Кластерная боль головы: Кластерные головные боли — лечение, симптомы, причины, диагностика

Кластерные головные боли — лечение, симптомы, причины, диагностика

Кластерные головные боли характеризуются болью, которая возникает на одной стороне головы. Эта головная боль часто описывается как боль, которая локализуется вокруг, за или над глазом и вдоль височной области, в виде циклических паттернов или кластеров.

Боль при этом виде головной боли носит интенсивный характер; многие пациенты описывают боль, как «сверлящую». Для классификации в качестве истинной кластерной головной боли существуют специфические вегетативные проявления, такие как слезотечение, покраснение конъюнктивы, ринорея или заложенность носа, опущение век, потливость на одной стороне лица или изменения размера зрачка (по сравнению со здоровой стороной зрачок на пораженной стороне становится уже). Головная боль длится от 15 минут — максимум 3 часа; однако головная боль может повторяться до восьми раз в день. Кластерные головные боли первоначально был описаны в 17-м веке, но только в середины 20-го века они получили такое название.

Мужчины в два-четыре раза чаще болеют кластерными головными болями, чем женщины. Однако общая частота заболеваемости является достаточно низкой, и имеет уровень распространенности около 1 на 1000. Из-за достаточной редкости этих видов головной боли информация об этом типе головной боли ограничена.

Хотя подавляющее большинство пациентов взрослые, кластерная головная боль иногда встречается и у детей в возрасте 6 лет.

Симптомы

Кластерные головные боли всегда являются односторонними. Тем не менее, некоторые пациенты могут испытывать некоторые ощущения на стороне противоположной пораженной части. Большинство пациентов описывают боль с локализацией вокруг или позади глаза; боль также описывается как распространяющаяся в лоб, в челюсть или вдоль линии десен и зубов, или по щеке на пораженной стороне. Иногда, боль может распространяться в ухо, шею, или плечо. Хотя слезотечение это характерный признак кластерных головных болей, у некоторых пациентов может отмечаться только покраснение конъюнктивы. Опущение век или отек, и насморк также часто ассоциируется с кластерной головной болью. Симптомы часто похожи на симптомы при мигрени, в том числе, такие как чувствительность к свету, звукам, или запахам. Однако, в отличие от мигрени, движение не усиливает кластерную головную боль. Также, многие пациенты (более 90%) описывают чувство беспокойства во время приступа кластерной головной боли.

Кластерные головные боли возникают группами приступов. В то время как продолжительность головной боли короткая (в среднем 15 минут), головные боли могут повторяться до восьми раз в течение 24 часов. Головные боли могут иногда длиться до 3 часов. Циклические групповые приступы могут длиться в течение только одного дня или продолжаться в течение многих недель.

Причина кластерных головных болей

Конкретная причина и морфологическая природа кластерных головных болей не известна. Данные МРТ свидетельствуют о том, что во время приступа кластерной головной боли происходит расширение глазной артерии, в то время как ПЭТ-сканирование выявило активность в кавернозном синусе. В то же время, у многих пациентов с другими типами головной боли также были выявлены нарушения в аналогичных регионах, так что результаты ПЭТ и МРТ не являются окончательными. Существует ряд свидетельств того, что гипоталамус может быть вовлечен в цикличность головных болей. Активация тройничного ганглия может вызвать много вегетативных изменений, связанных с кластерной головной болью, но доказательств того, что это служит триггером активизации болевого приступ, пока нет.

Триггеры

Многие пациенты сообщают о том, что головные боли у них начинаются во время сна. Кроме того, алкоголь может вызвать головные боли у пациентов, у которых уже начинались циклы болей. Гистамины и нитроглицерин также могут вызвать головные боли у пациентов. Отмечалась также определенная сезонная вариабельность, но это отмечалось не у всех пациентов. У некоторых пациентов приступы кластерных головных болей были обусловлены изменениями в окружающей среде, уровня стрессовой нагрузки или уровня физической активности. Гормональные факторы или менструация, судя по всему не вызывают кластерных головных болей. Другие факторы риска включают: курение и наследственная детерминированность.

Диагностика

Диагноз головной боли, как правило, ставится на основании истории болезни, клинических данных и результатов осмотра. Кластерные головные боли имеют четкую симптоматику и часто бывает достаточно только истории болезни и симптомов. В то время, как ни один метод нейровизуализации не может подтвердить диагноз кластерной головной боли, МРТ или КТ головного мозга могут быть необходимы для исключения других возможных состояний, которые могут имитировать симптомы кластерной головной боли. В некоторых случаях, необходимо офтальмологическое обследование для того, чтобы исключить проблемы внутри самого глаза, которые могут вызывать симптомы.

Лечение

Лечение кластерной головной боли можно разделить на две категории — облегчение острой головной боли и профилактика приступов будущих головных болей. Вдыхание кислорода через маску эффективно помогает 70 % пациентов и снимает приступ в течение короткого времени. Тем не менее, такой метод купирования достаточно громоздкий, и большинство пациентов не могут или не желают возить баллон с кислородом с собой, особенно если планируют путешествовать. Инъекционный суматриптан также эффективен у 75% пациентов с кластерной головной болью. Но инъекционное использование суматриптана противопоказано у пациентов с заболеваниями сердца или гипертонической болезнью. Назальный спрей или таблетки этого препарата менее эффективны чем инъекционные. Дигидроэрготамин, введенный внутривенно, может быть очень эффективен для снятия кластерной головной болью, но не всегда удается назначить его сразу после приступа и он не может быть использован, если пациент уже получал суматриптан в течение предыдущих 24 часов. Лидокаин интраназально может служить вариантом лечения приступа боли, но должен быть введен в определенном порядке и неэффективен, если не использован неправильно.

Стероиды могут быть очень эффективны для уменьшения цикла головных болей; они могут быть использованы эпизодически, так как при длительном использовании могут привести к значительным осложнениям. Верапамил, литий, вальпроевая кислота, топирамат и мелатонин также могут быть использованы для снижения частоты и тяжести циклов кластерных головных болей. В тяжелых случаях кластерных головных болей может быть назначено хирургическое лечение. Радиочастотное разрушение тройничного ганглия может уменьшить частоту кластеров головной боли, но связано со значительными побочными эффектами и повреждениями нервов; такие методы как разрушение с помощью гамма-ножа и глубокая стимуляция мозга в настоящее время в стадии клинических исследований.Для профилактики также могут использованы такие методы лечения как иглорефлексотерапия, физиотерапия.

Профилактика

После того, как выставлен диагноз, длительное лечение может быть полезным для уменьшения или предотвращения будущих циклов. Однако, в связи с тем, что точный патогенез развития кластерных головных болей не известен, требуются дальнейшие исследования для того, чтобы лечение было действительно эффективно.

Прогноз

Как правило, со временем, кластерная головная боль имеет тенденцию к снижению частоты приступов, но период стабилизации может занять много лет. Кластерные головные боли могут иметь стойкие периоды ремиссии, а затем обостряться. Кластерные головные боли не связаны с другими неврологическими заболеваниями, такими как болезни Альцгеймера, болезнь Паркинсона, или рассеянный склерозом; хотя при рассеянном склерозе головные боли могут быть в определенной степени похожими на кластерными головными болями.

Кластерная головная боль: современное состояние проблемы

Кластерная головная боль (КГБ) является одной из форм первичной головной боли и относится к группе тригеминальных вегетативных цефалгий (ТВЦ). ТВЦ характеризуются односторонними интенсивными приступами головной боли, сопровождающимися вегетативными проявлениями и/или ажитацией. Помимо КГБ ТВЦ включают в себя пароксизмальную гемикранию, кратковременную одностороннюю невралгическую головную боль с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС), кратковременную одностороннюю невралгическую головную боль с краниальными вегетативными симптомами.

Эпидемиология

Распространенность КГБ составляет менее 1%. В основном этим типом цефалгии страдают мужчины. В метаанализе 16 популяционных эпидемиологических исследований были отмечены следующие особенности КГБ [1]:

— распространенность КГБ на протяжении всей жизни среди взрослых всех возрастов составляла 124 на 100 тыс., или примерно 0,1%;

— распространенность КГБ в течение года составляла 53 на 100 тыс.;

— общее соотношение мужчин и женщин, страдающих КГБ, — 4,3:1.

Особой проблемой здравоохранения является отсроченность постановки диагноза КГБ, а около половины случаев КГБ являются недиагностированными [2]. В британском исследовании показано, что врачами общей практики диагноз КГБ ставится лишь в 20% случаев [3]. Время от дебюта заболевания до постановки правильного диагноза составляет в разных странах от 2,6 до 9 лет [3, 4]. Эти неутешительные данные подтверждают важность включения КГБ в образовательные программы для специалистов здравоохранения.

Клиническая картина

КГБ характеризуется приступами высокоинтенсивной боли в орбитальной, супраорбитальной или височной областях, сопровождающейся вегетативными симптомами и/или ажитацией. Приступы относительно короткие и могут возникать до 8 раз в сутки. КГБ носит строго односторонний характер, однако симптомы могут перейти на противоположную сторону во время другой кластерной атаки (так называемый боковой сдвиг (side-shift)) примерно в 15% случаев [5]. Клинические критерии КГБ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Диагностические критерии КГБ в соответствии с Международной классификацией головных болей 3 (МКГБ-3) [6]

A. Минимум пять атак, отвечающих критериям B—D. B. Приступы, характеризующиеся сильной или очень сильной односторонней болью орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, длительностью от 15 до 180 мин при отсутствии лечения. C. Одно или оба из следующих условий: 1. Есть хотя бы один из следующих симптомов или признаков, ипсилатеральных по отношению к головной боли: a) инъекция конъюнктивы и/или слезотечение; b) заложенность носа и/или ринорея; c) отек век; d) потливость лба и лица; e) миоз и/или птоз. 2. Беспокойство или ажитация. D. Частота приступов — от 1 до 8 в день. E. Лучше не объясняется другим диагнозом по МКГБ-3

Односторонние вегетативные симптомы, связанные с КГБ, такие как птоз, миоз, слезотечение, инъекция конъюнктивы, ринорея и заложенность носа, возникают только во время приступа цефалгии и являются ипсилатеральными по отношению к ней. Возникновение этих симптомов указывает как на гиперактивность парасимпатической нервной системы, так и на недостаточную активность симпатической нервной системы. У некоторых пациентов признаки симпатического паралича (миоз и птоз) сохраняются даже после того, как боль прошла. Важно отметить, что около 3% всех пациентов могут не иметь вегетативных симптомов [7].

Другой ключевой клинический признак КГБ — циркадная ритмичность относительно коротких по длительности (от 15 до 180 мин) болевых приступов. Существует две формы КГБ: эпизодическая и хроническая. Диагностические критерии эпизодической и хронической КГБ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Диагностические критерии эпизодической и хронической КГБ в соответствии с Международной классификации головных болей 3 (МКГБ-3) [6]

Диагностические критерии эпизодической КГБ: — атаки, соответствующие критериям кластерной головной боли и происходящие в кластерных периодах; — не менее двух кластерных периодов продолжительностью от 7 дней до 1 года (при отсутствии лечения), разделенных периодами ремиссии продолжительностью от 3 мес и более. Диагностические критерии хронической КГБ: — атаки, соответствующие критериям кластерной головной боли; — приступы без периода ремиссии или с ремиссией менее 3 мес в течение не менее 1 года

Эпизодическая форма является наиболее распространенной (от 80 до 90% пациентов с КГБ). Для нее характерно чередование периодов приступов (кластерных периодов) и периодов ремиссии. Во время кластерного периода пациенты могут испытывать от 1 до 8 приступов в день, а сам период может длиться от 7 дней до 12 мес. В период ремиссии у пациентов обычно не наблюдается никаких симптомов. Хроническая форма КГБ диагностируется, если кластерный период существует более 12 мес без ремиссии или если ремиссия длится менее 3 мес. Хроническая КГБ может возникать de novo (первичная хроническая КГБ) или развиваться из эпизодического типа КГБ (вторичная КГБ) [6].

Важно отметить, что под маской КГБ могут скрываться вторичные формы цефалгий. В литературе имеется описание КГБ, связанной со структурными поражениями, такими как аневризмы интракраниальных крупных артерий, менингиомы, артериовенозные мальформации головного мозга, макроаденомы гипофиза, рецидивирующий рак носоглотки, металлическое инородное тело в гайморовой пазухе, аспергиллома в клиновидной пазухе, доброкачественная опухоль задней черепной ямки, кавернозная гемангиома. Впервые возникшая КГБ требует также исключения вазоневрального конфликта тройничного нерва [8].

Патогенез

КГБ можно рассматривать как мультифакторное заболевание. Роль генетического фактора не столь значима, как при мигрени, однако в некоторых семьях прослеживается аутосомно-рецессивный тип наследования. Полногеномное исследование показало возможную взаимосвязь с геном рецептора РАСАР-1 типа мембранных эндопептидаз. Выявлена взаимосвязь с CLOCK-геном, кодирующим факторы транскрипции циркадного ритма у людей, а также связь с геном мРНК [9].

Проведенные в последние годы исследования позволили пролить свет на ряд механизмов развития КГБ. Так, выявлено, что при первичной КГБ происходит активация гипоталамуса с последующей активацией тригеминовегетативного рефлекса через тригеминогипоталамический путь. Таким образом, при КГБ происходит нарушение взаимодействия между гипоталамусом, тригеминоваскулярной и парасимпатической системами [10]. Столь типичная картина КГБ обусловлена включением тригеминовегетативного рефлекса в ответ на активацию гипоталамуса (это функциональная связь между чувствительной частью тройничного нерва и парасимпатической нервной системой, представленной крылонебным и ушным ганглиями). В результате происходит расширение краниальных артерий за счет высвобождения вазодилататоров, в частности кальцитонин-ген-родственного пептида (calcitonine gene-related peptide — CGRP), вазоактивного интестинального пептида (vasoactive intestinal peptide — VIP) и активирующего аденилатциклазу гипофизарного полипептида (pituitary adenylate cyclase-activating peptide — PACAP) [7].

CGRP принадлежит к семейству кальцитонинов, которое также включает в себя структурно родственные друг другу пептиды: кальцитонин, амелин, адреномедуллин и адреномедуллин-2. CGRP экспрессируется во многих тканях организма, выполняя сенсорные, кроветворные, сосудистые, вестибулярные, иммуномодулирующие, ноцицептивные и регенерационные заживляющие функции. Выделяясь из синаптического окончания, CGRP не подвергается обратному захвату, как большинство нейромедиаторов, а метаболизируется протеиназой. Та часть пептидов, которая не расщепилась ферментом, посредством глимфатической и венозной систем попадает в системный кровоток. В тригеминальной системе CGRP — это самый распространенный пептид, наибольшие его скопления отмечаются в малых капсаицин-чувствительных сенсорных С-волокнах, которые иннервируют мозговые и оболочечные артерии. При взаимодействии CGRP с одноименными и амилиновыми рецепторами происходит активация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и соответствующих внутриклеточных каскадов в зависимости от типа клетки. В оболочечных артериях CGRP выступает как вазодилататор, при этом расширение сосудов связано с опосредуемым им увеличением уровня цАМФ. CGRP считается одним из наиболее сильных вазодилататоров микрососудов, в этом отношении его активность в 10—100 раз превосходит ацетилхолин и вещество P. Вазодилатация происходит из-за опосредуемой им дегрануляции тучных клеток, что подтверждается наличием рецепторов к CGRP на этих клетках в твердой мозговой оболочке, а также повышением уровня гистамина в крови при КГБ [10, 11].

Интересны исследования по изучению уровня CGRP в биологических жидкостях у людей с КГБ. Так, показано, что уровень CGRP повышен во время пучка (обострения) КГБ по сравнению с состоянием после терапии. Не было получено различий между уровнем CGRP в слезе у пациентов с эпизодической и хронической КГБ [12]. В другом исследовании показано, что уровень CGRP в крови снижен при хронической КГБ и повышен при эпизодической КГБ [13].

Другим пептидом, представляющим интерес при изучении КГБ, является РАСАР. Это нейропептид с множеством функций, одна из них — ноцицепция при мигрени и других первичных головных болях, которая осуществляется за счет модуляции ноцицептивных нейронов тригеминоваскулярной системы (ТВС). Также этот пептид содержится и в крылонебном ганглии, пути вегетативной активации у пациентов с КГБ. На сегодняшний день известно о существовании лишь двух форм РАСАР: РАСАР-38 и РАСАР-27. Данный пептид относится к семейству соматостатин-рилизинг-гормонов. В нервной системе преобладает РАСАР-38, и было отмечено, что уровень именно этой формы нейропептида повышается в период кластерных атак [14].

РАСАР может модулировать синтез мелатонина. Пептид был обнаружен в ретиногипоталамическом (РГТ) тракте, где он представлен как потенциальный регулятор биоритмов. По РГТ световая информация достигает супрахиазмального ядра (СХЯ). Ночная регуляция опосредуется глутаматергической системой, однако днем биоритмы модулируются посредством РАСАР/цАМФ-зависимых путей. СХЯ выступает центральным циркадным регулятором биологических часов, и синхронизация этих осцилляторов опосредует различные функции, включая функции вегетативной нервной системы и высвобождение мелатонина из эпифиза. Шишковидная железа, которая находится за пределами гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), окружена волокнами, содержащими РАСАР. Эти волокна берут начало из узла тройничного нерва. Однако введение РАСАР в экспериментах не оказывает никакого влияния на стадии сна [15].

Как уже говорилось выше, в возникновении КГБ и других ТВЦ важную роль играет взаимодействие ТВС, гипоталамуса и вегетативной нервной системы. ТВС состоит главным образом из нейронов первой ветви тройничного нерва и нейронов, иннервирующих кровеносные сосуды головы. Нейроны первой ветви идут в конечном итоге к ядру тройничного нерва, туда же поступают сенсорные импульсы и от верхнешейных корешков [14]. Тригеминовегетативный рефлекс играет важную роль в патогенезе КГБ. Вегетативной его частью является верхнее слюноотделительное ядро, оно отдает парасимпатические волокна к крылонебному ганглию, который иннервирует слезные железы и околоносовые пазухи. Этот парасимпатический отток блокируется введением кислорода. Порог активации тригеминовегетативного рефлекса может быть снижен изменениями в мозге, вызванными уровнем освещения, режимом сна, биологическими часами [14].

Механизм биологических часов связан с функцией супраоптического ядра переднего отдела гипоталамуса (этот регион мозга может быть активирован у пациентов с КГБ). В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) видно, что во время атаки КГБ активизируется ипсилатеральный задненижний отдел гипоталамуса. В настоящий момент известно, что гипоталамус содержит CGRP-позитивные нейроны, которые могут влиять на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [14].

Дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси обусловливает развитие ажитации и суицидальноого поведения, что было подтверждено при помощи фМРТ [14].

Интерес представляет феномен посттравматической КГБ. Было отмечено, что у пациентов с посттравматической КГБ вероятность наличия в семейном анамнезе родственников с КГБ в 3 раза выше. Учитывая вовлеченность заднего гипоталамуса при первичной КГБ, был сделан вывод, что травма головы может приводить к потере нейронов, продуцирующих гипокретин (орексин) в заднелатеральном отделе гипоталамуса, так как при подавлении активности орексиновой системы возникает КГБ [16]. Существует несколько теорий посттравматической КГБ: высвобождение медиаторов воспаления, сенситизация болевых путей и травма гипоталамуса, приводящая к его дисфункции. Кроме этого, РАСАР-38 может пересекать ГЭБ после травмы головы и подавлять повреждение коры головного мозга за счет повышения активности антиоксидантной системы. И РАСАР, и его рецепторы могут быть потенциальными мишенями при КГБ. Помимо РАСАР идентифицированы CGRP-зависимые и независимые механизмы острой и хронической посттравматической головной боли (ПТГБ) после легкой ЧМТ у мышей. Считается, что высвобождение CGRP может привести к центральной сенситизации и формированию стойкой ПТГБ [17, 18].

Лечение

Существует два направления терапии КГБ: купирование острых приступов и профилактическое лечение. Профилактическая терапия должна начинаться сразу после появления острых приступов КГБ.

Терапия острых приступов

Для купирования боли используются ингаляции 100% кислородом (необходимая скорость — 6—12 л/мин, уровень доказательности А). В качестве альтернативы рекомендованы триптаны: золмитриптан 5—10 мг в таблетках (уровень доказательности B), суматриптан 6 мг в форме подкожных инъекций (уровень доказательности A, не зарегистрирован в РФ), золмитриптан назальный спрей 5 мг (уровень доказательности A, не зарегистрирован в РФ) [19, 20].

Для пациентов, которые не отвечают на терапию триптанами или кислородом или не переносят их, есть альтернативная терапия — интраназальное введение лидокаина (уровень доказательности C).

Также известно, что соматостатин может подавлять высвобождение CGRP и других нейропептидов. Клинические исследования показали ограниченную эффективность соматостатина при КГБ; возможно, это связано с его быстрым периодом полужизни. При этом препарат более пролонгированного действия, октреотид, показал превосходство над плацебо в терапии приступа КГБ (уровень доказательности C) [15].

Профилактическая терапия

Верапамил — препарат выбора для профилактики эпизодической и хронической КГБ (уровень доказательности A). Лечение начинают с общей суточной дозы 240 мг. Большинство пациентов отвечают на 240—480 мг/сут. Однако некоторым пациентам для получения эффекта требуется общая суточная доза, достигающая 960 мг. Эффект от верапамила обычно проявляется в течение 2—3 нед. После окончания кластерного периода нельзя резко прекращать прием препарата, его следует снижать постепенно, в течение 2—4 нед (в зависимости от дозы), до полной отмены препарата [20].

Эффект верапамила связан с блокадой кальциевых каналов и подавлением высвобождения CGRP. Необходимость назначения высоких доз верапамила у некоторых пациентов связана с существованием так называемого P-гликопротеинового насоса, который выводит верапамил из ткани головного мозга. Пациенты, не отвечающие на верапамил, имеют особенности либо строения кальциевых каналов, либо экспрессии генов, что приводит к усилению активности P-гликопротеинового насоса [15].

Глюкокортикостероиды (ГКС) используются в качестве профилактической терапии у пациентов с эпизодической КГБ, если их приступные периоды длятся менее 2 мес. В нескольких открытых исследованиях и сериях случаев примерно 70—80% пациентов с КГБ получили положительный ответ на терапию кортикостероидами. В этих исследованиях использовались различные схемы лечения:

— преднизон 30 мг/сут и более;

— дексаметазон 8 мг/сут в два приема.

Рекомендовано начинать терапию ГКС с перорального приема преднизолона от 60 до 100 мг 1 раз в день в течение как минимум 5 дней, а затем постепенно снижать дозу на 10 мг каждый день. Некоторые пациенты реагируют исключительно на ГКС, следовательно, им требуется непрерывная терапия, что проблематично из-за побочных эффектов длительного системного применения этих препаратов [20].

В ходе III фазы двойного слепого плацебо-контролируемого исследования моноклональное антитело к CGRP, галканезумаб, оказался эффективным при лечении эпизодической КГБ. Галканезумаб вводился подкожно 1 раз в месяц в дозе 300 мг. Доля пациентов с уменьшением количества приступов на 3-й неделе после введения препарата более чем на 50% составила 71% в группе с галканезумабом и 53% в группе плацебо, а среднее снижение количества кластерных атак было 8,7 и 5,2 соответственно [4]. С июня 2019 г. FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) одобрило галканезумаб для лечения эпизодической КГБ. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании галканезумаба в дозе 300 мг при хронической КГБ не было достигнуто первичного показателя эффективности (снижения количества атак КГБ в неделю через 12 нед терапии по сравнению с исходным уровнем) [4].

В литературе также имеются описания клинических случаев эффективного использования эренумаба и фреманезумаба для терапии эпизодической и хронической КГБ [21—24], хотя контролируемые исследования в отношении этих препаратов проведены не были.

Существуют некоторые данные об эффективности препаратов лития для профилактики КГБ, тем не менее литий не одобрен FDA для лечения этой цефалгии. Механизм действия препаратов лития может быть связан с воздействием на циркадные ритмы, сезонную цикличность, нарушения регуляции цикла «сон—бодрствование» [20]. В сериях случаев показана эффективность мелатонина 10 мг/сут в терапии эпизодической и хронической КГБ [25]. В одном перекрестном исследовании с участием 34 пациентов с КГБ была показана эффективность варфарина: в группе препарата достигли ремиссии в течение 4 нед 50% пациентов, в группе плацебо — 11,8% пациентов (p=0,004) [26].

Электрическая стимуляция блуждающего нерва и крылонебного ганглия приводит к снижению частоты и интенсивности кластерных атак, модулируя парасимпатический ответ и ноцицептивную активацию нейронов ТВС. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва оказалась эффективной при терапии острых приступов эпизодической КГБ [27]. Имплантируемый стимулятор крылонебного узла показал свою эффективность в отношении профилактики и купирования приступов как эпизодической, так и хронической КГБ [28]. Блокада большого затылочного нерва (комбинация стероида и анестетика) рассматривается в настоящий момент как нейромодулирующая терапия (периферическая с центральной конвергенцией) для профилактики и купирования атак при всех типах КГБ и является терапией первой линии для профилактики хронической КГБ [14].

Экспериментальное лечение

Развитие новых направлений терапии КГБ не теряет актуальности. Показано, что через 15 лет после появления КГБ приступы все еще возникают у 80% пациентов [29]. Гепанты, блокаторы рецепторов CGRP и в меньшей степени рецепторов к амилину-1 уменьшают индуцированную CGRP вазодилатацию, а следовательно, могут быть потенциально эффективными для терапии КГБ [10]. Помимо этого, учитывая наличие прямой корреляционной связи между увеличением уровня РАСАР-38 и началом кластерного периода, перспективным направлением может быть использование моноклональных антител к PACAP или его рецептору [11]. Предполагается, что при КГБ повышена активность NMDA-рецепторов, которые принимают участие в передаче болевых импульсов от ядра тройничного нерва к вышележащим структурам. Антагонист этих рецепторов, кетамин, в настоящее время изучается как потенциально эффективный препарат [15]. Индоламиновые галлюциногены, такие как псилоцибин и диэтиламид лизергиновой кислоты, off-label применяются при КГБ в странах, где эти вещества легализованы в медицинских целях. Пациенты отмечают, что эффекты этих препаратов сопоставимы с эффектами других лекарственных средств, а иногда и выше их, они даже помогают при рефрактерной КГБ. Основной механизм действия и эффект псилоцибина могут быть связаны с активацией 5НТ_2А серотониновых рецепторов [15]. Некоторыми авторами предлагается использование нормобарической и гипербарической оксигенации в качестве неотложной и профилактической терапии КГБ. Вероятный механизм действия в этом случае заключается в сужении дистальных резистивных сосудов головного мозга, агонистическом воздействии на серотониновые рецепторы [30]. Однако проведенные оригинальные исследования и Кокрановский обзор 2015 г. показали лишь незначительный положительный эффект, который является статистически незначимым по отношению к группе контроля, получавшей плацебо [31—35].

Обсуждение

Кластерная головная боль — первичная головная боль с яркой клинической картиной, которая в то же время недостаточно диагностируется. До постановки диагноза и подбора терапии с начала заболевания проходит несколько лет, в течение которых пациенты с высокоинтенсивной болью и суицидальным риском не получают медицинской помощи. Сведения о КГБ должны быть широко распространены среди специалистов здравоохранения.

Несмотря на то что многие компоненты патогенеза КГБ уже известны, предстоит еще изучить взаимосвязь между отдельными патогенетическими механизмами, а также роль каждого из них как в приступный, так и в межприступный периоды для создания таргетных препаратов в будущем. Существует также нереализованная потребность унификации проведения клинических исследований препаратов для лечения КГБ. На сегодняшний день рекомендации по проведению исследований при КГБ [36] не позволяют продемонстрировать клинические эффекты препаратов, наблюдаемые в пилотных исследованиях. Показатели эффективности, используемые в исследованиях мигрени, такие как динамика количества дней с головной болью, не очень информативны при изучении КГБ. Количество времени с КГБ в неделю представляется более информативным показателем. Использование моноклональных антител к CGRP кажется одним из перспективных направлений лечения КГБ в тех случаях, когда на фоне применения основных препаратов имеются выраженные нежелательные явления или если КГБ резистентна к стандартной терапии. В настоящее время происходит изучение роли CGRP, VIP, PACAP с целью разработки рекомендаций по наиболее рациональному использованию таргетных препаратов. Исследования, направленные на изучение патогенетических механизмов, также актуальны с экономической точки зрения, так как КГБ связана со снижением качества жизни и повышенным риском депрессии, что ведет к значительному снижению трудоспособности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Кластерная головная боль — Симптомы и причины

Обзор

Кластерная головная боль, возникающая циклически или кластерными периодами, является одним из наиболее болезненных типов головной боли. Кластерная головная боль обычно пробуждает вас посреди ночи от сильной боли в одном глазу или вокруг него на одной стороне головы.

Приступы частых приступов, известные как кластерные периоды, могут длиться от нескольких недель до месяцев, за которыми обычно следуют периоды ремиссии, когда головные боли прекращаются. В период ремиссии головные боли отсутствуют месяцами, а иногда и годами.

К счастью, кластерная головная боль встречается редко и не опасна для жизни. Лечение может сделать приступы кластерной головной боли короче и менее тяжелыми. Кроме того, лекарства могут уменьшить количество кластерных головных болей.

Товары и услуги

• Книга: Mayo Clinic Guide to Pain Relief

Симптомы

Общие признаки и симптомы

Кластерная головная боль

Кластерная головная боль

Кластерная головная боль Возможные симптомы включают сильную боль в одном глазу или вокруг него или на одной стороне головы. Могут быть слезотечение, заложенность носа и насморк на пораженной стороне головы.

Кластерная головная боль возникает быстро, обычно без предупреждения, хотя сначала у вас может быть мигренеподобная тошнота и аура. Общие признаки и симптомы во время головной боли включают:

• Мучительная боль, которая обычно локализуется в одном глазу, за ним или вокруг него, но может иррадиировать в другие области лица, головы и шеи
• Односторонняя боль
• Беспокойство
• Чрезмерное разрывание
• Покраснение глаза на пораженной стороне
• Заложенность или насморк на пораженной стороне
• Потливость лба или лица на стороне поражения
• Бледность кожи (бледность) или покраснение лица
• Отек вокруг глаза на пораженной стороне
• Опущение века на пораженной стороне

Люди с кластерной головной болью, в отличие от пациентов с мигренью, склонны ходить или сидеть и раскачиваться взад-вперед. Некоторые мигренеподобные симптомы, в том числе повышенная чувствительность к свету и звуку, могут сопровождаться кластерной головной болью, хотя обычно с одной стороны.

Характеристики периода кластера

Период кластера обычно длится от нескольких недель до месяцев. Дата начала и продолжительность каждого кластерного периода могут быть постоянными от периода к периоду. Например, кластерные периоды могут происходить сезонно, например, каждую весну или каждую осень.

Большинство людей страдают эпизодическими кластерными головными болями. При эпизодических кластерных головных болях головные боли продолжаются от одной недели до года, после чего следует период безболезненной ремиссии продолжительностью 3 месяца или дольше, после чего развивается новая кластерная головная боль.

Хронические кластерные периоды могут продолжаться более года, а безболезненные периоды могут длиться менее одного месяца.

В кластерный период:

• Головные боли обычно возникают каждый день, иногда несколько раз в день
• Одна атака может длиться от 15 минут до трех часов
• Атаки часто происходят в одно и то же время каждый день
• Большинство приступов происходит ночью, обычно через 1–2 часа после того, как вы ложитесь спать

Боль обычно заканчивается так же внезапно, как и началась, с быстро уменьшающейся интенсивностью. После приступов у большинства людей боли отсутствуют, но они истощены.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу , если у вас только что начались кластерные головные боли, чтобы исключить другие расстройства и найти наиболее эффективное лечение.

Головная боль, даже сильная, обычно не является результатом основного заболевания. Но иногда головные боли могут указывать на серьезное основное заболевание, такое как опухоль головного мозга или разрыв ослабленного кровеносного сосуда (аневризма).

Кроме того, если у вас в анамнезе были головные боли, обратитесь к врачу, если картина изменится или ваши головные боли внезапно почувствуются по-другому.

Обратитесь за неотложной помощью , если у вас есть какие-либо из следующих признаков и симптомов:

• Внезапная, сильная головная боль, часто похожая на удар грома
• Головная боль с лихорадкой, тошнотой или рвотой, ригидностью затылочных мышц, спутанностью сознания, судорогами, онемением или затруднением речи, что может указывать на ряд проблем, включая инсульт, менингит, энцефалит или опухоль головного мозга
• Головная боль после травмы головы, даже при незначительном падении или ударе, особенно при ухудшении состояния
• Внезапная сильная головная боль, не похожая ни на одну из предыдущих
• Головная боль, усиливающаяся в течение нескольких дней и меняющая характер

Записаться на прием в клинику Mayo

Из клиники Mayo на ваш почтовый ящик

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

Чтобы предоставить вам самую актуальную и полезную информацию, а также понять, какая информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Причины

Точная причина кластерных головных болей неизвестна, но модели кластерных головных болей предполагают, что определенную роль играют нарушения в биологических часах организма (гипоталамус).

В отличие от мигрени и головной боли напряжения кластерная головная боль обычно не связана с триггерами, такими как продукты питания, гормональные изменения или стресс.

Однако после начала кластерного периода употребление алкоголя может быстро вызвать раскалывающуюся головную боль. По этой причине многие люди с кластерной головной болью избегают употребления алкоголя во время кластерного периода.

Другие возможные триггеры включают использование лекарств, таких как нитроглицерин, лекарство, используемое для лечения сердечных заболеваний.

Факторы риска

Факторы риска кластерной головной боли включают:

• Пол. Мужчины чаще страдают кластерными головными болями.
• Возраст. Большинство людей, у которых развиваются кластерные головные боли, находятся в возрасте от 20 до 50 лет, хотя это состояние может развиться в любом возрасте.
• Курение. Многие люди, страдающие приступами кластерной головной боли, являются курильщиками.
  Однако отказ от курения обычно не влияет на головные боли.
• Употребление алкоголя. Если у вас кластерные головные боли, употребление алкоголя в период кластеров может увеличить риск приступа.
• История семьи. Наличие родителей или братьев и сестер, у которых была кластерная головная боль, может увеличить ваш риск.

Персонал клиники Мэйо

Связанные

Сопутствующие процедуры

Новости клиники Мэйо

Продукты и услуги

Кластерная головная боль — диагностика и лечение

Диагностика

Кластерная головная боль имеет характерный тип боли и характер приступов. Диагноз зависит от вашего описания приступов, включая вашу боль, местонахождение и тяжесть ваших головных болей, а также сопутствующие симптомы.

Частота головных болей и их продолжительность также являются важными факторами.

Ваш врач, скорее всего, попытается определить тип и причину головной боли, используя определенные подходы.

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр может помочь вашему врачу обнаружить физические признаки неврологического расстройства. У пациентов с кластерными головными болями результаты обследования обычно нормальны. Ваш врач проведет ряд процедур для оценки функции вашего мозга, включая проверку ваших органов чувств, рефлексов и нервов.

Визуализирующие тесты

Если у вас необычные или осложненные головные боли или отклонения от нормы при неврологическом обследовании, врач может порекомендовать другие тесты, чтобы исключить другие серьезные причины головной боли, такие как опухоль или аневризма. Общие тесты визуализации мозга включают:

• МРТ. Он использует мощное магнитное поле и радиоволны для получения подробных изображений вашего мозга и кровеносных сосудов.
• Компьютерная томография. При этом используется серия рентгеновских лучей для создания подробных изображений поперечного сечения вашего мозга.

Уход в клинике Майо

Наша заботливая команда экспертов Mayo Clinic может помочь вам решить проблемы со здоровьем, связанные с кластерной головной болью. Начните здесь

Дополнительная информация

• Лечение кластерной головной боли в клинике Майо
• Компьютерная томография
• МРТ

Лечение

От кластерной головной боли нет лекарства. Цель лечения — уменьшить выраженность боли, сократить период головной боли и предотвратить приступы.

Поскольку боль при кластерной головной боли возникает внезапно и может пройти в течение короткого времени, кластерная головная боль может быть трудной для оценки и лечения, так как для нее требуются быстродействующие лекарства.

Некоторые лекарства для неотложной помощи могут быстро облегчить боль. Перечисленные ниже методы лечения оказались наиболее эффективными для острого и профилактического лечения кластерной головной боли.

Неотложная терапия

Быстродействующие препараты, доступные вашему врачу, включают:

• Кислород. Кратковременное вдыхание чистого кислорода через маску приносит существенное облегчение большинству тех, кто ее использует. Эффект от этой безопасной и недорогой процедуры можно почувствовать уже через 15 минут.

  Кислород

  в целом безопасен и не имеет побочных эффектов. Основным недостатком кислорода является необходимость носить с собой кислородный баллон и регулятор, что иногда может сделать лечение неудобным и недоступным. Доступны небольшие портативные устройства, но некоторые люди по-прежнему считают их непрактичными.

• Триптаны. Инъекционная форма суматриптана (Имитрекс), которая обычно используется для лечения мигрени, также является эффективным средством для лечения острой кластерной головной боли.

  Первая инъекция может быть сделана под медицинским наблюдением. Некоторым людям может помочь использование суматриптана в форме назального спрея, но для большинства людей это не так эффективно, как инъекция, и это может занять больше времени. Суматриптан не рекомендуется, если у вас неконтролируемое высокое кровяное давление или сердечные заболевания.

  Другой триптановый препарат, золмитриптан (Зомиг), можно принимать в виде назального спрея для облегчения кластерной головной боли. Это лекарство может быть вариантом, если вы не переносите другие формы быстрого лечения.

  Пероральные препараты действуют относительно медленно и часто бесполезны для острого лечения кластерных головных болей.

• Октреотид. Октреотид (сандостатин), инъекционная синтетическая версия гормона головного мозга соматостатина, является эффективным средством для лечения кластерной головной боли у некоторых людей. Но в целом он менее эффективен и не так быстро снимает боль, как триптаны.
• Местные анестетики. Обезболивающий эффект местных анестетиков, таких как лидокаин, может быть эффективным при кластерной головной боли у некоторых людей при введении через нос (интраназально).
• Дигидроэрготамин. Инъекционная форма дигидроэрготамина (D.H.E. 45) может быть эффективным болеутоляющим средством для некоторых людей с кластерной головной болью. Это лекарство также доступно в ингаляционной (интраназальной) форме, но эффективность этой формы при кластерной головной боли не доказана.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение начинается в начале кластерного эпизода с целью подавления приступов.

Решение о том, какое лекарство использовать, часто зависит от продолжительности и регулярности ваших эпизодов. Под руководством врача вы можете уменьшить дозировку препаратов, как только закончится ожидаемая продолжительность кластерного эпизода.

• Блокаторы кальциевых каналов. Блокатор кальциевых каналов верапамил (Calan SR, Verelan) часто является первым выбором для профилактики кластерной головной боли. Верапамил можно использовать с другими лекарствами. Иногда для лечения хронической кластерной головной боли требуется более длительное использование.

  Побочные эффекты могут включать запор, тошноту, усталость, отек лодыжек и низкое кровяное давление.

• Кортикостероиды. Препараты, подавляющие воспаление, называемые кортикостероидами, такие как преднизолон (Prednisone Intensol, Rayos), являются быстродействующими профилактическими препаратами, которые могут быть эффективны для многих людей с кластерными головными болями.

  Ваш врач может назначить кортикостероиды, если состояние кластерной головной боли началось недавно или если у вас наблюдаются короткие кластерные периоды и длительные ремиссии.

  Хотя кортикостероиды могут быть хорошим вариантом для использования в течение нескольких дней, серьезные побочные эффекты, такие как диабет, гипертония и катаракта, делают их неприемлемыми для длительного использования.

• Карбонат лития. Карбонат лития (Lithobid), который используется для лечения биполярного расстройства, может быть эффективным средством предотвращения хронической кластерной головной боли, если другие лекарства не предотвратили кластерную головную боль.

  Побочные эффекты включают тремор, повышенную жажду и диарею. Ваш врач может отрегулировать дозировку, чтобы свести к минимуму побочные эффекты.

  Пока вы принимаете это лекарство, ваша кровь будет регулярно проверяться на развитие более серьезных побочных эффектов, таких как повреждение почек.

• Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва (ВНС). В модели VNS используется ручной контроллер для электрической стимуляции блуждающего нерва через кожу. Хотя необходимы дополнительные исследования, некоторые исследования показали, что VNS помогает снизить частоту кластерных головных болей.

• Блокада нервов. Введение обезболивающего средства (анестетика) и кортикостероида в область вокруг затылочного нерва, расположенную в задней части головы, может уменьшить хроническую кластерную головную боль.

