF, Delong DM, Provenzale JM. Количественная оценка динамики интенсивности инфарктного сигнала на диффузно-взвешенных изображениях. AJNR Am J Neuroradiol . 2003 24 апреля (4): 680-7. [Медлайн].

  • Иствуд Д. Д., Лев М. Х., Винтермарк М., Фицек С., Барбориак Д. П., Делонг Д. М.. Корреляция ранней динамической КТ-визуализации перфузии с МРТ-диффузией и перфузионной визуализацией всего мозга при остром полушарном инсульте. AJNR Am J Neuroradiol . 2003 24 октября (9): 1869-75. [Медлайн].

  • Hoeffner EG, Case I, Jain R, Gujar SK, Shah GV, Deveikis JP. КТ перфузии головного мозга: техника и клиническое применение. Радиология . 2004 Июнь 231 (3): 632-44. [Медлайн].

  • Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. Руководство ACR по безопасной практике МРТ: 2007. AJR Am J Roentgenol . 2007 июн. 188 (6): 1447-74. [Медлайн].

  • Wintermark M, Fischbein NJ, Smith WS, Ko NU, Quist M, Dillon WP.Точность динамической КТ перфузии с деконволюцией при выявлении острого полушарного инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2005 26 января (1): 104-12. [Медлайн].

  • Файф I. Инсульт: компьютерная томография идентифицирует пациентов в окне лечения инсульта. Нат Рев Нейрол . 2017 13 января (1): 4-5. [Медлайн].

  • фон Куммер Р., Альберс Г. В., Мори Э., Руководящие комитеты DIAS. Программа клинических испытаний десмотеплазы при остром ишемическом инсульте (DIAS). Инт J Ход .2012 Октябрь 7 (7): 589-96. [Медлайн].

  • фон Куммер Р., Мори Э., Труэльсен Т., Йенсен Дж. С., Грённинг Б. А., Фибах Дж. Б. и др. Десмотеплаза через 3–9 часов после инсульта с окклюзией основной артерии: испытание DIAS-4 (исследование эффективности и безопасности десмотеплазы для лечения острого ишемического инсульта). Ход . 2016 г., 47 (12): 2880-2887. [Медлайн].

  • Leigh R, Christensen S, Campbell BC, Marks MP, Albers GW, Lansberg MG, et al. Нарушение гематоэнцефалического барьера перед лечением и постэндоваскулярное внутричерепное кровоизлияние. Неврология . 2016 г. 19 июля. 87 (3): 263-9. [Медлайн].

  • .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *