Блокада паравертебральная что это: Паравертебральная (околопозвоночная) блокада — ПриватКлиник

Паравертебральная (околопозвоночная) блокада — ПриватКлиник

Паравертебральная (околопозвоночная) блокада – это лечебная манипуляция, выполняемая с целью полного купирования или снижения интенсивности болевого синдрома, возникающего, как правило, при компрессии спинномозгового корешка на уровне того или иного отдела позвоночника. По сути, паравертебральные блокады – это введение определенной смеси препаратов в пораженную область около позвоночника, позволяющая полностью или частично ликвидировать боль, уменьшить отек вокруг нервного корешка и улучшить его питание. Блокады сегодня являются одним из самых эффективных и популярных методов лечения, позволяющих избавиться от боли самым коротким и действенным путем. Преимуществами блокады являются максимально близкое подведение лекарственного  вещества к выходу пораженных, сдавленных (грыжей или протрузией диска) нервных спинномозговых корешков, т.е. к источнику боли, без прохождения лекарства через желудок, печень или системный кровоток. Это в разы увеличивает выраженность и скорость обезболивающего эффекта, а также обуславливает еще одно преимущество блокад-уменьшение количества и выраженности побочных эффектов. А так как блокада обладает минимальными побочными эффектами, а терапевтический эффект при этом весьма выражен, процедуру можно повторять столько раз, сколько это будет необходимо в каждом конкретном случае.

Паравертебральные блокады проводятся исключительно по врачебным показаниям. Решение о том, что вам необходима эта процедура, может принимать только ваш лечащий врач, ориентирующийся на результаты анализов, обследования и осмотра. Существуют определенные заболевания и патологические состояния, наличие которых является показанием к проведению блокады: вертеброгенные заболевания (остеохондроз, протрузии, пролапсы, грыжи дисков),  рефлекторные (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия, люмбоишалгия) и компрессионные (радикулопатии) синдромы; а также хронические болевые синдромы.

Существуют и противопоказания к проведению блокад: индивидуальная непереносимость препаратов, используемых в лекарственной смеси; острые инфекционные заболевания; почечная, сердечно-сосудистая и печеночная недостаточность; заболевания центральной нервной системы; беременность; воспалительные заболевания или процессы на кожных покровах.

Проведение блокады основано на введении смеси препаратов в определенную точку – тот сегмент позвоночника, где боль проявляется наиболее остро. Перед проведением непосредственно блокады, кожа в области проведения укола обрабатывается антисептическими препаратами (раствор этилового спирта и йода). Далее при помощи достаточно толстой иглы вводится смесь лекарственных препаратов. Основной целью процедуры является, конечно же, устранение болевого синдрома. Но блокада помогает добиться и других результатов — за счет расширения кровеносных сосудов улучшается кровоток и уменьшается отек нервного окончания. При соблюдении всех правил и норм проведения процедуры, правил техники безопасности и асептики, блокада абсолютно безопасна и выполняет свою главную цель — купирование болевого синдрома. При выполнении блокады используется анестетик (раствор новокаина или лидокаина). Кроме того, для повышения эффективности и увеличения лечебного эффекта к анестетикам добавляют специальные препараты — глюкокортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон), которые дают противовоспалительный и противоотечный эффект. В качестве дополнительных лекарственных средств в смесь могут быть включены витамины группы. В, оказывающие на нервный корешок «питательный» эффект.

Отношение пациентов к проведению блокад-разное: кто-то видит в них панацею, кто-то боится «страшного укола большой иголкой», но объективно-это очень эффективный и абсолютно безопасный (при соблюдении всех условий проведения) метод лечения вертеброгенных заболеваний. Из пациентов  «ПриватКлиник» Лобня, которым   мною проводились блокады, подавляющее большинство отмечали выраженный лечебный эффект после первой же (максимум-второй) процедуры.

Паравертебральная блокада

Наиболее частым проявлением заболеваний позвоночника является болевой синдром. Существуют такие варианты болевого синдрома, при которых эффективным методом устранения болей являются лечебные медикаментозные блокады.

Лечебная блокада — форма местного медикаментозного воздействия на организм с целью снятия или уменьшения боли, мышечного напряжения, а иногда, устранения причины болей. В нашей поликлинике в амбулаторных условиях проводят паравертебральные блокады и блокады периферических нервов.

Принцип медикаментозной блокады заключается в подведении к нервным окончаниям и стволам местных анестетиков и других лекарственных препаратов для создания анальгезирующего блока и снятия местного отека.

Причиной острых и сильных болей в позвоночнике зачастую является формирование триггерных точек в мышцах – локального повышения тонуса в мышцах, являющиеся дополнительной причиной острой боли. При анестезии данных точек, резко снижается интенсивность болей, и пациент уже через 15-30 минут после блокады может передвигаться практически без болей.

Продолжительность действия паравертебральной блокады составляет 6-12 часов. По истечении этого времени боль иногда возвращается, но уже не с той интенсивностью, которая была до блокады. После курса блокад интенсивность болей составляет  не более 30% от исходной.

Блокады периферических нервов выполняются при туннельных невропатиях. При подобных заболеваниях происходит ущемление стволов периферических нервов между мышцами, сухожилиями, либо их прижатие к костям. В результате длительного сдавления нерва развивается отек нерва и нарушение его работы, которое обозначается терминов «невропатия». Проявления туннельной невропатии разнообразны. Боль при них невыраженная. Обычно первым проявлением туннельной невропатии являются нарушение чувствительности: онемение. С течением времени добавляются нарушения рефлексов и появление слабости в изолированной группе мышц руки или ноги.

  При лечебной блокаде производится инъекция лекарственного средства в зону сдавления периферического нерва, что приводит к ускорению восстановления работы нерва. Обычно проводится до трех блокад.

Медикаментозные мышечные блокады применяются при патологических мышечных напряжениях, которые не поддаются применению лекарственных средств. Такие мышечные напряжения могут развиваться после перенесенной черепно-мозговой травмы, инсульта, либо как последствия детского церебрального паралича. Напряжение мышц может быть настолько сильным, что вызывает не только ограничение движений в мышцах, но и болезненные ощущения даже в покое. Блокады значительно облегчают эти проявления.

Преимущества блокад.

1. Максимальная близость к источнику боли и максимальная концентрация лекарства именно там, где это нужно.

2. Быстрое наступление обезболивающего эффекта.

3.  Минимум побочных эффектов.

4. Возможность многократного повторения.

Побочные действия блокад и противопоказания к их выполнению.

1. Аллергия на применяемые препараты: йод, новокаин, лидокаин, специализированные добавки. Во избежание, обязательно предупредите врача о ВСЕХ СЛУЧАЯХ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ, которые у Вас были ранее. 

2. Травмирование нервов и сосудов.

Во избежание этого, процедура проводится с предварительным подробным осмотром мест инъекции. При проведении инъекции необходимо сообщать о минимальных изменениях  ощущений в местах инъекции.

Паравертебральная блокада в Москве — цены на услугу в поликлиниках АО Семейный доктор

Паравертебральная блокада

Паравертебральная блокада используется для снятия боли в области позвоночника. Суть метода заключается в ведении лекарственных препаратов (чаще всего — анестетиков) непосредственно в пораженную область. Инъекция делается рядом с местом выхода нервных корешков. В результате происходит быстрое и эффективное купирование боли, спадает отёк, вызванный воспалением, нормализуется питание нервных корешков.

Благодаря паравертебральной блокаде значительно снижается мышечный тонус, который дополнительно усиливает неприятные ощущения. Уже через 15-25 минут после процедуры интенсивность боли резко уменьшается, и пациент начинает свободно передвигаться. Действие препарата сохраняется до 12 часов. После этого боль может вернуться, однако чаще всего уже не настолько сильная. А после курса блокад интенсивность боли и вовсе может снизиться на 60-70%..

Сделать паравертебральную блокаду вы можете в московской сети поликлиник «Семейный доктор». Инъекции выполняют опытные и высококвалифицированные врачи-неврологи. Выбирайте клинику, которая расположена наиболее удобно для Вас. Записаться на консультацию к доктору можно на сайте, в мобильном приложении и по телефону. Стоимость процедуры указана ниже. 

Преимущества метода

• При проведении блокады можно обеспечить необходимую концентрацию препарата максимально близко к источнику боли.

• Лекарство не просто снимают болевой синдром, но и воздействуют на причины его развития — сосудистые спазмы, воспалительные реакции и т.д. Поэтому курс процедур дает пролонгированный эффект.

• У процедуры немного противопоказаний и минимум побочных эффектов.

Показания

Блокада подходит для купирования болевого синдрома независимо от его характера и причин, по которым он возник. К наиболее распространенным причинам относят:

• остеохондроз;

• протрузии и межпозвонковые грыжи;

• радикулит;

• межреберная невралгия;

• ущемление периферического нерва;

• посттравматические боли и т. д.

Нужно ли проводить процедуру и какой анестетик использовать, решает врач в каждом конкретном случае.

Также паравертебральная блокада в сочетании, например, с медикаментозной или мануальной терапией, может быть частью комплексного лечения.

Противопоказания

• Аллергия на анестетики и другие препараты. Обязательно сообщите врачу, если она у вас есть, и специалист подберет другой препарат, если это возможно.

• Повышенная температура тела.

• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, внутренних органов.

• Повреждения кожи в области, где нужно делать инъекции.

Не проводят блокаду маленьким детям.

Побочные эффекты и осложнения

После процедуры могут отмечаться проблемы в работе желудочно-кишечного тракта, перепады артериального давления, небольшая болезненность и гематомы в местах инъекций. Эти проявления быстро проходят, если этого не случилось, сообщите о них врачу.

Уважаемые пациенты!
Обращаем Ваше внимание, что стоимость визита к врачу не всегда совпадает с указанной ценой приёма.
Окончательная стоимость приема может включать стоимость дополнительных услуг.
Необходимость оказания таких услуг определяется врачом в зависимости от медицинских показаний непосредственно во время приёма.

Проведение паравертебральных блокад —

 

Паравертебральная блокада

 
В современной медицине для быстрого устранения острой боли в спине применяется паравертебральная блокада. Данный метод лечения хорошо зарекомендовал себя при борьбе с серьезными осложнениями позвоночника.
 

Паравертебральные инъекции: Что это такое?

Такой вид блокады подразумевает блокирование острых болей в области позвоночника, путем введения лекарств в очаг воспаления. Инъекция проводится в точку выхода нервных корешков из позвоночника. Это позволяет отключить механизмы, отвечающие за боль в данной области, а также устранить боль, отдающую в ногу. Дополнительно уменьшается отек и раздражение нервного корешка, улучшается обмен веществ.
Главной целью процедуры является скорейшее устранение болевого синдрома. Но блокада так же помогает добиться и других результатов – за счет расширения кровеносных сосудов улучшается кровоток и уменьшается отек нервного окончания.
Стоит отметить скорость реакции организма на такое лечение. Боли отступают уже через несколько минут после введения препарата. При этом лекарство сразу поступает к месту воспаления. Это снижает вероятность побочных эффектов на препарат.
 

Показания для блокад

• Сильные боли в спине;
• Протрузия межпозвонкового диска;
• Грыжа межпозвоночного диска;
• Радикулит позвоночника;
• Невралгия — воспаление нерва;
• Ущемления периферического нерва;
• Люмбаго;
• Остеохондроз позвоночника;
 

Противопоказания

• Беременность
• Высокая температура тела
• Острый инфекционный процесс
• Кожные заболевания в области лечения
• Онкология в области лечения
 
Не рекомендуется проводить лечение при низком давлении, эпилепсии, и психических заболеваниях, в любом случае при наличии сопутствующих заболеваний рекомендуется посоветоваться с лечащим врачом.
По своей сути блокада является обычной инъекцией. Но так как манипуляция производится в области позвоночника, то место укола должно быть наиболее точным. Поэтому только опытный специалист должен проводить данную процедуру.

В нашем медицинском центре проводится:

• блокада пояснично-крестцового отдела;
• блокада шейного отдела позвоночника;
• блокада грудного отдела позвоночника.
При подборе препаратов врач поступает в каждом случае индивидуально. В основном в работе применяется анестетики, кортикостероиды, витамины и дополнительные препараты.
Перед назначением лечения, врач проводит обследование. Это позволяет подобрать наиболее эффективную комбинацию препаратов для инъекции и назначить комплекс восстановительных процедур.

Паравертебральная блокада под контролем рентгена

Паравертебральная блокада – это врачебная манипуляция, выполняемая с целью полногокупирования или снижения интенсивности болевого синдрома, локализующегося в областипозвоночника.

По своей сути любая блокада – это обычная инъекция (укол), выполненная у позвоночника, околоместа выхода нервных корешков, позволяющая временно «отключить» болевой рефлекс, уменьшитьотек вокруг нервного корешка и улучшить его питание. На сегодня блокады являются одним изсамых популярных методов лечения, позволяющих избавиться от боли самым коротким идейственным путем, кроме того, процедура совмещает в себе функции не только обезболивания, но ипрофилактики появления сопутствующих заболеваний. При хроническом болевом синдроменаблюдается спазмирование мышц, что приводит к нарушению их нормального функционирования,появлению отечности, постоянного напряжения.Таким образом, можно говорить о том, что блокада – это не просто избавление от боли, но и весьмаэффективная лечебная мера против развития возможных паталогических состояний.

Преимущества блокады:

1. Максимальная близость инъекции к участку боли. Если обезболивающие лекарства попадают ворганизм через обычные внутримышечные инъекции, степень эффективности препарата снижаетсяпо причине «дальности» укола и более затяжной длительностью поступления лекарства к участкуболи.
2. Быстрый обезболивающий эффект. Лекарство быстро проникает в область поражения, уменьшаяпрохождение болевого импульса по проводникам нервной системы.
3. Если обезболивающие препараты принимать перорально или проводить стандартныевнутримышечные инъекции, лекарства сначала попадают в общий кровоток и гораздо позже (и не вполном объеме) доходят до места поражения. Кроме того, что часть препаратов оседает там, где ненужно, эффект обезболивания будет гораздо слабее.
4. Многократность проведения. Так как блокада обладает минимальными побочными эффектами, атерапевтический эффект при этом весьма выражен, процедуру можно повторять столько раз, сколько это будет необходимо в каждом конкретном случае.

Недостатком блокады без контроля (рентгенологического, ультразвукового, или КТ) является то, чтоне всегда можно максимально точно ввести раствор в целевую зону. В некоторых случаях блокадылучше выполнять с применением контроля во время процедуры.

Записаться на Паравертебральную блокаду под контролем рентгена в Екатеринбурге можно по номеру 8(343)272-03-03

Быстрое купирование боли методом инъекционной терапии (блокадами) в Москве

Показания к проведению лечебно-медикаментозной блокады

Блокады помогают купировать (снять) болевые синдромы, связанные с патологией нервов, суставов, мышц и сухожилий, не поддающиеся обычному лечению анальгетиками в виде таблеток и внутримышечных инъекций.

Мы применяем блокады для лечения такой патологии, как:

• остеоартроз суставов;
• остеохондроз позвоночника;
• плечелопаточный периартроз;
• ревматоидный артрит;
• артроз височно-нижнечелюстного сустава;
• защемление седалищного нерва;
• мышечно-тонический синдром;
• туннельный синдром карпального канала;
• боль в суставах различной этиологии;
• радикулит;
• протрузии дисков позвоночника;
• головная боль;
• мигрень;
• невриты и невралгии.

Виды блокад

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе выполняют локальные и сегментарные (паравертебральные) блокады.

Локальные блокады

Локальные блокады проводят непосредственно в зоне поражения, патологического процесса. Локальные блокады подразделяются на:

• периартикулярные блокады — инъекции делаются в околосуставные ткани;
• периневральные блокады — инъекции в каналы, где проходят нервы.

Сегментарные (паравертебральные) блокады

Паравертебральная блокада выполняются в области определенного сегмента позвоночного столба. Механизм действия процедуры основан на том, что каждый сегмент позвоночника (спинной мозг) и спинномозговые нервы отвечают за функционирование определенных органов. Таким образом инъекции лекарственных препаратов позволяют купировать болевой синдром при различных заболеваниях.

В том числе высокой эффективностью отличаются паравертебральная блокада с дипроспаном и паравертебральная блокада с гиалрипайером. Паравертебральная блокада с дипроспаном, современным медикаментозным препаратом, отличается высокой результативностью благодаря сочетанию противовоспалительного эффекта, быстрому действию и стойкому эффекту. Блокада с гиалрипайером, хондропротектором нового поколения, успешно применяется в терапии болевых синдромов различной этиологии.

Какие препараты используются для блокад

Для проведения лечебно-медикаментозной блокады могут быть использованы местные анестетики (такие, как лидокаин, новокаин), стероидные препараты (дипроспан, кеналог), хондропротекторы (гиалрипайер), сосудистые препараты.

Препарат врач подбирает в индивидуальном порядке с учетом возраста пациента, причины боли, ее характера, интенсивности и продолжительности.

Купирование болей с применением ботулотоксинов

В Клиническом госпитале на Яузе для купирования болевого синдрома с успехом применяется ботулинотерапия. Мы работаем с лекарственными формами ботулотоксина — ботокс, ксеомин, диспорт. Данный метод оказывает положительное воздействие даже в тех случаях, когда медикаментозная терапия не эффективна. Ботулинотерапия расширяет терапевтические возможности врачей: мы лечим заболевания, которые раньше не поддавались терапии. В нашей клинике ботулинотерапия используется в том числе при:

Эффективность ботулотоксина объясняется тем, что препарат блокирует выработку так называемых медиаторов боли.

Механизм действия блокады

При проведении блокады лекарство вводится непосредственно к генерирующему болевые ощущения нервному корешку, напряженной мышце. Это:

• блокирует боль,
• снимает спазм мышц,
• улучшает питание тканей.

Почти всегда боль проходит на кончике иглы (то есть сразу после проведения инъекции).

Этапы лечения

• Консультация невролога, вертебролога, нейрохирурга.
• Обследование для выявления причин боли (лучевая диагностика — КТ, МРТ, лабораторные исследования) и для выявления противопоказаний к лечению блокадами.
• Индивидуально подбирается препарат или препараты для лечения: анестетики для блокады нервных стволов, гормональные препараты для терапии суставных болей. По показаниям в инъекцию добавляются витамины, препараты продленного действия (депо).
• В условиях операционной проводится инъекция, при необходимости процесс контролируется визуально с помощью электронно-оптического преобразователя (Си-дуги).
• Количество блокад в курсе лечения определяется индивидуально. Обычно оно составляет от 3 до 7 процедур. Интервал между инъекциями составляет 3–4 дня. Улучшение чаще всего наступает уже после первой блокады.

При неэффективности курса блокад или при наличии противопоказаний в Клиническом госпитале на Яузе проводится радиочастотная денервация — коагуляция нерва, блокирующая болевые импульсы. Метод не имеет противопоказаний, может быть применен в преклонном возрасте и на фоне соматических проблем.

Противопоказания к проведению блокад

• Аллергическая реакция на препараты, использующиеся для блокады.
• Инфекционные заболевания, сепсис, поражение кожи в месте инъекции.
• Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, аритмии.

Если Вас или Ваших близких мучает боль, обратитесь в Клинический госпиталь на Яузе. Наши специалисты обязательно Вам помогут от нее избавиться.

Почему мы

• Врачи. В Клиническом госпитале на Яузе работают специалисты разных профилей, которые помогут при разных причинах возникновения боли.
• Экспертность. Экспертное качество диагностики обеспечивается аппаратурой мирового класса и высоким уровнем подготовки специалистов. Результаты обследований отделения лучевой диагностики принимаются во всех странах мира.
• Индивидуальный подход. Эффективное избавление от боли обеспечивается детальным изучением особенностей каждого пациента, точной диагностикой причин болевого синдрома и индивидуальным подбором оптимального метода лечения, проводимыми нашими специалистами.
• Точность. Профессиональный уровень наших докторов, качественное инновационное оборудование госпиталя позволяют проводить блокады под визуальным рентген-контролем, гарантируя точность и эффективность лечения.
• Эффективность. В арсенале наших докторов лучшие из признанных в мире методов избавления от боли — блокады с обезболивающими и противовоспалительными средствами, с депонированием препаратов, блокады фасеточных суставов, радиочастотная денервация, позволяющие избавить Вас боли практически в любом случае.
• Мы ценим Ваше время. Все консультации, диагностические и лечебные процедуры проходят в рамках нашего госпиталя, что экономит время и силы наших пациентов.
• Не оказывается системного действия на организм. Местное введение препарата в терапевтических дозах не вызывает системных эффектов, поскольку его молекулы не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Статья проверена врачом неврологом, к.м.н. Акуловой Е.М., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Паравертебральная блокада | Медицинский центр «Широких сердец»

/

Услуги

/ /

Паравертебральная блокада

Специалисты

Цены

Паравертебральная блокада

1500 ₽

Паравертебральные блокады (Блокада суставов и позвоночника) — это один из типов медикаментозного лечения суставов и позвоночника, ориентированный на устранение острой боли, снятие воспалений и мышечных спазмов. При паравертебральной блокаде медикаменты вводятся напрямую в полость суставной сумки с помощью шприца с иглой.

Блокада суставов — эффективный и быстрый приём освобождения от боли.
Блокады обширно используются для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, под которыми понимаются: остеохондрозы, протрузии дисков и межпозвонковых грыж, межрёберных невралгий, артрозов и других заболеваний.
Блокады сегодня являются одним из самых эффективных и популярных методов лечения, позволяющих избавиться от боли самым коротким и действенным путем.
Кроме того, процедура совмещает в себе функции не только обезболивания, но и профилактики появления сопутствующих заболеваний. При хроническом болевом синдроме наблюдается спазмирование мышц, что приводит к нарушению их нормального функционирования, появлению отечности, постоянного напряжения.
Таким образом, можно говорить о том, что блокада — это не просто избавление от боли, но и весьма эффективная лечебная мера против развития возможных паталогических состояний.

Показания к проведению

Существуют определенные заболевания и патологические состояния, наличие которых является показанием к проведению блокады:

Заболевания позвоночника:

• остеохондроз;
• радикулит;
• невралгия;
• люмбаго;
• миозиты;
• протрузия;
• межпозвонковые грыжи;
• ущемление периферического нерва.

Другие заболевания:

• хронические болевые синдромы;
• боли, связанные с отеком и воспалением нервного корешка;
• боли, возникающие при сдавлении нервного ствола (на фоне спазма мускулатуры).

Травмы позвоночника

Почему у нас

1. В основе работы лежит принцип единой комплексной системы диагностики и лечения.

2. Мы подбираем оптимальные программы, которые включают в себя комплекс всех необходимых обследований и анализов.

3. Наличие собственной лаборатории, что позволяет в кротчайшие сроки выполнять необходимые исследования.

4. Высокая квалификация специалистов!

5. Работаем с 8:00 до 21:00 ежедневно.

6. Консилиумный подход к лечению пациентов.

7. Возможность контроля лечения дистанционно.

8. Доступ ко всем обследованиям и результатам анализов в электронном виде в личном кабинете на нашем сайте.

9. Выдаем все виды справок: в бассейн, о состоянии здоровья, для поступления в ВУЗ и другие. ОФОРМЛЯЕМ санаторно-курортную карту, карту в детский сад и школ.

10. Возможен выезд на дом и забор крови на дому.

11. Все виды капельниц, инъекций, сосудистая терапия — в стерильном и комфортном процедурном кабинете — анатомические кресла — любимые фильмы, заботливый персонал, кислородотерапия.

12. Работаем в системе дополнительного медицинского страхования (ДМС) и на договорной основе.

Адреса наших филиалов:
г. Воронеж, ул. Владимира Невского, 19, ул. Пограничная, 2.

Предварительная запись по тел.: (473) 280-20-30

Торакальная и поясничная паравертебральная блокада — ориентиры и методика нервной стимуляции

Манодж К. Кармакар, Рой А. Гринграсс, Малика Латмор и Мэтью Левин

ТАРАКАЛЬНЫЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БЛОК

Грудная паравертебральная блокада (TPVB) — это метод введения местного анестетика вдоль грудного позвонка рядом с местом выхода спинномозговых нервов из межпозвонкового отверстия. Это вызывает одностороннюю, сегментарную, соматическую и симпатическую блокаду нервов, которая эффективна для анестезии и лечения острой и хронической боли одностороннего происхождения в груди и животе.Считается, что Хьюго Селлхейм из Лейпцига (1871–1936) первым изобрел TPVB в 1905 году. Каппис в 1919 году разработал технику паравертебральной инъекции, которая сравнима с той, которая используется в настоящее время.

Хотя паравертебральная блокада (ПВБ) была довольно популярна в начале 1900-х годов, в конце века она, похоже, попала в немилость; причина неизвестна. В 1979 году Исон и Вятт повторно популяризировали эту технику после описания установки паравертебрального катетера.Наше понимание безопасности и эффективности TPVB значительно улучшилось за последние 25 лет, с возобновлением интереса к этой технике. В настоящее время он используется не только для обезболивания, но и для хирургической анестезии, и его применение распространилось на детей. Введение ультразвука в практику регионарной анестезии привело к возобновлению усилий по повышению безопасности и устойчивости ПВБ.

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство (TPVS) — это клиновидное пространство, расположенное по обе стороны от позвоночника ( Рисунок 1 ).Париетальная плевра образует переднебоковую границу. Основу составляют тело позвонка, межпозвоночный диск и межпозвонковое отверстие с его содержимым.

Поперечный отросток и верхняя реберно-поперечная связка образуют заднюю границу. Между париетальной плеврой спереди и верхней реберно-поперечной связкой сзади находится фиброэластичная структура, эндоторакальная фасция, которая представляет собой глубокую фасцию грудной клетки ( рисунки с 1 по 3 ).Медиально к надкостнице тела позвонка прикрепляется эндоторакальная фасция. Слой рыхлой ареолярной соединительной ткани, субсерозная фасция, лежит между париетальной плеврой и эндоторакальной фасцией.

Следовательно, есть два потенциальных фасциальных отдела в TPVS: передний экстраплевральный паравертебральный отдел и задний субэндоторакальный паравертебральный отдел (см. Рисунки 1 и 2 ). TPVS содержит жировую ткань, в которой находятся межреберный (спинномозговой) нерв, дорсальная ветвь, межреберные сосуды и коммуникантные ветви, а также передняя симпатическая цепь. Спинномозговые нервы сегментированы на небольшие пучки и свободно лежат в жировой ткани TPVS, что делает их доступными для растворов местных анестетиков, вводимых в TPVS. TPVS сообщается с эпидуральным пространством медиально и с межреберным промежутком латерально.

TPVS по обе стороны от грудного позвонка также сообщаются друг с другом через эпидуральное и превертебральное пространство. Черепное расширение TPVS сложно определить и может значительно варьироваться; тем не менее, имеется прямое паравертебральное распространение рентгеноконтрастного вещества от грудного отдела до шейного паравертебрального пространства, что указывает на анатомическую преемственность.TPVS также сообщается каудально через медиальную и боковую дугообразные связки с забрюшинным пространством за поперечной фасцией, где расположены поясничные спинномозговые нервы.

РИСУНОК 1. Анатомия грудного паравертебрального пространства, грудной полости и межреберных нервов. РИСУНОК 2. Анатомия поперечного сечения позвонка и грудной стенки, демонстрирующая взаимосвязь параверетбрального пространства, симпатических ганглиев, спинномозговых и межреберных нервов. РИСУНОК 3. Сагиттальный разрез грудного паравертебрального пространства.

Механизм блокировки и распределения анестезии

TPVB вызывает ипсилатеральную блокаду соматических и симпатических нервов ( Рисунок 4 ) из-за прямого воздействия местного анестетика на соматические и симпатические нервы в TPVS, распространение в межреберное пространство латерально и эпидуральное пространство медиально. Общий вклад эпидурального распространения в дерматомное распределение анестезии после TPVB точно не определен.Однако некоторая степень ипсилатерального распространения местного анестетика в эпидуральное пространство, вероятно, происходит у большинства пациентов, что приводит к большему распространению анестезии, чем при только паравертебральном распространении. Распределение анестезии на дерматоме после однократной инъекции большого объема варьируется и часто непредсказуемо, но введенные растворы обычно в некоторой степени распространяются как в головном, так и в каудальном направлении к месту инъекции (, рис. 5, ). Тем не менее, метод множественных инъекций, при котором небольшие объемы (3-4 мл) местного анестетика вводятся на нескольких смежных грудных уровнях, предпочтительнее однократной инъекции большого объема.Это особенно важно, когда требуется надежная анестезия на нескольких ипсилатеральных грудных дерматомах, например, когда TPVB используется для анестезии во время операции на груди. Сегментарная контралатеральная анестезия, прилегающая к месту инъекции, возникает примерно у 10% пациентов после однократной инъекции TPVB и может быть следствием эпидурального или превертебрального распространения.

РИСУНОК 4. Сегментарная анестезия грудной клетки, достигнутая с помощью паравертебральной блокады. РИСУНОК 5. Распространение 3 мл раствора местного анестетика после паравертебральной блокады (поясничный отдел позвоночника).

Может произойти двусторонняя симметричная анестезия из-за обширного эпидурального распространения или непреднамеренной интратекальной инъекции в дуральную втулку, особенно когда игла направлена ​​медиально или когда используется больший объем местного анестетика (> 25 мл). По этой причине за пациентами следует наблюдать с использованием тех же методов и бдительности, что и при инъекциях с использованием эпидуральной анестезии большого объема с однократной инъекцией. Ипсилатеральные подвздошно-паховые и подвздошно-подъязычные нервы также могут иногда вовлекаться после инъекций в нижнегрудные паравертебральные области.Это происходит либо из-за эпидурального распространения, либо из-за расширенного субэндоторакального фасциального распространения в забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы. Влияние силы тяжести на распространение анестезии в дерматомах после TPVB неизвестно, но может существовать тенденция к преимущественному объединению введенного раствора в сторону зависимых уровней.

Предпочтительно выполнять TPVB, когда пациент находится в сидячем положении, потому что анатомия поверхности лучше визуализируется, и пациенты часто чувствуют себя более комфортно. Однако, когда это невозможно или нецелесообразно, TPVB также может выполняться с пациентом в положении на боку или на животе. Количество и уровни инъекций выбираются в зависимости от желаемого распространения местной анестезии. В этом примере описывается TPVB для хирургии груди. Поверхностные ориентиры идентифицируются и отмечаются маркером кожи перед размещением блока ( Рисунок 6, ). Отметки на коже также наносятся на 2,5 см латеральнее средней линии на грудных уровнях, которые необходимо заблокировать.

РИСУНОК 6. Поверхностные ориентиры для грудных паравертебральных блокад.

Эти отметки указывают на места введения иглы и должны находиться над поперечным отростком позвонка (, рис. 7, ). Подготавливается стандартный лоток для регионарной анестезии, и во время установки блока следует соблюдать строгую асептику. Для TPVB рекомендуется игла Туохи 22 калибра (, рис. 8, ). В идеале игла должна иметь отметку глубины на стержне. В качестве альтернативы рекомендуется использовать ограничитель глубины (см. Рисунок 8 ).Эпидуральный набор используется, если планируется введение катетера в TPVS. TPVB требует надлежащей премедикации для обеспечения приемлемости и комфорта пациента во время установки блока.

РИСУНОК 7. Взаимосвязь между остистыми и поперечными отростками. РИСУНОК 8. Иглы, обычно используемые для торакальной паравертебральной блокады с одной или несколькими инъекциями. Обратите внимание на ограничитель глубины, прикрепленный к игле для оценки глубины.

Метод потери сопротивления

Есть несколько различных методов TPVB.Классическая техника предполагает потерю сопротивления. Кожа и подлежащая ткань инфильтрируются 1% лидокаином, и блокирующая игла вводится перпендикулярно коже во всех плоскостях для контакта с поперечным отростком позвонка. Обратите внимание, что из-за острого угла наклона грудных позвонков в средней части грудной клетки поперечный отросток, с которым происходит контакт, происходит от нижнего позвонка (фигуры 9 и 10 ).

РИСУНОК 9. Взаимосвязь между остистыми и поперечными отростками на грудном уровне.Из-за крутого наклона остистых отростков вниз на уровне грудной клетки игла, вводимая на уровне остистого отростка, контактирует с поперечным отростком, принадлежащим позвонку, находящемуся ниже. РИСУНОК 10. Техника «ухода» от поперечного отростка. A: Показано, что игла контактирует с поперечным отростком. B: Показано, что игла уходит от верхней части поперечного отростка. На грудном уровне безопаснее уйти от нижнего.

Глубина контакта поперечного отростка варьируется (3–4 см) и зависит от телосложения человека и уровня, на котором вводится игла.Глубина больше на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника и меньше на уровне грудной клетки.

Во время введения иглы можно пропустить поперечный отросток и случайно проколоть плевру. Таким образом, перед тем, как продвинуть иглу слишком глубоко, что может привести к проколу плевры, необходимо произвести поиск поперечного отростка и установить контакт с ним. Чтобы свести к минимуму это осложнение, блокирующую иглу вначале следует вводить только на максимальную глубину 4 см на грудном и 5 см на шейном и поясничном уровнях.Если кость не контактирует, следует предположить, что игла находится между двумя соседними поперечными отростками. Иглу следует вывести в подкожную клетчатку и снова ввести в головном или каудальном направлении на ту же глубину (4 см), пока не произойдет контакт с костью.

Если кость по-прежнему не встречается, иглу продвигают еще на сантиметр и повторяют описанную выше процедуру до тех пор, пока не будет идентифицирован поперечный отросток. Затем иглу проводят над или ниже (безопаснее) поперечного отростка и постепенно продвигают до тех пор, пока не будет выявлена ​​потеря сопротивления, когда игла проходит через верхнюю реберно-поперечную связку в TPVS ( Рисунок 11, ; см. Рисунок 3 ).

РИСУНОК 11. Техника паравертебральной блокады. Игла (1) сначала продвигается, чтобы контактировать с поперечным отростком (4), затем перенаправляется в головной (2) или каудальный направлениях, чтобы отойти от поперечного отростка и войти в паравертебральное пространство. Также показаны другие структуры: остистый отросток (3) и дисперсия красителя в паравертебральном пространстве и межреберной борозде.

NYSORA Tips

• Рекомендуется «уходить» от нижней части поперечного отростка, если игла касается ребра, а не поперечного отростка.Когда это происходит, отход от ребра к головке может привести к пневмотораксу.
• Обычно это происходит в пределах 1,0–1,5 см от верхнего края поперечного отростка (см. Рисунок 3 ). Хотя при прохождении иглой верхнего реберно-поперечного отростка можно оценить легкий «хлопок» или «отдачу», на это не следует полностью полагаться. Вместо этого следует руководствоваться глубиной введения иглы с учетом начального контакта с костью (кожно-поперечный отросток + 1,0–1,5 см).

Метод заранее заданного расстояния

TPVB также может быть выполнен путем продвижения иглы на фиксированное заданное расстояние (1 см) после того, как игла отошла от поперечного отростка, без потери сопротивления ( Рис. 12A, и B ).Сторонники этой методики очень успешно использовали ее при низком риске пневмоторакса. Рекомендуется использовать маркер глубины, чтобы избежать случайной плевральной или легочной пункции.

РИСУНОК 12. Угол иглы для контакта с поперечным отростком (A) и отхода от поперечного отростка снизу (B). После контакта с поперечным отростком иглу отводят и вводят на 1,5 см глубже, обращая внимание на метки глубины или используя резиновую пробку (Рисунок 8).

NYSORA Tips

• Выполните TPVB, когда пациент находится в сидячем положении.
• Поверхностные ориентиры всегда должны быть обозначены и отмечены маркером кожи.
• Используйте иглы с отметками глубины, чтобы облегчить оценку глубины введения.
• Обязательно найдите и коснитесь поперечного отростка, прежде чем продвигать иглу дальше.
• Глубина контакта поперечного отростка у одного и того же пациента различается на разных уровнях грудной клетки. Он наиболее глубокий в шейном, верхнем и нижнем грудном отделах, а самый мелкий — в среднегрудном отделе.
• Игла не должна выходить более чем на 1,5 см за пределы контакта с поперечным отростком.
• Избегайте направления иглы медиально, чтобы предотвратить случайное смещение иглы при эпидуральной или интратекальной инъекции.

• Установка торакального паравертебрального катетера

Если планируется непрерывная TPVB (CTPVB), катетер вводится через иглу Туохи в TPVS. В отличие от эпидуральной катетеризации, при установке паравертебрального катетера обычно возникает определенное сопротивление.Этого можно добиться, введя 5–10 мл физиологического раствора для создания пространства перед введением катетера. Необычно бесшовное прохождение катетера должно вызывать подозрение на интраплевральное размещение. Возможно, самый безопасный и простой метод установки катетера в TPVS — это поместить его под прямым наблюдением из открытой грудной полости. Очевидно, что для этого требуется открытая грудная клетка, и поэтому это делается исключительно у пациентов, перенесших торакотомию.

Этот метод включает отражение париетальной плевры от заднего края раны к телам позвонков на нескольких грудных сегментах, создавая таким образом экстраплевральный паравертебральный карман (, рис. 13, ), в который вводится чрескожно введенный катетер напротив углов обнаженных ребер.Плевра снова прилегает к грудной стенке, а грудная клетка закрывается. Этот метод можно очень эффективно комбинировать с одноразовой чрескожной чрескожной паравертебральной инъекцией перед разрезом для обеспечения периоперационной анальгезии во время торакальной хирургии.

РИСУНОК 13. A: Размещение экстраплеврального паравертебрального катетера младенцу под прямым зрением. На рисунке показаны щипцы для изогнутой артерии, которые были вставлены в экстраплевральный паравертебральный карман, образованный отражением париетальной плевры от заднего края раны к телам позвонков через несколько грудных дерматомов.B: Размещение экстраплеврального паравертебрального катетера младенцу под прямым обзором. На рисунке показана игла Туохи, которая была введена из нижнего межреберного промежутка в грудное паравертебральное пространство; То есть созданный ранее экстраплевральный паравертебральный карман. Затем через иглу Туохи вводится катетер и фиксируется на месте по углам обнаженных ребер, после чего плевра повторно закрывается и грудная клетка закрывается.

NYSORA Tips

• Введение физиологического раствора или болюсной дозы местного анестетика перед введением катетера упрощает введение катетера.
• Очень легкое прохождение катетера (> 6 см) должно вызвать подозрение на внутриплевральное размещение. — Катетер не следует вводить более чем на 3 см, чтобы предотвратить его перемещение в эпидуральное пространство.

Показания

TPVB показан для анестезии и обезболивания при односторонних хирургических вмешательствах на груди и животе. Показания, о которых обычно сообщают, перечислены в таблице 1 . Сообщалось также об использовании двустороннего TPVB.

ТАБЛИЦА 1.

Показания к грудной паравертебральной блокаде.

Анестезия
Хирургия груди
Герниорафия (грудопоясничная анестезия)
Исследование ран грудной клетки

Послеоперационная анальгезия (как часть сбалансированного обезболивающего режима)
Торакотомия
Торакоабдоминальная хирургия пищевода
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия
Холецистэктомия
Хирургия почек
Хирургия груди
Герниорафия
Резекция печени
Аппендэктомия
Минимально инвазивная кардиохирургия
Традиционная кардиохирургия (двусторонняя TPVB)

Лечение хронической боли
Доброкачественная и злокачественная невралгия

Разное
Постгерпетическая невралгия
Облегчение плевритной боли в груди
Множественные переломы ребер
Лечение гипергидроза
Боль в капсуле печени после тупой травмы живота

Сокращение: TPVB, торакальный паравертебральный блок.

Противопоказания

Противопоказания для TPVB включают инфекцию в месте инъекции, аллергию на местный анестетик, эмпиему и новообразование, занимающее паравертебральное пространство. Коагулопатия, нарушения свертываемости крови или пациенты, принимающие антикоагулянтные препараты, являются относительными противопоказаниями для TPVB. Следует проявлять осторожность у пациентов с кифосколиозом или деформацией позвоночника, а также у тех, кто ранее перенес операцию на грудной клетке. Деформация грудной клетки в первом случае может предрасполагать к случайной текальной или плевральной пункции, а измененная паравертебральная анатомия из-за фиброзной облитерации паравертебрального пространства или спаек легкого к грудной стенке во втором случае может предрасполагать к пункции легкого.

Выбор местного анестетика

Поскольку TPVB не приводит к двигательной слабости конечностей, длительная анальгезия при TPVB почти всегда желательна. Следовательно, обычно используются местные анестетики длительного действия. К ним относятся 0,5% бупивакаин или левобупивакаин и 0,5% ропивакаин. При однократной инъекции TPVB аликвотами вводят 20–25 мл местного анестетика, тогда как при многократной инъекции TPVB вводят 4–5 мл местного анестетика на каждом запланированном уровне.Максимальная доза местного анестетика должна быть скорректирована для пожилых, плохо питающихся и ослабленных пациентов.

TPVS хорошо васкуляризован, что приводит к относительно быстрой абсорбции местного анестетика в системный кровоток. Следовательно, пиковая концентрация местного анестетика в плазме достигается быстро. Адреналин (2,5–5,0 мкг / мл), содержащий растворы местных анестетиков, можно использовать во время первоначальной инъекции, поскольку он снижает системную абсорбцию и тем самым снижает вероятность токсичности.

Адреналин также помогает увеличить максимально допустимую дозу местного анестетика. Продолжительность анестезии после TPVB колеблется от 3–4 часов, но анальгезия часто длится намного дольше (8–18 часов). Если планируется непрерывный TPVB (CTPVB), например, для послеоперационной анальгезии после торакотомии или постоянного обезболивания при множественных переломах ребер, то начинают инфузию бупивакаина или левобупивакаина 0,25% или ропивакаина 0,2% в дозе 0,1–0,2 мл / кг / ч. после первоначальной болюсной инъекции и продолжали в течение 3–4 дней или в соответствии с указаниями.По нашему опыту, использование более высокой концентрации местного анестетика (например, 0,5% бупивакаина вместо 0,25%) для CTPVB не приводит к лучшему качеству обезболивания и может повысить вероятность токсичности местного анестетика.

NYSORA Tips

• Рассмотрите возможность использования лидокаина или хлоропрокаина для лечения кожи и подкожной инфильтрации, чтобы снизить общую дозу более токсичного местного анестетика длительного действия.
• Используйте местный анестетик длительного действия, содержащий адреналин (например, 1: 200 000 или 1: 400 000), поскольку он снижает системную абсорбцию и, следовательно, возможность системной токсичности.
• Дозу местного анестетика следует скорректировать у пожилых людей и лиц с нарушением функции печени и почек.

Практическое ведение грудного паравертебрального блока

Хирургия груди

Торакальная паравертебральная инъекция местного анестетика на нескольких уровнях (от C7 до T6) в сочетании с внутривенной седацией эффективна для хирургической анестезии во время обширной операции на груди ( Рисунок 14 ). Остистый отросток C7 является наиболее заметным остистым отростком шейки матки; нижний край лопатки соответствует Т7.По сравнению с пациентами, которые получают только общую анестезию (GA), пациенты, которым вводят многоразовую инъекцию TPVB для обширной операции на груди, меньше болеют в послеоперационном периоде, нуждаются в меньшем количестве анальгетиков и имеют меньше тошноты и рвоты после операции.

РИСУНОК 14. A: Обширная операция по реконструкции груди выполняется при паравертебральной блокаде. B: Пациенту вводят седативный эффект с помощью инфузии пропофола. Изображения демонстрируют, насколько мощными паравертебральными блоками могут быть как анестезирующие, так и обезболивающие методы.

Однако, чтобы эффективно использовать технику множественных инъекций TPVB для анестезии во время операции на груди, необходимо понимать сложную иннервацию груди. Передняя и боковая грудная стенка получает сенсорную иннервацию от передних и боковых кожных ветвей межреберных нервов (Т2 — Т6), подмышечной впадины (Т1 – Т2), подключичной области от надключичных нервов (С4 – С5) и грудных. мышцы боковых (C5 – C6) и медиальных (C7 – C8) грудных нервов.

Также может иметь место перекрытие сенсорной иннервации с контралатеральной стороны грудной клетки.Эта сложная иннервация груди из сегментов позвоночника C4 – T6 объясняет, почему TPVB не может обеспечить полную анестезию при рассечении грудной мышцы или подключичной области. Однако с этим можно справиться с помощью надлежащей седации во время операции, а также с помощью инъекций местного анестетика хирургом во время операции в чувствительные области. Введение местного анестетика подкожно вдоль нижнего края ключицы или для выполнения ипсилатеральной поверхностной блокады шейного сплетения с целью обезболивания надключичных нервов (C4 – C5) минимизирует дискомфорт и потребность в седативных и анальгетических средствах во время операции.

Комбинация мидазолама, инфузии пропофола или внутривенного введения опиоидов может быть использована для обеспечения комфорта пациентам во время операции. Дексмедетомидин, высокоселективный агонист α2-адренорецепторов, с его седативными, анальгетическими и минимальными или отсутствующими респираторными свойствами, является полезной альтернативой седативному действию во время операции на груди при TPVB.

В сочетании с общей анестезией можно использовать однократную инъекцию TPVB с ропивакаином (2 мг / кг, разведенного до 20 мл 0,9% физиологическим раствором) с 1: 200 000 эпинефрином, выполненную до индукции GA. Это обеспечивает отличную послеоперационную анальгезию, снижает потребность в анальгетиках после операции, уменьшает послеоперационную рвоту, способствует более раннему возобновлению приема ротовой жидкости, уменьшает послеоперационное снижение дыхательной функции и способствует восстановлению послеоперационной респираторной механики.

Обезболивающее после торакотомии
CTPVB — эффективный метод обезболивания после торакотомии ( Рисунок 15 ). В идеале TPVB следует установить до разреза торакотомии через катетер, который вводят чрескожно, и продолжать в течение 4–5 дней после операции.Однако, если экстраплевральный паравертебральный катетер помещается под прямой видимостью изнутри грудной клетки во время операции, то одноразовая инъекция TPVB может быть выполнена на уровне торакотомического разреза перед хирургическим разрезом, и начата непрерывная инфузия местного анестетика. после установки катетера. Обезболивание, достигаемое с помощью CTPVB, сравнимо с эпидуральной анальгезией, но с меньшей гипотензией, задержкой мочи и побочными эффектами, обычно наблюдаемыми при эпидуральном введении опиоидов. Потребность в опиоидах при таком подходе значительно снижается за счет CTPVB, а обезболивание превосходит только IVPCA.

РИСУНОК 15. Грудные паравертебральные блокады у пациентов после торакотомии. Типичная последовательность прикосновения к поперечному отростку (A) и отхода на 1 см глубже к поперечному отростку сверху или снизу (B).

Множественные переломы ребер
TPVB — эффективный метод обезболивания у пациентов с односторонними множественными переломами ребер.Одна паравертебральная инъекция в грудную клетку 25 мл 0,5% бупивакаина дает облегчение боли в течение средней продолжительности 10 ч и улучшает функцию дыхания и газы артериальной крови. Чтобы избежать рецидива боли и ухудшения респираторной функции, грудной паравертебральный катетер может быть вставлен на полпути между самым верхним и самым нижним сломанным ребром, и CTPVB можно начать после введения начальной болюсной инъекции.

CTPVB в сочетании с НПВП обеспечивает постоянное облегчение боли и вызывает стойкое улучшение респираторных параметров и артериальной оксигенации.Поскольку TPVB не вызывает задержки мочи и не влияет на двигательную функцию нижних конечностей, он полезен у пациентов с множественными переломами ребер, которые также имеют сопутствующую травму поясничного отдела позвоночника, поскольку также позволяет проводить непрерывную неврологическую оценку признаков компрессии спинного мозга.

Фармакокинетические соображения

Во время CTPVB обычно используются относительно большие дозы местных анестетиков. Следовательно, существует потенциальная токсичность местного анестетика, и пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время CTPVB и в случае появления признаков инфузии прекращать.Во время длительной торакальной паравертебральной инфузии происходит прогрессирующее накопление местного анестетика в плазме, и концентрация препарата в плазме может превышать порог токсичности для центральной нервной системы (например, 2,0–4,5 мкг / мл для бупивакаина). Несмотря на системное накопление, токсичность местного анестетика встречается редко. Это может быть связано с тем, что, хотя общая концентрация местного анестетика в плазме крови увеличивается после операции, свободная фракция препарата остается неизменной и может быть связана с послеоперационным увеличением концентрации α1-кислого гликопротеина, белка, который связывается с местными анестетиками. .Также наблюдается большее увеличение энантиомера S-бупивакаина, что связано с более низкой токсичностью, чем у R-энантиомера. Из-за опасений системного накопления и токсичности местного анестетика при длительной паравертебральной инфузии предпочтительно использовать местный анестетик с более низким потенциалом токсичности, такой как ропивакаин. Также следует проявлять осторожность у пожилых и ослабленных пациентов, а также у пациентов с нарушением функции печени и почек.

Осложнения и как их избежать

Согласно опубликованным данным, частота осложнений после TPVB относительно невысока и колеблется от 2. 6% –5%. К ним относятся пункция сосудов (3,8%), гипотензия (4,6%), пункция плевры (1,1%) и пневмоторакс (0,5%). В отличие от торакальной эпидуральной анестезии, у нормоволемических пациентов после TPVB гипотензия возникает редко, поскольку симпатическая блокада является односторонней. Однако TPVB может демаскировать гиповолемию и привести к гипотонии. Следовательно, TPVB следует применять с осторожностью у пациентов с гиповолемией или гемодинамически лабильными. Тем не менее, гипотензия возникает редко даже после двустороннего TPVB, вероятно, из-за сегментарного характера двусторонней симпатической блокады.

Плевральная пункция и пневмоторакс — два осложнения, которые часто отговаривают анестезиологов от выполнения TPVB. Непреднамеренная плевральная пункция после TPVB является редкостью и может не привести к пневмотораксу, который обычно незначителен и поддается консервативному лечению. Признаки, указывающие на пункцию плевры во время TPVB, выражаются в выраженной потере сопротивления при входе иглы в грудную полость, кашле, появлении острой боли в груди или плече или внезапной гипервентиляции. Вопреки распространенному мнению, воздух не может быть аспирирован через иглу, если легкое также случайно не проколото, или воздух, который мог попасть в плевральную полость во время удаления стилета, не аспирирован.Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможного развития пневмоторакса. Следует иметь в виду, что пневмоторакс может развиваться позже, а рентгенограмма грудной клетки, сделанная слишком рано, чтобы исключить пневмоторакс, может быть неубедительной. Даже рентгенологическое контрастное исследование с использованием рентгенограммы грудной клетки может быть трудно интерпретировать, потому что внутриплевральный контраст быстро рассеивается, не определяет какую-либо конкретную анатомическую плоскость и имеет тенденцию распространяться на диафрагмальные углы или горизонтальную трещину.Системная токсичность местного анестетика может возникнуть из-за непреднамеренной внутрисосудистой инъекции или из-за использования чрезмерной дозы местного анестетика. Раствор местного анестетика следует вводить аликвотами, а пожилым и ослабленным пациентам следует корректировать дозировку. Предлагается раствор местного анестетика, содержащий адреналин, чтобы можно было распознать внутрисосудистую инъекцию и уменьшить абсорбцию местного анестетика в системном кровотоке. Также возможны случайные эпидуральная, субдуральная или интратекальная инъекция и спинальная анестезия.Опубликованные данные предполагают, что эти осложнения более часты, когда игла направлена ​​медиально, но также могут возникать при использовании иглы в нормальном положении из-за непосредственной близости иглы к дуральной манжете и межпозвоночному отверстию. Следовательно, игла никогда не должна быть направлена ​​медиально, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить интратекальную инъекцию, регулярно выполняя аспирационный тест перед инъекцией. Преходящий ипсилатеральный синдром Горнера может иногда развиваться после TPVB. Это происходит из-за распространения местного анестетика на звездчатый ганглии или преганглионарных волокон первых нескольких сегментов грудного спинного мозга.Сообщалось также о двустороннем синдроме Горнера, который может быть вызван эпидуральным или превертебральным распространением на контрлатеральный звездчатый ганглий. Сенсорные изменения в руке и нижней конечности также могут возникать после TPVB. Первый из-за распространения местного анестетика на нижние компоненты ипсилатерального плечевого сплетения (C8 и T1), а второй — из-за расширенного субэндоторакального фасциального распространения на ипсилатеральное забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы (обсуждалось ранее) , но нельзя исключить эпидуральное распространение как причину.Моторная блокада или двусторонняя симметричная анестезия на нижнюю конечность — редкость. Обычно это предполагает значительное распространение эпидуральной анестезии и может быть более частым, если большие объемы местного анестетика (> 25–30 мл) вводятся на одном уровне. Следовательно, если требуется широкое сегментарное распространение анестезии, предпочтительно выполнять технику множественных инъекций или вводить меньший объем местного анестетика на нескольких уровнях, на расстоянии нескольких дерматомов.

ПОЯСНИЧНЫЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БЛОК

Поясничная паравертебральная блокада (LPVB) технически аналогична TPVB, но из-за различий в анатомии грудного и поясничного паравертебрального пространства эти две паравертебральные техники описаны отдельно.LPVB чаще всего используется в сочетании с TPVB в качестве грудопоясничного паравертебрального блока для хирургической анестезии во время паховой грыжи.

Анатомия

Поясничное паравертебральное пространство (LPVS) ограничено переднебоковой частью большой поясничной мышцей; медиально телами позвонков, межпозвоночными дисками и межпозвонковым отверстием с его содержимым; и сзади поперечным отростком и связками, которые расположены между смежными поперечными отростками.В отличие от TPVS, который содержит жировую ткань, LPVS занят в основном большой поясничной мышцей. Большая поясничная мышца состоит из мясистой передней части, которая составляет основную массу мышцы, и тонкой дополнительной задней части. Основная масса происходит от переднебоковой поверхности тел позвонков, а добавочная часть — от передней поверхности поперечного отростка. Две части сливаются, образуя большую поясничную мышцу, за исключением участков тела позвонков, где две части разделены тонкой фасцией, внутри которой находятся корешки поясничных спинномозговых нервов и восходящие поясничные вены.Вентральные ветви корешков поясничных спинномозговых нервов проходят латерально в этой внутримышечной плоскости, образованной двумя частями большой поясничной мышцы, и образуют поясничное сплетение внутри вещества большой поясничной мышцы. Поясничная мышца окружена фиброзной оболочкой, «поясничной оболочкой», которая продолжается латерально как фасция, покрывающая квадратную мышцу поясницы. Во время LPVB местный анестетик вводится впереди поперечного отростка в треугольное пространство между двумя частями большой поясничной мышцы, содержащими корешок поясничного спинномозгового нерва.LPVS сообщается медиально с эпидуральным пространством.

Серия сухожильных дуг проходит через суженные части тел поясничных позвонков, через которые проходят поясничные артерии, вены и симпатические волокна. Эти сухожильные дуги могут обеспечивать путь распространения местного анестетика от LPVS к переднебоковой поверхности тела позвонка, превертебральному пространству и контралатеральной стороне, а также могут быть путем, через который иногда может вовлекаться ипсилатеральная поясничная симпатическая цепь.

• Механизм блокирования и распределения
  Анестезия

Поясничная паравертебральная инъекция вызывает ипсилатеральную дерматомную анестезию ( Рисунок 16 ) за счет прямого воздействия местного анестетика на поясничные спинномозговые нервы и медиального расширения в эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие. Вклад эпидурального распространения в общее распределение анестезии после LPVB неизвестен, но, вероятно, встречается у большинства пациентов и зависит от объема местного анестетика, вводимого на данном уровне.

РИСУНОК 16. Распределение анестезии по сегментам на поясничном паравертебральном уровне.

Ипсилатеральная симпатическая блокада может также возникать из-за эпидурального распространения или распространения местного анестетика вперед через сухожильные дуги к коммуникантным ветвям или поясничной симпатической цепи.

Поясничная паравертебральная блокада может выполняться пациентом в сидячем, боковом или лежачем положении. Поверхностные ориентиры должны быть идентифицированы и отмечены маркером кожи перед размещением блока.Остистый отросток позвонка на блокируемых уровнях представляет собой среднюю линию, гребень подвздошной кости соответствует промежутку L3-L4, а верхушка лопатки соответствует остистому отростку T7. Маркировка кожи также выполняется на 2,5 см латеральнее средней линии на уровнях, которые должны быть заблокированы (, рис. 17A, ), или можно провести линию на 2,5 см латеральнее средней линии и выполнять инъекции по этой линии (, рис. 17B, и С ).

РИСУНОК 17. A: Ориентиры на поверхности и места введения иглы для поясничного паравертебрального блока.B и C: введение иглы.

Подготовлен стандартный лоток для регионарной анестезии; При установке блока следует соблюдать строгую асептику. Игла Туохи диаметром 8 см, размер 22 (см. , рис. 1–8, ) используется для LPVB. Аналогично рекомендациям для TPVB, рекомендуется использовать иглы с отметками глубины на стержне иглы или защитный кожух, указывающий глубину (см. Рисунок 1–8 ). Продвижение иглы на фиксированное заданное расстояние (1,5–2,0 см) за поперечный отросток, не вызывая парестезии, является методом, наиболее часто используемым для выполнения LPVB.Блок-игла вводится перпендикулярно коже до соприкосновения с поперечным отростком. Глубина контакта поперечного отростка варьируется (4–6 см) и зависит от телосложения пациента. Как только поперечный отросток идентифицирован, отмечается отметка на игле или маркер глубины регулируется так, чтобы он находился на 1,5–2,0 см за глубиной кожно-поперечного отростка. Затем игла выводится из подкожной клетчатки и повторно вводится под верхним или нижним углом от 10 до 15 градусов так, чтобы она соскользнула с верхнего или нижнего края поперечного отростка, аналогично технике грудной паравертебральной блокады (см. Рис. ). 11 ).Игла продвигается еще на 1,5–2,0 см за пределы контакта с поперечным отростком или до тех пор, пока не будет достигнута отметка глубины. После отрицательной аспирации крови или спинномозговой жидкости (ЦСЖ) вводится местный анестетик. Поскольку распространение местного анестетика после однократной поясничной паравертебральной инъекции большого объема непредсказуемо, чаще используется метод множественных инъекций, при котором на каждом уровне вводится 4–5 мл местного анестетика.

Выбор местного анестетика

Что касается TPVB, местные анестетики длительного действия, такие как бупивакаин 0.5%, 0,5% ропивакаина или 0,5% левобупивакаина обычно используются для лечения LPVB. Во время многократной инъекции LPVB вводится 4–5 мл местного анестетика на каждом уровне. Анестезия развивается примерно через 15–30 минут и длится 3–6 часов. Обезболивание также длится долго (12–18 часов) и обычно превышает продолжительность наркоза. Нет данных о фармакокинетике местного анестетика после ЛПВБ. Тем не менее, добавление адреналина (2,5–5,0 мкг / мл) к местному анестетику может снизить системную абсорбцию и снизить вероятность токсичности.

Показания и противопоказания

LPVB обычно используется в сочетании с TPVB (от T10 до L2) для хирургической анестезии во время паховой грыжи. Он также может быть эффективным для спасения пациентов с сильной болью после полной замены тазобедренного сустава. Его также можно использовать в диагностических целях при оценке боли в паху или половых органах, например, после синдрома ущемления нерва после паховой грыжи.

Противопоказания для LPVB аналогичны TPVB, но следует проявлять осторожность у пациентов, которые принимают антикоагулянты или получают профилактические антикоагулянты, поскольку сообщалось о гематоме поясничной мышцы с поясничной плексопатией.

Осложнения и как их избежать
Опубликованные данные свидетельствуют о том, что осложнения после ЛПВБ возникают редко. Тем не менее, во время LPVB можно непреднамеренно ввести местный анестетик во внутрисосудистое, эпидуральное или интратекальное пространство, и это может быть более распространенным, если игла направлена ​​медиально. Следовательно, во время введения блокирующая игла должна оставаться перпендикулярной к коже, и следует избегать медиального угла. Также может произойти внутрибрюшинная инъекция или повреждение внутренних органов (почек), хотя это может произойти только в результате грубой технической ошибки. Слабость моторики, затрагивающая ипсилатеральную четырехглавую мышцу, может возникнуть, если спинномозговой нерв L2 заблокирован (бедренный нерв L2 – L4).

РЕЗЮМЕ

Правильное обучение необходимо для овладения стереотаксическими техниками, необходимыми для обеспечения высокого уровня успеха. Грудная паравертебральная блокада вызывает одностороннюю блокаду соматических и симпатических нервов, которая подходит для хирургической анестезии во время операции на груди и для обезболивания, когда боль одностороннего происхождения из груди или живота. Он также был описан как спасательная анальгетическая терапия у пациентов с переломами ребер и респираторной недостаточностью.Поясничная паравертебральная блокада в клинической практике применяется реже. В качестве грудопоясничного паравертебрального блока он эффективен для хирургической анестезии во время паховой грыжи.

Гемодинамическая стабильность обычно сохраняется после паравертебральной блокады из-за одностороннего характера симпатической блокады. Двигательная функция мочевого пузыря и нижних конечностей также сохраняется, и в послеоперационном периоде не требуется дополнительной медсестринской бдительности. Сообщалось также об успешном клиническом применении двусторонней паравертебральной блокады.

ССЫЛКИ

• Кармакар М.К .: Грудной паравертебральный блок. Анестезиология 2001; 95: 771–780.
• Ричардсон Дж., Лоннквист, Пенсильвания: грудная паравертебральная блокада. Br J Anaesth 1998; 81: 230–238.
• Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, et al: Термографическое исследование паравертебральной анальгезии. Анестезия 1995; 50: 118–121.
• Исон MJ, Wyatt R: Паравертебральный грудной блок — переоценка. Анестезия 1979; 34: 638–642.
• Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, et al: Использование паравертебральной блокирующей анестезии при хирургическом лечении рака груди: опыт в 156 случаях. Энн Сург 1998; 227: 496–501.
• Гринграсс Р., О’Брайен Ф., Лайерли К. и др.: Паравертебральная блокада при хирургии рака груди. Кан Дж. Анаэст 1996; 43: 858–861.
• Кляйн С.М., Берг А., Стил С.М. и др.: Торакальный паравертебральный блок для хирургии груди. Анест Аналг 2000; 90: 1402–1405.
• Кармакар М.К., Букер П.Д., Фрэнкс Р. и др.: Непрерывная экстраплевральная паравертебральная инфузия бупивакаина для постторакотомной анальгезии у маленьких детей.Бр. Дж. Анаэст 1996; 76: 811–815.
• Lonnquist PA, Hesser U: Радиологическое и клиническое распределение грудной паравертебральной блокады у младенцев и детей. Педиатр Анаэст 1993; 3: 83–87.
• Lonnqvist PA: Непрерывная паравертебральная блокада у детей. Первоначальный опыт [см. Комментарии]. Анестезия 1992; 47: 607–609.
• Dugan DJ, Samson PC: Хирургическое значение эндоторакальной фасции. Анатомическая основа эмпиемэктомии и другой экстраплевральной техники.Am J Surg 1975; 130: 151–158.
• Кармакар М.К., Квок У.Х., Кью Дж .: Грудная паравертебральная блокада: рентгенологические свидетельства контралатерального распространения кпереди от тел позвонков. Br J Anaesth 2000; 84: 263–265.
• Кармакар М.К., Чунг Д.К.: Вариабельность грудного паравертебрального блока. Мы игнорируем эндоторакальную фасцию? [письмо]. Рег Анест Пейн Мед 2000; 25: 325–327.
• Мур, округ Колумбия, Буш WH, Scurlock JE: Блокада межреберного нерва: рентгенографическое анатомическое исследование техники и абсорбции у людей.Анест Аналг 1980; 59: 815–825.
• Tenicela R, Pollan SB: Техника паравертебрально-перидуральной блокады: односторонняя торакальная блокада. Clin J Pain 1990; 6: 227–234.
• Нанн Дж. Ф., Славин Г.: Блокада заднего межреберного нерва для облегчения боли после холецистэктомии. Анатомическая основа и эффективность. Бр. Дж. Анаэст 1980; 52: 253–260.
• Conacher ID: Инъекция смолы в паравертебральные пространства грудной клетки. Br J Anaesth 1988; 61: 657–661.
• Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Паравертебральная блокада соматического нерва: клиническое, рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование у пациентов с хронической болью.Анест Аналг 1989; 68: 32–39.
• Кармакар М.К., Гин Т., Хо А.М.: Ипсилатеральная торако-поясничная анестезия и паравертебральное распространение после нижнегрудной паравертебральной инъекции. Бр. Дж. Анаэст 2001; 87: 312–316.
• Сайто Т., Галлахер Е.Т., Катлер С. и др.: Расширенная односторонняя анестезия. Новая техника или паравертебральная анестезия? Рег Анест 1996; 21: 304–307.
• Сайто Т., Ден С., Танума К. и др.: Анатомические основы паравертебрального анестезиологического блока: жидкостная связь между грудной и поясничной паравертебральными областями.Хирург Радиол Анат 1999; 21: 359–363.
• Кармакар М.К., Кричли Л.А., Хо А.М. и др.: Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия бупивакаина для купирования боли у пациентов с множественными переломами ребер. Chest 2003; 123: 424–431.
• Гилберт Дж., Халтман Дж .: Грудной паравертебральный блок: метод контроля боли. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 142–145.
• Ричардсон Дж., Джонс Дж., Аткинсон Р: Влияние торакальной паравертебральной блокады на межреберные соматосенсорные вызванные потенциалы.Анест Аналг 1998; 87: 373–376.
• Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, et al: Непрерывная блокада межреберного нерва для облегчения боли после торакотомии. Энн Торак Сург 1988; 46: 425–426.
• Ричардсон Дж., Сабанатан С., Джонс Дж. И др.: Проспективное рандомизированное сравнение предоперационного и непрерывного сбалансированного эпидурального или паравертебрального бупивакаина на постторакотомную боль, легочную функцию и реакцию на стресс. Бр. Дж. Анаэст 1999; 83: 387–392.
• Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK: Амбулаторное хирургическое лечение рака груди с использованием паравертебральной блокады.Энн Сург 1995; 222: 19–26.
• Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford SP, et al: Эффективность непрерывной экстраплевральной блокады межреберных нервов на постторакотомическую боль и легочную механику. Br J Surg 1990; 77: 221–225.
• Matthews PJ, Govenden V: Сравнение непрерывных паравертебральных и экстрадуральных инфузий бупивакаина для снятия боли после торакотомии. Бр. Дж. Анаэст 1989; 62: 204–205.
• Carabine UA, Gilliland H, Johnston JR и др.: Обезболивание при торакотомии.Сравнение потребности в морфине при экстраплевральной инфузии бупивакаина. Рег Анест 1995; 20: 412–417.
• Кармакар М.К., Чуйский П.Т., Джойнт Г.М. и др.: Грудная паравертебральная блокада для лечения боли, связанной с множественными переломами ребер, у пациентов с сопутствующей травмой поясничного отдела позвоночника. Рег Анест Пейн Мед 2001; 26: 169–173.
• Dauphin A, Gupta RN, Young JE, et al: Концентрации бупивакаина в сыворотке во время непрерывной экстраплевральной инфузии. Кан Дж. Анаэст 1997; 44: 367–370.
• Беррисфорд Р.Г., Сабанатан С., Мирнс А.Дж. и др.: Концентрации бупивакаина и его энантиомеров в плазме крови во время непрерывной блокады экстраплеврального межреберного нерва. Бр. Дж. Анаэст 1993; 70: 201–204.
• Кларк Б.Дж., Хамди А., Беррисфорд Р.Г. и др.: Обращенно-фазовый и хиральный высокоэффективный жидкостный хроматографический анализ бупивакаина и его энантиомеров
  в клинических образцах после непрерывной экстраплюральной инфузии. J Chromatogr 1991; 553: 383–390.
• Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al: Паравертебральная блокада. Частота отказов и осложнения. Анестезия 1995; 50: 813–815.
• Ричардсон Дж. , Сабанатан С. Торакальная паравертебральная анальгезия. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005–1015.
• Фарни Дж., Дроле П., Жирар М. Анатомия заднего доступа к блоку поясничного сплетения. Кан Дж. Анаэст 1994; 41: 480–485.
• Klein SM, Greengrass RA, Weltz C, et al: Паравертебральная блокада соматического нерва при амбулаторной паховой герниоррафии: расширенный отчет о 22 пациентах.Рег Анест Пейн Мед 1998; 23: 306–310.
• Вассеф М.Р., Рандаццо Т., Уорд У.: Блокада корешков паравертебрального нерва при паховой грыжерефии — сравнение с подходом полевого блока. Рег Анест Пейн Мед 1998; 23: 451–456.
• Murata H, Salviz EA, Chen S, Vandepitte C, Hadzic A. Отчет о клиническом случае: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер Anesth Analg. 2013 Янв; 116 (1): 255–257.

Торакальный паравертебральный блок | Анестезиология

Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия местного анестетика через катетер , помещенный под прямым контролем при торакотомии, является безопасным, простым и эффективным методом обезболивания после торакотомии. 4,6–8,19,20,22,62,64,82,89–91,92 У детей он очень эффективно использовался как единственный обезболивающий метод, 19,20,22,23, но у взрослых он обычно используется в в сочетании с дополнительными лекарствами (опиоидными или нестероидными противовоспалительными препаратами) для оптимального обезболивания после торакотомии.4,6,8,64,89 Хотя требуются дополнительные анальгетики, потребность в опиоидах значительно снижается. 6,8,90 Непрерывная инфузия местного анестетика в грудной отдел паравертебрального отдела в сочетании с дополнительными лекарствами обеспечивает очень эффективное обезболивание с небольшими побочными эффектами. Облегчение боли превосходит плацебо 8,90 и внутривенное введение морфина, контролируемого пациентом, 6 и сопоставимо с интраплевральной аналгезией 4,89, эпидуральным морфином в поясничном отделе 82 и эпидуральным введением бупивакаина в грудную клетку 5 или смеси бупивакаина и фентанила. 91,92 Торакальная паравертебральная анальгезия лучше сохраняет дыхательную функцию 4,89 и вызывает меньше побочных эффектов 4, чем интраплевральная анальгезия. Гипотония 5 и задержка мочи 5,91 также встречаются реже, чем при грудной эпидуральной анальгезии. Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия местного анестетика обеспечивает лучший контроль боли после торакотомии, чем прерывистый режим болюсного введения. 93 Снижает послеоперационное снижение респираторной функции, 8, 90, способствует восстановлению дыхательной механики, 90 и уменьшает возникновение хронической постторакотомической невралгии.94 Сбалансированный режим обезболивания, который включает предоперационную профилактику боли (премедикация опиоидными и нестероидными противовоспалительными препаратами с прединцизионным TPVB) в сочетании с послеоперационной торакальной паравертебральной инфузией бупивакаина, регулярным нестероидным противовоспалительным препаратом и опиоидной торакальной терапией по требованию пациентов, очень эффективных. 7,64 Он предотвращает послеоперационное повышение уровня кортизола в плазме, 7 сохраняет предоперационную функцию дыхания, 7 и превосходит сбалансированный режим обезболивания с торакальной эпидуральной анестезией бупивакаином.64

Торакальный паравертебральный блок | Европейское общество детской анестезиологии

Доктор Навин Радж

Контент

• Введение
• Показания
• Особые противопоказания
• Анатомия
• Техника
• Объем ЛА
• Специфические осложнения
• Библиография

Введение

Паравертебральная блокада — это метод, при котором местный анестетик вводится в пространство, прилегающее к позвонкам, чтобы заблокировать спинномозговые нервы, когда они выходят из межпозвонкового отверстия.Здесь спинномозговые нервы лишены покрывающей фасции, что делает их чувствительными к действию местных анестетиков. Блок высокого качества и достаточен для обезболивания при серьезном хирургическом вмешательстве на различных участках. Инъекция в одно место может обеспечить блоки из 4-6 дерматомов. Это может быть выполнено на шейном, грудном или поясничном уровне; однако здесь будет обсуждаться только грудной паравертебральный блок.

Грудная паравертебральная блокада дает несколько преимуществ перед эпидуральной блокадой:

• Облегчение боли со снижением побочных эффектов.
• Лучшая легочная функция и меньше легочных осложнений
• Противопоказания к грудной эпидуральной блокаде не исключают грудную паравертебральную блокаду, например системный сепсис, нарушение свертывания крови

Показания

Как одноразовые односторонние, так и двусторонние паравертебральные блоки и непрерывные инфузии через размещение катетера в месте блокады могут использоваться для обеспечения периоперационной анальгезии при различных хирургических вмешательствах на грудной стенке, грудной клетке и брюшной полости (* указывает на двустороннюю блокаду).

• Торакотомия
• Стернотомия *, включая операцию по коррекции сердечной и грудной стенки
• Хирургия груди
• Хирургия почек и мочеточников
• Холецистэктомия
• Орхидопексия
• Фундопликация
• Аппендэктомия
• Пластика грыжи
• Лапараскопические процедуры
• Крупная абдоминальная хирургия

Может также использоваться для нехирургического лечения острой и хронической боли:

• Переломы ребер
• Ушибы легких
• Доброкачественная и злокачественная невралгия
• Комплексные регионарные болевые синдромы

Особые противопоказания

• Опухоль паравертебрального пространства
• Эмпиема
• Заражение на месте блока
• С осторожностью при ранее перенесенной торакотомии и деформациях грудной клетки, включая кифосколиоз

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство — клиновидное пространство, прилегающее к грудному позвоночнику. Границы помещения:

• Медиальный — тело позвонка и межпозвонковое отверстие.
• Переднебоковой — Плевра.
• Задний — Реберно-поперечная связка и внутренняя межреберная перепонка сбоку. Эти две структуры непрерывны друг с другом.

Рис. 1. Границы паравертебрального пространства

В комплект входит:

• Жировая ткань
• Передняя ветвь спинномозговых (межреберных) нервов
• Задняя ветвь спинномозговых (межреберных) нервов
• Симпатическая цепь
• Рами коммуникантес

Грудное паравертебральное пространство сообщается с:

• Медиально — эпидуральное пространство
• сбоку — межреберье
• Выше — шейное паравертебральное пространство
• Внизу — ограниченное распространение из-за происхождения большой поясничной мышцы

Одиннадцать межреберных нервов (T1-T11) и один подреберный нерв (T12) отходят от спинного мозга и выходят из межпозвонковых отверстий с обеих сторон позвоночного столба, чтобы сразу разделиться на передний и задний отделы.

• Задний отдел — делится на медиальную и боковую ветви и снабжает мышцы и кожу задней части грудной клетки.
• Передние отделы сначала лежат между плеврой и задней межреберной перепонкой, а затем продолжаются между самой внутренней и внутренней межреберными мышцами, заканчиваясь передней кожной ветвью грудной клетки. Боковая ветвь отходит на полпути между телом позвонка и грудиной примерно по средней подмышечной линии, которая, в свою очередь, разделяется на переднюю и заднюю ветви.

Рис 2. Ход грудных межреберных нервов

• Передние отделы T2 -6 ограничены грудной клеткой и называются грудными межреберными нервами.
• Передние отделы T7-T11, кроме того, продолжаются в брюшную полость, чтобы проходить между внутренней косой и поперечной абдоминальной частью, чтобы снабжать кожу и мышцы передней части живота и, следовательно, называются торакоабдоминальными межреберными нервами. Они прокалывают влагалище прямой мышцы живота и заканчиваются передними кожными ветвями брюшной полости
• Передний отдел Т12 проходит по нижней границе 12-го ребра, а затем в брюшную полость, как и нижние межреберные нервы.Боковая ветвь не делится на передний и задний отдел. Он прокалывает наружные косые мышцы и спускается по гребню подвздошной кости, снабжая кожу над передней частью ягодичной области до уровня большого вертела
  

Техника

• В нашей современной практике ребенка под наркозом помещают в боковое положение блокируемой стороной вверх (рис. 4A и B)). Блок также можно выполнять в положении лежа, а тем, кто не спит, лучше всего сидеть, наклонившись вперед.
• Расположите ультразвуковой аппарат соответствующим образом, как правило, на стороне пациента, противоположной оператору.

Рис. 4A

Рис. 4B

• Уровень блока:
  o T4 для стернотомии
  o T6 для торакотомии
  o T10 для абдоминальных процедур
• Оборудование: Стандартная блочная игла длиной 40-50 мм для маленьких детей и меньше, для детей старшего возраста потребуются более длинные иглы в зависимости от используемой техники иглы.
• При установке катетера необходимо выбрать соответствующий набор.
• Стерильность: Поскольку инъекционный раствор распространяется эпидурально, необходимо принять все меры по поддержанию стерильности. Для одноразовых блоков мы используем стерильную бесконтактную технику с перчатками, драпировкой, американским чехлом и стерильным гелем. При установке катетеров соблюдаются полные асептические меры.
• Определите и отметьте остистый отросток на соответствующем уровне, на котором будет выполняться блокада.
• Есть 2 основных доступа —
  o A) Зонд в поперечной плоскости Рис. 5
  o B) Зонд в сагиттальной плоскости Рис. 6

Рис.5

Фиг.6

A) Поперечный зонд — доступ иглы в плоскости

• Выберите зонд США подходящего размера. Для новорожденных и младенцев — линейный зонд 25 мм, для детей старшего возраста — зонд большего размера прибл. 35 мм. выбран.
• Поместите зонд в поперечной плоскости по средней линии на выбранном уровне позвонка
• Ориентация зонда предпочтительна автором — отметка ориентации находится на медиальной стороне.
• Определить остистый отросток (SP) грудных позвонков
• Переместите зонд сбоку в этой плоскости и посмотрите на пластинку и сбоку от нее на гиперэхогенный поперечный отросток (TP) с акустической тенью под ним (Рис. 7,8)

Рис 7.Поперечная плоскость Срединно-грудной уровень. ПВС — паравертебральное пространство, СП — остистый отросток, ТП — начало поперечного отростка.

Рис. 8. Поперечная плоскость Среднегрудного уровня. PSM — параспинальные мышцы, PVS — паравертебральное пространство, SP — остистый отросток, TP — поперечный отросток.

• Определите ребро и межреберные мышцы латеральнее поперечного отростка (рис. 9).

Рис. 9. Поперечная плоскость Среднегрудного уровня. PSM — параспинальные мышцы, TP — кончик поперечного отростка

• Найдите плевру под ней (рис. 10).Для лучшего обзора и успешной блокады вы должны убедиться, что плевра видна в виде ярко-белой сплошной линии с характерным видом межреберных мышц наверху.

Рис. 10. Поперечная плоскость Среднегрудного уровня. ICM — внутренняя межреберная перепонка, PSM — параспинальные мышцы, PVS — паравертебральное пространство, TP — вершина поперечного отростка. Обратите внимание, что внутренняя межреберная перепонка непрерывна с реберно-поперечной перепонкой.

• Поперечный отросток с его акустической тенью должен быть близко к одному концу экрана и противоположен стороне введения иглы.
• Игла должна вводиться в плоскости от латерального к медиальному направлению, нацеливаясь на соединение плевры и акустической тени под поперечным отростком (рис. 11).

Рис. 11. Зонд — положение иглы.

• Игла должна пройти через межреберную мышцу (Рис. 12), а кончик иглы должен заканчиваться в гипоэхогенном треугольном пространстве, образованном акустической тенью под поперечным отростком с медицинской точки зрения, плевральной спереди-латерально и нижней границей межреберных мышц сзади.Субъективная тонкая «отдача» может ощущаться, когда латеральная реберно-поперечная связка или внутренняя реберная мембрана прокалываются перед входом в пространство.

Рис. 12. Поперечная плоскость Срединно-грудной уровень, показывающий, как игла движется латерально медиально в плоскости. ICM — внутренняя межреберная перепонка, PSM — параспинальные мышцы, PVS — паравертебральное пространство, TP — вершина поперечного отростка.

• Правильное размещение иглы в грудном паравертебральном пространстве должно подтверждаться смещением плевры кпереди после инъекции небольшого болюса физиологического раствора или местного анестетика (рис. 13-16).
• После подтверждения необходимо ввести необходимый объем местного анестетика.
• Посмотрите ВИДЕО паравертебрального блока у новорожденного весом 2 кг, щелкнув рамку с зажимом под

Рис 13.

Рис. 14. Паравертебральное пространство введено иглой, плевра смещена кпереди под местным анестетиком.

Рис. 15. Паравертебральное пространство введено иглой, плевра смещена кпереди под местной анестезией. ТП — поперечный процесс.Распространение местного анестетика отмечено голубым цветом

Рис. 16. Паравертебральное пространство заполнено местным анестетиком. ТП — поперечный процесс.

• В случаях, когда ультразвуковой зонд подходящего размера недоступен (комбинация 35-мм зонда и младенца) или в тех ситуациях, когда ребро или лопатка мешают завершить поперечный межреберный доступ в плоскости, как описано выше; тогда может быть реализован подход с поперечным зондом — игла вне плоскости
• Игла вводится в средней точке зонда и направляется перпендикулярно плоскостям тканей для входа в паравертебральное пространство. Игла видна только как белая точка, а движение в плоскости ткани или введение небольшого объема физиологического раствора помогает определить положение кончика иглы.

B) Зонд сагиттальный — выход иглы вне плоскости

• Поместите ультразвуковой зонд подходящего размера в сагиттальной плоскости над средней линией. Будут наблюдаться остистые отростки. Сдвиньте зонд в боковом направлении так, чтобы он располагался параллельно позвоночнику.
• Уровень предполагаемого блока должен быть посередине зонда.
• Переместите зонд в сторону в той же плоскости, чтобы визуализировать акустическое окно между поперечными отростками (Рис. 17). Паравертебральное пространство в этой плоскости обычно не видно четко. Иногда можно определить реберно-поперечные связки. Плевра с легким под ней отчетливо видна спереди.
• Kamarkar et al. Продемонстрировали, что связки и плевра визуализируются лучше, если зонд немного наклонен в сторону.

Рис 17.Зонд — ориентация иглы для внеплоскостной техники.

• Ориентация зонда, предпочитаемая автором — отметка ориентации направлена ​​краниально.
• Определите гиперэхогенный круглый поперечный отросток с его безэховой тенью под ним (Рис. 18).

Рис. 18. Парасагиттальная плоскость на срединно-грудном уровне. CTL — реберно-поперечная связка, PVS — паравертебральное пространство, TP — поперечный отросток.

Рис 19A

Рис 19B

Рис. 20A и 20B.Парасагиттальная плоскость на срединно-грудном уровне показывает распространение местного анестетика на соседние паравертебральные уровни. ТП — поперечный отросток.

Рис. 20A

• После тщательной аспирации вводится местный анестетик.
• Распространение можно оценить с помощью ультразвука, у новорожденных может наблюдаться распространение в эпидуральное пространство.
• Затем можно ввести катетер в пространство так, чтобы кончик иглы находился на 2–3 см выше кончика иглы. Введение катетера непросто и потребует некоторых манипуляций с иглой.
• Подход в самолете возможен для детей старшего возраста и взрослых; игла вводится в плоскости от каудального к краниальному направлению.

Местный анестетик и дозировка

• Зависит от доступности и предпочтений оператора.
Обычно используются
• L-бупивакаин и ропивакаин.
• В нашей текущей практике мы используем 0,25% L-бупивакаин, 0,3-0,5 мл-1 кг на каждую сторону
• Вспомогательные препараты:
  Клонидин или фентанил от 1 до 2 микрограммов на 1 мл могут быть полезны.При распространении местного анестетика в эпидуральное пространство эти добавки полезны для улучшения качества и продолжительности блокады. Клонидин может вызывать гипотензию и брадикардию.

Побочные эффекты / осложнения

• Симпатическая блокада, приводящая к гипотензии и снижению частоты сердечных сокращений.
• Эпидуральное распространение местного анестетика.
• Пневмоторакс.
• Кровотечение.
• Эпидуральное / интратекальное распространение.
• Гипотония.
• Инфекция.
• Повреждение нерва.

Библиография

• Манодж Камаркар. Грудная паравертебральная блокада. Анестезиология 2001; 95: 771-80
• Манодж Камаркар. Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ. Техники регионарной анестезии и обезболивания 2009; 13: 142-9
• JE Chelly. Паравертебральные блоки. Клиники анестезиологии 2012; 30: 75-90
• J Richardson, PA Lonnqvist и Z Naja. Двусторонняя торакальная паравертебральная блокада: потенциал и практика.Британский журнал анестезии 2011; 106: 164-71
• Према Таванесваран, Гленда Рудкин, Родни Кутер и др. Паравертебральная блокада для анестезии: систематический обзор. Анестезия и обезболивание 2010: 110: 1740-4
• A Schnabel, SU Reichl, P Kranke, et al. Эффективность и безопасность паравертебральных блокад в хирургии груди: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Британский журнал анестезии 2010; 105: 842-52
• Бхатнагар С., Мишра С., Мадхурима С. и др. Клонидин как анальгетический адъювант к непрерывному паравертебральному бупивакаину при боли после торакотомии.Анестезия и интенсивная терапия 2006; 34: 586-91
• M Scarci, A Joshi, R Attia. У пациентов, перенесших торакальную операцию, так же эффективен ли паравертебральный блок для обезболивания, как эпидуральная анальгезия? Интерактивная кардиоторакальная и сосудистая хирургия 2010; 10: 92-96
• MJ Eason и R Wyatt. Паравертебральная блокада — переоценка. Анестезия 1979; 34: 634-42
• DJ Дэли и PS Майлз. Обновленная информация о роли паравертебральных блокад в торакальной хирургии: стоят ли они того? Текущее мнение в анестезиологии 2009; 22: 38-43

Как я это делаю: торакальная паравертебральная блокада под контролем УЗИ

Примечание: эта статья первоначально появилась в ASRA News, Volume 12, Issue 3, pp.14-16 (август 2012 г.).

Автор

Майлз Конрой, MBBS, DRANZCOG, FANZCA
Персональный анестезиолог
Отделение анестезии, периоперационной медицины и обезболивания
Больница Джилонга, Барвон Хелс
Отделение Джилонга, Австралия

Гилонг, Австралия

Паравертебральная блокада включает использование местного анестетика латеральнее позвоночного столба для проведения ипсилатеральной анестезии и обезболивания путем блокады грудных сегментарных нервов.Ключевыми преимуществами перед межреберной блокадой являются более широкий охват (может охватывать несколько дерматомов и включать блокаду задней первичной ветви ветви) и возможность введения катетера. Одноуровневая инъекция с введением катетера составляет мой обычный подход к обезболиванию как части мультимодального режима. для односторонних разрезов в грудных дерматомах, таких как торакотомия и нефрэктомия. Я нашел его особенно полезным для обезболивания при переломах ребер в сложных случаях. Болюсная доза 15 мл 0.5% бупивакаин может покрыть в среднем 4 (1-11) грудных дерматомов. ^{[ 1]} Блокады с однократной инъекцией, выполняемые на нескольких уровнях позвоночника, были описаны как анестезиологический метод при хирургии груди. Имеются сообщения о случаях и проспективные исследования двусторонних паравертебральных блокад, используемых для акушерской анальгезии и даже в качестве альтернативы общей анестезии при абдоминальной хирургии. ^{[ 2]}

Разрушение блока происходит примерно в 12% случаев, ^{[ 1,3]} и различные модели распространения наблюдались в исследованиях контрастирования. ^{[ 4]} Вероятно, что использование ультразвука для точного определения паравертебрального пространства и наблюдения за схемами распространения в реальном времени может снизить частоту неудач и улучшить охват местной анестезией.

Проблемы, связанные с эпидуральной блокадой, такие как двигательная блокада нижних конечностей, задержка мочи, гипотензия и опасения по поводу повреждения нейроаксиального нерва, связанного с образованием гематомы или абсцесса, могут объяснить возобновление использования паравертебаральной блокады.Недавние отчеты свидетельствуют об улучшении долгосрочных результатов, с уменьшением хронической боли ^{[ 5]} и рецидива рака ^{[ 6]} после операции на груди, что в настоящее время является предметом проспективного исследования. ^{[ 7]}

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство — это потенциальное пространство клиновидной формы. Медиально он ограничен телом позвонка, межпозвонковым диском и межпозвонковым отверстием. Его переднебоковая граница — париетальная плевра, она сообщается с межреберным промежутком латерально за вершиной поперечного отростка.Задний край образован поперечным отростком и верхней реберно-поперечной связкой, которая образует наиболее важную структуру, по которой игла проходит. Эта связка соединяет нижнюю часть поперечного отростка наверху с верхней частью шейки ребра ниже и может быть оценена по «щелчку» (потере сопротивления) при продвижении иглы. Содержимое включает жировую ткань и экстраплевральную фасцию, сегментарный нерв, разветвляющийся на переднюю и заднюю главные ветви, симпатическую цепь и коммуникантные ветви, а также корешковые сосуды.Нерв на этом этапе может состоять из корешков, лишенных оболочки, что обеспечивает хорошее проникновение местного анестетика. Нерв должен лежать глубоко в поперечном отростке, защищая его от иглы. Эндоторакальная фасция, глубокая фасция грудной клетки, представляет собой фиброэластическую структуру, разделяющую паравертебральное пространство на передний и задний отделы. Он плотно прилегает к телу переднего позвонка; латерально он содержит переднюю симпатическую цепочку и сегментарный нерв позади нее.Размещение катетера относительно этого слоя может определять различные модели распространения, наблюдаемые с этим блоком.

---

Рис. 1. Анатомия паравертебрального пространства.

---

Поверхностная анатомия

В грудном отделе позвоночника верхний аспект остистого отростка латерально относится к поперечному отростку позвонка под ним из-за его крутого угла вниз. Кончик поперечного отростка находится на расстоянии ~ 2,5 см от остистого отростка.Это точка входа для традиционного подхода к паравертебральной блокаде.

Соноанатомия

Обычно я начинаю визуализацию с помощью высокочастотного линейного датчика и перехожу на низкочастотный криволинейный датчик, если визуализация затруднена. Изогнутый зонд обеспечивает более широкое поле зрения, что может помочь идентифицировать среднюю линию и плевру во время поперечного сканирования, но с более низким разрешением. Поперечный отросток выступает назад, а реберно-поперечное сочленение находится на его передней поверхности, образуя ступеньку по глубине и углу кости, что позволяет идентифицировать кончик поперечного отростка с помощью ультразвука. При поперечной ориентации зонда акустическая тень этих костных краев становится глубже в точке, где поперечный отросток соединяется с ребром (рис. 2). Важно отличать плевру от акустической тени кости — плевра движется при вдохе, и происходит некоторое проникновение ультразвука. Плевру легче отличить от кости в сагиттальной плоскости — это более глубокая гиперэхогенная структура (рис. 3). Местный анестетик, вводимый в паравертебральное пространство, должен увеличивать глубину между поперечным отростком и париетальной плеврой.Идентификация корешковых сосудов с помощью цветового допплера при сканировании паравертебрального пространства затруднена из-за глубины и размера сосудов, а также наличия акустической тени.

---

Рис. 2. Обратите внимание на корреляцию топографии костей задней части грудной клетки на модели позвоночника (A) с акустической тенью поперечного ультразвукового изображения (B).

---

Рис. 3. Сагиттальное парамедианное сканирование на вершине поперечного отростка.Голова слева от изображения. Обратите внимание на тень ребра в этом примере, расположенную глубоко и цефально по отношению к поперечному отростку. Боковое изгибание зонда помогает визуализировать плевру, поскольку она отражается медиально по направлению к средостению.

---

Методы под ультразвуковым контролем

Был рекомендован ряд подходов к паравертебральному пространству под контролем УЗИ, и ни один конкретный подход не был доказан лучше.8 Близость к нервной оси и легким требует хорошей ориентации к анатомии, а крутые углы введения могут затруднить видимость иглы.Ориентации на поперечные и остистые отростки во время введения иглы в значительной степени помогает создание отметок на поверхности во время обзорного сканирования.

Для начинающих сонографистов, у пациентов с ожирением или при наличии подкожной эмфиземы, затрудняющей визуализацию, я рекомендую подход «с помощью ультразвука». Обзорное сканирование определяет местоположение и глубину кончика поперечного отростка для маркировки, а также глубину до легкого. При измерении расстояния следует использовать только световой датчик давления. Выполните паравертебральную блокаду традиционным способом, следя за тем, чтобы угол введения иглы соответствовал углу ультразвукового луча во время обследования.Неультразвуковой метод имеет хороший шанс успеха и низкий риск осложнений. ^{[ 3]}

Поперечный подход в плоскости. Идентификация ключевых ориентиров описана выше. При проведении обзорного сканирования отметьте верхушку поперечного отростка и остистого отростка. Обычно можно визуализировать поперечный отросток и плевру, не закрывая ее ребром. Расположите кончик поперечного отростка посередине изображения, а затем слегка поверните датчик.Пятка руки, держащей зонд, должна плотно прилегать к пациенту, чтобы удерживать это положение. Точка введения иглы должна располагаться по крайней мере на 2 см латеральнее кончика поперечного отростка, чтобы обеспечить угол введения, подходящий для визуализации иглы. Игла направляется между поперечным отростком и плеврой, и инъекция выполняется под контролем (ассистентом с удлинительной трубкой) для наблюдения смещения плевры и подтверждения правильного положения. Следует проявлять осторожность, чтобы игла не продвигалась более чем на 1 см, когда она находится в акустической тени поперечного отростка, поскольку она указывает в направлении межпозвонкового отверстия.Также возможно, что катетер, введенный за пределы иглы, может попасть в нейраксис, хотя об этом не сообщалось в опубликованных сериях случаев. ^{[ 9]}

---

Рис. 4 Поперечный подход в плоскости. Зонд был повернут относительно изображения, полученного на Рисунке 2, чтобы визуализировать плевру, а не ребро. Кончик иглы находится глубоко от поперечного отростка и не виден акустической тенью. Обратите внимание на местный анестетик (ЛА), расширяющий латеральное паравертебральное и межреберное пространство

---

Сагиттальный доступ в плоскости. Размещение зонда в сагиттальной ориентации на 2-3 см латеральнее средней линии для получения изображения, как на Рисунке 3, четко различает кость и плевру. Слегка повернув зонд в боковом направлении, можно улучшить видимость плевры, которая отражается кпереди по направлению к средостению в этом месте (рис. 1). Между поперечными отростками находятся верхняя реберно-поперечная и межпоперечная связки, а в глубине — паравертебральное пространство. Сложность, с которой я сталкиваюсь с этим подходом, заключается в том, что угол введения становится относительно крутым, чтобы отобразить курс между костными ориентирами и заканчиваться близко к плевре, что затрудняет видимость иглы (рис. 5).Этому может помочь как можно больше согнуть пациента, сделав цель немного более мелкой и кости дальше друг от друга, и / или используя более эхогенную иглу. Потенциальные преимущества включают наблюдение за распространением в соседних акустических окнах, а катетер не направлен в сторону нервной оси.

Рис. 5. Сагиттальное введение иглы в плоскости. Обратите внимание, небольшое расстояние между поперечными отростками определяет крутой угол введения. При использовании изогнутого зонда местный анестетик можно увидеть в паравертебральном пространстве на уровнях, прилегающих к точке введения.Также присутствует небольшой гемоторакс из сломанных ребер, отделяющий плевру.

---

Заключение

Паравертебральная блокада вновь становится популярной. По мере того, как региональные анестезиологи становятся все более опытными в использовании ультразвука, его применение для управления стандартным паравертебральным введением неизбежно. Хотя это сложно, но это возможно. Требуются дальнейшие исследования для определения оптимального подхода и демонстрации улучшенных результатов с помощью ультразвукового контроля.

---

Ссылки

1. Cheema S, Richardson J, McGurgan P: Факторы, влияющие на распространение бупивакаина в грудном паравертебральном пространстве взрослых. Анестезия 2003; 58: 684-7
2. Ричардсон Дж., Лоннквист П.А., Наджа З .: Двусторонняя торакальная паравертебральная блокада: потенциал и практика. Br J Anaesth 2011; 106: 164-71
3. Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID: Паравертебральная блокада. Частота отказов и осложнения.Анестезия 1995; 50: 813-5
4. Lonnqvist PA , Hesser U . Рентгенологическое и клиническое распространение торакальной паравертебральной блокады у младенцев и детей . Детская анестезия 1993 ; 3: 83-7 .
5. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ: Преинцизионная паравертебральная блокада снижает распространенность хронической боли после операции на груди. Anesth Analg 2006; 103: 703-8
6. Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI: Может ли анестезиологический метод при первичной хирургии рака груди повлиять на рецидив или метастазирование? Анестезиология 2006; 105: 660-4
7. Данные реестра испытаний.http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00418457.
8. Кармакар М. Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ. Методы Reg Anaes Pain Med 2009; 13: 142-9
9. Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, van Geffen GJ: Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ в плоскости: предварительный отчет о 36 случаях с радиологическим подтверждением положения катетера. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 212-6

Торакальная паравертебральная блокада и торакальный эпидуральный анальгетик.. : Анестезия и анальгезия

В редакцию

Cowie et al. ¹ показали, что краситель, введенный в паравертебральное пространство, распространился в эпидуральное пространство у 40% трупов, получавших такие инъекции. Это наблюдение подтверждает данные Purcell et al., Которые показали, что до 70% паравертебральных инъекций объемом 5 мл попадали в эпидуральное пространство у пациентов. ² Тот факт, что паравертебральное пространство свободно сообщается с эпидуральным пространством через межпозвонковые отверстия ^{3 , 4} , должен насторожить врачей, вводящих местные анестетики в паравертебральное пространство, будь то чрескожно (вслепую или под контролем УЗИ) или под прямым контролем. видение во время операции, что паравертебральная блокада (ПВБ) часто становится эпидуральной блокадой, односторонней или двусторонней, и может при определенных обстоятельствах также привести к тотальной спинальной анестезии. ⁵

PVB в настоящее время рекламируется как предпочтительный метод обезболивания после торакальной хирургии. ⁶ Однако на основе систематического обзора 10 опубликованных исследований, сравнивающих торакальный PVB с торакальной эпидуральной анальгезией (TEA) для постторакотомической анальгезии, мы пришли к выводу, что ни один из методов не был лучше и безопаснее. ⁷ Эти испытания были небольшими и неоднородными, и ни в одном из них не применялись оптимальные схемы TEA, ⁷ , а паравертебральная доза местного анестетика часто вдвое превышала эпидуральную дозу. ⁷

Таким образом, паравертебральное пространство сообщается с эпидуральным пространством, близко к плевральному пространству и содержит артерии, питающие спинной мозг. ПВБ требует инъекции относительно больших объемов концентрированных растворов местного анестетика, которые часто и непредсказуемо распространяются в эпидуральное пространство и, возможно, в субарахноидальное пространство. Осложнения случаются, и ПВБ требует, по крайней мере, такой же степени соблюдения показаний, противопоказаний и мониторинга, как и ПВБ.При использовании обоих методов обязательны бдительный мониторинг ранних симптомов осложнений и своевременное вмешательство. ⁷

Хильде М. Норум, MD

Харальд Брейвик, PhD, MD

Отделение анестезии и реанимации

Университетская больница Осло

Рикшоспиталет

Осло, Норвегия

[адрес электронной почты защищен]

ССЫЛКИ

1.Коуи Б., Макглейд Д., Иванусик Дж., Баррингтон М.Дж. Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ: трупное исследование. Anesth Analg 2010; 110: 1735–9. 2. Перселл-Джонс Дж., Питер К.Э., Джастинс Д.М. Блокада паравертебрального соматического нерва: клиническое, рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование у пациентов с хронической болью. Анест Анальг 1989; 68: 32–9 3. Конахер И.Д., Кокри М. Послеоперационные паравертебральные блокады в торакальной хирургии. Радиологическая экспертиза. Br J Anaesth 1987; 59: 155–61. 4.Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, Xu D, Somasundarum L, Flisinski KA. Блокада поясничного сплетения с использованием инъекции под высоким давлением приводит к контралатеральному и эпидуральному распространению. Анестезиология 2008; 109: 683–8 5. Лекхак Б., Бартли С., Конахер И.Д., Нураи С.М. Общая спинальная анестезия в сочетании с введением паравертебрального катетера. Br J Anaesth 2001; 86: 280–2. 6. Kotemane NC, Gopinath N, Vaja R. Анальгетические методы после торакальной хирургии: обзор практики Соединенного Королевства.Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 897–9. 7. Норум Х.М., Брейвик Х. Систематический обзор сравнительных исследований показывает, что паравертебральная блокада ни лучше, ни безопаснее, чем эпидуральная анальгезия при боли после торакотомии. Scand J Pain 2010; 1: 12–23

Паравертебральные блоки: анатомические, практические и будущие концепции

1.

Ричардсон Дж., Лённквист П.А. Грудной паравертебральный блок. Br J Anaesth. 1998. 81: 230–8.

CAS PubMed Google Scholar

2.

Wild K, Chin KJ. Регионарные техники хирургии грудной стенки. Curr Anesthesiol Rep. 2017; 7: 212–9. https://doi.org/10.1007/s40140-017-0212-y.

Артикул Google Scholar

3.

• Эль-Богадли К., Мадждпур К., Чин К.Дж. Грудные паравертебральные блокады в абдоминальной хирургии — систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Br J Anaesth. 2016; 117: 297–308 Обзор рандомизированных контролируемых испытаний с использованием TPVB в абдоминальной хирургии.

CAS PubMed Google Scholar

4.

Кавана Б., Кац Дж., Сандлер А. Обезболивание после торакальной хирургии. Обзор современных методов. Анестезиология. 1994; 81: 737–59.

CAS PubMed Google Scholar

5.

• Йунг Дж. Х., Гейтс С., Найду Б. В., Уилсон М. Дж. (2016) Паравертебральная блокада по сравнению с торакальной эпидуральной анестезией у пациентов, перенесших торакотомию.Кокрановская база данных Syst Rev. 2016. https://doi.org/10.1002/14651858.cd009121.pub2. Систематический обзор TPVB при торакотомии.

6.

Klein SM, Greengrass RA, Weltz CWD. Блокада паравертебрального соматического нерва при амбулаторной паховой герниорафии; расширенный отчет о 22 пациентах. Reg Anesth Pain Med. 1998. 23: 306–10.

CAS PubMed Google Scholar

7.

Кайралуома PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ.Преинцизионная паравертебральная блокада снижает распространенность хронической боли после операции на груди. Anesth Analg. 2006. 103: 703–8.

PubMed Google Scholar

8.

Пава А., Уайт Дж., Онвочей Д.Н., Варгулеску Р., Рид И., Крисман Л. и др. Комбинированная блокада грудного паравертебрального и грудного нервов для хирургии груди под седацией: серия проспективных наблюдений. Анестезия. 2018; 73: 438–43.

CAS PubMed Google Scholar

9.

Wigmore TJ, Mohammed K, Jhanji S. Долгосрочная выживаемость пациентов, перенесших летучую анестезию по сравнению с внутривенной анестезией при онкологической хирургии: ретроспективный анализ. Анестезиология. 2016; 124: 69–79.

CAS PubMed Google Scholar

10.

Хини А., Багги Диджей. Могут ли анестезирующие и обезболивающие методы повлиять на рецидив или метастазирование рака? Br J Anaesth. 2012; 109: i17–28.

PubMed Google Scholar

11.

Perry NJS, Ma D. Ингаляционные анестетики и их влияние на биологию раковых клеток. Curr Anesthesiol Rep. 2015; 5: 268–77.

Google Scholar

12.

• Costache I, Pawa A, Abdallah FW. Паравертебральный по доверенности — время переосмыслить паравертебральный блок. Анестезия. 2018; 73 : 1185 –8. https://doi.org/10.1111/anae.14348. Обзор недавно описанных блоков, которые могут оказывать свое действие, распространяясь на паравертебральное пространство .

CAS Статья PubMed Google Scholar

13.

Ибрагим А.Ф., Дарвиш Х.Х. Реберно-поперечные связки человека: подробное анатомическое исследование. Clin Anat. 2005. 18 (5): 340–5.

14.

Люйет С., Херрманн Дж., Росс С., Фогт А., Грайф Р., Моригл Б. и др. Грудная паравертебральная пункция под контролем УЗИ и установка катетеров в трупы человека: куда идут катетеры? Br J Anaesth. 2011; 106: 246–54.

CAS PubMed Google Scholar

15.

Кляйн С.М., Нильсен К., Ахмед Н., Бакенмайер CSS. Изображения паравертебрального пространства грудной клетки in situ. Reg Anesth Pain Med. 2004; 29: 596–9.

PubMed Google Scholar

16.

Lönnqvist PA, Hildingsson U. Каудальная граница грудного паравертебрального пространства. Анестезия. 1992; 47: 1051–2.

PubMed Google Scholar

17.

Cheema SPS, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S.Термографическое исследование паравертебральной анальгезии. Анестезия. 1995; 50: 118–21.

CAS PubMed Google Scholar

18.

Исон MJ, Wyatt R. Паравертебральная торакальная блокада: переоценка. Анестезия. 1979; 34: 638–42.

CAS PubMed Google Scholar

19.

Гилберт Дж., Халтман Дж. Грудной паравертебральный блок: метод контроля боли. Acta Anaesthesiol Scand.1989; 33: 142–145.

CAS PubMed Google Scholar

20.

Ричардсон Дж., Чима СПС, Хокинс Дж., Сабанатан С. Определение паравертебрального пространства грудной клетки: новый метод измерения давления. Анестезия. 1996; 51: 137–9.

CAS PubMed Google Scholar

21.

Тиге С., Грин, доктор медицины, Раджадурай Н. Паравертебральная блокада. Продолжить просвещение Anaesth Crit Care Pain. 2010; 10: 133–7.

Google Scholar

22.

•• Krediet AC, Moayeri N, van Geffen G-J, Bruhn J, Renes S, Bigeleisen PE, et al. Различные подходы к торакальной паравертебральной блокаде под контролем УЗИ. Анестезиология. 2015; 123: 459–74 Чрезвычайно подробный обзор методов под ультразвуковым контролем с использованием изображений трупной ткани и ультразвуковых изображений.

PubMed Google Scholar

23.

Shibata Y, Nishiwaki K. Межреберный доступ к грудной паравертебральной блокаде под ультразвуковым контролем. Anesth Analg. 2009; 109: 996–7.

PubMed Google Scholar

24.

Люйет С., Зигенталер А., Хаммель Дж., Эйхенбергер Ю., Фогт А. Расположение паравертебральных катетеров, установленных с использованием ориентировочной техники. Анестезия. 2012; 67: 1321–6.

CAS PubMed Google Scholar

25.

Гринграсс Р., О’Брайен Ф., Лайерли К., Хардман Д., Глисон Д., Д’Эркол ФСС. Паравертебральный блок в хирургии рака груди. Может Дж. Анаэст. 1996. 43: 858–61.

CAS PubMed Google Scholar

26.

Pusch F, Wildling E, Klimscha W, Weinstabl C. Сонографическое измерение глубины введения иглы при паравертебральных блоках у женщин. Br J Anaesth. 2000; 85: 841–3.

CAS PubMed Google Scholar

27.

Terkawi AS, Tsang S, Sessler DI, Terkawi RS, Nunemaker MS, Durieux ME, et al. Повышение анальгетической эффективности и безопасности грудной паравертебральной блокады при хирургии груди: метаанализ смешанных эффектов; 2015. стр. 757–80.

Google Scholar

28.

Хара К., Сакура С., Номура Т. и др. Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ в хирургии груди. Анестезия. 2009; 64: 223–5.

CAS PubMed Google Scholar

29.

Махарита М.Ю., Амр Ю.М., Эль-Баюми Ю. Однократная паравертебральная инъекция для лечения острого торакального опоясывающего герпеса: рандомизированное контролируемое исследование. Pain Pract. 2015; 15: 229–35.

PubMed Google Scholar

30.

Вардхан Р. Последняя информация о паравертебральных блоках. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28: 588–92.

CAS PubMed Google Scholar

31.

Baidya DK, Khanna P, Maitra S.Анальгетическая эффективность и безопасность торакальной паравертебральной и эпидуральной анальгезии для торакальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2014. 18 (5): 626–35. https://doi.org/10.1093/icvts/ivt551.

Артикул PubMed Google Scholar

32.

Ding X, Jin S, Niu X, Ren H, Fu S, Li Q. Сравнение эффективности обезболивания и побочных эффектов паравертебрального по сравнению с эпидуральной блокадой при торакотомии: обновленный метаанализ.PLoS One. 2014; 9: e96233. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096233.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

33.

Биглер Д., Диркес В., Хансен Р., Розенберг Дж., Кехлет Х. Эффекты торакальной паравертебральной блокады бупивакаином по сравнению с комбинированной грудной эпидуральной блокадой с бупивакаином и морфином на боль и легочную функцию после холецистэктомии. Acta Anaesthesiol Scand. 1989; 33: 561–4.

CAS PubMed Google Scholar

34.

Pei L, Zhou Y, Tan G, et al. Грудная паравертебральная блокада с помощью ультразвука снижает потребность в опиоидах во время операции и улучшает обезболивание после операции по поводу рака груди: рандомизированное контролируемое одноцентровое исследование. PLoS One. 2015; 10: 1–15.

CAS Google Scholar

35.

Ву Дж., Багги Д., Флейшманн Э., Парра-Санчес И., Трешан Т., Курц А. и др. Грудная паравертебральная региональная анестезия улучшает обезболивание после операции по поводу рака груди: рандомизированное контролируемое многоцентровое клиническое исследование.Может Дж. Анаэст. 2015; 62: 241–51.

PubMed Google Scholar

36.

Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Эффективность и безопасность паравертебральных блокад в хирургии груди: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Br J Anaesth. 2010; 105: 842–52.

CAS PubMed Google Scholar

37.

Kulhari S, Bharti N, Bala I, Arora S, Singh G.Эффективность блокады грудного нерва по сравнению с грудной паравертебральной блокадой для послеоперационной анальгезии после радикальной мастэктомии: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Anaesth. 2016; 117: 382–6.

CAS PubMed Google Scholar

38.

Karmakar MK, Samy W, Li JW, Lee A, Chan WC, Chen PP, et al. Грудная паравертебральная блокада и ее влияние на хроническую боль и качество жизни, связанное со здоровьем, после модифицированной радикальной мастэктомии. Reg Anesth Pain Med.2014; 39: 289–98.

PubMed Google Scholar

39.

Lönnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Паравертебральная блокада: частота неудач и осложнения. Анестезия. 1995; 50: 1994–6.

Google Scholar

40.

• Пейс М.М., Шарма Б., Андерсон-Дам Дж., Флейшманн К., Уоррен Л., Стефанович П. Грудная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем: ретроспективное исследование частоты осложнений.Anesth Analg. 2016; 122: 1186–91 Этот большой ретроспективный анализ показывает, что методика под ультразвуковым контролем сопряжена с низким риском осложнений.

PubMed Google Scholar

41.

Blackshaw WJ, Bhawnani A, Pennefather SH, Al-Rawi O, Agarwal S, Shaw M. Согласованные по шкале предрасположенности результаты после торакальной эпидуральной или паравертебральной анальгезии для торакотомии. Анестезия. 2018; 73: 444–9.

CAS PubMed Google Scholar

42.

Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоскость erector spinae блокирует новый метод обезболивания при грудной невропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016; 41: 621–7.

CAS PubMed Google Scholar

43.

Costache I., de Neumann L, Ramnanan CJ, Goodwin SL, Pawa A., Abdallah FW, et al. Блокада от среднего поперечного отростка к плевре (MTP): новая конечная точка для грудной паравертебральной блокады. Анестезия. 2017; 72: 1230–6.

CAS PubMed Google Scholar

44.

Муроучи Т., Ямакаге М. Ретроламинарная блокада: оценка обезболивающей эффективности и безопасности. Дж. Анест. 2016; 30: 1003–7.

PubMed Google Scholar

45.

Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, Mcfadyen G, Caruso TJ (2018) Блок erector spinae plane (ESP): объединенный обзор 242 случаев. Дж. Клин Анест. 2019; 53: 29–34.

46.

Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Обезболивающая эффективность предоперационных блоков двусторонней выпрямляющей плоскости позвоночника (ESP) у пациентов, перенесших пластику вентральной грыжи. Анестезия. 2017; 72: 452–60. https://doi.org/10.1111/anae.13814.

CAS Статья PubMed Google Scholar

47.

Ueshima H, Otake H. Плоская блокада Erector spinae обеспечивает эффективное обезболивание во время хирургии пневмоторакса. Дж. Клин Анест. 2017; 40: 74.

PubMed Google Scholar

48.

Ohgoshi Y, Ikeda T, Kurahashi K. Непрерывный плоский блок выпрямителя позвоночника обеспечивает эффективную периоперационную анальгезию при реконструкции груди с использованием расширителей ткани: отчет о двух случаях. Дж. Клин Анест. 2018; 44: 1-2.

PubMed Google Scholar

49.

Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок Erector spinae для облегчения боли при переломах ребер.Br J Anaesth. 2017; 118: 474–5.

CAS PubMed Google Scholar

50.

Restrepo-Garces CE, Chin KJ, Suarez P, Diaz A. Двусторонняя непрерывная блокада плоскостного выпрямления позвоночника способствует эффективному послеоперационному обезболиванию после обширной открытой абдоминальной хирургии. A A Case Rep. 2017; 9: 319–21.

PubMed Google Scholar

51.

Мелвин Дж., Шрот Р., Чу ГКК. Плоский блок низко-грудного выпрямителя позвоночника для периоперационной анальгезии в пояснично-крестцовой хирургии: серия клинических случаев.Может Дж. Анаэст. 2018; 65: 1057–65.

PubMed Google Scholar

52.

Scimia P, Fusco P, Droghetti A, Harizaj FBRE. Поперечный отросток от середины до плевры под контролем ультразвука для послеоперационной анальгезии при видеоассистированной торакоскопической хирургии. Минерва Анестезиол. 2018; 84: 767–8.

PubMed Google Scholar

53.

Voscopoulos C, Palaniappan D, Zeballos J, Ko H, Janfaza D, Vlassakov K.Ретроламинарный блок под ультразвуковым контролем. Может Дж. Анест. 2013; 60: 888–95. https://doi.org/10.1007/s12630-013-9983-x.

Артикул PubMed Google Scholar

54.

Сабури А.С., Кроуфорд Л., Бик С.К., Нозари А., Андерсон Т.А. Возможен ли ретроламинарный доступ к грудному паравертебральному пространству? Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 1.

Google Scholar

55.

Jüttner T, Werdehausen R, Hermanns H, et al.Техника паравертебральной пластинки: новый подход к регионарной анестезии при хирургии груди. Дж. Клин Анест. 2011; 23: 443–50.

PubMed Google Scholar

56.

Elsharkawy H, Saifullah T, Kolli SDR. Ромбовидная межреберная блокада. Анестезия. 2016; 71: 856–7.

CAS PubMed Google Scholar

57.

Roué C, Wallaert M, Kacha M, Havet E. Блокада межреберного / параспинального нерва для торакальной хирургии.Анестезия. 2016; 71: 112–3. https://doi.org/10.1111/anae.13358.

Артикул PubMed Google Scholar

58.

Costache I., Sinclair J, Farrash FA, Nguyen TB, McCartney CJL, Ramnanan CJ, et al. Требуется ли для паравертебральной блокады доступ к паравертебральному пространству? Анестезия. 2016; 71: 858–9.

CAS PubMed Google Scholar

59.

Ян Х-М, Чой Й.Дж., Квон Х-Дж, Чо ТХ, Ким Ш.Сравнение распространения инъекционного раствора и вовлечения нервов между ретроламинарными блоками и блоками плоскости эректора позвоночника в грудном отделе: трупное исследование. Анестезия. 2018; 73 (10): 1244–50. https://doi.org/10.1111/anae.14408.

CAS Статья PubMed Google Scholar

60.

Эль-Богадли К., Пава А. Плоский блок, разводящий позвоночник: плоский и простой. Анестезия. 2017; 72: 434–8.

CAS PubMed Google Scholar

USRA — Торакальный паравертебральный блок

Анатомия
Грудное паравертебральное пространство (TPVS) в поперечном сечении имеет треугольную форму (красный треугольник на рисунке ниже).Основу составляют заднебоковой аспект тела позвонка / межпозвоночные диски / межпозвонковые отверстия / суставные отростки. Переднебоковая граница образована теменной плевра, а задний край образован верхним реберно-поперечным связка . Эта связка простирается от нижней части поперечной отростка вверху до верхней части реберного бугорка внизу. Боковой к эта связка (и продолжающая ее) представляет собой внутреннюю межреберную перепонку , который является апоневротическим продолжением внутренней межреберной мышцы, и таким образом проходит между верхней и нижней границей соседних ребер. ¹² Вершина треугольной TPVS латерально сообщается с межреберным промежутком. Головной предел TPVS не определен. Было показано эта инъекция раствора в TPVS может распространить каудад в брюшная и поясничная области, через медиальную и латеральную дугообразную форму связки диафрагмы.