  Блокада затылочного нерва может быть полезна для временного облегчения, пока не подействуют долгосрочные профилактические препараты. Его часто используют в сочетании с верапамилом.

Другие профилактические препараты, используемые при кластерной головной боли, включают противосудорожные препараты, такие как топирамат (Topamax, Qudexy XR).

Хирургия

В редких случаях врачи могут рекомендовать операцию людям с хроническими кластерными головными болями, которым не помогает агрессивное лечение или которые не переносят лекарства или их побочные эффекты.

Стимуляция клиновидно-небного ганглия включает операцию по имплантации нейростимулятора, управляемого ручным контроллером. Некоторые исследования показали быстрое облегчение боли и меньшую частоту головных болей, но необходимы дополнительные исследования.

Несколько небольших исследований показали, что стимуляция затылочного нерва с одной или обеих сторон может быть полезной. Это включает имплантацию электрода рядом с одним или обоими затылочными нервами.

Некоторые хирургические процедуры при кластерной головной боли пытаются повредить нервные пути, которые, как считается, ответственны за боль, чаще всего тройничный нерв, который обслуживает область за глазом и вокруг него.

Однако долгосрочные преимущества деструктивных процедур оспариваются. Кроме того, из-за возможных осложнений, включая мышечную слабость в челюсти или потерю чувствительности в определенных областях лица и головы, его редко рассматривают.

Возможные методы лечения в будущем

Исследователи изучают несколько потенциальных методов лечения кластерной головной боли.

• Стимуляция затылочного нерва. В ходе этой процедуры хирург имплантирует электроды в затылок и подключает их к небольшому устройству, похожему на кардиостимулятор (генератору). Электроды посылают импульсы для стимуляции области затылочного нерва, что может блокировать или ослаблять ваши болевые сигналы.

  Несколько небольших исследований стимуляции затылочного нерва показали, что процедура уменьшает боль и частоту головных болей у некоторых людей с хроническими кластерными головными болями.

• Глубокая стимуляция мозга. Глубокая стимуляция мозга — многообещающее, но еще не доказанное лечение кластерных головных болей, не поддающихся другим методам лечения.

  В ходе этой процедуры врачи имплантируют электрод в гипоталамус, область вашего мозга, связанную со временем кластерных периодов. Ваш хирург подключает электрод к генератору, который изменяет электрические импульсы вашего мозга и может облегчить вашу боль.

  Поскольку это предполагает размещение электрода глубоко в головном мозге, существуют значительные риски, такие как инфекция или кровоизлияние.

  Глубокая стимуляция гипоталамуса мозга может помочь людям с тяжелыми хроническими кластерными головными болями, которые не лечились лекарствами.

Запись на прием в клинику Майо

Клинические испытания

Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты в качестве средств для предотвращения, выявления, лечения или управления этим заболеванием.

Образ жизни и домашние средства

Следующие меры могут помочь вам избежать приступа кластерной головной боли во время кластерного цикла:

• Придерживайтесь регулярного графика сна. Кластерные периоды могут начаться, когда происходят изменения в вашем обычном графике сна. Во время кластерного периода следуйте своему обычному режиму сна.
• Избегайте алкоголя. Употребление алкоголя, включая пиво и вино, может быстро вызвать головную боль в течение кластерного периода.

Альтернативная медицина

Поскольку кластерные головные боли могут быть очень болезненными, вы можете попробовать альтернативные или дополнительные методы лечения, чтобы облегчить боль.

Мелатонин показал умеренную эффективность при лечении ночных приступов. Есть также некоторые доказательства того, что капсаицин, вводимый внутрь носа (интраназально), может снизить частоту и тяжесть приступов кластерной головной боли.

Помощь и поддержка

Жизнь с кластерной головной болью может быть пугающей и трудной. Приступы могут казаться невыносимыми и заставлять вас чувствовать тревогу и депрессию. В конечном счете, они могут повлиять на ваши отношения, вашу работу и качество вашей жизни.

Разговор с консультантом или терапевтом может помочь вам справиться с последствиями кластерной головной боли. А присоединение к группе поддержки головной боли может связать вас с другими людьми с похожим опытом и предоставить информацию. Ваш врач может порекомендовать терапевта или группу поддержки в вашем районе.

Подготовка к назначенному приему

Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача. Однако вас могут направить к врачу, специализирующемуся на лечении заболеваний головного мозга и нервной системы (неврологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, поститься перед определенным тестом.

Ведите дневник головной боли

Одна из самых полезных вещей, которые вы можете сделать, — это вести дневник головной боли. Каждый раз, когда у вас болит голова, записывайте эти сведения, которые могут помочь вашему врачу определить ваш тип головной боли и обнаружить возможные триггеры головной боли.

• Дата. Диаграмма даты и времени каждой головной боли может помочь вам распознать закономерности.
• Продолжительность. Как долго длится каждая головная боль?
• Интенсивность. Оцените свою головную боль по шкале от 1 до 10, где 10 означает самую сильную боль.
• Триггеры. Перечислите возможные триггеры, которые могли вызвать головную боль, такие как определенные продукты, звуки, запахи, физическая активность или пересыпание.
• Симптомы. Были ли у вас какие-либо симптомы перед головной болью, такие как аура?
• Лекарства. Перечислите все лекарства, витамины и добавки, включая дозировки, даже если они не связаны с головной болью.
• Рельеф. Было ли у вас какое-либо облегчение боли, от полного до полного?

Если возможно, возьмите с собой на прием члена семьи или друга, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.

Список вопросов, которые следует задать своему врачу. При кластерной головной боли основные вопросы включают:

• Что может вызвать мои симптомы?
• Какие еще возможные причины существуют?
• Какие анализы мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или хроническим?
• Какое лечение вы рекомендуете?
• Какие еще существуют методы лечения?
• У меня другие проблемы со здоровьем. Как я могу лучше всего управлять ими вместе?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
• Должен ли я обратиться к специалисту?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.