Доврачебная помощь при удушье: Признаки механической асфиксии у человека, первая помощь при удушье

Оказание доврачебной помощи при удушении

Удушение — это нарушение или прекращение дыхания, которое не только ухудшает состояние пострадавшего при том или ином повреждении, но и само может привести к смерти. Удушение происходит при механическом сдавлении шеи или грудной клетки обломками сооружений или землей, попадании земли (песка) и других инородных предметов в полость носа и рта, при утоплении, поражении электрическим током и повреждении нервов, вызывающих паралич дыхательных мышц.

Признаки удушения

При полном прекращении дыхания человек теряет сознание, грудная клетка становится неподвижной (поднесенное ко рту зеркало не запотевает).  При неполном прекращении дыхания у пострадавшего лицо приобретает сине-багровую окраску, появляется кашель. В том и другом случае, если своевременно не оказать первую медицинскую помощь, наступает смерть.

Что делать при удушении

Прежде всего установить и устранить причину нарушения дыхания. Если пострадавший засыпан обломками здания или землей, то надо удалить их. Затем ослабить пояс и расстегнуть одежду, стесняющую дыхание, и начать искусственное дыхание. Его иногда приходится делать долго, настойчиво, пока не восстановится самостоятельное дыхание.

Искусственное дыхание по способу «рот в рот» или «рот в нос». Пострадавшего кладут на спину, под плечи подкладывают валик, голову откидывают назад так, чтобы шея с подбородком составляла одну линию. Оказывающий помощь становится на колени сбоку, одной рукой удерживает запрокинутую назад голову пострадавшего (за темя), а другой поддерживает шею снизу так, чтобы рот его оказался открытым. Оказывающий помощь делает глубокий вдох и, наклонясь над пострадавшим, с усилием вдыхает воздух в рот пострадавшего в темпе 12—20 раз в 1 мин, расположив свои губы плотно вокруг рта пострадавшего. Чтобы предотвратить утечку воздуха через нос пострадавшего, надо прижать свою щеку к его ноздрям.

По способу «рот в нос» одной рукой оттягивают голову пострадавшего назад, а другой за нижнюю челюсть сжимают рот и его губы и, делая глубокое вдохи, вдыхают воздух в нос пострадавшего.

Удушье и асфиксия, первая медпомощь при удушьи и асфиксии

Удушье чаще всего возникает при препятствии проникновения воздуха в легкие — при закупорке дыхательных путей снегом, водой и т. д. Это может происходить при утоплении, попадании в сель, лавину, при спазмах голосовых связок с закрытием голосовой щели, повреждении верхних дыхательных путей. 

К удушью могут привести и попадание рвотных масс в дыхательные пути или западение языка, что часто происходит при потере сознания. Удушье может возникнуть и при сдавливании грудной клетки при попадании в мокрую лавину, нахождении под обвалом земли, при сжатии от придавливания человека камнями или обломками зданий и ряде других подобных обстоятельств.

Симптомы начинающегося удушья.

— Характерный жест руками в направлении к горлу.
— Затрудненное дыхание.
— Невозможность отдышаться.
— Сильное покраснение кожных покровов, переходящее в бледность и синюшность, обращает на себя внимание синий цвет губ.
— Частый и слабый пульс.
— Судороги.
— Потеря сознания.

При наличии любого из признаков удушья необходимо срочно принимать меры по спасению пострадавшего. Они различны в зависимости от состояния пострадавшего.

Если пострадавший в сознании.

— Ему необходимо быстро и четко объяснить, какие действия и приемы будут применять для оказания помощи.
— Обхватить пострадавшего сзади в положении стоя, сжать пальцы в кулак и большим пальцем надавить вверх от пояса на область желудка.
— Вторую руку положить поверх кулака и резким толчкообразным движением надавить внутрь и вверх под ребра.
— Если указанные действия не помогли, то их следует повторить несколько раз, до полного освобождения дыхательных путей от инородного тела.

Если пострадавший потерял сознание.

— Необходимо уложить его на спину.
— Запрокинуть голову назад и приподнять подбородок кверху (что-бы избежать западения языка).
— Если пострадавший не дышит, немедленно начать делать искусственное дыхание.
— Если не удается вдохнуть воздух в рот пострадавшему, то надо придать ему позу комы, затем приложить обе ладони к его животу чуть выше пупка и резким движением от себя вверх надавить на живот.
— При необходимости несколько раз повторить указанные действия до полного освобождения дыхательных путей и восстановления нормального дыхания.

Однако следует помнить, что для человека, находящегося в бессознательном состоянии, безопасным будет такое положение тела, при котором он может свободно дышать и предупреждает возможность удушья или вдыхания рвотных масс. Поэтому пострадавшего следует уложить на живот, голову набок, расположение конечностей должно поддерживать тело в устойчивой позе и препятствовать бессознательному переворачиванию на спину. Но это возможно только в том случае, если у пострадавшего сохраняется нормальное дыхание и нет подозрения на травму позвоночника.

После того как пострадавший уложен в позу комы, каждые 1-2 минуты надо проверять наличие пульса и дыхания. При их отсутствии необходимо немедленно начать делать искусственное дыхание. Неотложная помощь, в первую очередь, заключается в выяснении причины удушья и принятии мер ее устранения. При западании языка быстро вытянуть его изо рта и прикрепить к нижней челюсти любым способом. Затем провести искусственное дыхание.

После откапывания человека, попавшего в лавину, в первую очередь определяют, есть ли у него дыхание и сердцебиение. Если нет, то надо немедленно начать искусственное дыхание и закрытый массаж сердца до восстановления самостоятельного дыхания. В целях борьбы с переохлаждением тела надо перенести пострадавшего в палатку, под тент у костра, в любое другое укрытие и согреть дополнительной одеждой, поместить в спальный мешок (если есть) и напоить горячей водой или чаем. Алкоголь категорически противопоказан!

По материалам книги «Энциклопедия выживания».
Черныш И. В.

Статьи схожей тематики:

• Кожные заболевания, причины, симптомы и признаки, профилактика, защитные меры и лечение кожных заболеваний в полевых условиях.
• Инъекции, виды, когда назначают, выбор шприца, как правильно выбрать иглу для шприца, совместимость стандартов игл для инъекции, цветовая кодировка инъекционных игл.
• Укачивание, симптомы и признаки, профилактика, действия и обязанности здоровых членов команды, лечение укачивания в полевых условиях, лекарства против укачивания.
• Болезни почек, мочевыводящих путей и половых органов, обследование, симптомы и особые состояния, первая помощь и возможность лечения в полевых условиях.
• Гинекологические заболевания, менструальный цикл и контрацепция, обследование, особые симптомы и состояния, первая помощь и лечение гинекологических заболеваний в полевых условиях.
• Обезболивание при травмах, наркотические и ненаркотические анальгетики, комбинированные методы общего обезболивания, средства для наркоза, рекомендации для ликвидации боли при травме.

Первая помощь при удушье

• Если нарушение дыхания наступает во время еды и пострадавший не в состоянии откашляться, обхватите его сзади в положении стоя, надавливая кулаком на область желудка. Положите вашу вторую руку на кулак и сильно надавите снизу вверх (под грудную клетку). Если сразу не поможет, повторите этот прием трижды.

• Если это не устранит препятствия в дыхательных путях, положите пострадавшего на спину. Запрокиньте ему голову (подбородком вверх), откройте рот и просуньте глубоко в рот согнутый палец (не забудьте перед этим удалить зубной протез, если это необходимо).

• Если и после этого препятствие не удаляется, вновь повторите первый и второй приемы.

• Если после удаления препятствия дыхание не восстанавливается, начинайте искусственную вентиляцию легких методом «рот-в-рот».

При оказании помощи при удушье Красный Крест рекомендует использовать тактику, называемую «пять плюс пять»:

• Пострадавшему наносят пять резких ударов основанием ладони между лопатками.

• После этого выполняют пять поддиафрагмальных толчков (прием Геймлиха).

• Далее продолжают чередовать пять ударов по спине с пятью поддиафрагмальными толчками до тех пор, пока блокирующий дыхательные пути предмет не сдвинется с места.

Открытие дыхательных путей у пострадавшего, находящегося без сознания:

• Положите пострадавшего на пол, в положении на спине.

• Освободите дыхательные пути. Если застрявший предмет виднеется в задней или верхней части гортани, попытайтесь извлечь его при помощи пальца. Действуйте осторожно, стараясь не протолкнуть частицу пищи или инородное тело глубже в дыхательные пути. Последнее особенно вероятно, если пострадавший – маленький ребенок.

• Если после всех принятых мер застрявший предмет остается на месте и пострадавший не реагирует, переходите к проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР). Возможно, инородный предмет удастся вытолкнуть с помощью компрессий грудной клетки, выполняемых при проведении СЛР. Не забывайте периодически проверять ротовую полость.

4. Что такое кровохарканье?

Кровохарканье — выделение с кашлем крови — может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте либо плевок может состоять из одной крови. 

5. Как дезинфицировать плевательницу?

Плевательница — сосуд для собирания мокроты. 

 Использованные плевательницы дезинфицировать в 3-ном растворе хлорамина в течение 1 ч. Если плевательницей пользовался туберкулезный пациент, то обработка проводится 5-ным раствором хлорамина в течение 4 ч. Затем плевательницу следует промыть проточной водой. Хранить в чистом сухом виде в специально отведенном месте.

6. Какие способы применения кислорода Вы знаете?

1. Подача кислорода из кислородной подушки. Этот способ чаще применяют в домашних условиях; в стационарах же его используют в тех случаях, когда нет возможности обеспечить

больного подачей кислорода из баллона. Кислородная подушка представляет собой прорезиненный мешок ёмкостью от 10 до 75 л, снабжённый резиновой трубкой с краном и мундштуком. Объёма кислородно-воздушной смеси в подушке ёмкостью 10-25 л хватает, как правило, всего лишь на 5-7 мин. При подаче больному кислородной подушки следует обернутьмундштук 2-3 слоями смоченной в воде марли для увлажнения кислорода.

2. Подача кислорода через носовые катетеры –кислород подаётся из хранящегося в специальном помещении баллона со сжатым кислородом по системе металлических трубок, проведённых в палату (так называемая централизованная подача кислорода). Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппарата Боброва. Кислородный баллон ёмкостью в 40 л и давлением в 150 атм. Окрашен в синий цвет и имеет надпись «Кислород медицинский».

Больному кислород подают под давлением 2-3 атм, поэтому к баллону присоединён специальный редуктор с двумя манометрами, один из которых показывает давление в баллоне, второй — давление кислорода на выходе из редуктора, т.е. давление кислорода, подаваемого пациенту.

3. Подача кислорода через маску (рис. 12-2). При накладывании на лицо маска должна закрывать рот и нос. Маска имеет вдыхательный и выдыхательный каналы. Тубус вдыхательного канала соединён с дыхательным мешком из тонкой резины, в котором во время выдоха накапливается кислород, а при вдохе кислород активно засасывается лёгкими. Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппарата Боброва.

4. Подача кислорода через аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В этом случае подачу кислорода осуществляют по средством интубационной трубки.

5. Гипербарическая оксигенация, или оксигенобаротерапия (греч. barys — тяжёлый), — лечебно-профилактический метод насыщения организма кислородом под повышенным давлением. Сеансы гипербарической оксигенации проводят в специальных барокамерах.

Барокамера представляет собой герметически закрывающееся помещение, в котором может быть создано искусственно повышенное давление воздуха (газов). Габариты барокамеры и оборудование обеспечивают возможность длительного пребывания в барокамере нескольких больных. В пульмонологии оксигенобаротера-

пиюприменяютвкомплексномлечениигнойно-обструктивныхзаболеванийлёгких.

7. Какие осложнения оксигенотерапии Вы знаете?

1. рвота, аспирация желудочным содержимым верхних дыхательных путей, 2. сухость слизистой оболочки глотки, фарингит (при длительном использовании катетера, высокой концентрации ксилорода), 3. введение катетера в пищевод, 4. прогрессирование гипоксии, 5. образоание пролежней трахеи, 6. судороги, кома, головная боль.

8. Каков механизм действия горчичников?

Эфирно-горчичное масло, содержащееся в горчице, в месте применения вызывает раздражение кожи. Это обуславливает расширение кожных сосудов и прилив крови к месту постановки горчичника. При этом, в более глубоко лежащих тканях происходит рефлекторное усиление кровообращения, что повышает их жизнедеятельность и сопротивляемость. Горчичники также обладают болеутоляющим и отвлекающим действием.

9. Каков механизм действия банок?

При использовании банок создается эффект вакуумтерапии. Это улучшает периферическое кровообращение, обмен питательных веществ в кожи и  в мышцах, уменьшает застойные явления и увеличивает выход токсических веществ из тканей.

За счет образования вакуума возникает прилив крови и лимфы к периферии, это вызывает активизацию сосудов более глубоко расположенных органов и тканей, а благодаря образованию гиперемии – покраснения,  активизируются биологически активные вещества, ускоряющие процессы обмена и регенерации.

Первая медицинская помощь при асфиксии

Если вы вдруг заметили человека с затрудненным дыханием, отдышкой, покраснением лица, судорогами или потерявшего сознание, то, скорее всего, это признаки асфиксии. Ему необходима незамедлительная медицинская помощь!

Асфиксия – состояние нарастающего удушья, которое вызывает нехватку кислорода и избыток углекислоты в крови.

Причин асфиксии несколько. Например, попадание в дыхательные пути инородного тела. Что делать в этом случае?

1. Встаньте сзади пострадавшего и обхватите его руками. Сложив пальцы в кулак, большим пальцем надавите на область желудка.
2. Второй рукой резким движением надавите внутрь и вверх под ребра
   .
3. Если выполненные действия не помогли, то повторяйте их до тех пор, пока не освободите дыхательные пути пострадавшего от инородного тела.

Нередко встречается и асфиксия при астме. В этом случае первым делом обеспечьте приток свежего воздуха (откройте окна в помещении) и поместите ноги больного в емкость с горячей водой. Затем дайте принять больному эуфиллин (по инструкции) — обычно больные астмой носят с собой необходимые лекарства.

Возможна асфиксия и при насильственном удушье. Придя на помощь, освободите пострадавшего от предметов, перекрывающих ему дыхательные пути и обеспечьте его питьем.

 

Мероприятия по оказанию первой помощи необходимы для поддержания жизненных функций до приезда скорой помощи. Перед поездкой в регионы с повышенным риском терактов, природных катаклизмов, эпидемий и иных чрезвычайных ситуаций рекомендуется оформление полиса медицинского страхования для выезжающих с расширенным набором рисков.

Перечень всех доступных опций можно посмотреть в нашем онлайн-калькуляторе. По умолчанию особые риски (эвакуация вертолетом, поисково-спасательные мероприятия и т.п.) не покрываются стандартным договором страхования.

ВАЖНО: при отсутствии полиса медицинского страхования, медицинская помощь (включая транспортировку) иностранным гражданам предоставляется только при условии полной оплаты услуг согласно действующим тарифам.

Утопление. Первая помощь при утоплении

Утопление – терминальное состояние или наступление смерти вследствие аспирации (проникновения) жидкости в дыхательные пути, рефлекторной остановки сердца в холодной воде либо спазма голосовой щели, что в результате приводит к снижению или прекращению газообмена в легких.

Утопление — вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути.

Различают следующие виды утопления:

• Истинное («мокрое», или первичное)
• Асфиктическое («сухое»)
• Синкопальное
• Вторичное утопление («смерть на воде»)

Истинное утопление

Состояние, сопровождающееся проникновением жидкости в легкие, возникающее примерно в 75 – 95% гибели на воде. Характерная длительная борьба за жизнь.

Примерами истинного утопления является утопление в пресной и морской воде.

Утопление в пресной воде.

При проникновении в лёгкие пресная вода быстро всасывается в кровь, так как концентрация солей в пресной воде намного ниже, чем в крови. Это приводит к разжижению крови, увеличению её объёма и разрушению эритроцитов. Иногда развивается отёк лёгкого. Образуется большое количество устойчивой розовой пены, что ещё больше нарушает газообмен. Функция кровообращения прекращается в результате нарушения сократимости желудочков сердца.

Утопление в морской воде.

Вследствие того, что концентрация растворённых веществ в морской воде выше, чем в крови, при попадании морской воды в лёгкие жидкая часть крови вместе с белками проникает из кровеносных сосудов в альвеолы. Это приводит к сгущению крови, увеличению в ней концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора. В альвеолах накаливается большое количество жидкости, что ведёт к их растяжению вплоть до разрыва. Как правило, при утоплении в морской воде развивается отёк лёгких. То небольшое количество воздуха, которое находится в альвеолах, способствует во время дыхательных движений взбиванию жидкости с образованием стойкой белковой пены. Резко нарушается газообмен, возникает остановка сердца.

При истинном утоплении существует три клинических периода:

Начальный период.

Пострадавший в сознании и ещё способен задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасенные неадекватно реагируют на обстановку (одни могут находиться в депрессии, другие – чрезмерно активны и возбуждены). Кожные покровы и видимые слизистые синюшны. Дыхание частое, шумное, может прерываться приступами кашля. Первичная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и последующим снижением артериального давления. Верхний отдел живота, как правило, вздут в связи с поступлением большого количества воды в желудок. Может наблюдаться рвота заглоченной водой и желудочным содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро проходят, восстанавливается ориентация, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

Агональный период.

Пострадавший находится без сознания. Пульс и дыхательные движения сохранены. Сердечные сокращения слабые, глухие. Пульс может определяться исключительно на сонных и бедренных артериях. Кожные покровы синюшные, холодные на ощупь. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета.

Период клинической смерти.

Внешний вид пострадавшего при данном периоде истинного утопления такой же, как в агональном. Единственным отличием является отсутствие пульса и дыхательных движений. При осмотре зрачки расширены, на свет не реагируют. В этом периоде реанимационные мероприятия редко являются успешными.

Асфиктическое утопление

Происходит вследствие раздражения жидкостью верхних дыхательных путей (без аспирации воды в легкие, в результате ларингоспазма) и наблюдается у 5—20% всех утонувших. В большинстве случаев, асфиктическому утоплению предшествует предварительное угнетение ЦНС, состояние алкогольного опьянения, удар о поверхность воды. Как правило, начальный период диагностировать не удается. В агонии наблюдается редкий лабильный пульс на магистральных артериях. Дыхание может иметь вид «ложнореспираторного» (при чистых дыхательных путях). Со временем наступает угнетение дыхания и кровообращения и переход в период клинической смерти, который при асфиктическом утоплении длится дольше (4-6 минут). При реанимационных мероприятиях, как правило, трудно преодолеть тризм жевательных мышц и ларингоспазм.

Синкопальное утопление

Характеризуется первичной рефлекторной остановкой сердца и дыхания, вызываемой попаданием даже незначительного количества воды в верхние дыхательные пути. При данном виде утопления первоочередным является наступление клинической смерти. Пульс и дыхание отсутствуют, зрачки расширены(на свет не реагируют). Кожные покровы бледные. Сходный механизм развития имеет, так называемый «ледяной шок», или синдром погружения, развивающийся вследствие рефлекторной остановки сердца при резком погружении в холодную воду.

Вторичное утопление («смерть на воде»)

Происходит в результате первичной остановки кровообращения и дыхания (инфаркт миокарда, приступ эпилепсии и.т.д). Особенностью данного вида утопления является то, что попадание воды в дыхательные пути происходит вторично и беспрепятственно (когда человек уже находится в периоде клинической смерти).

Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, солёная, хлорированная пресная вода в бассейнах), от её температуры (ледяная, холодная, тёплая), от наличия примесей (ил, тина и т. д.), от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр.).

При проведении реанимационных мероприятий крайне важное значение имеет фактор времени. Чем раньше начато оживление, тем больше шансов на успех. Исходя из этого, искусственное дыхание желательно начинать уже на воде. Для этого осуществляют периодическое вдувание воздуха в рот или в нос пострадавшего во время его транспортировки к берегу или к лодке. На берегу производят осмотр потерпевшего. Если пострадавший не терял сознания или находится в состоянии лёгкого обморока, то, чтобы устранить последствия утопления, достаточно дать понюхать нашатырный спирт и согреть пострадавшего.

Если функция кровообращения сохранена (пульсация на сонных артериях), на нет дыхания, полость рта освобождают от инородных тел. Для этого её очищают пальцем, обёрнутым бинтом, удаляют съёмные зубные протезы. Нередко рот пострадавшего невозможно открыть из-за спазма жевательных мышц. В этих случаях проводят искусственное дыхание «рот в нос»; при неэффективности этого метода используют роторасширитель, а если его нет, то применяют какой-либо плоский металлический предмет (не сломать зубы!). Что касается освобождения верхних дыхательных путей от воды и пены, то лучше всего для этих целей применить отсос. Если его нет, пострадавшего укладывают животом вниз на бедро спасателя, согнутое в коленном суставе. Затем резко, энергично сжимают его грудную клетку. Эти манипуляции необходимы в тех случаях реанимации, когда проводить искусственную вентиляцию лёгких невозможно из-за перекрытия дыхательных путей водой или пеной. Проводить эту процедуру надо быстро и энергично. Если в течение нескольких секунд эффекта нет, надо приступать к искусственной вентиляции лёгких. Если кожные покровы бледные, то надо переходить непосредственно к искусственной вентиляции лёгких после очищения полости рта.

Пострадавшего укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды, голову запрокидывают назад, помещая одну руку под шею, а другую накладывают на лоб. Затем выдвигают нижнюю челюсть пострадавшего вперёд и вверх так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. Эти приёмы выполняют с целью восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После этого спасатель делает глубокий вдох, немного задерживает дыхание и, плотно прижимаясь губами ко рту (или к носу) пострадавшего, делает выдох. При этом рекомендуется зажимать пальцами нос (при дыхании рот в рот) или рот (при дыхании рот в нос) оживляемого. Выдох проводится пассивно, при этом дыхательные пути должны быть открыты.

Если при искусственной вентиляции лёгких из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать искусственную вентиляцию лёгких. Ни в коем случае нельзя прекращать искусственную вентиляцию лёгких при появлении самостоятельных дыхательных движений у пострадавшего, если его сознание ещё не восстановилось или нарушен или резко учащен ритм дыхания, что свидетельствует о неполном восстановлении дыхательной функции.

В том случае, если отсутствует эффективное кровообращение (нет пульса на крупных артериях, не выслушиваются удары сердца, не определяется артериальное давление, кожные покровы бледные или синюшные), одновременно с искусственной вентиляцией лёгких проводят непрямой массаж сердца. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего так, чтобы его руки были перпендикулярны к поверхности грудной клетки утонувшего. Одну руку реаниматор помещает перпендикулярно грудине в её нижней трети, а другую кладёт поверх первой руки, параллельно плоскости грудины. Сущность непрямого массажа сердца заключается в резком сдавлении между грудиной и позвоночником; при этом кровь из желудочков сердца попадает в большой и малый круг кровообращения. Массаж должен выполняться в виде резких толчков: не надо напрягать мышцы рук, а следует как бы «сбрасывать» массу своего тела вниз — ведёт к прогибанию грудины на 3-4 см и соответствует сокращению сердца. В промежутках между толчками руки от грудины отрывать нельзя, но давления при этом не должно быть — этот период соответствует расслаблению сердца. Движения реаниматора должны быть ритмичными с частотой толчков около 100 в минуту.

Массаж является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При появлении этих первых признаков жизни непрямой массаж сердца следует продолжать до тех пор, пока не начнёт выслушиваться сердцебиение.

Если реанимация проводится одним человеком, то рекомендуется чередовать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание следующим образом: на 4-5 надавливаний на грудину производится 1 вдувание воздуха. Если спасателей двое, то один занимается непрямым массажем сердца, а другой — искусственной вентиляцией лёгких. При этом 1 вдувание воздуха чередуют с 5 массажными движениями.

Следует учитывать, что желудок пострадавшего может быть заполнен водой, пищевыми массами; это затрудняет проведение искусственной вентиляции лёгких, непрямого массажа сердца, провоцирует рвоту.

После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его согревают (завёртывают в одеяло, обкладывают тёплыми грелками) и делают массаж верхних и нижних конечностей от периферии к центру.

При утоплении время, в течение которого возможно оживление человека после извлечения из воды, составляет 3-6 минут.

Большое значение на сроки возвращения к жизни пострадавшего оказывает температура воды. При утоплении в ледяной воде, когда температура тела снижается, оживление возможно и через 30 минут после несчастного случая.

Как бы быстро спасённый человек ни пришёл в сознание, каким бы благополучным ни казалось его состояние, помещение пострадавшего в стационар является непременным условием.

Транспортировку проводят на носилках — пострадавшего укладывают на живот или на бок с опущенной головой. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом. Во время транспортировки продолжают искусственнуювентиляцию лёгких.

Краткий алгоритм действий:

• Убедись, что тебе ничто не угрожает. Извлеки пострадавшего из воды. (При подозрении на перелом позвоночника — вытаскивай пострадавшего на доске или щите.) 
• Уложи пострадавшего животом на свое колено, дай воде стечь из дыхательных путей. Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. Очисти полость рта от посторонних предметов (слизь, рвотные массы и т.п.).
• Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) «скорую помощь».
• Определи наличие пульса на сонных артериях, реакции зрачков на свет, самостоятельного дыхания.
• Если пульс, дыхание и реакция зрачков на свет отсутствуют — немедленно приступай к сердечно-легочной реанимации. Продолжай реанимацию до прибытия медицинского персонала или до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения
• После восстановления дыхания и сердечной деятельности придай пострадавшему устойчивое боковое положение. Укрой и согрей его. Обеспечь постоянный контроль за состоянием!

Каваленок П.П., врач отделения анестезиологии и реанимации
УЗ «Могилевская областная детская больница»

СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №114»

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.
Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:
— тяжелое, частое (более 24 в мин.) шумное дыхание — одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного;
— часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем, в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего с появлением пены у рта больного;
— характерная сидячая поза больного, упирающегося прямыми руками в колени.
Острая сердечная недостаточность может развивается очень быстро и в течение 30 — 60 мин. привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6 — 12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больных с ОСН погибает.

Мероприятия первой помощи:
При появлении у больных гипертонической болезнью, или болезнью сердца (но не легких или бронхов), вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:
— вызвать скорую медицинскую помощь;
— придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и включать межреберные мышцы в акт дыхания;
— обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух, путем проветривания помещения;
— ноги опустить в большую емкость (таз, бак, ведро и др.) с горячей водой;
— в крайне тяжелых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу.
При наличии опыта у больного или у лица, оказывающего первую помощь, по применению нитроглицерина его назначают в дозе 0,4 (0,5) мг (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина его применяют повторно, через каждые 5 — 10 мин. до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина его больше не применяют.
Внимание!!!!!!! Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача; нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт. ст. при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.
Всем больным гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

Неотложная помощь при аллергии — Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа — Югры

Аллергия — это повышенная чувствительность иммунной системы к воздействию определенных веществ, которые принято называть аллергенами. Они могут проникать в организм разными путями — через дыхательные пути, через систему пищеварения, кожу или при введении препаратов в вену или мышцу. Склонность к аллергии передается по наследству, и от нее могут страдать дети даже раннего возраста, начиная с новорожденных. Аллергия может проявляться в разных формах, но особенно опасны острые и тяжелые аллергические реакции, требующие неотложной помощи: анафилактический шок, отек Квинке и крапивница. Эти состояния опасны для здоровья и даже для жизни ребенка, при них важно правильно и быстро оказать малышу помощь еще до приезда скорой помощи! Анафилактический шок Острая общая аллергическая реакция с резким нарушением всех жизненно важных функций связана с большим выделением особых веществ — медиаторов аллергии (гистамин и его аналоги). Возможен шок при приеме в пищу высоко аллергенных продуктов — экзотических блюд, цитрусов, клубники. При пищевой аллергии или приеме препаратов внутрь реакция может наступить примерно через 15-30 минут. Особенно опасны такие продукты, как сыры, яйца, квашеная капуста, рыба и морепродукты, томаты, шоколад и клубника, цитрусы. При приеме или введении медикаментов, укусах жалящих насекомых, вдыхании аллергенов развивается почти мгновенная реакция организма с резким снижением давления крови, потерей сознания, тошнотой и рвотой, расстройствами дыхания и кожными высыпаниями. При введении медикаментов или укусах насекомых реакции развиваются настолько быстро, что ребенок может даже не успеть сообщить о том, что ему плохо При первых же признаках развития шока нужно немедленно вызвать скорую помощь и приступать к оказанию неотложной помощи. От скорости и правильности оказания этой помощи порой зависит жизнь и здоровье ребенка. Важно, чтобы ребенок как можно скорее оказался в условиях стационара. Что делать до приезда «Скорой»? успокоиться и максимально успокоить ребенка, если он находится в сознании; уложить ребенка на землю или пол с приподнятыми ногами, чтоб кровь притекала к телу от ног; ограничить поступление аллергена: можно приложить лед к месту инъекции; при укусе насекомого приложить лед к месту укуса, немедленно вынуть жало; при приеме пищи или лекарств — промыть желудок и дать активированный уголь, не давать ребенку пить до промывания желудка; при потере сознания уложить на бок, чтобы не было западания языка с удушьем, контролируйте пульс и дыхание, при их отсутствии — искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Госпитализация в стационар. Отек Квинке Местный отек тканей, возникающий в области лица и век, ушей, кистей, половых органов и мягкого неба, шеи и гортани, пищеварительного тракта. За счет сильного сдавления тканей отек может приводить к нарушению функций органов и удушью. Длится от пары часов до суток и постепенно исчезает, может давать лихорадку, поносы, боли в животе, при нарастании отека — потерю сознания. Первая помощь при отеке Квинке: — немедленно вызвать «Скорую», успокоить ребенка, — до приезда врачей прекратить поступление аллергена, — не кормить и не поить ребенка, — дать активированный уголь, сделать клизму. -Госпитализация в стационар. Крапивница Это острая аллергическая реакция с обильной сыпью на коже в виде плотных красных пятен разного размера на любых поверхностях тела. Участки высыпаний имеют размеры 1-3 см, приподняты над поверхностью кожи, при надавливании на элементы образует белые точки. Длится сыпь до двух суток, исчезая бесследно, могут возникать поражения слизистых с отеком Квинке, затруднением дыхания, рвотой и поносом. Первая помощь при крапивнице -немедленно вызвать «Скорую», успокоить ребенка, — до приезда врачей прекратить поступление аллергена, — не кормить и не поить ребенка, — дать активированный уголь, сделать клизму

Что делать, если кто-то задохнулся?

Удушье случается, когда чьи-то дыхательные пути внезапно блокируются полностью или частично, и он не может дышать.

Эта информация относится к взрослым и детям старше 1 года.

Если вам нужен совет для детей младше 1 года, см. Что мне делать, если ребенок задохнулся?

Легкое удушье: побудите их кашлять

Если дыхательные пути заблокированы лишь частично, человек обычно может говорить, плакать, кашлять или дышать.

Обычно они могут устранить завал самостоятельно.

Для помощи при легком удушье у взрослых или детей старше 1 года:

• побудить их продолжать кашлять, чтобы попытаться устранить закупорку
• попросите их попытаться выплюнуть предмет, если он у них во рту
• Не засовывайте им пальцы в рот, чтобы помочь им, так как они могут случайно укусить вас

Если кашель не проходит, нанесите удары в спину.

Сильное удушье: удары спиной и толчки в живот

При сильном удушье человек не может говорить, плакать, кашлять или дышать.Без посторонней помощи они в конечном итоге потеряют сознание.

Для нанесения удара в спину взрослому или ребенку старше 1 года:

• Встаньте за ними немного в сторону. Поддерживайте грудь одной рукой. Наклоните их вперед, чтобы объект, блокирующий их дыхательные пути, вышел из их рта, а не двигался дальше вниз.
• Нанесите до 5 резких ударов между лопатками пяткой руки. Пятка находится между ладонью и запястьем.
• Проверить, устранено ли засорение.
• Если нет, сделайте до 5 толчков в живот.

Тяги в живот

Не делать толчков в живот младенцам до 1 года и беременным женщинам.

Для выполнения тяги живота:

• Встаньте позади человека, который задыхается.
• Обхватите его руками за талию и согните их вперед.
• Сожмите 1 кулак и поместите его прямо над пупком.
• Положите вторую руку на кулак и резко потяните внутрь и вверх.
• Повторите это движение до 5 раз.

Если дыхательные пути человека по-прежнему заблокированы после попытки ответных ударов и толчков в живот, немедленно обратитесь за помощью:

• Позвоните 999 и попросите скорую помощь. Скажите оператору службы 999, что человек задыхается.
• Продолжайте циклы из 5 ударов спиной и 5 толчков в живот, пока не прибудет помощь.

Если они теряют сознание и не дышат, вам следует начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с компрессии грудной клетки.

Узнайте, как выполнять СЛР без компрессии и СЛР с искусственным дыханием

Осложнения

Получите срочную медицинскую помощь в отделении скорой помощи, амбулатории NHS или к терапевту, если:

• Непрекращающийся кашель после удушья
• они чувствуют, что что-то еще застряло у них в горле

Толчки в животе могут привести к серьезным травмам. Медицинский работник, такой как ваш терапевт или врач отделения неотложной помощи, всегда должен осматривать кого-либо после того, как он получил абдоминальные толчки.

Дополнительная информация

Последняя проверка страницы: 21 августа 2018 г.
Срок следующего рассмотрения: 21 августа 2021 г.

Choking — Better Health Channel

Воздух попадает в легкие через трахею (дыхательное горло). Удушье возникает, когда посторонний предмет, например твердый кусок пищи, мрамор или вставной зуб, попадает в трахею, а не в пищевод (пищевод). Если объект находится у входа в трахею (надгортанник), хороший кашель, скорее всего, вытолкнет его наружу.Если предмет прошел над надгортанником, кашель может помешать ему продвинуться дальше по трахее. Иногда вдыхаемый предмет может полностью отрезать дыхательные пути.

Удушье может быть опасной для жизни неотложной медицинской помощью, потому что мозг может прожить без кислорода всего несколько минут.

Первая помощь может спасти жизнь задыхающемуся человеку, если ее применить правильно и немедленно. Процедуры разные для взрослых и детей. Всегда вызывайте тройной ноль (000) в экстренных случаях.

Предложения в этом информационном бюллетене не заменяют обучение оказанию первой помощи. Каждый должен научиться навыкам оказания первой помощи.

Симптомы удушья

Человек с частично заблокированными дыхательными путями все еще может дышать, говорить или кашлять. Симптомы включают:

• Паническое и тревожное поведение
• Неспособность говорить полными предложениями или полной громкостью
• Неистовый кашель
• Необычные звуки дыхания, такие как хрипы или свистки
• Сжимание горла
• Слезотечение
• Красное лицо .

Если дыхательные пути человека полностью заблокированы и он не может дышать, говорить или кашлять вообще, у него будут проявляться некоторые или все вышеперечисленные симптомы, включая энергичные попытки дышать, затем бледность, а затем посинение из-за недостатка кислорода (цианоз) , прежде чем потерять сознание.

Первая помощь при удушье, если человек в сознании

Для начала успокойте человека. Поощряйте их дышать и кашлять. Если при кашле засор не устраняется:

• Вызов тройного нуля (000).
• Сильно согните человека вперед и нанесите пять ударов спиной, поместив пятку руки между его лопатками, проверяя, устранена ли закупорка после каждого удара.
• Если безуспешно, сделайте пять толчков грудью, положив одну руку на середину спины для поддержки, а пятку другой руки на нижнюю часть грудины — проверяя, была ли устранена блокировка после каждого толчка.

Техника для взрослых и детей отличается от той, что требуется для младенцев.Вам нужно будет применить разные методы для:

• Взрослый или ребенок — попросите человека наклониться, положив руки на колени, или сесть на стул, наклонившись вперед. Сила, применяемая к ребенку, меньше, чем к взрослому.
• Baby — поместите ребенка к себе на колени или предплечье так, чтобы его голова была ниже его тела. Убедитесь, что они надежно удерживаются вами. Количество силы меньше, чем у ребенка.

Первая помощь при удушье, если человек без сознания

Если человек потерял сознание:

• Позвоните по тройному нулю (000).
• Удалите все видимые препятствия изо рта.
• Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) для лечения удушья

Первая помощь СЛР включает:

• Положите человека на спину на твердую поверхность, например, на пол (положите ребенка на стол).
• Осторожно наклоните голову человека назад, зажмите его ноздри, закройте его рот своим, чтобы создать уплотнение, и сильно подуйте. (Не запрокидывайте голову ребенка назад.Вместо этого прикрывайте ртом их ноздри и рот. Дуйте затяжками.)
• Положите пятку одной руки на нижнюю половину грудины человека. Положите вторую руку поверх первой и сцепите пальцы. Держите пальцы вверх так, чтобы только пятка вашей руки находилась на груди человека. Используйте только одну руку для детей в возрасте от одного до восьми лет. Для младенцев используйте два пальца.
• Надавите плотно и плавно (сжимая до одной трети глубины грудной клетки) 30 раз. Затем сделайте два вдоха.Повторите в ритме пять циклов за две минуты.
• Продолжайте сердечно-легочную реанимацию и прекращайте ее только тогда, когда к работе приступят сотрудники скорой помощи или человек выздоровеет.

Оказание первой помощи себе

Если вы задохнулись:

• Постарайтесь сохранять спокойствие. Привлечь чье-то внимание за помощью.
• Попытка сильного кашля. Наклонитесь как можно дальше вперед. По возможности держитесь за что-то прочно закрепленное. Выдохните, затем сделайте глубокий вдох и откашляйтесь. Это может привести к выбросу постороннего предмета.
• Не позволяйте никому хлопать вас по спине, пока вы стоите. Гравитация может привести к тому, что объект соскользнет дальше по трахее (дыхательному горлу).

Дети и удушье

Лечение удушающего ребенка или младенца немного отличается от лечения взрослого. Самая важная вещь, о которой следует помнить, — никогда не похлопывать или хлопать задыхающегося ребенка по спине, если он успевает кашлять. Ваши действия могут сместить объект и позволить ему глубже вдохнуть в дыхательные пути.

Обратите внимание, что у маленьких детей их затрудненное дыхание может длиться недолго, и прекращение безумной активности может сигнализировать о серьезной или опасной для жизни ситуации, а не о том, что они сместили блокаду.Обратите внимание на другие признаки и симптомы, например реакцию ребенка, бледность лица или холодную липкую кожу. Это признаки того, что ребенок в шоке.

Немедленные действия, когда ребенок задыхается

Когда ребенок задыхается:

• Немедленно проверьте, может ли ребенок по-прежнему дышать, кашлять или плакать. Если это так, они могут сместить предмет при кашле.
• Не пытайтесь сместить предмет, ударив ребенка по спине или сжав живот — это может переместить предмет в более опасное положение и вызвать у ребенка остановку дыхания.
• Оставайтесь с ребенком и посмотрите, улучшится ли его дыхание.
• Если в течение нескольких минут ребенок начинает тяжело дышать, позвоните по тройному нулю (000).
• Если после того, как кашель утихнет, будет продолжаться шумное дыхание или кашель, отведите ребенка к врачу, так как предмет, возможно, застрял в дыхательном горле или дыхательных путях. В этом случае его нужно будет удалить в больнице с помощью специального инструмента.

Что делать, если ребенок не дышит

Если ребенок не дышит:

• Для маленького ребенка (примерно до пяти лет) положите ребенка лицом вниз себе на колени так, чтобы голова была ниже груди .Для более старшего ребенка положите их на бок. Сделайте четыре резких удара по спине между лопатками, чтобы выбить предмет.
• Еще раз проверьте, нет ли признаков дыхания.
• Если ребенок по-прежнему не дышит, позвоните по номеру «тройное зеро» (000) и вызовите скорую помощь. Оператор службы скорой помощи подскажет, что делать дальше. Вам, вероятно, посоветуют начать реанимацию выдохшимся воздухом (изо рта в рот) в ожидании помощи.
• Не используйте маневр Геймлиха (сдавливание живота или удары ребенка по животу) без указаний оператора скорой помощи, так как это может вызвать серьезное повреждение органов в брюшной полости.

Меры предосторожности для предотвращения удушья детьми

Маленькие дети могут подавиться пищей и мелкими предметами, такими как пуговицы или бусы. Родители могут принять множество мер предосторожности, чтобы снизить риск удушья ребенка.

Коренные зубы (задние зубы) используются для измельчения и измельчения пищевых продуктов. У детей не появляются коренные зубы, пока им не исполнится 12–18 месяцев, и может пройти еще два года или больше, пока все коренные зубы не пройдут и ребенок станет хорошо жевать.Это означает, что они уязвимы к подавлению твердой пищи, такой как сырая морковь, кусочки яблока, леденцы, попкорн или арахис.

Предложения по предотвращению удушья включают:

• Твердые продукты следует готовить, растирать, натирать на терке или вовсе избегать.
• Нарежьте мясо небольшими, управляемыми кусочками для вашего ребенка и снимите жесткую кожицу с колбас и сосисок.
• Обрежьте продукты по длине, чтобы они были уже.
• Наблюдайте за ребенком, пока он ест.
• Объясните ребенку, как важно есть тихо и сидя.
• Не пытайтесь кормить их, если они смеются или плачут.

Устранение опасности удушья

Родители должны знать о потенциальной опасности удушья. Предлагаются следующие варианты:

• Относитесь к любому предмету размером меньше мяча для пинг-понга (например, монетам, пуговицам, шарикам и бусам) как к возможной угрозе удушья. Храните эти маленькие предметы вне досягаемости вашего ребенка.
• Шарики из полистирола, которые можно найти в мешках с фасолью и некоторых мягких игрушках, легко вдохнуть. Регулярно проверяйте игрушки на предмет износа.
• Если вы заметили потенциальную опасность удушья, немедленно удалите или закрепите ее.
• Покупайте игрушки только надежных производителей. Игрушки должны соответствовать австралийскому стандарту AS1647.
• Предупреждающие надписи на игрушках, например «Не подходит для детей младше трех лет», означают, что мелкие детали могут представлять опасность удушья. Ярлык не относится к уровню квалификации.
• Держите воздушные шары в недоступном для маленьких детей месте. Укушенный воздушный шар может лопнуть, и осколки попадут в горло ребенка.
• Детей старшего возраста следует предупредить, чтобы они не оставляли потенциально опасные предметы рядом с маленькими детьми.
• Арахис — хорошо известная опасность.

Курсы первой помощи для лечения детей

Неотложная медицинская помощь маленьким детям не всегда такая же, как и взрослым, поэтому всем родителям следует пройти курс педиатрической (детской) первой помощи.

Куда обратиться за помощью

• В экстренных случаях звоните по телефону Triple Zero (000)
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• Ваш врач
• Группа общественной информации (бывший Центр безопасности) Королевской детской больницы Тел.(03) 9345 5085
• Линия здоровья матери и ребенка, Виктория (круглосуточно) Тел. 132 229
• По вопросам обучения оказанию первой помощи обращайтесь в скорую помощь Сент-Джона, Австралия (Виктория), тел. 1300 360 455 или Австралийский Красный Крест тел. 1300 367 428

Что следует помнить

• В экстренной ситуации всегда вызывайте скорую помощь (000).
• Не бейте задыхающегося человека по спине, когда он находится в вертикальном положении — гравитация может заставить объект соскользнуть дальше по трахее (дыхательному горлу).
• Первая помощь взрослым при удушье включает удары спиной и толчки грудью, когда человек наклоняется вперед.
• Малыши рискуют подавиться едой и мелкими предметами, такими как пуговицы или бусы. Всегда наблюдайте за ребенком, когда он ест.

% PDF-1.4 % 685 0 объект> эндобдж xref 685 2536 0000000016 00000 н. 0000053312 00000 п. 0000052041 00000 п. 0000053553 00000 п. 0000092626 00000 п. 0000092671 00000 п. 0000092748 00000 н. 0000101524 00000 н. 0000102111 00000 п. 0000102546 00000 н. 0000102682 00000 н. 0000102718 00000 н. 0000102984 00000 н. 0000103250 00000 н. 0000112937 00000 н. 0000123939 00000 н. 0000134563 00000 н. 0000145823 00000 н. 0000156644 00000 н. 0000167443 00000 н. 0000167585 00000 н. 0000167727 00000 н. 0000167869 00000 н. 0000168036 00000 н. 0000168203 00000 н. 0000168345 00000 н. 0000168512 00000 н. 0000168654 00000 н. 0000168796 00000 н. 0000168938 00000 н. 0000169080 00000 н. 0000169222 00000 н. 0000169364 00000 н. 0000169506 00000 н. 0000169673 00000 н. 0000169815 00000 н. 0000169982 00000 н. 0000170149 00000 н. 0000170316 00000 н. 0000170458 00000 п. 0000170600 00000 н. 0000170742 00000 н. 0000170884 00000 н. 0000171026 00000 н. 0000171168 00000 н. 0000171310 00000 н. 0000171452 00000 н. 0000171594 00000 н. 0000171736 00000 н. 0000171878 00000 н. 0000172020 00000 н. 0000172162 00000 н. 0000172304 00000 н. 0000172446 00000 н. 0000172588 00000 н. 0000172730 00000 н. 0000172872 00000 н. 0000173014 00000 н. 0000173156 00000 н. 0000173298 00000 н. 0000173440 00000 н. 0000173582 00000 н. 0000173724 00000 н. 0000173866 00000 н. 0000174008 00000 н. 0000174150 00000 н. 0000174292 00000 н. 0000174434 00000 н. 0000174576 00000 н. 0000174718 00000 н. 0000174860 00000 н. 0000175002 00000 н. 0000175144 00000 н. 0000175286 00000 н. 0000175428 00000 н. 0000175595 00000 н. 0000175762 00000 н. 0000175904 00000 н. 0000176046 00000 н. 0000176213 00000 н. 0000176355 00000 н. 0000176497 00000 н. 0000176639 00000 н. 0000176781 00000 н. 0000176923 00000 н. 0000177065 00000 н. 0000177207 00000 н. 0000177374 00000 н. 0000177516 00000 н. 0000177683 00000 н. 0000177825 00000 н. 0000177992 00000 н. 0000178159 00000 н. 0000178326 00000 н. 0000178468 00000 н. 0000178635 00000 н. 0000178802 00000 н. 0000178969 00000 н. 0000179111 00000 н. 0000179253 00000 н. 0000179395 00000 н. 0000179562 00000 н. 0000179729 00000 н. 0000179871 00000 н. 0000180038 00000 н. 0000180205 00000 н. 0000180372 00000 н. 0000180539 00000 п. 0000180706 00000 н. 0000180873 00000 н. 0000181040 00000 н. 0000181207 00000 н. 0000181374 00000 н. 0000181516 00000 н. 0000181683 00000 н. 0000181850 00000 н. 0000182017 00000 н. 0000182184 00000 н. 0000182351 00000 н. 0000182518 00000 н. 0000182685 00000 н. 0000182852 00000 н. 0000183019 00000 н. 0000183186 00000 н. 0000183353 00000 п. 0000183520 00000 н. 0000183687 00000 н. 0000183854 00000 н. 0000184021 00000 н. 0000184188 00000 н. 0000184355 00000 н. 0000184522 00000 н. 0000184664 00000 н. 0000184831 00000 н. 0000184998 00000 н. 0000185140 00000 н. 0000185307 00000 н. 0000185449 00000 н. 0000185616 00000 н. 0000185758 00000 н. 0000185900 00000 н. 0000186067 00000 н. 0000186234 00000 н. 0000186376 00000 н. 0000186543 00000 н. 0000186710 00000 н. 0000186852 00000 н. 0000186994 00000 н. 0000187161 00000 н. 0000187303 00000 н. 0000187470 00000 н. 0000187637 00000 н. 0000187779 00000 н. 0000187946 00000 н. 0000188088 00000 н. 0000188230 00000 н. 0000188372 00000 н. 0000188514 00000 н. 0000188656 00000 н. 0000188798 00000 н. 0000188940 00000 н. 0000189082 00000 н. 0000189224 00000 н. 0000189366 00000 п. 0000189508 00000 н. 0000189650 00000 н. 0000189792 00000 н. 0000189934 00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001 00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 0000190924 00000 н. 0000191066 00000 н. 0000191208 00000 н. 0000191350 00000 н. 0000191492 00000 н. 0000191634 00000 н. 0000191776 00000 н. 0000191918 00000 н. 0000192060 00000 н. 0000192202 00000 н. 0000192344 00000 н. 0000192486 00000 н. 0000192624 00000 н. 0000192766 00000 н. 0000192908 00000 н. 0000193050 00000 н. 0000193195 00000 н. 0000193333 00000 н. 0000193471 00000 н. 0000193606 00000 н. 0000193754 00000 н. 0000193892 00000 н. 0000194046 00000 н. 0000194197 00000 н. 0000194339 00000 н. 0000194477 00000 н. 0000194619 00000 н. 0000194761 00000 н. 0000194903 00000 н. 0000195045 00000 н. 0000195187 00000 н. 0000195329 00000 н. 0000195471 00000 н. 0000195613 00000 н. 0000195755 00000 н. 0000195897 00000 н. 0000196039 00000 н. 0000196181 00000 н. 0000196323 00000 н. 0000196465 00000 н. 0000196607 00000 н. 0000196764 00000 н. 0000196906 00000 н. 0000197048 00000 н. 0000197190 00000 н. 0000197332 00000 н. 0000197474 00000 н. 0000197641 00000 н. 0000197783 00000 н. 0000197925 00000 н. 0000198067 00000 н. 0000198209 00000 н. 0000198376 00000 н. 0000198518 00000 н. 0000198685 00000 н. 0000198827 00000 н. 0000198969 00000 н. 0000199111 00000 п. 0000199253 00000 н. 0000199395 00000 н. 0000199537 00000 н. 0000199679 00000 н. 0000199821 00000 н. 0000199963 00000 н. 0000200105 00000 н. 0000200247 00000 н. 0000200389 00000 н. 0000200531 00000 н. 0000200673 00000 н. 0000200815 00000 н. 0000200957 00000 н. 0000201099 00000 н. 0000201241 00000 н. 0000201383 00000 н. 0000201525 00000 н. 0000201667 00000 н. 0000201809 00000 н. 0000201951 00000 н. 0000202093 00000 н. 0000202235 00000 н. 0000202377 00000 н. 0000202519 00000 н. 0000202657 00000 н. 0000202799 00000 н. 0000202963 00000 н. 0000203130 00000 н. 0000203272 00000 н. 0000203414 00000 н. 0000203556 00000 н. 0000203698 00000 н. 0000203840 00000 н. 0000204000 00000 н. 0000204142 00000 н. 0000204284 00000 н. 0000204426 00000 н. 0000204593 00000 н. 0000204735 00000 н. 0000204877 00000 н. 0000205019 00000 н. 0000205161 00000 н. 0000205303 00000 н. 0000205445 00000 н. 0000205587 00000 н. 0000205729 00000 н. 0000205871 00000 н. 0000206013 00000 н. 0000206155 00000 н. 0000206297 00000 н. 0000206439 00000 н. 0000206581 00000 н. 0000206723 00000 н. 0000206890 00000 н. 0000215809 00000 н. 0000235944 00000 н. 0000251441 00000 н. 0000254111 00000 н. 0000254164 00000 н. 0000262308 00000 п. 0000262573 00000 н. 0000262762 00000 н. 0000263049 00000 н. 0000263219 00000 н. 0000263389 00000 н. 0000263558 00000 н. 0000263730 00000 н. 0000263900 00000 н. 0000264067 00000 н. 0000264237 00000 п. 0000264407 00000 н. 0000264577 00000 н. 0000264747 00000 н. 0000264917 00000 н. 0000265087 00000 н. 0000265257 00000 н. 0000265427 00000 н. 0000265597 00000 н. 0000265767 00000 н. 0000265937 00000 н. 0000266105 00000 н. 0000266272 00000 н. 0000266439 00000 н. 0000266606 00000 н. 0000266774 00000 н. 0000266942 00000 н. 0000267110 00000 н. 0000267278 00000 н. 0000267447 00000 н. 0000267619 00000 н. 0000267790 00000 н. 0000267961 00000 н. 0000268134 00000 н. 0000268305 00000 н. 0000268444 00000 н. 0000268583 00000 н. 0000268722 00000 н. 0000268861 00000 н. 0000269000 00000 н. 0000269139 00000 н. 0000269278 00000 н. 0000269417 00000 н. 0000269560 00000 н. 0000269699 00000 н. 0000269838 00000 н. 0000269981 00000 н. 0000270120 00000 н. 0000270259 00000 н. 0000270398 00000 п. 0000270537 00000 п. 0000270676 00000 н. 0000270815 00000 н. 0000270954 00000 н. 0000271093 00000 н. 0000271232 00000 н. 0000271371 00000 н. 0000271510 00000 н. 0000271649 00000 н. 0000271788 00000 н. 0000271927 00000 н. 0000272066 00000 н. 0000272205 00000 н. 0000272344 00000 н. 0000272483 00000 н. 0000272622 00000 н. 0000272761 00000 н. 0000272900 00000 н. 0000273039 00000 н. 0000273178 00000 н. 0000273317 00000 н. 0000273456 00000 н. 0000273595 00000 н. 0000273734 00000 н. 0000273873 00000 н. 0000274012 00000 н. 0000274151 00000 н. 0000274290 00000 н. 0000274429 00000 н. 0000274572 00000 н. 0000274711 00000 н. 0000274854 00000 н. 0000274993 00000 н. 0000275132 00000 н. 0000275271 00000 н. 0000275410 00000 н. 0000275549 00000 н. 0000275688 00000 н. 0000275827 00000 н. 0000275966 00000 н. 0000276105 00000 н. 0000276244 00000 н. 0000276383 00000 н. 0000276522 00000 н. 0000276665 00000 н. 0000276808 00000 н. 0000276947 00000 н. 0000277086 00000 н. 0000277225 00000 н. 0000277364 00000 н. 0000277503 00000 н. 0000277642 00000 н. 0000277781 00000 н. 0000277920 00000 н. 0000278059 00000 н. 0000278198 00000 н. 0000278337 00000 н. 0000278476 00000 н. 0000278615 00000 н. 0000278754 00000 н. 0000278893 00000 н. 0000279036 00000 н. 0000279175 00000 н. 0000279314 00000 н. 0000279453 00000 н. 0000279596 00000 н. 0000279735 00000 н. 0000279878 00000 н. 0000280017 00000 н. 0000280156 00000 н. 0000280295 00000 н. 0000280434 00000 н. 0000280573 00000 н. 0000280712 00000 н. 0000280851 00000 п. 0000280994 00000 н. 0000281133 00000 н. 0000281276 00000 н. 0000281415 00000 н. 0000281554 00000 н. 0000281697 00000 н. 0000281836 00000 н. 0000281975 00000 н. 0000282118 00000 н. 0000282257 00000 н. 0000282396 00000 н. 0000282539 00000 н. 0000282678 00000 н. 0000282821 00000 н. 0000282960 00000 н. 0000283099 00000 н. 0000283238 00000 н. 0000283377 00000 н. 0000283516 00000 н. 0000283655 00000 н. 0000283794 00000 н. 0000283933 00000 н. 0000284072 00000 н. 0000284211 00000 н. 0000284350 00000 н. 0000284493 00000 н. 0000284632 00000 н. 0000284771 00000 н. 0000284910 00000 н. 0000285049 00000 н. 0000285188 00000 п. 0000285327 00000 н. 0000285466 00000 н. 0000285609 00000 н. 0000285748 00000 н. 0000285887 00000 н. 0000286026 00000 н. 0000286165 00000 н. 0000286304 00000 н. 0000286447 00000 н. 0000286586 00000 н. 0000286725 00000 н. 0000286864 00000 н. 0000287003 00000 н. 0000287146 00000 н. 0000287285 00000 н. 0000287424 00000 н. 0000287563 00000 н. 0000287702 00000 н. 0000287841 00000 н. 0000287980 00000 п. 0000288119 00000 п. 0000288258 00000 н. 0000288397 00000 н. 0000288536 00000 н. 0000288675 00000 н. 0000288814 00000 н. 0000288953 00000 н. 0000289092 00000 н. 0000289231 00000 п. 0000289370 00000 п. 0000289509 00000 н. 0000289648 00000 н. 0000289791 00000 н. 0000289930 00000 н. 00002 00000 н. 00002

00000 н. 00002

00000 н. 00002 00000 н. 00002

00000 н. 00002

00000 н. 0000290907 00000 н. 0000291046 00000 н. 0000291185 00000 н. 0000291324 00000 н. 0000291463 00000 н. 0000291602 00000 н. 0000291741 00000 н. 0000291880 00000 н. 0000292019 00000 н. 0000292158 00000 н. 0000292297 00000 н. 0000292436 00000 н. 0000292575 00000 н. 0000292714 00000 н. 0000292853 00000 н. 0000292992 00000 н. 0000293135 00000 н. 0000293274 00000 н. 0000293413 00000 н. 0000293552 00000 н. 0000293691 00000 н. 0000293830 00000 н. 0000293969 00000 н. 0000294108 00000 н. 0000294247 00000 н. 0000294386 00000 н. 0000294525 00000 н. 0000294664 00000 н. 0000294803 00000 н. 0000294942 00000 н. 0000295085 00000 н. 0000295224 00000 н. 0000295363 00000 н. 0000295502 00000 н. 0000295641 00000 п. 0000295780 00000 н. 0000295919 00000 н. 0000296058 00000 н. 0000296197 00000 н. 0000296336 00000 н. 0000296475 00000 н. 0000296618 00000 н. 0000296757 00000 н. 0000296900 00000 н. 0000297039 00000 н. 0000297178 00000 н. 0000297317 00000 н. 0000297460 00000 н. 0000297599 00000 н. 0000297738 00000 п. 0000297877 00000 н. 0000298016 00000 н. 0000298155 00000 н. 0000298294 00000 н. 0000298433 00000 н. 0000298572 00000 н. 0000298711 00000 н. 0000298850 00000 н. 0000298989 00000 н. 0000299132 00000 н. 0000299271 00000 н. 0000299414 00000 н. 0000299553 00000 н. 0000299696 00000 н. 0000299835 00000 н. 0000299978 00000 н. 0000300117 00000 н. 0000300260 00000 н. 0000300399 00000 н. 0000300538 00000 п 0000300677 00000 н. 0000300816 00000 н. 0000300955 00000 п. 0000301094 00000 н. 0000301233 00000 н. 0000301372 00000 н. 0000301511 00000 н. 0000301650 00000 н. 0000301789 00000 н. 0000301928 00000 н. 0000302067 00000 н. 0000302206 00000 н. 0000302345 00000 н. 0000302484 00000 н. 0000302623 00000 н. 0000302762 00000 н. 0000302901 00000 н. 0000303040 00000 н. 0000303179 00000 н. 0000303322 00000 н. 0000303461 00000 н. 0000303600 00000 н. 0000303739 00000 н. 0000303882 00000 н. 0000304021 00000 н. 0000304160 00000 н. 0000304299 00000 н. 0000304438 00000 н. 0000304577 00000 н. 0000304716 00000 н. 0000304855 00000 н. 0000304994 00000 н. 0000305133 00000 п. 0000305272 00000 н. 0000305411 00000 н. 0000305550 00000 н. 0000305689 00000 н. 0000305828 00000 н. 0000305967 00000 н. 0000306106 00000 п. 0000306245 00000 н. 0000306384 00000 п. 0000306523 00000 н. 0000306662 00000 н. 0000306801 00000 п. 0000306940 00000 н. 0000307079 00000 п. 0000307218 00000 н. 0000307357 00000 н. 0000307496 00000 н. 0000307635 00000 н. 0000307774 00000 н. 0000307913 00000 п. 0000308052 00000 н. 0000308191 00000 п. 0000308330 00000 н. 0000308469 00000 н. 0000308608 00000 н. 0000308747 00000 н. 0000308886 00000 н. 0000309025 00000 н. 0000309164 00000 п. 0000309303 00000 н. 0000309442 00000 н. 0000309581 00000 н. 0000309720 00000 н. 0000309863 00000 н. 0000310002 00000 н. 0000310141 00000 п. 0000310280 00000 н. 0000310419 00000 н. 0000310558 00000 п. 0000310697 00000 п. 0000310836 00000 н. 0000310975 00000 н. 0000311114 00000 н. 0000311253 00000 н. 0000311392 00000 н. 0000311531 00000 н. 0000311670 00000 н. 0000311809 00000 н. 0000311948 00000 н. 0000312087 00000 н. 0000312226 00000 н. 0000312365 00000 н. 0000312504 00000 н. 0000312643 00000 н. 0000312782 00000 н. 0000312921 00000 н. 0000313060 00000 н. 0000313199 00000 н. 0000313338 00000 н. 0000313477 00000 н. 0000313616 00000 н. 0000313755 00000 н. 0000313894 00000 н. 0000314033 00000 н. 0000314172 00000 н. 0000314311 00000 н. 0000314450 00000 н. 0000314589 00000 н. 0000314728 00000 н. 0000314871 00000 н. 0000315010 00000 н. 0000315153 00000 н. 0000315292 00000 н. 0000315431 00000 н. 0000315570 00000 н. 0000315713 00000 н. 0000315852 00000 н. 0000315991 00000 н. 0000316130 00000 н. 0000316269 00000 н. 0000316408 00000 н. 0000316547 00000 н. 0000316686 00000 н. 0000316825 00000 н. 0000316964 00000 н. 0000317103 00000 п. 0000317242 00000 н. 0000317381 00000 н. 0000317520 00000 н. 0000317659 00000 н. 0000317798 00000 н. 0000317937 00000 н. 0000318076 00000 н. 0000318215 00000 н. 0000318354 00000 н. 0000318493 00000 п. 0000318632 00000 н. 0000318771 00000 п. 0000318910 00000 н. 0000319049 00000 н. 0000319188 00000 н. 0000319327 00000 н. 0000319466 00000 н. 0000319605 00000 н. 0000319744 00000 н. 0000319883 00000 н. 0000320022 00000 н. 0000320161 00000 н. 0000320300 00000 н. 0000320439 00000 н. 0000320578 00000 н. 0000320717 00000 н. 0000320856 00000 н. 0000320995 00000 н. 0000321134 00000 н. 0000321273 00000 н. 0000321412 00000 н. 0000321551 00000 н. 0000321690 00000 н. 0000321829 00000 н. 0000321968 00000 н. 0000322107 00000 н. 0000322246 00000 н. 0000322385 00000 н. 0000322524 00000 н. 0000322667 00000 н. 0000322806 00000 н. 0000322945 00000 н. 0000323084 00000 н. 0000323223 00000 н. 0000323362 00000 н. 0000323501 00000 н. 0000323640 00000 н. 0000323779 00000 н. 0000323918 00000 н. 0000324057 00000 н. 0000324196 00000 н. 0000324339 00000 н. 0000324478 00000 н. 0000324617 00000 н. 0000324756 00000 н. 0000324895 00000 н. 0000325034 00000 н. 0000325177 00000 н. 0000325316 00000 н. 0000325459 00000 н. 0000325598 00000 н. 0000325737 00000 н. 0000325876 00000 н. 0000326015 00000 н. 0000326154 00000 н. 0000326293 00000 н. 0000326432 00000 н. 0000326571 00000 н. 0000326710 00000 н. 0000326849 00000 н. 0000326988 00000 н. 0000327127 00000 н. 0000327266 00000 н. 0000327405 00000 н. 0000327544 00000 н. 0000327683 00000 н. 0000327822 00000 н. 0000327961 00000 н. 0000328104 00000 н. 0000328243 00000 н. 0000328382 00000 н. 0000328521 00000 н. 0000328660 00000 н. 0000328799 00000 н. 0000328938 00000 н. 0000329081 00000 н. 0000329220 00000 н. 0000329359 00000 н. 0000329498 00000 н. 0000329637 00000 н. 0000329776 00000 н. 0000329915 00000 н. 0000330054 00000 н. 0000330197 00000 н. 0000330336 00000 н. 0000330475 00000 н. 0000330618 00000 н. 0000330757 00000 н. 0000330896 00000 н. 0000331039 00000 н. 0000331178 00000 н. 0000331317 00000 н. 0000331456 00000 н. 0000331595 00000 н. 0000331734 00000 н. 0000331873 00000 н. 0000332012 00000 н 0000332151 00000 н. 0000332290 00000 н. 0000332429 00000 н. 0000332568 00000 н. 0000332707 00000 н. 0000332846 00000 н. 0000332985 00000 н. 0000333124 00000 н. 0000333263 00000 н. 0000333402 00000 н. 0000333541 00000 н. 0000333684 00000 н. 0000333823 00000 п 0000333962 00000 н. 0000334101 00000 п. 0000334244 00000 н. 0000334383 00000 п. 0000334522 00000 н. 0000334661 00000 н. 0000334800 00000 н. 0000334939 00000 н. 0000335078 00000 н. 0000335217 00000 н. 0000335356 00000 н. 0000335495 00000 н. 0000335634 00000 н. 0000335773 00000 н. 0000335912 00000 н. 0000336051 00000 н. 0000336190 00000 п. 0000336329 00000 н. 0000336472 00000 н. 0000336611 00000 н. 0000336750 00000 н. 0000336889 00000 н. 0000337028 00000 н. 0000337167 00000 н. 0000337310 00000 п. 0000337449 00000 н. 0000337588 00000 н. 0000337727 00000 н. 0000337866 00000 н. 0000338005 00000 н. 0000338148 00000 н. 0000338287 00000 н. 0000338426 00000 п. 0000338565 00000 н. 0000338704 00000 н. 0000338843 00000 н. 0000338982 00000 п. 0000339121 00000 н. 0000339260 00000 н. 0000339399 00000 н. 0000339538 00000 п. 0000339677 00000 н. 0000339820 00000 н. 0000339959 00000 н. 0000340098 00000 н. 0000340237 00000 н. 0000340376 00000 н. 0000340515 00000 н. 0000340654 00000 н. 0000340793 00000 н. 0000340932 00000 н. 0000341071 00000 н. 0000341214 00000 н. 0000341353 00000 п. 0000341492 00000 н. 0000341631 00000 н. 0000341770 00000 н. 0000341909 00000 н. 0000342048 00000 н. 0000342187 00000 н. 0000342326 00000 н. 0000342465 00000 н. 0000342604 00000 н. 0000342743 00000 н. 0000342882 00000 н. 0000343021 00000 н. 0000343160 00000 н. 0000343303 00000 п. 0000343442 00000 п. 0000343581 00000 п. 0000343720 00000 н. 0000343859 00000 н. 0000343998 00000 н. 0000344137 00000 п. 0000344280 00000 н. 0000344419 00000 н. 0000344562 00000 н. 0000344701 00000 п. 0000344840 00000 н. 0000344979 00000 п. 0000345118 00000 п. 0000345257 00000 н. 0000345396 00000 н. 0000345535 00000 н. 0000345674 00000 н. 0000345813 00000 н. 0000345956 00000 н. 0000346095 00000 н. 0000346238 00000 п. 0000346381 00000 п. 0000346520 00000 н. 0000346663 00000 н. 0000346802 00000 н. 0000346941 00000 н. 0000347080 00000 п. 0000347223 00000 п. 0000347362 00000 н. 0000347501 00000 н. 0000347640 00000 н. 0000347779 00000 п. 0000347918 00000 п. 0000348057 00000 н. 0000348196 00000 п. 0000348335 00000 н. 0000348474 00000 н. 0000348613 00000 п. 0000348752 00000 н. 0000348891 00000 н. 0000349030 00000 н. 0000349169 00000 н. 0000349308 00000 н. 0000349447 00000 н. 0000349586 00000 н. 0000349725 00000 н. 0000349864 00000 н. 0000350003 00000 н. 0000350146 00000 н. 0000350285 00000 н. 0000350424 00000 н. 0000350563 00000 н. 0000350702 00000 н. 0000350841 00000 н. 0000350980 00000 н. 0000351119 00000 п. 0000351258 00000 н. 0000351397 00000 н. 0000351536 00000 н. 0000351675 00000 н. 0000351814 00000 н. 0000351953 00000 н. 0000352092 00000 н. 0000352231 00000 н. 0000352370 00000 н. 0000352509 00000 н. 0000352648 00000 н. 0000352787 00000 н. 0000352926 00000 н. 0000353065 00000 н. 0000353204 00000 н. 0000353343 00000 п. 0000353482 00000 н. 0000353621 00000 н. 0000353760 00000 н. 0000353899 00000 н. 0000354038 00000 н. 0000354177 00000 н. 0000354316 00000 н. 0000354459 00000 н. 0000354598 00000 н. 0000354737 00000 н. 0000354876 00000 н. 0000355015 00000 н. 0000355154 00000 н. 0000355293 00000 н. 0000355432 00000 н. 0000355571 00000 н. 0000355714 00000 н. 0000355853 00000 п. 0000355992 00000 н. 0000356131 00000 н. 0000356270 00000 н. 0000356409 00000 н. 0000356548 00000 н. 0000356687 00000 н. 0000356826 00000 н. 0000356965 00000 н. 0000357104 00000 н. 0000357243 00000 н. 0000357382 00000 н. 0000357521 00000 н. 0000357660 00000 н. 0000357799 00000 н. 0000357938 00000 п. 0000358077 00000 н. 0000358216 00000 н. 0000358355 00000 н. 0000358494 00000 н. 0000358633 00000 н. 0000358772 00000 н. 0000358911 00000 н. 0000359050 00000 н. 0000359189 00000 н. 0000359328 00000 н. 0000359467 00000 н. 0000359606 00000 н. 0000359745 00000 н. 0000359884 00000 н. 0000360023 00000 н. 0000360162 00000 н. 0000360301 00000 н. 0000360440 00000 н. 0000360579 00000 н. 0000360718 00000 н. 0000360857 00000 н. 0000360996 00000 н. 0000361135 00000 п. 0000361274 00000 н. 0000361413 00000 н. 0000361552 00000 н. 0000361691 00000 н. 0000361830 00000 н. 0000361969 00000 н. 0000362112 00000 н. 0000362251 00000 н. 0000362390 00000 н. 0000362529 00000 н. 0000362668 00000 н. 0000362807 00000 н. 0000362946 00000 н. 0000363085 00000 н. 0000363224 00000 н. 0000363363 00000 н. 0000363506 00000 н. 0000363645 00000 н. 0000363784 00000 н. 0000363923 00000 н. 0000364062 00000 н. 0000364201 00000 н. 0000364340 00000 н. 0000364479 00000 н. 0000364618 00000 н. 0000364757 00000 н. 0000364896 00000 н. 0000365035 00000 н. 0000365174 00000 н. 0000365313 00000 н. 0000365452 00000 н. 0000365591 00000 н. 0000365730 00000 н. 0000365869 00000 н. 0000366008 00000 н. 0000366147 00000 н. 0000366286 00000 н. 0000366425 00000 н. 0000366564 00000 н. 0000366703 00000 н. 0000366842 00000 н. 0000366981 00000 н. 0000367124 00000 н. 0000367267 00000 н. 0000367406 00000 н. 0000367545 00000 н. 0000367688 00000 н. 0000367827 00000 н. 0000367970 00000 н. 0000368109 00000 н. 0000368248 00000 н. 0000368387 00000 н. 0000368530 00000 н. 0000368669 00000 н. 0000368808 00000 н. 0000368947 00000 н. 0000369086 00000 н. 0000369225 00000 н. 0000369368 00000 н. 0000369507 00000 н. 0000369646 00000 н. 0000369785 00000 н. 0000369928 00000 н. 0000370067 00000 н. 0000370206 00000 н. 0000370345 00000 н. 0000370488 00000 н. 0000370627 00000 н. 0000370766 00000 н. 0000370905 00000 н. 0000371044 00000 н. 0000371183 00000 н. 0000371322 00000 н. 0000371461 00000 н. 0000371600 00000 н. 0000371739 00000 н. 0000371878 00000 н. 0000372017 00000 н. 0000372156 00000 н. 0000372295 00000 н. 0000372434 00000 н. 0000372573 00000 н. 0000372712 00000 н. 0000372851 00000 н. 0000372990 00000 н. 0000373129 00000 н. 0000373268 00000 н. 0000373407 00000 н. 0000373546 00000 н. 0000373685 00000 н. 0000373824 00000 н. 0000373963 00000 н. 0000374102 00000 н. 0000374241 00000 н. 0000374380 00000 п. 0000374519 00000 н. 0000374658 00000 н. 0000374797 00000 н. 0000374936 00000 н. 0000375075 00000 н. 0000375214 00000 н. 0000375353 00000 н. 0000375496 00000 н. 0000375635 00000 н. 0000375774 00000 н. 0000375913 00000 н. 0000376052 00000 н. 0000376191 00000 н. 0000376330 00000 н. 0000376469 00000 н. 0000376608 00000 н. 0000376747 00000 н. 0000376886 00000 н. 0000377025 00000 н. 0000377164 00000 н. 0000377303 00000 н. 0000377442 00000 н. 0000377581 00000 н. 0000377720 00000 н. 0000377859 00000 н. 0000377998 00000 н. 0000378137 00000 н. 0000378280 00000 н. 0000378419 00000 н. 0000378558 00000 н. 0000378697 00000 н. 0000378836 00000 н. 0000378975 00000 н. 0000379114 00000 н. 0000379253 00000 н. 0000379392 00000 н. 0000379531 00000 н. 0000379670 00000 н. 0000379809 00000 н. 0000379948 00000 н. 0000380087 00000 н. 0000380226 00000 н. 0000380365 00000 н. 0000380504 00000 н. 0000380643 00000 н. 0000380782 00000 н. 0000380921 00000 н. 0000381060 00000 н. 0000381199 00000 н. 0000381338 00000 п. 0000381477 00000 н. 0000381620 00000 н. 0000381759 00000 н. 0000381898 00000 н. 0000382037 00000 н. 0000382176 00000 н. 0000382315 00000 н. 0000382454 00000 н. 0000382593 00000 н. 0000382732 00000 н. 0000382871 00000 н. 0000383010 00000 н. 0000383149 00000 п. 0000383288 00000 н. 0000383427 00000 н. 0000383566 00000 н. 0000383709 00000 н. 0000383848 00000 н. 0000383987 00000 н. 0000384126 00000 н. 0000384265 00000 н. 0000384408 00000 п. 0000384547 00000 н. 0000384686 00000 н. 0000384825 00000 н. 0000384964 00000 н. 0000385103 00000 п. 0000385242 00000 н. 0000385381 00000 п. 0000385520 00000 н. 0000385659 00000 н. 0000385798 00000 н. 0000385937 00000 н. 0000386076 00000 н. 0000386215 00000 н. 0000386354 00000 п. 0000386493 00000 н. 0000386632 00000 н. 0000386771 00000 н. 0000386910 00000 н. 0000387049 00000 н. 0000387192 00000 н. 0000387331 00000 н. 0000387470 00000 н. 0000387609 00000 н. 0000387748 00000 н. 0000387887 00000 н. 0000388026 00000 н. 0000388165 00000 н. 0000388304 00000 н. 0000388443 00000 п. 0000388582 00000 н. 0000388721 00000 н. 0000388860 00000 н. 0000388999 00000 н. 0000389138 00000 н. 0000389277 00000 н. 0000389416 00000 н. 0000389559 00000 н. 0000389702 00000 н. 0000389841 00000 н. 0000389980 00000 н. 00003

00000 н. 00003
00000 н. 00003

00000 п. 00003

00000 н. 00003

00000 н. 00003

00000 н. 0000390961 00000 н. 0000391100 00000 н. 0000391239 00000 н. 0000391378 00000 н. 0000391517 00000 н. 0000391656 00000 н. 0000391795 00000 н. 0000391934 00000 н. 0000392073 00000 н. 0000392212 00000 н. 0000392351 00000 п. 0000392490 00000 н. 0000392629 00000 н. 0000392768 00000 н. 0000392907 00000 н. 0000393046 00000 н. 0000393185 00000 н. 0000393324 00000 н. 0000393467 00000 н. 0000393606 00000 н. 0000393745 00000 н. 0000393888 00000 н. 0000394027 00000 н. 0000394166 00000 н. 0000394305 00000 н. 0000394444 00000 н. 0000394583 00000 н. 0000394726 00000 н. 0000394865 00000 н. 0000395004 00000 н. 0000395143 00000 н. 0000395282 00000 н. 0000395421 00000 н. 0000395560 00000 н. 0000395699 00000 н. 0000395838 00000 н. 0000395977 00000 н. 0000396116 00000 н. 0000396255 00000 н. 0000396394 00000 н. 0000396533 00000 н. 0000396672 00000 н. 0000396811 00000 н. 0000396950 00000 н. 0000397089 00000 н. 0000397228 00000 н. 0000397367 00000 н. 0000397506 00000 н. 0000397645 00000 н. 0000397784 00000 н. 0000397923 00000 п. 0000398062 00000 н. 0000398201 00000 н. 0000398340 00000 н. 0000398479 00000 н. 0000398618 00000 н. 0000398757 00000 н. 0000398896 00000 н. 0000399035 00000 н. 0000399174 00000 н. 0000399313 00000 н. 0000399452 00000 н. 0000399591 00000 н. 0000399730 00000 н. 0000399869 00000 н. 0000400008 00000 п. 0000400147 00000 н. 0000400286 00000 н. 0000400425 00000 н. 0000400564 00000 н. 0000400703 00000 п. 0000400842 00000 н. 0000400981 00000 п. 0000401120 00000 н. 0000401259 00000 н. 0000401402 00000 н. 0000401541 00000 н. 0000401680 00000 н. 0000401819 00000 н. 0000401958 00000 н. 0000402101 00000 п. 0000402240 00000 н. 0000402379 00000 п. 0000402518 00000 н. 0000402657 00000 н. 0000402796 00000 н. 0000402935 00000 п. 0000403074 00000 н. 0000403213 00000 н. 0000403352 00000 п. 0000403491 00000 н. 0000403630 00000 н. 0000403769 00000 н. 0000403908 00000 н. 0000404047 00000 н. 0000404186 00000 н. 0000404325 00000 н. 0000404464 00000 н. 0000404603 00000 н. 0000404742 00000 н. 0000404881 00000 н. 0000405020 00000 н. 0000405159 00000 н. 0000405298 00000 н. 0000405437 00000 н. 0000405576 00000 н. 0000405715 00000 н. 0000405854 00000 п. 0000405993 00000 н. 0000406132 00000 н. 0000406271 00000 н. 0000406410 00000 н. 0000406553 00000 н. 0000406692 00000 н. 0000406831 00000 н. 0000406970 00000 н. 0000407109 00000 н. 0000407252 00000 н. 0000407391 00000 н. 0000407534 00000 н. 0000407673 00000 н. 0000407812 00000 н. 0000407955 00000 п. 0000408094 00000 н. 0000408237 00000 п. 0000408380 00000 н. 0000408519 00000 н. 0000408658 00000 н. 0000408797 00000 н. 0000408936 00000 н. 0000409075 00000 н. 0000409214 00000 н. 0000409353 00000 п. 0000409492 00000 н. 0000409631 00000 н. 0000409770 00000 н. 0000409909 00000 н. 0000410048 00000 н. 0000410187 00000 п. 0000410326 00000 н. 0000410465 00000 н. 0000410604 00000 п. 0000410743 00000 н. 0000410882 00000 н. 0000411021 00000 н. 0000411160 00000 н. 0000411299 00000 н. 0000411438 00000 н. 0000411577 00000 н. 0000411716 00000 н. 0000411855 00000 н. 0000411994 00000 н. 0000412133 00000 н. 0000412272 00000 н. 0000412411 00000 н. 0000412550 00000 н. 0000412689 00000 н. 0000412828 00000 н. 0000412967 00000 н. 0000413106 00000 п. 0000413245 00000 н. 0000413384 00000 п. 0000413523 00000 п. 0000413662 00000 н. 0000413801 00000 п. 0000413940 00000 п. 0000414079 00000 п. 0000414218 00000 н. 0000414357 00000 н. 0000414496 00000 н. 0000414635 00000 п. 0000414774 00000 н. 0000414913 00000 н. 0000415052 00000 н. 0000415191 00000 н. 0000415330 00000 н. 0000415469 00000 н. 0000415608 00000 н. 0000415747 00000 н. 0000415886 00000 н. 0000416025 00000 н. 0000416164 00000 н. 0000416303 00000 н. 0000416442 00000 н. 0000416581 00000 н. 0000416720 00000 н. 0000416859 00000 н. 0000416998 00000 н. 0000417137 00000 н. 0000417276 00000 н. 0000417415 00000 н. 0000417554 00000 н. 0000417693 00000 н. 0000417832 00000 н. 0000417971 00000 н. 0000418110 00000 н. 0000418249 00000 н. 0000418388 00000 п. 0000418531 00000 н. 0000418674 00000 н. 0000418813 00000 п. 0000418952 00000 п. 0000419091 00000 н. 0000419230 00000 н. 0000419369 00000 н. 0000419508 00000 н. 0000419647 00000 н. 0000419786 00000 н. 0000419925 00000 н. 0000420064 00000 н. 0000420203 00000 н. 0000420342 00000 н. 0000420481 00000 н. 0000420620 00000 н. 0000420759 00000 н. 0000420898 00000 н. 0000421037 00000 п. 0000421176 00000 н. 0000421315 00000 н. 0000421454 00000 н. 0000421593 00000 н. 0000421732 00000 н. 0000421871 00000 н. 0000422010 00000 н. 0000422149 00000 н. 0000422292 00000 н. 0000422431 00000 н. 0000422570 00000 н. 0000422709 00000 н. 0000422848 00000 н. 0000422987 00000 н. 0000423126 00000 п. 0000423265 00000 н. 0000423404 00000 п. 0000423543 00000 н. 0000423682 00000 п. 0000423821 00000 н. 0000423960 00000 н. 0000424099 00000 н. 0000424238 00000 н. 0000424377 00000 п. 0000424516 00000 н. 0000424659 00000 н. 0000424798 00000 н. 0000424937 00000 п. 0000425076 00000 н. 0000425215 00000 н. 0000425354 00000 п. 0000425493 00000 п. 0000425632 00000 н. 0000425771 00000 п. 0000425910 00000 н. 0000426053 00000 н. 0000426192 00000 н. 0000426331 00000 н. 0000426470 00000 н. 0000426609 00000 н. 0000426748 00000 н. 0000426887 00000 н. 0000427026 00000 н. 0000427165 00000 н. 0000427304 00000 н. 0000427443 00000 н. 0000427582 00000 н. 0000427721 00000 н. 0000427860 00000 н. 0000427999 00000 н. 0000428138 00000 н. 0000428277 00000 н. 0000428416 00000 н. 0000428555 00000 н. 0000428694 00000 п. 0000428833 00000 н. 0000428972 00000 н. 0000429111 00000 п. 0000429250 00000 н. 0000429389 00000 н. 0000429528 00000 н. 0000429667 00000 н. 0000429806 00000 н. 0000429945 00000 н. 0000430084 00000 н. 0000430223 00000 п. 0000430362 00000 п. 0000430501 00000 н. 0000430640 00000 п. 0000430779 00000 н. 0000430918 00000 п. 0000431057 00000 н. 0000431196 00000 н. 0000431339 00000 н. 0000431478 00000 н. 0000431617 00000 н. 0000431756 00000 н. 0000431895 00000 н. 0000432034 00000 н. 0000432173 00000 н. 0000432312 00000 н. 0000432451 00000 н. 0000432590 00000 н. 0000432729 00000 н. 0000432868 00000 н. 0000433007 00000 н. 0000433146 00000 п. 0000433285 00000 н. 0000433424 00000 н. 0000433563 00000 н. 0000433702 00000 п. 0000433841 00000 п. 0000433980 00000 н. 0000434119 00000 п. 0000434258 00000 н. 0000434397 00000 н. 0000434536 00000 н. 0000434675 00000 н. 0000434814 00000 п. 0000434953 00000 п. 0000435092 00000 н. 0000435231 00000 п. 0000435370 00000 п. 0000435509 00000 н. 0000435648 00000 н. 0000435787 00000 н. 0000435926 00000 н. 0000436065 00000 н. 0000436204 00000 н. 0000436343 00000 п. 0000436482 00000 н. 0000436621 00000 н. 0000436760 00000 н. 0000436899 00000 н. 0000437038 00000 п. 0000437177 00000 н. 0000437316 00000 п. 0000437455 00000 п. 0000437594 00000 п. 0000437733 00000 п. 0000437872 00000 н. 0000438011 00000 н. 0000438150 00000 н. 0000438289 00000 н. 0000438428 00000 п. 0000438571 00000 п. 0000438710 00000 н. 0000438849 00000 н. 0000438992 00000 н. 0000439131 00000 п. 0000439270 00000 н. 0000439409 00000 н. 0000439548 00000 н. 0000439687 00000 н. 0000439826 00000 н. 0000439965 00000 н. 0000440104 00000 п. 0000440243 00000 н. 0000440386 00000 п. 0000440525 00000 н. 0000440664 00000 н. 0000440803 00000 н. 0000440942 00000 н. 0000441081 00000 п. 0000441220 00000 н. 0000441359 00000 н. 0000441498 00000 н. 0000441637 00000 н. 0000441776 00000 н. 0000441915 00000 н. 0000442054 00000 н. 0000442193 00000 н. 0000442332 00000 н. 0000442471 00000 н. 0000442610 00000 н. 0000442778 00000 н. 0000442917 00000 н. 0000443056 00000 н. 0000443195 00000 н. 0000443334 00000 н. 0000443473 00000 н. 0000443612 00000 н. 0000443751 00000 н. 0000443890 00000 н. 0000444029 00000 н. 0000444168 00000 н. 0000444307 00000 н. 0000444446 00000 н. 0000444585 00000 н. 0000444724 00000 н. 0000444863 00000 н. 0000445002 00000 н. 0000445141 00000 п. 0000445280 00000 н. 0000445419 00000 п. 0000445558 00000 п. 0000445697 00000 п. 0000445836 00000 н. 0000445975 00000 н. 0000446114 00000 н. 0000446253 00000 н. 0000446392 00000 н. 0000446531 00000 н. 0000446670 00000 н. 0000446809 00000 н. 0000446948 00000 н. 0000447087 00000 н. 0000447226 00000 н. 0000447365 00000 н. 0000447504 00000 н. 0000447643 00000 н. 0000447782 00000 н. 0000447925 00000 н. 0000448064 00000 н. 0000448203 00000 н. 0000448342 00000 н. 0000448481 00000 н. 0000448620 00000 н. 0000448759 00000 н. 0000448898 00000 н. 0000449037 00000 н. 0000449176 00000 н. 0000449315 00000 н. 0000449454 00000 н. 0000449593 00000 н. 0000449732 00000 н. 0000449871 00000 н. 0000450010 00000 н. 0000450149 00000 н. 0000450288 00000 н. 0000450427 00000 н. 0000450566 00000 н. 0000450709 00000 н. 0000450848 00000 н. 0000450987 00000 н. 0000451126 00000 н. 0000451265 00000 н. 0000451404 00000 н. 0000451543 00000 н. 0000451682 00000 н. 0000451821 00000 н. 0000451960 00000 н. 0000452099 00000 н. 0000452238 00000 н. 0000452377 00000 н. 0000452520 00000 н. 0000452659 00000 н. 0000452798 00000 н. 0000452937 00000 н. 0000453076 00000 н. 0000453215 00000 н. 0000453354 00000 п. 0000453497 00000 н. 0000453636 00000 н. 0000453775 00000 п. 0000453914 00000 н. 0000454053 00000 п. 0000454192 00000 н. 0000454331 00000 п. 0000454470 00000 н. 0000454609 00000 н. 0000454748 00000 н. 0000454887 00000 н. 0000455026 00000 н. 0000455165 00000 н. 0000455304 00000 н. 0000455443 00000 н. 0000455582 00000 н. 0000455721 00000 н. 0000455860 00000 н. 0000455999 00000 н. 0000456138 00000 п. 0000456277 00000 н. 0000456416 00000 н. 0000456555 00000 н. 0000456698 00000 н. 0000456837 00000 н. 0000456980 00000 н. 0000457119 00000 н. 0000457258 00000 н. 0000457397 00000 н. 0000457536 00000 н. 0000457675 00000 н. 0000457814 00000 н. 0000457953 00000 н. 0000458092 00000 н. 0000458231 00000 п. 0000458370 00000 н. 0000458509 00000 н. 0000458648 00000 н. 0000458787 00000 н. 0000458926 00000 н. 0000459065 00000 н. 0000459204 00000 н. 0000459343 00000 п. 0000459482 00000 н. 0000459621 00000 н. 0000459760 00000 п. 0000459899 00000 н. 0000460038 00000 н. 0000460177 00000 н. 0000460320 00000 н. 0000460459 00000 н. 0000460598 00000 н. 0000460737 00000 п. 0000460876 00000 н. 0000461019 00000 п. 0000461158 00000 н. 0000461297 00000 н. 0000461436 00000 н. 0000461575 00000 н. 0000461714 00000 n 0000461853 00000 n 0000461992 00000 n 0000462135 00000 n 0000462274 00000 n 0000462413 00000 n 0000462552 00000 n 0000462691 00000 n 0000462830 00000 n 0000462969 00000 н. 0000463108 00000 n 0000463247 00000 n 0000463386 00000 n 0000463525 00000 n 0000463664 00000 n 0000463803 00000 n 0000463942 00000 n 0000464081 00000 n 0000464220 00000 n 0000464359 00000 n 0000464498 00000 n 0000464637 00000 n 0000464776 00000 n 0000464915 00000 n 0000465054 00000 n 0000465193 00000 n 0000465332 00000 n 0000465471 00000 n 0000465610 00000 n 0000465749 00000 n 0000465888 00000 n 0000466027 00000 n 0000466166 00000 n 0000466305 00000 n 0000466444 00000 n 0000466583 00000 n 0000466722 00000 n 0000466861 00000 n 0000467004 00000 n 0000467143 00000 n 0000467282 00000 n 0000467425 00000 n 0000467564 00000 n 0000467707 00000 n 0000467846 00000 n 0000467985 00000 n 0000468124 00000 n 0000468263 00000 n 0000468402 00000 n 0000468541 00000 n 0000468680 00000 n 0000468823 00000 n 0000468962 00000 n 0000469101 00000 n 0000469244 00000 n 0000469383 00000 n 0000469522 00000 n 0000469661 00000 n 0000469800 00000 n 0000469939 00000 n 0000470078 00000 n 0000470217 00000 n 0000470356 00000 n 0000470495 00000 n 0000470634 00000 n 0000470773 00000 n 0000470912 00000 n 0000471051 00000 n 0000471190 00000 n 0000471329 00000 n 0000471468 00000 n 0000471607 00000 n 0000471746 00000 n 0000471885 00000 n 0000472024 00000 n 0000472163 00000 n 0000472302 00000 n 0000472441 00000 n 0000472580 00000 n 0000472719 00000 n 0000472858 00000 n 0000472997 00000 n 0000473136 00000 n 0000473275 00000 n 0000473414 00000 n 0000473553 00000 n 0000473692 00000 n 0000473831 00000 n 0000473970 00000 n 0000474109 00000 n 0000474248 00000 n 0000474387 00000 n 0000474526 00000 n 0000474665 00000 n 0000474804 00000 n 0000474943 00000 n 0000475082 00000 n 0000475221 00000 n 0000475360 00000 n 0000475499 00000 n 0000475638 00000 n 0000475777 00000 n 0000475916 00000 n 0000476055 00000 n 0000476194 00000 n 0000476333 00000 n 0000476472 00000 n 0000476611 00000 n 0000476750 00000 n 0000476889 00000 n 0000477028 00000 n 0000477167 00000 n 0000477306 00000 n 0000477445 00000 n 0000477584 00000 n 0000477723 00000 n 0000477862 00000 n 0000478001 00000 n 0000478140 00000 n 0000478279 00000 n 0000478418 00000 n 0000478557 00000 n 0000478696 00000 n 0000478835 00000 n 0000478974 00000 n 0000479113 00000 n 0000479252 00000 n 0000479391 00000 n 0000479530 00000 n 0000479669 00000 n 0000479808 00000 n 0000479951 00000 n 0000480090 00000 n 0000480229 00000 n 0000480372 00000 n 0000480511 00000 n 0000480650 00000 n 0000480789 00000 n 0000480928 00000 n 0000481067 00000 n 0000481210 00000 n 0000481349 00000 n 0000481488 00000 n 0000481627 00000 n 0000481766 00000 n 0000481905 00000 n 0000482044 00000 n 0000482187 00000 n 0000482326 00000 n 0000482465 00000 n 0000482604 00000 n 0000482743 00000 n 0000482882 00000 n 0000483021 00000 n 0000483164 00000 n 0000483307 00000 n 0000483446 00000 n 0000483585 00000 n 0000483724 00000 n 0000483863 00000 n 0000484002 00000 n 0000484141 00000 n 0000484280 00000 n 0000484423 00000 n 0000484562 00000 n 0000484701 00000 n 0000484840 00000 n 0000484983 00000 n 0000485126 00000 n 0000485265 00000 n 0000485404 00000 n 0000485543 00000 n 0000485682 00000 n 0000485821 00000 n 0000485960 00000 n 0000486099 00000 n 0000486238 00000 n 0000486377 00000 n 0000486516 00000 n 0000486659 00000 n 0000486798 00000 n 0000486937 00000 n 0000487076 00000 n 0000487215 00000 n 0000487354 00000 n 0000487493 00000 n 0000487632 00000 n 0000487771 00000 n 0000487910 00000 n 0000488049 00000 n 0000488188 00000 n 0000488327 00000 n 0000488466 00000 n 0000488605 00000 n 0000488744 00000 н. 0000488883 00000 n 0000489022 00000 n 0000489161 00000 n 0000489300 00000 n 0000489439 00000 n 0000489578 00000 n 0000489717 00000 n 0000489856 00000 n 0000489995 00000 n 00004 00000 n 00004 00000 n 00004 00000 n 00004

00000 n 00004

00000 n 0000490829 00000 n 0000490968 00000 n 0000491111 00000 n 0000491250 00000 n 0000491389 00000 n 0000491528 00000 n 0000491667 00000 n 0000491806 00000 n 0000491945 00000 n 0000492084 00000 n 0000492223 00000 n 0000492362 00000 n 0000492501 00000 n 0000492640 00000 n 0000492779 00000 n 0000492922 00000 n 0000493061 00000 n 0000493200 00000 n 0000493339 00000 n 0000493478 00000 n 0000493617 00000 n 0000493756 00000 n 0000493895 00000 n 0000494038 00000 n 0000494177 00000 n 0000494316 00000 n 0000494455 00000 n 0000494594 00000 n 0000494733 00000 n 0000494872 00000 n 0000495011 00000 n 0000495150 00000 n 0000495289 00000 n 0000495428 00000 n 0000495567 00000 n 0000495706 00000 n 0000495845 00000 n 0000495984 00000 n 0000496123 00000 n 0000496262 00000 n 0000496401 00000 n 0000496540 00000 n 0000496679 00000 n 0000496818 00000 n 0000496957 00000 n 0000497096 00000 n 0000497235 00000 n 0000497374 00000 n 0000497513 00000 n 0000497652 00000 n 0000497791 00000 n 0000497930 00000 n 0000498069 00000 n 0000498208 00000 n 0000498347 00000 n 0000498486 00000 n 0000498625 00000 n 0000498764 00000 n 0000498903 00000 n 0000499042 00000 n 0000499181 00000 n 0000499320 00000 n 0000499459 00000 n 0000499598 00000 n 0000499737 00000 n 0000499876 00000 n 0000500015 00000 n 0000500154 00000 n 0000500293 00000 n 0000500436 00000 n 0000500575 00000 n 0000500714 00000 n 0000500853 00000 n 0000500992 00000 n 0000501131 00000 n 0000501270 00000 n 0000501409 00000 n 0000501548 00000 n 0000501687 00000 n 0000501826 00000 n 0000501965 00000 n 0000502104 00000 n 0000502243 00000 n 0000502382 00000 n 0000502521 00000 n 0000502660 00000 n 0000502799 00000 n 0000502938 00000 n 0000503081 00000 n 0000503220 00000 n 0000503363 00000 n 0000503502 00000 n 0000503641 00000 n 0000503780 00000 n 0000503919 00000 n 0000504058 00000 n 0000504197 00000 n 0000504336 00000 n 0000504475 00000 n 0000504614 00000 n 0000504753 00000 n 0000504892 00000 n 0000505031 00000 n 0000505174 00000 n 0000505313 00000 n 0000505452 00000 n 0000505591 00000 n 0000505730 00000 n 0000505869 00000 n 0000506008 00000 n 0000506147 00000 n 0000506290 00000 n 0000506429 00000 n 0000506568 00000 n 0000506711 00000 n 0000506850 00000 n 0000506989 00000 n 0000507128 00000 n 0000507267 00000 n 0000507406 00000 n 0000507545 00000 n 0000507684 00000 n 0000507823 00000 n 0000507962 00000 n 0000508101 00000 n 0000508240 00000 n 0000508379 00000 n 0000508518 00000 n 0000508657 00000 n 0000508796 00000 n 0000508935 00000 n 0000509074 00000 n 0000509213 00000 n 0000509352 00000 n 0000509491 00000 n 0000509630 00000 n 0000509769 00000 n 0000509908 00000 n 0000510047 00000 n 0000510186 00000 n 0000510329 00000 n 0000510468 00000 n 0000510607 00000 n 0000510746 00000 n 0000510885 00000 n 0000511024 00000 n 0000511163 00000 n 0000511306 00000 n 0000511445 00000 n 0000511584 00000 n 0000511723 00000 n 0000511866 00000 n 0000512005 00000 n 0000512144 00000 n 0000512283 00000 n 0000512426 00000 n 0000512565 00000 n 0000512704 00000 n 0000512843 00000 n 0000512982 00000 n 0000513125 00000 n 0000513264 00000 n 0000513407 00000 n 0000513546 00000 n 0000513685 00000 n 0000513824 00000 n 0000513963 00000 n 0000514102 00000 n 0000514241 00000 n 0000514380 00000 n 0000514519 00000 n 0000514658 00000 n 0000514797 00000 n 0000514936 00000 n 0000515075 00000 n 0000515214 00000 n 0000515353 00000 n 0000515492 00000 н. 0000515631 00000 n 0000515770 00000 n 0000515909 00000 n 0000516048 00000 n 0000516187 00000 n 0000516326 00000 n 0000516469 00000 n 0000516608 00000 n 0000516747 00000 n 0000516886 00000 n 0000517029 00000 n 0000517168 00000 n 0000517307 00000 n 0000517446 00000 n 0000517585 00000 n 0000517724 00000 n 0000517863 00000 n 0000518002 00000 n 0000518141 00000 n 0000518280 00000 n 0000518419 00000 n 0000518558 00000 n 0000518701 00000 n 0000518840 00000 n 0000518979 00000 n 0000519118 00000 n 0000519257 00000 n 0000519396 00000 n 0000519535 00000 n 0000519674 00000 n 0000519813 00000 n 0000519952 00000 n 0000520091 00000 n 0000520230 00000 n 0000520369 00000 n 0000520512 00000 n 0000520655 00000 n 0000520794 00000 n 0000520937 00000 n 0000521080 00000 n 0000521219 00000 n 0000521362 00000 n 0000521501 00000 n 0000521640 00000 n 0000521779 00000 n 0000521918 00000 n 0000522057 00000 n 0000522200 00000 n 0000522339 00000 n 0000522478 00000 n 0000522617 00000 n 0000522756 00000 n 0000522895 00000 n 0000523038 00000 n 0000523177 00000 n 0000523316 00000 n 0000523459 00000 n 0000523598 00000 n 0000523737 00000 n 0000523876 00000 n 0000524015 00000 n 0000524154 00000 n 0000524293 00000 n 0000524432 00000 n 0000524571 00000 n 0000524710 00000 n 0000524849 00000 n 0000524988 00000 n 0000525127 00000 n 0000525266 00000 n 0000525405 00000 n 0000525544 00000 n 0000525687 00000 n 0000525826 00000 n 0000525965 00000 n 0000526108 00000 n 0000526247 00000 n 0000526386 00000 n 0000526525 00000 n 0000526664 00000 n 0000526803 00000 n 0000526946 00000 n 0000527085 00000 n 0000527224 00000 n 0000527363 00000 n 0000527502 00000 n 0000527641 00000 n 0000527780 00000 n 0000527919 00000 n 0000528058 00000 n 0000528197 00000 n 0000528340 00000 n 0000528479 00000 n 0000528618 00000 n 0000528757 00000 n 0000528896 00000 n 0000529035 00000 n 0000529174 00000 n 0000529313 00000 n 0000529452 00000 n 0000529591 00000 n 0000529730 00000 n 0000529869 00000 n 0000530008 00000 n 0000530147 00000 n 0000530286 00000 n 0000530429 00000 n 0000530568 00000 n 0000530707 00000 n 0000530846 00000 n 0000530985 00000 n 0000531124 00000 n 0000531263 00000 n 0000531402 00000 n 0000531541 00000 n 0000531680 00000 n 0000531819 00000 n 0000531958 00000 n 0000532097 00000 n 0000532236 00000 n 0000532379 00000 n 0000532518 00000 n 0000532657 00000 n 0000532796 00000 n 0000532935 00000 n 0000533074 00000 n 0000533213 00000 n 0000533352 00000 n 0000533491 00000 n 0000533630 00000 n 0000533769 00000 n 0000533908 00000 n 0000534051 00000 n 0000534190 00000 n 0000534329 00000 n 0000534468 00000 n 0000534611 00000 n 0000534750 00000 n 0000534893 00000 n 0000535032 00000 n 0000535171 00000 n 0000535310 00000 n 0000535449 00000 n 0000535588 00000 n 0000535727 00000 n 0000535866 00000 n 0000536005 00000 n 0000536144 00000 n 0000536283 00000 n 0000536422 00000 n 0000536561 00000 n 0000536700 00000 n 0000536839 00000 n 0000536978 00000 n 0000537117 00000 n 0000537256 00000 n 0000537395 00000 n 0000537534 00000 n 0000537673 00000 n 0000537812 00000 n 0000537951 00000 n 0000538090 00000 n 0000538229 00000 n 0000538368 00000 n 0000538507 00000 n 0000538646 00000 n 0000538789 00000 n 0000538928 00000 n 0000539067 00000 n 0000539210 00000 n 0000539349 00000 n 0000539488 00000 n 0000539631 00000 n 0000539770 00000 n 0000539909 00000 n 0000540048 00000 n 0000540187 00000 n 0000540326 00000 n 0000540465 00000 n 0000540604 00000 n 0000540743 00000 n 0000540882 00000 n 0000541021 00000 n 0000541160 00000 n 0000541299 00000 n 0000541438 00000 n 0000541581 00000 n 0000541720 00000 n 0000541859 00000 n 0000541998 00000 n 0000542137 00000 n 0000542276 00000 n 0000542415 00000 n 0000542554 00000 n 0000542693 00000 n 0000542836 00000 n 0000542975 00000 n 0000543114 00000 n 0000543253 00000 n 0000543396 00000 n 0000543539 00000 n 0000543678 00000 n 0000543817 00000 n 0000543956 00000 n 0000544099 00000 n 0000544242 00000 n 0000544381 00000 n 0000544520 00000 n 0000544659 00000 n 0000544802 00000 n 0000544941 00000 n 0000545080 00000 n 0000545223 00000 n 0000545362 00000 n 0000545501 00000 n 0000545640 00000 n 0000545779 00000 n 0000545918 00000 n 0000546057 00000 n 0000546196 00000 n 0000546335 00000 n 0000546474 00000 n 0000546617 00000 n 0000546756 00000 n 0000546895 00000 n 0000547038 00000 n 0000547177 00000 n 0000547320 00000 n 0000547463 00000 n 0000547602 00000 n 0000547741 00000 n 0000547884 00000 n 0000548023 00000 n 0000548162 00000 n 0000548301 00000 n 0000548440 00000 n 0000548583 00000 n 0000548722 00000 n 0000548861 00000 n 0000549000 00000 n 0000549139 00000 n 0000549278 00000 n 0000549417 00000 n 0000549556 00000 n 0000549695 00000 n 0000549838 00000 n 0000549977 00000 n 0000550116 00000 n 0000550255 00000 n 0000550394 00000 n 0000550537 00000 n 0000550676 00000 n 0000550815 00000 n 0000550954 00000 n 0000551093 00000 n 0000551232 00000 n 0000551375 00000 n 0000551514 00000 n 0000551653 00000 n 0000551792 00000 n 0000551931 00000 n 0000552070 00000 n 0000552209 00000 n 0000552348 00000 n 0000552491 00000 n 0000552630 00000 n 0000552769 00000 n 0000552908 00000 n 0000553047 00000 n 0000553186 00000 n 0000553325 00000 n 0000553464 00000 n 0000553603 00000 n 0000553742 00000 n 0000553881 00000 n 0000554020 00000 n 0000554159 00000 н. 0000554298 00000 n 0000554437 00000 n 0000554576 00000 n 0000554715 00000 n 0000554854 00000 n 0000554993 00000 n 0000555132 00000 n 0000555271 00000 n 0000555410 00000 n 0000555549 00000 n 0000555688 00000 n 0000555827 00000 n 0000555966 00000 n 0000556105 00000 n 0000556244 00000 n 0000556383 00000 n 0000556522 00000 n 0000556661 00000 n 0000556800 00000 n 0000556939 00000 n 0000557078 00000 n 0000557217 00000 n 0000557356 00000 n 0000557495 00000 n 0000557634 00000 n 0000557773 00000 n 0000557912 00000 n 0000558051 00000 n 0000558190 00000 n 0000558329 00000 n 0000558468 00000 n 0000558607 00000 n 0000558746 00000 n 0000558885 00000 n 0000559024 00000 n 0000559163 00000 n 0000559302 00000 n 0000559441 00000 n 0000559580 00000 n 0000559719 00000 n 0000559858 00000 n 0000559997 00000 n 0000560136 00000 n 0000560275 00000 n 0000560414 00000 n 0000560553 00000 n 0000560692 00000 n 0000560835 00000 n 0000560978 00000 n 0000561117 00000 n 0000561256 00000 n 0000561395 00000 n 0000561534 00000 n 0000561673 00000 n 0000561812 00000 n 0000561951 00000 n 0000562090 00000 n 0000562229 00000 n 0000562368 00000 n 0000562507 00000 n 0000562646 00000 n 0000562785 00000 n 0000562924 00000 n 0000563063 00000 n 0000563202 00000 n 0000563341 00000 n 0000563480 00000 n 0000563619 00000 n 0000563758 00000 n 0000563897 00000 n 0000564036 00000 n 0000564175 00000 n 0000564314 00000 n 0000564453 00000 n 0000564592 00000 n 0000564731 00000 n 0000564870 00000 n 0000565009 00000 n 0000565148 00000 n 0000565287 00000 n 0000565430 00000 н. 0000565569 00000 n 0000565712 00000 n 0000565851 00000 n 0000565994 00000 n 0000566133 00000 n 0000566276 00000 n 0000566415 00000 n 0000566558 00000 n 0000566697 00000 n 0000566840 00000 n 0000566983 00000 n 0000567122 00000 n 0000567265 00000 n 0000567404 00000 n 0000567547 00000 n 0000567686 00000 n 0000567825 00000 n 0000567964 00000 n 0000568103 00000 n 0000568242 00000 n 0000568381 00000 n 0000568520 00000 n 0000568663 00000 n 0000568802 00000 n 0000568941 00000 n 0000569080 00000 n 0000569219 00000 n 0000569358 00000 n 0000569497 00000 n 0000569636 00000 n 0000569775 00000 n 0000569914 00000 n 0000570053 00000 n 0000570192 00000 n 0000570331 00000 n 0000570470 00000 n 0000570609 00000 n 0000570748 00000 n 0000570887 00000 n 0000571026 00000 n 0000571165 00000 n 0000571304 00000 n 0000571443 00000 n 0000571582 00000 n 0000571721 00000 n 0000571860 00000 n 0000571999 00000 n 0000572138 00000 n 0000572277 00000 n 0000572416 00000 n 0000572555 00000 n 0000572694 00000 n 0000572833 00000 n 0000572972 00000 n 0000573111 00000 n 0000573250 00000 n 0000573389 00000 n 0000573528 00000 n 0000573667 00000 n 0000573806 00000 n 0000573949 00000 n 0000574088 00000 n 0000574227 00000 n 0000574370 00000 n 0000574509 00000 n 0000574648 00000 n 0000574787 00000 n 0000574930 00000 n 0000575069 00000 n 0000575208 00000 n 0000575347 00000 n 0000575486 00000 n 0000575625 00000 n 0000575794 00000 n 0000575933 00000 n 0000576103 00000 n 0000576242 00000 n 0000053122 00000 n трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 687 0 obj>stream xX U| E»BI\!~M%QcDXTDJ1B$»$#*bQ3s

Choking | First-Aid Training Class

Choking is caused when an object is blocking the throat or windpipe.Взрослые часто задыхаются от больших кусков пищи, однако дети часто глотают маленькие игрушки или другие предметы.

Помните, универсальный знак удушья — это имитация удушья. Обязательно спросите пациента, не задыхается ли он / она, потому что часто человек просто кашляет. Если пациент без сознания, обязательно позвоните в службу 911.

Младенцы в возрасте 12 месяцев и младше: положите пациента на предплечье (лицом вниз), а предплечье — на бедро.Выполните 5 ударов ладонью по спине младенца. Если пациент все еще задыхается, переверните ребенка лицом вверх и, положив 2 пальца на нагрудник, выполните 5 сжатий грудной клетки. Повторяйте процесс до тех пор, пока объект не застрянет.

Дети и взрослые: при выполнении маневра Геймлиха убедитесь, что вы стоите позади человека. Слегка наклоните человека вперед и обхватите руками его талию. Затем сильно надавите сжатым кулаком на живот, затем сожмите кулак другой рукой.Выполните 5 быстрых толчков. Если объект все еще не прочистил горло / трахею пациента, повторите цикл.

Человек в бессознательном состоянии: при выполнении маневра Геймлиха с человеком без сознания уложите пациента на спину. Обязательно очистите дыхательные пути пациента, при необходимости проведите пальцем по рту пациента, чтобы удалить посторонние предметы. Если вы не видите или не можете вынуть предмет изо рта пациента, обязательно выполните СЛР. Сжатие грудной клетки, скорее всего, очистит дыхательные пути пациента.

Если вы по-прежнему не можете очистить дыхательные пути пациента и / или если пациент по-прежнему не подает признаков жизни, обязательно позвоните в службу 911 и продолжайте делать компрессии грудной клетки.

Обморожение — это травма, которая возникает, когда кожа подвергается воздействию отрицательных температур, вызывая покраснение, онемение и бледность. Симптомы включают холодную кожу, белую, красную или серовато-желтую кожу, неуклюжесть в результате жесткости мышц и суставов, онемение, твердую кожу и образование пузырей после согревания, как правило, в тяжелых случаях.

Лечение: вы можете вылечить легкое обморожение, выполнив следующие действия:

1. Выйти из холода 2. Защитите свою кожу от дальнейшего повреждения. Если пораженный участок оттаял, оберните его, чтобы предотвратить повторное замерзание. Однако, если вы подозреваете, что они могут снова замерзнуть, не размораживайте. 3. Осторожно согрейте пораженные участки, замочив их в теплой воде (105–110 F) примерно на 20 минут. 4. Пейте теплые жидкости, например кофе или чай.

Гипотермия — это когда температура тела ниже 95 F.Гипотермия возникает, когда тело теряет тепло быстрее, чем оно может производить энергию. Переохлаждение часто возникает при погружении тела в холодную воду. Если пациента не лечить, нервная система не сможет работать должным образом, что приведет к повреждению органов и, возможно, к смерти.

Лечение: Обязательно снимите с пациента влажную одежду и замените ее чем-нибудь теплым и сухим. Обязательно выполните искусственное дыхание, если пациент без сознания. Если искусственное дыхание недоступно, обязательно выполните компрессию грудной клетки.Если возможно, дайте пациенту теплый напиток и теплый сухой компресс (горячая вода в пакете, чтобы держать или накрывать пациента). НЕ применяйте прямое нагревание.

Обезвоживание при физической нагрузке — обычно обезвоживание происходит при интенсивных упражнениях в жаркой и влажной среде. Обезвоживание происходит, когда вы теряете больше жидкости, чем принимаете. Если потери жидкости не восполнить, произойдет обезвоживание.

Лечение: Проведите регидратацию пациента перорально с помощью углеводно-электролитных напитков.Проглатывание жидкости: 5-8% облегчит гидратацию. Другие напитки: кокосовая вода и 2% молоко. В качестве альтернативы, если напитки недоступны, можно использовать питьевую воду.

Лечение тяжелого обезвоживания: Если пациент сильно обезвожен или находится в опасной для жизни ситуации, активируйте EMS. EMS сможет обеспечить внутривенную гидратацию, состоящую из основных питательных веществ.

Тепловое истощение — это заболевание, связанное с жарой, которое может возникнуть в результате воздействия высоких температур, особенно в сочетании с тяжелой физической активностью и высокой влажностью.Однако это не так серьезно, как тепловой удар или тепловая судорога. Симптомы включают сильное потоотделение, обморок, мышечные спазмы, головокружение, тошноту, головную боль, слабость и учащенный пульс.

Лечение: Сначала переместите человека с жары в место с кондиционером или в тени, затем уложите его. Убедитесь, что их ноги и ступни немного приподняты. Во-вторых, снимите тяжелую или тесную одежду и дайте пациенту прохладную воду или любой безалкогольный напиток.

Наконец, охладите их, обмахивая или распыляя прохладную воду.

Тепловой удар — это форма теплового поражения, вызванного длительным воздействием высоких температур или физических нагрузок. Обычно это происходит летом. Симптомы включают высокую температуру тела — обычно 104 F или выше, тошноту и рвоту, головную боль, спутанность сознания, невнятную речь, возбуждение или раздражительность, быстрое и поверхностное дыхание, покраснение кожи и учащенное сердцебиение.

Лечение: Если вы подозреваете тепловой удар, сначала уберите человека с тепла и снимите всю тяжелую или лишнюю одежду.Во-вторых, охладите их, обрызгав холодной водой, поместив в прохладную ванну с водой или обмахнув веером.

Затем дайте пациенту прохладный напиток для регидратации. Убедитесь, что в нем нет алкоголя или кофеина, и избегайте холодных напитков, чтобы предотвратить спазмы желудка. Наконец, выполните СЛР, если нет признаков дыхания.

Астма — хроническое заболевание легких, при котором дыхательные пути сужаются и опухают, затрудняя дыхание и провоцируя кашель. Астма также приводит к одышке и хрипам (свистящим звукам) при выдохе.Симптомы включают стеснение в груди и боль, проблемы со сном в результате хрипов, кашля или одышки, хрипы при выдохе, а также хрипы или кашель, которые усиливаются во время респираторного вируса, такого как грипп.

Лечение: Во-первых, помогите человеку сесть в удобном положении и ослабьте тесную одежду. Затем помогите им принять лекарство от астмы (ингалятор). Если у них нет лекарств, немедленно позвоните в службу 911.

Руководство Святого Иоанна по оказанию первой помощи при удушье

При частичной обструкции дыхательных путей пациент сможет дышать и кашлять, хотя при прохождении воздуха через суженное пространство может возникать «кукарекающий» шум (стридор).Обычно пациент может избавиться от небольшого инородного тела путем кашля, и, хотя дыхание может быть шумным, воздух все же может входить и выходить из легких. На этом этапе важно избегать ответных ударов, которые могут привести к перемещению инородного тела и стать полной преградой.

Симптомы и признаки — могут присутствовать не все

• Частичная обструкция дыхательных путей:
  • дыхание затрудненное, затрудненное или шумное
  • Выход воздуха изо рта
  • Пациент кашляет или кричит
  • крайняя тревога или возбуждение
• Полная обструкция дыхательных путей:
• человек не сможет эффективно кашлять, дышать или говорить без движения воздуха
• человек будет прилагать очевидные усилия, чтобы дышать, с прорисовкой промежутков между ребрами и над ключицами
• Человек может сжимать горло обеими руками (универсальный признак удушья)

---

Частичная обструкция дыхательных путей
Чем можно помочь

Никогда не наносите удары по спине человеку, который может эффективно кашлять или дышать.

Спросите пациента: «Вы задыхаетесь?», Чтобы определить, полностью ли заблокированы его дыхательные пути. Если они не могут ответить или шуметь, принимайте меры как при полной закупорке дыхательных путей.

Если они могут ответить или дышать:

1. Успокоить и подбодрить пациента

• Оставайтесь с пациентом до полного выздоровления.
• Посоветуйте пациенту кашлять и изгнать инородное тело.

Если препятствие не устраняется — вызовите 111 скорую помощь.

---

Полная обструкция дыхательных путей
Чем можно помочь

Звоните 111, скорая помощь.

1. Если пациент в сознании, нанесите до 5 ударов по спине

• Когда взрослый или ребенок, стоя или сидя (наклонившись вперед) и используя пятку одной руки, нанесите пациенту удары спиной между лопатками.
• Проверяйте между каждым ударом в спину, чтобы убедиться, что предмет не смещен.
• Положите ребенка лицом вниз к себе на колени для ударов по спине. Убедитесь, что вы поддерживаете голову ребенка. Нанесите решительный ответный удар, проверяя между каждым ударом, не смещен ли предмет.

2. В случае неудачи дать до 5 толчков грудью

• Когда взрослый или ребенок, стоя или сидя, обхватите пациента обеими руками на уровне груди.
• Приложите один кулак большой стороной к середине грудины.
• Возьмитесь за кулак другой рукой и сделайте до 5 отдельных толчков внутрь и вверх.
• Проверяйте между каждым толчком грудной клетки, не смещен ли предмет.
• Положите ребенка лицом вверх на твердую поверхность и сделайте до 5 резких толчков грудью чуть ниже линии соска, проверяя между каждым толчком.

Удары спиной и толчки грудью даются отдельно с проверкой после каждого, чтобы увидеть, было ли устранено препятствие.

3. Если препятствие не устранено

• Убедитесь, что вызвали скорую помощь.
• Продолжайте чередовать удары по спине и толчки в грудь, пока не приедет скорая помощь.
• Если человек перестает отвечать, начните СЛР.

---

Пациент без ответа
Чем можно помочь
1. Звоните 111, скорая помощь.
2. Быстро проверить рот
   • Пальцами удалите все видимые твердые препятствия.
3. Начать СЛР
   • Начните СЛР и продолжайте, пока не приедет скорая помощь.

Сначала может возникнуть некоторое сопротивление надуванию, пока объект не будет смещен.

---

Имейте под рукой информацию, когда она вам больше всего нужна.
Купить Справочник по оказанию первой помощи >>

---

Изучите практические навыки, которые помогут спасти жизнь.
Записаться на курс первой помощи >>

Первая помощь при удушье — будьте готовы

Этот пост является частью серии, посвященной знаниям и навыкам оказания первой помощи. Присоединяйтесь к нам в изучении первой помощи и поделитесь своим опытом и знаниями в обсуждении! В продолжение вступительной части понедельника я подумал, что будет уместно в первой части нашей серии статей, посвященной оказанию первой помощи при удушье. Если вы когда-нибудь подавились чем-то, даже на мгновение, вы знаете, какое это может быть паническое чувство.Если вы заметили, что у кого-то затруднено дыхание, кажется, что он задыхается или подает универсальный знак удушья (показанный ниже), выполните следующие действия.

Для младенцев (до 1 года)

1. Получите согласие родителя или опекуна, если таковой имеется.
2. Нанесите им 5 сильных ударов основанием ладони по средней и верхней части спины.
3. Если объект не смещается, переверните младенца, просунув его между предплечьями; держите их за руку, держа их за голову в своей руке, держа их голову ниже груди.
4. Сделайте 5 толчков грудью (двумя пальцами, расположенными чуть ниже линии соска).
5. Повторяйте удары спиной и толчки грудью до тех пор, пока объект не будет смещен, младенец не начнет кашлять или плакать, или пока он не потеряет сознание.
6. Если младенец потерял сознание, положите его на твердую безопасную поверхность и начните СЛР. Попросите кого-нибудь позвонить по номеру 9-1-1. Если вы один, дайте около двух минут СЛР, прежде чем сами позвонить в службу 9-1-1.

Для взрослых и детей старше 1 года

1. Для детей — согласие родителей или опекунов, если таковые имеются.
2. Спросите их быстро, не задыхаются ли они. (Это позволяет им просто кивать или качать головой вместо того, чтобы пытаться говорить.)
3. Если они кивают «да» и / или не могут говорить или кашлять, действуйте быстро, чтобы помочь им.
4. Нанесите им 5 сильных ударов основанием ладони по средней и верхней части спины.
5. Если ответные удары не смещают объект, выполните следующие действия (маневр Геймлиха).
6. Встаньте позади жертвы.
7. Сожмите одну руку в кулак, положив большой палец на живот жертвы выше пупка и ниже ребер.
8. Быстро толкните внутрь и вверх в брюшную полость (это действие активирует диафрагму, вытесняя доступный воздух из легких).
9. Повторяйте толчки, пока объект не будет изгнан или жертва не потеряет сознание.
10. Если пострадавший теряет сознание, попросите кого-нибудь позвонить в службу 9-1-1 и начать СЛР — начиная с поиска любых предметов, блокирующих их дыхательные пути.

Если ты один и начинаешь задыхаться

1. Немедленно позвоните в службу 9-1-1, если у вас есть стационарный телефон.
2. Выполнять на себе тяги брюшным прессом:
   1. Положите кулак чуть выше пупка.
   2. Наклонитесь над твердой поверхностью, например стулом, столешницей или барным стулом.
   3. Используя поверхность для большей силы и устойчивости, толкайте кулак внутрь и вверх, чтобы активировать диафрагму и вывести воздух из легких и предмет из горла (вы также можете толкнуть тело вперед на кулак).
   4. Повторить.
Хотя мы надеемся, что вам никогда не придется использовать эту информацию, знание того, как оказать первую помощь при удушье, может помочь предотвратить ненужные смертельные случаи.А вы? Вы когда-нибудь помогали задыхающемуся человеку? Какой у вас опыт выполнения маневра Геймлиха или его выполнения на вас? —Сара Источники: Буклет по CPR, AED и Basic First Aid (1,25 доллара США каждый в нашем интернет-магазине) http://www.redcross.org/images/MEDIA_CustomProductCatalog/m4240176_ConsciousChokingPoster_EN.pdf http://www.mayoclinic.com/health/first-aid-choking/FA00025

Первая помощь при удушье (для детей от 1 года)

Удушье возникает, когда предмет застревает в горле или дыхательных путях.Это может заблокировать поток воздуха и перекрыть доступ кислорода к мозгу. Маленькие дети могут подавиться, если они слишком быстро проглотят грудное молоко или смесь, или если у них будет слишком много слизи.

Любой предмет, достаточно маленький, чтобы попасть в дыхательные пути ребенка, может заблокировать его. Сюда входят небольшие кусочки пищи, такие как орехи, виноград, бобы, попкорн, хот-доги или плохо пережеванные продукты. Предметы домашнего обихода, такие как пуговицы, шарики, маленькие батарейки, такие как те, что используются в часах, монеты, латексные воздушные шары и бусы, также представляют собой обычную опасность удушья.Маленькие детали игрушки также могут стать причиной удушья ребенка.

Если ваш ребенок задохнулся, немедленно окажите первую помощь. Это очистит дыхательные пути, и ваш ребенок сможет дышать.

Признаки удушья

Это признаки удушья:

• Сильный кашель

• Высокий звук при вдохе

• Ваш ребенок не может кашлять, дышать, плакать или говорить

• Лицо, которое становится бледным и синеватым

• Ваш ребенок хватается за горло

Что делать

Действия, которые необходимо предпринять, когда ребенок задыхается, могут быть разными.Ниже приведены инструкции для каждой ситуации.

Если у ребенка проблемы с дыханием, но он может говорить и сильно кашляет:

1. НЕ засовывайте палец в рот ребенка, чтобы вынуть предмет. Ваш палец может протолкнуть предмет глубже в горло ребенка.

2. Позвоните 911 . Это связано с тем, что дыхательные пути могут быть полностью заблокированы.

3. Поощряйте ребенка кашлять, пока предмет не выйдет наружу.Не выполняйте маневр Геймлиха. Детский кашель лучше маневра Геймлиха.

4. Внимательно наблюдайте за ребенком, чтобы убедиться, что предмет выходит наружу и не сдвигается, чтобы полностью заблокировать горло.

Если у ребенка проблемы с дыханием, но он не может говорить или издавать звуки и находится в сознании:

1. НЕ засовывайте палец в рот ребенка, чтобы удалить предмет. Ваш палец может протолкнуть предмет глубже в горло ребенка.

2. Сообщите кому-нибудь поблизости по телефону , позвоните 911 .

3. Выполните маневр Геймлиха. Сначала встаньте или встаньте на колени позади ребенка и обхватите его или ее талию.

4. Сожмите кулак одной рукой. Положите большой палец кулака на живот ребенка чуть выше пупка.

5. Используйте быстрые короткие движения для толчков внутрь и вверх. При этом не поднимайте ребенка с пола.

6. Продолжайте толчки животом до тех пор, пока предмет не выйдет наружу, ребенок сможет кашлять и дышать, ребенок потеряет сознание или не прибудет помощь.

Если ребенок перестает дышать или теряет сознание:

1. Кричите о помощи и звоните 911 .

2. Уложите ребенка спиной на твердую плоскую поверхность, например, стол, пол или землю.

3. Начать СЛР. Пяткой руки надавите на нижнюю часть грудной кости ребенка, чуть ниже линии соска. Надавите как минимум на 1/3 глубины груди ребенка или примерно на 2 дюйма. При необходимости можно использовать 2 руки. Сделайте это 30 раз очень быстро. Это должно занять около 20 секунд. Это частота от 100 до 120 сжатий в минуту.

4. Посмотрите на предмет во рту ребенка, прежде чем сделать 2 искусственных вдоха. Аккуратно приподнимите подбородок ребенка одной рукой и отклоните голову назад.Зажмите его или ее рот ртом, зажмите нос и сделайте 2 вдоха в рот ребенка. Каждый вдох должен длиться 1 секунду. Понаблюдайте, поднимается ли грудь у ребенка.

5. Если грудная клетка не поднимается, сделайте 30 сжатий грудной клетки. Поищите предмет во рту ребенка. Удалите предмет, стараясь не протолкнуть его обратно в горло. Если вы не видите предмет, не засовывайте палец ребенку в рот.

6. Если ребенок не начинает дышать, продолжайте циклы из 30 сжатий грудной клетки с последующими 2 быстрыми вдохами.Делайте это до тех пор, пока не начнется дыхание, не прибудет помощь, вы не будете слишком истощены, чтобы продолжать, или пока сцена не станет небезопасной.

Профилактика

• Наблюдайте за своим ребенком во время еды. Дети должны сесть, чтобы поесть. Они должны разрезать пищу на мелкие кусочки размером с укус.

• Научите ребенка есть небольшие кусочки, а также жевать и глотать пищу, прежде чем говорить и смеяться.

• Научите ребенка не класть в рот карандаши, мелки или ластики.

• Учите детей не бегать с жевательной резинкой, едой или другими предметами во рту.

• Ежедневно проверяйте каждую комнату в доме на наличие мелких предметов, таких как пуговицы, монеты и детали игрушек.

• Постарайтесь найти причину удушья и избежать проблем в будущем.

• Для детей младшего возраста выбирайте большие прочные игрушки без острых краев. Безопасные игрушки — это игрушки, которые не помещаются в рулон туалетной бумаги.

• Для детей младшего возраста избегайте игрушек с мелкими съемными деталями.Часто проверяйте игрушки на предмет незакрепленных или сломанных деталей.

• Для детей младшего возраста снимите завязки с одежды. Не привязывайте к кроватке воздушные шары, длинные завязки или ленты.

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение у лечащего врача вашего ребенка или в соответствии с рекомендациями.

Особое примечание для родителей

Все, кто ухаживает за детьми, должны научиться детскому СЛР и толчкам живота. Узнайте у лечащего врача вашего ребенка о занятиях в вашем районе.

Позвоните

911

Позвоните 911 , если произойдет что-либо из этого:

• Продолжающееся удушье или затрудненное дыхание

• Свистящее дыхание или любые необычные звуки дыхания после инцидента с удушьем.