Кт перфузия: КТ-перфузия головного мозга – что это такое, назначение, чем отличается от МРТ

Что такое КТ перфузия головного мозга

КТ перфузия головного мозга — это обследование мозговых тканей, дополняющее КТ-ангиографию. Если при КТ-ангиографии определяют проходимость центральных сосудов, то перфузия помогает оценить кровоток в центральной нервной системе.

КТ перфузия головного мозга обязательно проводится с контрастным веществом. Именно по скорости его поступления в ткани и уровню контрастирования определяют основные показатели перфузии головного мозга.

Мозговые клетки снабжаются кровью и кислородом в больших объемах, чем клетки других органов. Это связано с повышенным метаболизмом в них. Церебральные клетки потребляют 20% всего поступающего в организм кислорода, хотя их вес составляет всего 2% от веса тела, поэтому кровоснабжение в них более интенсивное.

Снижение кровоснабжения всего на 30% вызывает неврологические симптомы, а если оно снизится на 50%, то возникает гипоксия, и включаются анаэробные механизмы обеспечения энергией. КТ перфузия позволяет определить нарушение кровоснабжения в определенных, интересующих врача, частях головного мозга.

Подготовка и процедура исследования

Перед обследованием врачи определяют скорость кровотока в главных, снабжающих артериях и отводящих венах. Для этого сканируют вещество мозга через определенные промежутки времени, при болюсном, то есть постепенном, введении контрастного вещества с помощью шприца-инжектора.

Основные показатели, которые исследуют при КТ перфузии головного мозга это:

• объем церебрального кровотока. Когда он снижается, это говорит об ишемии;
• скорость кровотока — она свидетельствует, какое количество крови проходит через участок за 1 минуту. При закупорке сосудов она также снижается;
• среднее время циркуляции. Превышенное значение говорит о сужении или тромбозе сосудов;
• время появления контраста в участке после его введения.

КТ перфузии головного мозга проводится на мультиспиральных томографах, которые способны сделать снимки с высокой скоростью — не менее 1 кадра в секунду. Именно их применение дало возможность проводить это исследование. Процедура занимает 7–15 минут.

КТ перфузию головного мозга делают для оценки уровня изменения кровотока при:

• инсультах;
• новообразованиях в черепной коробке;
• черепно-мозговых травмах;
• тромбозах сосудов;
• подготовке к операции;
• определении эффективности терапии;
• заболеваниях нервной системы и болезнях старческого возраста.

Чаще всего КТ перфузии головного мозга используется для диагностики и определения метода лечения инсульта. В первые часы развития ишемии вокруг очага есть зона со сниженной перфузией. Если КТ перфузия головного мозга обнаруживает ее, то есть вероятность предотвратить гибель нейронов путем восстановления кровоснабжения. Для этого проводят тромболитическую терапию или оперативно удаляют тромб, атеросклеротическую бляшку.

Данные КТ перфузии головного мозга применяют также для обнаружения новообразований. По томограммам можно изучить кровоснабжение опухоли, установить возможность оперативного вмешательства или оценить результаты и эффективность лучевого лечения, химиотерапии.

Противопоказания

КТ перфузия головного мозга противопоказана, если у больного есть аллергия на контраст. Относительное противопоказание — беременность, но когда эта процедура необходима, чтобы сохранить жизнь, ее делают, предварительно накрыв живот беременной свинцовым фартуком. Доза облучения составляет 2–3,4 мЗв, что чуть выше, чем при КТ головы.

КТ перфузия — современный, информативный метод диагностики для больных с сосудистыми патологиями, нарушением кровообращения, опухолью головного мозга. Его использование позволяет выявить и лечить заболевания наиболее эффективным способом.

Перфузия головного мозга – цены, норма, расшифровка, подготовка, противопоказания

Альтернативные названия: МРТ головного мозга с оценкой перфузии, перфузионная томография головного мозга, перфузионная компьютерная томография (ПКТ) головного мозга, англ.: CerebralPerfusion CT.

Перфузией в медицине называется прохождение через ткани какой-либо жидкости, в частности, крови. Таким образом, перфузия головного мозга – это прохождение потоков крови сквозь него, а перфузионные исследования головного мозга – это исследование особенностей кровотока в тканях мозга. 

Перфузионные исследования позволяют произвести количественные измерения параметров мозгового кровотока. Эти исследования в массе своей основаны на измерении плотности мозговой ткани с помощью компьютерной или магнитной томографии. Непременным условием является внутривенное введение контрастного вещества. 

Указанные исследования востребованы в диагностике поражений головного мозга при инсультах, черепно-мозговых травмах, они позволяют оценить характер поражения и сделать относительно точный прогноз по степени дальнейшего восстановления нервной ткани. 

Показания

КТ или МРТ перфузию головного мозга выполняют в следующих случаях:

• для диагностики степени нарушения мозгового кровотока при инсультах и черепно-мозговых травмах; 
• для оценки состояния кровотока в головном мозге при подготовке пациентов к нейрохирургическим вмешательствам; 
• оценка гемодинамики опухолей головного мозга; 
• для мониторинга опухолей ГМ после сеансов химио- и лучевой терапии; 
• при диагностике окклюзирующих заболеваний ГМ (тромбоз артерий мозга). 

Изучаются возможности диагностики с помощью перфузии головного мозга таких заболеваний, как мигрень, эпилепсия, различные психические расстройства. 

Противопоказания

К проведению КТ и МРТ перфузионным исследованиям имеются те же противопоказании, что и к обычным КТ и МРТ исследованиям. Общим противопоказанием является аллергическая реакция к контрастному веществу. 

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Пациент обследуется на наличие противопоказаний. 

Техника исследования перфузии головного мозга

Пациент размещается на столе томографа, ему устанавливается локтевой внутривенный катетер, который соединяется с автоматическим устройством для инфузий (инфузоматом). 

Предварительно производится нативное (без контрастного вещества) сканирование головного мозга. Затем осуществляется введение контрастного вещества со скоростью 4 мл в секунду, общим объемом до 40 мл, параллельно с этим производится сканирование, в ходе которого получают серии томограмм головного мозга, выполненных с интервалом в 1 секунду. 

Интерпретация результатов

Для оценки перфузии мозга используются несколько стандартизованных показателей:

1. Объем мозгового кровотока (CBV – cerebral blood volume) – отражает общее количество крови в конкретном участке головного мозга. Нормальный показатель – 2,5 мл на 100 грамм мозговой ткани (2,5/ 100гр). Снижение его свидетельствует об ишемии. 
2. Объемная скорость кровотока (CBF – cerebral blood flow) – скорость прохождения определенного количества крови через 100 грамм мозгового вещества за единицу времени. В норме – 42-46 мл/100/мин. Снижение этого показателя отмечается при обструкции сосудов. 
3. Среднее время циркуляции (MTT – mean transit time) – время за которое кровь проходит по сосудам выбранного участка мозга. В норме – 4-4,5 секунды. Увеличение показателя отмечается при окклюзии сосудов. 

Анализ полученных данных осуществляется с помощью специального программного обеспечения, позволяющего получить наиболее достоверные результаты. 

Дополнительная информация

КТ и МРТ перфузионные исследования являются наиболее достоверными способами оценки кровоснабжения головного мозга. Они позволяют оценить состояние кровотока при поражениях головного мозга. Проведение этих исследований на ранних сроках ишемического инсульта позволяет оценить зону будущего инфаркта головного мозга и прогнозировать исход этой патологии. 

Альтернативой является проведение УЗДГ сосудов шеи и головы, но этот метод исследования имеет ограничения, так как не позволяет произвести сканирование ткани головного мозга. 

Литература:

1. Корниенко В. Н., Пронин И. Н., Пьяных И. С., Фадеева Л. М. Исследование тканевой перфузии головного мозга методом компьютерной томографии // Медицинская визуализация. 2007, №2. С. 70–81. 
2. Hoeffner EG, Case I, Jain R etal. Cerebral Perfusion CT: Technique and Clinical Applications. Radiology2004; 231:632–644.

Динамическая и перфузионная компьютерная томография при одиночных очагах в легких — Онкология. Журнал им. П.А. Герцена — 2017-06

Одной из актуальных проблем онкологии остаются злокачественные опухоли легких, заболеваемость и смертность от которых отличаются высокими показателями. В России летальность от рака легкого на первом году с момента установления диагноза составляет более 50% [1]. В подавляющем большинстве случаев злокачественный процесс в легких представлен одиночным очагом, который чаще всего не сопровождается клинической симптоматикой и выявляется случайно при рентгенологических исследованиях. Доказано, что половина из всех впервые выявленных одиночных очагов являются злокачественными [2, 3]. В связи с этим одной из основных задач лучевых методов исследования является дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных новообразований. Следует подчеркнуть, что компьютерная томография (КТ) позволяет выявить значительно большее количество очагов, чем обычное рентгенологическое исследование. Однако при наличии высокой чувствительности КТ к выявлению очагов в легких, специфичность метода остается довольно низкой. Одной из причин низкой специфичности метода является то, что в настоящее время не существует достоверных КТ-признаков злокачественности или доброкачественности образования. Так, гладкие контуры, которые характерны для доброкачественных очагов, не могут служить 100% критериями доброкачественности, так как часто встречаются при злокачественных процессах. Кроме того, чувствительность КТ к образованиям в легких сильно коррелирует с размером образований, составляя для очагов размером менее 6 мм от 51 до 69%, для очагов более 6 мм — от 83 до 98% [4]. Поэтому появилась необходимость использовать современные технологии и новые методики [5], к которым относятся оценка скорости роста очага в легком, оценка динамики накопления контрастного вещества при КТ [6], а также морфологическое исследование материала, полученного при трансторакальной пункционной биопсии.

Одними из наименее изученных являются КТ-методики, направленные на анализ динамики накопления контрастного вещества (КВ), основной целью которых является оценка кровоснабжения образования [2].

Доказано, что ключевым моментом опухолевого роста является развитие опухолевого ангиогенеза. Это и является одной из отличительных особенностей злокачественных новообразований от доброкачественных [7]. К методам, способным оценить кровоснабжение в образовании и тем самым выявить черты злокачественного кровотока, относятся динамическая и перфузионная К.Т. Оба метода способны функционально оценить кровоснабжение тканей посредством проведения серии томографических срезов через образование до и после введения КВ с частыми повторениями сканирования [8]. При этом метод динамической КТ позволяет оценивать изменение денситометрической плотности очага со временем (в динамике), а метод перфузионной КТ — кровоснабжение тканей путем построения цветовых карт и расчета определенных параметров перфузии.

Цель настоящего обзора — осветить данные литературы о применении динамической и перфузионной КТ в диагностике одиночных очагов легких, их возможности, ограничения и перспективы применения.

Патогенетические основы применения методов динамической и перфузионной КТ

Во всех органах на микроскопическом уровне имеется три пространства, содержащие жидкость — внутрисосудистое, внутриклеточное и внеклеточное [9]. Повышение контрастности ткани при контрастных исследованиях связано со степенью накопления КВ во внутрисосудистом и/или во внесосудистом пространстве. Характер распределения КВ через легочную ткань также связан либо с внутрисосудистым пространством, либо с внесосудистым [10]. В нормальной легочной ткани кровоснабжение и, следовательно, распределение КВ осуществляются через неизмененные сосуды двух систем: системы легочной артерии (97% от объема всего кровоснабжения легких), которая составляет малый круг кровообращения и насыщает венозную кровь кислородом, и системы бронхиальной артерии (3% от объема всего кровоснабжения легких), которая входит в состав большого круга кровообращения и кровоснабжает легочную ткань [11]. Для злокачественных процессов характерно развитие ряда изменений, которые в совокупности представляют собой опухолевый неоангиогенез. Во-первых, это структурные изменения сосудов, к которым относятся изменения калибра, удлинение или укорочение сосудов, развитие патологических сосудистых сетей и различные варианты их разветвленности, отсутствие в стенке сосудов мышечного слоя, базальные мембраны с участками нарушения их целостности [12]. Во-вторых, повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который значительно увеличивает проницаемость сосудистой стенки [13]. И, в-третьих, развитие артериовенозных шунтов, в результате чего значительная часть крови концентрируется в злокачественной ткани. Кроме того, для злокачественных очагов легких характерно повышение кровообращения за счет системы бронхиальной артерии, с незначительным повышением кровоснабжения от системы легочной артерии [14]. Доброкачественные процессы не сопровождаются вышеописанными изменениями. Кровоснабжение доброкачественных образований практически схоже с кровоснабжением нормальной легочной ткани. Исключением являются очаги воспалительной природы. Известно, что воспаление приводит к изменению просвета сосудов, что, в свою очередь, способствует увеличению кровотока. Кроме того, воспаление приводит к структурным изменениям в микрососудистом русле, в связи с чем происходит перераспределение лейкоцитов из сосудистого русла и их накопление в очаге повреждения. Следовательно, при воспалении наблюдается увеличение кровотока и проницаемости сосудов [15].

Таким образом, очаги, имеющие собственную сосудистую сеть, активно накапливают внутривенно введенное КВ (например, злокачественные образования). Напротив, образования, лишенные собственных сосудов или заполненные бессосудистым содержимым (гной, экссудат и т. д.), не способны накапливать КВ [2]. На этом основаны принципы динамической К.Т. Перфузионная К.Т. является методом, с помощью которого можно подсчитать реальную перфузию (кровоснабжение) тканей, применяя математические модели и специальное программное обеспечение для расчета доставки контрастного вещества и, следовательно, крови в ткани [16]. Термин «перфузия» означает транспорт крови в единице объема ткани за единицу времени; обычно она отражает транспорт крови на капиллярном уровне (микроциркуляцию) [17]. Теоретические основы перфузионной КТ были описаны L. Axel в 1979 г. [18], однако использование метода в клинической практике стало возможным лишь в 1990-е годы с появлением современных мультиспиральных компьютерных томографов [19].

Методики динамической и перфузионной КТ легких

Протоколы динамической и перфузионной КТ включают в себя следующие основные этапы и особенности. Во-первых, это болюсное введение К.В. При использовании динамической КТ применяется 80—100 мл КВ со скоростью более 3 мл/с [20]. При КТ-перфузии используется 40—50 мл КВ со скоростью более 4 мл/с [21]. Сканирование выбранной области интереса выполняют до и после введения КВ с частыми повторениями. При динамической КТ сканирование проводят до введения КВ, во время введения, через 1, 2, 3, 4, 6, 15 мин (по данным разных авторов, время и количество сканирований отличается) [20, 22, 23]. При перфузионной КТ осуществляются более частые сканирования с целью получить график контрастного усиления (зависимость плотности от времени) для каждого воксела в зоне интереса [21]. Затем проводится постпроцессорная обработка полученных данных. Обработка данных динамической КТ заключается в измерении плотности очага во все фазы контрастирования с дальнейшим расчетом накопления (Wash-in, WI) и вымывания КВ (Wash-out, WO) [24]. Постпроцессорная обработка полученных данных КТ-перфузии включает коррекцию движения (совмещение изображений), выбор артерии (для мониторирования поступления контраста в исследуемый объем ткани с позиционированием ROI для получения перфузионных параметров) и вычисление для каждого воксела объема сканирования локальных параметров перфузии. Следует отметить, что разные производители используют разные программные пакеты и математические модели для расчета перфузии. Производитель Philips использует «метод касательной» (slope method), при котором перфузию определяют как отношение наклона кривой усиления тканей к максимуму усиления пула крови в артерии. Siemens использует двухкомпонентную математическую модель («метод Patlak»), при которой учитывается пассаж КВ из сосудистого русла в межклеточное интерстициальное пространство. GE использует «метод деконволюции» («метод Johnson-Wilson»), при котором моделируется распределение контраста в тканях. Независимо от математической модели расчета данных, для вычисления перфузионных показателей выстраиваются цветовые карты, на которых автоматически генерируются параметры перфузии: объем кровотока (BV, мл/100 г) — общий объем крови, проходящий через капилляры и более крупные сосуды в выбранном участке ткани; скорость кровотока (BF, мл/100 г/мин) — скорость прохождения определенного объема крови через заданный объем ткани за единицу времени; проницаемость сосудов (PS, мл/100 г/мин) — результат проницаемости, отражающий общую диффузию через капилляры; время достижения пика (TTP, с) — время до достижения пиковой концентрации контрастного вещества; среднее время транзита (MTT, с) — среднее время, за которое кровь проходит по сосудистому руслу выбранной зоны интереса [21, 25, 26].

Динамическая КТ и КТ-перфузия легких, как и все исследования с применением болюсного контрастного усиления, проводятся натощак [27]. Сканирование выполняют в положении пациента на спине с приподнятыми над головой руками. При динамическом КТ-сканировании области интереса выполняются с интервалом в 1 мин, что позволяет пациенту задерживать дыхание при каждом последующем сканировании и исключает возникновение артефактов от движения грудной клетки. В этом отношении перфузионная КТ легких уступает методу динамической КТ, так как при КТ-перфузии легких сканирование осуществляется через каждую 1 с, в связи с чем появляется риск несовпадения изображений и возникновения ошибок при вычислении значений перфузии [28]. В связи с этим при использовании метода перфузионной КТ пациенту рекомендуется использовать поверхностное и прерывистое дыхание [29]. Безусловно, такая методика не позволяет полностью избежать ошибок, о чем свидетельствуют результаты, полученные C. Ng и соавт. [30]. Ими было обследовано 11 пациентов с опухолями печени на 16-срезовом компьютерном томографе LightSpeed (GE, США). В своем исследовании авторы выявили статистически значимую зависимость полученных результатов от дыхательных движений пациента. Но они не использовали компьютерные томографы нового поколения (256 и более срезов), которые позволяют значительно уменьшить продолжительность сбора данных и, следовательно, уменьшить зависимость результатов от дыхательных движений пациента.

Параметры сканирования при динамической КТ, по данным разных авторов, включают: напряжение — 120 кВ, сила тока — 100—280 мАс, время вращения трубки — 0,3—0,5 с, толщина среза — 5 мм [6, 22]. При перфузионной КТ параметры сканирования у разных производителей отличаются. Так, при использовании 16-срезового компьютерного томографа LightSpeed (GE, США), напряжение трубки составляет 120 кВ, сила тока — 220 мАс, время вращения трубки — 0,8 с, толщина среза — 5 мм [30]. При использовании 64-срезового томографа Definition («Siemens»): напряжение — 100 кВ, сила тока — 120 мАс, время вращения трубки — 0,3 с, толщина среза — 3 мм [31].

Применение динамической и перфузионной КТ в клинической практике

Перфузионная КТ. Быстрое развитие мультиспиральных компьютерных томографов и современного программного обеспечения значительно расширило роль КТ-перфузии [8]. Наиболее изучена КТ-перфузия у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения и с опухолями головного мозга [32]. Многочисленными исследованиями было показано, что перфузионная КТ головного мозга представляет собой достаточно простой, малоинвазивный и удобный для пациента метод исследования физиологии мозгового кровообращения, позволяющий по транспорту КВ с кровью оценить гемодинамику микроваскулярного кровотока головного мозга и тем самым диагностировать острые нарушения мозгового кровообращения, судить о характере новообразований головного мозга, а также оценивать результаты проведенной терапии при опухолях интракраниальной локализации [33—36].

Применение перфузионной КТ в онкологии началось в 1993 г. [33] и в настоящее время используется в диагностике опухолей печени, поджелудочной железы и других локализаций. Еще в 1993 г. K. Miles и соавт. [33] впервые описали потенциальную полезность перфузионной КТ при исследовании опухолей печени. С тех пор многие авторы изучали возможности КТ-перфузии в онкогепатологии [37, 38]. Так, M. Blomley и соавт. [37] в 1995 г. применили КТ-перфузию для исследования печени, используя нематематическую модель оценки полученных данных (так называемую методику наклона кривой). Суть данной методики заключалась в вычислении только лишь артериальной и портальной печеночной перфузии путем расчета времени достижения пика усиления паренхимы селезенки для дальнейшего разграничения фаз контрастирования печени. Авторы выявили некоторые различия в показателях перфузии у пациентов без изменения паренхимы печени и у больных с циррозом и метастатическим поражением печени. Аналогичные выводы были сделаны D. Leggett и соавт. в 1997 г. [38]. Они обследовали 27 пациентов с колоректальным раком. КТ-перфузию печени проводили для оценки метастатического поражения органа. В результате исследования авторы отметили, что увеличение артериальной перфузии может свидетельствовать о наличии метастатических очагов в паренхиме печени.

С развитием технологий КТ-перфузия приобрела новые возможности. Современное программное обеспечение и использование новых математических моделей оценки данных позволяют оценивать не только артериальную и портальную перфузию, но и другие ее параметры (BF, BV, MTT, TTP, PS и др.), что играет важную роль при использовании метода в онкологии [39]. D. Ippolito и соавт. [40] в 2012 г., используя мультиспиральный компьютерный томограф и новое программное обеспечение для количественной оценки гемодинамических изменений печени при циррозе и при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), а также для оценки опухолевого ангиогенеза, выполнили КТ-перфузию 97 пациентам. Авторы установили, что КТ-перфузия, являясь неинвазивным методом, позволяет оценивать неоангиогенез опухоли.

Онкогепатология — не единственная в онкологии область применения перфузионной К.Т. Метод находит все большее применение в диагностике опухолей поджелудочной железы. Так, M. Klaus и соавт. [41], обследовав 25 больных раком поджелудочной железы, отметили, что КТ-перфузия может быть полезна для визуализации опухоли поджелудочной железы, особенно в тех случаях, когда границы опухоли четко не дифференцируются даже при контрастном исследовании. Авторы выявили статистически значимые различия в перфузионных показателях опухоли и здоровой ткани. L. Delrue и соавт. [42] обследовали 54 больных. По сравнению с контрольной группой (пациенты без признаков заболевания) авторы отметили значительное снижение значений перфузии при всех патологиях поджелудочной железы (аденокарцинома, острый и хронический панкреатит, кистозные поражения), за исключением нейроэндокринных опухолей, и установили, что перфузионная КТ может быть использована в качестве дополнительного исследования в дифференциальной диагностике патологий поджелудочной железы. В 2015 г. Я.И. Нерестюк [43] выполнил КТ-перфузию 19 больным с кистозными и солидными опухолями поджелудочной железы. По данным автора, показатель TTP для здоровой железы составил 12 с, при аденокарциноме и кистозных опухолях этот показатель был выше, при нейроэндокринных опухолях ниже (4—8 с). Автор сделал вывод, что перфузионную КТ можно использовать для дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы, но выделить стандартизированные критерии для той или иной опухоли невозможно в связи с отсутствием единого протокола сканирования и наличия множества различных математических моделей расчета перфузии. M. ElMaadawy и соавт. [44] провели перфузионную КТ 31 больному с опухолями мягких тканей. Авторы отметили, что метод позволяет проще выявлять опухоль и лучше отграничивать ее от окружающих тканей. Кроме того, в исследовании было отмечено, что перфузионные показатели опухолей отличаются от параметров перфузии здоровых тканей. По их данным, при BF более 12,9 мл/100 г/мин и при BV более 19,75 мл/100 г можно говорить о злокачественном поражении мягких тканей. Е.Ю. Хомутова и соавт. [45] провели КТ-перфузию 5 больным с опухолью прямой кишки и установили, что показатели BV были значительно выше в ткани опухоли, чем в нормальной стенке кишки, а значения MTT, напротив, были выше в нормальной ткани и ниже в опухоли.

Динамическая КТ. Методы с использованием динамического контрастного усиления также широко применяются не только при исследовании легких, но и при исследовании других органов. S. Monzawa и соавт. [46] выполнили трехфазную (артериальная, портальная и отсроченная фазы) динамическую КТ печени 33 больным с ГЦК и показали, что использование отсроченной фазы играет большую роль при обнаружении малых форм (≤2 см) ГЦК. A. Helck и соавт. [47] провели динамическую КТ 7 потенциально здоровым донорам почки. При этом они выполняли 12 последовательных сканирований области почек через каждые 3,5 с. Применение метода позволило им не только оценить функциональное состояние почек, но и визуализировать почечные сосуды (КТ-ангиография). Метод динамической КТ нашел широкое применение в дифференциальной диагностике опухолей надпочечников, при исследовании которых рассчитываются параметры вымывания КВ по специальным формулам. Значения абсолютного и относительного вымывания, составляющие более 60 и 40% соответственно, позволяют с высокой вероятностью диагностировать аденому надпочечника. При этом, по данным разных авторов, чувствительность метода составляет от 88 до 96%, специфичность — от 96 до 100% [48, 49].

Задачи динамической и перфузионной КТ при диагностике одиночных очагов в легких

Основная задача — это дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов. Как уже было отмечено выше, для злокачественных новообразований свойственно наличие опухолевого ангиогенеза, который характеризуется экспрессией трансформированными клетками ангиогенных факторов с целью удовлетворения повышенных потребностей быстро делящихся неопластических клеток к оксигенации. В доброкачественных образованиях этот механизм отсутствует [7]. Так как динамическая КТ и КТ-перфузия — это методы, способные оценить кровоснабжение тканей, то очевидно, что их использование позволит значительно облегчить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов. Во многих исследованиях было показано, что применение метода динамической КТ позволяет с высокой точностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы в легких. Диагностическая эффективность динамической КТ, по данным разных авторов, представлена в таблице. Диагностическая эффективность динамической КТ в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных очагов легких

В 2000 г. Г.С. Толкачева и соавт. [20] с целью дифференциальной диагностики различных по природе периферических образований легких изучили характер накопления в них контрастного вещества. Было показано, что использование при КТ внутривенного болюсного контрастирования позволяет выявить новые дифференциально-диагностические критерии. При этом авторы указывали, что достоверная диагностика должна основываться на всем симптомокомплексе.

Перфузионную КТ в дифференциальной диагностике легочных узлов использовали S. Ma и соавт. в 2008 г. [52]. Была проведена КТ-перфузия 64 пациентам с очагами в легких. По результатам исследования различия значений BF и BV периферического рака и воспалительного узелка не были статистически значимыми. При этом значение PS в периферическом раке было выше, чем в воспалительном узелке (p<0,05). Также отмечалось, что значения BF и BV в доброкачественных очагах невоспалительной природы были ниже, чем в воспалительных очагах (p<0,05). Значения BV и PS в доброкачественных очагах были также ниже, чем в злокачественных опухолях (p<0,05). Авторы установили, что данный неинвазивный метод может найти широкое применение при дифференциальной диагностике легочных очагов.

Второй важнейшей задачей КТ-диагностики с применением динамического контрастного усиления является оценка ответа опухоли на проведенную терапию, что в данной ситуации играет огромную роль для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больных. Выявление пациентов, не отвечающих на подобранную терапию, позволяет в ранние сроки сменить терапевтический подход и подобрать более подходящие методы лечения [25]. Во многих исследованиях показана высокая эффективность КТ-перфузии при оценке химиотерапии, лучевой терапии и комбинированной химиолучевой терапии. Так, в 2004 г. F. Kiessling и соавт. [53] в качестве клинического примера приводят пациента с немелкоклеточным раком легкого, которому была выполнена перфузионная КТ до начала, после одного и двух курсов химиотерапии. На перфузионных картах после первого курса лечения отмечалось увеличение перфузии по периферии опухоли. А на снимках после второго курса химиотерапии перфузия в опухоли значительно снизилась во всех ее отделах. В своем исследовании авторы показали, что перфузия больших опухолей (>50 см³) была значительно ниже, чем в более мелких образованиях; независимо от размера перфузионные показатели центральных опухолей были ниже перфузионных показателей периферических карцином. Кроме того, у 7 из 24 больных увеличение плотности опухоли после введения КВ началось раньше, чем в аорте, что указывало на кровоснабжение опухолевого узла из системы легочной артерии. J. Wang и соавт. [54] провели КТ-перфузию 123 пациентам с верифицированным раком легкого после химиолучевой терапии. Авторы установили, что немелкоклеточный рак легкого с изначально высокой перфузией более чувствителен к химиолучевой терапии, чем опухоли с низкими показателями перфузии. Результаты перфузионного исследования, полученные после проведенной терапии, являются важным показателем раннего ответа опухоли и прогностическим фактором общей выживаемости у пациентов с данной нозологической формой.

В последние годы в связи с высокой заболеваемостью раком легкого [1] возникла острая необходимость разработки новых лекарственных препаратов, в частности нацеленных на процесс ангиогенеза и на рецептор эпидермального фактора [55]. J. Lind и соавт. [56] оценили эффекты блокаторов ангиогенеза и ингибиторов рецептора эпидермального фактора у 23 больных немелкоклеточным раком легкого при помощи перфузионной КТ. КТ-перфузию проводили до лечения, через 3 и 6 нед после начала терапии. Уже на 3-й неделе кровоток опухоли отреагировал на лечение, в то время как применение критериев RECIST в этот промежуток времени не показало каких- либо изменений со стороны опухолевого процесса. На 6-й неделе после начала терапии показатели кровотока снизились почти в 10 раз. F. Fraioli и соавт. [31] выполнили КТ-перфузию 45 больным нерезектабельным немелкоклеточным раком легкого, которым проводилась комбинированная антиангиогенная и химиотерапия. Перфузионную К.Т. выполняли до начала лечения и через 40 дней после. Было показано, что перфузионные показатели на 40-е сутки после начала терапии значительно снизились. Авторы отмечают, что КТ-перфузия является высокоэффективным методом для оценки эффекта лечения. Кроме того, была проведена параллель с критериями RECIST, и показано расхождение параметров перфузии и изменения макроскопического размера опухоли. Авторы отметили, что не всегда изменение размера образования отражает биологический эффект проведенной терапии.

Во многих исследованиях авторы пытались использовать методы с применением динамического контрастного усиления для раннего выявления метастазов рака легкого в лимфатических узлах средостения. К сожалению, ни в одном из исследований не получено значимых результатов, которые подтвердили бы, что ангиогенез опухоли соответствует ангиогенезу в лимфатическом узле [57]. Полученные результаты указывают на то, что механизм развития метастатической опухоли в лимфатическом узле отличается от механизма развития ангиогенеза основной опухоли. Этот вывод подтверждается в одном из исследований, которое было выполнено в 1994 г. K. Yamazaki и соавт. [58]. Авторы исследовали связь между ангиогенезом аденокарциномы легкого и ее метастазами в лимфатических узлах средостения. При помощи микроскопа они рассчитали количество микрососудов в локальном участке (поле размером 0,723 мм²) основной опухоли и в метастатическом узле. По результатам данного исследования корреляции между ангиогенезом опухоли и лимфатического узла обнаружено не было.

Одним из спорных вопросов остается применение динамической КТ и КТ-перфузии в дифференциации гистологического типа злокачественных опухолей. В этой области проведено очень мало исследований, и результаты их неоднозначны. G. Ovali и соавт. [59] на примере 24 больных показали, что скорость кровотока плоскоклеточного рака значительно выше скорости кровотока аденокарциномы. При этом отмечено, что другие перфузионные параметры, а также КТ-симптомы не отличались. В другом исследовании, в котором принял участие 61 больной (49 немелкоклеточным и 12 мелкоклеточным раком), авторы пришли к выводу, что методики с применением динамического контрастирования не способны предсказывать гистологический тип опухоли. К такому же выводу приходят и другие авторы [60].

Таким образом, КТ-перфузия и динамическая КТ легких являются современными методами диагностики, которые способны оценить функциональную способность легочной ткани на микроциркуляторном уровне. Имея возможность выявить черты злокачественного кровотока в образовании, они все чаще стали применяться в онкологии. Опухоли легких не стали исключением. Методы находят широкое применение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований легких, в оценке эффективности местного и системного лечения опухолей легких, который во многом опережает ныне существующие критерии RECIST, играют важную роль в раннем прогнозировании и мониторинге ответа на противоопухолевую терапию. Тем не менее следует отметить, что остается много спорных вопросов, на которые смогут ответить лишь крупные многоцентровые исследования. Но несмотря на это, КТ-методики с применением динамического контрастного усиления уже достигли той степени технического совершенства, которая позволяет использовать их в оценке кровоснабжения опухолей при проведении клинических испытаний и в практической работе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Петросян Артур Павлович — e-mail: [email protected]

Перфузия головного мозга: что это такое, КТ-перфузия

Перфузия головного мозга – это состояние кровотока, иными словами – показатель снабжения кровью органа. При снижении перфузии наблюдаются неприятные симптомы: шум в ушах, мушки, потемнение в глазах, слабость. В то же время усиление перфузии при опухолях мозга – плохой прогностический признак, так как новообразование растет быстрее при этом. Исследование этого показателя при помощи КТ, МРТ – способ диагностики многих патологий ЦНС.

Ретроградная перфузия – это не диагностическая процедура, а защитная мера, направленная на предотвращение гипоксии центральной нервной системы во время гипотермической остановки сердца. Ретроградную перфузию применяют при оперативном вмешательстве на аорте.

Оценка перфузии

Магнитно-резонансная или компьютерная томография с оценкой перфузии – метод исследования головного мозга для определения пропускной способности сосудов, интенсивности кровотока.

Центральная нервная система щедро снабжена сетью сосудов для полноценного питания и дыхания клеток. Нарушение перфузии головного мозга может приводить к следующим симптомам:

1. Слабость, обмороки.
2. Потемнение в глазах, шум в ушах.
3. Вегетативная дисфункция.

О чем говорит пульсирующая боль в голове: причины патологии.

Все об ангиографии сосудов головного мозга: как проводится процедура, подготовка к обследованию.

Это может происходить вследствие атеросклеротических процессов, васкулитов, проблем с сердечно-сосудистой системой. Снижение перфузии увеличивает риск развития паркинсонизма, сосудистой деменции, ишемического инсульта, гибели клеток от кислородного голодания.

При опухолевых заболеваниях с помощью томографа исследуют их кровоснабжение. Уровень перфузии влияет на дальнейший рост новообразования. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных скоростью кровотока и типом васкуляризации.

Показания к перфузионному исследованию

Перфузионная компьютерная или магнитно-резонансная томография – один из методов диагностики патологий головного мозга. Его назначают невропатологи и нейрохирурги в следующих целях:

1. Оценка кровотока опухолей, мониторинг эффективности химио- и радиотерапии.
2. Диагностика нарушения перфузии после инсультов, при тромбозах.
3. Для подготовки к операциям на головном мозге, чтобы выяснить, где проходят сосуды.
4. Определение причин мигреней, эпилепсии, обмороков.
5. Обнаружение аневризмы – расслоения артерии.

КТ-перфузия головного мозга выполняется при помощи томографа, излучающего рентгеновские лучи. МРТ основана на действии электромагнитных волн. Отражаемые сигналы ловят сканеры, компьютер их отображает на мониторе. Снимки можно сохранить на внешнем носителе.

Для исследования состояния сосудов используется контрастное вещество, вводимое в локтевую вену. Устанавливается катетер, который присоединяют к устройству для автоматической инфузии – инфузомату. Сначала выполняется сканирование тканей без контраста. Далее проводят обследование после введения 40 мл контрастного вещества. Скорость инфузии – 4 мл/с. Выполняются снимки томографом каждую секунду.

Расшифровка перфузионного сканирования

Перфузионное сканирование головного мозга выявляет следующие показатели:

1. CBV – объем церебрального кровотока, который отражает количества крови на массу мозговой ткани. В норме на каждые 100 г серого и белого вещества должно приходиться не менее 2,5 мл крови. Если перфузионное исследование определило меньший объем, то это говорит об ишемических процессах.
2. CBF – объемная скорость кровотока. Это объем контрастного вещества, которое за определенное количество времени проходит через 100 г мозговой ткани. При тромбозах, эмболиях различного происхождения этот показатель уменьшается.
3. MTT – среднее время циркуляции контраста. Норма – 4–4,5 секунды. Закрытие просвета сосудов приводит к его значительному увеличению.

Для подсчета результатов используется специальное программное обеспечение для компьютера.

КТ- , МРТ-перфузионное исследование позволяет одновременно оценить как состояние сосудов и интенсивность кровотока, так и патологии мозговой ткани.

Важно! Ультразвуковая допплерография также определяет сосудистые нарушения, но плохо видит саму паренхиму – белое и серое вещества, нейроны и их волокна. Ангиография, как и ПКТ, показывает ишемию и тромбозы, но плохо визуализирует мягкие ткани.

Преимущества исследования

Компьютерная, магнитно-резонансная перфузионная томография – информативное исследование для обнаружения сужений либо грыжевидных выпячиваний сосудов, определения скорости кровотока.

Есть несколько отличий МРТ от КТ-перфузионного обследования. При компьютерной томографии используется вредное рентгеновское излучение, противопоказанное при беременности, лактации. КТ-снимки выполняются быстрее, чем при МРТ, однако при контрастировании время выравнивается.

Важно! Беременность, период вскармливания, аллергия на йод – противопоказание к использованию контрастных веществ, которые могут быть потенциально опасны для ребенка.

Преимущества ПКТ и перфузионной МРТ:

1. Доступная цена: около 3000–4000 р.
2. Четкое изображение в разрезе.
3. Результаты можно сохранить на носителе.

Ограничения

Для беременных женщин обследование выполняется только в случае угрозы жизни младенца или его матери при патологии головного мозга. При кормлении грудью следует учесть, что выведение контрастного вещества из организма занимает некоторое время. Поэтому ребенка можно будет кормить только спустя двое суток после обследования.

Проведение процедуры

Перед процедурой КТ- , МРТ-перфузии необходимо снять все ювелирные украшения, металлические предметы. Одежда не должна стеснять движений, поскольку длительность процедуры составляет около получаса. При наличии кардиостимулятора, имплантов следует сообщить врачу об этом перед назначением процедуры.

Важно узнать о НСГ головного мозга новорожденных: что можно выявить при помощи нейросонографии.

На заметку: что такое эхограмма головного мозга и при каких заболеваниях показана процедура.

Что нужно знать родителям об ЭЭГ головного мозга у детей: особенности проведения исследования, показания.

Заключение

Перфузионное исследование – точный и относительно безопасный метод исследования как мозговых структур, так и сосудов. Три показателя дают представление о кровообращении всей головы и отдельных участков.

Загрузка…

КТ перфузия головного мозга

Перфузионный КТ-скрининг головного мозга является протоколом исследования, который позволяет изучить особенности церебральной гемодинамики на уровне капилляров. Такое обследование проводится с контрастным усилением, для которого рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат вводится в периферическую вену, чаще всего в локтевую. С помощью программного обеспечения в результате перфузии получают изображения мозга, на которых можно дифференцировать области с измененным и нормальным кровотоком. 

Для чего проводится КТ перфузия головного мозга

КТ перфузия нашла применение в комплексном изучении опухолевых образований, диагностике инсульта, оценке проводимого консервативного и операционного лечения.

Методика позволяет неизвазивно и с использованием минимального количества контрастного препарата изучить состояние кровотока коры больших полушарий головного мозга при хронических ишемических нарушениях в пред- и послеоперационном периоде. 

При острой форме ишемического инсульта скрининг делает возможным дифференцирование мозговых областей, которые могут быть спасены с помощью выполнения тромболизиса, от тех участков, которые являются ядром инсульта и которые независимо от лечебных мероприятий станут областью инфаркта. КТ перфузия показывает степень снижения кровотока в головном мозге при ишемическом инсульте.

Методика позволяет диагностировать последствия субарахноидального кровоизлияния.

В оценке опухолевых нарушений перфузионная КТ головного мозга позволяет выявлять первичные процессы и рецидивы, в том числе, которые развились в области постлучевого некроза после проведенной лучевой терапии, а также с помощью перфузии определяют область биопсии.

Применение в клинической диагностике перфузии облегчило предоперационные исследования у пациентов с окклюзионными изменениями внутренней сонной артерии. Использование этого метода у пациентом с окклюзионно-стенозирующими изменениями артерий позволяет оценить хирургической операции в отдаленном периоде.

 

КТ перфузия головного мозга

Перфузия — это обследование головного мозга, при котором оценивается состояние кровотока, его скорость, особенности прохождения крови по сосудам. На основании полученных результатов можно точно определить качественные характеристики — плотность структуры мозговой ткани, выявить наличие новообразований и возникновение метастазов.

Перфузионная компьютерная томография позволяет не только выявить повреждения, но и оценить их характер, спрогнозировать возможность и скорость восстановления патологически измененных тканей.

Обследование рекомендуют пройти после черепно-мозговых травм, после инсульта или инфаркта, после тяжелых воспалительных инфекционных процессов, которые могут спровоцировать поражения ткани мозга.

Что показывает КТ перфузия мозга

КТ перфузия головного мозга позволяет визуализировать:

• последствия травм головы — наличие внутренних гематом, кровотечения;
• аневризмы аорты;
• очаги стеноза артерий, экстра- и интракраниальных;
• дифференцировать повреждение нервных волокон, которые находятся в головном мозге;
• возможные опухоли различного характера и оптимальные участки прилегающих тканей для изъятия биопсии.

Отметим важную роль перфузионной КТ головы и при мониторинге опухолей мозга после проведенного лечения, в частности, лучевой и химиотерапии.

Перфузия может быть назначена перед косметическими операциями — обследование позволяет создать объемное изображение покровных тканей области лица. При реконструкции носа или челюсти этот диагностический метод считается наиболее прогрессивным.

Подготовка к перфузии точно такая же, как и к любому виду КТ обследования с необходимостью введения контрастного вещества:

• необходимо определить, имеются ли аллергические реакции на йод;
• следует сдать анализы крови — биохимию, что позволяет выяснить работоспособность мочевыделительной системы.

Если в анамнезе бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания с тяжелым течением, сахарный диабет — обследование не проводят.

Обследование можно провести даже у беременных, но только в случае угрозы жизни женщины — при необходимости провести диагностику в срочном порядке живот прикрывают свинцовым фартуком, играющим роль защитного экрана.

Совсем недавно противопоказанием для перфузии еще недавно была непереносимость контрастного вещества. Но в настоящее время уже разработано более современное оборудование, позволяющее обойтись при сканировании без введения контраста. Процедура в этом случае займет еще более короткое время — от 5 до 20 минут, лучевая нагрузка на организм пациента в этом случае значительно уменьшится.

Обследование не только позволяет выявить патологии, но и корректировать терапевтическую схему при их устранении.

Перфузия головного мозга: что это такое, КТ-перфузия

Перфузия головного мозга – это состояние кровотока, иными словами – показатель снабжения кровью органа. При снижении перфузии наблюдаются неприятные симптомы: шум в ушах, мушки, потемнение в глазах, слабость. В то же время усиление перфузии при опухолях мозга – плохой прогностический признак, так как новообразование растет быстрее при этом. Исследование этого показателя при помощи КТ, МРТ – способ диагностики многих патологий ЦНС.

Ретроградная перфузия – это не диагностическая процедура, а защитная мера, направленная на предотвращение гипоксии центральной нервной системы во время гипотермической остановки сердца. Ретроградную перфузию применяют при оперативном вмешательстве на аорте.

Оценка перфузии

Магнитно-резонансная или компьютерная томография с оценкой перфузии – метод исследования головного мозга для определения пропускной способности сосудов, интенсивности кровотока.

Центральная нервная система щедро снабжена сетью сосудов для полноценного питания и дыхания клеток. Нарушение перфузии головного мозга может приводить к следующим симптомам:

1. Слабость, обмороки.
2. Потемнение в глазах, шум в ушах.
3. Вегетативная дисфункция.

О чем говорит пульсирующая боль в голове: причины патологии.

Все об ангиографии сосудов головного мозга: как проводится процедура, подготовка к обследованию.

Это может происходить вследствие атеросклеротических процессов, васкулитов, проблем с сердечно-сосудистой системой. Снижение перфузии увеличивает риск развития паркинсонизма, сосудистой деменции, ишемического инсульта, гибели клеток от кислородного голодания.

При опухолевых заболеваниях с помощью томографа исследуют их кровоснабжение. Уровень перфузии влияет на дальнейший рост новообразования. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных скоростью кровотока и типом васкуляризации.

Показания к перфузионному исследованию

Перфузионная компьютерная или магнитно-резонансная томография – один из методов диагностики патологий головного мозга. Его назначают невропатологи и нейрохирурги в следующих целях:

1. Оценка кровотока опухолей, мониторинг эффективности химио- и радиотерапии.
2. Диагностика нарушения перфузии после инсультов, при тромбозах.
3. Для подготовки к операциям на головном мозге, чтобы выяснить, где проходят сосуды.
4. Определение причин мигреней, эпилепсии, обмороков.
5. Обнаружение аневризмы – расслоения артерии.

КТ-перфузия головного мозга выполняется при помощи томографа, излучающего рентгеновские лучи. МРТ основана на действии электромагнитных волн. Отражаемые сигналы ловят сканеры, компьютер их отображает на мониторе. Снимки можно сохранить на внешнем носителе.

Для исследования состояния сосудов используется контрастное вещество, вводимое в локтевую вену. Устанавливается катетер, который присоединяют к устройству для автоматической инфузии – инфузомату. Сначала выполняется сканирование тканей без контраста. Далее проводят обследование после введения 40 мл контрастного вещества. Скорость инфузии – 4 мл/с. Выполняются снимки томографом каждую секунду.

Расшифровка перфузионного сканирования

Перфузионное сканирование головного мозга выявляет следующие показатели:

1. CBV – объем церебрального кровотока, который отражает количества крови на массу мозговой ткани. В норме на каждые 100 г серого и белого вещества должно приходиться не менее 2,5 мл крови. Если перфузионное исследование определило меньший объем, то это говорит об ишемических процессах.
2. CBF – объемная скорость кровотока. Это объем контрастного вещества, которое за определенное количество времени проходит через 100 г мозговой ткани. При тромбозах, эмболиях различного происхождения этот показатель уменьшается.
3. MTT – среднее время циркуляции контраста. Норма – 4–4,5 секунды. Закрытие просвета сосудов приводит к его значительному увеличению.

Для подсчета результатов используется специальное программное обеспечение для компьютера.

КТ- , МРТ-перфузионное исследование позволяет одновременно оценить как состояние сосудов и интенсивность кровотока, так и патологии мозговой ткани.

Важно! Ультразвуковая допплерография также определяет сосудистые нарушения, но плохо видит саму паренхиму – белое и серое вещества, нейроны и их волокна. Ангиография, как и ПКТ, показывает ишемию и тромбозы, но плохо визуализирует мягкие ткани.

Преимущества исследования

Компьютерная, магнитно-резонансная перфузионная томография – информативное исследование для обнаружения сужений либо грыжевидных выпячиваний сосудов, определения скорости кровотока.

Есть несколько отличий МРТ от КТ-перфузионного обследования. При компьютерной томографии используется вредное рентгеновское излучение, противопоказанное при беременности, лактации. КТ-снимки выполняются быстрее, чем при МРТ, однако при контрастировании время выравнивается.

Важно! Беременность, период вскармливания, аллергия на йод – противопоказание к использованию контрастных веществ, которые могут быть потенциально опасны для ребенка.

Преимущества ПКТ и перфузионной МРТ:

1. Доступная цена: около 3000–4000 р.
2. Четкое изображение в разрезе.
3. Результаты можно сохранить на носителе.

Ограничения

Для беременных женщин обследование выполняется только в случае угрозы жизни младенца или его матери при патологии головного мозга. При кормлении грудью следует учесть, что выведение контрастного вещества из организма занимает некоторое время. Поэтому ребенка можно будет кормить только спустя двое суток после обследования.

Проведение процедуры

Перед процедурой КТ- , МРТ-перфузии необходимо снять все ювелирные украшения, металлические предметы. Одежда не должна стеснять движений, поскольку длительность процедуры составляет около получаса. При наличии кардиостимулятора, имплантов следует сообщить врачу об этом перед назначением процедуры.

Важно узнать о НСГ головного мозга новорожденных: что можно выявить при помощи нейросонографии.

На заметку: что такое эхограмма головного мозга и при каких заболеваниях показана процедура.

Что нужно знать родителям об ЭЭГ головного мозга у детей: особенности проведения исследования, показания.

Заключение

Перфузионное исследование – точный и относительно безопасный метод исследования как мозговых структур, так и сосудов. Три показателя дают представление о кровообращении всей головы и отдельных участков.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + ( + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] —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— (!! [])))

+ ((! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + ( + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! [] ) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ( (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] ) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + ( !! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (! ! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) — []))

+ ((! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) +! ! [])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) +! ! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + ( + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] ) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! []) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] —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— (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [ ])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] ) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [ ] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + ( ! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + ( ! + [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [ ]) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (! ! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] — (!! []) ) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]))

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] —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— (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! [ ]) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [] ) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] —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— (!! [])) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []))

.